SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA - ENFERMEDAD DE

MEMBRANA HIALINA
Este sndrome se origina en la deficiencia de surfactante pulmonar. ste ltimo,
mezcla de fosfolpidos, principalmente dipalmitoil fosfatidil colina, es el
responsable de la estabilizacin distal del alvolo a volmenes pulmonares
bajos al final de la espiracin, gracias a que reduce la tensin superficial.
Cuando existe dficit de surfactante, el recin nacido puede no ser capaz de
generar el aumento de la presin inspiratoria requerido para insuflar las
unidades alveolares, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia progresiva.
Etiologa y Fisiopatologa
La principal causa de SDR es el dficit de agente tensoactivo (disminucin de la
produccin y secrecin). La imposibilidad de conseguir una capacidad
residual funcional (CRF) adecuada y la tendencia de los pulmones afectados a
hacerse atelectsicos tienen una relacin estrecha con la elevada tensin
superficial y con la ausencia de agente tensoactivo. Los componentes
principales del agente tensoactivo son la dipalmitoilfosfatidilcolina (lecitina),
el fosfatidilglicerol, las apoprotenas (protenas del agente tensoactivo: SP-A,B,-C,-D) y el colesterol. A medida que avanza la edad gestacional, se
sintetiza cada vez ms fosfolpidos que se almacenan en las clulas
alveolares de tipo II. Estos agentes tensoactivos de superficie son liberados
hacia los alveolos, donde disminuyen la tensin superficial y ayudan a
mantener la estabilidad alveolar al evitar el colapso de los pequeos
espacios areos al final de la espiracin.
Las cantidades producidas o liberadas pueden ser insuficientes para cubrir las
demandas postnatales, debido a la inmadurez.
El dficit de surfactante tambin origina inflamacin pulmonar y dao del
epitelio respiratorio conduciendo a edema pulmonar y aumento de la
resistencia de la va area. Esto ltimo contribuye al dao pulmonar con
mayor deterioro de la funcin pulmonar. Paralelamente, el pulmn daado
disminuye su capacidad de reabsorcin de lquido, la que resulta ineficiente,
contribuyendo al edema pulmonar. Finalmente, ste ltimo puede estar,
adems, exacerbado por las respuestas sistmicas al sndrome de distress
respiratorio que contribuyen a la retencin de lquidos.
Manifestaciones Clnicas
En su los recin nacidos con este sndrome son prematuros. Las manifestaciones
clnicas son consecuencia de la funcin pulmonar anormal y la hipoxemia. Los
recin nacidos afectados presentan taquipnea y distintos grados de dificultad
respiratoria. La taquipnea, al acortar el tiempo espiratorio, reduce la prdida
del volumen pulmonar en el pulmn con dficit de surfactante. Otros signos
tpicos son el quejido, un esfuerzo compensatorio para prevenir el colapso
alveolar al final de la espiracin; aleteo nasal que reduce la resistencia nasal
y refleja la utilizacin de musculatura respiratoria accesoria; y retraccin
esternal, subcostal e intercostal debido a la disminucin de la compliance
pulmonar asociado a una pared torcica muy complaciente.
Los ruidos respiratorios pueden ser normales o atenuados y presentan un soplo
rudo tubrico; en las inspiraciones profundas, pueden escucharse estertores
finos, sobre todo en las bases pulmonares posteriores. La evolucin natural
de la enfermedad sin tratamiento consiste en un empeoramiento progresivo
de la cianosis y de la disnea. r. La cianosis de origen pulmonar suele

disminuir en respuesta a incrementos en la fraccin de oxgeno del aire

inspirado (FiO2), salvo en casos de malformaciones extremadamente graves
o cuando la patologa pulmonar est asociada a un cortocircuito derechaizquierda a travs del conducto arterioso y/o foramen oval por hipertensin
pulmonar.
Diagnstico
El diagnstico se confirma por radiografa de trax la que tpicamente muestra
una disminucin del volumen pulmonar y la opacidad difusa reticulonodular
que simula el aspecto del vidrio esmerilado con broncograma areo. La
radiografa de trax muestra un patrn caracterstico con pulmones poco
aireados y bajo volumen pulmonar (atelectasia difusa), al que se aaden
datos que se correlacionan bien con la gravedad. Se distinguen cuatro grados
o tipos de gravedad creciente:

Tipo I: patrn reticulogranular fino y homogneo como vidrio

esmerilado.
Tipo II: similar al anterior pero ms denso y con broncograma areo
ms visible.
Tipo III: pacificacin alveolar difusa y confluente con menor volumen
pulmonar.
Tipo IV: pulmn blanco. Ausencia prcticamente total de aire en el
parnquima pulmonar, cuya densidad no se distingue de la silueta
cardaca.

Evolucin radiolgica de la enfermedad de

membrana hialina (EMH) tras administracin de
surfactante. A: EMH grave (tipo IV) (edad: 1 h);
B: tras dos dosis de surfactante (edad: 8 h).

Enfermedad de
membrana hialina
grave: evolucin a
enfisema
intersticial
pulmonar.

Otros estudios: El anlisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde

a la administracin de oxgeno suplementario. La pCO2 puede estar
inicialmente normal o levemente elevada. Habitualmente se eleva en la
medida de que la enfermedad empeora. Al progresar la enfermedad, el recin
nacido puede desarrollar hiponatremia como resultado de la retencin de
lquido, la que habitualmente mejora con la restriccin de volumen. La FiO2

necesaria para mantener un color sonrosado del paciente (y una saturacin

de oxgeno de la hemoglobina [SatO2] adecuada medida por pulsioximetra),
junto con el test de Silverman, son buenos indicadores clnicos de la
gravedad de la insuficiencia respiratoria.
Puntuacin de Silverman para valoracin de la dificultad respiratoria neonatal

Tratamiento
Manejo General: (ante sospecha)

FIO2 y presiones controladas.

