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Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

GUA DE PRACTICA CLINICA

gpc

Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la
A NEMIA POR
D EFICIENCIA DE H IERRO
en Nios y Adultos

Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-415-10

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Ave. Reforma No. 450, piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC.
Copyright CENETEC.
Editor General.
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud.

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Mxico:
Secretara de Salud, 2010.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

CIE-10: D50 Anemias por Deficiencia de Hierro,


D50.9 Anemia por Deficiencia de Hierro sin Otra Especificacin
GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de
Hierro en Nios y Adultos
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia


Clnica. Jefe de rea

Dra. Mara Paula Hernndez

Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General Regional No.1 Carlos


Mac Gregor Snchez Navarro

Dra. Martha Patricia Oropeza Martnez

Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGZ No. 8

Dra. Ma. del Roco Rbago Rodrguez

Pediatra

Instituto Mexicano del Seguro Social

Coordinacin UMAE. Divisin de Excelencia


Clnica. Coordinadora de programas
Mdicos

Dra. Teresita Teodora Solano Ponce

Hematologa

Instituto Mexicano del Seguro Social

HGZ No. 32

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE 190. UMAE Hospital de


Especialidades 190. Mrida, Yucatn

Instituto Mexicano del Seguro Social

UMAE Hospital de Especialidades Centro


Mdico de Occidente, Guadalajara Jalisco

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Autores:

Validacin Interna:
Dr. Julin Javier
Hematologa
Carrillo Medina
Hematologa
Dr. Oscar Miguel
Garcez Cruz

Validacin Externa:
Dra. Solange Heller Rouassant

Pediatra
Gastroenterologa

Academia Mexicana de Pediatra

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

ndice

Autores Y Colaboradores ................................................................................................................................3


1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas A Responder Por Esta Gua .....................................................................................................6
3. Aspectos Generales .......................................................................................................................................7
3.1 Antecedentes ...........................................................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................8
3.3 Propsito ..................................................................................................................................................8
3.4 Objetivo De Esta Gua ............................................................................................................................8
3.5 Definicin .................................................................................................................................................9
4. Evidencias Y Recomendaciones ................................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Primaria ........................................................................................................................... 11
4.1.1 Promocin De La Salud .............................................................................................................. 11
4.2 Prevencin Secundaria ....................................................................................................................... 15
4.2.1 Factores De Riesgo ...................................................................................................................... 15
4.2.2 Diagnstico ................................................................................................................................... 19
4.2.3 Tratamiento.................................................................................................................................. 23
4.3 Criterios De Referencia ..................................................................................................................... 26
4.3.1 Criterios Tcnico-Mdicos......................................................................................................... 26
4.4 Vigilancia Y Seguimiento .................................................................................................................... 28
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 29
5.1. Protocolo De Bsqueda .................................................................................................................... 29
5.2 Sistemas De Clasificacin De La Evidencia Y Fuerza De La Recomendacin .......................... 32
5.3 Clasificacin O Escalas De La Enfermedad .................................................................................. 35
5.4 Medicamentos...................................................................................................................................... 40
5.5 Algoritmos ............................................................................................................................................ 41
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 43
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 44
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 46
9. Comit Acadmico. ...................................................................................................................................... 47
10. Directorio Sectorial Y Del Centro Desarrollador ......................................................................... 48
11. Comit Nacional De Guas De Prctica Clnica .................................................................................. 49

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-415-10
PROFESIONALES DE
LA SALUD

Hematlogo, Pediatra

CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

D50 ANEMIAS POR DEFICIENCIA DE HIERRO, D509 ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACION

CATEGORA DE GPC

USUARIOS
POTENCIALES

TIPO DE
ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN
BLANCO

FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO
ESPERADO EN
SALUD

METODOLOGAa

MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIN

Prevencin
Diagnstico
Tratamiento

Primer y segundo nivel de atencin

Personal de salud en formacin y servicio social


Mdico General, Mdico Familiar, Mdico Urgencilogo, Mdico Internista, Pediatra.
Instituto Mexicano del Seguro Social:
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica.
Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor, Mxico D.F.
HGZ No. 8, Mxico D.F.
HGZ No. 32, Mxico D.F.
Nios (excepto recin nacidos prematuros) y adultos.
Instituto Mexicano del Seguro Social:
Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica.
Hospital Regional No.1 Carlos Mac Gregor
HGZ No. 8, Mxico D.F.
HGZ No. 32, Mxico D.F.
Evaluacin clnica
Diagnstico de laboratorio: biometra hemtica completa, frotis sanguneo, reticulocitos, hierro srico total, capacidad total de fijacin de hierro, porcentaje
de saturacin de la transferrina, ferritina srica
Tratamiento farmacolgico: sulfato ferroso
Transfusin de concentrado eritrocitario
Prevencin de los efectos secundarios de la anemia por deficiencia de hierro en grupos vulnerables
Diagnstico y tratamiento temprano
Seguimiento y referencia oportuna
Actualizacin mdica
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 23
Guas seleccionadas: 2 del perodo 200 al 2010 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 1
Revisin clinica: 13
Estudios descriptivos: 3
Comit de expertos: 4
Validacin del protocolo de bsqueda por ______________________________________
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa :
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
Catlogo Maestro: IMSS-415-10

Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

2. Preguntas a responder por esta gua

1. Que medidas se deben aplicar para evitar la anemia por deficiencia de hierro en los nios?
2. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en las mujeres
gestantes?
3. Qu medidas se deben aplicar para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los adultos
mayores de 65 aos de edad?
4. Cules son los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro?
5. Cules son las manifestaciones clnicas para apoyar el diagnstico de anemia por deficiencia de
hierro?
6. En qu pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas deben
utilizarse?
7. Combinar hematnicos mejora los resultados del tratamiento de la anemia por deficiencia de
hierro?
8. Cules son las indicaciones de administracin parenteral del hierro en los pacientes con anemia
por deficiencia de hierro?
9. Cules son los criterios para indicar transfusin de concentrado eritorocitario en los pacientes con
anemia por deficiencia de hierro?
10. Cules son los criterios de referencia a un hematlogo para los pacientes con anemia por
deficiencia de hierro?

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

3. Aspectos generales
3.1 Antecedentes
La anemia es un problema de salud pblica que afecta a pases desarrollados y subdesarrollados con
consecuencias severas tanto para la salud como para el desarrollo social y econmico. Ocurre en todas las
etapas de la vida pero tiene mayor prevalencia en las mujeres embarazadas y nios pequeos. De acuerdo
con la base global de datos sobre anemia que public la OMS en el 2008, la frecuencia de sta entidad en
Mxico de acuerdo a genero y grupos etarios fue: nios de 0 a 5 aos 23.7%; mujeres de 12 a 14.99 aos:
8.2%-14.4%; mujeres de 15 a 44.99 aos: 15.6%; mujeres gestantes 20.6%; hombres de 15 a 59.99
aos: 5.3% (WHO, 2008).
En el ao 2002 la anemia por deficiencia de hierro fue considerada a nivel mundial como uno de los
mayores factores contribuyentes de la carga global de enfermedades. Generalmente se asume que el 50%
de los casos de anemia son debidos a deficiencia de hierro, pero la proporcin puede variar de acuerdo a los
grupos de poblacin y diferentes reas de acuerdo a las condiciones locales. Los principales factores de
riesgo para desarrollar anemia por deficiencia de hierro son: un bajo aporte de hierro, perdidas sanguneas
crnicas a diferentes niveles, mala absorcin y perodos de vida en que las necesidades de hierro son
especialmente altas (WHO, 2008).
Generalmente los requerimientos de hierro son mayores que los ingresos en dos etapas del ciclo vital: en los
primeros 6-18 meses de vida post natal y durante la adolescencia principalmente en las mujeres debido al
inicio de la menstruacin. La deficiencia de hierro en el primer ao de vida se presenta en un punto en que
ocurre un rpido desarrollo neuronal y las alteraciones morfolgicas, bioqumicas o bioenergticas del
sistema nervioso central pueden influenciar el funcionamiento futuro. Las estructuras cerebrales pueden
llegar a ser anormales debido a la deficiencia de hierro tanto en tero como en la vida postnatal debido a
que el hierro es esencial para una neurognesis y diferenciacin apropiadas de ciertas clulas y regiones
cerebrales (Beard JL, 2008) .
Durante el embarazo, el hierro es transportado activamente por medio de la circulacin materno-fetal. Este
transporte es necesario para una mayor produccin de eritrocitos, que compensen el ambiente intrauterino
relativamente hipxico y proporcione el oxgeno suficiente para el desarrollo del producto. El transporte
adecuado de hierro a travs de la placenta, asegura que los nios nacidos a trmino y con peso adecuado
tengan concentraciones de hierro total altas, tanto en la circulacin como en las reservas al momento del
nacimiento (Chaparro CM, 2008).
Es un hecho que las mujeres con anemia por deficiencia de hierro tienen productos prematuros o con bajo
peso al nacer con una frecuencia significativamente mayor; tambin est documentado que la baja reserva
de hierro previo al embarazo, aumenta la posibilidad de padecer anemia durante el mismo, menor tolerancia
para realizar actividades fsicas, mayor susceptibilidad a desarrollar infecciones y como consecuencia, una
pobre interaccin con sus hijos cuando estos han nacido(Casanueva E et al, 2006).

