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EM DIABETES MELLITUS
Braslia - 2000
FICHA CATALOGRFICA
Sumrio
Apresentao..................................................................................................... 7
Capitulo 1 Avaliao Nutricional.................................................................. 9
1. Introduo............................................................................................... 9
2. Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clnicos.............. 9
3. Medidas Antropomtricas....................................................................... 10
4. Determinaes Bioqumicas ................................................................... 12
Captulo 2 Planejamento Alimentar............................................................. 15
1. Introduo............................................................................................... 15
2. Objetivos do Planejamento Alimentar..................................................... 15
3. Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais...................... 16
4. Fracionamento de Refeies................................................................... 20
5. Sdio....................................................................................................... 21
6. lcool..................................................................................................... 21
7. Fibras...................................................................................................... 22
8. Vitaminas e Minerais.............................................................................. 23
9. Hbitos e Tabus Alimentares/Padro Econmico.................................... 23
Captulo 3 Adoantes e Alimentos Dietticos............................................... 25
1. Introduo............................................................................................... 25
2. Adoantes (ou edulcorantes) Calricos................................................... 25
3. Adoantes no Calricos......................................................................... 27
4. Consideraes Importantes..................................................................... 30
5. Alimentos Dietticos............................................................................... 30
Captulo 4 Alimentao da Criana e do Adolescente Diabticos.............. 35
1. Introduo............................................................................................... 35
2. Conduta Dietoterpica Atual................................................................... 35
Captulo 5 A Diabtica Grvida e Diabetes Mellitus Gestacional/DMG.... 41
1. Introduo............................................................................................... 41
2. Consideraes Importantes..................................................................... 41
3
3. Ganho de Peso........................................................................................ 42
4. Necessidades Nutricionais...................................................................... 43
5. Cafena, Bebidas Alcolicas e Produtos Dietticos................................. 46
6. Exerccio e Gravidez............................................................................... 46
7. Gravidez na Adolescente Diabtica......................................................... 47
Captulo 6 Alimentao do Idoso Diabtico................................................. 51
1. Introduo............................................................................................... 51
2. Alteraes Metablicas e Morfolgicas.................................................. 51
3. Necessidades Nutricionais...................................................................... 54
4. Fracionamento da Dieta.......................................................................... 57
5. Consumo de Produtos Dietticos............................................................ 58
Captulo 7 A Atividade Fsica Regular e a Preveno
e o Controle do Diabetes Mellitus.............................................. 59
1. Introduo............................................................................................... 59
2. Respostas aos Exerccios Pessoas no Diabticas................................ 59
3. Exerccios e Diabetes mellitus Tipo 1..................................................... 60
4. Exerccios e Diabetes mellitus Tipo 2..................................................... 63
5. Riscos e Contra-Indicaes para a Prtica de
Exerccios Fsicos................................................................................... 63
6. Recomendaes e Cuidados Especiais.................................................... 64
7. Intensidade.............................................................................................. 65
8. Orientaes Especficas.......................................................................... 65
9. Benefcios............................................................................................... 67
Captulo 8 Alimentao em Situaes Especiais.......................................... 69
1. Complicaes Agudas.............................................................................
2. Escola......................................................................................................
3. Trabalho..................................................................................................
4. Viagens...................................................................................................
5. Festas......................................................................................................
6. Restaurantes............................................................................................
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75
76
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79
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Bibliografia....................................................................................................... 149
5
Apresentao
A ocorrncia de Diabetes mellitus em um grupo populacional est ligada,
principalmente, a fatores socioeconmicos e culturais, tais como: urbanizao, hbitos alimentares, estilo de vida sedentrio, stress e, tambm, conhecida predisposio familiar.
A prevalncia do Diabetes mellitus e da Intolerncia Glicose na populao urbana brasileira de 15,4%. Assim, estima-se a existncia de oito milhes de
brasileiros que necessitam de orientaes especficas para o planejamento e mudanas de hbitos alimentares e no estilo de vida.
Ao mesmo tempo em que, no Terceiro Mundo, a desnutrio energticoprotica responsvel pela alta taxa de mortalidade no primeiro ano de vida e pelo
comprometimento intelectual de crianas e adultos, nos grandes centros urbanos,
em todo o mundo, crescem os ndices de morbimortalidade por doenas ligadas
obesidade e dislipidemias.
A obesidade, por exemplo, um dos principais fatores de risco para o
Diabetes mellitus/DM Tipo 2 e Doenas Cardiovasculares. A taxa de incidncia de
DM Tipo 2 est relacionada durao e ao grau de obesidade. Ela praticamente
dobra quando um aumento de peso moderado est presente e pode mais que
triplicar na presena de excesso acentuado de peso.
Nas doenas crnicas, ao contrrio das doenas agudas, fundamental que
as indicaes da equipe de sade sejam associadas participao do indivduo,
como agente ativo que cuida da sua prpria sade.
A educao em Diabetes, para portadores desta disfuno, familiares e
populao em geral, constitui um dos pilares bsicos para a eficincia da preveno
e do tratamento. Este manual foi elaborado visando contribuir para a consecuo
destes objetivos. Por meio da divulgao de conhecimentos da rea de Nutrio, ele
traz subsdios para o trabalho da equipe multiprofissional. Com isto, busca-se
alcanar uma maior integrao nos procedimentos, aes e cuidados relacionados
preveno e ao controle do Diabetes mellitus. Ele tambm ser til para aqueles
que desejam adotar um estilo de vida alimentar saudvel.
Captulo 1
Avaliao Nutricional
1 - Introduo
A avaliao nutricional tem como objetivo primrio determinar o estado
nutricional do indivduo, que uma condio que cada ser possui para responder s
necessidades energticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional
depende, basicamente, dos depsitos corpreos de energia potencial e substratos
bioquimicamente ativos, que sofrem variaes de acordo com a oferta, assimilao
e utilizao de nutrientes exgenos essenciais.
J est comprovada a influncia do estado nutricional na manuteno da
sade e no controle de doenas. Por esse motivo, importante identificar indivduos portadores ou em condies de desenvolver processos de m nutrio, a fim
de permitir sua correo e/ou favorecer uma recuperao eficaz.
Os mtodos de avaliao do estado nutricional devem ser bem conhecidos
e incluem:
- anamnese alimentar e pesquisa de sinais e sintomas clnicos;
- medidas antropomtricas;
- determinaes hematolgicas, sricas e urinrias apropriadas.
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IMC (KG/M2)
BAIXO PESO
< 18.5
LIMITE NORMAL
18.5 24.9
SOBREPESO
Pr-obeso
Obeso Classe I
Obeso Classe II
Obeso Classe III
25
25 29.9
30.0 34.9
35.0 39.9
40.0
tipo ma (ou tambm chamada obesidade central, abdominal, centrpeta ou andride), que representa maior risco sade do indivduo; e
tipo pra (ou obesidade com distribuio universal, ginecide ou centrfuga), que tem menor risco estatstico de morbimortalidade relacionado ao excesso de peso.
4 - Determinaes Bioqumicas
Em conjunto com os indicadores j citados, a anlise dos dados bioqumicos pode auxiliar na avaliao do estado nutricional. Estes dados podem ser obtidos
atravs de exames sricos, hematolgicos e urinrios, que sero comentados a
seguir:
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ndice creatinina/altura: a excreo urinria de creatinina proporcional ao nvel de catabolismo do msculo esqueltico, indicando as condies da massa muscular do indivduo. Limitaes: idade, dificuldade
de coleta de urina 24 horas, pacientes hepatopatas e nefropatas;
13
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Captulo 2
Planejamento Alimentar
1 - Introduo
Considerando que a dieta do diabtico um dos fatores fundamentais para
manter os nveis glicmicos dentro de limites desejveis, o planejamento alimentar
deve ser cuidadosamente elaborado, com nfase na individualizao. Para ser bem
sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hbitos alimentares, nvel socioeconmico, tipo de Diabetes e a medicao
prescrita.
Os diabticos insulino-dependentes requerem a ingesto de alimentos com
teores especficos de carboidratos, em horrios determinados, para evitar hipoglicemias e grandes flutuaes nos nveis glicmicos. A ingesto alimentar deve estar
sincronizada com o tempo e o pico de ao da insulina utilizada. Para diabticos
no insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal
orientao a restrio da ingesto calrica total a fim de alcanar o peso adequado.
Os profissionais de Nutrio esto capacitados para conduzirem a orientao diettica. Os demais profissionais da equipe tambm devero estar familiarizados com as noes bsicas da dietoterapia do Diabetes mellitus.
Fornecer energia e nutrientes para a manuteno, recuperao ou reduo de peso e para atender s necessidades metablicas aumentadas durante a gestao e a lactao.
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Promover o ajuste diettico para preveno e tratamento das complicaes agudas e crnicas do Diabetes.
indivduos obesos (geralmente diabticos do Tipo 2) devem ser orientados para seguirem uma dieta com moderada restrio calrica, associada com exerccios fsicos, a fim de reduzirem o peso, gradativamente. Geralmente, uma perda razovel de peso, 5 a 10 kg em grandes
obesos, j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso
ideal ainda no tenha sido alcanado;
(po/cereais, carnes, vegetais, frutas, leite e gorduras), e suas substituies, constitui o principal instrumento para a elaborao da dieta.
Os grupos alimentares relacionados abaixo so considerados bsicos, sendo
necessrio ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um
equilbrio adequado na alimentao:
Carboidratos e Lpidios: baseados na avaliao nutricional e nas estratgias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manuteno do peso;
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A - Carboidratos
Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais,
leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas
(lactose, frutose, sacarose e glicose de composio destes alimentos). Estes
alimentos devem ser distribudos em quantidades equilibradas ao longo do dia.
dos. Estes so apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sacarose. O assunto ainda gera controvrsias e os pesquisadores alertam que a
utilizao de sacarose pelo diabtico, sempre ser em quantidades e freqncia
menores que as da populao em geral, sem nunca esquecer da automonitorizao
glicmica. Portanto, primordial que sejam oferecidos a todos a educao
continuada em diabetes e melhores condies para o controle clnico.
B - Protenas
Assim como para a populao em geral, o teor de protenas da dieta do diabtico deve ser baseado nas recomendaes de ingesto protica por faixa etria,
sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, recomendado 0,8
g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As protenas da dieta devero ser
de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas).
Salientamos a importncia da orientao correta das quantidades de alimentos proticos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalorizao das protenas, levando ao aumento de consumo. Este excesso no benfico para o organismo pelo alto custo metablico que a ingesto ocasiona e pelo risco de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos proticos.
Especial ateno dever ser dada aos diabticos com nefropatia, para os
quais a ingesto protica seguir recomendaes apropriadas.
C - Lipdios
As recomendaes devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando-se o tipo de gordura e restringindo-se a ingesto de gordura saturada para
menos de 10% do VET (Ver Grau de Saturao/Fontes de Gorduras Alimentares no
Captulo 9).
Em diabticos obesos, um menor consumo de gordura contribuir para reduzir a ingesto calrica total e para a perda de peso, principalmente se combinada
com atividade fsica.
Colesterol - Considerando que o diabetes por si s representa um fator de
risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada
portanto recomendvel, a fim de prevenir a ocorrncia de macroangiopatia, que
atinge principalmente as artrias coronrias, cerebral e das extremidades inferiores.
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4 - Fracionamento de Refeies
Para o diabtico insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentao
diria em 6 refeies (3 grandes - caf da manh, almoo e jantar - e 3 lanches
intermedirios), com horrios e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de
ao da insulina usada e prtica de exerccios, a fim de evitar hipoglicemia ou
hiperglicemia.
Este o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em
que o diabtico usa uma ou duas doses pr-fixadas de insulina/dia e no qual a
alimentao adaptada quantidade de insulina e aos exerccios fsicos (ajustes
reativos).
Mais recentemente, tem tido maior divulgao o denominado controle
estrito, em que so usadas 3, 4 ou mais doses de insulina/dia, em que a quantidade
e o nmero de doses so adaptadas ao plano alimentar e exerccios fsicos (ajustes
preditivos). A grande vantagem deste esquema, tambm chamado tratamento intensivo, o de alcanar um melhor controle glicmico nas 24 horas e, conseqentemente, reduzir o risco de surgimento ou retardar a evoluo das complicaes
crnicas, tais como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, conforme demonstrado no estudo multicntrico DCCT (Diabetes Control and Complications Trial).
Outra vantagem que o diabtico que est sendo tratado neste modelo intensivo
poder ter uma maior flexibilidade na alimentao.
O alto custo econmico constitui a maior dificuldade para a implementao
desta proposta de tratamento, que requer, ainda:
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bom nvel educacional e aprofundamento da educao em diabetes para o diabtico e familiares. Esta uma das razes pelas quais o tratamento intensivo s pode ser utilizado em crianas maiores e jovens
motivados e que tenham apoio e participao dos familiares;
automonitoramento constante da glicemia (realizao de glicemia capilar e, conseqentemente, pelo menos quatro picadas/dia nas polpas digitais).
5 - Sdio
As recomendaes de ingesto de sdio para o diabtico, de modo geral,
so semelhantes as do indivduo no diabtico (Sdio 3.000mg/dia). No entanto,
especial ateno deve ser dada ao teor de sdio na dieta dos hipertensos e com
problemas cardacos e/ou renais, onde uma maior restrio se faz necessria.
O controle da ingesto de sdio melhor alcanado quando o diabtico
passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente tm um
teor de sdio aumentado, tanto pela adio de sal como pela presena de sdio na
composio da maioria dos conservantes utilizados pela indstria (Ver tabela no
Anexo 5).
6 - lcool
Os diabticos devem evitar o consumo de bebidas alcolicas, considerando:
a presena e/ou possibilidade de surgimento de complicaes diabticas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o eta21
o chamado efeito antabuse (dilatao dos vasos sangneos da superfcie da pele causando dor de cabea intensa, nuseas e vermelhido ou ruborizao da face), provocado pelo uso concomitante
de bebida alcolica e clorpropamida.
7 - Fibras
A fibra alimentar ou diettica a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistncia hidrlise pelas enzimas digestivas humanas.
As fibras so classificadas, segundo sua solubilidade em gua, em:
8 - Vitaminas e Minerais
Quando a dieta balanceada, geralmente no necessrio suplementao
de vitaminas e minerais. As recomendaes dirias destes elementos so as mesmas que as da populao em geral.
Ateno deve ser dada a pacientes em uso de diurticos, observando-se a
possvel perda de potssio, que pode ser reposto atravs da prpria alimentao.
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Outro aspecto importante, que refora a necessidade de orientao individual e educao continuada, o efeito negativo de certos tabus e preconceitos
alimentares no tratamento. Exemplos:
restrio acentuada de carboidratos e aumento no consumo de protenas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissionais de sade no treinados, por leigos e, tambm, pode ter sido gerada
pela falta de informaes adequadas;
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Captulo 3
Adoantes e Alimentos Dietticos
1 - Introduo
Os adoantes que podem ser utilizados como substitutos do acar na
alimentao diria so classificados em calricos e no calricos. No seu consumo,
devem ser tomadas certas precaues: observar a ingesto diria aceitvel/IDA e
considerar vantagens e desvantagens de cada um. Segundo a Portaria n 234, da
Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, publicada no D.O.U. n
101 de 27.05.96, os adoantes dietticos so os produtos base de edulcorantes.
Devem atender legislao especfica.
Uso culinrio
Em soluo, a estabilidade do aspartame vai depender da temperatura (quanto mais alta a temperatura, menor a estabilidade), do
tempo de aquecimento (produtos de aquecimento leve como pudins, gelatinas, achocolatados no tm perda significativa de sabor) e da quantidade de gua (quanto mais gua, menor a estabilidade).
25
Fornece 4 kcal/g.
Uso culinrio
MANITOL
Fornece 4 kcal/g.
Ao similar ao sorbitol.
XILITOL
Fornece 4 kcal/g.
Ao similar ao sorbitol.
26
Fornece 4 kcal/g.
Uso culinrio
SORBITOL/MANITOL/XILITOL/FRUTOSE - So adoantes calricos e o uso indiscriminado pode ocasionar, alm dos efeitos j descritos, aumento
na ingesto calrica, o que no benfico para o controle do peso e da glicemia,
no devendo, portanto, ser a escolha prioritria.
3 - Adoantes no Calricos
SACARINA
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No d densidade massa; os outros ingredientes da receita devem ser alterados de modo a atingir o efeito esperado.
CICLAMATO
Uso culinrio
Boa solubilidade.
No d densidade massa; os outros ingredientes da receita precisam ser alterados para alcanar o efeito esperado.
ACESSULFAME-K
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Uso culinrio
Boa solubilidade.
Alto custo.
STVIA
Uso culinrio
Baixa solubilidade.
SUCRALOSE
Uso culinrio
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4 - Consideraes Importantes
Os hipertensos devem usar, preferencialmente, adoantes que no contenham sdio na composio, ou seja, procurar evitar sacarina e o ciclamato de sdio.
Gestantes
5 - Alimentos Dietticos
O mercado oferece um nmero cada vez maior de produtos rotulados como
"DIET", "LIGHT" ou "DE BAIXA CALORIA" e a possibilidade de consumir doces, balas, refrigerantes, etc., pode ser uma opo para os diabticos, principalmente crianas e adolescentes. No entanto, a noo de que o uso destes alimentos liberado ou mesmo sem restrio, ou que qualquer produto diettico ou
alimentos modificados possam ser consumidos livremente pelos diabticos,
falsa. preciso ter cuidado para no confundir alimentos diet-ticos ou alimentos modificados com alimentos para diabticos.
Os alimentos de produo nacional rotulados como diet so classificados
como Alimentos para Fins Especiais, especialmente formulados e/ou produzidos
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validade do produto;
recomendaes e advertncias.
31
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Glossrio
IDA = Ingesto Diria Aceitvel. Limites considerados seguros pela OMS.
PODER EDULCORANTE = comparao com o poder de adoar da sacarose.
SOLUBILIDADE = medida da capacidade que tem uma substncia de se dissolver
em outra.
ESTABILIDADE = qualidade de estvel; firmeza, solidez.
DEXTROSE = outro nome para o acar.
LACTOSE = acar do leite.
MALTOSE = o acar do malte e da cevada.
SACAROSE OU SUCROSE = acar de mesa, que tambm encontrado no
acar mascavo, na rapadura, no caldo de cana e
no mel.
ACAR INVERTIDO = o nome dado quando a sacarose hidrolisada pelas
enzimas digestivas ou atravs de cidos, convertendose em uma mistura de partes iguais de glicose e frutose. Esta mistura chamada de acar invertido e, freqentemente, utilizada em doces, picols, etc., para
evitar a formao de cristais. O valor calrico igual
ao da sacarose.
Obs.: Recentes questionamentos, quanto segurana do uso do aspartame, foram
veiculados atravs da internet e que resultou em grande preocupao entre os
consumidores. Segundo a autora o adoante estaria associado a graves doenas.
Vrios especialistas tem se manifestado quanto as acusaes, indicando que no h
evidncias cientficas que as respaldem. Instituies internacionais como o FDA,
Instituto Nacional do Cncer (EUA) e a Associao Americana de Diabetes
emitiram pareceres afirmando que o uso do aspartame, dentro dos limites da IDA,
seguro. Na prtica, dificilmente se atinge ou se ultrapassa a IDA, pois seriam
necessrios, por exemplo, que um adulto com 70 kg consumisse 47 latas de
refrigerantes com aspartame em um s dia.
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Captulo 4
Alimentao da Criana e do
Adolescente Diabticos
1 - Introduo
Os jovens diabticos apresentam crescimento e desenvolvimento normais
graas ao atual tratamento que prov insulina e alimentao suficientes e adequadas, proporcionando bom controle do Diabetes mellitus.
Caso se administre insulina insuficiente e alimentao inadequada, ocorrero alteraes no metabolismo dos carboidratos, protenas e gorduras, que se
refletiro em dficits nutricionais e no crescimento e desenvolvimento.
Os parmetros de adequao para curvas de crescimento so os mesmos
usados para crianas e adolescentes no diabticos. A exemplo do que se preconiza
para a populao em geral, o crescimento e desenvolvimento so avaliados atravs
de medidas antropomtricas de peso e estatura em relao a idade e sexo,
associadas s avaliaes do estgio de desenvolvimento puberal.
O fenmeno do crescimento envolve mais que um simples aumento do
tamanho do corpo. Envolve mudanas funcionais e de composio corporal, as
quais so refletidas nas necessidades nutricionais. Essas mudanas ocorrem mais
acentuadamente no primeiro ano de vida, quando a criana triplica seu peso e
duplica a estatura; e na adolescncia, durante o estiro puberal.
Comparativamente, em relao ao peso corporal, a criana necessita de
maior quantidade de todos os nutrientes do que o adulto. Pois, alm do processo de
crescimento e desenvolvimento, a criana tem maior velocidade metablica e mais
rpida reciclagem de nutrientes.
A curva de crescimento ponderal no acompanhada pela de crescimento
de cada sistema ou tecido. Cada qual tem seu perodo de evoluo. Assim, intercorrncias que venha a sofrer, em cada perodo especfico de desenvolvimento, podero impedir o completo crescimento da criana, segundo seus padres genticos.
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A dieta muito restrita, preconizada antigamente, deu lugar, graas ao avano cientfico nos ltimos anos, uma alimentao balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivduo uma vida ativa, perfeitamente integrada sociedade.
O papel atual da dietoterapia no Diabetes mellitus : fornecer calorias
suficientes para manuteno da eutrofia e plena atividade; manter equilbrio entre a
ingesto de alimentos e a insulina disponvel; fornecer alimentao nutricionalmente equilibrada, de acordo com as necessidades individuais; manter bom controle metablico para prevenir e/ou retardar complicaes agudas e crnicas; e
proporcionar ao diabtico uma melhor qualidade de vida.
Tem-se demonstrado que, para os diabticos jovens, a disciplina alimentar
ajustada ao medicamento e atividade fsica proporciona melhor controle do que a
preconizada dieta liberal. As dietas extremamente rgidas ou as liberais parecem
no ser o caminho para o controle do Diabetes.
2.1 - Necessidades Energticas
A produo basal de calor da criana e do adolescente alta. Deve-se
ressaltar que o que comumente referido como metabolismo basal para o adulto ,
na realidade, no basal na criana em desenvolvimento porque representa suas
necessidades para o crescimento, bem como para a manuteno de suas funes
vitais.
2.2 - Carboidratos
No decorrer da ltima dcada, vrios trabalhos tm demonstrado que os
carboidratos tem efeitos benficos, na tolerncia glicose em diabticos, por
tornarem os tecidos mais sensveis ao da insulina. Por esta razo, a dieta do
diabtico tornou-se mais liberal no que concerne ao aporte de carboidratos,
utilizando-se da mesma recomendao que se faz aos indivduos no diabticos,
ou seja, os carboidratos passaram a ser a principal fonte de energia da alimentao
dos portadores de Diabetes mellitus.
2.3 - Protenas
As protenas so requeridas para a formao de novos tecidos, bem como
para a manuteno e maturao dos mesmos. As necessidades proticas variam de
acordo com a fase de crescimento da criana.
Do total de protenas consumidas, um tero dever constituir-se de protenas de alto valor biolgico, ou seja, protenas que forneam todos os aminocidos
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essenciais (aminocidos no sintetizados pelo organismo), em propores adequadas e suficientes. As fontes de protenas animais devem estar presentes na dieta, de
forma a suprir esta necessidade. As fontes de protenas vegetais tambm devem
estar includas na alimentao diria.
importante lembrar que um jovem diabtico exposto a uma cetoacidose
deve ser submetido uma reavaliao nutricional to logo seja corrigido o estado
catablico, para que se corrijam alteraes nutricionais ocasionadas pela intensa
protelise e liplise que sofreu, a fim de no comprometer o desenvolvimento pndero-estatural.
Recomenda-se o aumento na demanda de calorias e protenas at a correo do estado nutricional. Evidentemente, este incremento de nutrientes deve ser
acompanhado por um ajuste na insulinizao.
2.4 - Lipdios
O aumento de carboidratos, na dieta, permite manter uma oferta menor de
lipdios, de forma que estes venham a complementar a necessidade energtica e
desempenhar suas funes orgnicas mais especficas.
Da mesma forma que para o adulto, a criana e o jovem devem evitar o
consumo excessivo de gorduras e selecionar o tipo que ir consumir. Porm, importante lembrar que o cido linolico (cido graxo essencial que o organismo
no sintetiza) fundamental para o desenvolvimento do sistema nervoso central e,
portanto, deve estar presente na dieta, em quantidades suficientes, atravs de alimentos fontes de gorduras, como os leos vegetais e a gordura presente no leite
integral.
J em relao ao colesterol, deve haver controle, mas no se justificam
dietas restritas. A dieta conhecida como preventiva de aterosclerose pode ser prescrita neste caso, pois recomenda consumo mximo de 300 mg de colesterol/dia, o
que no restringe demasiadamente este nutriente que tem importante papel na sntese de vitamina D e dos hormnios esterides.
2.5 - Outras Recomendaes
Determinados estes macronutrientes, a dieta deve ser adequada em fibras e
micronutrientes, vitaminas, minerais e oligoelementos. Particularmente em relao
as crianas e adolescentes, deve haver boa demanda de clcio, fsforo, ferro, zinco
e vitaminas. Os mesmos requerimentos recomendados a no diabticos se aplicam
s crianas e aos jovens diabticos desde que no estejam em crise de cetoacidose,
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Captulo 5
A Diabtica Grvida e
Diabetes Mellitus Gestacional/DMG
1 - Introduo
Devido s necessidades do feto em crescimento e s alteraes fisiolgicas
e metablicas que ocorrem na mulher grvida, os requisitos nutricionais esto
aumentados nesse perodo e na lactao. Portanto, a dieta deve prover os nutrientes
e a energia necessrios para o desenvolvimento do feto e da placenta e para o
incremento dos tecidos maternos tais como tero, mamas, sangue e a gordura de
reserva.
Na mulher diabtica, o bom controle glicmico no perodo pr-gestacional
e no decorrer da gestao fundamental para assegurar uma gravidez a termo sem
complicaes.
2 - Consideraes Importantes
2.1 - No primeiro trimestre, quando a estrutura bsica do corpo da criana
est em formao, o bom controle glicmico essencial para prevenir danos estruturais que possam resultar em m formao fetal. J no segundo e terceiro trimestres, deve-se continuar o monitoramento da glicemia e do peso para prevenir desfechos adversos da gravidez. Qualquer sinal de presso sangnea elevada, aumento de fluidos ou problemas renais so significativos e requerem pronta ateno.
2.2 - As necessidades de insulina geralmente diminuem no primeiro
trimestre devido ao uso da glicose pelo feto, podendo haver necessidade de reduo
da dose usual. J no segundo, as mudanas hormonais e a degradao aumentada
de insulina, pela placenta, podem induzir resistncia e ao aumento das necessidades em cerca de 70 a 100%, em relao s necessidades pr-gestacionais. Esse
aumento rpido e pode durar at o 9 ms, sendo necessrias alteraes freqentes na dieta e na dose da insulina.
2.3 - Uma gestante com diabetes instvel pode ter uma perda significativa
de calorias sob a forma de glicosria. O mau controle, com episdios de glicosria
e cetonria, est associado com abortos e aumento da mortalidade perinatal. A
ocorrncia de cetoacidose franca aumenta o risco de morte fetal.
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3 - Ganho de Peso
Um ganho de peso de cerca de 9 a 12 kg considerado apropriado para
mulheres que se encontravam em seu peso pr-gravdico ideal, ao engravidar.
O ganho ponderal deve ser 1 a 2 kg durante o primeiro trimestre e em torno
de 250 a 450 g por semana durante o resto da gravidez. Sabe-se que o ganho de
peso excessivo piora o controle metablico materno, favorecendo a macrossomia
fetal. Se a mulher iniciar a gravidez com dficit de peso de 10% ou mais, seu ganho
de peso deve ser superior ao normal; se j houver excesso ponderal antes da
gravidez, o aumento do peso deve ser de acordo com o padro acima estabelecido,
ou um pouco menor.
Em gestantes muito obesas, com Diabetes mellitus Gestacional, deve-se
assegurar um ganho controlado de peso. Sendo assim, poder haver necessidade de
se prescrever dieta com moderado dficit calrico (reduo de no mximo 30% do
VET). Nesta situao, fundamental o monitoramento da cetonria matutina em
43
jejum. Se for positiva, por vrias vezes, deve-se reconsiderar a reduo do VET. Se
aps uma ou duas semanas do incio da dieta a hiperglicemia estiver mantida, a
gestante ser reavaliada pelo mdico assistente para a prescrio de insulina.
O perodo de gravidez no um bom momento para se perder peso.
Uma dieta com dficit calrico acentuado pode privar o feto dos nutrientes
necessrios para o crescimento e desenvolvimento adequados, lembrando ainda que
um VET (Valor Energtico Total) muito restrito acelera o processo catablico, o
que constitui risco potencial para me e filho.
4 - Necessidades Nutricionais
4.1 - Valor Energtico Total (VET)
Calcula-se que, em mdia, o gasto energtico total de fornecimento e
manuteno, durante toda a gestao, atinja cerca de 80.000 Kcal. Isto representa
um acrscimo de aproximadamente 300 Kcal s necessidades dirias da mulher
no grvida. Por isso so recomendadas 300 Kcal adicionais por dia, acima das
necessidades bsicas da mulher no gestante, o que corresponde em mdia a 30
Kcal/Kg peso ideal/dia.
O valor energtico total deve ser distribudo entre seis refeies, num
padro equitativamente constante durante cada dia, para prevenir episdios de hipo
e hiperglicemias. Destaca-se a importncia do lanche antes de deitar-se, para evitar
as hipoglicemias noturnas.
4.2 - Protenas
Durante a gravidez, o requisito proteco deve ser aumentado para suprir as
necessidades de aminocidos para o crescimento fetal e da placenta, expanso do
volume sangneo, aumento de volume do tero e das mamas.
Tendo por base as recomendaes de 1989 do Food and Nutrition
Board/USA, sugerido um acrscimo de 10 a 16 g de protenas/dia, alm das
necessidades pr-gestacionais, o que em mdia representa 1,4 g/kg peso/dia. Se o
aporte de protenas for insuficiente, vitaminas do complexo B e minerais como
clcio, fsforo e ferro tambm sero insuficientes.
44
a escolha da fonte de lipdios, dando preferncia s gorduras insaturadas e restringindo as saturadas (menos de 10% do VET);
4.4 - Fibras
As fibras dietticas tm importante papel na alimentao da gestante
diabtica. Durante a gravidez, a estase intestinal comumente encontrada devido
presso do tero em crescimento. A obstipao pode ser amenizada atravs da
ingesto regular de alimentos ricos em fibras como vegetais, frutas, leguminosas e
cereais integrais, em substituio aos alimentos pobres em fibras tipo: arroz branco
e farinhas refinadas. Ateno: manter o VET estabelecido, incluindo de 20 a 35g de
fibras, de acordo com as recomendaes gerais.
4.5 - Clcio, Fsforo e Vitamina D
A ingesto de clcio e fsforo deve estar de acordo com as necessidades da
me, bem como com as necessidades da formao da estrutura ssea e dentria do
feto.
O fsforo e a vitamina D esto intimamente ligados ao metabolismo do
clcio. A vitamina D necessria para a utilizao destes minerais. Se o clcio
diettico for insuficiente, o clcio dos ossos maternos ser utilizado pelo feto em
crescimento.
A oferta diria de clcio deve ser aumentada de 800/1.000 mg (necessidade
habitual da mulher no gestante) para 1.200 mg, para satisfazer as necessidades
adicionais.
As demandas de vitamina D podero ser supridas atravs da ingesto diria
de 400 U.I., e pela exposio regular da gestante ao sol, em horrios adequados.
45
46
Alimentar.
6 - Exerccio e Gravidez
Em geral, a atividade fsica benfica para o organismo durante a gravidez. Porm, pode ser danosa se for feita em excesso, sem as devidas orientaes ou
se gerar stress. A prtica de exerccios trs vezes por semana por aproximadamente
40 minutos, bem tolerada pelas gestantes.
Mesmo que haja um bom condicionamento fsico antes de engravidar,
deve-se ajustar o programa de exerccios gravidez. De uma maneira geral, o pulso
no deve ultrapassar 140 batimentos por minuto (nunca ficando mais elevado que o
normal por perodos maiores que 20 minutos).
47
48
antecedentes obsttricos adversos em gestaes anteriores (abortamentos, poliidrmnios, morte perinatal, filhos nascidos vivos com
mais de 4 kg e partos prematuros);
mltiplas gestaes;
49
Lactao
A lactao provoca, no organismo materno, uma demanda similar da gestao. As calorias necessrias para a lactante produzir 850 ml de leite, diariamente,
representam um acrscimo de 500 Kcal. Alm das necessidades energticas, as demandas protecas, de minerais e vitaminas tambm esto aumentadas. O Food and
Nutrition Board/USA (1989) recomenda uma cota adicional de 15g de protenas de
alto valor biolgico.
As vitaminas e minerais necessrios sero supridos por uma dieta balanceada, com nfase no uso variado de alimentos, incluindo: vegetais e frutas cruas,
fontes importantes de vitamina C, cido flico e outros.
A ingesto diria de pelo menos dois litros de gua deve ser incentivada,
pois os lquidos tendem a aumentar o volume de leite.
Deve haver uma ingesto razovel de cidos graxos essenciais, tendo em
vista que o tipo de gordura do leite materno depende de fontes dietticas. Os cidos
graxos poliinsaturados da dieta materna contribuem com 6 a 9% das calorias do
leite humano sob a forma de cido linolico (cido graxo essencial).
50
51
Captulo 6
Alimentao do Idoso Diabtico
1 - Introduo
Sabe-se que a idade um importante fator de risco para o surgimento do
Diabetes mellitus Tipo 2 e que a freqncia deste tipo de diabetes aumenta aps os
40 anos. Isto evidenciado nos resultados do Estudo Multicntrico Sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil (populao estudada de 30 a 69 anos, em nove
capitais brasileiras). Nesta pesquisa foram observados os seguintes percentuais por
faixa etria:
30 - 39 anos = 2,70%
40 - 49 anos = 5,52%
50 - 59 anos = 12,66%
60 - 69 anos = 17,43%
52
Hiperinsulinismo.
53
3 - Necessidades Nutricionais
3.1 - Valor Energtico Total/VET
A maioria dos autores preconiza o VET de 30 Kcal/kg/dia peso desejado
para ambos os sexos. Este valor, porm, genrico. J se sabe, tambm, que a
queda do requerimento energtico basal de 2% a 3% por dcada. Assim, o que se
recomenda aos 60 anos no pode ser o mesmo para o indivduo aos setenta ou 80
anos. Alm do que, a atividade fsica bastante varivel entre a populao idosa.
Neste sentido, para efeito de clculo do VET, deve-se considerar a queda
do metabolismo basal e a diminuio da atividade fsica, que ocorrem com a maioria dos idosos.
O fornecimento de calorias dever observar no somente as dificuldades
digestivas e absortivas, mas, primordialmente, dever visar obteno de um melhor controle metablico do diabetes.
3.2 - Carboidratos
Recomenda-se que a ingesto de carboidratos seja determinada pelos
objetivos individuais, como nas outras faixas etrias, e que tambm eles sejam
selecionados, a fim de permitir uma elevao lenta da glicemia ps-prandial.
Devero ser fornecidos principalmente na forma de amido (cereais e tubrculos,
complementados com carboidratos simples: lactose, frutose, glicose e sacarose
contidos em alimentos tais como leite, frutas e alguns legumes). A adio de
carboidratos simples na forma livre, como acar de cana refinado, mascavo e o
mel, no recomendada, por promover picos glicmicos elevados. Alm disso, os
acares e doces representam calorias vazias (ausncia de outros nutrientes) e
aumentam a ocorrncia de flatulncia em idosos, pelos motivos j citados.
3.3 - Protenas
Devido s dificuldades de absoro e metabolismo das protenas, e sua
importncia plstica e imunitria, recomenda-se a ingesto de, no mnimo, 0,8 g de
protenas/kg peso desejado/dia (como no jovem). Alguns autores indicam at 1 g de
proteinas/kg peso desejado/dia, sendo no mnimo 33% de Protenas de Alto Valor
55
entre as mulheres. Por isso, o clcio, representado pelo consumo de laticnios (leite,
queijos e iogurte), deve ter ingesto adequada. A oferta desses alimentos, entretanto, deve ser nas formas mais magras, como leite e iogurte semi-desnatados e
desnatados e queijos magros.
A anemia ferropriva bastante comum no idoso, no s pelo pH mais alto
no ambiente gstrico como tambm devido limitao que pode ocorrer na ingesto de alimentos proticos e fontes de ferro, como as carnes e leguminosas. Alm
disso, dietas deficientes em protenas e ferro diminuem a absoro de zinco, o que
contribui ainda mais para a instalao de anemia. Ainda em relao aos minerais,
vale lembrar a importncia da relao sdio/potssio e tambm do magnsio.
grande a incidncia de hipertenso arterial na populao idosa, sendo
bastante prevalente entre os diabticos. Portanto, vale reduzir o teor de sdio da
dieta, principalmente o de adio presente no cloreto de sdio (sal de cozinha) e em
alimentos industrializados. Mas importante que no haja reduo drstica, para
que no ocorra hiponatremia (reduo nos nveis sricos de sdio).
Quanto ao potssio, pode haver deficincia na descompensao diabtica
pela perda aumentada na urina e, tambm, pela coco de hortalias e frutas, j que
este eletrlito se perde na gua de cozimento. Assim, importante incentivar o
consumo desses alimentos in natura, pois alm dos motivos acima citados, com o
uso de diurticos pode haver perda significativa de potssio e tambm de magnsio.
3.7 - Fibras
As fibras dietticas representam um grande aliado, j que desempenham a
funo de estimular a peristalse intestinal, evitando a ocorrncia de obstipao e
suas conseqncias, to comum nos idosos em geral.
O consumo de fibras dietticas deve ser de 20g a 35 g/dia. Alertamos que
o excesso no consumo pode interferir na absoro do ferro, do zinco e do clcio.
3.8 - gua
Com a diminuio da velocidade de filtrao glomerular, que ocorre fisiologicamente nos idosos, a gua passa a ser facilitadora da funo renal, transportando os produtos do metabolismo e diminuindo a quantidade de soluto renal. Atua
tambm como coadjuvante no processo digestivo e facilita a eliminao de fezes.
57
Obviamente, ter maior importncia quando da ocorrncia de descompensao diabtica, pelo aumento da perda urinria e desidratao.
Em condies normais, recomenda-se o consumo de 1,5 litros de gua/dia,
afora a gua de composio dos alimentos, que deve contribuir com aproximadamente 1 litro/dia.
4 - Fracionamento da Dieta
O diabtico idoso, caracteristicamente, apresenta resposta inadequada e
retardada na secreo de insulina ao estmulo glicmico. Por esta razo, a dieta
deve ser fracionada, durante o dia, em cinco a seis pequenas refeies em intervalos regulares, permitindo que o incremento glicmico seja suficiente para estimular
a secreo pancretica de insulina, sem que haja picos glicmicos importantes.
O fracionamento da dieta tem sido considerado como o ponto chave no
controle glicmico em diabticos idosos e em casos de intolerncia glicose, muito
comum nesta faixa etria. A ingesto de pequenas pores torna mais fcil o
trabalho digestivo, ao contrrio das grandes refeies.
Alguns hbitos alimentares comuns entre idosos, como substituio de
refeies equilibradas por lanches, principalmente no jantar, podem ser responsveis por desequilbrio nutricional e descontrole metablico. Alm disto, os tabus
alimentares podem impedir que o idoso tenha uma boa demanda de nutrientes e
uma alimentao equilibrada.
importante que o profissional desmistifique estes conceitos, atravs de
educao alimentar, sem que haja alteraes drsticas e impositivas. O idoso, como
qualquer outro invidduo que necessite fazer mudanas em sua vida, opor alguma
resistncia, mas o trabalho de educao continuada, o vnculo e a credibilidade no
profissional facilitaro as transformaes necessrias.
Esta resistncia ocorre principalmente porque no se fundamenta para os
pacientes o porqu da conduta adotada pelo profissional. As mudanas de comportamento s ocorrem quando nos conscientizamos de nossas necessidades. Portanto,
o ato de simplesmente prescrever uma dieta e entreg-la ao paciente no obter sua
aderncia ao tratamento dietoterpico; ao contrrio, muitas vezes pode servir de
desestmulo.
Chamamos a ateno para o fato de que alteraes devem ser escalonadas,
de acordo com a compreenso e aderncia do diabtico cada sugesto de mudan58
a nos seus hbitos alimentares. importante observar, tambm, que as recomendaes quanto esta conduta devem respeitar as peculiaridades inerentes esta
faixa etria. Dietas restritas no devem ser prescritas sem que haja real
necessidade.
59
Captulo 7
A Atividade Fsica Regular e a Preveno e o
Controle do Diabetes Mellitus
1 - Introduo
O sedentarismo considerado um fator de risco no s para o Diabetes
mellitus/DM como tambm para doenas cardiovasculares. No caso do DM, o
efeito hipoglicemiante dos exerccios fsicos j era reconhecido antes mesmo da
descoberta da insulina.
Vrios estudos tm mostrado a importncia da atividade fsica regular para
a preveno e o controle do DM, principalmente naqueles que tm sobrepeso ou
excesso de peso. Esta situao encontrada em aproximadamente 90% dos portadores de Intolerncia Glicose e Diabetes Tipo 2, nos quais a resistncia insulina
e/ou o hiperinsulinismo so caractersticas definidas.
No Diabetes mellitus Tipo 1, a atividade fsica regular tambm indicada,
mas, em funo das alteraes funcionais que ocorrem no organismo devido aos
exerccios fsicos, vrios aspectos devem ser conhecidos e considerados antes de se
recomendar esta prtica. Isto se deve ao fato de que, neste tipo de Diabetes, so
comuns as hipoglicemias decorrentes da atividade fsica, assim como podem
ocorrer hiperglicemias e at cetose.
Neste captulo sero destacados os efeitos benficos dos exerccios para os
diabticos. Tambm sero analisados os riscos advindos de sua prtica sem
controle e as precaues que devem ser tomadas. Por esta razo, todos, tanto os
profissionais como os diabticos, precisam estar atentos s alteraes apresentadas,
para que sejam feitos os reajustes necessrios e se alcance o equilbrio perfeito
entre a dose de insulina ou de hipoglicemiante oral, a alimentao, a glicemia e os
exerccios fsicos.
60
As respostas metablicas aos exerccios so coordenadas por uma seqncia de mudanas cardiovasculares, neurais e hormonais. Tambm
dependem do estado nutricional, da durao e da intensidade dos exerccios.
Na atividade fsica prolongada ocorre a liplise (quebra dos triglicerdeos estocados em cidos graxos e glicerol) e, assim, os cidos graxos livres mobilizados tornam-se as mais importantes fontes de energia
para os msculos.
61
do tempo decorrido entre o horrio da aplicao e o incio dos exerccios, pois pode haver aumento da absoro quando a insulina aplicada poucos minutos antes do incio dos exerccios.
62
Hipoglicemia Tardia
63
64
devero ser pesquisadas alteraes cardiovasculares, tais como arritmias e infarto do miocrdio (que pode ser indolor);
Atentar para o fato de que, se os exerccios forem realizados na vigncia de hiperglicemia com poliria e em dias de calor ou sol forte,
poder ocorrer desidratao.
Se os exerccios esto sendo indicados para reduo de peso, a freqncia dever ser de pelo menos cinco vezes por semana e ter durao
mnima de 30 a 45 minutos/dia. Lembrar que, para a perda de peso, os
exerccios devem ser acompanhados de dieta hipocalrica.
65
7 - Intensidade
Inicialmente, a intensidade do exerccio no dever ultrapassar 60% da
capacidade funcional mxima (freqncia cardaca mxima), que obtida subtraindo do nmero 220 a idade da pessoa (220 idade). Gradativamente, a intensidade
poder ser aumentada, de acordo com a adaptao do organismo do indivduo aos
exerccios. A faixa da freqncia cardaca mxima efetiva situa-se entre 60% e
85%.
FREQNCIA CARDACA E PERCENTUAIS RELACIONADOS
IDADE E INTENSIDADE DO EXERCCIO
INTENSIDADE (BATIMENTOS POR MINUTO)
IDADE
60%
70%
85%
20
120
140
170
25
117
137
166
30
114
133
162
35
111
130
157
40
108
126
153
45
105
123
149
50
102
119
145
55
98
116
140
60
96
112
136
65
93
109
Fonte: AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE
132
8 - Orientaes Especficas
8.1- Dieta X Exerccios - Prevenindo as Hipoglicemias
66
O ideal seria que todos os diabticos que usam insulina pudessem fazer
glicemias antes e aps os exerccios. Se glicemia > 250 mg/dl - adiar a
prtica de exerccios nesse perodo. Se possvel, fazer cetonria. Em
caso positivo, suspender exerccios naquele dia e procurar orientao
mdica.
67
9 - Benefcios
Devem-se considerar os riscos e as precaues em relao a hipoglicemia,
hiperglicemia, cetonria, cuidados com os ps, neuropatia autonmica e cardiopatia
isqumica. No esquecer que o diabtico pode ter infarto do miocrdio sem sentir
dor precordial. Contudo, os resultados positivos da prtica de exerccios fsicos
superam os riscos.
68
Destaca-se, ainda, que a prtica regular de exerccio fsico de grande valor, no s teraputico, mas tambm para a preveno primria do Diabetes Tipo 2
e de outras doenas crnicas no transmissveis.
Resumimos, abaixo, os benefcios advindos da prtica regular dos exerccios fsicos para os diabticos:
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Captulo 8
Alimentao em Situaes Especiais
1 - Complicaes Agudas
A - Hiperglicemia
Quando houver indicao mdica para o tratamento da hiperglicemia no
domiclio, os diabticos Tipo 1 e Tipo 2 devero receber as seguintes recomendaes:
a reposio do potssio, perdido pela diurese, poder se dar pela ingesto de caldo de carne, sucos de frutas (exemplos: melo e laranja) e
gua de coco;
B - Hipoglicemia
70
uma complicao aguda que, na maioria das vezes, pode ser tratada pelo
prprio diabtico e pelas pessoas que o cercam. Para isto, de fundamental importncia saber como tratar e, sobretudo, como prevenir sua ocorrncia.
A hipoglicemia (nveis glicmicos < 50mg/dl) mais freqente nos diabticos tratados com insulina; porm, pode tambm acontecer com os que usam
hipoglicemiantes orais.
Dependendo da intensidade e da durao da hipoglicemia, as recomendaes sero diferenciadas.
Hipoglicemia Leve: O diabtico mantm a conscincia e apresenta
sinais e sintomas de alerta, tais como tremores, palpitaes, sudorese e muita fome.
Estas reaes so mediadas pelo sistema nervoso autnomo (resposta adrenrgica).
Devero ser tratadas com a ingesto oral de carboidratos simples (acar, mel, gua
com acar, balas, refrigerante e gelia de frutas no dietticas, suco de frutas e
tabletes de glicose). Evitar sorvetes e chocolates, pois o contedo de gordura destes
alimentos dificulta a absoro do acar que eles contm. Aps 10 a 15 minutos, os
sintomas devem desaparecer.
Hipoglicemia Moderada (Resposta adrenrgica e neuroglicopnica): O
71
72
Alertamos que, se no for adequada e prontamente corrigida, a hipoglicemia poder progredir, causando danos neurolgicos com possveis
seqelas, podendo evoluir at o coma e morte.
prestar muita ateno aos sinais e sintomas de hipoglicemia, sobretudo na ocorrncia de alteraes renais ou hepticas;
C - Infeces
Quando o processo infeccioso permitir o tratamento domiciliar, o diabtico
dever:
D - Diarria
A conduta atual para o tratamento da diarria, de qualquer etiologia e em
todas as faixas etrias, continuar com a alimentao normal. Manter esta mesma
recomendao para o diabtico, assim como aumentar a quantidade de lquidos,
atravs da ingesto de gua e gua de coco. A gua de coco ajuda na reposio de
eletrlitos. O uso de soro oral ou caseiro para o diabtico depender de indicao
mdica especfica. Se, associados diarria, estiverem presentes nuseas e vmitos, e a ingesto oral estiver impedida, o diabtico deve procurar um servio
mdico.
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2 - Escola
A escola o mais importante contato social da criana, depois da famlia. A
criana diabtica dever freqent-la normalmente, sendo importante, entretanto, o
apoio da equipe de sade no sentido de fornecer orientaes quanto aos cuidados
requeridos pela criana diabtica, principalmente os relativos alimentao, aos
episdios hipoglicmicos, poliria, prtica de exerccios fsicos e ao uso de
insulina.
A - Maternal e Jardim
Os pais devem orientar os responsveis pelo acompanhamento da criana,
no maternal e jardim, quanto necessidade de seguir os horrios das refeies
rigidamente e de no oferecer preparaes que contenham acar, seguindo as demais orientaes dietticas.
Os funcionrios devem ser orientados para observarem a alimentao da
criana. Quando esta for em quantidade menor que o habitual, devem ser oferecidos outros alimentos aps 30-60 minutos, cuidado este que deve ser muito enfatizado.
As babs e os funcionrios da escola devem aprender a reconhecer os
sinais e sintomas de hipoglicemia e como trat-la. Telefones para contato com os
pais e equipe de sade devem estar sempre disponveis para funcionrios e babs.
B - Primeiro Grau
Como referido anteriormente, a criana diabtica deve freqentar a escola e
participar, normalmente, de todas as atividades, tanto intelectuais como fsicas.
No que se refere alimentao, a merenda bastante varivel, dependendo
se o ensino pblico ou particular.
74
importante que tanto a criana quanto os pais estejam habituados e conheam a tabela de equivalncia ou de substituio alimentar, para que ela possa
selecionar os alimentos que ir consumir.
A grande dificuldade surge quando a merenda constituda somente de
alimentos doces. Na maioria das vezes, as escolas no planejam seus cardpios e,
assim, fica difcil saber qual ser a merenda do dia. Seria recomendvel que a
criana levasse diariamente um lanche de reserva, para o caso de a merenda no ser
compatvel com sua dieta. O ideal, sem dvida, seria o planejamento prvio do
cardpio, situao que poder ser discutida com a administrao da escola.
Um outro problema que pode ocorrer nas escolas pblicas a criana estar
freqentando o perodo escolar chamado intermedirio, que compreende o final da
manh e o incio da tarde, comprometendo o horrio de almoo. Considerando as
dificuldades para a adequao da aplicao de insulina ao horrio das refeies, o
melhor seria que a criana diabtica no estudasse neste perodo.
75
3 - Trabalho
Os diabticos que fazem as refeies durante o expediente de trabalho normal (20, 30 ou 40 horas semanais) podem seguir as mesmas indicaes referidas
anteriormente para estabelecimentos de ensino. Exceo feita para os trabalhadores que trazem marmitas de suas casas.
Algumas empresas servem caf, ch ou suco j adoados com acar. Isto
poder ser contornado, desde que o diabtico exponha suas necessidades e estas
bebidas sejam servidas sem acar.
Os turnos de trabalho noturno podem criar dificuldades, uma vez que o
indivduo altera sua rotina de vida, trabalhando noite e dormindo parte do dia.
Neste caso deve-se adaptar tambm o esquema de insulinizao ou medicamento
oral, de acordo com o perodo em que ele dorme e em que est acordado. Nos
demais aspectos, seguir as recomendaes de fracionamento da dieta, dependendo
da dose, tipo e horrios da medicao em uso.
Nas situaes acima referidas, relacionadas s escolas e ao trabalho,
recomendvel que o diabtico leve consigo o seu adoante. No caso de crianas
menores, o adoante pode ser deixado na escola para ser usado na hora do lanche.
4 - Viagens
A - Terrestres
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B - Areas
Todas as empresas areas nacionais e internacionais fornecem refeies especiais durante o vo, desde que solicitadas no ato da reserva de
vo. Porm, importante certificar-se, na apresentao para o embarque, se o pedido da dieta est confirmado.
No h necessidade de lanches suplementares, pois os vos normalmente tm reservas de alimentos. De qualquer forma, manter carboidratos de rpida absoro na bagagem de mo.
C - Martimas
D - Estadias
Ao hospedar-se em um hotel, penso ou mesmo nas viagens de navio, o
diabtico deve procurar o responsvel pelo restaurante e esclarecer sua situao,
solicitando alteraes no cardpio, quando necessrio. Por isso, antes das refeies,
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5 - Festas
A - Infantis
Atualmente, muitos recursos esto disponveis e permitem criana
diabtica ter uma festa de aniversrio sem preparaes com sacarose. O bolo e os
docinhos podem ser preparados com adoantes no calricos, obtendo-se aparncia
e paladar excelentes, alm de poderem ser usados os refrigerantes dietticos existentes. Os convidados podem comer e beber os produtos dietticos sem problemas.
Quando a criana diabtica a convidada, poder surgir o problema de no
serem oferecidos alimentos que ela possa ingerir, questo esta que atualmente
rara, pois comum servir-se preparaes salgadas tais como sanduches, salgadinhos, pipoca, etc. No necessrio que a criana se abstenha de comer algum alimento por seu alto teor de gordura, j que isto dever ocorrer esporadicamente.
recomendvel at que os pais levem refrigerantes dietticos para o consumo da
criana.
Um dos problemas nas festas infantis o fato de que as crianas ficam
agitadas e envolvidas em brincadeiras e correrias e se esquecem de comer. Isto
pode ser prevenido, fazendo com que a criana se alimente antes de sair de casa.
Os pais devem estar atentos quanto alimentao e s mudanas de comportamento que possam indicar hipoglicemias, no decorrer das festas.
A criana tambm deve estar consciente de que as preparaes com acar
no devem ser consumidas. No incio do processo educativo, ela poder no aceitar
esta orientao, servindo-se de bolos e doces comuns. A atitude dos pais diante
desta situao deve ser a mais tranqila possvel, sem recriminaes. Aproveitar
para demonstrar criana que ela tem outras opes que tambm permitem
desfrutar da vida.
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B - Jovens
Nas festas de adolescentes comum servir refrigerantes, bebidas alcolicas
e pouca comida. Nesta fase da vida h um interesse muito maior em danar, conversar e namorar do que em se alimentar, o que pode ser um risco muito grande
para o surgimento de hipoglicemias, uma vez que, alm de ficar sem alimentao
adequada, ainda h o esforo despendido na dana e o consumo de lcool.
Diante destas questes, o jovem deve ser orientado para alimentar-se antes
de sair de casa, evitar o lcool e sempre levar consigo carboidratos de absoro
rpida. Se isto for muito difcil, que pelo menos o jovem diabtico se alimente
quando ingerir bebida alcolica. Estas recomendaes tambm so vlidas para
quando o jovem for a bares e discotecas.
C - Adultos
Da mesma forma que o jovem, o adulto pode se deparar com situaes
onde no poder alimentar-se adequadamente, por exemplo, atraso no horrio da
refeio quando participa de um coquetel, almoo ou jantar em casa de amigos.
conveniente que o diabtico, sobretudo o insulino-dependente, sempre se
alimente em casa antes de sair, ingerindo 1/3 ou a metade da alimentao habitual,
para no se expor ao risco de hipoglicemia e poder participar normalmente de
festas. A mesma ateno deve ser dada ao uso de bebida alcolica, lembrando que
aqueles diabticos Tipo 2 que usam Clorpropamida devem se abster deste tipo de
bebida.
As festas so encontros sociais importantes para a integrao do indivduo
em seu meio, alm de serem importantes formas de lazer. Elas no devem, entretanto, serem entendidas como sinnimos de comida e bebida. Esta mentalidade faz
com que muitos diabticos sintam-se privados da vida social e discriminados pela
sociedade.
6 - Restaurantes
Assim como as festas e viagens, sair para comer um evento social e uma
forma de lazer, principalmente nas grandes cidades. Como nas demais situaes
apresentadas, o diabtico no deve se privar disto tambm.
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Captulo 9
Dietoterapia para o Diabtico com Dislipidemias
e Hipertenso Arterial
A - Dislipidemias
As Dislipidemais ou Hiperlipidemias acometem cerca de 10 a 15% da
populao adulta. De maneira geral, estes termos traduzem elevaes nos nveis
dos lipdios sangneos, em especial do colesterol e/ou triglicerdios. Nas dislipidemais, devem-se considerar tambm as hiperlipoproteinemias, ou seja, o aumento
de uma ou mais das principais classes de lipoprotenas e apolipoprotenas plasmticas. As lipoprotenas so protenas transportadoras de colesterol, triglicerdios e
fosfolipdios no sangue. As apolipoprotenas, tambm chamadas apoprotenas, so
os componentes proticos da parte externa das lipoprotenas.
Existem vrias classificaes para as dislipidemias mas, basicamente, elas
so primrias ou secundrias, de acordo com a etiologia.
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DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS
Freqentes
Pouco Freqentes
- Diabetes mellitus
- Obesidade
- Sndrome nefrtica e
insuficincia renal
- Hipotiroidismo
- Gravidez
- Gota
- Hepatopatia (Colestase)
- Uso de medicamentos
(diurticos tiazdicos; beta bloqueadores; corticides; antitiroideanos
e contraceptivos hormonais).
- Hepatite alcolica
- Cirrose heptica alcolica
- Pancreatite
- Sndrome de Cushing
- Acromegalia
- Alcoolismo (sem enfermidade heptica
manifesta)
Muito Raras
-
Amiloidose
Plasmocitoma
Hipercalcemia idioptica
Macroglobulinemia
Cirrose heptica biliar
primria
Composio
Quilomicrons
Triglicerdios
Pequeno
exgenos (85%)
Triglicerdios
Alto
endgenos (60%)
Colesterol (20%)
Colesterol
(50%) Muito Alto
Triglicerdios (10%)
Colesterol
(20%) Fator Protetor
Triglicerdios (5%)
VLDL
(Very-Low
Density Lipoproteins);
Apoprotenas B, E e C.
LDL
(Low-DensityLipoproteins);
Apoprotena B = LDLApo B.
HDL (High-DensityLipoproteins);
Apoprotena A.
Risco
Aterognico
Funo
HDL - Baixo
obesidade
dieta rica em carboidratos
andrognios
progesterona
fatores genticos
86
HDL - Elevado
dieta pobre em gorduras (relao
poliinsaturada/saturada
aumentada)
prtica de atividade fsica regular
estrognios
lcool (ingesta moderada)
fatores genticos
87
obesidade;
Colesterol;
Triglicerdios;
HDL Colesterol;
LDL Colesterol.
88
Jejum de 12 a 14 horas;
O rastreamento deve ser realizado a partir do dignstico, uma vez por ano,
em diabticos Tipo 2 e nos diabticos Tipo 1, adultos. Para ambos os tipos, este
procedimento deve realizado at os 70 anos.
Parar de fumar;
90
a influncia favorvel na reduo de outros fatores de riscos cardiovasculares, e no somente na hipertenso arterial. A preveno primria da
hipertenso arterial ser implementada a partir da aplicao de medidas no farmacolgicas nos grupos de risco;
sal de adio;
91
a ingesto aumentada de potssio pode diminuir diretamente a liberao de Renina, reduzindo as concentraes de Angiotensina II.
Para o diabtico com insuficincia renal, o risco da hiperpotassemia dificulta esta recomendao.
A ingesto de potssio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio (usualmente os naturais). Ver no Captulo 10,
Teor de potssio de alguns alimentos.
b.5 - Clcio, Magnsio e Hipertenso
Alguns estudos tm relacionado a ingesto deficiente de clcio com a etiologia da hipertenso. Nenhum dos mecanismos foi claramente estabelecido, permanecendo ainda as controvrsias. A recomendao diettica atual sugere manter os
requerimentos bsicos de clcio.
Os estudos so restritos em relao ao uso de magnsio para reduo da
Presso Arterial, no sendo sugerida a suplementao, exceto na sua deficincia.
b.6 - Bebidas Alcolicas
A recomendao quanto ao uso de bebidas alcolicas para o diabtico com
hipertenso semelhante ao diabtico sem hipertenso (Ver detalhamento no Captulo Planejamento Alimentar).
A Dieta do Diabtico Hipertenso e com Dislipidemia deve portanto:
92
93
Captulo 10
Dieta no Tratamento da Nefropatia Diabtica
1 - Introduo
As alteraes glomerulares da nefropatia diabtica resultam da microangiopatia renal que se manifesta por albuminria, hipertenso arterial e falncia renal progressiva, que podem levar insuficincia renal terminal. Os estgios da nefropatia diabtica evoluem de forma mais ou menos acelerada, de acordo com o
controle glicmico e da hipertenso (intra-renal/sistmica), a durao do diabetes
e a dieta hiperprotica.
Dados epidemiolgicos mostram que diabticos na faixa etria de 0 a 44
anos tem 45,7 vezes mais chances de desenvolverem insuficincia renal terminal
do que os no diabticos. Considerando todas as faixas etrias, o risco de 17,3
vezes. Vrios estudos mostram freqncia de 30 a 40% de nefropatia entre
diabticos Tipo 1. Nos diabticos Tipo 2 esta taxa tambm elevada. A nefropatia
diabtica , portanto, a principal causa de morbimortalidade entre os diabticos
jovens, devido uremia e problemas correlatos: cardiovasculares, hematolgicos,
gastrointestinais, neurolgicos, etc.
3 - Recomendaes Nutricionais
A - Calorias
A ingesto calrica um dos fatores importantes da dietoterapia, pois visa
reduzir ao mximo a utilizao de protenas como fonte de energia, mantendo um
balano nitrogenado neutro e um bom estado nutricional. Para o diabtico nefropata, as calorias da dieta sero obtidas de carboidrados e de gorduras, mantendo a
proporo anteriormente recomendada de insaturadas/saturadas.
Existem diferenas significativas na prescrio calrica para diabticos
Tipo 1 e Tipo 2. A maioria dos diabticos Tipo 1 est abaixo do peso quando
95
Feijo
*
*
*
*
Ervilha
Lentilha
Gro de bico
Soja
INCIPIENTE
CARBOIDRATOS:
50-60%
FRANCA
CARBOIDRATOS: 60%
LIPDIOS:
<30%
LIPDIOS:
30-35%
COLESTEROL:
<300 mg/dia
COLESTEROL:
<300 mg/dia
PROTENAS:
0,8 g/kg
PROTENAS:
0,6g/kg
Observao: Do total de protenas 60% devem ser de alto valor biolgico.
C - Sdio
Na fase pr-clnica da doena renal, a recomendao para a restrio do
sdio devida presena de hipertenso arterial associada, sendo recomendado de
1.000 a 3.000 mg/sdio ao dia. A no ser em fases extremas de insuficincia renal,
no h necessidade de restrio hdrica, pois a funo renal capaz de manter o
balano hdrico corporal.
D - Potssio
A hiperpotassemia ocorre em fases avanadas da insuficincia renal e a
restrio do potssio ser obrigatria. A hiperpotassemia (hipercalemia) pode ser
controlada atravs da alimentao pela:
97
controle glicmico rigoroso. Atentar para hipoglicemias, pois a insulina degradada nos rins e, com a deteriorao da funo renal, ocorre
uma elevao da insulina circulante;
F - Dilise Peritonial
Quando no mais possvel manter o paciente sem sintomas urmicos e
em bom estado nutricional, a tcnica da dilise promove maior estabilidade
metablica. Apesar da melhoria do quadro metablico na dilise, ocorrem algumas
desvantagens do ponto de vista nutricional, tais como perdas proticas e de
aminocidos, absoro continuada de glicose, anorexia, uso de medicamentos que
interferem na absoro de nutrientes e eventual desenvolvimento de peritonite.
A ingesto protica deve ser aumentada em 1,2 a 1,5 g/kg, a fim de repor as
perdas elevadas de protenas para o dialisado. A recomendao para os carboidratos
de 35 a 40% do total, visto que entre 15 e 20% j sero fornecidos pela glicose
absorvida do dialisado. Os lipdios no devem ultrapassar 30% das calorias da
dieta. A recomendao para a ingesto calrica de 35 cal/kg de peso ideal/dia j
somadas as calorias provenientes da glicose absorvida. O sdio ser fornecido
baseado na presso arterial e no balano hdrico.
G - Hemodilise
98
99
Captulo 11
Educao Nutricional
A educao nutricional constitui a base primria de sade e que exige a
auto-responsabilidade e participao da comunidade na planificao, organizao, funcionamento, controle e avaliao das aes programadas para seu bemestar, com a finalidade de desenvolver, mediante a educao apropriada, a capacidade de participao das comunidades.
Conferncia ALMA-ATA OMS/UNICEF - 1978
1 - Introduo
Entre os diversos aspectos da Educao em Diabetes, abordaremos a
educao nutricional porque, em primeiro lugar, ela de fundamental importncia
no controle desta disfuno; em segundo lugar, porque a Boa Sade depende,
principalmente, de alimentao e nutrio adequadas.
O objetivo fundamental da educao nutricional desenvolver nas pessoas
a capacidade de identificar seus problemas alimentares-nutricionais, diagnosticar
suas causas, buscar solues e contribuir para o desenvolvimento de uma conscincia crtica por parte dos profissionais de sade, dos educadores e da populao.
A educao nutricional tem como finalidade difundir conhecimentos bsicos de nutrio; criar uma postura consciente para a implementao de hbitos
100
Ser realista, levando-se em conta os recursos institucionais, humanos, econmicos e de tempo disponveis.
101
2.c - Plano de Ao
A partir do diagnstico, em que foram analisados aspectos relacionados
com os conhecimentos e prticas alimentares do grupo alvo, procede-se seleo
de contedos e meios educativos.
Como sugesto, citamos abaixo temas que podem ser abordados:
higiene alimentar;
Estes e outros temas podem ser desenvolvidos tanto individual como coletivamente.
No trabalho em grupo, recomenda-se:
formar grupos pequenos, considerando, principalmente, o grau de escolaridade, faixa etria e tipo de Diabetes;
102
Tcnicas de Entrosamento - Tem a finalidade de identificar e socializar os participantes, podendo ser usadas trs tcnicas de fcil aplicao:
Cochicho
Apresentao Indireta
103
O que alimento?
Bate-bola
Cartes informativos
104
Dramatizao
Bate-bola
Gincanas
Exerccios
Recordatrio
Recursos necessrios
Para o desenvolvimento das tcnicas e contedos das reunies, so necessrios recursos audiovisuais como cartazes, flanelgrafo, figuras em papel, figuras
em plstico ou cera, retroprojees, diapositivos e fitas de vdeo.
105
106
107
Captulo 12
Colnias de Frias
1 - Introduo
As colnias de frias para diabticos foram criadas em 1925, nos Estados
Unidos. J naquela poca os profissionais de sade observaram a necessidade de
acompanhar o comportamento das crianas e jovens em relao sua patologia e
ensin-los tudo sobre o Diabetes, de maneira prtica e em um ambiente descontrado e favorvel ao aprendizado.
No Brasil, as colnias para diabticos existem desde 1969 e seguem metodologias e durao variadas, sendo a Educao em Diabetes o elo comum de todas
elas.
2 - Objetivos
108
Proporcionar aprendizado e treinamento em Diabetes para os profissionais de sade, pois esta uma oportunidade excelente para se compreender melhor os problemas do dia-a-dia, relatados pelos diabticos
nos consultrios e servios de sade.
109
cada acampante deve ser orientado, individualmente, quanto sua dieta, para que possa repetir a prtica do acampamento no seu dia-a-dia;
110
Alimentao do diabtico;
Controle de lpides;
Seleo de carboidratos;
Uso de fibras;
Equivalncia alimentar;
111
6 - Educao Continuada
Os benefcios tais como autonomia, auto-confiana, reduo da ansiedade e
melhoria da qualidade de vida, so aspectos que os acampantes adquirem e levam
para suas vidas aps a colnia. Mas os ensinamentos podem se perder com o passar
do tempo, se no forem adaptados realidade e no for oferecida nenhuma
reciclagem.
Os conceitos devem ser transmitidos aos jovens e tambm aos pais. Alm
disso, devem ser entregues cardpios, receitas, cartilhas, folhetos e manuais sobre
Diabetes. A continuidade do processo educativo ocorrer nas consultas e reunies
de rotina, ou por meio do encaminhamento para centros que desenvolvam educao
em Diabetes.
Deve ser oferecida a todos a possibilidade de retorno s colnias de frias,
para que reciclem as informaes e empreguem melhor os conhecimentos e experincias que foram adquiridos.
Usualmente, os organizadores das colnias da ADJ-EPM convidam acampantes bem adaptados rotina de vida de diabtico, e j devidamente instrudos e
incorporados filosofia do acampamento, para retornarem como monitores.
Sem dvida, a grande vantagem das colnias de frias o contato dirio,
diuturno, de todos os participantes. Isto permite o conhecimento da realidade do
diabtico e de suas dificuldades, por parte da equipe. Permite tambm sensibilizar
os profissionais, demonstrando que a teoria deve adequar-se prtica para que se
obtenham resultados concretos.
Para os jovens uma oportunidade excelente, e talvez nica, de convvio
com outros jovens que enfrentam as mesmas angstias, impecilhos e preconceitos.
113
Captulo 13
Hbitos Alimentares Regionais
1 - Introduo
Os padres alimentares so baseados na cultura, nos recursos agrcolas, no
poder socioeconmico e no progresso tcnico de uma regio. Quando abordamos
os hbitos alimentares de uma populao, terminamos por delinear, necessariamente, a sua prpria histria, baseada no desenvolvimento cultural, econmico, poltico e social.
Os hbitos e prticas alimentares, historicamente, se transformam em hbitos culturais que integram o modo de viver de um grupo social ou povo. Assim,
mesmo quando afastados de suas origens, estes grupos reproduzem, onde estiverem, seus hbitos e prticas alimentares. Por isso, e em conseqncia das constantes migraes entre as regies, torna-se fundamental para a equipe o conhecimento dos hbitos que os indivduos trazem de suas origens.
Apresentamos, a seguir, exemplos de cardpios regionais simplificados,
assim como um resumo dos hbitos alimentares de cada regio.
114
A - Regio Sul
A Regio Sul sofre influncia dos hbitos alimentares dos colonizadores,
principalmente de alemes, italianos e poloneses e, em menor nmero, de portugueses, negros e austracos. Em alguns locais ainda so mantidas as tradies, costumes e hbitos alimentares das origens. Na maior parte da Regio, no entanto, em
funo da baixa renda familiar e do baixo nvel de conhecimento, aliados ao efeito
da propaganda e presso da vida moderna, tem aumentado o consumo de comidas
base de produtos industrializados e sem a vitalidade natural dos produtos "IN
NATURA", empobrecendo a dieta alimentar tanto do ponto de vista cultural quanto nutricional.
Alguns pratos tpicos das colonizaes:
piro com peixe, polenta com frango, pizza, marreco com repolho
roxo, joelho de porco, mandioca, salsicho, batata doce, ricota, churrasco, polenta assada na chapa com ou sem queijo.
REGIO SUL
REFEIO
EXEMPLO DE
CARDPIO
queijo fresco
Caf da Manh
po caseiro sem acar
Lanche Matutino
ch ou caf (preto/pingado)
gelia caseira (sem acar)
ch de ervas
po caseiro sem acar
salada de rcula, cebola e tomate
legumes
Almoo
SUBSTITUIES
leite, queijo industrializado, queijo caseiro, queijinho coalhada, ricota, iogurte
fub, polenta, mandioca, arroz, batata
doce, batata inglesa, polvilho azedo,
aveia, po de trigo, po de centeio, po
integral, bolacha de gua e sal, farinha de
trigo, milho, aveia, mandioca, pur,
nhoque, maisena
ch, limonada
limonada
os mesmos do po (caf da manh)
vegetais de uso livre:
alface radiche, repolho, couve-flor, brcolis, cebola, pepino, tomate, chicria,
salsinha, cebolinha, berinjela, agrio
Chuchu, abbora, moranga, cenoura,
beterraba, vagem, nabo
os mesmos do po (caf da manh)
feijo preto, feijo vermelho, lentilha,
soja, gro de bico, ervilha
frango, peru, galinha caipira, peixe e
115
bergamota
Lanche
Jantar
Ceia
banana
aveia
sopo feito com vegetais e legumes
(cenoura, abbora,
os mesmos vegetais e legumes do almoo
couve, repolho)
carne de boi magra
macarro
ervilha inteira
mamo
gelatina
torradas
B - Regio Sudeste
A culinria e os hbitos alimentares da Regio Sudeste so o resultado da
miscigenao de raas nestes estados, principalmente em So Paulo e no Rio de
Janeiro.
Influenciada pelos colonizadores portugueses e espanhis, e ainda por
algumas tribos indgenas, a cozinha foi se enriquecendo com a chegada dos negros
que, junto com a sua fora de trabalho, traziam sua culinria riqussima. Sua
adaptabilidade nova terra permitiu que seus costumes alimentares se adequassem
tambm nossa cultura.
Com o transcurso do tempo, iniciaram-se as imigraes: italiana, rabe,
armnia, japonesa e muitos outros povos que aqui encontraram uma nova esperana, trazendo na bagagem hbitos e costumes alimentares que se integraram e tambm modificaram os hbitos nativos. Na dcada de 50, inicia-se o processo migratrio no eixo Nordeste-Sudeste.
Por esta razo, a oferta de alimentos e preparaes culinrias bastante
variada. Isto facilita ao diabtico manter sua dieta, pois, dentro de um trivial to
rico, sempre encontrar opes que lhe permitam saborear os alimentos, sem
interferir no tratamento.
116
Chamamos ateno para o fato de que em Minas Gerais o consumo de gorduras saturadas (carne suna e queijos) alto, o que pode ser um fator de risco para
o diabtico.
REGIO SUDESTE
REFEIO
EXEMPLO DE
CARDPIO
leite magro
caf
Caf da Manh
Lanche Matutino
po francs
margarina
banana
aveia
arroz
feijo preto
Almoo
picadinho de carne
quibebe de abbora
salada de alface/tomate
SUBSTITUIES
leite desnatado/queijos magros
ch
po de forma branco ou centeio ou integral; biscoito salgado, aveia, flocos de
milho sem acar, torrada, batata doce,
mandioca
manteiga
outras frutas
os mesmos do po
macarro, milho verde, polenta, farofa,
torta, panqueca, batata, mandioca, mandioquinha, car, batata doce, massa de
pizza
outros feijes, ervilha, lentilha, gro de
bico, soja
frangos, peixes, ovos
outros legumes (cenoura, chuchu, vagem, beterraba)
outras verduras de folha/legumes crus
(pepino, palmito, cogumelo, rabanete,
117
laranja
Lanche
Jantar
Ceia
118
pimento, etc.)
outras frutas (mexerica, abacaxi, caju,
morango)
leite magro, queijos magros
os mesmos substitutos do po
os mesmos substitutos do arroz
os mesmos substitutos da carne
outros legumes, palmito e cogumelo
os mesmos substitutos da alface e tomate
outras frutas
os mesmos substitutos do po
leite magro/iogurte natural desnatado
Nordeste: carne seca, farinha de mandioca, feijo de corda, beiju, cuscuz, rapadura, abbora.
119
CENTRO-OESTE
REFEIO
EXEMPLO DE
CARDPIO
leite (sem nata)
caf
Caf da Manh
cuscuz de milho
Lanche matutino
margarina
bolachas de sal
salada de repolho/tomate
cenoura ralada/chuchu
Almoo
Lanche
arroz
feijo
frango assado
banana
ma
canjica com adoante
cozido com abbora e carne
Jantar
Ceia
120
arroz
feijo
laranja
leite (sem nata)
bolacha de sal
SUBSTITUIES
queijo magro, iogurte natural
ch
po francs, farinha de trigo, milho, beiju, biscoito de sal, arroz, macarro,
milho, angu, farinha de mandioca, batata
inglesa, batata doce, mandioca, car e
inhame
manteiga
os mesmos do cuscuz de milho
folhosos, pepino, rabanete, jil, maxixe,
guariroba
vagem, quiabo, beterraba, abbora, abobrinha
os mesmos do cuscuz de milho
feijo/ervilha, lentilha, gro de bico
carne bovina magra, peixe magro, ovo
cozido
banana prata, ma, melancia, tangerina,
jabuticaba, mamo, goiaba, abacaxi
os mesmos substitutos da banana
os mesmos substitutos do cuscuz e do
leite
os mesmos substitutos da cenoura e do
frango
substitutos do arroz
substitutos do feijo
os mesmos substitutos da banana
substitutos do leite
substitutos do cuscuz
D - Regio Nordeste
A Regio Nordeste no homognea. Existem reas mais industrializadas,
outras com agricultura tradicional e outras ainda com pouqussimo desenvolvimento. comum, por exemplo, ouvirmos afirmaes de que as secas constituem a
principal causa do subdesenvolvimento nordestino, ou ainda, a grande causa do
xodo dessa regio para o Centro-Sul.
Com ou sem secas, o Nordeste continuaria sendo a Regio mais pobre do
pas, uma vez que essa pobreza tem causas histricas, e no climticas ou naturais.
Configura-se, portanto, na Regio, um quadro alimentar e nutricional
precrio, muitas vezes incompatvel com a vida, como demonstram as altas taxas
de mortalidade infantil, que apontam a desnutrio como causa bsica ou associada. Esse quadro se agrava nos perodos de seca e em funo dos baixos salrios da
populao.
Estudos identificaram os principais itens que compem o programa alimentar habitual, embora nem todos faam parte do cardpio do nordestino de baixa renda. Os alimentos identificados so:
carne bovina, leite, ovos, arroz, milho, po, feijo, jerimum, farinha de
mandioca, macaxeira, inhame, acar, caf, leo, margarina, banana,
laranja, frutas regionais sazonais e hortalias (cebola, tomate, pimento
e coentro so usados como condimentos, em maior ou menor quantidade, dependendo do hbito alimentar de cada estado).
121
REGIO NORDESTE
REFEIO
Caf da Manh
Lanche Matutino
Almoo
Lanche
Jantar
Ceia
122
EXEMPLO DE
CARDPIO
leite magro
caf
tapioca
margarina
caju, refresco de graviola
arroz
feijo mulatinho
peixe cozido
salada de alface/tomate/cebola
piro escaldado de farinha
banana
suco de maracuj
po francs
sopa de feijo
ovo mexido
torradas
laranjas
bolacha cream cracker
leite magro
SUBSTITUIES
coalhada, queijo, iogurte, requeijo
ch
po francs, cuscuz, biscoito salgado,
torrada, batata doce, inhame, macaxeira
manteiga
outras frutas
macarro, farofa, cuscuz, polenta, farinha
de mandioca, batata, macaxeira
outros feijes, soja, ervilha
carnes, aves, ovos, mariscos
outras folhas, verduras, legumes crus
outros cereais
outras frutas
outras frutas
substitutos do po
substitutos do feijo
carne, peixe, frango, mariscos
substitutos do po
outras frutas
substitutos do po
substitutos do leite
E - Regio Norte
Os rios e o mar fornecem grande parte dos alimentos da regio, como
peixes e mariscos (siri, camaro, etc.) e o caranguejo, fornecido pelo mangal. Na
terra firme encontram-se as roas de mandioca, os animais domsticos e a caa,
bem como as vrias rvores frutferas tpicas da regio.
A alimentao na Amaznia baseada em peixe (fresco ou salgado), jab
(charque) e farinha dgua, com acrscimo de arroz ou feijo. A batata, a mandioca, o car e a batata doce tambm so muito utilizados. A variedade de frutas
muito grande, destacando-se a laranja, o coco, o abacate e algumas frutas exticas
como o aa, ouxi, o tucum, o cupuau e o bacuri.
Os processos mais comuns de preparo dos alimentos, sobretudo no interior
da Regio, incluem o cozimento simples, o moqum e o assado, aplicados principalmente na preparao do peixe, que constitui, juntamente com a farinha de mandioca, um dos alimentos bsicos da populao (moqum um braseiro onde se preparam iguarias: peixe moqueado, caa moqueada, etc.). O peixe frito tambm
muito usado. Os mariscos siri, caranguejo, camaro, etc., so, normalmente, cozidos com gua e sal.
A carne (de caa ou de animais domsticos) preparada, usualmente, sob a
forma guisada, onde o alimento cozido em pouca gua, depois de cortado em
pedaos e temperado com sal. A carne tambm pode ser assada em panelas, e no
sobre as brasas, como o peixe.
123
REGIO NORTE
REFEIO
EXEMPLO DE
CARDPIO
leite
Caf da Manh
caf
po francs
Lanche Matutino
margarina
mamo
laranja
caruru/maxixe/tomate
Almoo
Lanche
Jantar
Ceia
124
carne(magra) assada
macarro
feijo
manga
leite
tapioca
repolho/ jambu
beterraba
feijo verde
peixe cozido
arroz
biriba
leite
torrada
SUBSTITUIES
leite desnatado, iogurte natural, queijo
branco
ch
po integral de forma, torrada cream
cracker
manteiga
pera, ma, manga
abacaxi, melo, melancia, tangerina,
jambo etc.
pepino, alface, couve, repolho, espinafre,
chicria, pimento, jambu, cenoura,
beterraba, abbora, jerimum, chuchu,
quiabo, vagem
peixe, aves, vsceras, ovo
arroz, milho, batata, car, macaxeira,
farinha de mandioca, inhame
ervilha, lentilha, gro de bico
cupua, bacuri, mamo, pera, ma
iogurte natural, queijo
cream craker, po, torrada
couve, alface, caruru, espinafre
cenoura, abbora, jerimum, chuchu,
vagem
ervilha
frango, carne, ovo
macarro, batata, farinha de mandioca
banana, pupunha
queijo branco, iogurte natural
bolacha de gua, cream cracker, po
Captulo 14
Sugestes de Algumas Receitas Hipocalricas
A seguir apresentaremos exemplos de receitas que so opes para
diabticos, obesos e pessoas que desejam manter um estilo de vida saudvel. O uso
destas receitas no livre, pois devem ser observados a IDA dos adoantes e o
valor calrico de cada poro, devendo ser utilizadas dentro do VET ou em substituio a outro alimento equivalente.
Recomendaes Importantes
preferir cozinh-los no vapor ou, se no for possvel, usar o mnimo de gua j fervente e tampar o recipiente;
125
Receitas
Doces/Bolos/Biscoitos
Todas as receita tm o valor calrico/poro e sugerem o alimento que a
mesma poder substituir.
1 - Doce de Abbora
Ingredientes:
Modo de Preparar:
1 kg de abbora
90 gotas de adoante
250 ml de gua
Rendimento: 09 pores
Valor calrico/poro: 60 kcal = 1 fruta
2 - Bolinho de Fub
Ingredientes:
Modo de Preparar:
2 ovos inteiros
126
Rendimento: 09 pores
Valor calrico/poro: 110 kcal = 1/2 po francs
+ a ponta da faca de margarina
Modo de Preparar:
Modo de Preparar:
5 - Gelatina Colorida
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 pores
127
6 - Iogurte
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 07 pores
Valor calrico/poro: 82 Kcal = 1 xcara de leite
desnatado
7 - Biscoito de Fub
Ingredientes:
Modo de Preparar:
3 gemas
Rendimento: 45 biscoitos
1 ovo inteiro
8 - Bolo de Frutas
Ingredientes:
Modo de Preparar:
128
1/2 fruta
canela em p
9 - Rocambole
Ingredientes:
Modo de Preparar:
6 ovos
Modo de Preparar:
adoante a gosto
11 - Gelado de Caf
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 pores
129
Modo de Preparar:
2 gemas
envelope de adoante
2 colheres (sopa) de suco de limo
1 colher (ch) de baunilha
200g de ricota fresca
3 colheres (sopa) de leite desnatado
de colher (ch) de raspa de limo
2 bananas prata
Rendimento: 12 pores
VCT = 717 Kcal
Valor calrico/poro: 60 Kcal =1/2 copo de leite
integral ou 1 xcara de leite desnatado
13 - Bolo Recheado
Recomendamos que seja preparado somente em festas (aniversrio, Natal etc.) considerando o alto
valor calrico, que limita seu consumo.
Ingredientes:
Modo de Preparar:
8 ovos
Recheio:
1 abacaxi natural picado e cozido com adoante
gosto. Prepare um mingau com 2 copos de leite
desnatado, 2 colheres (sopa) de maisena e adoante a gosto. Junte a este mingau 1/2 xcara de
manteiga previamente batida. Divida o bolo ao
meio e umedea com a calda do abacaxi cozido.
Espalhe o creme sobre este abacaxi picado. Coloque a outra parte do bolo e cubra com a mesma
calda, espalhando o creme.
Rendimento:
Obtemos
um
bolo
aproximadamente 2 kg. VCT= 3665 Kcal
130
de
14 - Torta de Limo
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Massa:
15 - Bolo de Ma
Ingredientes:
Modo de Preparar:
6 mas mdias
canela em p
131
salgadas + 1 fruta
16 - Torta de Morango
Ingredientes:
Modo de Preparar:
17 - Panetone
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 unidades
15 envelopes de adoante em p
1 colher (caf) de sal
3 ovos
132
18 - Mousse de Morango
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 15 tacinhas
VCT: 450 Kcal
Valor calrico/poro: 36 Kcal = 1/2 fruta mdia.
18 - Torta de Chocolate
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Massa
133
Salgados
1 - Chuchu Recheado
Ingredientes:
Modo de Preparar:
1 peito de frango
3 tomates
1 cebola
sal/organo
2 - Lazanha de Repolho
Ingredientes:
Modo de Preparar:
200 gramas de carne moda = 08 colheres das de Ferventar as folhas de repolho at ficarem masopa cheias
cias, mas firmes. Em separado, refogar os tomates
com a cebola sem leo. Quando estiver bem re60 gramas de queijo branco = 2 fatias mdias
fogado, adicionar a carne e deixar apurar.
Adicionar o sal e desligar. Em forma de tamanho
3 tomates maduros
pequeno, colocar uma camada de repolho, cobrir
1 cebola picada
com o refogado e a camada de queijo. A seguir,
colocar mais uma camada de repolho e o resto da
6 folhas de repolho
carne, terminando com o repolho. Salpicar com
sal a gosto
organo e levar ao forno por 20 minutos. Durante
o processo junta gua; ir, portanto, retirando a
gua com cuidado.
Rendimento: 06 pores
valor calrico/poro: 164 Kcal = 1 bife pequeno
(50g)
134
Modo de Preparar:
4 - Pezinhos de Queijo
Ingredientes:
Modo de Preparar:
leite desnatado - 225 ml = 1 copo dos de requei- Ferver o leite com sal. Colocar o leite sobre o
jo no muito cheio
polvilho mexendo bem. Juntar o queijo ralado e a
clara. Amassar bem. Formar as bolinhas e levar
sal - 1 colher das de ch
ao forno quente.
queijo parmeso - 50 g (5 colheres de sobremesa) Rendimento: 100 pezinhos de 10 gramas cada
1 clara de ovo
500 gramas de polvilho
Modo de Preparar:
de requeijo)
Poro: 10 gramas (1 colher de sopa cheia)
Valor calrico/poro: 42 Kcal = 1 colher das de
ch de margarina
Observao: prazo de validade: 15 dias em gela-
135
deira.
6 - Sufl de Legumes
Ingredientes:
Modo de Preparar:
3 ovos
Rendimento: 10 pores
sal
1 cebola ralada
7 - Legumes da Vov
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 04 pores
cebola ralada
8 - Tigelada de Legumes
Ingredientes:
Modo de Preparar:
200g de abobrinha
200g de chuchu
200g de cenoura
300g de tomates batidos
2 colheres (sopa) de cheiro-verde
1 dente de alho
cebola
2 ovos
sal
1 colher (sopa) de leo
136
Rendimento: 10 pores
Valor calrico/poro: 62 Kcal = poro de
legumes
9 - Beringela ao Forno
Ingredientes:
Modo de Preparar:
1 kg de beringela
Descascar as beringelas, cortar em cubos e ferventar com sal. Escorrer e refogar com o leo,
tomate batido, a cebola, o alho, cheiro-verde,
louro e organo. Espalhar em assadeira untada
com leo e levar ao forno.
Rendimento: 06 pores
Valor calrico/poro: 50 Kcal = poro de
legumes
organo
1 colher de sopa de leo
sal
10 - Legumes Saute
Ingredientes:
Modo de Preparar:
200g de cenoura
200g de abobrinha
1 dente de alho
Rendimento: 08 pores
200g de chuchu
200g de vagem
11 - Pizza de Omelete
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 pores
137
12 - Omelete Folhada
Ingredientes:
Modo de Preparar:
8 ovos
140g de tomates maduros
1 dente de alho amassado
1 cebola ralada
colher (caf) de fermento em p
300g de cenoura
150g de chuchu
150g de vagem
sal
13 - Frango Primavera
Ingredientes:
Modo de Preparar:
1 frango de 1600g
p de alface pequeno
600g de cenoura
mao de cheiro-verde
1 colher (sopa) de leo; sal, vinagre
Modo de Preparar:
Bater todos os ingredientes do molho no liquidificador at obter uma mistura homognea. Juntar
os legumes e verduras ao molho
Rendimento: 10 pores
Valor calrico/poro: 127 Kcal = 1 poro de
legumes
138
15 - Piro Recheado
Ingredientes:
Modo de Preparar:
400g de batata
Recheio:
Refogar 120 g de PTS hidratado, 80g de carne
moda, cebola ralada, 1 dente de alho amassado, 200 g de tomate batido e sal
PTS - Protena texturizada de soja. Para hidratar
utilize 40 g de PTS para 1 colher (sopa) de caldo
de carne, obtendo-se assim 120 g de PTS
hidratado
Rendimento: 06 pores
Valor calrico/poro: 217 Kcal = poro de
carne + 3 a 4 colheres de sopa de arroz cozido
16 - Strogonoff
Ingredientes:
Modo de Preparar:
139
17 - Lasanha
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 pores
Valor calrico/poro: 256 Kcal = 1 poro de
carne = 2 colheres de sopa de arroz (cerca de 70
g de carne bovina preparada)
18 - Salada Colorida
Ingredientes:
Modo de Preparar:
Rendimento: 06 pores
100g de nabo
Modo de Preparar:
1 frango de 1600 g
140
Rendimento: 09 pores
sal
ANEXOS
141
142
ANEXO 1
TABELA DE PESOS
HOMENS
MULHERES
Altura
em cm
Compleio
Pequena
Compleio
Mdia
Compleio
Robusta
Altura
em cm
Compleio
Pequena
Compleico
Mdia
Compleio
Robusta
157
58-61
59-64
62-68
147
46-50
49-55
54-59
160
59-62
60-65
63-69
150
47-51
50-56
54-61
162
60-63
61-66
64-71
152
47-52
51-57
55-62
165
61-63
62-67
65-72
155
48-54
52-59
57-63
168
62-64
63-68
66-74
157
49-55
54-60
58-65
170
63-66
64-70
68-76
160
50-56
55-61
59-67
173
63-67
66-71
69-78
163
52-58
56-63
61-68
175
64-68
67-73
70-80
165
53-59
58-64
62-70
178
65-70
68-74
71-81
168
54-60
59-65
63-72
180
66-71
70-75
73-83
170
56-62
60-67
65-74
183
68-73
71-77
74-85
173
57-63
62-68
66-76
185
69-74
73-79
76-87
175
58-64
63-69
68-77
188
70-76
74-81
78-89
178
60-66
64-71
69-78
190
72-78
76-83
80-92
180
61-67
66-72
70-80
193
73-80
78-85
82-94
183
63-68
67-73
72-81
Pesos, com relao aos menores ndices de mortalidade, nas idades compreendidas entre os 25 e 29 anos. Os pesos so
assinalados em quilogramas e em conformidade com a compleio dos indivduos (2,25 Kg para as roupas dos homens e 1,35
para as das mulheres; na altura das mulheres se incluem 2,25 cm para o salto dos sapatos)
FONTE: The Metropolitan Life Insurance Company, New York, 1983
143
ANEXO 2
NDICE DE MASSA CORPORAL/IMC
144
PESO
ALTURA
NDICE DE
MASSA
CORPORAL
KG/M2
Para se obter o IMC basta colocar uma rgua entre o peso e a altura
correspondentes pessoa. O valor do IMC estar indicado na linha
de cruzamento com a coluna IMC [Kg/m2]
ANEXO 3
DIABETES MELLITUS - METAS PARA O CONTROLE
145
GLICEMIA PLASMTICA(mg/dl)*
-
Jejum
..................................................................................
110
2
horas
Ps-prandial
..................................................................................
140
GLICO-HEMOGLOBINA (%)*
.............................................................................................
COLESTEROL
TOTAL
(mg/dl)
.............................................................................................
< 200
HDL-COLESTEROL
.............................................................................................
> 45
LDL-COLESTEROL
.............................................................................................
< 100
TRIGLICRIDES
(mg/dl)
.............................................................................................
< 150
NDICE
DE
MASSA
CORPORAL
.............................................................................................
20-25
Diastlica...................................................................
< 80
Sistlica.....................................................................
< 135
146
ANEXO 4
TEOR DE COLESTEROL
ALIMENTOS (100g)
COLESTEROL (mg)
Camaro fresco
124mg
Camaro seco
163mg
123mg
289mg
50mg
113 mg
98mg
145mg
102mg
368mg
Corao de galinha
127mg
320mg
85mg
123 mg
250mg
Marisco cru
196mg
Ovas cruas
427mg
44mg
Queijo de Minas
101mg
Queijo provolone
164mg
Sardinha crua
88mg
Truta crua
80mg
147
ANEXO 5
CONTEDO DE SDIO
ALIMENTOS IN NATURA X INDUSTRIALIZADOS
NA (mg)
128,0
2.087,6
123,0
Mortadela
1.143,4
271,6
Queijo Prato
720,0
Sardinha fresca
128,7
556,6
Aspargo cru
Aspargo enlatado
Milho verde fresco
5,0
410,0
3,0
236,0
Batata inglesa
47,4
148
1.000,0
ANEXO 6
146
< 85
85
Rastreamento
Positivo
85
85 - 109
Rastreamento
Negativo
TTG 75G 2H
110
Repetir Glicemia de
Jejum ou realizar TTG
(prontamente)
150
ANEXO 7
DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL/DMG
TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE/TTG
TTG - 75g de Glicose Anidra ou
82,5g de glicose monohidratada
No
repete
TTG 75g
encerra
147
152
Bibliografia
1 - ABRAMS, Richard et al. Gestational diabetes : what to expect. [S. l] :
American Diabetes Association, 1992.
2 - AMERICAM DIABETES ASSOCIATION. Nutriton Recommendations and
Principles for people with Diabetes Mellitus. Diabetes Care. v. 22 (suppl
1), 1999.
3 - ANDERSON, James et al. Metabolic effects of fructose suplementation in
diabetic. Diabetes Care, v.11, n. 5, May, 1989.
4 - ASCAR, Jos M., ENZEL, Guido E. Bromatologia : anlise dos alimentos.
5 - AUGUSTO, Ana Lcia et al . Terapia nutricional. [So Paulo] : Atheneu, 1993.
6 - BANTLE, John P. Recomendaes atuais a respeito do tratamento diettico do
diabete mellitus. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia,
v. 39, n. 3/4, set./dez. 1995, p. 141-6.
7 - BENNETT, Peter H. et al. Diabetic renal disease recommendations. American
Journal of Kidney Diseases, v . 25, n. 1, Jan. 1995. p. 107-12.
8 - BERGMAN, Michael, AVERHAHN, Carolyn. Exercise and diabetes. In:
Principles of diabetes management. [s. n. t]. p. 6 1-7.
9 - BOSI, Maria Lcia Magalhes. A face oculta da nutrio : cincia e ideologia,
Rio de Janeiro : UFRJ, 1988.
10 - BROWN, Wendy Weinstock, WOLFSON, Marsha. Dieta como fator etiolgico ou teraputico em nutrio clnica. Rio de Janeiro. p. 841-54.
11 - BURTON, Benjamin. Nutrio humana. So Paulo : McGraw-Hill, 1976.
12 - CARVALHO, Eduardo Botelho. Manual de suporte nutricional. So Paulo :
MEDSI, 1992.
13 - CAVALCANTI, Maria Lcia Ferrari. Fibras alimentares : propriedades e
classificao. Fibras news. So Paulo, dez 1990. p. 7-8.
153
154
156
157
159