TDAH en adultos

Durante mucho tiempo se ha pensado que los nios y nias superaban el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad al llegar a la
adolescencia, las investigaciones actuales muestran que hasta un 70 por ciento de los nios que presentaban TDAH en la infancia continan
teniendo dificultades en la vida adulta.
En los adultos con TDAH se han descrito alteraciones en el rendimiento acadmico, la adaptacin al medio laboral, las relaciones interpersonales,
los problemas en la conduccin de vehculos, as como en el estado mental y un elevado riesgo deconsumo de sustancias txicas.
Manifestaciones caratersticas de los adultos con TDAH
Se ha descrito para los adultos con TDAH, consecuentemente, una menor estabilidad laboral.
Los adultos con TDAH son personas "con mucha energa" y "siempre en marcha".
Hablan excesivamente.
Interrumpen para responder antes de que hayan terminado de formularles la pregunta. Adems se entrometen frecuentemente en conversaciones
ajenas.
Son impacientes y presentan dificultades para esperar el turno en situaciones de grupo (se les hace pesado hacer cola en una tienda o en un atasco
en la carretera).
Las personas adultas con TDAH cometen errores o descuidos en el trabajo, especialmente porque son desorganizados, se distraen fcilmente, o
tienen problemas de concentracin para aquellas actividades que encuentran aburridas.
Son personas soadoras y parece que no escuchan cuando se les habla.
Suelen empezar muchos proyectos al mismo tiempo, aunque tienen problemas para finalizarlos, entre otras razones por una tendencia constante a
aplazar las tareas indeseables hasta el ltimo momento.
Invierten mucho tiempo al da buscando las llaves, las herramientas, la cartera o la agenda. Adems se les tacha de olvidadizos porque con facilidad
olvidan nombres o cosas.
Tienen dificultades para estar sentadas sin moverse o sin juguetear con las manos y los pies. Incluso cuando el TDAH parece estar controlado
conscientemente, suelen tener todava dificultades para estar sentados en una silla o estar tumbados en la cama. Adems sus parejas suelen
comentarles que se mueven excesivamente mientras duermen.

Los adultos presentan una variedad an ms complicada de trastornos psiquitricos que los nios, como un mayor riesgo de problemas derivados
del consumo de sustancias txicas, depresin, ansiedad, mayor riesgo de accidentes de trfico(Barkley y cols., 2002), as como de contraer
enfermedades de transmisin sexual (Spencer y cols., 2002). Se debe tomar en cuenta que el adulto desde la niez ha debido crear mecanismos y
recursos para as compensar sudficit de atencin y poder ser funcional en su vida acadmica y laboral, a costa de gran esfuerzo.
En poblacin adulta se dispone de menos datos epidemiolgicos, pero los estudios realizados sealan que el TDAH tambin se manifiesta en
personas adultas y con una frecuencia destacada. Los resultados de estos trabajos han encontrado prevalencias del TDAH entre el 4% y el 5%.
Actualmente en Espaa se han diagnosticado solo un 3% de los adultos con TDAH, en muchas consultas de atencin primaria y de psiquiatra,
muchos adultos acuden a ellas y son tratados de patologas como ansiedad, depresin trastorno de abusos de sustancias, cuando realmente en el
fondo estas patologas son cuadros comorbidos de un TDAH de adulto no diagnosticado.
Podemos observar la evolucin en el adulto
En el rendimiento acadmico tienden a lograr una menor formacin acadmica.
Presentan problemas de adaptacin y disciplina en el mbito escolar.
En cuanto a las dificultades en el aspecto laboral suele tener que ver con el control de impulsos y la inatencin. Tambin se han observado
alteraciones en la habilidad de conduccin, asumiendo ms riesgos, ms temeraria, ms accidentes, etc.
Se han descrito tambin mayores dificultades en las relaciones personales y en lasrelaciones de pareja.

Del mismo modo existen en los adultos con TDAH ms trastornos psiquitricos comrbidos y consumo de sustancias.
Suelen cambiar ms veces de empleo, y se caracterizan por cometer ms descuidos y errores en el desarrollo de su trabajo

No voy a poder seguir esta rueda, Esta marcha no s si voy a acabarla, No aguanto ms,Ya me he vuelto a
despistar y he perdido el ritmo, Hoy voy como una moto voy a apretar un poquito ms.
Cuando montamos en bici, nuestra mente est en continuo funcionamiento generando gran cantidad de pensamientos
de todo tipo, positivos, negativos, interferentes.nuestra cabeza trabaja a veces con mucha rapidez, cambia de un
pensamiento a otro, nos hace volar, nos hunde, nos distrae.un carrusel de sentimientos y emociones. Cmo podris
suponer, se acentan cuando adems vas solo, ya que en compaa, la conversacin a menudo suele enmascararlos.
Para intentar manejarlos, voy a explicaros como aplicar dos tcnicas para el control de la atencin muy bsicas, pero
que pueden ser muy poderosas si se llevan a cabo correctamente. Adems son muy fciles de aplicar, sencillas y que
pueden ser tiles tanto si sales solo a dar una vuelta, si sales con los amigos, en una marcha o marathon, en un rally o
en un descenso, en una prueba de resistencia de varias horas o das o si vas a hacer una ruta de largo recorrido.
Este tipo de pensamientos pueden perjudicarnos notablemente, sean negativos o que nos distraigan de lo que estamos
haciendo e incluso a veces aunque sean positivos. Un pensamiento negativo del tipo no puedo ms, no valgo nada
har que desistamos de nuestra ruta y nos demos la vuelta o que nuestro rendimiento sea muy bajo o nos retiremos si
es una marcha o carrera. Un pensamiento interferente que haga que nuestra atencin se vaya a algn pensamiento
ajeno a lo que estamos haciendo y a lo que tenemos que atender o nos fijemos en algo cercano a nosotros como tratar
de seguir una rueda que no nos conviene, trastocando nuestro plan atencional, puede suponer desde una cada, una
bajada de rendimiento a un desfallecimiento, y que aparezcan tambin pensamientos negativos que ya hemos visto. Un
pensamiento positivo del tipo que bien me encuentro hoy, voy a ir un poco ms fuerte quedando mucho por delante,
puede hacer que nos confiemos y vayamos por encima de nuestro lmite y acabemos pagndolo con una pjara.
Las dos tcnicas que voy a explicar son la parada de pensamiento y las auto-instrucciones.
La parada o detencin de pensamiento consiste en utilizar una palabra concreta, que se haya escogido
previamente, y cuya finalidad es detener los pensamientos que estamos teniendo y que empiezan a ser perjudiciales
para nosotros, y que van produciendo poco a poco un efecto bola de nieve que no nos deja pensar con claridad. Esta
palabra tiene que cortar de raz esa escalada de pensamientos.
Os pongo un ejemplo para que lo veis ms claro: Vamos detrs de otro ciclista, a su rueda, nos lleva justitos, pero
tenemos capacidad fsica suficiente para poder seguirle. Pero en ese momento aparecen pensamientos del tipo no voy
a poder aguantar ms este ritmo, al final se me va a ir.nos vemos incapaces de seguir una rueda que podemos,
pero que nuestra mente nos dice que no, que bajemos el ritmo y dejemos de sufrir (despus de todo el cerebro tiene
sus mecanismos de defensa y sto lo es en cierto modo). Es en ese momento cuando hay que tratar de parar esos
pensamientos y que vayan a ms. Para ello, utilizamos como ya os he comentado antes, una palabra que hayamos
elegido anteriormente. La palabra puede ser algo que nos pida que nos detengamos tipo para,quieto parao, se
acab, etc. Igualmente podis utilizar cualquier otra palabra que sea significativa que os recuerde algo concreto, o una
situacin donde pudisteis superar una crisis parecida, o una marcha que fue pica, o que simplemente os sirva para
retomar la atencin, por ejemplo palabras como Monegros, Segovia , Azul o cualquiera que os sirva para parar
automticamente los pensamientos.
A veces para que la parada sea ms efectiva, puedes acompaar la palabra con un gesto tipo mover el brazo tipo
Nadal, o la cabeza, aunque esto es opcional, pero puede servir para activarnos un poco si es que el problema es que la
atencin se nos ha ido a otro sitio.

Si conseguimos que funcione, los pensamientos no

seguirn
creciendo
e
interfiriendo.
Llegado este punto, es cuando debemos usar las auto-instrucciones, ya que si no solamente nos quedamos en la
parada,
tarde
o
temprano
volvern
a
aparecer
los
pensamientos
de
nuevo.
Las auto-instrucciones, son frases que nos decimos, con las que tratamos de reconducir nuestra actuacin y nos
decimos qu es lo que tenemos que hacer. Debe ser una frase positiva, nunca frases negativas. Como en la parada de
pensamiento, hay que intentar que la frase sea siempre la misma, aunque puede variar en funcin de los pensamientos

que estemos teniendo. Y como ya os he dicho, hay que buscar con esa frase que volvamos a hacer lo que estbamos
haciendo hasta ese momento que nos estaba funcionando.
Os vuelvo a poner otro ejemplo: Has podido parar los pensamientos, y es cuando hay que decirnos qu hacer. Frases del
tipo venga, que vas bien, aguanta un poco ms que puedes de sobra y llega rpido una zona ms favorable, sigue
as, marca tu ritmo, olvdate de los dems, vuelve a centrarte en tu carrera, piensa en lo que tienes delante, vamos
tranquilos que quedan muchos kilmetros todava, el da es muy largo, seguimos con tranquilidad, voy a mi ritmo
Y es importante, una vez hemos hecho todo el proceso, reforzarnos por ello Lo has hecho muy bien, Has sido capaz
de superar un momento complicado con solvencia, luego cuando lleguemos a casa nos hemos ganado una coca cola
etc. Luego cada uno, sabr cmo hacerlo mejor y qu utilizar para que sea lo ms efectivo posible.
Como casi todo, hay que entrenarlo. Intentar que nos funcione un da concreto sin haberlo usado antes, o un da que
sea importante para nosotros puede tener el efecto contrario que deseamos conseguir. Por tanto, siempre va a ser
mejor probarlo en situaciones de salidas fciles o con los amigos, para dominar las tcnicas o al menos saber cmo
usarlas, antes de tener que hacerlo un da que lo necesitemos de verdad y sea necesario hacerlo.
Espero haber sido capaz de haberlo explicado bien y de forma clara, y que os sea til y podis sacarle todo el provecho
posible.
Como siempre os digo, quedo abierto y espero vuestros comentarios, vuestras sugerencias sobre temas que os
interesen que aparezcan en la pgina, crticas sobre lo escrito, etc. Es el mejor modo de conocer sobre qu aspectos
escribir y no aburriros con temas farragosos