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Durante la lactancia y la etapa preescolar es muy frecuente que exista deficiencia de hierro. Es importante
tener en cuenta esta situacin, ya que en estas etapas pueden haber efectos negativos sobre el desarrollo
neurolgico potencialmente irreversibles (an despus del tratamiento) (Chaparro CM, 2008).
La prdida sangunea menstrual anormal es una causa frecuente de anemia por deficiencia de hierro en
mujeres en edad reproductiva, al igual que el sangrado de origen gastrointestinal tanto en hombres como
en mujeres. Por tal razn, es comn que estos pacientes sean referidos al Gastroenterlogo para excluir
enfermedades gastrointestinales que causen sangrado(Luman W et al, 2003).

3.2 Justificacin

Para evitar los efectos negativos de la deficiencia de hierro se necesitan medidas preventivas que deben
iniciar desde la etapa pre-natal y continuar durante la lactancia para asegurar el mantenimiento de un nivel
adecuado de hierro durante la infancia. Con base a lo anterior, la prevencin de la anemia por deficiencia
de hierro debe constituir una de las prioridades de los programas de salud y nutricin de la mujer en edad
reproductiva y de los cuidados del nio en los primeros aos de vida.
Es necesario tambin identificar aquellos pacientes en los que la anemia por deficiencia de hierro puede ser
la manifestacin de una enfermedad subyacente que requiere de atencin prioritaria.
Debido a lo anterior la Direccin de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social a travs
de la Divisin de Excelencia Clnica se dio a la tarea de elaborar junto con un grupo de expertos clnicos un
instrumento de apoyo para la deteccin oportuna y el tratamiento de estos pacientes en el primer y
segundo nivel de atencin mdica.

3.3 Propsito

Ayudar a los profesionales de salud en la toma de decisiones para la prevencin, el diagnstico temprano y
tratamiento oportuno de los pacientes con anemia por deficiencia de hierro, con base en la mejor evidencia
cientfica disponible

3.4 Objetivo de esta Gua

1. Promover medidas para prevenir la anemia por deficiencia de hierro en los nios, mujeres
gestantes y adultos mayores de 65 aos de edad.
2. Identificar los factores de riesgo para presentar anemia por deficiencia de hierro
3. Sealar las manifestaciones clnicas de anemia por deficiencia de hierro
4. Indicar en que pacientes con anemia debe evaluarse la deficiencia de hierro y que pruebas
deben utilizarse
8

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5. Sealar el tratamiento para la anemia por deficiencia de hierro


6. Identificar los casos de anemia por deficiencia de hierro en que esta indicada la evaluacin por
un especialista hematlogo y no hematlogo

3.5 Definicin

La anemia se define como una disminucin en la concentracin de la hemoglobina. La OMS ha establecido


los rangos de referencia normales dependiendo de la edad y sexo. De acuerdo a estos criterios la anemia
esta presente cuando la hemoglobina se encuentra por debajo de 13g/L en los hombres o 12g/L en las
mujeres. Esta regla no aplica para nios ni para mujeres embarazadas para los cuales existen sus propias
tablas de lmites de concentracin de hemoglobina.

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su
fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

2++
(GIB, 2007)

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 5.2.

10

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

/R

Punto de buena prctica

4.1 Prevencin Primaria


4.1.1 Promocin de la Salud
4.1.1.1 Estilos de Vida

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El contenido y la biodisponibilidad del hierro en los


IV
diferentes tipos de leche vara enormemente, la leche
[E. Shekelle]
materna con el menor contenido de hierro presenta la Comit Nacional de
mxima proporcin de absorcin intestinal Hematologa
(aproximadamente 50%).
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
En los nios indicar lactancia materna y mantenerla
[E. Shekelle]
por lo menos durante seis meses; posteriormente se Comit Nacional de
recomienda ablactacin que incluya alimentos ricos en Hematologa
hierro.
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
Mejorar la alimentacin representa el mtodo ms
deseable y sustentable para prevenir la deficiencia de
micronutrientes. Las estrategias incluyen intensificar
III
la disponibilidad de alimentos ricos en hierro, asegurar
[E. Shekelle]
el acceso a dichos nutrientes (en particular en quienes Secretaria de Salud, 2009
presentan riesgo de deficiencia) y cambiar las tcticas
de su consumo.

11

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Instruir e incentivar a los padres y al personal


C
involucrado en la preparacin de alimentos para que
[E.Shekelle]
consuman aquellos que sean ricos en contenido de
Secretaria de Salud, 2009
hierro (ver anexo 5.3, cuadro 1).

La deficiencia de hierro ocasiona cerca del 50% de las


III
anemias nutricionales en adultos mayores de 65 aos.
[E. Shekelle]
La deficiencia de hematnicos se asocia a dietas Kushang VP, 2008
insuficientes y a una inadecuada salud odontolgica.

III
El uso crnico de antinflamatorios no esteroideos
[E. Shekelle]
condiciona prdidas patolgicas de hierro a nivel
Moreno ChJ et al, 2009
digestivo (gastritis, esofagitis).

En el adulto mayor de 65 aos de edad se recomienda


C
:
[E. Shekelle]
Asegurar un aporte de hierro suficiente a Kushang VP, 2008
travs de la alimentacin
C
[E. Shekelle]
Evaluacin odontolgica semestral
Evitar el uso innecesario de antinflamatorios Moreno ChJ et al, 2009
no esteroideos

4.1.1.2 Profilaxis con Hierro

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En la India, la anemia es directa o indirectamente
responsable del 40% de las muertes maternas, se
asocia tambin con retardo en el crecimiento
III
intrauterino y mayor riesgo de nacimientos
[E.
Shekelle]
prematuros. La deteccin y el tratamiento efectivo de
la anemia durante el embarazo pueden contribuir Kalaivani K, 2009
sustancialmente para la reduccin de la mortalidad
materna.
Durante la gestacin el hierro se transporta
activamente de la circulacin materna a la fetal a
travs de la placenta; este transporte es necesario para
IV
la elevada produccin de clulas rojas que ocurre
[E. Shekelle]
durante el embarazo. La extensa masa de eritrocitos se
Chaparro CM, 2008
requiere para proporcionar oxigeno suficiente para el
desarrollo en el ambiente uterino relativamente
hipxico.
12

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

IV
[E. Shekelle]
El hierro se incorpora al feto en el tercer trimestre del
embarazo, el producto de una madre con anemia Comit Nacional de
ferropnica nacer con depsitos de hierro Hematologa
Sociedad Argentina de
disminuidos.
Pediatra, 2009

El hierro es esencial para una neurognesis apropiada y


para la diferenciacin de ciertas regiones cerebrales,
IV
por lo tanto una deficiencia de hierro en la vida
[E. Shekelle]
intrauterina o en la etapa post natal temprana puede
Beard JL, 2008
alterar el desarrollo de las estructuras del sistema
nervioso central.