Hospitalizacin en UCI Neonatal.
Ambiente trmico neutral.
Monitorizacin Cardiorrespiratoria continua , saturacin de pulso y
medicin de presin arterial
Oxigenoterapia para mantener saturacin 88-94% segn pauta.
Aporte de solucin glucosada, segn peso de nacimiento. Considere
aporte de aminocidos el segundo da de vida en el menor de 1.000 g.
y ALPAR en el menor de 1.500 g, si no puede iniciar alimentacin
enteral precoz.
Mantener equilibrio hemodinmico, evitar cambios bruscos de presin
arterial y/o volemia por el riesgo de HIV.
Exmenes iniciales (tomados dentro de las primeras 2 horas): Rx.
trax, gases, glicemia o dextro. Ante sospecha de infeccin,
hemocultivo.
Infeccin connatal: a veces es muy difcil diferenciar clnicamente una
EMH y la bronconeumona especialmente estreptoccica, incluso
pueden combinarse.
Reevale la presencia de infeccin segn exmenes y evolucin.
En caso de parto inminente, y no se cuenta con UCI, traslado del
prematuro una vez estabilizado.

Restriccin de fluidos
La restriccin de volumen y el adecuado monitoreo metablico son componentes
importantes del manejo general de estos recin nacidos. El dbito urinario

est disminuido en los recin nacidos con distress respiratorio, aun cuando el
gasto cardaco es adecuado. Esta respuesta es primariamente originada en
los niveles aumentados de arginina vasopresina circulante y los niveles
disminuidos del factor atrial natriurtico. Adems, el dao pulmonar causado
por la propia enfermedad respiratoria o por su terapia puede resultar en
aumento de la filtracin de fluidos en la microcirculacin pulmonar, dando
origen a edema pulmonar. Ms an, se ha observado que la mortalidad y
morbilidad en los pacientes prematuros ha sido menor en los grupos que han
sido sometidos a restriccin de lquidos, en comparacin a los que no fueron
restringidos.
Manejo respiratorio

a) Uso de Surfactante:
a. Requiere Intubacin oro traqueal
b. Dosis a usar: 100mg/ Kg/dosis.
RN pretrmino menor de 27 semanas:
Uso de esquema de rescate precoz: (antes de las 2 hrs. de vida) a todo aquel RN
< de 750grs. que presente dificultad respiratoria y requiera oxgeno> 30%.
Puede usarse en forma profilctica en el menor de 750 gr. y/o 27 semanas
siempre que se cuente con personal experimentado, con un sistema seguro
de ventilacin manual que incluya manmetro para medir la presin de
ventilacin y se asegure una ventilacin simtrica.

RN pretrmino mayor de 27 semanas entre 750 - 1500g:

Ante sospecha clnica de SDR y requerimiento de oxgeno > 40% en CPAP. Una
vez hecho el diagnstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en
cualquier caso, antes de las 24 horas de vida.

RN pretrmino mayor de 27 semanas y > 1500g:

Ante sospecha clnica de SDR, y si tiene un a/A O2< 0.25 estando en
CPAP.
Tratamiento precoz (Recomendacin: A):
Esta es la alternativa ideal dentro del manejo de la membrana hialina, apenas
establecido el diagnstico en el menor de 1.500 gramos, idealmente antes de
las 2 horas de vida. En el mayor de 1.500 g. se debe evaluar respuesta inicial
al CPAP. Este tratamiento ha demostrado ser el ideal para el manejo de la
membrana hialina por su relacin costo-efectividad.
Criterios de retratamiento con surfactante
Pacientes que persistan con requerimientos altos de Oxgeno y/o Ventilacin
Mecnica debe considerarse retratarlos, para ello deben evaluarse al menos
cada 6 horas despus de la primera dosis. Se retratar con una dosis, si
estando en VM, requiere PMVA >7 y FiO2 > 0.3 con una radiologa compatible
con EMH.
Slo considerar uso excepcional de tercera dosis si:

PMVA >7 y relacin a/A O2 < 0.25 y Rx. compatible con EMH, en ausencia de
patologa intercurrente (Ductus, atelectasia etc.)
Manejo Ventilatorio
El objetivo de la ventilacin mecnica es lograr una oxigenacin y ventilacin
adecuadas, evitando el trauma por presin, volumen y oxgeno en aquellos
pacientes con falla respiratoria grave.
Aquellos RN de peso menor o igual a 750 g. y/o 27 semanas idealmente se
conectaran a VM para recibir Surfactante de rescate precoz o en su defecto
debern ser trasladados a la brevedad a un centro especializado para
tratamiento.

En aquellos RN > 27 semanas que respiren espontneamente y

requieran oxgeno < de 30%, se debe considerar el uso de CPAP
profilctico, con PEEP 5-7 y FiO2 hasta 0.4 (Recomendacin: B).
Todo recin nacido que cursa con sndrome de dificultad respiratoria
conectado a CPAP profilctico, que no logra saturaciones de O2 > 88%,
pO2 >50 con FiO2 <40%, tomar GSA y Radiografa, proceder a la
intubacin y aplicacin de surfactante (Recomendacin: A).
Si despus de la aplicacin de Surfactante, el RN requiere PIM <18 y
FiO2 <40%, para pO2 > 50%, puede extubarse y seguir tratamiento en
CPAP segn esfuerzo respiratorio. Debe considerarse antes de extubar
el inicio de Aminofilina o cafena en menores de 30 semanas y ante
cualquier episodio de apneas (Recomendacin: A).
Debe permanecer en VM: mientras requiera PIM>18 y FiO2 >40% para
saturar>88% y tener pO2 >50. si presenta pCO2 >55 con pH <7,25,
apneas que requieren ventilacin a presin positiva o ms de 1 apnea
por hora que requiera estmulo.
Inicialmente es recomendable SIMV o en su defecto IMV. La estrategia
ventilatoria debe ser usar ventilacin cuidadosa: volmenes corrientes
entre 4-5ml/kg, lograr acoplamiento de ventilaciones espontneas con
ventilaciones asistidas. (Recomendacin: B).
1. Mantener pO2 50-80 mm Hg
2. Mantener pCO2 45-60 mm Hg.
3. Mantener pH>7,25
Se recomiendan los siguientes parmetros iniciales de IMV:

PIM 15-20 cm H2O (lo suficiente para mover el trax)

PEEP 5 cm H2O (lo suficiente para reclutar alvolos)
TIM 0,3-0,4 seg. (Constante de tiempo corta en EMH)
FR 30-60 x min. (Suficiente para lograr ventilacin deseada)

Si fracasa la ventilacin mecnica convencional ante la presencia de enfisema

intersticial, considerar uso de ventilacin de alta frecuencia.
Manejo Ventilatorio post surfactante:

La mecnica pulmonar mejora rpidamente post surfactante, por lo

que se debe vigilar y monitorizar permanentemente al paciente para
disminuir el PIM en la medida que mejore la excursin torxica y la
saturacin.
Disminuir FiO2 para mantener saturacin entre 88 94%.
No disminuir PEEP, salvo que exista evidencia radiolgica de
sobredistensin alveolar.
Mantener FR 40 y disminuir una vez que el PIM sea K 16 y pCO2 sea <
45.
Extubacin: cuando el esfuerzo respiratorio sea espontneo y
adecuado, gases en rango aceptable y parmetros ventilatorios
mnimos segn rango de peso:

En los RN menores de 30 semanas, se sugiere, previo a extubacin,

cargar con Aminofilina 6 mg/k y luego dosis de mantencin de 2
mg/k/dosis cada 8 horas endovenoso o cafena (Evidencia A).
Segn esfuerzo respiratorio, extubacin a CPAP nasofarngeo y
mantener segn evolucin respiratoria y presencia de apneas.
(Evidencia A).
HIPOGLICEMIA EN EL RECIN NACIDO DE BAJO PESO
El trmino hipoglucemia significa concentracin baja de glucosa en la
sangre. La hipoglucemia neonatal no es una afeccin mdica en s, sino una
caracterstica de enfermedad o de la incapacidad para adaptarse al pasar del
estado fetal, con un consumo continuo de glucosa por va transplacentaria, a
la vida extrauterina, donde el suministro de nutrientes es intermitente.
Tiene mayor probabilidad de ocurrir cuando los lactantes se enfran o cuando
se retrasa el inicio de la alimentacin.
La adaptacin metablica al nacer incluye la movilizacin de las reservas de
glucgeno (glucogenlisis), la sntesis heptica de glucosa a partir de otros

sustratos (gluconeognesis) y la produccin de combustibles cerebrales

alternativos como los cuerpos cetnicos. Los procesos que sirven para lograr
que haya glucosa y otros combustibles se describen colectivamente como
contrarregulacin. Se activan principalmente por el glucagon y la adrenalina.
La concentracin de glucosa en la sangre es solo una pieza de un
rompecabezas metablico complejo y no puede interpretarse por s sola.
No se ha definido adecuadamente lo que constituye un intervalo normal
para los valores de glucosa sangunea en el recin nacido. Los valores se ven
influidos por el peso al nacer, la edad gestacional, el mtodo de alimentacin
y la edad posnatal. Se han hecho pocos estudios de los lactantes
amamantados, y en ellos no se han definido las modalidades de alimentacin
ni la ingestin lctea.
Hay controversia sobre la definicin de lo que constituye una concentracin
sin riesgo de glucosa sangunea; es decir, un valor por debajo del cual hay
riesgo de menoscabo del desarrollo del sistema nervioso a largo plazo. La
hipoglucemia asociada con signos clnicos anormales (hipoglucemia
sintomtica) acarrea consecuencias negativas a corto y a largo plazo, pero
no son concluyentes las pruebas de que haya riesgo cuando faltan los signos
clnicos (hipoglucemia asintomtica). Esto era de esperar, puesto que el
mantenimiento de la funcin cerebral depende por igual de la capacidad
para movilizar los combustibles alternativos (por ej., cetonas) y de la
concentracin de glucosa sangunea.
De lo anterior se desprende que la madurez prevista de la respuesta
contrarreguladora y la presencia o la ausencia de sntomas influyen tanto
como la concentracin de glucosa sangunea a la hora de decidir si se debe o
no dar tratamiento. No puede establecerse una definicin rgida de
hipoglucemia que se aplique a todas las situaciones clnicas.
No se ha comprobado que las concentraciones bajas de glucosa sangunea
en los bebs de trmino sanos que son amamantados acarreen
consecuencias perjudiciales. Los bebs de trmino sanos que son
amamantados a libre demanda no requieren ningn alimento o bebida
diferente de la leche materna.
El tamizaje de la hipoglucemia mediante tiras reactivas a base de oxidasa de
glucosa tiene poca sensibilidad y especificidad. En los lactantes en riesgo, es
preferible medir ocasionalmente la glucemia en el laboratorio antes de una
toma. Adems, el tamizaje de la hipoglucemia en los bebs de trmino sanos

