SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGA

Fecha: 28/11/2013
Nombre: Dr/Dra. MARIA ANTONIA LOPEZ RUBIO

R2

Tipo de Sesin: Resolucin de caso clnico

TTULO:
MUJER CON OLIGOAMENORREA

La amenorrea (ausencia de menstruacin) es una condicin que puede ser transitoria,

intermitente o permanente, resultante de la disfuncin del hipotlamo, la hipfisis , los
ovarios, el tero o la vagina. A menudo se clasifica como primaria (ausencia de la
menarquia ms all de los 15 aos) o secundaria (ausencia de menstruacin durante ms
de tres ciclos o seis meses en mujeres que previamente la tenan). El ciclo menstrual es
susceptible a factores externos y perder un solo periodo menstrual rara vez es
importante. Sin embargo, una amenorrea prolongada puede ser la primera seal de un
deterioro de la salud general o de una condicin subyacente.

SANGRADO INFRECUENTE
Trastornos del ciclo que antes se denominaban oligomenorrea. Alteracin del ritmo
menstrual con ciclos de duracin superior a 45 das e inferior a seis meses.

CLASIFICACIN DE LAS AMENORREAS SEGN SU ETIOLOGA

El Grupo de Inters de Endocrinologa Ginecolgica de la Sociedad Espaola de
Fertilidad en su ltimo consenso (2010) propone clasificar la amenorrea como:

AMENORREA CENTRAL.

AMENORREA GONADAL (OVRICA).

AMENORREA GENITAL

Autor: MARIA ANTONIA LPEZ RUBIO.

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Tabla 1: Causas de amenorrea secundaria.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE LA AMENORREA SECUNDARIA:

GESTACIN:
Causa secundaria ms comn de amenorrea. Se debe realizar un test de embarazo en
la evaluacin de toda oligoamenorrea, ya que un sangrado no excluye esta posibilidad,
por la alta frecuencia de sangrados durante el primer trimestre.
Descartado el embarazo, un enfoque lgico para las mujeres con amenorrea es
considerar para el diagnstico diferencial los niveles de control del ciclo menstrual.

AMENORREA POR PRDIDA DE PESO, ESTRS Y/O EJERCICIO:

Conllevan la disfuncin del ncleo arcuato hipotalmico, con la consiguiente prdida de

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pulsatilidad de la GnRh, disfuncin ms grave cuanto mayor sea la duracin e
intensidad del proceso.
Una prdida de peso mayor o igual a un 10-15% del peso ideal o una reduccin de
grasa de ms del 50%, puede inducir amenorrea. Se desconoce el mecanismo, pero se
cree que se precisa una masa grasa crtica para el mantenimiento del ciclo menstrual
(ciclo regular: porcentaje critico de tejido adiposo del 22% a partir de los 16 aos).
En deportistas de elite, la ausencia de menstruacin es proporcional al tiempo y la
intensidad del entrenamiento realizado.
Analticamente cursaran con: FSH > LH y estradiol bajo.

OTRAS AMENORREAS HIPOFISARIAS:

El prolactinoma (tumor hipofisario secretor de prolactina) es responsable de casi el
20% de amenorreas secundarias y es la etiologa hipofisaria ms comn.
La hiperprolactinemia tiene una presentacin similar a la amenorrea hipotalmica
funcional, excepto para el hallazgo adicional ocasional de galactorrea en algunas
mujeres. Se debe determinar la prolactina en el estudio de una amenorrea.
La prolactina parece causar amenorrea mediante la supresin de la secrecin de
GnRH hipotalmica, lo que lleva a disminucin de las gonadotropinas y del estradiol.
Otras circunstancias pueden estimular la secrecin de prolactina, como varios frmacos,
estrgenos, y aumento de la liberacin de la hormona liberadora de tirotropina debido al
hipotiroidismo.
OTRAS ENFERMEDADES DE LA HIPOFISIS - Sndrome de Sheehan , radiacin ,
infarto y lesiones infiltrativas de la glndula pituitaria , tales como hemocromatosis y
hipofisitis linfoctica , son causas poco comunes de la deficiencia gonadotropinas.