Regular
El United States Preventive Services Task Force
(USPSTF) encontr evidencia que seala beneficio U.S. Preventive Services Task
moderado para la salud del binomio madre-hijo cuando Force, 2006
se da tratamiento a las mujeres gestantes
asintomticas con anemia por deficiencia de hierro.
C
[E. Shekelle]
Kalaivani K, 2009
D
[E. Shekelle]
Chaparro CM, 2008
D
Ofrecer terapia preventiva con hierro oral a la mujer
[E. Shekelle]
gestante.
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Beard JL, 2008
La dosis recomendada de hierro elemental es de 60
C
mg al da a partir del segundo trimestre del embarazo y
[E. Shekelle]
continuar su administracin hasta 3 meses post parto. Secretaria de Salud, 2009

La ingestin insuficiente de hierro durante los


primeros 6 a 12 meses de edad, puede retardar
IV
significativamente el desarrollo del sistema nervioso
[E. Shekelle]
central como resultado de alteraciones en la
Beard JL, 2008
morfologa, neuroqumica y bioenergtica cerebral.

13

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

IV
La deficiencia de hierro durante la infancia es un
[E. Shekelle]
problema con efectos negativos serios y
Chaparro CM, 2008
potencialmente irreversibles (an despus del
tratamiento) sobre el desarrollo.

Existen perodos de la vida en que los requerimientos


del hierro son mayores al aporte recibido y el
organismo debe recurrir al hierro de depsito para
mantener una eritropoyesis adecuada. Si durante esas
etapas se ingiere una dieta con cantidad insuficiente o
con baja biodisponibilidad de hierro se incrementa el
riesgo de desarrollar anemia ferropnica.

IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

En los lactantes y preescolares la dieta mantendr los


niveles adecuados de hierro, por lo que la mayora de
los casos de anemia por deficiencia de hierro se
relacionan a una dieta insuficiente o mal balanceada.
Influyen factores como ablactacin tarda, rechazo de
alimentos ricos en hierro, incorporacin temprana de
la leche de vaca (antes de los 6 meses) y alimentacin
basada principalmente en leche y carbohidratos.

El recin nacido normal de trmino tiene reservas


suficientes de hierro para cubrir los requerimientos de
los primeros 4 a 6 meses de vida, estas reservas las
proporciona la madre durante la vida intrauterina. En
los embarazos mltiples el hierro se repartir entre el
nmero de fetos y al momento del nacimiento los
depsitos pueden estar disminuidos.

Un estudio descriptivo realizado en el Instituo


III
Mexicano del Seguro Social en 4 995 nios mexicanos
[E. Shekelle]
menores de 2 aos, mostr que el 27.8% de la
Duque X et al, 2007
poblacin rural y el 32.6% de la urbana presentaba
deficiencia de hierro.

El USPSTF considera que no hay diferencia entre el


Mala
riesgo y el beneficio de administrar suplementacin de
U.S. Preventive Services Task
hierro a nios asintomticos de 6 a 12 meses de edad
Force, 2006
con riesgo de desarrollar anemia ferropnica.
14

IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa y
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Se recomienda suplemento profilctico con hierro, de


los 6 a los 12 meses de edad, en los siguientes casos:
Productos de embarazo mltiple
Nios de termino alimentados con leche de
vaca
Nios de termino alimentados al seno
materno que no recibieron alimentos ricos en
hierro a partir de los 6 meses de edad
Nios con patologas que impliquen mala
absorcin o prdida crnica de hierro
Nios que hayan presentado hemorragia en el
perodo neonatal.
Nios cuya madre present deficiencia de
hierro durante el embarazo

D
[E.Shekelle]
Beard JL, 2008
D
[E. Shekelle]
Chaparro CM, 2008
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Duque X et al, 2007

La dosis profilctica de hierro elemental es de 2


mg/kg/da durante 6 meses.

C
[E. Shekelle]
Secretaria de Salud, 2009

4.2 Prevencin Secundaria


4.2.1 Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendacin

Los factores que predisponen a la anemia por


deficiencia de hierro estn relacionados con un aporte
inadecuado en la dieta, depsitos disminuidos y
aumento en los requerimientos (ver anexo 6.3, cuadro
2).

15

Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E.Shekelle]
U.S. Preventive Services Task
Force, 2006
III
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

La falta de hierro y zinc constituyen la principal


III
deficiencia de micro nutrientes (20% y 28%
[E. Shekelle]
respectivamente) en nios Mexicanos menores de 2
aos de edad que utilizan los servicios de salud del Duque X et al, 2007
Instituto Mexicano del Seguro Social.

De acuerdo a la Encuesta Nacional de Salud y


Nutricin 2006, el 23.7% de la poblacin peditrica
III
[E. Shekelle]
present anemia. La prevalencia ms alta se detect
en el grupo de nios entre 12 y 23 meses de edad Secretaria de Salud, 2009
(37%) seguido de los escolares (16%) y
adolescentes (11%).

Una revisin de estudios publicados en Mxico entre


1939 y 2005 seal que en el grupo de mujeres no
gestantes la prevalencia de anemia descendi de
39.6% a 15.5%, en tanto que en el grupo de las
III
embarazadas slo disminuy del 35% a 25%.
[E. Shekelle]
Concluy que la anemia en mujeres en edad Casanueva E et al, 2006
reproductiva, y particularmente en las embarazadas,
an constituye un problema de salud pblica no
resuelto.

IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Cerca de 25% de mujeres pre menopusicas Advisory Committee,
presentar anemia por deficiencia de hierro asociada a approved by the British
prdidas aumentadas por la menstruacin.
Columbia Medical
Association, 2004

16

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Se recomienda investigar dirigidamente datos clnicos


de anemia en los siguientes grupos poblacionales de
riesgo:
Lactantes y adolescentes
Mujeres en edad reproductiva, gestantes o en
lactancia
Mujeres premenopusicas con sangrado
menstrual anormal

D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E.Shekelle]
U.S. Preventive Services Task
Force, 2006
C
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
C
[E. Shekelle]
Duque X et al, 2007
C
[E. Shekelle]
Secretaria de Salud, 2009
C
[E. Shekelle]
Casanueva E et al, 2006
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
C
[E.Shekelle]
Kushang VP, 2008

Ms del 10% de los adultos mayores de 65 aos


presentan anemia, aproximadamente una tercera parte
III
tiene evidencia de deficiencia de hierro, folatos o
[E. Shekelle]
vitamina B12, otra tercera parte presenta insuficiencia
Kushang VP, 2008
renal, enfermedades o inflamacin crnica y el resto
anemia de origen inexplicable.

Diversos estudios han demostrado que la anemia se


III
asocia con incremento del riesgo de muerte en adultos
[E.Shekelle]
mayores de 65 aos (1.4 en adultos mayores sin Kushang VP, 2008
anemia vs 2.7 en adultos mayores con anemia).
17

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

En el adulto mayor de 65 aos de edad investigar


C
dirigidamente datos clnicos para identificar la
[E. Shekelle]
presencia de anemia y padecimientos crnico Kushang VP, 2008
degenerativos o neoplasias.

Los individuos que se encuentran en riesgo para


desarrollar deficiencia de hierro debido a factores
fisiolgicos (lactancia, menstruacin), nutricionales
(vegetarianos, veganos) o sociales (nivel
socioeconmico bajo, donadores regulares de sangre)
no deben excluirse de una investigacin apropiada
ante la posibilidad de anemia.

D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Identificar el nivel socioeconmico y los factores Advisory Committee,
approved by the British
culturales que influyen en los hbitos alimenticios.
Columbia Medical
Association, 2004

Un meta anlisis de 15 estudios epidemiolgicos


observacionales revel una correlacin entre la
Ia
infeccin por H. pylori y anemia por deficiencia de
[E. Shekelle]
hierro [OR 2.22; IC 95%:1.52-3.24, p < 0.0001],
Qu XH et al, 2010
aunque algunos estudios reportaron solo una leve
asociacin.

IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

Un meta anlisis de 5 ensayos controlados


aleatorizados mostr que la erradicacin de H. pylori
mejor los niveles de hemoglobina y ferritina srica
pero
no de manera significativa [*WMD de
Ia
hemoglobina: 4.06 g/L, IC 95% : -2.57-10.69, p =
[E. Shekelle]
0.01; WMD de ferritina srica: 9.47 g/L, IC 95%: - Qu XH et al, 2010
0.50-19.43, p < 0.0001].
* WMD = diferencia promedio de peso entre el grupo
control y el de intervencin.

La hemorragia por el tracto gastrointestinal afecta a 2


de cada 3 adultos con anemia por deficiencia de hierro.
Los casos relacionados con hemorragia de tubo
digestivo alto representan del 21% al 41%, la de tubo
digestivo bajo se observa en 13% a 34% y en un alto
porcentaje de pacientes (hasta 35%) no se identifica
el sitio de hemorragia.