ARADA DE PENSAMIENTO
Objetivo: Interrumpir el autodilogo interno negativo que est generando emociones
desagradables.
Procedimiento:
1.- Identificar nuestro malestar: cuando noto emociones negativas las utilizo como seal
de aviso de que estoy pensando en cosas negativas y pensamientos autodestructivos.
2.- Me doy cuenta de los pensamientos o secuencias de pensamientos que estoy
teniendo. Verbalizarlos en voz alta tal y como los estamos produciendo: no puedo
entender por qu me ha hecho esto ahora se reirn de m
3.- Seleccionar el estmulo de corte. Un estmulo intenso que se pueda usar producir a
voluntar y que sea capaz de atraer inmediatamente la atencin: un ruido fuerte como una
palmada, las palabras Basta! Stop!, colocar una goma en la mueca y tirar de ella
4.- Con los ojos cerrados generar la cadena de pensamientos expresndolos en voz alta.
Un momento despus se interrumpe con el estmulo que hayamos elegido. Si es
suficientemente intenso se interrumpir la cadena de pensamientos.
5.- Cambio de actividad: busco una ocupacin que requiera mi atencin, por ejemplo
generar recuerdos agradables. Basta con 30-40 segundos para conseguir que el
pensamiento anterior no vuelva. Este paso se debe repetir varias veces (8-10) hasta que
resulte fcil generar la cadena y cortarla.
6.- Ahora se genera slo mentalmente (sin verbalizar en voz alta) la secuencia de
pensamientos y se interrumpe con el estmulo de corte.
7.- Aplicacin mental del estmulo de corte. nicamente se visualizar el estmulo de
corte para la parada de pensamientos. Inmediatamente despus se centra la atencin en
otro tipo de actividad.
Una vez aprendida la tcnica (se puede lograr en unos 30 minutos) se debe practicar de
forma sistemtica durante, al menos, 15 das a fin de dominarla (5-10 aplicaciones
diarias pueden ser suficientes.
El aprendizaje de la parada de pensamiento requiere prctica y alcanza su eficacia tras
un cierto tiempo de aplicacin. Al principio los pensamientos no deseados pueden
aparecer. No obstante la aplicacin sistemtica de la tcnica har que rpidamente
comience a disminuir su frecuencia e intensidad.

ENTRENAMIENTO EN SOLUCIN DE PROBLEMAS

Podemos definir problema como "el fracaso para encontrar una respuesta eficaz". La solucin de problemas es til para reducir la ansiedad
asociada a la incapacidad para tomar decisiones.

El trmino solucin de problemas sociales hace referencia al proceso de solucin de problemas que tienen lugar en nuestro entorno
natural. Puede describirse como una habilidad compuesta de diferentes componentes. El proceso de solucin de problemas est
determinado principalmente por dos procesos parcialmente independientes: la orientacin al problema y el estilo de solucin de problemas.
La orientacin al problema es un proceso metacognitivo determinado por el funcionamiento de esquemas cognitivo-emocionales (creencias,
emociones, etc.) que reflejan en gran medida la percepcin del individuo sobre los problemas que ocurren en su vida y sobre su propia
capacidad para resolverlos.

Pasos a seguir:

1.
2.
3.

4.
5.

Identificar las situaciones problemticas.

Describir con detalle el problema y la respuesta habitual a dicho problema. Al describir la situacin y la respuesta en trminos
de quin, qu, dnde, cundo, cmo y porqu, se ver el problema de forma ms clara.
Hacer una lista con las alternativas. En esta fase se utiliza la estrategia denominada "tempestad de ideas" para conseguir los
objetivos recientemente formulados. Esta tcnica tiene cuatro normas bsicas: se excluyen las crticas, todo vale, lo mejor es la
cantidad y lo importante es la combinacin y la mejora. La tcnica de la tempestad de ideas debera limitarse, durante esta
fase, a estrategias generales para alcanzar los objetivos.
Ver las consecuencias. Este paso consiste en seleccionar las estrategias ms prometedoras y evaluar las consecuencias de
ponerlas en prctica.
Evaluar los resultados: Una vez se haya intentado la respuesta nueva, se debern observar las consecuencias, por ejemplo:
Suceden las cosas tal como estaban previstas?. Si no es as buscaremos nuevas alternativas al problema.

Los estilos de solucin de problemas hacen referencia a la forma especfica de articular las diferentes fases del proceso de solucin de
problemas y a la forma en las que estas se llevan a cabo. Existen tres estilos principales: la solucin de problemas racional, el estilo
impulsivo-descuidado y el estilo evitador.

La solucin de problemas racional consiste en la aplicacin racional, controlada y sistemtica de las habilidades de solucin de
problemas (definicin del problema, generacin de alternativas, toma de decisiones e implementacin). Elestilo impulsivo-descuidado se
caracteriza por la aplicacin de las habilidades de solucin de problemas pero de una manera rgida, impulsiva, descuidada, rpida e
incompleta. Suelen considerar pocas soluciones alternativas y actuar de forma impulsiva de acuerdo con la primera idea que les viene a la
cabeza. El estilo evitador se caracteriza por la procrastinacin (aplazamiento sistemtico de actividades y desidia), la pasividad o
inactividad y la dependencia. Los evitadores prefieren evitar antes que afrontar, posponen sus problemas tanto como les es posible, esperan
que los problemas se resuelvan solos y tratan de conseguir que otras personas se hagan responsables de sus problemas. Elestilo
racional es que est asociado con mejores resultados, siendo los otros dos claramente disfuncionales.

Principales conceptos dentro de la terapia de solucin de problemas:

Solucin de problemas. Es un proceso consciente, racional, que requiere esfuerzo y de naturaleza cognitivo-conductual por el
que un individuo, pareja o grupo trata de identificar soluciones efectivas a problemas especficos que aparecen en la vida
cotidiana. El proceso permite encontrar una variedad de soluciones efectivas e incrementar la probabilidad de seleccionar la ms
eficaz.
Problema. Es una situacin o tarea que requiere de una respuesta para poder mantener un funcionamiento adaptativo y ante
la cual no existen respuestas disponibles o existen obstculos (Ej., novedad, ambigedad, incertidumbre, conflictos entre las
demandas, dficit de habilidades) que las dificultan.

Solucin. Es una respuesta o un patrn de respuestas que resultan del proceso de solucin de problemas. La solucin debe
maximizar las consecuencias positivas y minimizar las negativas en una situacin dada. Dichas consecuencias incluyen
resultados sociales y personales tanto a corto como a largo plazo.
Solucin de problemas vs. implementacin de soluciones. La solucin de problemas hace referencia al proceso de
encontrar soluciones para un problema especfico. La implementacin hace referencia al proceso de llevar a cabo las soluciones
en las situaciones problemticas actuales.

Para entrenar las habilidades de solucin de problemas se propone un programa en el que se utilizan diferentes tcnicas para la adquisicin
de las habilidades bsicas de solucin de problemas y la correccin de los posibles dficit relacionados con estilos disfuncionales.

1) Entrenamiento en orientacin al problema. El componente de orientacin al problema refleja un conjunto de creencias o

percepciones que influyen en la comprensin y reaccin ante situaciones estresantes. La orientacin constructiva al problema se caracteriza
por los siguientes componentes:

Principios de una orientacin al problema efectiva

Aceptacin de los problemas como una parte normal y esperable de la vida.

Creencia en la propia capacidad para resolver problemas de forma efectiva.
Utilizar y etiquetar el malestar y los sntomas fisiolgicos como claves para identificar la presencia de un problema. Se trata de
utilizarlas como seales de alerta que nos permitan poner en marcha el proceso de solucin de problemas o incluso
anticiparnos.

Inhibir la tendencia natural a responder de forma emocional ante las situaciones problema. Se trata de utilizar el principio de
parar y pensar en estas situaciones.
Adoptar una postura realista con respecto al proceso de solucin de problemas, asumiendo que el tiempo y el esfuerzo son
importantes en la identificacin e implementacin de las soluciones efectivas.

Las principales estrategias para generar o reforzar una orientacin adecuada al problema son las siguientes:

a. La tcnica del abogado del diablo. El objetivo es poner a prueba la validez de las creencias que dan lugar a la orientacin negativa
tratndolas como hiptesis y centrndose en la utilidad de cara a la solucin del problema para el que se generaron. El terapeuta adopta
temporalmente una postura ante la persona claramente irracional (Ej., los problemas no son normales, casi nadie los tiene, es catastrfico
que las cosas no salgan bien, es mejor evitar que enfrentarse a los problemas). La persona debe intentar encontrar argumentos para
rebatir estas creencias. Es importante que la persona no perciba la postura del terapeuta como una burla o crtica sobre su forma de
pensar. Junto con esta estrategia pueden utilizarse tcnicas de reestructuracin cognitiva y registros orientados a fortalecer la orientacin
positiva a los problemas.

b. Hacer el horscopo del problema. El objetivo de esta tcnica es ayudar a reconocer la existencia de un problema. Etiquetar las
situaciones como problema es el primer paso para inhibir las tendencias anteriores que mantenan o amplificaban dichas situaciones. Se
trata de construir un listado con varias reas en las que ocurre pueden existir problemas (Ej., trabajo, familia, amistad, economa, salud). A
partir de esta lista inicial se construye una segunda lista ms especfica con problemas concretos que la persona est experimentando en
las distintas reas o aquellos que anticipa que podra tener y ante los que se siente vulnerable.

c. Utilizar las emociones como pistas o claves para la identificacin del problema. Uno de los principales obstculos en la solucin de
problemas es la tendencia a actuar impulsivamente para reducir un estado emocional negativo. Cuando esto ocurre las emociones o
sentimientos negativos tienden a incrementarse y el problema contina sin resolverse. Se trata de fomentar la creencia de que
experimentar ciertas emociones puede ser positivo y til en la deteccin del problema. La principal estrategia es recoger informacin
mediante registros de situaciones en las que se ha experimentado malestar y tratar de aclarar cul era o es el problema subyacente. Las
personas deben utilizar las emociones como seales (Ej., como semforos) para poner en marcha la estrategia de PARAR y PENSAR. Darse
la instruccin Parar reduce la probabilidad de actuar impulsivamente. La instruccin Pensar seala la necesidad de activar e implicarse
en una orientacin positiva al problema y poner en marcha el resto de estrategias de solucin de problemas.

2) Entrenamiento en definicin y formulacin del problema.

a. Recoger toda la informacin relevante. Las personas con problemas emocionales suelen presentar la tendencia a buscar de forma
selectiva la informacin que confirma sus sentimientos de desesperanza. Tambin suelen confundir con frecuencia los hechos con opiniones.
En esta etapa es til asumir el rol de investigadores o periodistas. Al actuar como investigadores debemos responder a las siguientes
preguntas: Quien?, Qu?, Cuando?, Dnde?, Porqu?, y Cmo? Es importante recordar que al recoger esta informacin buscamos
hechos, y que si tenemos ciertas creencias o sospechas, todo buen periodista necesita contrastarlas.

b. Describir los hechos de forma clara y sin ambigedades. Se trata de utilizar un lenguaje preciso para hacer referencia a los hechos que
forman el problema (eventos internos y externos). Junto con los intentos por definir de forma operativa los eventos que forman parte del
problema (Ej., mi matrimonio es una ruina vs. no nos ponemos de acuerdo sobre a qu colegio llevar al nio), es importante ayudar a
separar la informacin relevante para la solucin de ste, de aquella informacin accesoria o irrelevante. Esto debe llevar a una mejor
capacidad para discriminar el tipo de problema al que se enfrenta:

Principales tipos de problemas

Dficit conductuales (Ej., falta de habilidades sociales).

