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EMC-Kinsithrapie 1 (2005) 87100

www.elsevier.com/locate/emckns

Rcupration de la station debout


et de la marche chez le paraplgique
Recovering standing position
and walking in paraplegic patients
S. Boccardi (Rducateur), M. Ferrarin (Ingnieur biomdical)
Centro di Bioingegneria FDG, Fondazione Don Carlo Gnocchi Milano, Italie

MOTS CLS
Paraplgie ;
Marche ;
Orthse ;
Feedback ;
Functional
Electrostimulation
(FES)

KEYWORDS
Paraplegia;
Walking;
Orthesis;
Feedback;
Functional
Electrostimulation
(FES)

Rsum Le problme de la rcupration de la marche chez le paraplgique souffrant de


lsions au niveau dorsal est important, surtout depuis que la rducation prcoce et les
progrs des traitements mdicaux, chirurgicaux ainsi que ceux des techniques rducatives offrent aux patients, mme ceux souffrant de paralysies compltes des membres
infrieurs, une qualit de vie de niveau acceptable et parfois rsolument bonne. Il sagit
cependant dun objectif difficile atteindre. Pour cette raison, au cours des dernires
annes, les propositions tendant faciliter cette rcupration se sont multiplies : bien
que les rsultats ne soient pas pour linstant trs satisfaisants, il est prvisible que dans
un proche avenir nous disposerons de solutions efficaces dans ce domaine.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
Abstract Recovery of the walking function in the paraplegic subject with dorsal lesions is
an important problem, especially since early rehabilitation and medical, surgical and
reeducation advances have resulted in an improved and sometimes good quality of life,
even in those patients with complete lower limb palsy. Meeting such goal is however
difficult. For this reason, many proposals aimed at facilitating this recovery have emerged
these last years; although the results remain unsatisfactory, we should very soon benefit
from new efficient solutions.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Le problme
Il est connu que la grande majorit des paraplgiques est constitue de jeunes : une bonne tude
rapportait un ge moyen de 29,7 ans avec une
mdiane de 25,6 et une moyenne de 19.63 Il sagit
videmment dune population pour qui la libert de
mouvements est un lment essentiel dinsertion
dans le monde du travail, du sport, des loisirs. Il est
Larticle original a t publi par Elsevier dans le trait
italien Medecine Riabilitativa , 26-460-A-20, 2004.9
>

clair que des fauteuils roulants maniables, lentranement leur conduite et llimination, encore
malheureusement trop partielle mais de toute faon en amlioration continue, de nombre dobstacles architecturaux ont eu une part essentielle dans
la dtermination du degr de qualit de vie des
paraplgiques au cours de ces dernires annes ;
celle-ci est peine comparable celle rserve
ces patients, il y a seulement quelques dcennies,
quand ils passaient dans des institutions pour infirmes chroniques les quelques annes accordes par
les complications alors invitables ou en tout cas

1769-6852/$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.
doi: 10.1016/j.emckns.2005.05.001

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non vites : les escarres, les ostomylites, les
insuffisances rnales...
Mais reste le fait quaucun moyen de locomotion
natteint les caractristiques de la marche humaine, en termes de souplesse, dajustement des
situations comme la monte et la descente des
escaliers ou les dplacements sur terrains irrguliers ou dans des lieux troits, le travail des postes
aux dimensions rduites. Le premier vhicule utilis par lhomme sur la lune navait pas de roues
mais des pattes.
Sans parler des rpercussions psychologiques
souvent trs graves lies l anormalit de la
condition du sujet en fauteuil, surtout sil est
jeune : la ngativit de limage de soi induit des
troubles srieux, parfois irrparables, dans les relations avec le milieu.

Bnfices de la station debout


et de la marche
Outre leur signification fonctionnelle et psychologique fondamentale, la station debout et la marche
peuvent reprsenter, pour le paraplgique, la
source de nombreux et importants bnfices. Un
grand nombre de fonctions gnrales sont influences de faon bnfique par la station debout.
La charge est essentielle pour la conservation
dun bon contenu calcique des os, et donc pour la
prvention des fractures du paraplgique.
La circulation est active de manire importante
dans ses composantes cardiaques et priphriques,
en particulier au niveau tissulaire. La fonction rnale surtout, qui est la plus fragile chez le paraplgique du fait de la prsence presque constante de
troubles vsicosphinctriens, est dune faon ou
dune autre protge. On peut en dire autant du
transit intestinal. La dcharge de la rgion ischiatique, comprime lors de la station en fauteuil aide
la prvention des redoutables escarres ischiatiques.6
Il nest malheureusement pas facile de faire
marcher un paraplgique ayant des lsions mdullaires compltes alors que cela est presque toujours
possible pour un poliomylitique, mme grave. Les
grandes pidmies de poliomylite des annes
1950 et 1960 nous ont enseign utiliser des orthses de plus en plus fonctionnelles, qui ont permis de
mettre debout et de faire aussi marcher des sujets
ayant des paraplgies plus ou moins compltes,
avec des dficits associs du tronc et mme une
diformit dune certaine importance.
Ceci ne sest malheureusement pas produit dans
le cas du paraplgique par lsions mdullaires. Les
dficits de la sensibilit et la prsence dune motilit sous-lsionnelle, avec son cortge symptomati-

S. Boccardi, M. Ferrarin
que habituel constitu de spasticit, clonies et
automatismes mdullaires sont lorigine de ces
diffrence dcisives. Lutilisation des orthses classiques longues bilatrales, avec ventuelle ceinture pelvienne (si besoin, lquilibre du tronc est
assur par lattitude en extension des hanches
et/ou par lappui sur les membres suprieurs), si
efficace dans les paraplgies purement motrices,
se rvle insuffisante chez le paraplgique par lsions mdullaires dans limmense majorit des cas.
Dans la srie dAdone et al.1 sur 46 patients appareills seuls sept portaient les orthses tous les
jours et un seul comme alternative au fauteuil.
Dans la srie de Rancho Los Amigos, un centre que
lon ne peut certes pas accuser dexprience insuffisante, la marche nest pratiquement pas utilise
par les patients ayant des lsions suprieures T11,
et lutilisation dappareillages est dans ces cas
dconseille.
Mme dans la majeure partie des meilleurs centres europens, en Allemagne, en France, ou en
Grande-Bretagne, toute lattention est concentre
sur lducation lutilisation du fauteuil, et les
orthses ne sont pas utilises ou ne sont utilises
que pour permettre une priode, cependant toujours utile, de station debout quotidienne. En comparaison avec ce qui se produit ltranger, nous
devons reconnatre que dans les centres italiens se
poursuit une recherche plus obstine sur la rcupration de la marche, et le fauteuil comme seul
moyen de locomotion nest habituellement accept
que comme dernier recours.
Mais videmment la marche, pour tre telle,
exige quelques prrequis indispensables : elle exige
dabord une capacit mentale suffisante pour assigner la marche un but et gnrer les commandes
volontaires ncessaires. Un feedback au minimum
visuel et une force suffisante sont ncessaires pour
bouger les membres ; finalement une stabilit statique et dynamique est ncessaire qui empche le
sujet de tomber.
Hoffer a dcrit un classement du niveau fonctionnel de la marche que Garrett27,28 a ensuite
perfectionn, en en testant la validit pour la mesure du degr dautonomie, en mettant au point et
en rglant les critres utiliser pour valuer les
performances. Le classement de Garrett qui peut
tre considr comme galement valide dans le
domaine qui nous intresse comporte six niveaux
fonctionnels :
marche physiologique , pour exercice ;
marche domestique avec limitations ;
marche domestique sans limitations ;
marche en ville avec importantes limitations ;
marche en ville avec quelques limitations ;
marche en ville sans limitations.

Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique


Il est vident que ne peut tre considre comme
satisfaisante, en tenant compte de leffort demand par son apprentissage et son utilisation,
quune marche correspondant au moins au cinquime de ces niveaux. Lutilisation dappareillages complexes, et certainement peu conomiques,
pour quelques minutes de station debout semble
tout fait inapproprie. Des aides plus simples et
moins chres sont suffisantes et disponibles.6
Considrant les rsultats modestes obtenus avec
les orthses classiques, les recherches actuelles
sont principalement diriges dans deux directions :
la mise au point dorthses de nouvelle conception
et la stimulation lectrique fonctionnelle (FES).

Orthses
Toutes les orthses destines au paraplgique doivent comprendre genou et tibiotarsienne (selon la
nomenclature en vigueur KAFO : knee-ankle-foot
orthosis), dhabitude avec laddition dune pice
de hanche (HKAFO : hip-knee-ankle-foot orthosis),
dune ceinture pelvienne et ventuellement dun
corset.
Font exception les bottes inventes par Vannini
et produites par les Ateliers Orthopdiques Rizzoli,
qui assurent la stabilit du genou en empchant la
chute en flexion dorsale du pied. La stabilit est
assure sil est possible dobtenir, dans les situations fonctionnelles, que les forces externes exercent chaque instant un moment extenseur au
niveau du genou et de la hanche. Lorthse est donc
inefficace en cas de hanche ou de genou flchi ou
de spasmes en flexion. Le membre suprieur est
trs utilis et le nombre de pas possible est trs
faible.38
Les variantes du grand appareil pour paraplgiques concernent surtout les deux extrmits, suprieure et infrieure, de lorthse.
En ce qui concerne le pied, le dbat entre les
partisans de la sandale interne la chaussure et les
partisans des montants insrs sur pivot dans le
talon de la chaussure est toujours vivace. Il est
certain que pouvoir modeler la chaussure directement sur le pied, pouvoir rgler la souplesse de la
semelle, pouvoir mettre et enlever lorthse sans
enlever la chaussure rendent la seconde solution de
beaucoup prfrable, sauf quand il faut compenser
des dysmtries importantes. Le fait que lon ne
voit pas lappareillage, chez un patient avec ce
degr de handicap, ne constitue pas un frein plausible.
Lexcentration de larticulation de lappareil par
rapport laxe de la tibiotarsienne, entre certaines
limites de longueur, reprsente un avantage en ce

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quelle peut agir comme frein, que ce soit la


flexion dorsale ou la flexion plantaire du pied : en
cas de distance excessive entre les deux axes il est
toujours possible de raliser un articul au niveau
de la tibiotarsienne.
lautre extrmit des montants existent
dautres motifs de discussion : une articulation de
hanche rigide est-elle prfrable une articulation
ayant un degr de libert dans le plan sagittal ou
mme trois degrs de mouvement comme dans les
articulations de type Salera ? Les discussions sont
galement encore actives en ce qui concerne lutilit dun appui ischiatique et les risques que comporte son utilisation pour la stabilit du rachis et
lintgrit de la peau.
Quel que soit leur mode de ralisation, ces appareils traditionnels sont utiliss avec la modalit
typique de marche en 4 points dite en kangourou
dans laquelle les membres infrieurs sont ports en
avant en mme temps, alors que le corps est entirement soutenu par des bquilles. On parle en
particulier de marche swing through si les
membres infrieurs, tout de suite aprs lappui,
sont placs antrieurement aux bquilles, swing
to sils sarrtent postrieurement. Une tude de
Crosbie et Nicol14 a montr que dun point de vue
biomcanique, il ny a pas de diffrences fondamentales entre les deux modalits prcdemment
dcrites, si ce nest une plus grande charge sur les
membres suprieurs en termes dimpulsions des
forces dappui sur les membres suprieurs, dans la
marche swing to par rapport au swing
through . Le cot nergtique de la marche est de
toute faon lev dans les deux modalits : de 5
12,8 fois plus lev que pour la marche normale
selon Merkel et al.49
Lintroduction de nouveaux matriels et le perfectionnement du design ont galement apport
ces derniers temps quelques progrs dans la ralisation des orthses.
Les nouveauts les plus intressantes des dernires annes concernent les orthses pneumatiques,
le Parawalker, le Reciprocating Gait Orthosis (RGO)
avec ses variantes.

Orthses pneumatiques
Introduites en France au dbut des annes 197050 et
commercialises par une socit aronautique, les
orthses pneumatiques consistent en un baudrier
en nylon qui enveloppe les membres infrieurs et
ventuellement le bassin et le thorax, et qui est
muni de tuyaux verticaux en gomme disposs mdialement et latralement aux membres infrieurs.
Les tuyaux peuvent tre gonfls avec du CO2 provenant dune petite bonbonne et deviennent ainsi

90
rigides. Grce au baudrier en nylon la compression
est uniforme et protge contre une ventuelle hypotension orthostatique.
Accueillies dans un premier temps avec beaucoup denthousiasme, les orthses pneumatiques
ont t ensuite pratiquement abandonnes, linconvnient principal tant reprsent par la ncessit de gonfler et de dgonfler les tuyaux chaque
fois que le patient passe de la position assise la
position debout et vice versa. De plus, dans les
modles qui comprennent le bassin et le tronc, la
hanche est pratiquement bloque en extension. Il
en rsulte une marche par rotations tout fait
inesthtique et inefficace.39
Lutilisation des orthses pneumatiques dans le
seul but de garantir une station debout limite dans
le temps ne peut tre propose pour les raisons
dj exposes ci-dessus.

HGO (Hip Guidance Orthosis)


LHGO (Fig. 1), diffuse partir du dbut des
annes 1980,44 est un HKAFO fruit dune longue
srie de recherches ralises sous la direction de
Rose, Stallard et Patrick lunit de recherche
ORLAU dOswestry, en Angleterre, et continue
dtre exprimente dans de nombreux centres de
rducation, en Italie galement. La caractristique principale consiste dans la grande rigidit de
lensemble, due la qualit des matriels et la
structure des articulations, rigidit qui permet une

S. Boccardi, M. Ferrarin
pargne considrable dnergie par rapport aux
orthses classiques.12
La tibiotarsienne est bloque environ 90, le
genou est bloqu en extension. La hanche ne permet quune vingtaine de degrs de mobilit dans le
plan sagital. Au niveau du tronc, une courroie est
place en sous-mammaire et un tuyau rigide est
plac postrieurement. Les semelles en forme de
rocker sont extrieures la chaussure : tout le
membre infrieur entre dans lorthse qui est fixe
rapidement par deux courroies, lune antrieure au
genou, lautre sur le dos du pied juste sous la
cheville, ce qui permet de les mettre et de les
enlever trs facilement (lopration don-doff ).10
Avec cet appareillage, il est possible de marcher,
petits pas, avec deux bquilles et marche croise,
une certaine vitesse. Les meilleurs rsultats ont
t obtenus dans le traitement denfants souffrant
de spina bifida. Appliqu aux adultes, il sest rvl
moins efficace. Les problmes principaux sont
llvation du centre de gravit qui cre quelques
problmes dquilibre, un effort plus important sur
les articulations de lappareil et la plus grande
force ncessaire lappui sur les mains.52 Cest
pour ces raisons que la rigidit de la structure a
ensuite t augmente au niveau des sections les
plus sujettes aux dformations sur la base dtudes
biomcaniques effectues lors de lutilisation par
des sujets adultes.22 Il ne manque cependant pas de
travaux dignes de foi qui dmontrent la supriorit,
vrifie en appliquant lchelle dvaluation de
Hoffer, du HGO par rapport aux orthses utilises
prcdemment.61

RGO (Reciprocating Gait Orthosis)

Figure 1 Orthse HGO - Hip Guidance Orthosis (ORLAU, Oswestry).

tudie et propose en particulier par Solomonov


lUniversit de Louisiane,16 le RGO consiste dans
lajout un HKAFO de modle classique, avec tibiotarsienne rigide et genou blocable, de deux cbles
de Bowden en demi-cercle qui passent derrire le
bassin et induisent une facilitation rciproque des
mouvements de flexion et dextension des hanches.
Par la suite, lARGO (Advanced Reciprocating Galt
Orthosis) a galement t propos : celui-ci utilise
un seul cble pour excuter la fonction de facilitation rciproque et possde deux petits pistons air
comprim au niveau des articulations du genou qui
sont comprims pendant le passage en position
assise et contribuent lextension pendant le soulvement (Fig. 2). En effet, la prsence des cbles
rend dsagrable la station assise avec le RGO.
En Italie,43 un prototype darticulation de hanche a t tudi pour le RGO qui comprend par un
mcanisme spcial, outre la flexoextension, galement des rotations qui lui sont associes : ses

Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique


principaux avantages, lis la possibilit de rotation transversale du bassin, consistent dans lallon-

Figure 2 Orthse RGO.


A. Reciprocating Gait Orthosis.
B. ARGO - Advanced Reciprocating Gait Orthosis.

91

gement du pas et dans la rduction de lexcursion


verticale du centre de gravit du corps.21
Il est indniable que le RGO permet de plus une
conomie dnergie apprciable pendant la marche. Pour comparer les performances du HGO, du
RGO et de lARGO, une recherche multicentrique a
t conduite en Italie laquelle ont particip six
centres de rducation ; lvaluation des rsultats
utilisait un protocole relativement riche, dfini en
commun et comprenant des aspects fonctionnels,
neurophysiologiques, biomcaniques, nergtiques,
cardiorespiratoires, urologiques et psychologiques.41 Il a en particulier t mis en vidence, par
lanalyse des rsultats sur les 28 sujets tudis
(paraplgiques avec lsion traumatique complte
comprise entre T3 et T12)42 que le HGO permettait
une vitesse de marche infrieure celle des deux
autres appareillages ; aucun patient ne russissait
monter les escaliers avec le HGO alors que 3 sur
13 et 7 sur 11 y parvenaient respectivement avec le
RGO et lARGO. 6 mois, 21 patients utilisaient
encore les orthses, mais seuls quatre dentre eux
lutilisaient hors de la maison. Aucune corrlation
na t mis en vidence par lanalyse statistique
entre abandon de lappareillage et variables dmographiques, cliniques, locomotrices, type dorthse
ou centres de rducation. La conclusion des
auteurs est que ces appareillages semblent reprsenter une forme dexercice intressante plutt
quune alternative relle au fauteuil.48
Les nouvelles techniques danalyse instrumentale des laboratoires de gait analysis sont utilises pour valuer lefficacit des nouvelles orthses ; elles associent les donnes cinmatiques
produites par les instrumentations de mesure optolectroniques, les donnes dynamiques obtenues
partir des plates-formes de force et les donnes
lectromyographiques cinsiologiques, reues simultanment ; ceci permet llaboration de nombreux paramtres dun grand intrt. Une valuation multifactorielle complte de ce type a t
dveloppe au Centre de Bio-ingnierie de la Fondation Don Carlo Gnocchi de Milan pour lvaluation
du HGO et du RGO (Fig. 3).7,20
En rsum, lexprience de ces dernires annes
dans de nombreux pays, y compris le ntre, semble
suggrer que, aussi perfectionn soit-il, lappareillage ne reprsente la solution au problme de la
marche que chez un nombre trs limit de paraplgiques complets et prsentant des lsions de niveau
plutt bas situ : les inconvnients principaux sont
le temps ncessaire pour mettre les orthses, opration qui exige dans de nombreux cas une aide,
lobligation dun appui sur des bquilles pour les
membres suprieurs, la lenteur de la marche, le
cot nergtique lev, limpossibilit de se dplacer sur le ct et de monter des marches.

92

Figure 3 Patient avec lsion complte au niveau thoracique


alors quil marche avec lorthse de type RGO.
A. Excution de lanalyse de la marche.
B. Reconstitution par stick diagram du mouvement enregistr.

Stimulation lectrique fonctionnelle


(FES)
Lutilisation de courants lectriques ttanisants
pour obtenir une contraction des muscles encore
innervs mais soustraits par une lsion organique
aux commandes volontaires remonte une intuition gniale dun pionnier de la rducation, W.T.
Liberson (1961),40 qui, le premier, au dbut des
annes 1960, les utilisa pour obtenir la contraction
des flchisseurs dorsaux et des pronateurs du pied
au cours de la phase de suspension de la marche
chez les sujets hmiplgiques. Depuis lors, la stimulation lectrique fonctionnelle (conventionnellement prsent dsigne dans le monde entier par
lacronyme anglais FES pour functional electrostimulation) a t amplement utilise chez lhmiplgique dans de nombreux centres de rducation

S. Boccardi, M. Ferrarin
dans le monde, linitiative notamment de lcole
slovne. mais comme toujours avec les solutions
sophistiques, la FES chez lhmiplgique a rapidement montr des difficults dapplication quotidienne, et son utilisation en est aujourdhui trs
rduite. Pendant ce temps, cependant, les recherches visant mettre au point les paramtres de
stimulation idaux et simplifier les appareils
utiliser nont pas manqu.
Dans les annes 1980, on a observ lextension
prvisible des indications de la FES aux paraplgiques avec lsion suffisamment haute pour laisser
intacte linnervation des muscles des membres infrieurs.25
Les utilisateurs potentiels de ces mthodes sont
les paraplgiques lsion mdullaire comprise entre T4 et T11. Un niveau plus lev impliquerait un
mauvais contrle du tronc ou mme des membres
suprieurs, un niveau plus bas situ impliquerait
une paralysie priphrique plus ou moins tendue
qui rendrait impossible une stimulation efficace des
muscles ncessaires lactivation des membres. On
peut donc calculer que le pourcentage de paraplgiques qui pourrait tirer profit dune FES efficace
ne dpasse pas 5-10% de tous les patients prsentant des lsions mdullaires.34,35
On a ainsi recherch un systme qui permettrait
dobtenir la contraction des muscles dont linnervation est sous-lsionelle pour les utiliser des fins
fonctionnelles : en pratique, pour la station debout
et la marche. Les premires recherches dans ce
sens sont amricaines : Cleveland, Chicago, New
Orleans, mais rapidement des expriences menes
par des centres europens ont suivi : Karlsruhe,
Enschede, Vienne, Lubiana.
Les problmes principaux lis la FES chez le
paraplgique et sur lesquels se concentre la recherche sont les types de stimuli et dlectrodes utiliss, le positionnement des lectrodes, le choix des
muscles stimuler, les squences de contractions
musculaires raliser et enfin, mais non moins
important, le difficile problme de lquilibre.

Stimuli utiliser
Un train quelconque dimpulsions de frquence suprieure 20-30 Hz peut induire la contraction
ttanique dun muscle normalement innerv, si
lintensit est suprieure un seuil. Vue de cette
manire, la stimulation des muscles sous-lsionnels
du paraplgique semble trs simple, et peut en
effet tre ralise grce nimporte lequel des trs
nombreux appareils du commerce pouvant fournir
un courant nofaradique : pour obtenir une
ttanisation, il est en effet ncessaire que la dure
de chacune des impulsions ne dpasse pas 10 ms.

Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique


Les impulsions actuellement utilises le plus frquemment ont une dure de 10 300 ms, et les
frquences vont de 10 50 Hz.34
Mais en fait, comme toujours avec les ralits
biologiques, les problmes ne manquent pas. Lun
deux est particulirement dlicat : la non-linarit
de la relation entre intensit de la stimulation et
importance de la contraction musculaire qui en
rsulte. Il est donc plus que difficile de moduler
cette intensit, comme cela serait ncessaire, par
exemple pour obtenir quelque chose danalogue au
comportement des muscles lors de la marche normale.
Une autre difficult est reprsente par la latence entre lapplication de la stimulation et le
dbut de la contraction musculaire, latence de
quelques diximes de seconde : un temps assez
long, si on pense quun pas lors de la marche
normale ne correspond pas en gnral plus de
1 seconde.
La contraction produite par la stimulation lectrique est sujette des phnomnes de fatigue plus
importants que ceux de la marche physiologique,
cause principalement de linversion de lordre de
recrutement naturel et de labsence de turnover
des fibres musculaires actives.8 Si la dure de la
contraction est excessive, mme des priodes alternes dactivit et de repos ne permettent pas de
maintenir un niveau de force constant. La fatigue
peut tre minimise par la stimulation successive
des diffrents chefs dun groupe musculaire56 ou,
en ce qui concerne la station debout, en changeant
continuellement la posture de faon alterner les
demandes de force musculaire.36 Il faut tenir
compte du fait que lexacte nature de la fatigue est
hautement spcifique de lhistoire passe du muscle et du sujet, et quil nexiste pas encore dtude
de modlisation quantitative applicable la clinique.

Interface stimulation-muscle
Dans les premires expriences, les lectrodes
taient places sur la peau situe au-dessus du
muscle stimuler, comme dans llectrostimulation thrapeutique, mais les effets de ce type de
stimulation se sont rvls peu satisfaisants et surtout peu stables. Les problmes principaux sont les
variations des caractristiques de recrutement des
lectrodes, la slectivit insuffisante des rponses
discrtes dun muscle donn, limpossibilit de stimuler les muscles profonds, les complications
cres par les connexions des fils externes, les
ractions cutanes, les difficults localiser exactement les points stimuler, le risque de brlures
cutanes,4 les temps considrables ncessaires

93

lapplication des lectrodes, mme si elles sont


incorpores dans un bas mettre et enlever.54 Le
fait que la FES puisse induire des rponses de type
rflexe, par stimulation de fibres sensitives, perturbant ainsi la rponse motrice prvue, reprsente
galement un problme.34
Ainsi, diffrentes tudes de faisabilit ont t
effectues visant la mise en place sous-cutane
des lectrodes stimulatrices, ralise soit par application directe des lectrodes dans la structure
stimuler en les reliant par des fils une commande
externe (stimulation percutane),45 soit par implantation sous la peau de la commande, rglable
depuis lextrieur par des impulsions radios (accouplement lectromagntique). Dans le premier cas,
les inconvnients sont la ncessit de remplacer
priodiquement les lectrodes, et le soin du choix
des sites dentre des fils. Le systme lectrodes
implantes, indniablement plus complexe, a cependant lavantage certain dune plus grande stabilit des lectrodes et dune grande constance des
caractristiques de recrutement de llectrode.
La localisation des lectrodes est possible soit au
niveau des plaques motrices des muscles stimuler, soit directement sur les nerfs moteurs.9 Cette
dernire disposition a entre autres lavantage de
permettre que les lectrodes soient regroupes
dans une rgion limite et relativement accessible,
en rduisant sensiblement les risques dune complication frquente des implantations sous-cutanes :
linfection.
La stimulation du nerf peut son tour tre obtenue en posant les lectrodes sur la surface externe
du nerf, sur lpinvre, ou intrieurement, en intrafasciculaire. Dans ce cas, on assure une meilleure
stabilit de la rponse qui est lie, comme cela est
bien connu, des modifications du conjonctif, lies
des variations locales des vaisseaux sanguins et
des potentiels de membrane. La stimulation intrafasciculaire peut permettre la stimulation de certaines parties du muscle et, du moins en thorie,
galement la slection des fibres faire contracter : en effet, les intensits les plus basses stimulent les fibres les plus fines, activant ainsi les units
motrices de plus petite dimension.60,68
Un autre progrs a t la dmonstration que la
mise en place de quatre lectrodes filaires de
0,2 mm de diamtre positionnes en spirale autour
du nerf, rduisait sensiblement la fatigabilit en
provoquant une rotation de lactivation des units
motrices.67
La programmation dune squence adapte de
contractions musculaires impose naturellement
une bonne connaissance de la disposition lintrieur du nerf des fibres destines aux diffrents
muscles, ainsi quune certaine assurance, non tou-

94
jours justifie, de la constance de lorganisation
anatomique du nerf.
Il nexiste cependant pas encore de donnes
sres concernant linnocuit dune stimulation
continue et prolonge du nerf, du fait aussi de
linvitable agression mcanique.34
Un autre problme est la difficult pratique de
sparer, lors de la stimulation des nerfs mixtes,
celle de la composante motrice de celle de la
composante sensitive, qui ne peut tre dpourvue
deffets perturbateurs sur la rponse des units
motrices. ce propos, des techniques utilisant des
lectrodes pineurales tripolaires en mesure de
bloquer les stimulations affrentes ont t proposes23 et des exprimentations de stimulation des
racines motrices au niveau lombaire ont galement
dbut.57 Cette approche nest pas non plus dpourvue de difficults techniques ne serait-ce que
du fait de la grande variabilit de la disposition des
fibres ce niveau.34

Choix des muscles stimuler


Le problme est relativement simple en ce qui
concerne la station debout. Il sagit de contractions
isomtriques, non modules, qui peuvent nintresser que quelques muscles : le quadriceps lui seul,
avec cependant lappui des membres suprieurs,
permet le lever de la position assise et le maintien
de la position debout. Le problme est plutt celui
de la fatigabilit.
Le problme de la marche est bien plus complexe. Lors des premires expriences, un seul
muscle tait stimul, le quadriceps, larticulation
tibiotarsienne tant fixe par une orthse ainsi que
la hanche par un systme crant un moment extenseur, comme dans les orthses classiques hanche
articule : la proposition actuelle de Cleveland
comprend lapplication de 48 lectrodes stimulatrices.
Karlsruhe,24 la hanche tait contrle par la
stimulation des trois fessiers, des ischiojambiers,
du tenseur du fascia lata ; le genou par celle du
quadriceps ; la tibiotarsienne par celle du triceps
sural et du tibial antrieur.
Le contrle prcis de la tibiotarsienne semble
particulirement difficile, raison pour laquelle on
prfre souvent remplacer llectrostimulation par
une orthse, ralisant ainsi une bauche de systme hybride.
Plus rcemment, sest rpandue une mthode de
stimulation base sur une proposition de lcole de
Lubiana37 correspondant la phase de suspension
du membre paralys de lhmiplgique : celle
dutiliser la stimulation dun nerf sensitif, le saphne ou le pronier pour obtenir une rponse

S. Boccardi, M. Ferrarin

Figure 4 Systme Parastep (Sigmedics Inc, Ohio) de stimulation lectrique fonctionnelle.

nociceptive en flexion. La stabilit du membre


en appui est obtenue par la stimulation simultane
du quadriceps et des ischiojambiers, comme cela se
produit dans la raction de soutien positif, lavancement du membre en suspension du fait de la
rponse la stimulation nociceptive.42
Dans le cas du Parastep de Chicago33 (Fig. 4), la
stabilisation du genou en station debout et en
phase dappui de la marche est obtenue par la
stimulation lectrique du quadriceps. La phase de
suspension est obtenue par la pression dun bouton
plac sur la bquille qui provoque linterruption de
lactivit du quadriceps homolatral et la stimulation du nerf pronier par lintermdiaire dune
lectrode place proximit de la tte du pron
qui induit une raction en triple flexion. Une version deux canaux de stimulation supplmentaires
est galement disponible, utilise sur les fessiers
pour obtenir lextension de la hanche, ou sur les
muscles paravertbraux de la rgion lombaire pour
le contrle du tronc. La mthode est simple et
relativement peu coteuse. Cependant des problmes existent : par exemple, la rponse nociceptive
en flexion nest pas aisment inductible chez tous
les paraplgiques et est souvent sujette des phnomnes dhabituation 32; en outre la qualit de la
marche nest pas particulirement bonne47 et le
cot nergtique associ la locomotion est rsolument lev.59 Il rsulte dune tude multicentrique franaise que sur 13 patients paraplgiques
entrans lutilisation du Parastep, seuls sept
lutilisaient 1 an dont quatre en utilisation rgulire domicile, un seulement pour la station debout et les deux derniers occasionnellement dans
un centre de rducation.26 En Italie, un groupe a
acquis une exprience considrable dans lutilisation du systme Parastep, cest celui du Centro di
Neuroriabilitazione della Casa di Cura Villa Margherita di Arcugnano (Vicenza).11

Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique

Effets secondaires de la FES


Pour que la stimulation lectrique permette la rcupration de la marche chez le paraplgique, il est
ncessaire que les muscles devant tre stimuls
soient en mesure de gnrer des forces, quils
soient trophiques, aient de bonnes caractristiques
dlasticit, dextensibilit, ce qui nest pas toujours le cas, comme on peut sy attendre notamment chez les paraplgiques non rcents. Il est
maintenant reconnu que la stimulation lectrique
est par elle-mme en mesure damliorer ces paramtres ; des protocoles de conditionnement musculaire par stimulation lectrique ont donc t
dfinis, prliminaires de toute tentative dutilisation fonctionnelle. Les techniques de conditionnement diffrent par la frquence de stimulation, la
charge mcanique applique pendant lexercice, le
type de contraction utilis (isomtrique, concentrique, excentrique) et la dure et la frquence des
sances.2931,62,65 Lobjectif est toujours daugmenter dans les muscles considrs la force et la
rsistance la fatigabilit. Des augmentations de
force allant jusqu trois cinq fois ont t dcrites.24
Rcemment a t dveloppe une mthode
dentranement visant la restauration du mouvement de lever partir de la position assise qui
associe la stimulation des extenseurs du genou avec
lutilisation dun systme mcanique basculant
permettant de rduire la charge gravitationnelle
sur les membres infrieurs (Fig. 5). Le systme
comprend le contrle en temps rel de la stimulation et est bas sur la comparaison entre les mouvements dextension des genoux mesurs par lectrogoniomtrie et un droulement optimal
dfini par une approche biomcanique.19
Lexistence dautomatismes spinaux et de spasticit est sans aucun doute une cause possible

95

dchec plus importante. Nombre dauteurs soutiennent que la stimulation lectrique non seulement naggrave pas, mais dans de nombreux cas
rduit, au moins temporairement, la spasticit.51
Alfieri et al.2 affirment avoir pu distinguer, ce
propos, trois formes cliniques diffrentes de spasticit chez les patients souffrant de lsions mdullaires : une forme principalement clonique, une
gnralement tonique en extension et une troisime caractrise par la gravit et lirrductibilit
des spasmes, principalement toniques. Les deux
premiers types sont favorablement affects par la
FES, condition dutiliser deux schmas de stimulation diffrents : dans le second type, la stimulation doit tre rserve aux muscles antagonistes
des muscles spastiques et ne doit pas toucher le
quadriceps et le triceps sural. Le troisime type, en
revanche, nest pas influenc, ou est aggrav par la
FES.
Dautres bnfices secondaires, moins discutables, de la FES chez le paraplgique ont t mis en
vidence ; ce sont une stimulation de la circulation
gnrale mais surtout locale, un effet esthtique
certain li la conservation du trophisme musculaire, une prvention des escarres de dcubitus,
par exemple au niveau fessier et ischiatique.

Contrle des squences


des interventions musculaires
Le grand nombre de recherches menes dans les
laboratoires de lanalyse du mouvement dans le
monde au cours de ces dernires annes a permis
de connatre avec une grande prcision les rapports
existant entre les diffrentes phases cinmatiques
de la marche normale et les interventions musculaires qui doivent les raliser, bien quune description prcise des positions des segments corporels et
des forces musculaires en cause, dans une structure

Figure 5 Systme pour lentranement au lever par FES (Centre de Bio-ingnierie FDG - Fondation Don Carlo Gnocchi Onlus, Milan). Le
systme prsente un contrleur boucle ferme bas sur les angles dextension du genou relevs par goniomtres flexibles.

96
multiarticulaire ayant de nombreux degrs de libert et donc avec une redondance considrable
dactivateurs musculaires, soit difficilement modlisable. Dun point de vue thorique il est relativement facile de raliser un programme informatis
de squences dactivation des muscles, y compris
des modulations dintensit, permettant une marche artificielle acceptable grce la grande stabilit des schmas de la marche. Mais les variations anthropomtriques individuelles, ainsi que les
habitudes prcdant la lsion, et plus encore les
modifications induites par la lsion mme rendent
le problme trs complexe. Sans parler de la ncessit dobtenir un ajustement des caractristiques
de la cinmatique aux conditions ambiantes : rgularit du terrain, dnivellations, prsence dobstacles, vitesse demande.
Dans la marche normale, cet ajustement se fait
par apport continu dinformations au systme nerveux central qui les utilise pour modifier a minima le schma inn rigide de slection des
contractions musculaires qui a t enrichi par lexprience individuelle.
Dans la majeure partie des mthodes aujourdhui utilises, le programme prvu est directement activ par le patient, par exemple par une
action sur des interrupteurs placs sur les poignes
des bquilles ou, en laboratoire ou en gymnase, par
une troisime personne, dhabitude un kinsithrapeute.
Cest un systme de contrle circuit ouvert qui
ne peut dterminer des rponses suffisamment rapides et adaptes.
Il ne manque naturellement pas de tentatives de
reproduire les feedbacks permettant daffiner ces
rponses et dobtenir une marche plus fluide et de
plus grande stabilit biomcanique, rduisant en
outre considrablement la fatigabilit.3,44
Un ou plusieurs capteurs13 sont utiliss pour
contrler la force, la position ou dautres param-

S. Boccardi, M. Ferrarin
tres physiques, et lnergie lectrique est libre
la suite dun vnement, par exemple, le contact
avec le sol dun pied ou dun bton, ou bien celle-ci
est module en continu pour contrler la quantit
demande, par exemple en fonction des acclrations dun segment.
Certains enregistrent des variations de pression
la pointe des deux btons ou des diffrentes parties
du pied en appui. Dautres utilisent comme signal la
drivation des impulsions dun nerf sensitif cutan
provenant du pied.55,58 Dautres sont de type goniomtrique et utilisent langulation de larticulation
du genou, les vitesses angulaires3 ou les acclrations62 ce niveau. Dautres peuvent signaler les
dplacements du centre de pression, cest--dire
du point sur le sol do part le vecteur de raction
dappui rsultant. Des systmes dans lesquels lintensit de la stimulation est directement contrle
par le signal lectromyographique ont aussi t
tudis ; le signal est relev sur le muscle devant
tre stimul sil est encore partiellement innerv
ou sur un muscle accessoire en cas de paralysie
complte (Fig. 6).64
Certains systmes sont en mesure de contrler la
dure de limpulsion ainsi que la dure totale de la
stimulation. Il existe des capteurs de surface et des
capteurs implants. Mais nous devons reconnatre
quil sagit pour linstant de tentatives qui ne sont
pas sorties des laboratoires de recherche.

Orientations actuelles
Au stade actuel des expriences, ni les orthses, ni
la FES, elles seules, ne semblent pouvoir mener
de rels progrs dans la solution du problme de la
marche du paraplgique ayant des lsions haut
situes. Les raisons pour lesquelles la majeure partie des paraplgiques cartent la solution des orthses quils ont essay comprennent les limites
des performances, la mauvaise esthtique, le cot

Figure 6 Schma de blocs dun stimulateur lectrique fonctionnel contrl par signal lectromyographique (MeCFES: Myoelectrically
Controlled Functional Electrical Stimulation) dvelopp auprs du Centre de Bio-ingnierie FDG de la Fondation Don Carlo Gnocchi
Onlus de Milan.

Rcupration de la station debout et de la marche chez le paraplgique


nergtique lev. Dautre part, la FES est pnalise par la complexit de la pose des lectrodes et
le fait quelle ne garantit pas une pargne nergtique suffisante. Diverses exprimentations de systmes hybrides sont donc en cours, qui runissent
les deux types de solutions.
Oswestry, la stimulation transcutane des muscles fessiers en phase dappui a rduit de 10 35%
la charge sur les bquilles dont est quip lHGO : la
marche est plus rapide.57 Il existe des problmes
lis lembarras provoqu par le cble qui relie
llectrode linterrupteur plac sur la bquille et
au positionnement correct ou non des lectrodes
stimulatrices.53
Rancho Los Amigos, on exprimente lassociation KAFO-stimulation des flchisseurs de la hanche
au dbut de la phase de suspension.
Le groupe de Durfee du MIT de West Roxbury,
Massachusetts a ralis un prototype dorthse
HKFO, associer la stimulation lectrique fonctionnelle, qui est caractris par des freins servoassists placs dans les articulations de la hanche et
des genoux.30 Lavantage de cette technique est
que, dans toutes les phases dans lesquelles la fourniture de puissance mcanique aux articulations
nest pas ncessaire (entretien de la posture debout, genou en phase dappui du pas, etc.), la
stimulation lectrique peut tre remplace par
lintervention de ces freins rduisant ainsi considrablement la fatigue musculaire.
Le RGO est tudi dans diffrents centres, en
Italie aussi, en association avec la FES, majoritairement des quadriceps et des ischiojambiers du ct
en appui, qui induit lavancement du membre oppos par un mcanisme comprenant des cbles. Le

97

systme de lUniversit de Louisiane utilise la stimulation du droit fmoral comme flchisseur de la


hanche pendant la suspension et des ischiojambiers
pour tendre la hanche pendant la phase dappui
(Fig. 7). Dans une version propose par Edwards17
un mcanisme de dblocage du genou permet le
flchissement pendant la phase de vol ; il est activ
par le reprage du rflexe nociceptif qui permet de
stimuler le nerf pronier. Restent dfinir le rapport cot-bnfices de laddition du FES au RGO,
ainsi que lacceptation long terme par lutilisateur. Dans une tude rcente,45 il a t montr
comment laddition de la FES lARGO permettait
une meilleure adaptation hmodynamique, en termes de plus grande capacit de rgulation de la
frquence cardiaque en fonction des diffrentes
charges locomotrices, probablement par augmentation du retour veineux et du volume systolique.
Montral, Barbeau et al.5 la suite de travaux
intressants sur lanimal, proposent une approche
qui associe une intervention pharmacologique
laide de substances qui interfrent avec linitiation de la marche aux stades initiaux ou avec la
modulation dune marche dj stabilise chez lanimal spinal (substances noradrnergiques comme la
clonidine et antagonistes de la srotonine comme
la ciproheptadine), avec un entranement la marche sur tapis roulant bas sur la soustraction du
poids corporel (BWS - body weight support) par un
baudrier spcial. Des tudes sont en cours pour
mieux comprendre lapproche rducative par la
FES. Le groupe de Dietz et al. de Zurich travaille
dans la mme ligne, et a dvelopp le systme
Lokomat avec pour objectif dassocier au dchargement du poids corporel, un entranement sur tapis

Figure 7 Systme de stimulation lectrique des quadriceps et des ischiojambiers associer lorthse RGO dveloppe Louisiane
State University.

98
roulant guid par une orthse active en mesure de
reproduire les mouvements et les synergies locomotrices au niveau des membres infrieurs typiques de
la marche, de faon favoriser la rcupration et
lexploitation des central pattern generators
spinaux. Les bons rsultats rapports jusqu prsent concernent surtout des patients ayant des
lsions spinales incompltes.
Le systme VA-CWRU, en volution continue au
Centre Mdical de la Veterans Administration de
Cleveland, sous la direction de Marsolais, prvoit au
stade actuel un appareillage minimal, limit une
orthse cheville-pied avec flexion dorsale libre,
avec un maximum de stimulation lectrique.46 Il
utilise 48 canaux pour stimuler les muscles ncessaires pour lappui et la suspension. Les lectrodes
sont percutanes,46 implantes chirurgicalement
dans les muscles et connectes aux stimulateurs
externes, contrls par les utilisateurs par un dispositif manuel type joy stick : des programmes
individuels sont prvus pour chaque sujet pour lui
permettre de rester debout, marcher en avant,
monter des marches et marcher en arrire et de
ct. Des capteurs sont appliqus lorthse et
informent du contact pied-sol et de la position des
chevilles. Les rsultats semblent bons : des marches ont t obtenues la vitesse de 1 m/s, mais
dimportants problmes de cot nergtique lev,
de contrle de la hanche et du tronc persistent,
avec les difficults dquilibre qui en rsultent,
imposent lutilisation dun dambulateur, et des
problmes dentretien dun systme aussi complexe.
Une voie intressante de recherche concerne le
dveloppement de systmes de stimulation multicanaux entirement implants qui, par les lectrodes pimysiales et/ou pineurales sont en mesure
dactiver un nombre lev de muscles, dont certains difficilement contrlables par des lectrodes
externes comme le psoas iliaque. Les systmes de
ce type sont constitus par une partie intelligente externe, contenant un microprocesseur
programmable, interfac avec la partie implante
par lintermdiaire dun accouplement lectromagntique. On utilise galement des capteurs pour le
contrle de la stimulation en boucle ferme18 ainsi
quun dambulateur ou des bquilles quipes
dinterrupteurs tlmtriques. Cest dans cette direction que se sont dirigs, entre autres, les projets
de recherche SUAW66 de la Communaut europenne et le projet LARSI (Lumbo-sacral Anterior
Root Stimulator Implant) du Dpartement de Physique Mdicale et Bio-ingnierie de lUniversity College de Londres (UCL), dirig par Donaldson.15 Le
LARSI utilise en particulier un systme 12 canaux
pour la stimulation bilatrale des racines antrieu-

S. Boccardi, M. Ferrarin
res de L2 S2 par des lectrodes tripolaires. Dans
les premires exprimentations jusqu prsent effectues sur lhomme, ce systme sest rvl efficace pour des activits de pdalage, que ce soit sur
cyclette statique ou sur tricycle dextrieur, alors
que pour la posture debout et la marche, des problmes de slectivit insuffisante dans lactivation
des diffrents groupes musculaires sont apparus.

Conclusion
Malgr la quantit et la qualit des recherches en
cours dans le monde entier, le problme de la
rcupration de la marche du paraplgique est
encore loin dtre rsolu : les applications, en
particulier celles qui prvoient lutilisation de la
FES sont nombreuses dans les laboratoires de recherche sur la marche pathologique, mais elles sont
trs rares dans la pratique clinique.34
Les recherches pour les ralisations futures sont
concentres sur trois lments, les orthses, la
FES, le feedback, dont la synthse pourra mener
une solution efficace du problme. On travaille
actuellement la mise au point dlectrodes plus
fiables, de stimulateurs implantables, de meilleures connexions tlmtriques entre les composantes et des systmes de contrle en circuit ferm
efficaces. On met au point, en particulier, lanalyse
des demandes et des rponses du patient qui seront
les facteurs dont, en dernire analyse, dpendra
lutilisation pratique relle des apports les plus
raffins de la technologie moderne.

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