ENFERMEDADES SISTEMICAS: Pueden estar asociada con trastornos del ciclo

menstrual cuando son lo suficientemente graves como para resultar en una disminucin
en la secrecin de GnRH hipotalmica, y/o cuando se asocian con deficiencias
nutricionales.
Enfermedad celaca - Se estima que aproximadamente el 40 % de mujeres con
enfermedad celaca no tratada tienen trastornos del ciclo menstrual. Otros problemas
reproductivos incluyen retraso de la menarqua, infertilidad, aborto involuntario, y las
complicaciones del embarazo.

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Patologa tiroidea- La amenorrea secundaria puede ser causada por hipotiroidismo
primario. Los trastornos del ciclo menstrual son comunes en mujeres con enfermedad
tiroidea.

SNDROME DE OVARIO POLIQUSTICO (SOP):

Prevalencia entre el 8 y el 26%, dependiendo de los criterios diagnsticos empleados.
En ocasiones, de difcil diagnostico, sobre todo en la adolescencia, dnde los ciclos
anovulatorios, las irregularidades menstruales y los signos de hiperandrogenismo son
muy frecuentes.
Los criterios mnimos para el diagnstico de sndrome de ovario poliqustico son dos de
los siguientes: hiperandrogenismo, oligomenorrea o amenorrea y ovarios poliqusticos
en la ecografa. El hiperandrogenismo se manifiesta generalmente como acn o
hirsutismo y, a veces como una alta concentracin de suero de al menos un andrgeno.
El hiperandrogenismo puede causar trastornos del ciclo menstrual, causando la
anovulacin o atrofia endometrial.
El SOP puede presentarse en forma de amenorrea primaria, secundaria, sangrado
infrecuente, acn, hirsutismo o simplemente en forma de irregularidades menstruales
que persistan ms all de los 3 aos de la menarquia.

FALLO OVRICO PRECOZ

De etiologa variada y fisiopatologa no del todo conocida. Afecta aproximadamente
al 1% de la poblacin. Adems de sus repercusiones reproductivas, supone una
considerable merma de la calidad de vida

por los efectos de un hipoestronismo

prolongado, condicionando importantes secuelas fsicas, psquicas y un incremento de

la mortalidad relacionada con la edad de hasta dos veces. Puede presentarse a cualquier
edad, incluso durante la adolescencia.
Pueden tener ciclos ovulatorios intermitentes, pero cuando la insuficiencia ovrica
primaria se ha completado, la falta de la funcin ovrica lleva a la deficiencia de
estrgenos, atrofia endometrial, y el cese de la menstruacin. A pesar de la funcin
ovrica intermitente, la concepcin es rara
La prdida del efecto de retroalimentacin negativa del estradiol y la inhibina en el
hipotlamo y la hipfisis produce concentraciones de FSH sricas elevadas, que
distinguen la insuficiencia ovrica de la amenorrea hipotalmica (en la que las
concentraciones sricas de FSH son bajos o normales).
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Puede ser debida a la prdida de un cromosoma X (sndrome de Turner), un sndrome
X frgil, la destruccin autoinmune de ovario, o ms comnmente, causas desconocidas.
La radioterapia o la quimioterapia con agentes alquilantes como la ciclofosfamida
tambin pueden dar lugar a insuficiencia ovrica prematura. En ocasiones, es previsible,
ya que existe un componente hereditario.

TRASTORNOS UTERINOS:
El sndrome de Asherman es la nica causa uterina de amenorrea secundaria. Resulta
de la cicatrizacin adquirida del revestimiento endometrial, generalmente secundaria a
la hemorragia postparto o infeccin de endometrio seguido por la instrumentacin tal
como una dilatacin y legrado. Esta anomala impide la normal de la acumulacin y
eliminacin de las clulas del endometrio, dando lugar a la menstruacin escasa o
ausente.
Se debe sospechar en una mujer con amenorrea secundaria y una historia de una
infeccin uterina, dilatacin o legrado para una complicacin obsttrica. El diagnstico
se sugiere por la ausencia de una banda uterina normal en la ecografa plvica, y puede
ser confirmado por la ausencia de hemorragia por deprivacin despus de la
administracin de estrgeno seguido de progesterona durante varias semanas. La
presencia de este sndrome puede ser verificada mediante la evaluacin histeroscpica
del endometrio.

EVALUACIN DE LA AMENORREA/SANGRADO INFRECUENTE

1) ANAMNESIS DETALLADA:
El primer paso es descartar el embarazo, recomendndose una prueba de
embarazo como primer paso en la evaluacin de cualquier mujer con amenorrea
secundaria.
Descartados el embarazo y el sndrome de Asherman, todas las causas de la
amenorrea restantes estn asociadas con anovulacin debido a alteraciones a nivel
del hipotlamo, hipfisis o en el ovario. Determinar el sitio del defecto es
importante, ya que determina el rgimen teraputico apropiado.
-

Historia familiar: Anomalas genticas familiares, enfermedades tiroideas,

irregularidades menstruales.

Antecedentes personales

Autor: MARIA ANTONIA LPEZ RUBIO.

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-

Enfermedades crnicas (diabetes mellitus, enfermedad intestinal inflamatoria,

enfermedades tiroideas) que pueden ocasionar un dficit funcional de

gonadotrofinas.

Patologa del sistema nervioso central (SNC): traumatismos, infecciones,

tumores.

Ciruga del SNC, abdomen, pelvis.

Quimioterapia, radioterapia.

Frmacos.

Historia actual

Hbitos alimentarios, estilo de vida, ejercicio.

Hirsutismo o acn.

Adelgazamiento o fluctuacin en el peso.

Galactorrea.

Estrs emocional.

Grado de actividad profesional y/o situacin escolar.

Entorno familiar.

Sintomatologa tiroidea.

Alteracin olfatoria (sndrome de Kallmann).

Relaciones sexuales, mtodos anticonceptivos.

Frmacos, drogas.

2) EXAMEN FISICO

Peso, talla, ndice de masa corporal.

Tensin arterial: cifras elevadas en amenorrea primaria sin desarrollo de

caracteres sexuales secundarios nos orientara hacia hiperplasia suprarrenal
congnita por dficit de 17 alfa- hidroxilasa.

Desarrollo caracteres sexuales secundarios, estadios de Tanner.

Examen mamario: deteccin de galactorrea.

Palpacin tiroidea.

Valoracin dermatolgica: acn, hirsutismo (escala de Ferriman-Gallwey),

lanugo (tpico de anorexia nerviosa).

Otros signos de virilizacin.

Palpacin abdomino-inguinal en busca de tumoraciones, hernias inguinales

(sndrome de feminizacin testicular).

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Examen neurolgico si se sospecha patologa del SNC.

Examen ginecolgico:
Tacto vaginal unidigital valorando la presencia de crvix (descartar sndrome de
Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser). Otra opcin para valorar la presencia de tero
Sera el tacto rectal. La exploracin bianual se realiza en caso de tener relaciones
Sexuales. Otras veces el examen debe concluir en la exploracin de genitales externos,
complementado por tcnicas de imagen o exploracin bajo anestesia.

3) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Ecografa ginecolgica:
Proporciona desde un primer momento informacin anatmica y de funcin. Resulta
imprescindible para valorar la presencia de tero y anejos (sndrome Morris, sndrome
de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser) y el aspecto de estos. El aspecto de los ovarios en
una adolescente no puede considerarse criterio de SOP. En la mayora de casos
podemos observar un ovario de aspecto multifolicular caracterstico en mujeres jvenes
y que no debe confundirse con un ovario poliqustico.
Estudios hormonales basales.
-

FSH, LH, Estradiol, PRL, funcin tiroidea (TSH, T4).

Si se sospecha hiperandrogenismo:
a) Testosterona total, SHBG (para poder determinar el ndice de testosterona
libre) y 17OH-progesterona (formas no clsicas de hiperplasia suprarrenal).
b) En casos de obesidad, historia familiar de diabetes, acantosis nigricans o
pubarquia prematura: determinar insulina y glucosa en ayunas (ndices de
resistencia a la insulina) y un test de tolerancia oral a la glucosa.
c) Perfil lipdico (en casos de SOP para prevenir secuelas tardas).
d) Si se sospecha patologa tumoral ovrica o suprarrenal causante del
hiperandrogenismo: DHEA-S.

Cariotipo y estudio del X frgil

En casos de fallo ovrico prematuro (hipogonadismo hipergonadotropo),
sospecha de sndrome de Turner, etc.

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4) PRUEBAS DE SEGUIMIENTO O EVALUACIN ADICIONAL:
Evaluacin del estado estrognico: Para ayudar con la interpretacin de los valores de
FSH en algunos casos, y en otros, para ayudar a guiar la terapia farmacolgica. El
estado estrognico puede ser evaluado con prueba de retirada de progesterona, medicin
del grosor del endometrio en la ecografa o una estradiol srico. No hay datos que
indiquen el mejor enfoque. Sin embargo, en algunas situaciones las concentraciones
sricas de estradiol pueden ser variables y no siempre son representativas de la
exposicin al estradiol durante semanas.
RMN: En caso de hiperprolactinemia, comprobada en una segunda analtica, ya que la
prolactina es susceptible de aumentar transitoriamente. Asimismo, habra que descartar
la ingesta de determinados frmacos o una enfermedad tiroidea, que tambin pueden
elevar sus valores. El objetivo de la RMN es evaluar la posibilidad de una lesin
hipotalmica o hipofisaria
Una RMN de la regin de la silla turca est indicada en todas las mujeres sin una
explicacin clara para el hipogonadismo hipogonadotrpico y en la mayora de las
mujeres que tienen sntomas como defectos en el campo visual, dolores de cabeza u
otros signos de disfuncin hipotlamo-hipofisaria de laboratorio normales. Por el
contrario, no se requiere realizar ms pruebas si la aparicin de amenorrea ocurri
recientemente o se explica fcilmente y no hay sntomas sugestivos de otra enfermedad.
Otras pruebas especficas pueden llevar a cabo: saturacin de transferrina, enzima
convertidora de angiotensina (sarcoidosis), glucosa en ayunas o hemoglobina A1c
(diabetes mellitus), etc.
Test de progesterona (acetato de medroxiprogesterona 10 mg durante 10 das) . Si se
produce la hemorragia por deprivacin, se descarta un trastorno del tracto de salida.
Si no se produce el sangrado, se puede administrar un combinado de estrgeno y
progesterona (estrgenos conjugados orales 0.625 mg / da o su equivalente (estradiol
oral de 1 mg / da, transdrmico de estradiol 0,05 mg) durante 35 das, aadiendo
progesterona de los das 26 a 35 (tpicamente de medroxiprogesterona 10 mg / da) . Si
no se produce sangrado, una histerosalpingografa o la visualizacin directa de la
cavidad endometrial con un histeroscopio pueden confirmar el diagnstico de
adherencias intrauterinas.

Autor: MARIA ANTONIA LPEZ RUBIO.

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MANEJO DE LA AMENORREA/ SANGRADO INFRECUENTE

El tratamiento de las mujeres con amenorrea secundaria debe orientarse a corregir la
patologa subyacente, ayudar a lograr la fertilidad, si se desea, y el tratamiento mdico
para evitar complicaciones del proceso.
-

Terapia de reemplazamiento estrognico si se demuestra una situacin de

hipoestrogenismo, con el fin de evitar la deficiencia iatrognica a largo plazo. En
presencia de tero deben asociarse gstatenos para evitar la hiperplasia de
endometrio.

En el tratamiento de las amenorreas hipotalmicas, la recuperacin de la funcin

menstrual no debe ser un objetivo sino una consecuencia de la mejora del
estado psquico y fsico. En las pacientes con un trastorno funcional (estrs,
nutricin, ejercicio) lo primero que debe intentarse es el cambio de factores
psicoambientales. Respecto a la anorexia nerviosa, todas las pautas teraputicas
van orientadas a lograr la normalizacin del peso. Si tras la recuperacin de peso
no se logran menstruaciones ms o menos regulares tras 6-12 meses como
mximo, se aconseja la instauracin de terapia hormonal sustitutiva.

Autor: MARIA ANTONIA LPEZ RUBIO.

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- El manejo del hiperandrogenismo y sus manifestaciones clnicas (hirsutismo y acn)
deben individualizarse teniendo en cuenta los problemas que ms preocupan a la
paciente.
Para frenar la progresin del hirsutismo y/o enlentecer el crecimiento del vello, las
opciones teraputicas que tenemos son las siguientes:

Terapia combinada, con un anticonceptivo con gestagenos de accin

antiandrogenica

(acetato

de

ciproterona,

drospirenona,

clormandinona,

dienogest).
Se puede asociar el anticonceptivo oral a un antiandrogeno (acetato de
ciproterona, espironolactona, flutamida).

La espironolactona (50-200 mg/da) estara indicada en caso de estar

contraindicada la anticoncepcin hormonal.

El tratamiento mdico se debe administrar un mnimo de 6 a 9 meses para poder

percibir algn beneficio.

Autor: MARIA ANTONIA LPEZ RUBIO.