Desajustes en las expectativas personales (Ej., crea que disfrutara ms con este trabajo)
Distorsiones cognitivas (Ej., He fallado como mujer por el comportamiento de mi hijo)
Confusin por conflictos entre distintos objetivos o metas (Ej., trabajar ms para ganar ms dinero implica estar menos con la
familia)

a) Minimizar las distorsiones cognitivas. Una vez que la persona empieza a tener un listado de informacin relevante, el terapeuta debe
ayudarle a reorganizar, seleccionar y descartar, resumir y tratar de observar y corregir la existencia de errores o sesgos cognitivos que
deterioren la percepcin del problema.

b) Comprender la naturaleza de un problema. Se trata de especificar con mayor nivel de precisin lo referente a las metas. Para ello es
importante el uso de la imaginacin. Al utilizar la imaginacin y la fantasa de la persona para especificar la naturaleza de las metas, se
hace ms accesible la discrepancia entre la situacin actual y el objetivo o meta del paciente. La percepcin de esta discrepancia permite
aclarar algunos de los obstculos que la persona est encontrando. Adems, el plantear los objetivos como una fantasa suele permitir a los
pacientes depresivos vencer la desesperanza inicial en el planteamiento de las metas y facilita la motivacin. En esta estrategia el terapeuta
pide a la persona que describa con todo lujo de detalles la imagen de un futuro en el que sus principales problemas estn resueltos. Si la
imagen es incompleta el terapeuta puede formular preguntas para aclarar los puntos menos desarrollados.

c) Establecer metas realistas. Partiendo del ejercicio anterior, la persona debe concretar con ms detalle las principales metas u objetivos
en relacin al/ los problemas, y partiendo de estas, se establecern submetas. De acuerdo con estas submetas se determinarn los
principales obstculos (Ej., falta de habilidades, recursos, incertidumbre, miedos, etc.) que la persona encuentra al intentar alcanzarlos. Los
problemas podrn agruparse en objetivos orientados la emocin y objetivos orientados al problema. En esta fase es probable que

aparezcan distorsiones cognitivas o creencias poco realistas relacionadas con la auto-eficacia. Para resolverlos suele ser til la mayora de
veces reducir el perfeccionismo y la exigencia elevados.

3) Entrenamiento en generacin de alternativas.

Durante esta fase hay que entrenarse en la generacin del una amplia gama de soluciones para el problema. La principal estrategia para la
generacin de alternativas es la tormenta de ideas (brainstorming). Esta estrategia consiste la produccin de soluciones alternativas de
acuerdo con 3 principios: principio de cantidad, aplazamiento del juicio y distincin entre estrategias y tcticas.

Estrategias alternativas para ayudar a la persona a generar alternativas

Estrategia

Descripcin

Se construye una lista con mltiples alternativas, se revisa cada elemento de la lista
Combinaciones

pensando si sera combinable con algn otro elemento de la lista. Combinar las
alternativas propuestas todo lo posible.

Sobre la lista inicial de soluciones, cada tem se revisa tratando de ver si existen
algunas modificaciones que pudieran hacerlo efectivo (Ej., incrementar o reducir la
Modificaciones
intensidad, frecuencia o duracin de la respuesta, el momento en que se lleva a cabo,
etc.).

Se pide a la persona que piense en alguien a quien admire o respete (conocidos o

Modelos

personajes de ficcin, polticos, etc.) mucho y piense en como esa persona resolvera
el problema.

Se le pide a la persona que con los ojos cerrados se imagine enfrentndose con xito
Visualizacin

al problema. Mientras lo imagina se le pide que piense en las diferentes opciones de

respuesta que tendra.

a) Principio de cantidad. Consiste en facilitar la creacin de una gran cantidad de soluciones hipotticas, aunque muchas de ellas parezcan
inviables o extravagantes. Se deben generar tantas soluciones como le sea posible y para que se puedan combinar las soluciones ya
generadas en otros momentos, dando lugar a otras soluciones ms complejas. La persona debe confeccionar listas de soluciones para cada
objetivo que se plantee.

b) Aplazamiento del juicio. Consiste en suspender o inhibir la tendencia a evaluar las posibles soluciones. La persona debe limitarse a
generarlas sabiendo que se evaluarn en una fase posterior.

c) Distincin entre estrategias y tcticas. Por estrategias se entienden lneas de accin ms generales, mientras que las tcticas o tcnicas
son procedimientos especficos dentro de cada estrategia. Ensear a la persona esta distincin favorece la generacin de alternativas ya que
puede producir soluciones en los dos niveles. Si existen varias soluciones concretas o tcticas, pueden agruparse en una estrategia
(nombrndola) y a partir de ella generar soluciones adicionales. Si lo que se generar son soluciones generales o estrategias, puede pedirse
a la persona que concrete estas estrategias en soluciones ms especficas o tcticas.

4) Entrenamiento en toma de decisiones.

El objetivo de esta fase es seleccionar la mejor alternativa o combinacin de alternativas para maximizar los resultados o consecuencias
positivas y minimizar las negativas. Por tanto, la prediccin de estas consecuencias es una actividad central del proceso.

a) Prediccin de la probabilidad de alcanzar el objetivo. Se trata de ayudar a la persona a predecir con qu probabilidad cada una de las
alternativas permite alcanzar el objetivo. La persona puede completar una hoja de trabajo . El proceso comienza descartando aquellas

alternativas que son claramente ineficaces o disparatadas. Una vez descartadas estas opciones, la persona puede valorar la adecuacin de
cada alternativa en las dimensiones relevantes para ella.

b) Evaluacin de la posibilidad de implementacin. Es un proceso en el que se evala en detalle las dificultades u obstculos de llevar a
cabo cada una de las alternativas propuestas.

c) Anlisis de costes/ beneficios. La persona debe evaluar la importancia de las distintas dimensiones de las consecuencias anteriormente
evaluadas, asignando pesos a cada una de ellas. Esta estrategia transmite respeto a los valores de cada uno. La persona asigna una
puntuacin (0, 1 o 2) de acuerdo con la valencia de las consecuencias analizadas, es decir, una vez valorada la probabilidad de que una
alternativa de lugar a un resultado (objetivo de la fase anterior), en esta fase se trata de determinar hasta qu punto el que se produzca
ese efecto es positivo (2), negativo (1) o neutro (0).

d) Resumir y hacer los ajustes finales. Las opciones que hayan recibido una mayor puntuacin sern las candidatas para la implementacin.
Una ltima revisin con la persona puede hacer ciertos ajustes en la forma de las alternativas para facilitar su puesta en prctica.

e) Planificar la estrategia. Por ltimo se prepara el plan de actuacin para implementar la solucin. Este plan debe ser lo ms concreto
posible. Tambin debe contener un anlisis de los posibles obstculos, de los subobjetivos ms importantes as como una valoracin de las
posibles reas de incertidumbre. Adems puede programarse la implementacin de diferentes alternativas a la vez para atacar el problema
desde diferentes perspectivas.

5) Entrenamiento en implementacin de las soluciones y verificacin.

En esta fase la persona lleva a cabo la solucin o soluciones seleccionadas y evala el efecto que dichas soluciones producen. El feedback
que se obtiene permite observar tanto la eficacia de las soluciones en s, como las habilidades o dficit de la persona en las diferentes fases
del proceso de solucin. Esta fase consta de cinco componentes: implementacin, observacin del resultado, evaluacin de la efectividad de
la solucin y auto-refuerzo/ identificacin de dificultades.

a) Implementacin. Si la persona duda o se resiste a la hora de implementar la solucin, puede utilizarse una estrategia motivacional
basada en el anlisis de las consecuencias de no resolver el problema frente a las consecuencias de poner en marcha el plan diseado.

b) Monitorizacin y evaluacin de los resultados. Se trata de evaluar durante un periodo de tiempo (lo suficientemente largo como para
poder comprobar todos los efectos buscados), los resultados o consecuencias que produce la solucin implementada. La evaluacin no debe
restringirse a la consecucin o no de la meta deseada, sino que debe recoger adems parmetros relacionados con la satisfaccin general
de la persona y otros criterios emocionales o sociales relevantes para l/ella. Para conseguir este objetivo puede pedirse a la persona que
lleve a cabo un registro en el que valore en una escala subjetiva las diferentes variables consideradas. La figura 4 muestra un ejemplo de
plantilla de registro.

c) Auto-refuerzo vs. identificacin de problemas. Una vez implementada la solucin, si los resultados son satisfactorios, la persona debe
auto-reforzarse. Este auto-refuerzo puede ir desde simples auto-mensajes (Ej., lo consegu), hasta la planificacin de actividades
gratificantes o la compra de objetos materiales. En caso de que los resultados no sean satisfactorios, debe analizarse el problema que los
ha generado. Si es un problema del proceso en s (Ej., dficit en alguna de las etapas del proceso de solucin de problemas) se vuelve a la
fase en la que se ha identificado el problema. Si se trata de un dficit de habilidades necesarias para llevar a cabo la solucin, debe
procederse al entrenamiento en esa habilidad o habilidades especficas. Para afianzar y automatizar el proceso de solucin de problemas
DZurilla (1989) propone un algoritmo junto con una serie de problemas ejemplo que la persona debe resolver en periodos de tiempo cada
vez ms pequeos. La tabla 4 presenta el esquema para la solucin rpida de problemas.

Si la persona encuentra dificultades en llevar a cabo este proceso en dos o tres minutos, pueden suprimirse los pasos 2 y 4. Eliminando
estas dos etapas el procedimiento puede mejorar su efectividad en condiciones de presin de tiempo.

Para automatizar y agilizar la puesta en marcha del proceso DZurilla propone seleccionar ejemplos de problemas cotidianos (Ej., derramar
una taza de caf sobre un documento importante que hay que entregar urgentemente; darse cuenta de que nos hemos olvidado la cartera
justo cuando hay que pagar en una primera cita, etc.). Se trata de elegir un nmero amplio de problemas posibles y pedir a la persona que
los resuelva en menos de 5, 3, 2 y 1 minuto (D'Zurilla, 1986).

