NODULO TIROIDEO

I. Anatoma:
Glndula bilobulada, tiene una capsula pegada a la tiroides y externa/ se encuentra la fascia endocervical.
Esta fascia se une a la capsula y forma el Lig. Berry q esta en estrecha reln con el N. Laringeo Recuerrente.
Relacin anatomica con el ligamento de Berry: la arteria tiroidea inferior y el nervio larngeo recurrente
Irrigacin
o hay 4 arterias tiroideas.
2 Tiroidea SuperiorEs la primera rama de la Carotida Externa.
2 Tiroidea inferior Viene del Tronco Tirocervical, que a su vez viene de la Subclavia
- Estas son importantes pues son las encargadas de irrigar las Paratiroides.
- Tambien son importantes pues estan en estrecha relacin con el N.Laringeo
Recurrente.
o A.Tiroidea IMA (en el 20% de las tiroides) Sale de la Aorta e irriga la parte inf de la tiroides.
Venas: 3 sistemas venosos
o Venas Superiores Drena a la V.Yugular interna
o Venas Tiroideas medias Tambien drenan a la V.Yugular interna
o Venas Tiroideas inferiores Drenan en la V.innominada y braquioceflica
Nervios:
o N.Laringeo Recurrente En el lado der se separa del Vago y desciende, le da la vuelta a la
Subclavia y asciende por el cuello. En el lado izq se separa del Vago y desciende, le da la vuelta al
Arco Aortico y asciende por el cuello.
o N.Laringeo Superior Se separa del Vago en la base del crneo y desciende hacia el polo superior
de la tiroides. Tiene una estrecha relacin con la A.Tiroidea superior. Cuando se lesiona hay mas
problemas pues las cuerdas vocales quedan en aduccinproblemas serios para la produxn de tos.
II. Epidemiologa:
+ comn en mujeres (3:1) y es mas frec en personas eutiroideas
Cuando se da en hombres hay > riesgo de malignidad
Solo un 5% tienen riesgo de dllar CA.
El examen fsico es muy inespecfico, solo se palpan 3-7% de ndulos por EF
Tipos de hallazgos: Clasificacion del Nodulo Tiroideo
o Quistes (80%), tiroiditis de Hashimoto, ndulos coloides, nodulos complejos
o CA (5%): Folicular, Papilar, Medular, Anaplasico
Neoplasias Foliculares (15%): Adenomano compromete la capsula tiroidea
Carcinomasi compromete la capsula (20%)
Fact riesgo:
o < 20 o > 70 aos,
o radiacin con yodo,
o deficiencia de yodo,
o AF de PTC, MTC, MEN2 (multiple endocrine neoplasia),
o hombre
o nodulo creciente,
o adenopata cervical anormal (ant y lat),
o parlisis cuerdas vocales,
o ndulo adherido
Criterios:

o
o

Alto riesgo: AF de MTC o NEM, Terapia con tiroxina, Nodulo de rpido crecimiento, Nodulo
firme, adherido a planos profundos, solitario, Linfadenopatia regional, Paralisis cuerdas vocales,
Metastasis a distancia.
Bajo riesgo: Personas <20 o >70 aos, Sintomas compresivos, AP de irradiacin en el cuello,
Nodulo >4cm, Hombres.

III. Etiologia:
Benignas
1. Nodulo coloide
2. Tiroiditis Hashimoto
3. Tiroiditis subaguda
4. Quiste hemorrgico
5. Adenoma folicular
6. Nodulos complejos

Malignas
Primarias
1. CA de cells foliculares, c papilar (PTC), carcinoma folicular,
carcinoma anaplstico
2. CA de cells C: carcinoma medular (MTC), linfoma tiroideo
Secundarias
1. Carcinoma metastasico

IV. Diagnostico:
HCEF: EF es muy inespecfico, solo se palpan 3-7% de ndulos por EF por ECO se encuentran 20 -75%.
Sospechar malignidad en ptes jvenes (incidencia de CA es el doble).
ECO:
o
ayuda en el dx y es el examen mas sensible para lesiones tiroideas, pero si es (-) no excluye
malignidad.
o
Solo se hace como tamizaje en pte con factores de riesgo.
o
Indicaciones:
ndulo palpable
adenopata cervical
AF CA tiroides
AP radiacin yodo.
o
Predictoras de CA: La ECO tiene baja Sensib, por lo que no dx con certeza CA
microcalcificaciones, mrgenes irregulares, imgenes vasculares intranodulares; no importa # de
ndulos ni tamao. Vascularizacin perifrica predice ndulo benigno
el tamao no predice riesgo de CA, pero si hacer bx a ndulos < 10 mm + fact riesgo
Bx guiada por ECO: BACAF Es el mejor mtodo diagnostico.
o
Se le hace de entrada a todo nodulo tiroideo x esto la gamagrafia solo para buscar quiste tirogloso
o
Indicaciones:
BACAF por palpacin no dx
nodulo complejo (qustico, solido) o dim AP > transv en imagen solida que indicara malignidad
nodulo peque palpable (< 1.5 cm)
Incidentaloma no palpable
ganglios cervicales aN: por palpacin o x ECO (qusticos, calcificaiones, hipervascularidad)
ndulo con aN en ECO
o
Hallazgos en Bx:
Muestra No satisfactoria: (20%) insuficiente ( sangre, fluido qustico) = No Dx Repetir bx
Muestra satisfactoria = Dx
- (+)Maligno: (5%) ppal PTC, MTC, anaplastico, y Metastasico Qx
- (-)Benigno: (70%) nodulo coloide (ppal), adenoma macrofolicular, tiroiditis granulomatosa
o linfocitica control anual con ECO y si no hay cambios hacer BACAF c/2 aos.
- Indeterminado: (10%) sospechoso 20%. CA follicular, CA Hurthle (en Hashimoto) Qx
Falsos (-): 1-11%

Repetir Bx en:
Seguimiento de nodulo benigno
BCAF inicial no Dx
quiste recurrente
ndulo creciendo
nodulo grande > 4-5cm
no rsponde con levotiroxina (T4)
TAC y RM no sirven.
TSH: (T3 y T4 se piden solo cuando la TSH es anormal)
o
Normal: no requiere + estudios en horm.
o

Disminuida T3 y T4 para confirmar hipertiroidismo.

Podra pedir gammagrafa pero ya no se hace porq se le hacer BACAF a todo ndulo frio o no
o
Aumentada Pido T3-T4 y Ac antiperoxi pa adescartar hipotiroidismo (92% benig y 8% malignos)
Importante tener en cuenta q si ya tiene un dx de Hashimoto no pido antiperoxidasa
Ac antiperoxidasa: TSH alta + Ac elevados + tiroides dura y agrandada, sospechar tiroiditis Hashimoto.
Tiroglobulina (Tg) : se puede medir en suero o en ganglios.
o
En suero en ptes con sospecha de tiroiditis linfocitica con Ac antiperoxidasas (-).
o
Los niveles en suero son proporcionales al tamao de glnd y funcionalidad del ndulo.
Calcitonina: (marcador de cells C) no pedir en todos los ptes con nodulo Vlr normal < 10pg/ml
o
puede detectar de manera temprana MTC y NEM 2. Tiene muchos falsos (+) x hiperplasia cell.
o
La pido en personas con AF de MTC y NEM 2
Radioistopo: segn la captacin de yodo puede ser
o
Ndulo caliente: (80 -90%) hiperfuncionante. Benignos
o
Ndulo fro: hipofuncionante. Riesgo de malignidad 5-15%
V. Tto:
Bx (-):
o
control anual con ECO.
Si la ECO no muestras cambios BACAF c/2 aos.
Si la ECO muestra cambios BACAF inmediata/.
o
Siempre hacer disminucin subtotal de la TSH usando levotiroxina
o
Levotiroxina para disminuir el tamao del nodulo y prevenir nuevos, ( ya q el cto cell tiroideo
depende de TSH) en:
Ptes (hipotiroideo) con nodulo benigno y sin terapia o con tratamiento subptimo
pte en area de bajo yodo,
MNG pequeas.
Efectos 2: hipertiroidismo, Osteoporosis, FA
Contraind: en nodules grandes, bocio cronico, si TSH < 0.5 mlU/ml, mujer
postmenopausica, > 60 aos, pte con ostoporosis/enf cardiovasc.
o
quiste tiroideo: inyeccion con alcohol percutanea (ppal/si tienen alto componente acuoso)
Bx indeterminda Reseccion qx
Bx (+): casi siempre terminan en qx
o
Indicaciones quirurgicas:
Nodulo solitario PTC y peque (< 1 cm) lobectoma + istmectoma
Carcinoma Folicular Tiroidectomia Total
Carcinoma Papilar (PTC) lobectoma tiene 20% de recurrencia, entonces hago Tectomia Total
Carcinoma Medular (MTC) Tiroidectomia Total
Anaplasicos Son muy agresivos. Ms en hombres viejos. Si puedo hago Tiroidectomia Total.
En todos debo hacer un vaciamiento ganglionar central.
o

Radioterapia: busca disminuir fn autnoma de gland, normalizar fn tiroidea (80-90% ptes se

vuelven eutiroideos), disminuir tamao gland (35% en 3m, 45% en 24 m).
Recomendada en:
- Alternativa a qx en ptes de alto riesgo o con tiroidectomia previa
- Bocio multinodular toxico o no toxico
- Riesgo de Ca en tejido tiroideo residual
Fn mejor en ndulos calientes.
Puede causar hipotiroidismo, hipertiroid inmunognico ( en 1% de ptes, por (+) autoAc de
recept TSH. Se repite en 6 m si tirotoxicosis no curada.
Puede aumentar riesfo de CA si queda bocio residual.
Contraind: embarazo y lactancia (libre x 3-6m)
Neoplasia Folicular (Adenoma vs Carcinoma):
El BACAF no me lo especifica pues no muestra el compromiso o no de la capsula.
Por esto si el pte acepta de entrada Tiroidectomia Total xq Hemitiroidectomia + Bx x congelaxn
tiene un 40% de falsos negativos en los cuales tendra que volver a operar al paciente.