18

IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
III
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

A
[E. Shekelle]
Qu XH et al, 2010
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Investigar dirigidamente datos clnicos de anemia en
Advisory Committee,
pacientes con:
approved by the British
Infeccin por H. pylori
Columbia Medical
Sangrado de tubo digestivo
Association, 2004
C
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000

4.2.2 Diagnstico
4.2.2.1 Diagnstico Clnico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

III
La anemia no es un diagnstico clnico final por lo que
[E. Shekelle]
debe estudiarse hasta encontrar la causa subyacente.
Lpez AX et al, 2005
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

En la investigacin de pacientes con deficiencia de


hierro y anemia secundaria se debe realizar : historia
clnica dirigida (dieta, nivel social y cultural, factores
demogrficos y fisiolgicos al igual que otras
condiciones que predisponen a la deficiencia de
hierro), evaluacin de los sntomas y examen fsico.

C
[E. Shekelle]
Lpez AX et al, 2005
D
Elaborar historia clnica completa orientada a
[E. Shekelle]
identificar la causa de la anemia (ver anexo 6.3, Guidelines and Protocols
cuadro 3).
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

19

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

III
Las manifestaciones clnicas de la anemia se relacionan
[E. Shekelle]
con la etiologa, patognesis y grado de hipoxia
Prchl JT, 2007
tisular.

III
La hipoxia es el fenmeno esencial para iniciar
[E. Shekelle]
mecanismos de compensacin adecuados a nivel
Prchl JT, 2007
cardiovascular y eritropoytico.
Investigar sntomas y signos relacionados con hipoxia
tisular:

Cefalea
Fatiga
Acufenos
C
Disnea
[E. Shekelle]
Palpitaciones
Prchl JT, 2007
Angina
Taquicardia
Claudicacin intermitente
Calambres musculares (comnmente por la
noche)
Palidez de tegumentos y mucosas
Investigar sntomas y signos relacionados con la
deficiencia de hierro:
Disminucin de la capacidad para llevar a cabo
actividades cotidianas
Parestesias
Ardor en la lengua
Disfagia
Pica
C
Sndrome de piernas inquietas
[E. Shekelle]
Glositis
Prchl JT, 2007
Estomatitis
Queilitis angular
Coiloniquia
Esplenomegalia leve
Desaceleracin de la velocidad de crecimiento
Dficit de atencin
Pobre respuesta a estmulos sensoriales
20

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

4.2.2.2 Pruebas Diagnsticas

(Anexo 5.3, cuadros 4 a 9)

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado
IV
[E. Shekelle]
La anemia se define como una disminucin de la masa
Comit Nacional de
de glbulos rojos o de la concentracin de
Hematologa
hemoglobina.
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
IV
[E. Shekelle]
Un perfil hematolgico puede sugerir deficiencia de Guidelines and Protocols
hierro, no es el estudio diagnstico de eleccin pero se Advisory Committee,
requiere tambin para evaluar la severidad de la approved by the British
anemia.
Columbia Medical
Association, 2004
En pacientes con factores de riesgo o sospecha clnica
de anemia por deficiencia de hierro solicitar biometra
hemtica completa (BHC) y evaluar:

Hemoglobina y hematcrito : *disminuidos


ndices eritrocitarios:
Volumen corpuscular medio (VCM):
*disminuido
Hemoglobina corpuscular media (HCM):
*normal o disminuida
Amplitud de la distribucin eritrocitaria
(ADE): *aumentado
Recuento de plaquetas: *normales o
aumentadas
Recuento de leucocitos: *normales

D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia


de hierro (anexo 5.3,cuadros 4 a 9)

Los reticulocitos son formas jvenes de los eritrocitos


III
que indican la respuesta de la mdula sea ante la
[E. Shekelle]
hipoxia; en caso de anemia por deficiencia de hierro se
Prchl JT, 2007
encuentran normales.

21

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

El frotis de sangre perifrica permite corroborar


microcitosis, hipocroma y otras formas eritrocitarias
III
(anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado
[E. Shekelle]
basfilo). Tambin ser de utilidad para realizar el
Prchl JT, 2007
diagnstico diferencial entre los diferentes tipos de
anemia.

C
A todos los pacientes con factores de riesgo o
[E. Shekelle]
sospecha clnica de anemia solicitar reticulocitos y
frotis de sangre perifrica.
Prchl JT, 2007

En pacientes con anemia microctica hipocrmica de


cualquier grado deben solicitarse exmenes que
evalen el estado del hierro.

La ferritina srica es la mejor prueba diagnstica para


evaluar la deficiencia de hierro. Concentraciones < 20
ug/l en varones y mujeres postmenopusicas, y <12
ug/l en mujeres pre menopusicas confirman el
diagnstico.
A todos los pacientes con anemia microctica
hipocrmica solicitar:

Hierro srico total: *disminuido


Capacidad total de fijacin del hierro :
*aumentada
Porcentaje de saturacin de la transferrina:
*disminuida
Ferritina srica: *disminuida
*Resultado esperado en caso de anemia por deficiencia
de hierro

22

IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
IV
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009.
IV
[E. Shekelle]
British Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009
D
[E. Shekelle]
British Columbia Medical
Association, 2004

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

4.2.3 Tratamiento
4.2.3.1 Tratamiento Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado
IV Comit
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

El objetivo del tratamiento de la anemia por


deficiencia de hierro debe orientarse hacia la
correccin de la causa primaria, almacenamiento de
hierro en los depsitos y normalizacin de la
hemoglobina.

D
[E. Shekelle]
Dirigir el tratamiento de manera esencial a la causa Comit Nacional de
que origin la anemia por deficiencia de hierro
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

/R

El tratamiento especfico de la deficiencia de hierro es


suplementar con hierro. No se recomienda prescribir
preparados que contengan cido flico, vitamina B12
o algn otro compuesto vitamnico adicionado al
hierro.

Punto de Buena Prctica

III
[E. Shekelle]
Zhu A et al, 2010
IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004

La primera lnea de tratamiento es hierro oral, las dos


sales ms recomendadas son sulfato y gluconato
ferroso por su buena biodisponibilidad de hierro
elemental. Para optimizar la absorcin de las sales
ferrosas se debe proporcionar con cido ascrbico.

C
[E. Shekelle]
Es recomendable ofrecer siempre que sea posible la
Zhu A et al, 2010
administracin de sulfato ferroso por va oral, la
D
dosis con base al hierro elemental es :
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Nios : 3 a 6 mg/kg/da dividido en una o
Advisory Committee,
tres dosis
approved by the British
Adultos : 180 mg/da dividido en tres dosis
Columbia Medical
Association, 2004
23

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

III
Hay mltiples variables que pueden aumentar o
[E. Shekelle]
disminuir la absorcin del hierro. Las diferencias en
Alleyne M et al, 2008
absorcin se deben comnmente a los requerimientos
III
de acidez del duodeno y parte superior de yeyuno para
[E. Shekelle]
la solubilidad del hierro, el microambiente alcalino
Zhu A et al, 2010
reduce su absorcin.

La absorcin de hierro disminuye cuando se ingieren


bloqueadores H2, tetraciclinas, leche, bebidas
III
[E. Shekelle]
carbonatadas
que
contienen
fosfatos
y
multivitamnicos con sales de calcio, fsforo o Alleyne M et al, 2008
magnesio.
C
[E. Shekelle]
Alleyne M et al, 2008
C
[E. Shekelle]
Zhu A et al, 2010

Idealmente los pacientes no deben tomar suplementos


de hierro dentro de las dos primeras horas de haber
ingerido alimentos o anticidos. Se sugiere tomarlo de
15 a 30 minutos antes de los alimentos y no
acompaarlo con lcteos.