Resumen.
La capacidad de controlar las reacciones emocionales negativas y motivarnos a emprender proyectos , est ntimamente relacionada con la
capacidad de crear y manipular representaciones mentales y nuestro dilogo interno, elementos de las funciones ejecutivas que trabajan de manera
inestable en las personas con TDAH. Se sugieren estrategias prcticas para suplir esta dificultad.
Palabras claves: imgenes mentales, imaginacin, representaciones mentales, estados de nimo, motivacin

Qu es pensar?
Hay muchas y muy variadas respuestas lgicas, filosficas y cientficas, si bien todos sabemos ntimamente lo que es pensar. Una forma til de
pensar sobre el pensamiento es que estamos empleando nuestra capacidad de crear representaciones mentales, manipulndolas en la memoria de
trabajo.
Cuando pensamos en lo que vemos, omos y sentimos, re creamos estas vistas, sonidos y sentimientos internamente. Reexperimentamos
informacin en la forma sensorial en que la percibimos la primera vez. Unas veces somos conscientes de hacer lo, la mayora no.
Qu son entonces los pensamientos?: Ver, or, oler y sentir, sin estar actualmente presente el objeto que suscit en origen la percepcin. El paso
inexorable del tiempo no es, pues, obstculo para que un objeto, aunque haya desaparecido, siga siendo el contenido del pensamiento.
Lo que hace posible el pensar es que las imgenes mentales duran, subsisten, aun cuando hayan abandonado el escenario los objetos que las
suscitaron.Lo que hace posible el pensar son pues las imgenes mentales. Esta facultad supone el registro, conservacin y perduracin de lo
perceptible.
Tambin a la mente solemos atribuirle la capacidad de combinar los contenidos particulares almacenados en la memoria. Podra decirse que la
memoria es la imaginacin que se vuelve hacia el pasado, y la imaginacin, la memoria que se asoma al futuro.
La imaginacin o memoria admite dos formas principales: los objetos recordados o imaginados y los afectos adheridos a ellos. Por un lado, cuando
evocamos estados anmicos, por ejemplo un estado de angustia que experimentamos una semana atrs , la evocacin de ese estado de angustia,
significa que vuelven a hacerse presentes los aspectos a los que tal estado se encontraba adherido (la huida del lugar, la expresin de quienes nos
observaban, la agitacin que experimentbamos en el cuerpo, etc.).
La memoria hace referencia a los objetos del mundo, pero, por otro lado, evoca estados de nimos. El recuerdo de una fisonoma, situacin o escena
nos puede hacer volver a sufrir los sentimientos que experimentamos en otro tiempo ante esa fisonoma, en esa situacin o en ese escenario.
Los sones de una vieja cancin que escuchamos casualmente o que empezamos a canturrear, afloran los sentimientos que tuvimos la primera vez
que la escuchamos o cantamos.
El recordar un dolor de muelas, obviamente no es lo mismo que el dolor de muelas, pero a veces ocurre que la viva evocacin de las circunstancias
concomitantes de un dolor lo hacen aflorar, generalmente en forma de pesar, desazn o un estado nostlgico anlogo. Es un estado afectivo
ntimamente vinculado a las adherencias emocionales de los objetos visualizados e imaginados.
En el revivir de los estados anmicos hay notables diferencias entre personas, para algunos los estmulos auditivos tienen una relacin ms directa
con los estados afectivos que los visuales, y para otros en los estmulos olfativos, gustativos y tctiles hay una conexin con estados de nimo
especialmente profundos que en vano se buscarn en los de tipo visuales, que son los ms intelectuales.
La comunicacin comienza con nuestras representaciones mentales, luego usamos las palabras, tono y el lenguaje corporal para transmitirlos a la
otra persona.
Hagamos un experimento,
Puedes recordar dnde pasaste las ltimas vacaciones?
Ahora, cmo te acuerdas de algo?
Puede que imgenes del lugar vengan a tu mente; puede que digas un nombre o escuches sonidos. O puede que recuerdes lo que sentiste. Pensar es
una actividad tan obvia y comn que nunca nos paramos a pensar en ella. Tendemos a pensar en lo que estamos pensando, no en cmo lo estamos
pensando. Tambin damos por supuesto que los dems piensan de la misma manera que nosotros.
As que una de las maneras en que pensamos es recordando de manera consciente o inconsciente las imgenes, sonidos, sentimientos, sabores y
olores que hemos experimentado. A travs del dilogo, tanto interno como con los otros, podemos crear variaciones de experiencias sensoriales sin
haberlas experimentado de forma real.
Lee el prrafo siguiente de la manera ms lenta y relajada posible.
Tmate un momento para pensar en estar paseando por un bosque de pinos. Los rboles te sobrepasan en altura a tu alrededor; ve los colores del
bosque por todas partes, y el sol provecta sombras de las copas y dibuja mosaicos en el suelo.
Se acerca a un rbol y toca el tronco, sintiendo la aspereza de la corteza bajo su mano.Poco a poco se va dando cuenta de una suave brisa que le
acaricia el rostro y, con ella, siente el olor aromtico del pino mezclado con el olor de la tierra.
Siguiendo su marcha, recuerda que la cena estar lista pronto y que tendr uno de sus platos favoritos. Casi puede sentir la comida en su boca...
Para que este ltimo prrafo tuviera sentido, has tenido que pasar por estas experiencias en tu mente, y utilizar tus sentidos interiormente para

representar la experiencia conjurada por las palabras.

Probablemente has creado la escena para imaginar el sabor de la comida en una situacin absolutamente imaginaria. Si has caminado alguna vez
por un bosque de pinos, puede que hayas recordado experiencias especficas de aquella ocasin.
Si no. puede que se haya construido la experiencia a partir de experiencia similares, o empleando material de la televisin, cine, libros u otros
recursos. Tu experiencia era un mosaico de recuerdos e imaginacin. La mayor parte de nuestros pensamientos es, tpicamente, una mezcla de estas
impresiones sensoriales recordadas y construidas.
El pensamiento tiene efectos fsicos directos, la mente y el cuerpo son un sistema. Piensa por un momento en que est comindose un limn. La
fruta puede ser imaginaria, la salivacin no.
Utilizamos nuestros sentidos externamente para percibir el mundo, e interiormente para re-presentarnos la experiencia a nosotros mismos. El
sistema visual, es usado externamente cuando miramos el mundo exterior, o internamente cuando estamos visualizando con la mente.
De la misma forma, el sistema auditivo, puede dividirse en escuchar sonidos externos o internos. El sentido del tacto externo incluye las sensaciones
tctiles como el tacto, la temperatura y la humedad.
El sentido del tacto interno incluye sensaciones recordadas, emociones, y los sentidos internos del equilibrio y conciencia del propio cuerpo; se
conoce como el sentido propioceptivo que nos informa en todo momento de nuestros movimientos. Sin ellos no podramos controlar nuestros
cuerpos en el espacio,
La visin es crucial para nuestra supervivencia. Las imgenes visuales son la primera capacidad ejecutiva. Otra funcin ejecutiva es el lenguaje
interno: hay una voz en tu mente y la usas para controlarte a ti mismo. Te hablas a ti mismo durante todo el da mientras ests despierto.
La capacidad por no dejarse inundar con emociones negativas esta muy relacionada con poder visualizar un refugio en nuestra imaginacin (ver
alternativas a lo que pasa, ir con la memoria a un recuerdo o futuro que nos saque momentneamente de la situacin), cambiar nuestro dialogo
interno y
. modificar nuestra fisiologa corporal.
Estos componentes de la funcin ejecutiva del cerebro,
1.- el crear imgenes mentales
2.- el dilogo interno, y
3.- la fisiologa
funcionan de manera peculiar en las personas con TDAH.
La gente, en general, no tiene enormes dificultades para dirigir todos sus sentidos atrs en el tiempo o proyectarlos al futuro. Pueden or en su "con
el odo de la mente" las conversaciones que han tenido con sus colegas hace una hora, pueden evocar el sabor del zumo que bebi en la comida,
pueden representarse mentalmente la textura de su camisa preferida.
La gente en general puede sin muchas dificultades reactivar en cierto nivel las impresiones sensoriales de su pasado o de un futuro imaginado,
cuando lo necesita. Imagina a una persona va a ser un trmite bancario, hace una larga cola de varias horas, cuando llega a la caja la dependiente le
dice que tendrn que cerrar momentneamente el banco por un problema tcnico y tendr que volver al otro da.
Por culpa de este percance la persona estuvo de mal humor, pero en lugar de hundirse se fue a su lugar preferido y pens en otras cosas, recuper las
imgenes de sus buenos recuerdos all para calmarse, de forma que nadie se dio cuenta de su malestar. De hecho, la dependienta pens que l estaba
razonablemente controlado.
L pudo moderar la emocin. Esto es una capacidad ejecutiva que conduce a la gestin emocional. No mostramos nuestros sentimientos de rabia,
malestar y rencor a otros, sino que los moderamos.
Otra funcin ejecutiva es la emocin o motivacin hacia uno mismo. Las personas, en general, utilizan las imgenes y el dilogo interno para crear
estados motivacionales. Esta funcin modifica estados emocionales y crea nuevos afectos. Es una motivacin intrnseca.
Pero, qu es una emocin? Una emocin es tambin un estado motivacional.
Si puedo controlar mis emociones, puedo controlar mi motivacin. Puedo auto-motivarme. Qu palabras son utilizadas para auto-motivarse?
Palabras como persistencia, disciplina, deseo, determinacin... La mayora de la gente no necesita una persona con un silbato junto a ella dndole
una moneda o un premio por cada tarea que realiza.
Pedro, una persona sin TDAH, puede dedicar dos aos estudiando y no obtener nada a cambio. Pasar otro ao hasta que los beneficios de tener
una licenciatura quizs lleguen. Esta es la habilidad ejecutiva que permite un comportamiento orientado hacia el futuro: en ausencia de
consecuencias acorto plazo, retrasar la recompensa.
El TDAH es un trastorno del desarrollo de la inhibicin de la respuesta. La inhibicin es la capacidad de alterar la idea de responder ante un hecho.
Permite a cada persona detenerse y pensar antes de actuar, analizar las posibles consecuencias de una accin y en funcin de ellas, planificar y
organizar su conducta para que se adecue a sus objetivos. Esta abarca:
1. Memoria de Trabajo No-Verbal. Permite re visualizar el pasado para corregir conductas, actuar con vistas al futuro, anticipar situaciones.
2. Memoria verbal. Es el discurso privado que permite a una persona pensar, cuestionarse, darse instrucciones a s misma, hablar con uno
mismo.
3. Autorregulacin emocional Es la capacidad de controlar las emociones. Permite a una persona auto motivarse para desarrollar tareas.
4. Planificacin y resolucin de problemas Permite manipular imgenes mentales para resolver problemas .
Las personas con sntomas de TDAH les cuesta retener en su mente las cosas. Las personas con TDAH tienen dificultades para evocar a voluntad
imgenes mentales. Dependiendo del momento (o el cansancio) pueden tener su dilogo interno a mnimos y con pocas posibilidades de regular el
comportamiento y todo esto repercute en su neurofisiologa.
El TDA-H dificulta todos estos progresos. Qu hacer?:
Si una persona tiene dificultades para evocar y manipular representaciones mentales, controlar emociones y evocar estados de nimo
motivacionales Qu puede hacer?!!!
Si es difcil crear estmulos motivacionales internos, hacerlos externos.
Las conexiones positivas (y negativas)
Todos tenemos una historia rica en distintos estados de nimo. Para reexperimentarla, necesitamos una tecla de acceso, una asociacin en el

presente para inducir la experiencia original.

La mente enlaza experiencias de forma instantnea, es la forma en que interpretamos lo que vivimos como realidad. A veces estas conexiones son
muy agradables; por ejemplo, una cancin que nos trae un recuerdo agradable.
Cada vez que escucha una meloda en particular, evoca uno de esos recuerdos; y cada vez que lo hace, fortalece el vnculo. Un estmulo que est
asociado a un objeto, situacin o persona y trae un estado psicolgico se llama estmulo condicionado.
Otros ejemplos de estmulos condicionados positivos que se suceden de forma natural son: fotografas favoritas, olores evocadores, una expresin
especial de alguien querido o un tono de voz. Los estmulos condicionados, son de hecho, normalmente externos. Un despertador suena y es hora de
levantarse; el timbre de la escuela seala el fin del recreo.
Estas son estmulos acsticos. Una luz roja significa alto; un movimiento de cabeza significa s.Estas son estmulos visuales. Y el olor de asfalto
recin puesto le lleva al momento mgico en que lo oli por vez primera en su infancia. Los publicistas intentan que la marca del producto sea un
estmulo para un artculo en particular.
Un estmulo condicionado es cualquier cosa que da acceso a un estado emocional, y son tan obvias y estn tan extendidas que apenas las
reconocemos.
Cmo se crean estas teclas de acceso (estmulos condicionados)?
De dos maneras. Una, por repeticin; si ves imgenes repetidas donde el rojo se asocia con el peligro, acabar enlazndolos.
Es ste un aprendizaje sencillo: el rojo significa peligro. Otra, y mucho ms importante, es que las ciertos estmulos condicionados, o como me gusta
llamarlas, teclas de acceso directo pueden establecerse en una sola ocasin si la emocin es fuerte.
Piense en cuando estabas en bachillerato (es sta una tecla en s misma), y vers que lo que era interesante y atractivo era fcil de aprender,
mientras que las cosas en las que no encontrabas inters necesitaban mucha repeticin.
Cuanto menos comprometido emocionalmente est, ms repeticiones se necesitan para aprender la asociacin. Muchas asociaciones son muy tiles.
Forman hbitos y no podemos funcionar sin ellos.
Si conduces, ya tienes una asociacin entre la luz verde que cambia a roja y el movimiento del pie de cierta manera en los pedales. No es sta una
operacin sobre la que quiera pensar de forma consciente cada vez que sucede, y si no haces la relacin, es posible que no sobrevivas mucho tiempo.
Otras asociaciones, aunque tiles, pueden ser menos agradables. La vista de un coche de la polica de trfico por el retrovisor nos hace dudar
instantneamente del estado de las luces del coche y a qu velocidad bamos circulando.
Otras asociaciones no son tiles. Mucha gente asocia hablar en pblico con ansiedad y ataques de pnico; pensar en exmenes hace que mucha
gente se ponga nerviosa e insegura. Las palabras pueden actuar como pistoletazo: la palabra deberes es un estmulo condicionado para la mayora
de estudiantes que les hace sentir ansiedad y no ser capaces d dar lo mejor.
En casos extremos, un estmulo exterior puede traer un estado negativo muy poderoso.
Es el reino de las fobias; por ejemplo, la gente que padece claustrofobia ha aprendido una asociacin poderossima entre estar confinado en un
espacio y sentir pnico, y siempre realizan esta asociacin.
Para cambiar de nimo de forma significativa, contamos con la ayuda de un arma poderosa: la imaginacin y las cosas que nos conectan con estados
de nimo positivos.
El poder de la imaginacin es superior al de la voluntad (puedes caminar por un tavln en el suelo sin problemas, pero no si este cruza por las
alturas de un edificio a otro).
Para sobreponerse a sentimientos de tristeza y de ansiedad hay que concentrar la mente en imgenes positivas para alcanzar sus efectos curativos y
conectarnos con las cosas, situaciones y personas que nos ponen en estados de plenitud de recursos.
Del mismo modo, cuando predecimos que nos vamos a sentir solos y desgraciados, es muy probable que estos pensamientos negativos se reflejarn
en una conducta social que favorecer el aislamiento.
Una mujer que pronostique que va a tener dolor de estmago en el momento en que el jefe muy probable que sus pensamientos se somaticen:
adquieran una manifestacin orgnica.
Si quieres comprender haz!
-Cambiar imgenes mentales
Todos tenemos una imagen mental de quines somos, qu aspecto tenemos, en qu somos buenos y cules son nuestros puntos dbiles. Nos
formamos esa imagen a lo largo del tiempo, empezando en nuestra ms tierna infancia.
El trmino autoimagen se utiliza para referirse a la imagen mental que una persona tiene de s misma. Gran parte de nuestra autoimagen se basa en
nuestras interacciones con otras personas y nuestras experiencias vitales.
Esta imagen mental (nuestra autoimagen) contribuye a nuestra autoestima.Cuando entres en tu teatro mental privado y comiences a actuar en las
historias de tus xitos pasados, TE SIENTES bien de inmediato. En cuanto fijes un sentimiento de xito pasado, debes trasladarlo al momento
presente.
Esto restablecer tu confianza, tu coraje . Adems, la emocin "carga " la imagen mental y re-programa tu cerebro. As, cuando visualices, recuerda
que debes asociar emocin con tus imgenes mentales.
-Cambiar pensamientos
-El mtodo para cambiar tus pensamientos negativos tiene fases:
-Comprende lo que son los pensamientos automticos, negativos e irracionales.
-Detecta, identifica y cambia tus pensamientos automticos.
-Aplcalo con eficacia a tu vida.
-Cambiar acciones
Las conductas saludables nos conducen a la adquisicin de todo lo benfico y positivo en nuestras vidas e incluyen el rea fsica, emocional, mental,

espiritual, social, familiar y profesional; juegan un papel importante por que a partir de ellas se determinan nuestros hbitos, habilidades, conductas
y relaciones, tambin buscamos el medio ambiente apropiado para desarrollarlas.
La relacin que existe entre mente cuerpo es totalmente estrecha, as, de esta manera, nuestras conductas pueden mantenernos sanos o enfermos,
felices o infelices, realizados o frustrados, exitosos o fracasados. A travs de nuestra postura corporal y nuestra respiracin podemos provocarnos
distintas emociones
-Cambiar historias
Al contar a extraos nuestras historias personales nos libramos de ellas y las convertimos en pasado.
Esto nos permite comenzar a disear un futuro a nuestro gusto, documentando esos cuentos para que no se pierdan en el olvido y puedan servir a
otros de inspiracin. Las personas entendern, como esas experiencias y circunstancias adversas permitieron fortalecernos.
A pesar de todas las calamidades y desgracias que podamos haber sufrido en la vida, llega el momento de distinguir entre nuestra historia y nuestro
futuro.
En nuestra historia, la vida es definida por las actitudes e ideas que otras personas tienen de nosotros. En nuestro futuro, la vida ser definida por el
respeto y la apreciacin que tenemos de nosotros mismos. Vale recordar que el prisionero termina por acostumbrarse a su celda, y cuando es
liberado se siente desconcertado y muchos regresan a ella buscando refugio.
Externalizar las estrategias de cambio vistas previamente:
1. Memoria de Trabajo: las personas con sntomas de TDAH no pueden retener en su mente las cosas, para ello hay que hacerlo fsico, crear listas,
tarjetas, grficas que les de una clave para recordar. Se habla de externalizar la informacin ( que sea externa y fsica).
2. Hacer el tiempo fsico: utiliza una grabadora, reloj de bolsillo que vibra.
3. Desglosar el futuro en pequeos pasos: Porque a los TDAH te cuesta verlo, por ejemplo leer y tomar notas a la vez.
4. Externalizar la motivacin: pequeos premios, siempre ha de haber unas consecuencias inmediatas.
5. Permitir la manipulacin externa de la resolucin de problemas, de la mente a tus manos. Por ejemplo con las matemticas, en lo verbal, conjunto
de tarjetas para cada idea. Si se te hace difcil implementar este sistema por ti solo, es til, entre otras cosas, la ayuda de un entrenador, es decir una
persona que te recuerde tus objetivos y te mantenga, con optimismo, con los sentidos puestos en el camino que previamente has elegido.
Otros recursos:
Fotos
Las tcnicas de "FotoTerapia" utilizan las fotos personales de los pacientes y los lbumes familiares -- y sus interacciones con estos catalizadores
visuales -- para evocar teraputicamente los recuerdos relevantes, sentimientos e informacin que est contenida en las imgenes de forma
inconsciente.
Msica
La musicoterapia hace uso de sonidos, trozos musicales y estructuras rtmicas para conseguir diferentes resultados teraputicos directos e indirectos
a nivel psicolgico, psicomotriz, orgnico y energtico.
Agenda
El sistema de gestin del tiempo se basa en el mismo principio que los reintegros que se efectan directamente en una cuenta bancaria. Se prevern
las rutinas, citas y obligaciones que se producen semanalmente y as se podrn atender automticamente. Esto deja libre el resto del tiempo del que
se dispone y permite emplearlo en la actividad que se desee.
. Y slo la mencin de otras maneras de externalizar:
- El uso de diagramas
- Cartas memorativas
-Recordatorios con el mvil
-Programar el mvil
-Fichas
Palabras finales
Los frmacos, el deporte, la meditacin, inciden directamente sobre el hardware del cerebro, pero tambin podemos trabajar en utilizarlo de manera
ms eficiente, poniendo "afuera", lo que ala mente le cuesta representarse adentro.
Hay dos funciones ms de las representaciones internas. La primera tiene un carcter biogrfico. Gracias a las experiencias que atesora en su seno,
la memoria hace posible la formacin del individuo como ser personal, social, profesional, cultural, etc.
La segunda es de ndole organizativa. Esta memoria es la funcin ejecutiva que permite, por medio de la comparacin entre las cosas, que ella hace
posible, descubrir las semejanzas y diferencias entre las cosas, as como, tambin, el orden en que aparecen, si es presumible que haya entre ellas un
nexo, ya espacial, ya temporal, ya de otro tipo... pero eso es tema de otro artculo.
Jorge Orrego Bravo