que son amamantados es inapropiado porque no se ha definido un intervalo

normal de valores de la glucemia.
Hay ciertos indicios de que, frente a la hipoglucemia, los bebs de
pretrmino y los bebs que son pequeos para la edad gestacional muestran
una respuesta contrarreguladora limitada.
Por consiguiente, es importante la deteccin y el tratamiento de la
hipoglucemia en estos grupos.
Otros grupos de lactantes en riesgo de hipoglucemia temprana son los que
estn infectados, los que han padecido asfixia durante el parto y los nacidos
de mujeres diabticas. Tal vez se requiera alimentacin complementaria para
prevenir y tratar la hipoglucemia en estos grupos. La hipoglucemia que
recurre o persiste ms all de las 48-72 horas de edad del nio sugiere una
afeccin mdica subyacente (por ej., error congnito del metabolismo o
trastorno endocrino).
ETIOLOGA
a. Disminucin de depsitos de glucgeno o de produccin de glucosa
endgena, generalmente en neonatos con sndrome de distress respiratorio,
PEG, hijos de madre diabtica en neonatos con retardo en el crecimiento
intrauterino.
b. Aumento de la utilizacin de glucosa.
c. Aumento de la utilizacin y disminucin de la produccin de la glucosa u
otras causas.
FISIOPATOLOGA
En la etapa fetal, hay un aporte permanente de glucosa a travs de la
placenta. La glicemia fetal es aproximadamente 60% de la glicemia materna.
Al nacer, se produce una brusca suspensin de este aporte de glucosa en el
neonato.
El recin nacido a trmino normal, cuenta con los mecanismos para controlar
la homeostasis de la glucosa, usando sus reservas de glucgeno y la
gluconeognesis a partir de aminocidos.
Entre la 1 y 2 hora de vida, se produce una baja fisiolgica de la glicemia a
niveles cercanos a 40 mg/dl. Cualquier alteracin de estos mecanismos
produce hipoglicemia.
CARACTERSTICAS DE LA HIPOGLUCEMIA

La vulnerabilidad de los lactantes prematuros y de las madres diabticas a la

hipoglucemia se reconoci a principios de la historia de la neonatologa. El
carcter transitorio de la hipoglucemia y la infrecuencia evidente de
manifestaciones clnicas hicieron que muchos supusieran que las
concentraciones bajas de glucosa sangunea entre estos grupos eran inocuas
y fisiolgicas, en contraposicin a la hipoglucemia causada por
enfermedades metablicas y endocrinas. Sin embargo, en 1959 Cornblath et
al. describieron a ocho lactantes de 2 das de edad, nacidos de madres con
toxemia preeclmptica, que presentaban sntomas (apnea, cianosis, coma y
convulsiones) junto con concentraciones reducidas de glucosa sangunea (124 mgdl). Los autores describieron una respuesta clnica a una solucin
glucosada administrada mediante venoclisis y pusieron de relieve la
evolucin de la hipoglucemia: desaparece espontneamente pero es muy
refractaria. Le evolucin de este grupo pequeo de lactantes fue deficiente.
Cinco de ellos eran normales en el momento del seguimiento al cabo de un
perodo de dos semanas a once meses pero uno muri y en dos de ellos
persistan las anormalidades neurolgicas. Despus se hicieron otras
descripciones de las secuelas neurolgicas relacionadas con la hipoglucemia
sintomtica (es decir, la relacionada con signos clnicos que desaparecen
cuando aumenta la concentracin de glucosa en la sangre) en el recin
nacido.

HIPOGLICEMIA SINTOMTICA Y ASINTOMTICA

A pesar de la caracterizacin clnica de la hipoglucemia neonatal basada en
la concentracin de glucosa sangunea, se debata si la hipoglucemia, en
particular la que no presentaba signos clnicos, solo se asociaba con secuelas
en el desarrollo del sistema nervioso o las causaba. Las secuelas
neurolgicas a largo plazo se observaron en 35% de los que tenan
hipoglucemia sintomtica y en 20% de los que tenan hipoglucemia
asintomtica; aunque otros no pudieron encontrar ninguna relacin.
En un gran estudio retrospectivo de casos y testigos, Koivisto (14) y colegas
observaron 151 casos de hipoglucemia neonatal (definida como la
concentracin de glucosa sangunea <30 mgdl) durante un perodo que dur
hasta cuatro aos. La serie de testigos const de 56 recin nacidos
asintomticos tratados al mismo tiempo que no presentaban hipoglucemia ni
enfermedades neonatales. En el 94% de los 66 sujetos con hipoglucemia
asintomtica y el 95%

de los testigos se observ un desarrollo normal en el seguimiento. Entre los

85 que haban padecido hipoglucemia sintomtica, solo 50% de los que
presentaban convulsiones (8 lactantes)
y 88% de los que tenan sntomas no convulsivos presentaban un desarrollo
normal. Por consiguiente, en este estudio no se observ ninguna
anormalidad importante en el desarrollo del sistema nervioso en los
lactantes con hipoglucemia asintomtica. Los autores pusieron de relieve la
tendencia que tiene la hipoglucemia sintomtica de presentarse ms tarde
que la asintomtica en la evolucin clnica. Se sacaron conclusiones
anlogas en un estudio de seguimiento recientemente publicado que se
realiz en la India, de 107 casos de hipoglucemia neonatal asintomtica o
sintomtica.
Pildes et al. (16) examinaron el efecto del tratamiento en el pronstico en un
estudio prospectivo de 39 casos. Se seleccionaron 41 testigos en la primera
semana de vida, tratando de equiparar en la mayor medida posible las
caractersticas de sexo, peso, edad gestacional, grupo tnico, modalidad de
parto, condiciones al nacer, composicin qumica srica y fecha de
nacimiento. En el momento del seguimiento (entre 5 y 7 aos de edad), solo
en dos casos la hipoglucemia adecuadamente tratada era el nico factor
asociado
con
secuelas
neurolgicas
que
pudo
determinarse.
Lamentablemente, a pesar del arduo esfuerzo para aparear los casos y los
testigos prospectivamente, haba una diferencia sorprendente en el nmero
de lactantes pequeos para la edad gestacional (72,2% de los casos, 28,8%
de los testigos). Esto pone de manifiesto la deficiencia del mtodo de casos y
testigos para estudiar si la hipoglucemia misma influye en el resultado o si
es solo un indicador aproximado de otros factores de riesgo. Sinclair (17) ha
sealado recientemente que todos los estudios realizados hasta la fecha han
sido demasiado imperfectos para demostrar una correlacin definitiva entre
la hipoglucemia y el resultado del desarrollo. Parece probable que el nico
medio para estudiar adecuadamente este problema sera un estudio
aleatorizado de intervencin.
HOMEOSTASIS ANORMAL DE LA GLUCOSA
Nios de pretrmino. Se ha reconocido durante muchos aos que las
concentraciones de glucosa sangunea de los lactantes de pretrmino
tienden a ser inferiores a las de los lactantes de trmino. Esto se consideraba
un estado fisiolgico, aunque no se ha comprobado que los lactantes de
pretrmino sean ms resistentes a los efectos de la hipoglucemia que los de
trmino.

Las razones de la propensin del lactante de pretrmino a contraer

hipoglucemia son muchas. En primer lugar, las reservas de energa al nacer,
tanto de glucgeno heptico como de grasas, son sumamente reducidas. Las
diferencias en el contenido de grasas son particularmente importantes; las
grasas representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestacin
pero casi 16% al trmino del embarazo. Aunque las grasas en s no se
pueden convertir en glucosa, su movilizacin y oxidacin reduce la captacin
y la oxidacin de la glucosa.
En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de
pretrmino presentan concentraciones de insulina plasmtica superiores a
las de los lactantes de trmino cuando se relacionan con la concentracin de
glucosa plasmtica. Al parecer, la razn insulinaglucosa elevada y la
inmadurez relativa de la cetognesis persisten durante algunos meses
despus del nacimiento. Este fenmeno no ha sido explicado, aunque es
posible que la mayor ingesta protenica de los lactantes de pretrmino,
necesaria para responder a su potencial de crecimiento ms rpido, sea un
estmulo insulingeno. Se ha sabido durante aos que la secrecin de
insulina en los lactantes de trmino (como lo indica la excrecin de pptido
C) se modifica mediante la ingesta protenica alimentaria y se relaciona con
la razn valinaglicina plasmtica.
Tercero, es probable que las vas gluconeognicas sean menos maduras que
en los lactantes de trmino. Por ejemplo, la expresin de glucosa-6-fosfatasa
en los microsomas era reducida en las muestras de necropsia heptica
obtenidas de lactantes de pretrmino de hasta 1 ao de edad y entre 24-36
semanas de gestacin al nacer. Esta enzima cataliza el paso final de la
glucogenlisis y de la gluconeognesis.
Dado el mayor riesgo de hipoglucemia asociada con el nacimiento de
pretrmino, algunas investigaciones recientes se han centrado en la eficacia
de la respuesta contrarreguladora. Hawdon et al. estudiaron a 62 bebs de
pretrmino clnicamente estables (media de gestacin: 31 semanas,
intervalo: 25-36 semanas; media de peso al nacer: 1760 g, intervalo: 8303203 g). Las concentraciones de cidos grasos no esterificados y cuerpos
cetnicos de los lactantes de pretrmino eran significativamente inferiores a
las de los lactantes de trmino.
Adems, los lactantes de pretrmino que tenan concentraciones de glucosa
sangunea bajas no presentaban concentraciones mayores de cuerpos
cetnicos como se observ en los lactantes nacidos a trmino. El intervalo de
edad gestacional en este estudio es notable. A las 36 semanas de gestacin
se observ un aumento considerable del potencial cetognico, pero este
estudio de observacin transversal no pone de manifiesto si esto es un

suceso relacionado con el desarrollo, o si refleja sencillamente las diferencias

en el manejo clnico de los bebs <36 semanas de gestacin. Recurdese
que Beard et al. observaron cetonuria en ms de 50% de lactantes
prematuros despus de un ayuno prolongado (48-72 horas). Sin embargo, no
se midieron las concentraciones de cetona sangunea.
En resumen, los lactantes de pretrmino presentan una mayor incidencia de
hipoglucemia y una capacidad reducida de movilizar los combustibles
metablicos alternativos. 1
La concentracin de glucosa sangunea de los recin nacidos pretrmino
tienden a ser inferiores a los de recin nacido a trmino debido a:
1. En primer lugar, las reservas de energa al nacer, tanto de glucgeno
heptico como de grasas, son sumamente reducidas. Las diferencias
en el contenido de grasas son particularmente importantes; las grasas
representan solo 2% del peso corporal a las 28 semanas de gestacin
pero casi 16% al trmino del embarazo. Aunque las grasas en s no se
pueden convertir en glucosa, su movilizacin y oxidacin reduce la
captacin y la oxidacin de la glucosa.
2. En segundo lugar, resultados recientes indican que los lactantes de
pretrmino presentan concentraciones de insulina plasmtica
superiores a las de los lactantes de trmino cuando se relacionan con
la concentracin de glucosa plasmtica. Al parecer, la razn
insulinaglucosa elevada y la inmadurez relativa de la cetognesis
persisten durante algunos meses despus del nacimiento. Este
fenmeno no ha sido explicado, aunque es posible que la mayor
ingesta protenica de los lactantes de pretrmino, necesaria para
responder a su potencial de crecimiento ms rpido, sea un estmulo
insulingeno.
3. vas gluconeognicas sean menos maduras que en los lactantes de
trmino. Por ejemplo, la expresin de glucosa-6-fosfatasa en los
microsomas era reducida en las muestras de necropsia heptica
obtenidas de lactantes de pretrmino de hasta 1 ao de edad y entre
24-36 semanas de gestacin al nacer. Esta enzima cataliza el paso
final de la glucogenlisis y de la gluconeognesis.
1

Hipoglucemia del recin nacido. Anthony F Williams, DPhil, FRCP Catedrtico y

consultor en Neonatologa. Facultad de Medicina del St. George Hospital Londres,
Reino Unido. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/doc147.pdf

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA Y ADAPTACIN METABLICA AL

NACER
La glucosa, los aminocidos y el lactato son los principales sustratos de
energa durante la vida fetal, y la glucosa satisface aproximadamente la
mitad de la necesidad energtica total. La glucosa atraviesa la placenta por
difusin facilitada por un gradiente de concentracin entre el plasma
materno y el fetal, y las concentraciones de glucosa en el plasma fetal
equivalen a 70-80% de las del plasma venoso materno. El consumo neto de
glucosa fetal depende en gran medida de la concentracin de glucosa
sangunea materna y del gradiente de concentracin placentaria, pero por
trmino medio es de aproximadamente 7 g por kg de peso fetal por da (5
(mgkg)min), cifra que es casi equivalente a la tasa de produccin de glucosa
endgena despus del nacimiento. Los sistemas enzimticos que participan
en la gluconeognesis y la glucogenlisis estn presentes en el hgado fetal,
pero permanecen inactivos a menos que los active el ayuno materno
extremo. Peso por peso, el hgado fetal contiene cerca de tres veces ms
glucgeno que el hgado adulto y las reservas de glucgeno heptico al
nacer constituyen aproximadamente el 1% de las reservas de energa de la
criatura al nacer.
La tasa de transporte de cidos grasos placentarios vara entre las especies
en proporcin a la adiposidad del recin nacido. Se cree que la oxidacin de
grasas es cuantitativamente menos importante que la oxidacin de
aminocidos y glucosa, y las tasas de produccin de cuerpos cetnicos son
bajas durante la vida fetal. El medio endocrino fetal est dominado por la
insulina. La insulina no atraviesa la placenta y la secrecin fetal se ve
influida por las concentraciones de glucosa y aminocidos en el plasma fetal.
Por consiguiente, el eje de insulina fetal es independiente del eje de insulina
de la madre. Las clulas beta del pncreas fetal se vuelven sensibles a la
glucosa en etapa relativamente avanzada de la gestacin y la masa de
clulas beta aumenta notablemente en el ltimo trimestre del embarazo. Se
ha sugerido que este puede ser un perodo crucial del desarrollo en el que la
disponibilidad de sustratos programa irreversiblemente el desarrollo de los
islotes pancreticos, lo cual influye en la respuesta metablica a la glucosa
en etapa posterior de la vida y predispone a ciertas caractersticas de
enfermedades en la edad adulta. La insulina promueve el anabolismo en el
feto al estimular la captacin de glucosa en los msculos y el tejido adiposo.
Por lo tanto, el ltimo trimestre del embarazo es un perodo de crecimiento
fetal rpido, en particular de depsito de grasa en el tejido adiposo. De esta

forma, se establecen reservas energticas en preparacin para el

nacimiento.
Normalmente, la concentracin de glucosa sangunea se regula dentro de un
intervalo mucho menor que otros combustibles metablicos, y vara solo en
un factor de 2 a 3. En cambio, las concentraciones de cuerpos cetnicos y de
cidos grasos no esterificados pueden variar en un factor de diez a cien en
diferentes condiciones fisiolgicas. Este control estricto de la concentracin
de glucosa sangunea durante el estado posterior a una comida (o
posprandial) y el estado de ayuno (o posabsortivo) se realiza al equilibrar el
uso de glucosa en los tejidos con la produccin de glucosa endgena. El
hgado es el principal sitio de produccin de glucosa endgena; aunque,
despus del ayuno prolongado, hasta el 10% de la glucosa circulante puede
originarse en el rin. La glucosa se produce mediante la degradacin de
glucgeno (glucogenlisis) o se sintetiza a partir de glicerol, lactato, piruvato
y los precursores de aminocidos glucognicos, de los cuales la alanina es
cuantitativamente la ms importante. El trmino general usado para
describir los procesos mediante los cuales el cuerpo pone la glucosa a
disposicin en el estado de ayuno es contrarregulacin.

El pncreas es una glndula de secrecin mixta, compuesta por dos tipos

principales de tejidos: 1) los acinos, que secretan jugos digestivos y 2) los
islotes de Langerhans que secretan Insulina, Glucagn y Somatostatina
directamente a la sangre. Este rgano en el ser humano tiene de uno a dos
millones de islotes de Langerhans, compuestos por tres tipos principales de
clulas, a , b y d . Las clulas b constituyen el 60 % y son las que producen y
secretan Insulina
El estimulador aislado ms importante de la secrecin de Insulina es la
glucosa
El hgado es el principal rgano blanco del Glucagn. Su unin a receptores
especficos en la membrana del hepatocito activa a la Adenilciclasa mediante
protena Gs. El AMPc generado estimula a la fosforilasa, la cual intensifica la
velocidad de la degradacin del Glucgeno, en tanto que inhibe a
la Glucogeno-sintetasa y por tanto la formacin de Glucgeno.
La secrecin de Insulina es pulstil y bifsica. Ante una breve exposicin de
las Clulas b a la glucosa se produce una liberacin rpida pero pasajera, sin
embargo si la exposicin es continua se produce una liberacin de los
grnulos prefabricados y posteriormente una sntesis de novo .
Efectos de la Insulina en el hgado
Uno de los principales efectos a nivel heptico de la Insulina es promover
la captacin de glucosa y el almacenamiento en forma de glucogeno.
Esto comprende varias etapas simultaneas:
La insulina inactiva a la fosforilasa heptica, principal enzima que
degrada glucogeno a glucosa.

Facilita la entrada de glucosa a los hepatocitos por aumento de la

actividad de la Glucokinasa.

Promueve la sntesis de glucgeno por induccin de la Glucogeno

sintetasa

Inhibicin de la Glucosa-6 -fosfatasa.

En casi todos sus aspectos, las acciones del Glucagn son opuestas a
la de la insulina.
Favorece la movilizacin de la glucosa ms que su almacenamiento

Ejerce un efecto glucogenoltico inmediato e intenso a travs de la

activacin de la glucogeno-fosforilasa heptica.

Impide la sntesis de novo de Glucgeno a partir de molculas

fosforiladas de glucosa, al inhibir la Glucogeno-Sintetasa.

Estimula la Gluconeogeneis al aumentar la tasa de captacin de

aminocidos por los hepatocitos.

Incrementa las actividades de la PEPCK, Fructosa 1-6 bifosfatasa y

la Piruvato carboxilasa.

HIPERBILIRRUBINEMIA EN EL RECIN NACIDO DE BAJO PESO

La bilirrubina es el
producto terminal del
catabolismo del heme
derivado principalmente
de la degradacin de la
hb de los glbulos rojos.
El paso de limitacin de
la frecuencia en esta
produccin
es
la
oxidacin del heme para
formar
un pigmento
verde
denominado
biliverdina,
proceso
controlado
por
la
enzima
heme
oxigenasa.
Cada molcula de heme catabolizada genera cantidades equimolares de
bilirrubina y monoxido de carbono. Otras fuentes de heme son protenas
como la mioglobina, los citocromos y la oxido ntrico sintasa. La bilirrubina
existe en muchas formas en la sangre pero se une de manera predominante
a la albumina srica.
Dentro de las clulas hepticas, la bilirrubina no conjugada se une de
inmediato a las protenas intracelulares; de stas, la ligandina es la ms
importante. Luego se convierte en una forma excretable y soluble a travs
del proceso de conjugacin que consiste en la transferencia de uno o dos
residuos de cido glucoronico del difosfato de uridina de acido glucoronico
(UDPGA) para formar un monoglucoronido o un conjugado de diglucuronido.
La glucoroniltransferasa de difosfato de uridina (UDPGT) es la principal
enzima en este proceso. La conjugacin esta alterada en recin nacidos
debido a una reduccin de la actividad de la UDPGT y un nivel relativamente
bajo de difosfato de uridina de acido glucoronico. La bilirrubina conjugada es
hidrolosuble y se excreta en la orina, pero se excreta mas rpido como bilis
hacia el intestino. La bilirrubina conjugada se metaboliza posteriormente por
las bacterias en el intestino y se excreta en las heces.
La hiperbilirrubinemia se presenta como conjugada o no conjugada. Las dos
formas implican diferentes
causas fisiopatolgicas con distintas
complicaciones. A diferencia de la hiperbilirrubinemia no conjugada, que es
transitoria y fisiolgica en le periodo de recin nacido, la conjugada es
siempre patolgica

La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido

a la inmadurez de su sistema de conjugacin y excrecin heptico.
En los recin nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso
central puede ocurrir con cifras bastante ms bajas que en el nio a trmino.
Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para
que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albmina
srica, capaz de atravesar la barrera hematoenceflica. Entre estos hay que
mencionar los siguientes: bajas protenas sricas, acidosis, enfriamiento.
En la mayora de los casos se presenta con una concentracin de bilirrubina
total mayor de 2 mg/dl.
La ictericia se hace evidente clnicamente cuando la concentracin total de
bilirrubina es mayor de 5 mg/dl.
Hay dos tipos de hiperbilirrubinemia:

Hiperbilirrubinemia directa

Hiperbiirrubinemia indirecta
-Ictericia presente hasta en el 70% de los RN de pretrmino.
- Hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido
a:
1. Inmadurez de su sistema de conjugacin y excrecin heptico.
2. Aumento de la sntesis de bilirrubina.
3. Fijacin y transporte menos efectivo
4. Aumento
de absorcin de bilirrubina a travs de circulacin
enteroheptica
Las [ ] de bilirrubina en RN prematuros son ms que en los RN a trmino,
persisten ms tiempo y es ms probable que se asocien con lesin
neurolgica que en los RN a trmino.
Son factores de riesgo importantes: edad gestacional baja, exposicin
temprana a la nutricin parenteral, ausencia de alimentacin enteral y
sepsis. 2

Gomella, Cunningham, Eyal, Zenk. Neonatologa. Sexta edicin. Editorial Mdica

Panamericana. Argentina. Ao 2005

HIPOTERMIA DEL PREMATURO

INTRODUCCIN.
A.

Termorregulacin: capacidad que tienen los seres vivos

(homeotermos) de mantener una temperatura (T) corporal estable,
por medio de mecanismos que regulan las prdidas y la produccin de
calor.

B. Entorno trmico neutro: lmites precisos de la T ambiental en los

cuales el ser vivo (RN), no necesita incrementar ni disminuir la
produccin de calor por sobre los niveles naturales de reposo y que
muestra consumo mnimo de O2.