III
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2001
El objetivo del tratamiento con hierro debe ser
IV
restaurar los niveles de hemoglobina a lo normal y
[E. Shekelle]
repletar los depsitos corporales.
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

C
El tiempo de prescripcin del hierro es variable: una
[E. Shekelle]
vez obtenido el valor normal de hemoglobina y Goddard AF et al, 2001
hematocrito debe continuarse con su administracin, a
D
igual dosis, durante un tiempo similar al que fue
[E. Shekelle]
necesario para alcanzar la normalizacin de la Comit Nacional de
hemoglobina.
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

24

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

IV
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
La terapia con hierro parenteral slo debe considerarse Columbia Medical
cuando ocurra intolerancia al tratamiento oral con Association, 2004
hierro o en los casos de falla el tratamiento por esta
IV
va.
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

D
[E. Shekelle]
Guidelines and Protocols
Advisory Committee,
approved by the British
Columbia Medical
Association, 2004
D
[E. Shekelle]
Comit Nacional de
Hematologa
Sociedad Argentina de
Pediatra, 2009

La decisin de ofrecer hierro por va parenteral deber


tomarla el hematlogo, se recomienda utilizar esta va
en los siguientes casos :
Intolerancia digestiva grave al hierro oral
Patologia digestiva que contraindique la va
oral
Cuando se prevee que el tratamiento oral ser
insuficiente o inadecuado

4.2.3.2 Tratamiento no Farmacolgico

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
En pacientes con anemia crnica la adaptacin
fisiolgica puede ser suficiente para permitir el uso de
alternativas a la transfusin sangunea. La indicacin
IV
de transfusin de eritrocitos no puede estar regida
British Committee for
nicamente por el valor de la hemoglobina, debe
Standards in Haematology,
basarse en la evaluacin completa del paciente
2009
incluyendo estado hemodinmico, perfusin tisular y
comorbilidad.
La transfusin de eritrocitos es una alternativa
IV
adyuvante para pacientes con anemia clnicamente
British Committee for
significativa o que requieren procedimientos
Standards in Haematology,
quirrgicos, slo se debe considerar si no hay tiempo
2009
disponible para la terapia especfica.
25

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Las indicaciones precisas para transfundir a un


C
paciente con anemia por deficiencia de hierro son:
British Committee for
1. Descompensacin hemodinmica
Standards in Haematology,
2. Procedimiento quirrgico de urgencia
2009
3. Comorbilidad asociada a hipoxia tisular

4.3 Criterios de Referencia


4.3.1 Criterios Tcnico-Mdicos
4.3.1.1 Referencia al Segundo Nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin

/R

Se recomienda que los pacientes con factores de


riesgo o sospecha clnica de anemia por deficiencia de
hierro sean evaluados, diagnosticados y tratados en el
primer nivel de atencin.

La ferritina srica es un indicador del almacenamiento


de hierro y los niveles bajos usualmente indican
deficiencia de hierro. En los pacientes con anemia
ocasionada por enfermedades crnicas la ferritina
srica generalmente es normal o elevada.

Referir al servicio de pediatra o de medicina interna


del segundo nivel de atencin los siguientes casos:

/R

Nivel / Grado

Punto de Buena Prctica

III
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
of Iron deficiency Anaemia in
Adults, 2010

Punto de Buena Prctica C


[E. Shekelle]
Pacientes con perfil de hierro o ferritina srica
NHS Guidelines for the
no concluyente con el diagnstico de anemia
secondary Care Investigation
por deficiencia de hierro
of Iron deficiency Anaemia in
Pacientes con buen apego al tratamiento y sin
Adults, 2010
prdida sangunea aguda que no respondieron
al tratamiento en el tiempo previsto

26

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

/R

La tercera parte de los adultos que no renen criterios


para anemia por deficiencia de hierro por falta de
aporte de nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria
o enfermedad renal crnica, fueron clasificados como
anemia de origen inexplicable. Las causas son
heterogneas, muchos de estos pacientes no tienen
enfermedad inflamatoria oculta y cursan con sndrome
mielodisplsico, o hipocelularidad medular asociada a
la edad.

III
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
of Iron deficiency Anaemia in
Adults, 2010
III
[E. Shekelle]
Patel KV, 2008
III
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008

C
[E. Shekelle]
NHS Guidelines for the
secondary Care Investigation
Referir al hematlogo a los adultos con anemia que no
of Iron deficiency Anaemia in
renen criterios para atribuirla a falta de aporte de
Adults, 2010
nutrientes, enfermedad crnica inflamatoria o
C
enfermedad renal crnica.
[E. Shekelle]
Patel KV, 2008
C
[E. Shekelle]
Steensma DP et al, 2008
Referir al hematlogo pediatra a los nios que no
responden al tratamiento con suplemento de hierro en
el tiempo previsto.

Punto de Buena Prctica

IV
El 25% de las mujeres premenopusicas cursan con
British Committee for
deficiencia de hierro debido al aumento de las prdidas
Standards in Haematology,
por la menstruacin.
2009.

C
Referir a las mujeres premenopusicas con anemia por
British Committee for
deficiencia de hierro e historia clnica de menorragia al
Standards in Haematology,
servicio de ginecologa del segundo nivel de atencin.
2009

27

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

4.4 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

El incremento esperado de la hemoglobina despus de


III
3 a 4 semanas de tratamiento con hierro es de 1 a 2
[E. Shekelle]
gr/dL.
Goddard AF et al, 2000
Los pacientes que recibieron suplemento con hierro
deben citarse a la consulta externa 30 das despus del
inicio del tratamiento con BHC, en ese momento
evaluar el resultado de la hemoglobina para tomar las
siguientes decisiones:

/R

1. Si la hemoglobina no increment al menos un


gramo interrogar acerca de apego al tratamiento Punto de Buena Prctica C
(intolerancia gstrica) y prdidas agudas de sangre en
[E. Shekelle]
el ltimo mes. Si hubo apego al tratamiento y no Goddard AF et al, 2000
present perdida sangunea aguda referir al servicio de
pediatra o medicina interna; si no hubo apego o si
present prdida sangunea corregir la causa y
continuar con el tratamiento.
2. Si la hemoglobina increment al menos un gramo
citar cada 30 das con BHC hasta que se normalice.

Una vez que la hemoglobina y los ndices eritrocitarios


III
se normalizan deber vigilarse la posibilidad de
[E. Shekelle]
recada.
Goddard AF et al, 2000.

Despus de que la biometra hemtica completa se


normaliz solicitarla trimestralmente durante un ao.

28

C
[E. Shekelle]
Goddard AF et al, 2000.

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la biblioteca
Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema: Prevencin,
Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma ingls
o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica, ensayos clnicos, meta anlisis, ensayos
controlados aleatorizados, estudios de revisin y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz el
trmino MeSh: Anemia, Iron-Deficiency. En esta estrategia de bsqueda tambin se incluyeron los
subencabezamientos (subheadings): blood, diagnosis, diet therapy, drug therapy, etiology, prevention and
control, therapy y se dirigi a la poblacin de nios y adultos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio
580 resultados, de los cuales se utilizaron 22 (incluyendo una gua) por considerarlos pertinentes y de
utilidad en la elaboracin de la gua.
Resultado Obtenido
("Anemia, Iron-Deficiency/blood"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/diagnosis"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/diet therapy"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/drug therapy"[Mesh] OR "Anemia,
Iron-Deficiency/etiology"[Mesh] OR "Anemia, Iron-Deficiency/prevention and control"[Mesh] OR
"Anemia, Iron-Deficiency/therapy"[Mesh]) AND ("humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR
Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR
Review[ptyp]) AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND (("infant"[MeSH Terms] OR "child"[MeSH
Terms] OR "adolescent"[MeSH Terms]) OR "adult"[MeSH Terms]) AND "2000/06/12"[PDat] :
"2010/06/09"[PDat])
29

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Algoritmo de bsqueda
1. Anemia, Iron-Deficiency [Mesh]
2. Blood [Subheading]
3. Diagnosis [Subheading]
4. Diet therapy [Subheading]
5. Drug therapy [Subheading]
6. Etiology [Subheading]
7. Prevention and control [Subheading]
8. Therapy [Subheading]
9. # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9
10. # 1 AND # 9
11. 2000 [PDat]: 2010 [PDat]
12. # 10 AND # 11
13. Humans [MeSH]
14. # 12 AND # 13
15. English [lang]
16. Spanish [lang]
17. # 15 OR # 16
18. #14 AND # 17
19. Clinical Trial [ptyp]
20. Meta-Analysis [ptyp]
21. Practice Guideline [ptyp]
22. Randomized Controlled Trial [ptyp]
23. Review [ptyp]
24. # 19 OR # 20 OR # 21 OR # 22 OR # 23
25. # 28 AND # 24
26. Infant [MeSH]
27. Child [MeSH]
28. Adolescent [MeSH]
29. Adult [MeSH]
30. # 28 OR # 29 OR # 30 OR # 31
31. # 25 AND # 30
32. # 1 AND (# 2 OR #3 OR # 4 OR # 5 OR # 6 OR # 7 OR # 8 OR # 9 ) AND # 11 AND # 13
AND ( # 15 OR # 16) AND (# 19 OR # 20 OR #21 OR # 22 OR # 23) AND (# 26 OR # 27 OR
# 28 OR # 29)
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed, se procedi a buscar guas de
prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 17 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, se encontraron 4 guas relacionadas con el tema de anemia por deficiencia de hierro de las cuales se
utiliz 1
30