ASES GENERALES DEL PROCESO TERAPUTICO

Dedicaremos este captulo al proceso teraputico. Con ello nos referimos a como
desarrollar la psicoterapia cognitiva para la consecucin de sus objetivos. Como
modelo general escogeremos la C.T de Beck (1976) por contar esta modalidad de
terapia cognitiva con un respaldo cientfico y metodolgico lo bastante suficiente y
relevante para servir de modelo general. Para ello vamos a seguir la forma de
proceder descrita por Beck (1976), Meichenbaum (1988) y A. Maldonado (1990).
En el
captulo 8 y captulo 9 describiremos otras alternativas.
El proceso de la psicoterapia cognitiva (Meichenbaum, 1988) supone recorrer
tres etapas diferenciadas:
1. Primera etapa: conceptualizacin del proceso y la observacin.
. Finalidad: Entrenar al paciente para ser un mejor observador de su conducta.
. Medios:
a) Redefinir el problema presente: En trminos de relacin pensamiento- afectoconducta (P-A-C).
b) Reconceptualizar el proceso de intervencin:
- Modificar los crculos viciosos P-A-C que mantienen el problema.
- Hacer el sujeto menos vulnerable a ciertas situaciones y disminuir las
recadas.
c) Recogida de datos y autoobservacin:
- Conceptualizar los problemas cognitivamente.
- Definir etapas y objetivos graduales de intervencin.
- Elegir un problema para la autoobservacin: explicar al sujeto los autorregistros.
2. Segunda etapa: generar alternativas.
. Finalidad: Ayudar al paciente a desarrollar pensamientos y conductas alternativas
adaptativas incompatibles con los crculos viciosos P-A-C anteriores y
problemticos.
. Medios:
a) Cambio de conductas manifiestas: tcnicas conductuales y cognitivas.
b) Cambio de la actividad autorreguladora (pensamientos y emociones): tcnicas
conductuales y cognitivas.
c) Cambio de estructuras cognitivas o creencias tcitas sobre el si mismo y el
mundo: tcnicas conductuales y cognitivas.
3. Tercera etapa: mantenimiento, generalizacin y prevencin de recadas.
. Finalidad: Consolidar, mantener y generalizar los cambios logrados y disminuir la
probabilidad de recadas.
. Medios:
a) Atribuir los logros teraputicos al trabajo del paciente, sobre la base de sus
tareas para casa. (Atribucin interna de los cambios).
b) Identificar con antelacin situaciones de alto riesgo futuro y desarrollar
habilidades preventivas de tipo cognitivo-conductual.
PRIMERA FASE: EVALUACIN, CONCEPTUALIZACIN Y SOCIALIZACIN
TERAPETICA

1- OBJETIVOS GENERALES DE LA EVALUACIN:

Los objetivos generales de la C.T (Beck, 1976, Maldonado, 1990) son:
(1) Elicitar los pensamientos automticos y significados asociados ideosincrticos.
(2) Buscar evidencias para los pensamientos automticos y significados personales.
(3) Disear experimentos conductuales para probar la validez de los pensamientos
automticos y significados personales.
Dentro del contexto de objetivos de la C.T el primer paso consiste en evaluar los
problemas que el paciente trae a consulta y conceptualizarlos en trminos
cognitivos-conductuales. Los objetivos generales de la evaluacin y
conceptualizacin seran:
1 Determinar las reas problemticas del sujeto en trminos de componentes
conductuales (Conductuales, Emocionales, Cognitivos, Motivaciones y Fsicos). Ello
supone traducir las expresiones de malestar "sintomtica" a trminos conductuales.
Esto se ha denominado en el campo de la modificacin de conducta con el trmino
de "Anlisis topogrfico" (p.e Paterson, 1967).
2 Determinar qu reas relacionales afectan y se ven afectadas por los "sntomas"
del sujeto, y el como estn afectadas. Esto se suele hacer mediante el llamado
"Anlisis funcional conductual" (p.e. A.Godoy, 1991).
3 Recogida de datos sobre la Historia del problema (Desarrollo, Factores
precipitantes, tratamientos anteriores) y otros datos sociofamiliares (antecedentes
familiares..).
4 Conceptualizacin cognitiva de los problemas. Este punto es propio de la C.T, ya
que los tres anteriores son similares a los realizados en otras orientaciones
conductuales. Los problemas se agrupan y clasifican en categoras "inferenciales"
cognitivas; fundamentalmente en trminos de hiptesis sobre distorsiones
cognitivas y supuestos personales.
2- MTODOS GENERALES DE LA EVALUACIN:
Los mtodos de evaluacin empleados en la C.T son diversos. Los ms
empleados suelen ser la HISTORIA CLNICA (cognitiva-conductual), LOS
AUTORREGISTROS y los CUESTIONARIOS (tanto de tipo cognitivo-conductual como
psicomtricos). La primaca de emplear estos mtodos (p.e en vez de la
observacin directa) viene dada por la relevancia de los aspectos subjetivos
(cognitivos, emocionales) en este enfoque.
La historia clnica suele tener el siguiente formato: (A. Maldonado, 1990;
Karataos, 1991) (Fig.10)
- Historia clnica para la C.T- (Fig. 10)
1. DATOS DE FILIACIN (Nombre, edad, trabajo..etc)
2. ENUMERACIN DE LOS SNTOMAS:
- Nivel cognitivo

- Nivel afectivo
- Nivel conductual
- Nivel motivacional
- Nivel fsico
.Datos objetivos (p.e B.D.I)
.Diagnostico (p.e DSM-IV/CIE-10)
3. REAS AFECTADAS EN LA VIDA DEL SUJETO (Trabajo, familia..)
4. HISTORIA DE LA QUEJA ACTUAL Y EPISODIOS PREVIOS:
- Atribucin sobre los problemas.
- Historia del problema.
- Episodios previos similares.
- Tratamientos anteriores y otros tratamientos actuales.
5. OTROS PROBLEMAS (Trabajo, matrimonio..)
6. HISTORIA FAMILIAR:
- Antecedentes psquicos y fsicos. Tratamientos seguidos.
- Relaciones del paciente con sus familiares y percepcin que tiene de
ellos
(carcter, apoyo..).
7. HISTORIA PERSONAL:
- Conceptualizaciones del paciente (p.e atribuciones, categorizaciones).
- Historia familiar, social, laboral, educacional y sexual-afectiva.
En cuanto a los autorregistros, estos deben ser adaptados al nivel de
comprensin del paciente y su nivel evolutivo (p.e nios). Aqu presentamos una
adaptacin del autorregistro formulado por Beck (1976) (Fig.11). Tambin es
frecuente que los clnicos adapten los autorregistros al tipo de problema tratado
(p.e obsesiones, fobias, etc).
(FIGURA 11) (Adaptacin Ruiz.1990)
SITUACIN Y
ESTADO PENSAMIENTO CONDUCTA CAMBIO DE CAMBIO DE
NUEVO
ACONTECIMIENTO EMOCIONAL AUTOMTICO
Y
PENSAMIENTO CONDUCTA
ESTADO
.Intensidad
.Grado de
RESULTADO AUTOMTICO
EMOCIONAL
(0-10)
creencia (0.Grado de
.Intensidad (010)
creencia (0-10)
0)

Los cuestionarios utilizados en la C.T van dirigidos a recoger informacin de los

crculos interactivos o viciosos entre pensamientos- afectos y conductas, la
intensidad de estos componentes y las distorsiones y supuestos cognitivos
subyacentes. A nivel conductual se utilizan escalas como las de evaluacin de la
asertividad, habilidades sociales o autonoma personal, segn el caso. A nivel
emocional se utilizan escalas para la medicin de estados emocionales (como el
inventario de depresin de Beck, la escala de ansiedad de Zung, etc). A nivel
cognitivo son frecuentes los inventarios de pensamientos automticos, distorsiones
cognitivas y Supuestos o creencias. Datos al respecto pueden consultarse de

manera sobrada en las obras de R.Fernndez Ballesteros (1987). Nosotros vamos a

referir algunas escalas o cuestionarios cognitivos generales usados con frecuencia.
(1) Cuestionario de creencias irracionales de Ellis (adaptacin de Davis,
Mackay y Eshelman, 1982). Consiste en 100 items que formulan creencias
racionales e irracionales, organizados al azar y que el sujeto punta en funcin del
grado de acuerdo con los mismos. El clnico punta las agrupaciones en las 10
creencias irracionales prototpicas referidas por Ellis (1962), detectando las mas
relevantes.
(2) Escala de actitudes disfuncionales de Weisman. Consiste en 35 items que
agrupan 7 tipos de creencias disfuncionales o supuestos personales, a semejanza
de las referidas por Beck (p.e 1976). El paciente punta el grado de acuerdo de los
distintos items. El clnico agrupa las puntuaciones en
funcin de la puntuacin total para cada creencia.
(3) Cuestionario de pensamientos negativos (ATQ. Hollon y Kendall, 1980).
Consiste en 30 items donde el paciente punta la frecuencia en que lo piensa en la
actualidad. El clnico los agrupa por los contenidos tipos de pensamientos
automticos puntuados.
En cuanto a las escalas o cuestionarios psicomtricos el ms usado es el M.M.P.I
y versiones del mismo (p.e Beck, 1976, Cottraux, 1991). Este cuestionario puede
ser usado para inferencias psicopatolgicas y para determinar reas problemticas
que pueden ser evaluadas mas precisamente
tras su deteccin (p.e utilizando escalas conductuales).
Actualmente los tests proyectivos (p.e T.A.T) estn siendo reconsiderados como
procedimientos tiles para la recogida de datos cognitivos-conductuales, al permitir
que el sujeto utilice mas libremente sus significados personales que en pruebas
mas estandarizadas (p.e. Meichenbaum, 1977; Avila Espada, 1988).
3- EL FORMATO DE CONCEPTUALIZACIN DE BECK:
Una vez evaluados los problemas, el clnico cognitivo puede agruparlos en una
especie de taxonoma cognitiva, que le v a permitir disear intervenciones
precisas. Beck, utiliza en la C.T el siguiente formato de conceptualizacin de los
problemas: (Fig.12)

-CONCEPTUALIZACIN DE LOS PROBLEMAS (Fig.12)1. EVALUACIONES INADECUADAS DE LOS HECHOS: Se refiere al

tipo de distorsiones cognitivas que aparecen en el sujeto-problema en
cuestin.
2. ATRIBUCIONES INADECUADAS: Se refiere a atribuciones
causales errneas que mantiene el sujeto sobre su conducta, la de los
dems y los eventos. Creencias causales errneas.
3. AUTOEVALUACIONES INADECUADAS: Se refiere a los conceptos,
imgenes y autovaloraciones errneas que mantiene el sujeto al
describirse as mismo.
4. EXPECTATIVAS IRREALISTAS: Se refiere a las predicciones
errneas o inadecuadas que mantiene el sujeto sobre lo que puede
esperar de los dems, el terapeuta o la terapia.
5. CONDUCTAS MALADAPTATIVAS: Se refiere a las estrategias de
accin inadecuadas o deficientes usadas o deficientes usadas por el
sujeto para resolver sus problemas (p.e evitacin).
6. NECESIDADES DE RESOLUCIN DE PROBLEMAS REALES: Se
refiere a condiciones reales de deficiencia o inadecuacin (p.e
problemas legales o econmicos y que el terapeuta puede orientar para
su resolucin (p.e derivacin a servicios sociales, polica, etc).
7. SUPUESTOS PERSONALES: Se refiere a las creencias tcitas,
asunciones o reglas que el sujeto utiliza para conceptualizar su realidad
y as mismo, y que constituye el factor nuclear de vulnerabilidad
personal.
8. ESQUEMAS TEMPRANOS: Se refiere a asunciones o supuestos
relacionados con el Supuesto Central del problema y que se generaron
en pocas tempranas de la vida del sujeto.
4- LA PROGRAMACIN DE LAS SESIONES:
Otra de las caractersticas diferentes de la C.T de Beck respecto a otras terapias
es la programacin del contenido de las sesiones. La preparacin de las llamadas
"Agendas" (p.e Harrison, 1981) permite al terapeuta planificar cada sesin y al
proceso teraputico. Se debe de tener en cuenta que la duracin media de la C.T es
de una media de 10 a 20 sesiones de aproximadamente 45 minutos cada una
(aunque en problemas clnicos mas severos como los trastornos de personalidad y
la esquizofrenia se pueden emplear 80 y ms sesiones; p.e Perris, 1988; Freeman,
1988).
Estas sesiones suelen tener una frecuencia semanal de media. La confeccin de
la "agenda del da" suele ser comentada con el paciente en los primeros minutos de
la sesin, estableciendo ambos un
contenido apropiado para el tiempo disponible (Beck, 1979; Harrison y Beck, 1982).
Vamos a presentar uno de los registros de "Notas teraputicas" usados para la
recogida de informacin de cada sesin
(Harrison y Beck, 1982): (Fig.13)

- NOTAS TERAPUTICAS - (Fig.13)

PACIENTE:

FECHA:

SESIN N

Datos objetivos (BDI, EAZ, etc..):

Plan para esta sesin:

Agenda:

Sumario narrativo (Continuar por detrs si es necesario):

Tareas para casa:

Otros datos (Medicacin, contactos telefnicos, contactos colaterales,

etc):
Tambin presentamos una adaptacin de la estructura general de una sesin en
la C.T (Fig.14) y de la programacin general de las sesiones (una a una) de una C.T
de 10 sesiones media (Fig.15) (Beck, 1976, 1979; Harrison y Beck, 1982; A.
Maldonado, 1990):
- ESTRUCTURA TPICA DE UNA SESIN C.T - (Fig.14)
I. Fase inicial:
1- Establecer el rapport: empezar y acabar positivamente.
2- Establecer la agenda de trabajo con el paciente.
3- Valorar la evolucin de los problemas (p.e BDI)
4- Programar nmero de sesiones (generalmente 10; si quedan
problemas por tratar se pueden programar hasta 20).
5- Objetivo: No son las mejoras transitorias, sino el aumento de los
intervalos de recadas.
II. Fase de desarrollo:
1- Explicar tareas para casa. Demostracin de las mismas.
2- Educacin en conceptos cognitivos aplicados a los problemas.
3- Discusin de 2 problemas como mximo por sesin (focalizacin).

III. Fase terminal:

1- Programar trabajo para casa: tareas como "pruebas de realidad"
para los pensamientos automticos y los significados asociados.
2- Resumen de la sesin: Se pide al paciente que lo haga. Se le da
feedback al respecto.

- PROGRAMACIN POR SESIONES EN LA C.T - (Fig.15)

N1:
1- Explicacin al paciente de la relacin pensamiento-afecto-conducta.
Feedback.
2- Aprendizaje de la hoja de autoobservacin por el paciente.
3- Explicacin al paciente del proceso y objetivos teraputicos.
Feedback.
4- Trabajo para casa: aplicacin de la hoja de autorregistro a un
problema.
5- Feedback de comprensin de la sesin.
N2:
1- A travs de la hoja de autoobservacin introducir la diferencia entre
pensamiento y realidad: pruebas de realidad.
2- Explicacin de la focalizacin gradual de los problemas.
3- Tareas para casa: Aadir en el autorregistro "Correcto-Incorrecto
para el pensamiento automtico y tarea conductual graduada.
Feedback resumen de la sesin.
N3:
1- Analizar con el paciente los problemas entre sesiones y programar
con l la agenda. Focalizacin en 2 problemas por sesin como
mximo.
2- Pedir evidencias para pensamientos automticos analizados.
3- Revisin de tarea conductual. Feedback y ensayo conductual.
Relacin de la tarea conductual con la modificacin de los pensamientos
automticos.
4- Tareas para casa: Aadir a las pruebas de realidad para los
pensamientos automticos "Correcto-Incorrectos, ahora o siempre" y
nuevas tareas conductuales graduadas. Feedback resumen de la sesin.
N4
1- Finalizar con el paciente problemas entre sesiones y programar la
agenda.
2- Introducir la "tcnica de la doble columna" en el autorregistro
(alternativas a los pensamientos automticos). Se escogen 2
pensamientos automticos de los registrados por el paciente
(preferentemente los dos aparentemente ms fciles de modificar
inicialmente).
3- Revisin de tarea conductual. Relacin con la modificacin de los
pensamientos automticos.
4- Tareas para casa: Doble columna y nueva tarea conductual
graduada. Feedback resumen de la sesin.
N5, 6 Y 7: Similar a la N4.
N8, 9 Y 10:
1- Anlisis de los Supuestos personales.
2- Tareas para casa: "Experimentos personales" para comprobar el
grado de realidad de los supuestos personales. Tareas cognitivas
conductuales. Revisin y feedback.
N11, 12 y 13: Sesiones de seguimiento. Se programan con intervalos
crecientes de tiempo (p.e 3 meses, 6 meses y 1 ao). Se revisa la
evolucin, recadas y prevencin.

5- SOCIALIZACIN TERAPETICA:
Es frecuente en la C.T utilizar la primera sesin para introducir al paciente en el
modelo de trabajo a utilizar en esta terapia. A esta tarea aludimos con la
"socializacin terapetica". Sobre esta actividad se va a construir la base del
"empirismo colaborativo" entre el paciente y el terapeuta. La agenda de la primera
sesin contiene los siguientes puntos:
1- Explicar la relacin pensamiento-afecto-conducta. Pedir feedback de
comprensin.
2- Utilizar una secuencia personal del paciente de pensamiento/afecto/conducta de
una situacin anterior vivida con malestar por el paciente. Utilizarla para apoyar la
relacin pensamiento-afectoconducta y como primera hiptesis sobre distorsiones cognitivas y supuestos
asociados (significados personales). Pedir feedback de comprensin.
3- Explicar la hoja de autorregistro: A partir de la situacin actual de consulta se le
pide al paciente que genere sus pensamientos-afectos- conductas presentes, "aqu
y ahora". Esta informacin suele ser relevante como "informacin transferencial".
4- Explicar el proceso teraputico: Afrontamiento o aprendizaje de resolucin de
problemas. Explicar el proceso normal de las "fluctuaciones" o recadas y el
progreso teraputico como un aumento de los intervalos de recada. Pedir feedback
de comprensin.
5- Explicar tareas para casa: Focalizar un problema y registrar su presentacin con
la hoja de autorregistro. Incluir un ejemplo.
6- Finalizar la sesin: Opiniones, Dudas. Comprensin. Pedir al paciente que
resuma la sesin. Feedback.
6- PROBLEMAS FRECUENTES DURANTE LA PRIMERA SESIN. MANEJO:
Durante la primera sesin es frecuente que se presenten uno o mas de los tres
problemas reseados a continuacin. Exponemos estos problemas y algunas
estrategias para su manejo:
1 El paciente no identifica los pensamientos automticos ("Yo no pienso nada
cuando me siento as") El terapeuta puede usar un listado de pensamientos tpicos
para ese tipo de problemas (p.e "Algunas personas que he tratado, en situaciones
similares suelen pensar..", o un listado por escrito, cuestionario..etc) y preguntar al
paciente a cuales se parece sus pensamientos.
2 El paciente dice no poder identificar los pensamientos automticos porque est
muy trastornado ("Estoy muy mal y ahora no puedo pensar en nada") El terapeuta
puede utilizar la distraccin cognitiva (p.e relajacin, concentrarse en un estmulo
de la habitacin durante un rato, etc) y cuando el paciente est mas calmado
pedirle de nuevo esa informacin.
3 El paciente manifiesta que el registrar los pensamientos automticos le
trastornar aun ms ("Si yo tomo nota de esas cosas me pondr peor"). El
terapeuta puede usar alguna de las siguientes opciones:

a- Cuestionar: "Por qu se va a poner peor?. Antes no los recoga y no le daba

vueltas?"
b- Cuestionar: "Puede que ocurra lo que usted dice. Podemos comprobar si usted
es un paciente de los que al hacer esta tarea empeora o no lo hace?"
c- Indicar: "Podra usted recoger sus pensamientos 1 o 2 veces al da y el resto
cuando le asalte alguno usar alguna tcnica de distraccin (p.e relajacin, parada y
alternativas de pensamientos, etc)".
SEGUNDA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: ALTERNATIVAS COGNITIVAS
Y CONDUCTUALES A LOS CRCULOS VICIOSOS INTERACTIVOS Y LOS
SUPUESTOS PERSONALES
Una vez que el paciente ha entendido la base del procedimiento de autorregistro
y la relacin pensamiento-afecto-conducta, el terapeuta puede comenzar a trabajar
con ste la bsqueda de alternativas cognitivas- conductuales a las interacciones
problemas, las distorsiones cognitivas y los
significados personales subyacentes (p.e ver captulo 2 de este volumen referente a
la C.T).
Nosotros vamos a exponer en este apartado una clasificacin de las estrategias
bsicas para la generacin de alternativas cognitivas- conductuales.
1- ESTRATEGIAS COGNITIVAS:
a- Mtodos que utiliza el repertorio cognitivo del paciente:
a.1. Distinguir pensamiento de realidad (situacin):
1- Uso de situaciones imaginarias: "P.e vas por la calle, ves a un conocido y no
te saluda. Qu pensaras?. Qu otras cosas podras haber pensado?". Tambin
puede utilizarse un listado de situaciones imaginarias con distintas interpretaciones
a las mismas y preguntar despus por las consecuencias emocionales y
conductuales de cada interpretacin.
2- Uso de situaciones personales: Pensar en situaciones similares a las
analizadas pero con distinta respuesta emocional y conductual. Preguntar por
pensamientos asociados. "P.e Te ha ocurrido antes algo parecido a esto, y sin
embargo te sentiste y actuaste de una manera ms tranquila?. Si responde que si,
preguntarle: Y qu pensaste entonces?".
3- Uso de situaciones personales pero pensando en otra persona actuando
ante ella con una respuesta emocional y conductual mas adaptativa:"P.e
piensa por un momento en una persona que ante esta situacin se sintiera y
actuara de la forma X. Qu podra pensar para lograr eso?". Tambin el terapeuta
puede plantearle al paciente si algn conocido ha pasado por una situacin similar y
reaccion de una manera mas adaptativa, o realizar un rol-playing con el paciente
(P.e "Yo voy a hacer de un amigo suyo, p.e Antonio, Bien..yo he vivido una situacin
parecida a la suya (se describe) y me he sentido X y actuando de la forma X; y
ahora le pregunto, Qu me aconsejas para superar esta situacin?".
4- Uso de situaciones personales induciendo verbalmente o por escrito un
listado de pensamientos diferentes a los mantenidos por el sujeto ante esa
situacin; y preguntando por sus efectos posibles, emocionales y conductuales.
Despus de usar una o varias de estas estrategias el terapeuta puede referirle al
paciente como conclusin: "Lo que quiero que vea es lo siguiente: La situacin es
exactamente la misma, pero cuando te vienten los pensamientos X, tu te sientes X
y actas de la forma X; y cuando te vienen los pensamientos Y, piensas de la forma

