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id=1130
La vacuna del papiloma humano
Enrique Gaviln Moral

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

CS Montehermosos. Cceres
Javier Padilla Bernldez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

Sevilla
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Puntos clave

El virus del papiloma humano (VPH) se divide en tipos de alto riesgo y de

bajo riesgo segn su oncogenicidad.

La infeccin por VPH es condicin necesaria pero no suficiente para el

desarrollo de cncer de cuello de tero. Otros factores de ndole
socioeconmico y de hbitos sexuales se han visto relacionados con el
desarrollo tumoral. El preservativo es factor protector.

No existe an ningn estudio que haya podido evaluar la posibilidad de

que la vacuna disminuya la probabilidad de padecer cncer de cuello de
tero. S ha demostrado disminuir la aparicin de CIN-1 y CIN-2,
vindose notablemente reducida la magnitud del efecto al analizar los
datos de disminucin de CIN-3.

Los datos de seguridad publicados de acuerdo con los ensayos clnicos

aleatorizados (ECA) no han encontrado efectos adversos graves
atribuibles a la vacuna. Sin embargo, los datos procedentes de registros
de farmacovigilancia muestran un nmero de episodios adversos (leves
y graves) notablemente superior al resto de vacunas comercializadas.

La relacin coste-efectividad de la vacuna depender de la necesidad de

revacunacin, la disminucin de los costes y el mantenimiento de

buenos programas de diagnstico precoz mediante citologa y deteccin

de VPH.

Existen mltiples incgnitas que despejar en torno a esta vacuna,

especialmente en relacin con la duracin de su proteccin, los efectos
en mujeres previamente infectadas y la posible inmunidad cruzada.

El coste de oportunidad de la introduccin de la vacuna del VPH en el

calendario de vacunaciones de Espaa es elevado, especialmente en un
momento de crisis econmica en el que la disponibilidad a pagar del
sistema sanitario puede verse reducida.

Sera deseable desarrollar estrategias de abordaje de los problemas de

salud de la mujer desde una perspectiva ms amplia, sin caer en
reduccionismos microbiolgicos que pueden incrementar las
desigualdades y obviar aspectos importantes de los problemas que se
quieren solucionar.

Qu es y qu lesiones produce el virus del papiloma humano?

El virus del papiloma humano (VPH) es un virus ADN. Su capacidad para infectar se debe
a su tropismo por piel y mucosas, principalmente mediante transmisin sexual, causando
diferentes lesiones: verrugas vulgares y genitales; cncer de cuello de tero, ano, genitales
externos y orofarngeo; papilomatosis respiratoria recurrente, etc.

Algunos tipos de VPH tienen potencial oncognico, pudiendo clasificarse en:

1.Bajo riesgo de malignidad: principalmente tipos 6 y 11, implicados en las

verrugas genitales.
2.Alto riesgo de malignidad: sobre todo los tipos 16, 18, 31, 51, 52, 53 y 66,
implicados en el cncer de cuello de tero.

En la aparicin de lesiones malignas, se contemplan cuatro eventos fundamentales:

1.Adquisicin del VPH.

2.Persistencia de la infeccin.
3.Progresin hacia una lesin precancerosa (neoplasia intraepitelial cervical [CIN];
grados 1, 2 y 3, este ltimo considerado carcinoma in situ).
4.Invasin local.

En la tabla 1 se exponen algunos datos epidemiolgicos de inters. Destaca que en Espaa,

comparado con otros pases, la prevalencia tanto de infeccin como de cncer de cuello de
tero o la mortalidad por dicho cncer es baja. Tambin se observa que la mayor parte de
los tipos involucrados en las infecciones no estn cubiertos por las vacunas, que la mayora
de las infecciones no son persistentes y que en gran porcentaje no evolucionan a displasias
ni a cncer.

Qu hay detrs de las lesiones por virus del papiloma humano?

La infeccin persistente (ms de 12 meses) por alguno de los 15 tipos oncognicos es

condicin necesaria pero no suficiente para la aparicin de displasia y cncer de cuello de
tero. Mltiples estudios han analizado la influencia de otros factores (figura 1)1-3:

Multiparidad (cinco o ms alumbramientos).

Uso de terapia hormonal ms de 5 aos.
Mantener sexo con hombre que haya tenido seis o ms parejas sexuales.
Coinfeccin por C. trachomatis y virus herpes simple tipo 2 (VHS-2).

Nivel socioeconmico bajo.

Dficit de micronutrientes.
Tabaquismo.
Comienzo de relaciones sexuales a edades tempranas.
No utilizar preservativos.
Pertenecer a algunos grupos sociales marginales (prostitutas, adictas a drogas o a alcohol,
reclusas y portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]).

Vacuna del virus del papiloma humano: qu es y para qu se supone que

sirve?

Existen dos vacunas comercializadas: la tetravalente (VPH-4, frente a tipos 6/11/16/18), y

la bivalente (VPH-2, tipos 16/18). Ambas son recombinantes: estn compuestas por

partculas semejantes a virus (VLP), formadas por las protenas L1 de las cpsulas de los
VPH, y utilizan sales de aluminio como adyuvante.

Las dos vacunas estn aprobadas a partir de los 9 aos de edad para la prevencin de
lesiones genitales precancerosas (cervicales, vulvares y vaginales) y cncer cervical. La
versin VPH-4 tambin est indicada para la prevencin de verrugas genitales.

Su accin est mediada por una doble respuesta inmunitaria: humoral, y en menor grado,
celular. Parece que esta ltima es responsable, en parte, de la proteccin cruzada frente a
otros tipos vricos y de la inmunidad a largo plazo4.

Para qu ha demostrado servir realmente la vacuna?

No existe hasta la fecha ningn ensayo clnico aleatorizado (ECA) que haya evaluado la
proteccin de las vacunas frente al cncer, pues se necesitan dcadas para que una displasia
evolucione, si lo hace, a cncer invasivo, de modo que se precisaran ECA con poblaciones
grandes y a largo plazo. Por eso, la comercializacin de las vacunas se aprob segn su
impacto sobre variables subrogadas (lesiones displsicas) no siempre vlidas para predecir
resultados en salud (incidencia y mortalidad por cncer de cuello de tero).

Para interpretar los resultados de los ECA existentes, es necesario considerar tres aspectos:
1.Buscar datos analizados con intencin de tratar. Parte de la complejidad de los ECA
sobre vacunas del VPH recae en sus distintos modos de anlisis cuyos resultados conllevan
interpretaciones dispares. El que mejor remeda la vida real es el anlisis por intencin de
tratar modificado sin restricciones: mujeres que recibieron al menos una dosis (tuvieran o
no infeccin previa), hicieron al menos una visita del protocolo de estudio y cuyos
resultados se midieron a partir del primer mes tras la primera dosis.
2.Escoger datos sobre displasias graves. La validez y fiabilidad de las displasias CIN-3
es mejor que las CIN-1 y CIN-2 (su diagnstico muestra menor variabilidad y predice
mejor la evolucin a cncer invasivo).

3.Considerar lesiones provocadas por todos los tipos. Deben examinarse todos los tipos
de VPH y no solo los cubiertos por las vacunas5. De lo contrario, se pierde la oportunidad
de estudiar si estas reducirn a largo plazo la incidencia de cncer o solo reemplazarn unos
tipos por otros, disminuyendo as su efectividad.

Se han publicado siete ECA englobados en varias revisiones y metaanlisis (tabla 2). Todos
aportan porcentajes de resolucin de displasias muy altos, tambin para vulva y vagina. Sin
embargo, observando solo resultados clnicamente relevantes (CIN-3 o superior y lesiones
asociadas a cualquier VPH), la eficacia disminuye considerablemente y la precisin de los
resultados es menor (intervalos de confianza amplios).

Es importante resaltar que la vacunacin no sustituye a los programas de deteccin precoz

del cncer de cuello de tero, por lo que habra que mantenerlos.

Es segura?

La mayora de los ECA concluyen que la vacuna no se asocia a efectos adversos

significativos. Sin embargo, en mujeres previamente infectadas se observa una tendencia,
no significativa, a aumentar los casos de displasia moderada/grave, aun cuando las
infecciones se debieran a tipos incluidos en la vacuna.

Pero para conocer datos sobre seguridad se deben estudiar, adems de los ECA, resultados
procedentes de sistemas de vigilancia epidemiolgica, estudios de cohortes y
comunicaciones de casos, pues ms del 50% de los efectos adversos de los medicamentos
se describen tras su comercializacin. Adems, se debe revisar la metodologa de los
anlisis estadsticos de los estudios de seguridad, la composicin de los placebos en los
ECA (contenan sales de aluminio, posible causante de efectos adversos graves) y los
procedimientos empleados por los comits de seguridad para evaluar la atribucin de los
episodios adversos a la vacuna.

En una cohorte de 189.629 mujeres vacunadas con alguna dosis de VPH-4, un comit
independiente de seguridad evalu la posible asociacin de la vacuna con episodios
adversos, alcanzando significacin estadstica solo las infecciones en la zona de puncin y
sncope6. En otro estudio similar con ms de 600.000 mujeres, no se alcanz significacin
estadstica en ningn efecto adverso analizado7.

Las bases de datos de efectos adversos, que suponen una importante fuente de datos de
seguridad, tienden a estar infrarrepresentadas al depender del grado de notificacin
voluntaria de los profesionales (vigilancia pasiva). El estadounidense Vaccine Adverse
Events Reporting System haba recibido en 2,5 aos 12.424 notificaciones de efectos
adversos (incidencia acumulada de 54 notificaciones por cada 100.000 dosis8). Recientes
anlisis que incluyen casi 6 aos desde el comienzo de la comercializacin de las vacunas
recogen los datos resumidos en la tabla 3. De todas las vacunas administradas a mujeres de
entre 6 y 29 aos, la del VPH acapara ms del 60 % de las reacciones adversas serias
notificadas.

Vale la vacuna del virus del papiloma humano lo que cuesta?

Uno de los aspectos ms controvertidos es la financiacin pblica de la vacuna. Los

estudios de evaluacin econmica realizados en pases de renta baja o media-baja (con alta
prevalencia de cncer de cuello de tero y dbiles programas de deteccin precoz) tienen
resultados ms favorables, siendo el beneficio de administrar la vacuna en preadolescentes
mayor. En pases de renta media-alta los resultados dependern de cuatro factores que, de
cumplirse, mejoraran su relacin coste-efectividad9:

1.Que la vacuna confiera inmunidad duradera, evitando la revacunacin.

2.Que su coste descienda tras su financiacin.
3.Que se logren altas tasas de vacunacin.
4.Que se mantengan o mejoren los programas de cribado de cncer de cuello de tero.

De todos modos, no toda actividad costo-efectiva debe ser financiada. Hay que tener en
cuenta el impacto presupuestario de su inclusin en la cartera de servicios y realizar un
anlisis marginal que permita a los agentes pblicos priorizar la financiacin de las
intervenciones que puedan aportar mayor beneficio.

En Espaa, la vacuna se introdujo por dictmenes polticos, desoyendo recomendaciones

tcnicas de prudencia por el gran impacto que tendra en el presupuesto de salud pblica,
sin olvidar que su relacin coste-efectividad se basaba en generosos supuestos. Ahora
persisten las mismas dudas tcnicas, pero polticamente su desfinanciacin sera vista como
un recorte social, no como una racionalizacin del gasto.

Cuestiones pendientes sobre la vacuna del virus del papiloma humano

Adems de las dudas sobre la seguridad y los beneficios a largo plazo, existen mltiples
cuestiones que llaman a la cautela.

Subgrupos de riesgo. Se desconoce si la efectividad de la vacuna es igual en todas las

mujeres o no, lo que dara idea de la necesidad de actuar sobre grupos concretos o
sistemticamente en toda la poblacin. Para ello, los ECA deberan haber estratificado
segn algunas covariables, por ejemplo, hbitos sexuales; pero, al contrario, los ECA
excluan a mujeres con ms de 4-5 parejas, precisamente las de mayor riesgo.
Poblaciones de bajo riesgo. La baja prevalencia de cncer de cuello de tero e
infecciones por VPH en Espaa debe hacer pensar que la eficacia demostrada en los ECA
no es directamente extrapolable aqu.

Infecciones previas. Se sabe que la vacuna no elimina la infeccin, pero no qu efecto

clnico tendra vacunar a mujeres con infecciones previas10. Recientes datos sugieren que
esto aumentara el riesgo de displasia, pudiendo paradjicamente condicionar mayor riesgo
de evolucin a cncer de cuello de tero.
Coinfecciones mltiples. Se desconoce el efecto de la vacuna en mujeres con
coinfecciones por mltiples VPH.
Grupos de edad. Aunque la ficha tcnica de ambas vacunas autoriza su administracin a
partir de los 9 aos de edad, los ECA disponibles solo han incluido a mujeres entre 15 y 45
aos; en nias a partir de 9 aos nicamente se han realizado estudios de inmunogenicidad.
Por otro lado, solo se dispone de un estudio en mujeres entre 25 y 45 aos, insuficiente para
concluir si la vacuna es eficaz en este grupo de edad donde lo habitual es haber mantenido
ya relaciones sexuales y tener, por tanto, ms posibilidad de infeccin.
Interferencia con otras vacunas y enfermedades. Se desconoce el efecto inmunolgico
de su administracin conjunta con otras vacunas o qu situaciones pudieran disminuir su
efectividad, como inmunodeficiencia o enfermedades autoinmunitarias, motivos de
exclusin en algunos ECA.
Relajacin de medidas protectoras. La falsa sensacin de seguridad al vacunar a
escolares y adolescentes podra relajar las medidas preventivas de salud pblica, y reducir
la efectividad de la vacuna.
Inmunidad a largo plazo. Hay dudas sobre el mantenimiento de la inmunidad de la
vacuna. Los niveles humorales parecen mantenerse altos 9 aos, pero ms all solo se
dispone de modelos matemticos. El nmero de mujeres que se debern vacunar para evitar
un caso de cncer de cuello de tero variar enormemente segn el grado de proteccin en
el tiempo. Se desconoce si sern necesarias dosis de recuerdo o, incluso, si seran
suficientes dos dosis iniciales en vez de tres. Tambin se desconoce su efecto sobre la
inmunidad natural.
Proteccin cruzada y de rebao. Se postula que la vacuna posee potencial de proteccin
cruzada (a tipos no incluidos en la vacuna) y de inmunidad de rebao (a personas no
vacunadas), lo que aadira beneficios a los mostrados hasta ahora. Sin embargo, parece
que el grado de inmunidad cruzada es bastante modesto, quedara limitado a algunos tipos
emparentados filogenticamente con los 16 y 18 (sobre todo el 31), y se agotara con el
tiempo5. Por otro lado, las evidencias indirectas de inmunidad de rebao obtenidas al
vacunar masivamente a mujeres jvenes son an dbiles11.

Reemplazo de tipo. Se ha observado que algunas vacunas sistemticas pueden provocar

desequilibrios en la ecologa local de los grmenes favoreciendo el desarrollo de otros tipos
no incluidos en la vacuna. En el caso concreto de la vacuna del VPH los datos parecen
contradictorios11,12. En un estudio realizado en mujeres de entre 21-29 aos sometidas a
citologas, la prevalencia de infecciones por tipos oncognicos es mayor en las vacunadas
frente a las no vacunadas (30,8 frente al 24,4 %), mientras que la de virus 16/18 fue similar
en ambos grupos (8,1 frente al 8,7 %)13. Si se confirmara el reemplazo de tipo, habra que
estudiar su impacto sobre la incidencia y agresividad de lesiones premalignas y malignas.
Vacunacin escolar. Algunas comunidades autnomas, como Catalunya y Extremadura,
han introducido la vacunacin en colegios para lograr mayor cobertura. Esto ofrece dudas
sobre la autonoma de las escolares y la adecuada obtencin del consentimiento informado.

Consideraciones finales

Los determinantes del desarrollo de cncer de cuello de tero son muchos e incluyen
factores sobre los que actuar mediante prevencin secundaria y vacunaciones, pero
principalmente mediante un fuerte impulso de la promocin de la salud sexual.

Las estrategias de prevencin del cncer de cuello de tero no pueden implementarse desde
el reduccionismo microbiolgico ni sociolgico, sino desde una visin de salud pblica y
salud sexual de la mujer donde se consideren las causas y se prioricen las intervenciones
basndose en una lectura crtica de la evidencia cientfica, teniendo en cuenta no solo la
efectividad y la seguridad de las acciones posibles, sino tambin sus resultados sobre la
equidad y la eficiencia del sistema sanitario y los servicios de proteccin social.

Agradecimientos

A Laura Jimnez por su diligente labor de configuracin editorial.

Lecturas recomendadas

Tomljenovic L, Spinosa JP, Shaw CA. Human Papillomavirus (HPV) Vaccines as an option
for preventing cervical malignancies: (How) effective and safe? Curr Pharm Des.
2013;19:1466-87.

Revisin amplia que ahonda en las numerosas cuestiones clave en torno a la eficacia
y seguridad de la vacuna, analizadas con ojo crtico y de forma independiente.
Aporta datos que haban previamente formado parte de los expedientes de solicitud
de registro de las vacunas en las agencias reguladoras, pero que haban sido
selectivamente omitidos en las publicaciones oficiales de los ensayos clnicos
pivotales.
Martnez-Gonzlez MA, Carlos S, de Irala J. Vacuna contra el virus del papiloma humano:
razones para el optimismo y razones para la prudencia. Med Clin (Barc). 2008;131:256-63.
Texto publicado cuando la vacuna del VPH llevaba poco tiempo comercializada y
que plantea dudas que an no han sido resueltas en estos aos, adems de abordar
algunas cuestiones sobre estrategias de salud pblica que deberan ser tomadas en
cuenta a la hora de plantear la priorizacin de las diversas opciones posibles para
actuar sobre problemas sanitarios.
Programa de vacunacions de lAgncia de Salut Pblica de Catalunya. Comit Tcnic de
Vacunes del Consell Assessor de lAgncia de Salut Pblica de Catalunya. La vacunaci
contra el virus del papilloma hum (VPH) a Catalunya: Actualitzaci 2013. Disponible en:
http://www20.gencat.cat/docs/canalsalut/Home%20Canal
%20Salut/Professionals/Temes_de_salut/Vacunacions/documents/Arxius/VPH_febrer_2013
_actualitzacio.pdf (Consultado el 1/3/2013)
Actualizacin institucional sobre la vacuna del VPH. Su mayor inters radica en la
discusin de algunas evidencias sobre cuestiones de actualidad en torno a la vacuna,
como la proteccin cruzada, la inmunidad a largo plazo y el reemplazo de tipo. Ha
sido muy difundido entre los profesionales sanitarios de Catalunya.

Bibliografa
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Vacunaciones. Virus del papiloma humano: Situacin actual vacunas y
perspectivas de su utilizacin [Internet]. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo. Disponible en:
http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunacion
es/docs/VPH_2007.pdf (consultado 28/2/2013)
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