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CUESTIONARIO AUTOBIOGRFICO

Este cuestionario est construido para darnos informacin de su situacin


presente y pasada, lo cual nos permitir ayudarle en sus problemas. Sus respuestas sern
estrictamente confidenciales y no sern reveladas a nadie sin su consentimiento.
Fecha:.
1. DATOS IMPORTANTES
Nombre........................................................................................Edad
Direccin
Fecha de nacimiento.Telfono..
Sexo.EstaturaPeso..
Rasgos fsicos distintivos

2. REFERENCIAS Y TRATAMIENTOS ANTERIORES


Quin le remite? (quin le aconsej venir)
Qu problemas presenta usted que le hayan hecho venir a esta consulta?.......

Con qu frecuencia ocurren? Veces por semana..por mes..


En la actualidad, qu cree usted que est causando estos problemas?...........

Ha buscado tratamiento anteriormente?


Si es as, por favor, escriba en orden cronolgico las terapias y fechas:
Nombre del terapeutaFecha..

Ha sido usted hospitalizado alguna vez por enfermedad mental?


Si es as, por favor, escriba en orden cronolgico el nombre del hospital y fecha
Hospital
Fecha

3. MIEDOS Y PENSAMIENTOS NEGATIVOS


(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Escriba a continuacin alguno de los miedos que usted tiene:

Si usted tiene alguno de los pensamientos que se describen a continuacin, seale la


frecuencia y sus ocurrencias.
Apenas

En ocasiones

Con frecuencia

La vida no merece la pena


. .
Me encuentro solo
. .
El futuro es desesperanzador
. .
A nadie le importo
. .
Me dan ganas de matarme
. .
Soy un desastre
. .
Intelectualmente soy inferior a otros
. .
Normalmente a la gente no le gusto
. .
Me voy a desmayar
. .
Voy a tener un ataque de pnico
. .
Otros pensamientos negativos:
. .

. .

. .

. .

. .

4. ESTADO MATRIMONIAL
Casado Soltero.... Divorciado. Separado..
Viudo.
Si est casado, escriba la edad y ocupacin de su esposo/:
Ocupacin.Edad
Si tiene hijos, escriba sus nombres y edades:
Nombres
Edades
.. ..
. ..
. ..
.
.
.
..
.
Si est divorciado o separado, cul fue la razn?.............................................

Describa a las personas que viven con usted en el hogar y sus relaciones con ellas:
(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Relacin(suegra, esposa, hijos)


.
.
..

.
..
..

Nombre

..
..
..
.
.
..

5. FAMILIA
Madre
Nombre.. Edad.. Ocupacin..
Religin.. EstaturaPeso
Cmo le castigaba usted?...................................................................................
Cmo le premiaba?.............................................................................................
Qu haca usted para que le castigara?.............................................................

Qu haca usted para que le premiase?............................................................

Cmo describiran los dems a su madre?........................................................


.
Cmo describira usted a su madre?...................................................................
.
Qu actividades haca usted con su madre cuando era un nio?.......................

.
Cmo se llevaba con su madre?.........................................................................
.
Padre
Nombre.Edad..Opacin..
Religin.Estatura..Peso.
Cmo le castigaba a usted?..............................................................................
Cmo le premiaba?...........................................................................................
..
Qu haca usted para que le castigara?...........................................................
..
Qu haca usted para que le premiase?...........................................................
.
Cmo describiran los dems a su padre?......................................................
....
Cmo describira usted a su padre?.................................................................
.
Qu actividades haca usted con su padre cuando era un nio?........................

.
(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Cmo se llevaba con su padre?..........................................................................


.
Hermanos y hermanas
Nombre
Edad
Cmo se llevan/llevaban
.......

Tenan preferencia su padre o madre?.............Si es as, a quin y por que?...


.

.
Cmo se llevan/llevaban su madre y su padre?..................................................
.
VI. EDUCACIN
Nombre de la escuela

localizacin

Primaria
.
Secundaria. .

Bachillerato..

Facultad.. .

Postgraduados .

fecha

cmo fueron sus niveles?

..
..
..
..
..

Cmo se ajust a la situacin escolar? Poco bastante mucho excelente


Escriba algunas situaciones significativas en relacin al colegio y que usted crea que
han repercutido sobre su problema actual..

Intereses y entretenimientos cuando era nio?..................................................

.
Intereses y entretenimientos en el presente?......................................................

VII. TRABAJO
Escriba los trabajos que usted ha mantenido y sus fechas. Despus anote qu aspectos
de cada trabajo eran los ms agradables para usted (con quin trabajaba, qu tipo de
trabajo) y qu aspectos le producan ms ansiedad y molestias.
(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Fecha

Nombre de trabajo

Salario Le gustaba

.
..
.
.
..
..

Le desagradaba

..
..
..
...

Con qu frecuencia faltaba al trabajo?


a) de una manera general en todos los trabajos
b) lo normal en un trabajo
c) lo normal en un trabajo desagradable
Cmo se ha llevado con sus compaeros? Mal Bien Muy bien
Qu le molesta/molestaba ms de sus compaeros?..............................................

..
Cmo se llevaba con sus superiores?......................................................................
..
Qu le molesta/molestaba ms de sus superiores?.................................................
..
Qu aprendizaje o educacin relevante ha tenido usted en sus habilidades ocupacionales?
(describa tanto cursillos en el trabajo como cursos de trabajo)

.
Actualmente qu trabajo, si lo hay, est llevando a cabo?......................................

..
Le satisface:
Intelectualmente
Emocionalmente
Fsicamente
Qu ambiciones tiene en el presente?.....................................................................

.
VIII. ASPECTOS SEXUALES
Era el sexo un tema que siempre se hablaba en su casa?
a) nunca
b) ocasionalmente
c) frecuentemente
Cul era la actitud de sus padres concerniente al sexo?.........................................
..
a) se hablaba de ello sin vergenza
b) no exactamente sin vergenza, pero no se discuta mucho
c) se hablaba de ello como una funcin natural que se puede discutir sin dificultad
alguna.
Para mujeres
Cundo tuvo su primer periodo?............................................................................
(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Sus periodos son regulares ahora?..............


Cmo son sus periodos?
a) sin molestias
b) con alguna molestia
c) con mucha molestia
Se siente frecuentemente depresiva justo antes de tener el periodo?....................
Usa usted algn tipo de anticonceptivo?.............. Qu tipo?.................................
Para hombre y mujer
Cmo se lleva usted con su esposo/esposa? (describa su relacin en una escala de 1-5):
a) muy pobre
b) pobre
c) mediano
d) bien
e) excelente
Cn que frecuencia usted y su pareja tienen relaciones sexuales?
- por semana.
- Por mes
Quin es el miembro dominante en su pareja o relacin?
Escriba alguna de las conductas de su pareja que usted encuentra desagradable...

Describa algunas de las conductas de su pareja que usted encuentra agradable.

.
IX. HISTORIA DE SU SALUD
Escriba alguna enfermedad de la infancia que haya tenido..

Si ha tenido intervenciones quirrgicas, descrbalas

Ha tenido alguna enfermedad importante en el pasado?......................................

.
Describa sus dolencias fsicas presentes (tensin alta, diabetes, problemas de corazn, etc.)

Cundo fue la ltima vez que usted se hizo un exmen fsico completo?...............
..
Cules fueron los resultados?..................................................................................
Nombre de su mdico:
(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):
Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).

Direccin de su mdico:
Tiene algn problema para dormir?......... Cunto tiempo tarda en quedarse dormido una
vez que se ha ido a la cama?...................Se despierta durante la noche?........... si se
despierta, puede volver a dormirse fcilmente?............
Qu medicamentos para dormir est tomando actualmente y por qu?.................
..
Cmo es su apetito?..................................
X. RELIGIN
Es usted una persona religiosa?................... Si lo es, catlica.. Otras..
En la actualidad asiste a otras ceremonias religiosas?................
Si es as, descrbalas
.
XI. CONDUCTUAL
Describa algunos defectos que usted cree que tiene..

.
Seale sus caractersticas positivas.

Por favor, seale lo que usted cree que podra ayudarnos a comprender su
problema

(*) Adaptacin experimental del Behavioral Anlisis History Questionarie (BAHQ):


Ctedra de Psicodiagnstico. Universidad Autnoma de Madrid (reproducida con
permiso).