Y, tu te sientes Y actas de la forma Y. La diferencia est en el pensamiento, la

situacin, la realidad sigue siendo la misma. Adems el tipo de pensamiento que
viene a la cabeza condiciona tanto la forma en que tu te sientes y actas, en uno y
otro caso" (A. Maldonado, 1990).
a.2. Identificar el proceso de error o distorsin cognitiva:
Se usan tanto situaciones personales como imaginarias.
1- Presentamos al sujeto una lista de pensamientos tpicos en esas situaciones (p.e
"depresivas, ansigenas.."). Le pedimos al paciente que elija en esas situaciones
imaginarias los pensamientos mas adaptativos en funcin de sus consecuencias
emocionales y conductuales, y le preguntamos por qu ha seleccionado esos y no
otros.
2- Sobre el autorregistro del sujeto intentamos ir elicitando una lista de
pensamientos a la misma situacin, y entre ellos le pedimos al sujeto que
seleccione los mas adaptativos en funcin de sus consecuencias emocionales y
conductuales, y le preguntamos por qu eligi esos y no otros.
Despus de usar estas estrategias, y si la seleccin ha sido realmente
adaptativa lo contrastamos con su pensamiento automtico original y sus
consecuencias emocionales y conductuales. Esto nos ser de gran ayuda para
programar las tareas para casa (A. Maldonado, 1990).
a.3 Generar pensamientos y conductas alternativas (ver captulo 2 referente a la
C.T y captulos de aplicaciones clnicas).
b- Mtodos centrados en las preguntas empricas:
b.1. Peticin de pruebas para mantener los pensamientos automticos o
supuestos personales (P.e "Qu pruebas tiene para creer que ..? Hay alguna
prueba de lo contrario?")
b.2. Peticin de alternativas interpretativas a los pensamientos
automticos o supuestos personales (P.e "Podra haber otra interpretacin
distinta para ese suceso?".."Podra haber otra forma de ver esa situacin?").
b.3. Consecuencias emocionales de mantener un pensamiento automtico o
supuesto personal (P.e "A qu le lleva pensar eso?..Le ayuda en algo?").
b.4 Comprobar la gravedad de las predicciones negativas (P.e "Qu
posibilidades hay de que ocurra eso?..Suponiendo que ocurriese cuanto duraran
sus efectos?..Podra hacerse algo?").
b.5 Conceptualizar pensamientos o supuestos vagos en su formulacin: (P.e "Qu
quiere decir con..?").

2- ESTRATEGIAS CONDUCTUALES:
Se utilizan las estrategias conductuales que se han mostrado efectivas para
cada tipo de trastorno (p.e exposicin en las fobias) y como va de contraste de
hiptesis de pensamientos automticos y supuestos personales (experimentos
personales). Ver captulo 2 al respecto.

3- ESTRATEGIAS COGNITIVO-CONDUCTUALES GRUPALES:

La C.T tambin se ha utilizado como estrategia grupal (p.e Wessler, 1991; Yost y
cols, 1986; Beck, 1976). Nosotros expondremos brevemente el "formato" de estos
grupos (A. Maldonado, 1990): (Fig.16)
- PSICOTERAPIA COGNITIVA GRUPAL (Fig.16) 1. ESPECIFICIDAD DE LOS GRUPOS:
a- Grupos de psicopatologa homognea, preferentemente, ya que se
trata de modificar distorsiones y supuestos cognitivos similares.
b- Formados por un grupo de 5 a 10 sujetos, siendo 9 lo ideal.
c- Suelen tener un periodo de 15 sesiones como mnimo.
d- La duracin media de las sesiones suele ser de 2 horas.
e- Sesiones semanales.
2. NIVELES DE TRABAJO EN EL GRUPO:
Existen dos niveles de trabajo:
a.1) Trabajo individual: Se seleccionan 3 problemas de 3 pacientes y
se les dedica unos 20 minutos a cada paciente; el resto del grupo
escucha, a menos que el terapeuta pida su intervencin (p.e T que
hubieras pensado en esa situacin?.. Como piensas que actu, como
crees que tu hubieses actuado?..A alguno de vosotros le ha ocurrido
algo parecido?
a. 2. Trabajo de rondas: Se revisan progresos, autorregistros
individuales, tareas para casa. Para la ronda, se le piden a los pacientes
que seleccionen 1 o 2 situaciones para analizar su afrontamiento
cognitivo-conductual.
3. ESTRUCTURA TPICA DE LA SESIN COGNITIVA-GRUPAL:
1 Fase: Introduccin de elementos conceptuales y prcticos de la
terapia, de modo progresivo:
- Tcnicas cognitivas.
- Tcnicas conductuales.
2 Fase: Revisin de las tareas para casa:
- Trabajo por Rondas.
- Trabajo individual.
3 Fase: Resumen y programacin de tareas para casa:
- Tareas individuales.
- Tareas grupales (comunes).

TERCERA FASE DEL PROCESO TERAPUTICO: TERMINACIN,

SEGUIMIENTO Y PREVENCIN DE RECADAS
1- PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TERMINACIN DE LA TERAPIA:
Beck (1976) ha identificado una serie de dificultades que suelen surgir cuando el
fin de la terapia est prximo y la manera de manejarlos:

A- La preocupacin del paciente respecto a no estar "completamente

curado". El terapeuta puede utilizar en este caso varias estrategias:
a.1. Explicar que la salud mental no es un constructo dicotmico sino un continuo
integrado de varios puntos. Despus demuestra con los datos de la evolucin del
paciente como este ha avanzado dentro de ese continuo.
a.2. Mostrar al paciente que el objetivo de la terapia es aprender a resolver mas
eficazmente los problemas y no curarle, ni reestructurar la personalidad, ni evitar
todos los problemas vitales posibles. A continuacin mostrar al paciente sus
progresos al respecto.
B- La preocupacin del paciente respecto a "volver a recaer y experimentar
de nuevo el problema". El terapeuta aqu tambin puede utilizar alguna de las
siguientes estrategias:
b.1. Devolver al paciente que ello es posible, pero que puede ser una oportunidad
para aplicar lo aprendido.
b.2. Trabajar con el paciente, con antelacin en base a las distorsiones cognitivas y
supuestos personales que tipo de situaciones podran hacerle recaer y ensayar
cognitivamente (mentalmente) que estrategias podra usar para su afrontamiento.
C- Terminacin prematura de la terapia: El terapeuta si puede preveer que el
paciente (por el feedback de las sesiones p.e) est deseando poner fin a la sesin
puede averiguar las posibles razones a la base y afrontarlas. Son frecuentes:
c.1 Reacciones negativas hacia el terapeuta (porque est molesto o en desacuerdo
con el terapeuta). El terapeuta puede elicitar, con tacto, las reacciones negativas e
intentar de clarificarlas. Si el paciente abandona puede ser til una llamada
telefnica o carta, invitndole a volver cuando
desee.
c.2. Mejora rpida de los sntomas. Es frecuente que muchos pacientes al dejar de
experimentar el malestar de sus sntomas ya no se vean motivados para continuar
la terapia. El terapeuta puede aqu desaconsejar la terminacin al no haberse aun
trabajado los factores predisponentes, incluso
anticipar la posibilidad de una recada prxima (para ganar as fiabilidad si sucede).
Si el paciente decide, a pesar de lo anterior, abandonar, igualmente se le da la
posibilidad de volver cuando desee.
c.3 Ausencia de mejoras significativas durante el tratamiento o recadas durante el
mismo. El terapeuta puede explicar que las recadas son frecuentes durante el
tratamiento, que este raramente supone una mejora lineal, y que las recadas
pueden ser aprovechadas para detectar pensamientos automticos y significados
relevantes.
Nosotros a este listado aadimos otra serie de dificultades que pueden aparecer
relacionadas con la terminacin de una terapia breve, basndonos en la deteccin
de estos problemas, aunque no en su
interpretacin, por autores relacionados con la psicoterapia breve psicodinmica
(p.e Malan, 1979; Braier, 1980):
D- El paciente est preocupado por ser abandonado y tener l solo que
afrontar las dificultades vitales. El terapeuta puede optar por una terminacin
gradual, o detectar las cogniciones y supuestos de la necesidad de la presencia del
terapeuta y contrastarlo con sus progresos personales y afrontamientos autnomos.
E- El paciente desarrolla fuertes sentimientos positivos hacia el terapeuta
(transferencia positiva) o el terapeuta hacia el paciente, no deseando la

terminacin de la terapia. En este caso el terapeuta puede buscar "pruebas de

realidad" para esos sentimientos y abordarlos con el paciente si responden a
distorsiones cognitivas. En estos casos es deseable que el terapeuta pregunte al
paciente (o a si mismo) sobre que base ha desarrollado tales sentimientos y
clarificar su base cognitiva.
2- PREVENCIN DE SITUACIONES DE RIESGO:
El terapeuta con el paciente pueden detectar situaciones predecibles y
prximas o ensayar posibles situaciones de riesgo potencial (p.e utilizando el rolplaying) relacionadas con los factores de vulnerabilidad personal trabajados
(distorsiones y supuestos) y practicar con el paciente alternativas
cognitivas-conductuales. Tambin estas sesiones pueden ser grabadas en casetes o
apuntes para su recuerdo (p.e Ellis, 1990). Igualmente un seguimiento
posterapeutico gradual puede servir al mismo fin (por ejemplo, a los 3 meses de la
terminacin, a los 6 meses y 1 ao).