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

11
12
13
14
15

16
17

Sitio

Obtenidos

NGC
TripDatabase
NICE
Singapure Moh
Guidelines
AHRQ
SIGN
NZ GG
NHS
Organizacin Mundial de
la Salud (OMS)
Medscape. Primary Care
Practice
Guidelines
ICSI
Royal College of
Physicians
Alberta Medical
Association Guidelines
Fisterra
American College of
Physicians. ACP.
Clinical Practice
Guidelines
Gobierno de Chile.
Ministerio de Salud
GIN. Guidelines
International Network

Totales

Utilizados

0
0
0
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0

Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema de
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos. Se
obtuvieron 2 RS, ninguno de los documentos tuvo informacin relevante para la elaboracin de la gua.

31

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la


recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster
de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la
mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L ,
1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia para
la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Escala de evidencia y recomendacin utilizada en parte de la gua clnica Prevencin, Diagnstico y
Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos (Shekelle).
Categoras de la evidencia

Fuerza de la recomendacin

Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos


aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental,
tal como estudios comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones
o experiencia clnica de autoridades en la materia o
ambas

A. Directamente basada en evidencia categora I.

B. Directamente basada en evidencia categora II


recomendaciones extrapoladas de evidencia I.
C. Directamente basada en evidencia categora III o en
recomendaciones extrapoladas de evidencia categoras I
II.
D. Directamente basada en evidencia categora IV o de
recomendaciones extrapoladas, de evidencias categora II
III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-659

32

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Clasificacin de Evidencias/Recomendaciones de la British Committee for Standards in


Haematology
Categoras de la evidencia
Ia. Evidencia para meta anlisis de estudios clnicos aleatorizados
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico controlado aleatorizado
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorizacin
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de
correlacin, casos y controles y revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia clnica de autoridades en la materia
o ambas

Fuerza de la recomendacin
A. Se require de al menos un ensayo controlado aleatorizado como parte del cuerpo de la literatura de
buena calidad y consistencia (evidencia niveles Ia, Ib)
B. Requiere de estudios clinicos bien realizados pero no ensayos controlados aleatorizados (evidencia
niveles IIa, IIb,III)
C. Requiere evidencia obtenida de Evidencia de comit de expertos, reportes, opiniones o experiencia
clnica de autoridades en la materia o ambas (evidencia nivel IV)
British Committee for Standards in Haematology. Guideline on the Administration of Blood Components. . [Online]. 2009
[citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL: http://www.bcshguidelines.com/publishedHO.asp?...Blood%20Transfusion

33

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Recomendaciones U.S. Preventive Services Task Force.


El Task Force grada sus recomendaciones de acuerdo a una de 5 clasificaciones (A,B,C,D,I) reflejando la
fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto (beneficio vs perjuicio).

El USPSTF recomienda fuertemente que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes
elegibles. El USPSTF encontr evidencia de buena calidad de que el servicio mejora de manera
importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan sustancialmente
los daos

El USPSTF recomienda que los clnicos proporcionen el servicio a los pacientes elegibles. El
USPSTF encontr al menos evidencia de calidad regular de que el servicio mejora de
manera importante los resultados en la salud y concluye que los beneficios superan
sustancialmente los daos

El USPSTF no hace recomendacin a favor o en contra de la utilizacin rutinaria del servicio. El


USPSTF encontr al menos evidencia de calidad regular de que el servicio mejora de
manera importante los resultados en la salud pero concluye que el balance entre los
beneficios y los daos es muy cerrado como para justificar una recomendacin general

El USPSTF recomienda en contra del uso rutinario del servicio a los pacientes asintomticos. El
USPSTF encontr al menos evidencia de regular calidad de que el servicio no es efectivo o que
los perjuicios superan los beneficios

El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la


administracin rutinaria del servicio. La evidencia de que el servicio es efectivo es escasa o de
mala calidad o conflictiva, y el balance de los beneficios y perjuicios no puede ser determinado.

U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia--Including Iron
Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf

Fuerza general de la evidencia U.S. Preventive Services Task Force.


El USPSTF grada la calidad general de la evidencia para un servicio en una escala de 3 puntos (Buena,
regular, mala)
Buena

La evidencia incluye resultados consistentes estudios bien diseados, bien conducidos en


poblaciones representativas que miden directamente los efectos sobre los resultados en la
salud.

Regular

La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre resultados en la salud, pero la
fuerza de la evidencia est limitada por el nmero, calidad o consistencia de los estudios
individuales, generalizacin de la prctica rutinaria o de la naturaleza indirecta de la evidencia
sobre resultados en la salud.

Mala

La evidencia es insuficiente para determinar los efectos de los resultados sobre la salud debido
al nmero o poder limitado de los estudios, defectos importantes en el diseo, brechas en la
cadena de evidencias o carencia de la informacin sobre resultados importantes en la salud.

U.S. Preventive Services Task Force. Agency for healthcare Research and Quality. Screening for Iron Deficiency Anemia--Including Iron
Supplementation for Children and Pregnant Women 2006 (Update 1996). [Online]. 2006 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf06/ironsc/ironscrev.pdf .

34

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Contenido de hierro en diversos alimentos


Frutas y semillas
Pasas secas
Almendras
Cacahuates
Vegetales
Frijoles, chicharos cocidos.
Brcoli cocido
Maz cocido
Frijol de soya
Papa cocida con cascara
Papa cocinada sin cascara
Espinaca
Lentejas
Granos y Cereales
Macarrones o espagueti enriquecidos
y cocidos
Arroz blanco fortificado
Pan blanco de harina fortificada
Pan de trigo integral
Cornflakes o cereales similares
CARNE ROJA, AVES DE CORRAL,
PESCADO, HUEVO, LACTEOS.
Carne de res
Cordero
Pollo
Pavo
Salmn
Camarn
Atn en lata
Huevo
Leche de vaca
Formula infantil fortificada con
hierro

Una Porcin
taza
1 onza
1 onza

Cantidad de hierro (mg)


0.86
1.08
0.63

1 taza
taza
1 taza
1 taza
1
1
1 taza
1 taza

1.60
0.65
0.50
8.84
2.75
0.55
1.52
3.59

1 taza

1.96

1 taza
1 rebanada

1.97
0.68

1 rebanada
1 taza

0.86
1.80

3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3.5 onzas
3 onzas
3 onzas
1 pieza
1 taza
1 taza

2.66
2.12
0.67
1.10
0.84
2.62
0.51
0.60
0.10
3.0

El hierro contenido en la carne roja, aves de corral y pescado tiene una biodisponibilidad mayor que el
contenido en el hierro de los vegetales, cereales, frutas y lcteos. Nota: 1 onza es igual a 30 g y una taza es
igual a 250 ml
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides

35

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Cuadro 2. Variacin de la ingesta y los requerimientos de hierro en distintas etapas de la vida.


__________________________________________________________________
Edad (aos)
Requerimientos de hierro (mg/da)
Requerimientos
Prdida Crecimiento Menstruacin Total
de hierro* (mg/da)
_____________________________________
1
0,25
0,80
- 1,05
6
___________________________________________________________________
3
0,33
0,30
0,63
9
___________________________________________________________________
13 (varn)
0,80
0,50
1,30
17
___________________________________________________________________
13 (mujer)
0,80
0,50
0,60
1,90
15
___________________________________________________________________
Adulto (varn) 1,00
1,00
18
___________________________________________________________________
Adulto (mujer) 1,00
0,60
1,60
16
___________________________________________________________________
Embarazada 1,00
0,50
1,50
15
___________________________________________________________________
*Se absorbe aproximadamente el 10%.
Tomado y modificado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361

Cuadro 3. Causas comunes de deficiencia de hierro


FACTORES DEMOGRAFICOS/FISIOLOGICOS QUE PREDISPONEN A DEFICIENCIA DE HIERRO
1. Antecedente de prematurez en infantes y adolescentes, bajo peso al nacer, alimentacin exclusiva al
seno materno sin suplementacin de hierro por ms de 6 meses, retraso en la ablactacin, ingesta
excesiva de leche de vaca (ms de 750 mL/d), estatus socio econmico bajo.
2. Adolescentes con hbitos dietticos deficientes o dieta inadecuada, bajo peso, menstruacin,
crecimiento rpido.
3. Mujeres menstruando, especialmente si hay menorragia.
4. Mujeres embarazadas o lactando.
5. Vegetarianos, especialmente los veganos.
6. Maratonistas.
7. Donadores de sangre regulares (especialmente mujeres en edad reproductiva).
8. Pacientes post operados con prdida sangunea importante.
9. Pacientes con falla renal crnica.

36

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

CAUSAS PATOLOGICAS DE DEFICIENCIA DE HIERRO


1. Mala absorcin intestinal acloridia, ciruga gstrica, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn.
2. Prdida sangunea flujo menstrual excesivo, neoplasias gastrointestinales, otras neoplasias
(genitourinas, pulmonares), colitis ulcerativa, ulcera pptica, ingesta de salicilatos o anti inflamatorios
no esteroideos, hernia hiatal, diverticulosis y otras neoplasias.
Guidelines and Protocols Advisory Committee, approved by the British Columbia Medical Association and adopted by the Medical Services
Commission. Investigation and Management of Iron Deficiency. . [Online]. 2004 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
www.healthservices.gov.bc.ca/msp/protoguides

Cuadro 4. Puntos de corte para clasificar la anemia propuestos por la Organizacin


Mundial de la Salud.
Sexo
Grupos de edad
Valor de la Hemoglobina
(g/l)
Ambos sexos
<110.0
6 a 59 meses
<115.0
5 a 11 aos
<120.0
13 a 14 aos
Mujeres ( no embarazadas)
Mayores de 15 aos
<120.0
Mujeres (embarazadas)
<110.0
Tomado de Secretaria de Salud. Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia. Lineamientos para la Suplementacin con Hierro
y Vitamina A en Recin Nacidos, Nios y Adolescentes. [Online]. 2009 [citado 2010 julio 6]; Disponible en : URL:
http://www.ssm.gob.mx/documentos_noticias_principales/mortalidad/DIA5/LINEAMIENTOS_MICRONUTRIMENTOS_CENSIA.pdf

Cuadro 5. Valores promedio normales de hemoglobina (g/dl) durante los primeros 3 meses
de vida en el recin nacido de trmino.
Edad
Nacimiento
24 horas
2 semanas
1 mes
2 meses
3 meses

Peso al nacimiento >2000 g.


16.5 (13.5)
19.3 (14.9)
16.6 (13.4)
13.9 (10.0)
11.2 (9.4)
11.5 (9.5)

Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de: Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361

37

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Cuadro 6. Valores normales de la hemoglobina y hematcrito durante la infancia y


adolescencia.
Edad
6 meses
12 meses
1 a 2 aos
2 a 6 aos
6 a 12 aos
12 a 18 aos mujeres
12 a 18 aos hombres

Hemoglobina (g/dL)
11.5 (9.5)
11.7 (10.0)
12.0 (10.5)
12.5 (11.5)
13.5 (11.5)
14.0 (12.0)
14.5 (13.0)

Hematcrito (%)
35 (29)
36 (31)
36 (33)
37(34)
40 (35)
41 (36)
43 (37)

Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media -2DE)
Tomado Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr
Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361

Cuadro 7. Valores normales de la biometra hemtica completa.

Hombres

Leucocitos x 10 /l
Eritrocitos x 106/l
Hemoglobina, g/dl
Hematcrito (%)
Volumen Corpuscular Medio,
fl/eritrocito
Hemoglobina Corpuscular Media,
pg/eritrocito
Concentracin de Hemoglobina
Corpuscular Media, g/dl eritrocitos.
Amplitud de distribucin
eritrocitaria, CV(%)
Plaquetasx103/l

Mujeres
4.4-11-3
4.52-5.90
4.1-5.10
14.0-17.5
12.3-15.3
42-50
36-45
80.0-96.1
27.5-33.2
33.4-35.5
11.5-14.5
150-450

Solo utilizar como gua ya que los valores reales sern variables dependiendo de la edad, sexo y altitud sobre el nivel del mar.
Tomado y modificado de Prchl JT. Manisfestaciones Clnicas y clasificacin de los desrdenes eritrocitarios. En: Williams, editor.
Hematology. 7a. ed. McGraw Hill Medical: New York ;2007.

38

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Cuadro 8. Factores de correccin para hemoglobina y hematocrito segn altitud


Altitud (metros sobre el nivel
Factor de correccin
Factor de correccin
del mar).
Hemoglobina (g/dL)
Hematcrito (%)
< 915
0.0
0.0
915 1.219
+ 0.2
+ 0.5
1.220 1.524
+ 0.3
+ 1.0
1.525 1.829
+ 0.5
+ 1.5
1.830 2.134
+ 0.7
+ 2.0
2.135 2.439
+ 1.0
+ 3.0
2.440 2.744
+ 1.3
+ 4.0
2.745 3.039
+ 1.6
+ 5.0
> 3.049
+ 2.0
+ 6.0
Valores de ajuste que se deben aplicar segn los metros sobre el nivel del mar
Tomado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Achr
Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361

Cuadro 9. Valores normales de volumen corpuscular medio (VCM) durante la infancia y la


adolescencia
Edad
Nacimiento
1 mes
2 meses
3 meses
6 meses a 2 aos
2 a 6 aos
6 a 12 aos
12 aos en adelante.

VCM (femtolitros fl)


108 (98)
104 (85)
96 (77)
91 (74)
78 (70)
81 (75)
86 (77)
88 (78)

Los valores entre parntesis expresan el lmite inferior normal (media - 2DE).
Tomado y modificado de Comit Nacional de Hematologa, Sociedad Argentina de Pediatra. Anemia Ferropnica. Gua de diagnstico y
tratamiento. Achr Argent Pediatr 2009; 107(4):353-361

39

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5.4 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De La Anemia Por Deficiencia De Hierro
1703

Principio
Activo
Sulfato ferroso

1703

Sulfato ferroso

Clave

Dosis recomendada

Presentacin

Dosis profilactica:
200 mg de sulfato
ferroso cada 24hs
(equivalente a
60 mg hierro elemental
al da)

TABLETA
Cada tableta contiene:
Sulfato ferroso desecado
aproximadamente 200 mg
equivalente a 60.27 mg
de hierro elemental.
Envase con 30 tabletas.

Dosis teraputica : 200


mg de sulfato ferroso
cada 8 horas

TABLETA
Cada tableta contiene:
Sulfato ferroso desecado
aproximadamente 200 mg
equivalente a 60.27 mg
de hierro elemental.
Envase con 30 tabletas.

(equivalente a 180 mg
de hierro elemental en
24hs)

1704

Sulfato ferroso

Dosis profilctica de
hierro elemental: 2
mg/kg/da

SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15 ml.

1704

Sulfato ferroso

Dosis teraputica 3 a 6
mg/kg/da de hierro
elemental fraccionado en
una a tres tomas.

SOLUCIN
Cada ml contiene:
Sulfato ferroso
heptahidratado 125 mg
equivalente a 25 mg
de hierro elemental.
Envase gotero con 15 ml.

Tiempo
(perodo de uso)
Del segundo trimestre del
embarazo hasta 3 meses
post parto.

Efectos
adversos
Dolor abdominal, nusea,
vmito, diarrea,
estreimiento, pirosis,
obscurecimiento de la orina y
heces. La administracin
crnica produce
hemocromatosis.

El
tiempo
de
administracin del hierro es
variable:
una
vez
alcanzados
valores
normales de hemoglobina y
hematocrito
debe
continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina
6 meses

El
tiempo
de
administracin del hierro es
variable:
una
vez
alcanzados
valores
normales de hemoglobina y
hematocrito
debe
continuarse, a igual dosis,
durante un tiempo similar
al que fue necesario para
alcanzar la normalizacin
de la hemoglobina

40

Interacciones

Contraindicaciones

Las tetraciclinas, anticidos


reducen su absorcin y la
vitamina C la aumenta. La
deferoxamina disminuye
los efectos de hierro.

Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.

Dolor abdominal, nusea,


vmito, diarrea,
estreimiento, pirosis,
obscurecimiento de la orina y
heces. La administracin
crnica produce
hemocromatosis.

Las tetraciclinas, anticidos


reducen su absorcin y la
vitamina C la aumenta. La
deferoxamina disminuye
los efectos de hierro.

Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.

Dolor abdominal, nusea,


vmito, diarrea,
estreimiento, pirosis,
obscurecimiento de la orina y
heces. La administracin
crnica produce
hemocromatosis.

Las tetraciclinas, anticidos


reducen su absorcin y la
vitamina C la aumenta. La
deferoxamina disminuye
los efectos de hierro.

Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.

Dolor abdominal, nusea,


vmito, diarrea,
estreimiento, pirosis,
obscurecimiento de la orina y
heces. La administracin
crnica produce
hemocromatosis.

Las tetraciclinas, anticidos


reducen su absorcin y la
vitamina C la aumenta. La
deferoxamina disminuye
los efectos de hierro.

Conraindicaciones: Hipersensibilidad
al frmaco, enfermedad cido
pptica, hepatitis, hemosiderosis,
hemocromatosis, anemias no
ferropnicas y en transfusiones
repetidas.

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

5.5 Algoritmos

Algoritmo 1. Diagnstico de la Anemia por Deficiencia de Hierro


Pacientes con factores de riesgo
o
sospecha clnica de anemia por
deficiencia de hierro

Realizar historia clnica dirigida para


anemia por deficiencia de hierro

Tiene datos clnicos de


anemia por deficiencia de
hierro?

No

Sntomas y signos de anemia:


fatiga, cefalea,
acufenos,
taquicardia,
palpitaciones,
calambres musculares, disnea,
angina,
claudicacin
intermitente,
palidez
de
mucosas y tegumentos.
Sntomas y signos relacionados
a
deficiencia de hierro:
disminucin de la capacidad
para
llevar a cabo las
actividades
cotidianas,
parestesias, ardor en la lengua,
disfagia, pica, sndrome de
piernas
inquietas.
glositis,
estomatitis, queilitis angular,
coiloniquia. esplenomegalia

Alta
Si

Solicitar BHC,
reticulocitos y
frotis de sangre
perifrica

Tiene anemia
microctica hipocrmica
con reticulocitos
normales?

Si

Solicitar perfil
de hierro y
ferritina srica

Si

Se confirma anemia por


deficiencia de hierro

Ciriterios de deficiencia de
hierro:
Hierro srico total disminuido
Capacidad total de fijacin de
hierro aumentada
Porcentaje de saturacin de
la transferrina disminuida
Ferritina srica disminuida

Tiene todos los


criterios de
deficiencia de
hierro?

No

Envo al servicio de pediatra o


medicina interna del segundo
nivel de atencin

No

Ver
algoritmo
2

41

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

Algoritmo 2. Tratamiento y Seguimiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro

42

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

6. Glosario.
Anemia por deficiencia de hierro: se define como la disminucin de la hemoglobina y el
hematocrito ocasionado por deficiencia de hierro
Amplitud de la distribucin eritrocitaria (ADE o RDW): Grafica en un histograma de frecuencias
el tamao de los eritrocitos. Est aumentada debido a que hay anisocitosis traduciendo actividad
acelerada de la mdula sea.
Biometra hemtica completa (BHC): estudio de laboratorio rutinario (manual o automatizado)
que permite evaluar los ndices eritrocitarios.
Ferritina srica: protena encargada de almacenar el hierro
Frotis de sangre perifrica: estudio de laboratorio que permite valorar la morfologa de las tres
series, asi como la bsqueda de algunos parsitos. Corrobora la microcitosis, hipocroma,
anisocitosis, policromatofilia, ovalocitosis, punteado basfilo, etc.
Grados de anemia: De acuerdo a la OMS se define
Leve entre y 100 y 120 gr/l
Moderada entre 80 y 100 gr/l
Grave menos de 80 gr/l
Hematnicos: son aquellas substancias que participan en la hematopoyesis (cido flico, complejo
B, hierro)
Hemoglobina corpuscular media (HCM o CHbM): evala la cantidad de hemoglobina contenida
en el eritrocito y con ello la hipocroma, no se considera necesaria de manera absoluta como el VCM
para este tipo de anemia.
Hierro hem: es aquel que est unido a protenas de alto valor biolgico (mioglobina,
reticihemoglobina) y con mayor biodisponibilidad.
Hierro no hem: es el hierro no unido a protenas y tiene menor biodisponibilidad
Indices eritrocitarios: permiten corroborar la microcitosis e hipocroma.
Menorragia: sangrado menstrual cclico abundante
Palidez: es la coloracin de la piel dependiente tanto por el pigmento contenido en la piel, como por
el flujo sanguneo de los capilares. Puede ser til para evaluar el grado de anemia, preferentemente
se busca en mucosas, lechos ungueales, y pabellones auriculares. No es recomendable evaluar las
conjuntivas, o encas por la alta frecuencia de patologa inflamatoria
Pica: es la ingesta de substancias habitualmente no comunes, dentro de las ms comunes son
gefaga (tierra) pagofagia (hielo) amilofagia (almidn), papel.
Recuento de plaquetas: las cifras normales son de 150,000 a 450,000 Puede ser normal o
encontrarse aumentadas de manera reactiva
Recuento de leucocitos: clulas blancas cuyo recuento debe oscilar entre 4,000 11,000 clulas
Reticulocitos: Son las formas nucleadas de los eritrocitos traducen respuesta medular ante la
hipoxia tisular.
Sndrome de piernas inquietas: trastorno nocturno caracterizado por movimientos involuntarios
de las piernas, se ha asociado con anemia por deficiencia de hierro en adultos.
Veganos: grupo de vegetarianos estrictos que no consumen ningn alimento de origen animal
Volumen corpuscular medio (VCM o MCV): Se encuentra disminuido y permite definir el tamao
del eritrocito. Cabe aclarar que en este parmetro pueden existir durante la infancia variaciones por
lo que para definir la microcitosis se sugiere tomar como referencia el cuadro 9
43

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

8. Agradecimientos.

Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
NOMBRE
CARGO/ADSCRIPCIN
Lic. Salvador Rochn Camarena
Delegado
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Dr. Evaristo Hinojosa Medina
Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sur
Mxico D.F.
Dr. Francisco Javier Padilla del Toro
Director
HGZ No. 8 , Mxico D:F:
Dr. Francisco Javier Moreno Prez
Director
HGZ No. 32 , Mxico D:F:
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

9. Comit acadmico.

Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores


Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez

Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de


Prctica Clnica Clnicos
Jefa de rea de Innovacin de Procesos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Je fe de rea

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex

Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez

Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Juan Humberto Medina Chvez

Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca

Coordinadora de Programas Mdicos

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

Lic. Abraham Ruiz Lpez

Analista Coordinador

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Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador


Directorio sectorial.

Directorio institucional.

Secretara de Salud
Dr. Jos ngel Crdova Villalobos
Secretario de Salud

Instituto Mexicano del Seguro Social


Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas

Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS


Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General

Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos


Titular de la Unidad de Atencin Mdica

Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores


del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez
Director General

Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo


Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF


Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del organismo SNDIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General

48

Dra. Leticia Aguilar Snchez


Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica

Prevencion, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica


Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez
Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
Dr. Mauricio Hernndez vila
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Gabriel Ricardo Manuell Lee
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega Albafull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Rafael A. L. Santana Mondragn
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Informacin en Salud
Dr. James Gmez Montes
Director General de los Servicios de Salud y Director General del Instituto de Salud en el Estado de Chiapas
Dr. Jos Armando Ahued Ortega
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Dr. Jos Jess Bernardo Campillo Garca
Secretario de Salud Pblica y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Sonora
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Acad. Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud

49

Presidenta
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Secretario Tcnico
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular 2011-2012
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente