Вы находитесь на странице: 1из 10

Infecciones en vías urinarias

Las infecciones en vías urinarias (IVU) se definen clásicamente como la invasión, colonización y proliferación bacteriana del tracto urinario, que puede comprometer desde la vejiga hasta el parénquima renal.

Las bacterias que generalmente producen IVU son Gram negativas de origen intestinal. De estas, Escherichia coli (E. coli) representa 75-95%; el resto es causado por Klebsiella sp, Proteus sp y Enterobacter sp. Entre las bacterias Gram positivas los enterococos, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae, son los más frecuentes. En el grupo neonatal, la frecuencia de Gram positivos aumenta, aunque predominan los Gram negativos.

Las infecciones en vías urinarias afectan tanto a niños como a adultos. En niños son un problema de salud frecuente. En mujeres embarazadas merecen especial atención por los riesgos perinatales. Los síntomas que acompañan a una infección urinaria varían de acuerdo al sitio de la infección, pero también pueden ser asintomáticas.

Se clasifica de acuerdo al sitio de proliferación de las bacterias en: bacteriuria asintomática (orina), cistitis (vejiga), pielonefritis (riñón).

- Cistitis o ITU baja: Infección limitada a la vejiga y a la uretra, más frecuente

en mujeres mayores de 2 años. Los pacientes refieren síntomas limitados a inflamación local como disuria, poliaquiuria, urgencia, orina turbia, y molestias abdominales bajas.

- Pielonefritis aguda o ITU alta: Infección que compromete el parénquima renal. Es la forma más grave de ITU en niños. Los pacientes generalmente presentan síntomas sistémicos como fiebre alta, compromiso del estado

general, decaimiento, dolor abdominal, dolor lumbar y frecuentemente vómitos

y mala tolerancia oral

Los 2 elementos clínicos que sugieren pielonefritis o ITU alta son fiebre y dolor lumbar.

En la literatura reciente se denomina ITU atípica a una ITU alta que evoluciona en forma tórpida. En este cuadro clínico, además de los síntomas descritos se pueden observar elementos que sugieren alteraciones anatómicas o funcionales de la vía urinaria tales como:

• Chorro urinario débil.

• Masa abdominal o vesical.

• Aumento de creatinina.

• Septicemia.

• Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas.

• Infección por germen no E. coli.

- Bacteruria asintomática: Presencia de urocultivo positivo y ausencia de marcadores Inflamatorios en el examen orina completo (OC) en pacientes sin sintomatología clínica.

Habitualmente es un hallazgo en exámenes de orina tomados en seguimientos.

Se recomienda no indicar tratamiento antibiótico, ya que estudios a largo plazo

no muestran beneficios en los grupos tratados.

- ITU recurrente: definida como 3 o más ITU bajas, 2 o más pielonefritis o 1 pielonefritis más 1 ITU baja en un año.

El

diagnóstico y tratamiento precoz de las ITU ha demostrado ser determinante

en

evitar la aparición de cicatrices renales, por lo tanto, es importante identificar

en la historia y en el examen físico factores de riesgo y elementos clínicos que sugieren una anormalidad de la vía urinaria que favorezca la primoinfección y la recurrencia de ITU.

También pueden aparecer signos clínicos que sugieren daño renal secundario

a pielonefritis crónica como hipertensión arterial (HTA) y mal desarrollo pondoestatural.

De acuerdo a la literatura estos factores son:

• ITU previa.

• Historia de fiebre recurrente sin foco.

• Diagnóstico antenatal de anomalía renal.

• Antecedente familiar de reflujo vésico ureteral (RVU) o enfermedad renal.

• Constipación.

• Disfunción miccional.

• Chorro débil.

Globo vesical.

• Masa abdominal.

• Lesión espinal.

• HTA.

• Mal desarrollo pondoestatural

En otros casos también podemos clasificarlas:

Infección de vías urinarias no complicada

Los síntomas característicos del cuadro son disuria, ardor con la micción, polaquiuria/aumento en la frecuencia de la micción, tenesmo vesical y, ocasionalmente, urgencia, dolor suprapúbico, nicturia y hematuria. Dichos síntomas corresponden habitualmente a infecciones de tracto urinario bajo

Se presenta en pacientes que tienen un tracto urinario normal (anatómica y fi siológicamente), que no presentan datos de afección sistémica (fiebre, toxicidad, vómito persistente, deshidratación) y no tienen antecedentes de enfermedades renales o comorbilidades (diabetes, inmunocomprometidos). Es decir, no existen condiciones que predispongan a la IVU ni a la falla de su tratamiento

Infección de vías urinarias complicada

Implica la infección recurrente o el involucramiento de la vía urinaria alta con fiebre, náusea, vómito, dolor lumbar y ataque al estado general.

Fisiopatogenia

Niños

Las vías urinarias son un espacio estéril. El ascenso retrógrado de las bacterias es el mecanismo más común de infección. En niñas, pueden acceder y ascender más fácilmente al tracto urinario debido a la relativa cercanía del orificio uretral con el ano y a la menor longitud de la uretra. Otra vía propuesta como reservorio de bacterias uropatógenas ha sido la presencia del prepucio íntegro en neonatos, en quienes la frecuencia de IVU es diez veces mayor a la de los circuncidados.

Las presiones altas en la vejiga, el vaciamiento vesical incompleto o infrecuente y la falta de relajación del piso pélvico durante la micción, así como la constipación o encopresis son otros factores que predisponen a las IVU.

Las anomalías congénitas de vías urinarias (uropatía obstructiva y reflujo) y la vejiga neurogénica, incluyendo al grupo de pacientes con cateterismo vesical intermitente, son factores de riesgo de especial importancia a tomar en cuenta en la infancia.

Existen pacientes que tienen un urotelio susceptible que facilita el incremento de la colonización bacteriana. La predisposición a la colonización en niños con IVU recurrentes, en ausencia de alteraciones anatómicas o funcionales, tiene relación con una mayor capacidad de adherencia de bacterias como E. coli a la piel prepucial interna, al periné, al introito vaginal y a la uretra. A menudo, estos microorganismos tienen fimbrias tipo P, mecanismo de adherencia bacteriana que los hace más virulentos y afines al urotelio. Estos pacientes pueden tener, además, cierta inmunodeficiencia asociada a niveles bajos de IgA e IgG.

Adultos

En los adultos, las infecciones en vías urinarias (IVU) predominan en las mujeres. Se presenta de manera frecuente asociada con dos eventos importantes de su vida:

a) En el embarazo, al aumentar la morbilidad y mortalidad perinatal

b) A partir del inicio de la actividad sexual

Ciertas características de la anatomía femenina predisponen a la infección:

primero, la vecindad de tres orificios naturales (vagina, uretra y ano; este último generalmente colonizado por microorganismos Gram negativos) y segundo, la longitud de la uretra. Otros factores incluyen el incremento de orina residual secundaria a problemas de estática pélvica y la actividad sexual, ya que el coito favorece la colonización de vías urinarias por microorganismos vulvo- perineales.

Además, durante el embarazo existen algunos factores que incrementan la susceptibilidad al desarrollo de IVU:

a) La progesterona induce disminución del tono muscular liso, lo cual disminuye la peristalsis ureteral y dificulta el vaciado vesical. Además, puede alterar la expresión del factor acelerador de la degradación (DAF/CD55), que es un regulador del complemento y sirve como receptor a muchos patógenos, entre ellos la E. coli.

b) Los cambios anatómicos que favorecen la elevación anterosuperior de vejiga, la compresión de uréteres, más en el lado derecho, y de esta forma, un incremento de la estasis urinaria.

c) Un estado hipertónico renal, lo cual inhibe la migración leucocitaria, la fagocitosis y la actividad del complemento, así como una menor actividad de linfocitos T, con lo que se favorecen los procesos infecciosos.

Por otra parte, la IVU es la complicación médica más frecuente en la mujer embarazada. El tratamiento es obligatorio, además de ser el único estado en el cual se debe tratar la bacteriuria asintomática por las implicaciones de morbimortalidad perinatal (el parto prematuro, que es responsable de 75% de las muertes neonatales y de 50% de las alteraciones neurológicas a largo plazo).

Además, el embarazo hace a la mujer especialmente susceptible por los factores ya expuestos, complicando la infección inicial baja y convirtiéndola en una pielonefritis aguda, cuya incidencia se incrementa en 7%.

Existe un grupo creciente de pacientes en el cual la IVU se asocia a la actividad sexual. El espectro de este fenómeno va desde la llamada “cistitis de la luna de miel” hasta múltiples recurrencias de infección. En estos casos, se justifica la aplicación de diversas medidas higiénico-dietéticas y el uso de antimicrobianos postcoitales en monodosis.

Factores de riesgo:

• Sexo

• Antecedente materno

• Desnutrición

• Malos hábitos de higiene

• Estreñimiento

• Antecedente de diarreas recientes

• Malformaciones renovesicales y urogenitales

• Reflujo vesicoureteral.

• Sonda Urinaria permanente

• Enfermedad de Hirschprung

• Deficiencia de Inmunoglobulina A

• Diabetes mellitas

• Traumatismo abdominal

• Adolescente con relaciones sexuales

Cuadro clínico

Específicos Inespecíficos Menores de 2 años:

Fiebre elevada sin foco

• Compromiso del estado general

• Llanto durante la micción

• Anomalía del hábito miccional

• Anomalía del chorro miccional

• Orina turbia y maloliente

Mayores de 2 años

• Fiebre

Anomalías de hábitos miccionales

Dolor abdominal difuso

• Molestias urinarias Vómitos

• Orina maloliente y turbia

• Dolor lumbar

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante la historia clínica, la exploración física y la utilización apropiada de las pruebas complementarias. Se basa en la visión microscópica del sedimento urinario o por urocultivo de una muestra obtenida por micción espontánea, limpia y correspondiente al chorro medio urinario.

Examen General de Orina: interesa en especial el sedimento. La presencia de más de 20 leucocitos por campo de alto poder se correlaciona con una cuenta de colonias bacterianas de más de 100,00/ml en la mayoría de los casos. La presencia de bacterias y tinción de Gram en orina no centrifugada también se correlaciona con bacteriuria significativa.

Biometría

hemática:

brinda

poca

información,

ocasionalmente

muestra

leucocitosis.

Urocultivo: el diagnóstico se establece por el número de bacterias necesarias para llenar los criterios de bacteriuria significativa. Una concentración > 100,000 bacterias (ufc)/ml de un solo tipo en un cultivo tiene una eficacia predictiva del 80% en mujeres asintomáticas y de un 95% en hombres sin síntomas. Los valores menores de esta cifra casi siempre son debidos a

Contaminación. El aislamiento de más de 1, 000 bacterias /ml en una muestra obtenida por aspiración suprapúbica es significativa. La muestra en pacientes con sonda vesical debe obtenerse por punción directa del catéter con aguja estéril; de este modo una concentración >100,000 es 95% predictiva de infección vesical real. Aunque en la práctica el urocultivo no se realiza en forma sistemática, se considera que es necesario en determinadas situaciones: IU recurrente o complicada, IU alta, embarazada, sexo masculino, sospecha de germen resistente (procedente de Casa de Salud, instrumentación previa, administración reciente de antibióticos). Sirve para conocer el agente causal y su sensibilidad, así como para saber cuál es la epidemiología en el área. Test rápidos de diagnóstico con cinta reactiva:

b.1) Detección de nitritos en la orina. Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos. La prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad.

b.2) Test de estearasa leucocitaria. Es menos sensible que el estudio leucocitos en microscópico, pero resulta una alternativa útil y práctica de

detectar piuria. En personas con IU no complicada tiene una sensibilidad de 75

a 96%

c - Hemocultivos, con antibiograma. Practicarlo siempre en IU altas, especialmente si hay fiebre y chuchos. Hasta en un 40% los resultados pueden ser positivos.

especificidad de 94 a 98%.

y

una

Estudios imagenológicos en:

IU baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica

IU alta que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es infrecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápida

Sexo masculino

la urografía intravenosa es útil en la evaluación de infecciones que complican reflujo vesicoureteral crónico, cálculos y pielonefritis crónica. La presencia de gas en una PSA puede hacer sospechar absceso renal y el diagnóstico debe complementarse con pielografía IV o retrógrada y USG; a veces requerirá TAC.

Niños

La sospecha de IVU debe confirmarse mediante la realización de un examen general de orina (EGO) y urocultivo. En recién nacidos y lactantes es

recomendable tomar la muestra de orina a través de un catéter uretral. En

niños con control de esfínteres, se debe tomar la muestra de orina de la

segunda mitad del chorro, ya sea después de retraer el prepucio y desinfectar el glande en niños o de abrir los labios y limpiar el área periuretral en niñas. Una muestra tomada con bolsa colectora solo tiene valor si es negativa.

Las muestras para cultivo de orina deberán refrigerarse si no se tiene la posibilidad de enviarlas al laboratorio dentro de los 30 minutos posteriores a su

recolección. Las recomendaciones actuales son que todos los recién nacidos y lactantes (niños y niñas menores de 2 años) que tienen su primera IVU documentada con fiebre de más de 38.5 °C, deben ser sometidos a un ultrasonido de tracto urinario para detectar anomalías anatómicas y, opcionalmente, a un renogamagrama con ácido dimercaptosuccínico (DMSA), que confirme pielonefritis y evidencie cicatrización. El cistouretrograma miccional (CUG) no se recomienda rutinariamente después de la primera IVU febril, y solo está indicado si el ultrasonido revela hidronefrosis, cicatrización, dilatación ureteral o haya recurrencia de la IVU febril. La gammagrafía renal con DMSA deberá repetirse en cualquier periodo después de tres meses posteriores al evento infeccioso agudo, para evidenciar la extensión de la cicatrización.

Adultos

El diagnóstico de las IVU no complicadas se realiza con base en el cuadro clínico. En los casos en que los síntomas son leves o incipientes se recomienda realizar ''a la cabecera del paciente'', de ser posible durante la consulta, un examen de orina con tira reactiva para detectar nitritos y esterasa leucocitaria. El EGO ampliado, con el análisis microscópico del sedimento, no aporta mayor evidencia para el diagnóstico de IVU. No se justifica realizar urocultivo ni estudios de imagen en caso de la IVU aislada no complicada. Éstos deben realizarse solamente en pacientes con fiebre que persiste, aun 72 horas después de haber iniciado el tratamiento. El urocultivo se recomienda en casos de sospecha de pielonefritis, síntomas persistentes o que recurren dentro de las primeras 2 a 4 semanas de haber concluido el tratamiento y en caso de síntomas atípicos.

El diagnóstico diferencial:

Se realiza con las infecciones vulvovaginales, donde es común que la paciente confunda la disuria con el ardor vulvar terminal, que produce irritación por la orina en la vulva inflamada. La vejiga hiperactiva es otro de los diagnósticos diferenciales. Es una enfermedad generalmente idiopática, cuyos síntomas cardinales son urgencia, frecuencia e incontinencia urinaria.

o

Cuadro abdominal agudo

o

Dolor abdominal recurrente

o

Litiasis renal

o

Sepsis

o

Vaginitis

o

Vulvitis

Tratamiento

Una vez se han valorado la historia clínica, la exploración física y los datos analíticos, microbiológicos y radiológicos, al paciente ingresado habitualmente se le puede encuadrar en un diagnóstico. Posteriormente se instaura tratamiento en función de la situación clínica, las enfermedades de base, la presencia de obstrucción, los factores de riesgo para

multirresistencia, los datos de resistencias locales (importante sobre todo para las quinolonas) y después elegir el antibiótico apropiado, que debe alcanzar concentraciones elevadas y mantenidas en la vía urinaria y en Sangre, con dosis apropia das a la función renal y hepática, que respete la flora rectal y vaginal, que tenga menos efectos secundarios y con el menor coste posible. Las medidas generales estándar son el tratamiento intravenoso, la buena rehidratación oral o intravenosa:

Antibióticos: generalmente se seleccionan en base al urianálisis y el conocimiento de la epidemiología y bacteriología de la infección. Lo apropiado de este tratamiento debe confirmarse por cultivo y sensibilidad en casos refractarios recurrentes o atípicos.

- Infección no complicada del tracto inferior: amoxicilina, quinolonas (norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina) por 7 días, nitrofurantoína o TMP/SMX

- Infección urinaria recurrente y pielonefritis: deben ser tratadas durante 14 días. Los pacientes clínicamente estables pueden tratarse en forma ambulatoria con quinolonas, TMP/SMX o una cefalosporina de 3ª generación.

- Prostatitis: también debe tratarse por al menos 14 días con antibióticos que penetren y sigan activos en el tejido y líquidos prostáticos (quinolonas, TMP/SMX, aminoglucósidos o cefalosporinas de 3ª generación).

- Infecciones recurrentes o complicadas: quinolonas, ceftriaxona, aztreonam,

ticarcilina/clavulanato o imipenem parenteral seguida de quinolona o TMP/SMX

por 10 a 21 días.

2) Cirugía: está indicada para la remoción de los cálculos, drenaje de abscesos o reparación de lesiones anatómicas obstructivas.

para la remoción de los cálculos, drenaje de abscesos o reparación de lesiones anatómicas obstructivas. Niños

Niños

El tratamiento empírico inicial debe incluir la cobertura antibiótica de amplio espectro y la adaptación de la misma, basada en el resultado de los cultivos. En los niños, no se recomiendan tratamientos de corta duración. El tratamiento debe continuarse de 7 a 10 días. Dada la alta resistencia documentada de E. coli a ciertos antibióticos, como ampicilina y trimetoprim, se recomienda ceftibuten (a dosis de 9 mg por kg por día) o cefixime (a dosis de 10 mg por kg por día), durante 7 días en pacientes menores de 2 años con IVU. Dicha terapéutica se recomienda también para niños mayores de 2 años o IVU altas (infección renal o pielonefritis). En casos con IVU documentada y sin fiebre, la nitrofurantoína (a dosis de 7 mg por kg por día en 3 o 4 dosis durante una semana) ofrece buen resultado. La dosis única con fosfomicina (de 2 a 3 g) es una opción, si el seguimiento del paciente es controlado.

Adultos

En embarazadas se ha recomendado el uso de nitrofurantoína, fosfomicina y cefalosporinas (excepto de primera generación). Debido a la alta resistencia mostrada por E. coli en nuestro medio (79%), no se recomienda el uso de ampicilina como primera elección en forma empírica. se recomienda realizar estudios de laboratorio y gabinete (imagen) en caso de que los síntomas persistan (principalmente fiebre) o en IVU complicadas. Debido a las repercusiones del tratamiento en el embrión y feto, además de la resistencia mostrada a ciertos antibióticos, las opciones terapéuticas se restringen, ya que trimetoprim no debe emplearse en el primer trimestre por su acción sobre el metabolismo del ácido fólico. Las quinolonas están contraindicadas por los posibles efectos en el cartílago fetal. Las sulfas no deben emplearse en el tercer trimestre por su unión a la albúmina y su competencia con la bilirrubina, lo que incrementa el riesgo de hiperbilirrubinemia fetal.

En el resto de la población adulta, la elección del antibiótico empírico se basa, sobre todo, en las tasas de resistencia de aislamientos en la comunidad. En los últimos años se ha observado un incremento importante en la resistencia de E. coli para ampicilina, amoxicilina, trimetroprima-sulfametoxazol y quinolonas (en las que se incluye el ácido nalidíxico). Por esto, se sugiere el manejo con nitrofurantoína o cefalosporinas de segunda y tercera generación, ya que son seguras y bien toleradas. Otra opción es la fosfomicina, sobre todo en los casos donde se sospeche o se haya demostrado infección por E. coli productora de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), aunque esto ha sido poco estudiado en nuestro medio. 40

Profilaxis

Las medidas recomendadas son las habituales para la prevención de la IVU,e incluyen una adecuada hidratación (no se recomienda la hidratación forzada porque la ventaja teórica de una rápida disminución del recuento de bacterias se cancela con el inconveniente de la dilución de los agentes antimicrobianos, IIIC),el aseo de la región vulvoperineal y el vaciado vesical antes y después del coito, cuando este ha sido identificado como el factor desencadenante.

El empleo de nitrofurantoína a dosis de 100 mg/día por periodos de 1 a 6 meses es otra medida preventiva útil (IA).

Educación higiénica

En adultos, se recomienda la higiene personal convencional del área urogenital y el vaciamiento vesical frecuente, lo que disminuye la adhesión bacteriana al urotelio.

En niñas y mujeres se recomiendan las normas básicas de higiene miccional, la ingesta apropiada de líquidos (en especial agua), el orinar en cuanto se sienta la necesidad y vaciar la vejiga en su totalidad, y limpiar el área de adelante hacia atrás cuando se usa papel higiénico. En mujeres, se recomienda orinar después del coito, usar ropa interior de algodón, que no sea ajustada, lavarla con jabón suave, limpiar el área genitourinaria con agua y jabón cuando menos una vez al día, bañarse bajo la regadera en lugar de tina, evitar baños de aceite, talco, rociadores, duchas o lavados vaginales. Como regla general, evitar productos que contengan perfume u otros alérgenos cerca del área genitourinaria.