Preguntas para los orales:

1.-Que consecuencias tiene la estenosis mitral a nivel pulmonar?

.- genera aumento de la presin pulmonar =hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar se produce por

aumento de presin a nivel de los capilares pulmonares

Aumento de la presin a nivel arteriolar, este aumento de presin
causa Vaso contricin arteriolar y SE CONOCE como segunda
estenosis.
Remodelacin arteriolar
Edema intersticial

2.-Que alteraciones funcionales de la respiracin produce de la

estenosis mitral se conoce?
-DISMINUYE:

Capacidad pulmonar total,

Capacidad de ventilatoria mxima
Capacidad de intercambio gaseoso por unidad ventilatoria

3.-Qu pasa con el ventrculo derecho en la estenosis mitral

severa?
.-SE DILATA EL VENTRICULO DERECHO.
OJO el ventrculo izquierdo no falla en estenosis mitral tiene buena
contraccin y precarga .
4.-Porque se dilata el ventrculo derecho en estenosis mitral?
.-Por HTPULMONAR. Aumenta la post carga del ventrculo derecho
5.- el 1 er ruido intenso de que le informa en la estenosis
mitral?
.-De que las valvas son mviles y no estn calcificadas.

LA PERICARDITIS AGUDA.

Es frecuente el antecedente de un proceso infeccioso viral

generalmente previo al proceso de pericarditis
y es muy probable
que ambos fenmenos (EL PROCESO INFECCIOSO Y LA
PERICARDITIS ) estn relacionados porque es muy probable que
sea el mismo agente que produjo el proceso respiratorio el
que nos va a producir una pericardtis , ya que en algunas
oportunidades los virus respiratorios han sido aislados del fluido
durante la pericarditis o, se han encontrado ttulos de anticuerpos
circulantes contra los virus en forma significativa .
Entonces es muy frecuente la asociacin de la pericarditis aguda con
un proceso respiratorio viral previo .
Tambin se ha visto por ejemplo que el virus de inmunodeficiencia
humana (VIH ) es capaz de producir la pericarditis o favorecer por lo
menos las pericarditis infecciosa, producidas por mico bacterias
tuberculosis o por neoplasias (linfomas) .
Y cuando el paciente con SIDA desarrolla un derrame peri cardtico con
una pericarditis aguda esto correlaciona con un mal pronstico del
mismo.
En otras oportunidades tambin no se puede demostrar una etiologa
viral y a pesar de que existe el antecedente de una infeccion
respiratoria previa y el paciente desarrolla un cuadro clnico de
pericarditis , no se ha podido demostrar etiologa viral . Porque?
1. porque no se han podido aislar los virus del lquido pericrdico ,
o
2. porque tampoco sea podido determinar ttulos de anticuerpos
significativos circulantes en sangre contra determinados virus
como el virus coxaquie, el adenovirus, el adenovirus, el virus de la
de la papera , etc que causen infeccin previa .
Por esta razn y muchas otras , s no se puede mostrar una etiologa
viral cuando hablamos de pericarditis aguda , la denominamos
pericarditis aguda viral o idioptica . Se considera que en este
momento los trminos de viral o idioptico equivalen al mismo cuadro
clnico .
Esta pericarditis aguda viral o idioptica se puede presentar a cualquier
edad sin embargo es bastante ms frecuente en personas como

ustedes , adultos jvenes y muy frecuentemente est asociado a

pleuritis y neumonitis
La pericarditis viral aguda de las manifestaciones que hemos revisado
muy frecuentemente a presenta:
- Fiebre.
- dolor precordial.
- frote
Casi siempre la fiebre el dolor que hemos estudiado aparecen juntos y
en algn momento es frecuentemente que tambin los pacientes
desarrollen derram pericrdico ,el taponamiento cardiaco no es muy
frecuente pero puede ocurrir .
En general la pericarditis viral aguda o idioptica puede tener una
evolucin de unos das hasta cuatro semanas y puede entra en una
fase recurrente y esta recurrencias ocurren hasta en el 25% de casos.
De modo que fundamentalmente las complicaciones son las recadas .
Otras complicaciones fundamentales son:

Pleuritis
La neumonitis
Derrame pericrdico
Taponamiento cardiaco(que rara vez se puede producir )

EL TRATAMIENTO
Ya no est orientado al uso de gama globulinas hiperinmumes contra
el adenovirus , citomegalovirus, etctera porque son tratamientos
muy caros y adems como dije en la mayora de vez es difcil de
demostrar la etiologa viral .
El tratamiento en pericarditis aguda est dirigido fundamentalmente
entonces >
1. Al reposo y
2. Al uso de antiinflamatorios
Que son la base del tratamiento y que son mucho ms baratos que los
anticuerpos .

i.
ii.

iii.

iv.

Podemos utilizar el antiinflamatorio bsico Aspirina entre 2 o 4

gr. por da
Si el paciente no responde el siguiente paso es utilizar AINES tipo
ibuprofeno o Indometacina.( Ibuprofeno entre 400 y 600mg 3
veces al da o Indometacina entre 25 y 50mg, 3 veces al da )
Y si el paciente no responde ni a la Aspirina ni a otro tipo de
AINES se aconseja utilizar Colchicina 0.5 mg 2 veces al da,
porque tiene la ventaja aparente de evitar las recurrencias de la
pericarditis sin embargo hay que tener en cuenta que la colchicina
est contra indicada en pacientes que tienen insuficiencia renal y
que tiene insuficiencia heptica.
Si los pacientes no responden ni a Aspirina ni a otro tipo de
AINES ,ni a la colchicina se aconseja utilizar corticoides , el
problema actual de usar corticoides se aconseja utilizar en dosis
de 1 o 2 mg. Generalmente 1 mg/kg peso de Prednisona ,pero no
se aconseja ms all de los 5 das por los efectos colaterales,
adems porque sabemos que esta patologa puede durar el
tratamiento de unos das hasta 4 semanas o un mes y no
podramos darle corticoides tanto tiempo. Entonces los efectos
colateral hacen que los corticoides sean utilizados por periodos
muy cortos .Pero en general los pacientes responden bien al uso
de corticoides .

Hay que evitar como ya les dije el uso de Anticoagulantes por como
ya hemos hablado la pericarditis se puede confundir con el IAM y
tratarlo con anticoagulantes o antitromboliticos y el paciente puede
desarrollar taponamiento cardiaco entonces est contraindicado los
anticoagulantes en pacientes con pericarditis de modo muy importante
que nosotros hagamos el diagnstico adecuado.
Las recurrencias pueden llegar a ser muy frecuentes e
incapacitantes , y si son frecuentes hasta los 2 aos post pericarditis
viral aguda , ser necesario la pericardiectomia que en la mayora de
casos obviamente acaba con la enfermedad.
Un sndrome muy parecido a la pericarditis aguda es el que se
produce en aquellas condiciones que tienen un comn
denominador : sangre en la cavidad pericrdica ,que puede
producirse
consecuencia de un traumatismo cerrado o abierto
de trax

como consecuencia de ciruga o

como un infarto del miocardio

Estos antecedentes son fundamentales para diferenciarlo de la

pericarditis viral aguda o idioptica
En todas estas condiciones hay sangre en la cavidad pericrdica (ese es
el comn denominador ) este sndrome que produce pericarditis se
conoce como SNDROME POST INJURIA CARDIACA
EL SD POST INJURIA CRDICA se presenta aproximadamente 1 a 4
semanas despus del evento antecedente, en el paciente con IAM se
presenta 1 o 3 das despus del IAM
Lo caracterstico es aqu es que el dolor precede a la
fiebre(antecedente ms importante) a diferencia que la pericarditis
aguda la fiebre y el dolor y el frote se presenta al mismo tiempo .
Aqu el dolor precede a la fiebre eso es importante y adems los
antecedentes y es un sndrome que se caracteriza por recurrencias
frecuentes.
CAUSAS> El paciente que presenta pericarditis el mecanismo exacto
no se conoce, se sospecha que pueda ser inmunolgico y se han visto
o se detectaron anticuerpos ANTISARCOLEMICOS circulantes en la
sangre de estos pacientes que sufren sndrome pos injuria cardiaca , sin
embargo el rol exacto de estos anticuerpos no se conoce. Otros
siguen defendiendo la posibilidad que se a un problema viral , el que
nos est produciendo tambin la pericarditis
Sin embargo el TRATAMIENTO DEL SINDROME POST INJURIA
CARDIACA es similar AL DE PERICARDITIS AGUDA y seguimos con la
terapia escalonada que tome aspirina sino le damos ibuprofeno sino
responden le damos colchicina si no responden le damos corticoide.
pero sin embargo la mayora de vez responden bien al uso nico de
de AINES, a pesar de que las recurrencias son bastante frecuentes
DIAGNOSTICO DE PERICARDITIS AGUDA
Como no existe entonces un examen auxiliar que nos apoyen en el
diagnstico exacto de pericarditis aguda, se dice que es un
diagnstico diferencial o de descarte .Y como es un diagnstico

de descarte antes de decir que estamos frente a una Pericarditis viral

aguda o idioptica lo que tenemos que hacer es>

Descartar todas las otras posibilidades de inflamacin del

pericarditis y
Descartar las otras situaciones que se asocien a dolor torcico (y
entre las situaciones asociadas a dolor torcico lo ms
remarcable es el iam )

De hecho cuando ustedes estn frente a un paciente con dolor

torcico se debe pensar en 3 o 4 patologas probables , Adems no
todo dolor torcico es infarto XD .
Tienen que pensar a parte del infarto del miocardio en :

Pericarditis
Osteocondristis
Diseccin aortica
Embolia pulmonar

Tienen que descartar esas 5 cosas

Para hacer el diagnstico diferencial con el infarto del miocardio versus
pericarditis aguda debemos evaluar
los cambios electrocardiogrficos
la elevacin enzimtica (queno es muy alta )
el dolor de la pericarditis aguda (es Importantsimo porque tiene
sus propias caracteristicas)
se intensifica cuando el paciente se hecha y
disminuya cuando el paciente se sienta
es de naturaleza pleurtica
aumenta con la espiracin o con la tos
hay pleuritis con neumonitis en estos casos
OJO> hay que tener mucho cuidado porque de todas manera
probablemente no hay ningn cardilogo que no haya trombolisado a
una pericarditis por eso puede ser muy perjudicial para el paciente
con pericarditis pos injuria cardiaca que acabamos de diferenciar

la clave para diferenciar la pericarditis aguda idioptica y la

post injuria cardiaca es el antecedente de traumatismo o el
antecedente IAM y tambin el tiempo (evolucin temporal de
los sntomas ya que en la post injuria el dolor precede a la

fiebre mientras que en la pericarditis viral aguda o idioptica

el dolor y la fiebre se presenta al mismo tiempo )
Las enfermedades del colgeno tambin son causas frecuente
inflamacin pericrdica y dentro de estas hay tener en
consideracin fundamentalmente al lupus eritematoso
sistmico(LES) que nos produce inflamacin del pericardio, derrame
pericrdico y pericarditis
Es muy importante antes DE dar un diagnstico de pericarditis
viral ,tratar de descartar lupus para lo cual sern tiles los
antecedentes y los exmenes auxiliares como los anticuerpos anti
nucleares.
Otras enfermedades como la artritis reumatoide o espondilitis
anquilosante tambin son capaces de producir derrame pericrdico.
La pericarditis pigena es una pericarditis muy agresiva
generalmente se produce por:
-

La extensin de infecciones del saco pleural hacia el

pericrdio ,
Por perforacin del esfago hacia el pericardio
Porque una infeccin del anillo artico en una
endocarditis se abre hacia el saco pericrdico

En esta pericarditis pigena los pacientes estn sumamente

comprometidos, sumamente spticos y el pronstico es bastante
sombro .
La pericarditis urmica
en 2 tipos de pacientes :

de la insuficiencia renal puede presentarse

En aquellos pacientes que tienen insuficiencia renal pero que

todava no han sido sometido a hemodilisis y
Puede presentarse con mayor frecuencia en pacientes que
tiene insuficiencia renal y han sido sometidos a hemodilisis,

En ambas situaciones suele estar ausente la fiebre y el dolor a veces el

dolor est presente un poquito la fiebre suele estar ausente
precisamente por la insuficiencia renal y suelen desarrollar derrame
pericrdico
que suele ser de naturaleza sanguinolenta (como la
pericarditis neoplsica).A veces, no muy frecuentemente se puede
producir taponamiento cardiaco

El tratamiento es similar al de una pericarditis aguda con el uso

antiinflamatorios pero adems se instala dilisis frecuentes y recordar
que pacientes con pericarditis en dilisis tienen derrames ms
frecuentemente , paradjicamente el tratamiento es hacerles ms
dilisis y con eso van bien. Ocasionalmente estos pacientes pueden
hacer taponamiento cardiaco .
La pericarditis neoplsica tambin se caracteriza por ausencia de
dolor ausencia fiebre y lo que presenta el paciente fundamentalmente es
derrame, las neoplasias que produce afeccin del pericardio
generalmente son metastasicas; rara vez se producen por tumores
primarios del corazn
Las metstasis ms frecuentes provienen fundamentalmente del
pulmn de la mama ,linfoma leucemia as como tambin del melanoma
son los que producen afeccin
pericardio esto se caracteriza
tambin por derrame pericrdico de tipo hemtico .
De modo que cuando puncen pericardio y saquen sangre, piensen en
insuficiencia renal o neoplasia.
Las causa ms infrecuentes de afeccin pericrdica son la sfilis,
pericarditis micticas y parasitarias .
Tambin puede producirse derrames pericrdicos crnicos :en
pases como el nuestro tuberculosis es una causa frecuente sin llegar a
producir el cuadro clnico de taponamiento lo mismo pasa con el
hipotiroidismo o el mixedema , entre otras circunstancias que nos
pueden producir derrames pericrdicos crnicos como el quilo
pericardio o las mismas neoplasias , enfermedades del colgeno,
radioterapia y otras . Sin llegar a hacer taponamiento y sin necesitar
ningn tipo de procedimiento .
Cual seria el tratamiento un derrame pericrdico crnico por
tuberculosis
Pues darle tratamiento para tuberculosis y el tratamiento para derrame
pericrdico de hipotiroidismo y mixedema darle tratamiento para
tiroides : es decir son tratamientos especficos.
PERICARDITIS CONSTRICTIVA CRONICA

Este proceso resulta cuando la curacin de una pericarditis aguda ,

de una pericarditis fibrinosa ,de pericarditis serofibrinosa , de un
derrame pericrdico crnico resulta en la formacin de un tejido
de granulacin que produce obliteracin(cierre) de la cavidad
pericrdica.
Luego de la formacin de este tejido de granulacin se forma una
cicatriz firme que encasilla o que encarcela al corazn dentro de una
cavidad poco distensible esta cicatriz ocasiona que el pericardio se
engrose muchsimo hacia el pericardio que es una una cavidad no
distensible y el corazn queda sometido en esa cavidad no
distensible.
Las causas de pericarditis constructiva crnica en este caso son muy
variables en pases como el nuestro todava la tuberculosis est dentro
de las causas que lideran pericarditis constrictiva.
Cualquier tipo de pericarditis viral aguda ,idioptica neoplsica o
pericarditis pigena, pericarditis por colgeno, por radiacin etc. La
curacin de cualquier forma de pericarditis nos puede producir cualquier
tipo de pericarditis constrictiva.
Y observen cono s que se transforma el pericardio normal, que solo
tiene un grosor de 1 o 2mg mientras que la pericarditis constructiva la
cicatrizacin hace que el pericardio alcance aproximadamente 10
veces ms su grosor : 1 a 2 cm y eso es lo que se encuentra en
pacientes en pericarditis constrictiva y esto es lo que se encuentra en
los pacientes: un pericardio sumamente grueso , no distensible en
casilla el corazn dentro de una cavidad que restringe su dilatacin que
limita su dilatacin y limita la distole.
De modo que la caracterstica fisiopatolgica fundamental de la
pericarditis constructiva es una alteracin de la funcin
diastlica ,o sea la distole y llenado ventricular est impedido lo
mismo que en taponamiento cardiaco( hemos dicho que en
taponamiento cardiaco dentro de su fisiopatologa se caracteriza por
que distole el llamado ventricular est impedido)
OJO: La diferencia entre ambas radica en que en la pericarditis
constructiva el lenado ventricular no est impedido en su fase de
llenado rpido pues continua hasta que el corazn se ve limitado en su
distencin debido a la presencia de un pericardio que impide su ltima

fase de distole a diferencia del taponamiento pericrdico en donde

toda la distole est impedida
Esto da como resultado que cuando nosotros trzanos la presin
interventricular en la pericarditis constrictiva, tenemos una imagen de
raz cuadrada. Entonces lo que ocurre en la pericarditis constrIctiva es
una alteracin de la ltima fase del llenado ventricular, Y LA PRIMERA
FASE (FASE DE LLENADO RAPIDO )NO ESTA IMPEDIDA .
Esta alteracin hace que los volmenes de fin de distole de ambos
ventrculos estn reducidos , sin embargo la presin de fin de distole
de ambos ventrculos esta incrementado, y por lo tanto aumenta la
presin a nivel auricular izquierdo y derecho y tambin se incrementa
un poco la presin capilar pulmonar as como la presin venosa central ,
este incremento de aproximadamente es de 5 mmhg de presin de
llenado ventricular izquierdo en si no tiene tanto significado, por lo
tanto estos pacientes no se quejan tanto de congestin pulmonar y el
cuadro clnico de falla ventricular agudo o edema agudo de pulmn es
bastante raro en los pacientes con pericarditis constrictiva aguda .
Pero el aumento de 5mmhg de la presin de fin de distole del
ventrculo derecho y la aurcula derecha es suficiente para producir
alteraciones en la presin venosa sistmica por lo tanto estos paciente
se pueden quejar de disnea y fundamentalmente se quejan de
molestias compatible falla del ventrculo derecho:

Hay ingurgitacin yugular,

Congestin venosa sistmica,
Hay hepatomegalia,
Ascitis ,
Edema de miembros inferiores .

CARACTERISTICAS DE LA INGURGITACIN YUGULAR

Si trazamos las presiones del ventrculo derecho como del ventrculo
izquierdo vamos a tener una imagen en raz cuadrada porque el
llamado rpido no est impedido pero si en llenado final, si trazamos la
curva de pulso venoso a nivel yugular esa ingurgitacin se caracteriza
fundamentalmente por una onda Y profunda (colapso de Y)
Las dos ondas x e y son muy importantes, se acuerdan que en el
taponamiento cardiaco no exista la onda Y i la X era la importante, en
pericarditis la x es importante pero mucho ms importante es la y

(colapso de y) significa que el llenado rpido no est impedido pero si

el llenado final ventricular.
EL CUADRO CLINICO
Estos paciente pueden tener fatiga , disnea de esfuerzo ,ortopnea pero
no son signos muy importantes de lo que se quejan
fundamentalmente es de falla del ventrculo derecho : edema,
ascitis y la ingurgitacin yugular no desaparece en la inspiracin esto lo
conocemos como signo de kussmaul, el cual es ms frecuente en la
pericarditis constrictiva que en el taponamiento cardiaco, a pesar que
tampoco es patognomnico de la pericarditis constrictiva.
Aparte de eso el paciente tiene aspecto de enfermo crnico , gana de
eso pero sus msculos(masa muscular) estn disminuidos, el peso es
por ascitis muy importante y porque tiene edema de miembros
inferiores ,pero en realizada tiene caquexia y el problema es que la
ingurgitacin yugular NO se reduce ni siquiera con diurticos o
restriccin de sal y no desaparece en la inspiracin y esto es traduccin
del aumento de la presin sistmica como consecuencia de la
pericarditis constrictiva , algunos de estos pacientes puede presentar
pulso paradjico que no es exclusivo del taponamiento cardiaco, pero el
pulso cardiaco se presenta solo en el 30% de los pacientes con
pericarditis constrictiva.
Si auscultamos a nuestro paciente vamos a encontrar ruidos cardiacos
pericrdicos de tipo chasquido, una cosa que se debe escuchar en
pacientes con pericarditis es el golpe pericrdico .El golpe pericrdico
que es un ruido que nos puede hacer confundir con el tercer ruido y
en realidad es el golpe de las paredes ventriculares contra el pericardio
engrosado.
Como diferenciamos el golpe pericrdico del tercer ruido?
fcil ,nos damos cuenta que estamos enfrentando golpe pericrdico
cuando vemos colapso de Y , El colapso de Y coincide con el golpe
pericrdico.
Entonces no estamos frente a un tercer ruido sino frente al colapso de
Y,
EL ECG.
Suele ser inespecfico a los pacientes pueden tener ECG con:

complejos de voltajes pequeos

ST rectificado ,
y la onda T plana
Y es frecuente la fibrilacin auricular .

RX de Trax .Se va encontrar calcificacin pericrdica o derrame pleural como

consecuencia de falla ventricular derecha especialmente.
ECOCARDIOGRAFIA
Nos sirve para hacer el diagnstico de pericarditis
constructiva?: la respuesta es NO , no ser el examen Gold estndar
pero si nos puede orientar en el diagnstico de pericarditis
constrictiva , porque ?: porque fundamentalmente lo que se busca aqu
es una alteracin en la velocidad de los flujos transvalvulares tanto de la
vlvula mitral como tricspide .
En la inspiracin el flujo a nivel de las venas cavas y a nivel de la
vlvula tricspide aumentan notablemente su velocidad ,mientras que
el flujo a nivel de las venas pulmonares y de la vlvula mitral se reduce
y lo contrario ocurre en la espiracin , aparte de eso en la espiracin de
la pericarditis constructiva el septum se mueve o es desplazado o
protuye hacia el ventrculo izquierdo y en la espiracin protuye hacia la
el ventrculo derecho.
En la espiracin ocurre lo contrario el flujo de la valvula mitral se
incrementa muchsimo y el flujo a nivel de la valvula tricspide se
reduce ; esas alteraciones que ocurren con el ciclo cardiaco tanto a
nivel del flujo de la valvula mitral o tricspide y la alteracion del
desplazamiento del septum ventricular es caracterstico de la
pericarditis constrictiva .
Los exmenes Gold estndar para hacer el diagnostico son la
TOMOGRAFIA Y LA RESONANCIA MAGNETICA de modo si
sospechamos pericarditis constrictiva debemos de pedir al paciente
una tomografa de trax o una resonancia magntica. En la figura se ve
una tomografa con el pericardio sumamente engrosado ,incluso hay un
poco de derrame alrededor del corazn

Y esto es una resonancia magntica donde vemos un poco de derrame

pero tanto el pericardio visceral como parietal sumamente
engrosados ,muy muy gruesos como consecuencia de la afeccin .
TRATAMIENTO DE LA PERICARDIDIS:
POR QU ES IMPORTANTE? Es importante hacer el diagnostico de
pericarditis porque no tiene tratamiento medicamentoso, el
tratamiento definitivo es hacer una pericardiectomia lo ms
extensa posible y hay que pensar en la posibilidad diagnostica
porque cuanto ms tardemos es posible que a pesar de la
pericardiectomia , el paciente no mejora Y PORQUE? Porque si
tardamos mucho el ventrculo se desadapta o se acostumbra a una
precarga reducida, lo operamos y va volver a tener una precarga
normal, y lo otro puede ser que a veces el proceso cicatrizal del
pericardio invade el musculo cardiaco.
Entonces si no hemos hecho un diagnostico precoz a pesar de que sea
correcto, el paciente no va a mejorar
Y obviamente si la pericarditis es producida por cualquier tipo de
afeccin: neoplasias, infecciosas, radiaciones o tuberculosis, hay que
darle el tratamiento de la causa .
La pericarditis constrictiva entonces se trata con una pericardiectomia
lo ms extensa posible.