C. Factores que influyen en la prdida de calor del RN.

Alta relacin superficie/volumen.
Menor aislamiento cutneo: piel delgada que facilita las prdidas
por evaporacin.
Control vasomotor: el organismo se asla del fro externo por
vasoconstriccin cutnea. Este mecanismo es inmaduro a mayor
prematurez.
Postura corporal: limita sus defensas frente a ambientes fros.
TERMOGNESIS
Hipotlamo es el rgano que alberga el mecanismo central de
regulacin trmica.
Metabolismo de la grasa parda o Termognesis qumica, constituye
el mecanismo ms importante de produccin de calor en el RN,
correspondiendo a una reaccin qumica mediada por la noradrenalina,
reaccin que es exotrmica por lo que libera calor y se lleva a cabo en
la grasa parda. La grasa parda constituye + 2 a 6 % del peso corporal
del RN y est situada alrededor de los grandes vasos, riones,
suprarrenales, axila, nuca y entre las escpulas. Su volumen es menor
en RN de Pretrmino y una vez utilizada no se repone.
MECANISMOS DE PRDIDA DE CALOR EN EL RN
Conduccin: el RN pierde calor al tomar contacto con superficies
fras.
Conveccin: el RN transfiere calor por las corrientes de aire
producidas a su alrededor.
Radiacin: el RN pierde calor por medio de las ondas infrarrojas desde
la piel caliente al medio ambiente.
Evaporacin: prdida calrica al transformarse el lquido en vapor.
Ocurre en el perodo de RN cuando el nio est baado, en lquido
amnitico. Aumentan las prdidas insensibles, que son inversamente
proporcionales al peso y edad gestacional Se debe a la falta de
queratinizacin de la epidermis y la vasodilatacin de los vasos
sanguneos subcutneos.
EFECTOS DEL ENFRIAMIENTO DEL PREMATURO:
Surge un aumento de la actividad metablica basal con el fin de
incrementar la temperatura que trae como consecuencia:
Acidosis

Hipoglicemia
Hiperbilirrubinemia
Detencin de la curva del peso

MANEJO DEL AMBIENTE TRMICO DEL RN.

A. Prevencin de las prdidas de calor en RN sano.
1. Condiciones ambientales en Sala de Partos T 27 28 C.
2. Atencin inmediata en cuna con calor radiante.
3. Secarlo y envolverlo en paos tibios. El RN puede perder por
evaporacin hasta 0,3 C x minuto en la T cutnea).
4. Favorecer el contacto con su madre (piel a piel) para evitar
prdidas calricas (mientras se produce el alumbramiento).
5. Vestirlo: usar en lo posible gorro de algodn para prevenir prdidas
significativas de calor a travs del cuero cabelludo.
6. Traslado con su madre y control de T, especialmente durante el
periodo de transicin (Rango de T axilar normal entre 365 y 37 C).
B. Prevencin de las prdidas de calor en RN enfermos.
1. Considerar los tres primeros puntos de lo indicado en A.
2. Traslado en incubadoras calentadas previamente.
3. En RN. muy enfermos y cuando es importante su acceso, usar cunas
radiantes con servo control.
4. Las cubiertas de plstico transparente seran eficaces para evitar
la prdida de calor por conveccin y para disminuir las prdidas
insensibles de agua, adems, estas cubiertas limitaran el movimiento
del aire. No usar cpulas de acrlico.
5. Estabilizar la temperatura axilar entre 365 y 37 C.
6. El uso de cuna radiante esta limitada a RN graves e inestables ya
que aumenta considerablemente las prdidas insensibles.
7. Cubrir con mantillas los chasis radiogrficos.
8. Trasladar al RN lo antes posible a incubadoras de doble pared con
lo cual se evita perdidas de calor por radiacin.
9. Usar las incubadoras de doble pared con servo control de T,
manguillas y hmedad.
10. Asegurarse que el termistor queda bien adherido a la piel y sobre
tejidos blandos.
11. Usar O2 temperado y humidificado.

12. Colocar las incubadoras alejadas de paredes externas, ventanas,

luz directa del sol y fuentes de calor.
13. Cubrir al RN con una mantilla cuando sea necesario abrir
laincubadora para procedimientos.
14. Calentar las mamaderas en lo posible a 37 C sobre todo en RN
menores a 1500 gr., lo cual evita la termognesis postprandial, mejora
el metabolismo y los efectos cardiovasculares.
15. Registro seriado de T axilar cada 3 a 4 horas en RN estables.
16. Favorecer cambios de posicin.
17. Manejar la T de la incubadora de acuerdo a las tablas de
neutralidad trmica, segn edad y peso (Tabla 1).
18. El RN en cuna, se puede vestir siempre que est por lo menos con
un monitor de saturacin de oxigeno.
19. Usar en lo posible colchones de calentamiento (Baby Warmer), si
el RN es bajado de incubadora a cuna con peso inferior a 2000 g.
BIBLIOGRAFA
1. NELSON
TRATADO DE PEDIATRA. 18 AVA EDICIN. BARCELONA,
ESPAA: EDITORIAL ELSEVIER SAUNDERS.2009.
2. GOMELLA-CUNNINGHAN-EYAL-ZENK. NEONATOLOGA. 6TA EDICIN.
EDITORIAL MDICA PANAMERICANA.
3. TAEUSCH, BALLARD.TRATADO DE NEONATOLOGA DE AVERY. SPTIMA
EDICIN
4. HALAC Y OTROS. TRASTORNOS METABOLICOS DEL RECIEN NACIDO.
DISPONIBLE EN: