Universidad del Azuay

Facultad de Filosofa, Letras y Ciencias de la Educacin

Escuela de Psicologa

Tesina de intervencin teraputica Cognitivo Conductual

para trabajar Depresin en un nio de 9 aos hijo de padres
divorciados.

Trabajo de graduacin previo a la obtencin del titulo de

Licenciado en Psicologa Clnica

Autor: Jos Ricardo Boroto Carrasco

Directora: Ana Luca Pacurucu.

Cuenca, Ecuador
2010

Vero, Juan y Olingi.

Sin ustedes, todo sera demasiado normal.

ndice de Contenidos
Agradecimientos ......... ii
Indice de contenidos... iii
Resumen . iv
Abstract ... v
Introduccin .... 1
Captulo 1: Marco terico 2
1.1 Depresin .. 2
1. 1.1 Definicin de Depresin ...... 2
1.1. 2 Criterios y sntomas emocionales. 3
1.1.2.1 Clasificacin de los episodios depresivos segn el CIE-10. .. 4
1.1.2.1.1 Episodio Depresivo Leve ..... 4
1.1.2.1.2 Episodio Depresivo oderado.. 4
1.1.2.1.3 Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Psicticos. 4
1.1.3 Etiologa de la depresin. ....6
1.1.4 Evaluacin .. 6
1.1.4.1 Herramientas de evaluacin..... 7
1.1.4.1.1 Child Depression Inventory CDI .. 8
1.1.4.1.2 Entrevistas semiestructuradas .. 8
1.1.5 Tratamiento de la depresin infantil 9
1.2 Autoestima. ..... 10
1.2.1 Definicin de autoestima ..... 10
1.3 Terapia cognitivo conductual .. 10
1.3.1 Definicin de Terapia cognitivo conductual 10
1.3.2 Intervencin ..11
Capitulo 2: Diagnstico del caso .. 12
2.1 Diagnstico ..... 12
2.2 Mtodo de Evaluacin .12
2.2.1 Test De La Familia 13
2.2.2 Inventario de depresin Infantil. CDI, Kovack..... 14
2.3 Historia Clnica.... 14
Captulo 3: Tcnicas y Herramientas Cognitivas Conductuales de intervencin . 17
3.1 Tcnicas y Herramientas.. 17
3.1.1 rbol de Decisiones para escoger las tcnicas a aplicarse en este caso 18
3.1.2 Tcnicas cognitivo conductuales utilizadas en el tratamiento de la
depresin.... 19
3.1.2.1 Programacin de actividades agradables 19
3.1.2.1.1 Tabla de Registro de Actividades Placenteras 21
3.1.2.1.2 Diagrama explicativo de la Tcnica de Programacin
de Actividades Placenteras..21
3.1.2.2 Entrenamiento en habilidades sociales. 22
3.1.2.2.1 Diagrama explicativo de la Tcnica Entrenamiento en
habilidades sociales. ...... 23

3.1.2.3 Resolucin de problemas .. 23

3.1.2.3.1 Diagrama explicativo de la Tcnica de Resolucin de
Problemas ...... 24
3.1.2.4 Auto monitorizacin... 25
3.1.2.5 Nombrar la Distorsin. .......... 25
3.1.2.5.1 Lista de distorsiones cognitivas... 26
3.1.2.5.2 Registro de distorsiones cognitivas .... 28
3.1.2.5.3 Tabla de registro de distorsiones cognitivas ... 28
3.1.2.5.4 Diagrama explicativo de la Auto monitorizacin. .. 29
3.1.2.6 Enfoques autoinstruccionales..... 29
3.1.2.6.1 Ejemplo de Tarjetas con Frases de Afrontamiento. 30
3.1.2.7 Tcnicas de anlisis racional . 30
Captulo 4: Plan de Intervencin Teraputica Cognitivo Conductual para el
Tratamiento de una Depresin Infantil...... 32
4.1 Introduccin......... 32
4.2 Descripcin del Plan Teraputico.... 32
4.3 Estructura de las sesiones .... 32
4.4 Planificacin de las sesiones. ...... 33
4.4.1 Descripcin de las sesiones ...... 33
4.4.1.1 Sesin 1: Evaluacin Inicial. . 34
4.4.1.2 Sesin 2: Explicacin del modelo teraputico, programacin
de actividades placenteras. .35
4.4.1.3 Sesin 3: Introduccin a las tcnicas en entrenamiento en
habilidades sociales, trabajo en confianza. 36
4.4.1.4 Sesin 4: Introduccin a las distorsiones cognitivas...... 38
4.4.1.5 Sesin 5: Distorsiones cognitivas, auto monitorizacin. 39
4.4.1.6 Sesin 6: Evaluacin. .... 40
4.4.1.7 Sesin 7: Reestructuracin Cognitiva... 41
4.4.1.8 Sesin 8: Intervencin en autoestima y autoconfianza ..... 42
4.4.1.9 Sesin 9: Revisin de las distorsiones cognitivas ..... 43
4.4.1.10 Sesin 10: Anlisis Racional, mejoramiento de confianza . 44
4.4.1.11 Sesin 11: Evaluacin de las tcnicas aprendidas 45
4.4.1.12 Sesin 12: Evaluacin estado anmico. Cierre de Terapia... 46
4.5 Conclusiones 47
Bibliografa 48
Anexo 1 . 49
Anexo 2 . 50

Resumen

El presente trabajo sirve como modelo de intervencin teraputica en casos de

depresin infantil como producto de una situacin de divorcio de los padres del
paciente. Utiliza una aproximacin Cognitiva Conductual, con algunos elementos de
la Terapia Racional Emotiva integrados en un esquema de fcil comprensin,
descriptivo y de sencilla aplicacin. Este trabajo adems presenta un marco terico
que analiza la etiologa de la depresin desde varios puntos de vista as como
tambin los mtodos y tcnicas teraputicas ms eficientes para el tratamiento de
estos trastornos infantiles.
Palabras Clave: Depresin Infantil, Terapia Cognitiva Conductual, Divorcio.

Introduccin
Este trabajo presenta un modelo de intervencin teraputica basado en las
tcnicas Cognitivas Conductuales y el modelo Racional Emotivo que nace de
la necesidad de intervencin practica en los casos de depresin infantil
producidos por el divorcio de sus padres.

El objetivo general de la investigacin es el Diseo de un plan de

intervencin teraputico cognitivo conductual para mejorar el estado
depresivo de un nio de 9 aos.

Como objetivos especficos se determinaron la seleccin y aplicacin de las

pruebas mas indicadas para el diagnostico de la depresin infantil, la
investigacin de las tcnicas mas adecuadas para una intervencin cognitiva
conductual en casos de depresin infantil y su posterior aplicacin.

Importancia de la investigacin.
A partir de los aos setentas, cuando la depresin infantil empez a
considerarse dentro de los trastornos del animo como un problema real y
valido, este trastorno ha recibido mucha atencin por parte de los
profesionales del rea de la psicologa, y debido a la naturaleza practica y el
xito demostrado en problemas similares por la terapia cognitiva conductual
esta corriente es la mejor alternativa de aplicacin para este caso especifico
Debido a las condiciones especiales en la etiologa de este caso y las
estadsticas que demuestran un aumento en la tasa de divorcios en nuestro
pas, es necesario presentar un modelo de intervencin especifico para esta
situacin en el futuro basando en modelos teraputicos viables de alta
eficacia comprobada en los procesos depresivos.
Los beneficiarios directos de esta investigacin son el nio y su madre, para
quienes esta diseado este modelo de intervencin.
Los beneficiarios indirectos de este trabajo son aquellas personas que
podrn utilizar esta gua como un modelo de intervencin en casos de
depresin infantil de etiologa similar.

Captulo 1: Marco terico

1.1 Depresin

1. 1.1 Definicin de Depresin

La depresin ha sido definida de diversas maneras y ampliamente estudiada
a lo largo de los aos, sin embargo, desde el punto de vista psicolgico
actual, la depresin es un trmino genrico que se aplica a un conjunto de
desrdenes de la afectividad, cuyo rasgo esencial y comn es una alteracin
del estado de nimo unida a problemas cognitivos, psicomotores,
psicofisiolgicos e interpersonales, que ocurren como condiciones nicas o
acompaados de otros estados patolgicos, es decir, la esfera psquica, la
somtica y la conductual son perturbadas en grados diversos y por perodos
variables de tiempo.
La depresin se define como un desorden caracterizado por una alteracin
en el estado de nimo, acompaada de cambios en el comportamiento, a
nivel escolar, en el hogar o la comunidad. La condicin depresiva persiste e
interfiere con las capacidades y acciones de la persona. La depresin infantil
puede definirse como una situacin afectiva de tristeza mayor que ocurre en
un nio; esta alteracin se presenta, al igual que la depresin en adultos, de
muchas formas con grados y duracin variable.

La depresin infantil, como trastorno, no recibi la atencin debida

sino hasta los aos sesenta, cuando Harry Harlow (1960) realiz
observaciones en monos bebs separados de sus madres y encontr
exactamente el mismo tipo de conductas que haban sealado Ren Spitz
(1945) y Jhon Bowlby (1951) en los nios. Debido a la naturaleza
experimental de la psicologa comparada, este estudio produjo un impacto
especial para este tipo de hallazgos y comenz a tomarse un poco ms en
serio la posibilidad de la existencia de la depresin en los nios, puesto que
los monos parecan ser capaces de desarrollarlas (Harlow, 1960).

1.1. 2 Criterios y sntomas emocionales

En el Manual de Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales 4 Edicin
(DSM-IV) se incluye los trastornos del estado de nimo en nios bajo los
criterios diagnsticos para adultos. La diferencia radica en que los nios
manifiestan con mayor frecuencia quejas somticas, rechazo social, prdida
de inters y de la capacidad de experimentar placer, cambios en los
patrones de alimentacin, sueo y peso corporal, actividad, concentracin,
nivel de energa, autoestima, motivacin y menos frecuentemente,
enlentecimiento

psicomotor

hipersomnia,

en

comparacin

con

adolescentes y adultos deprimidos.

En la prctica actual segn el DSM-IV, se considera que para que un nio

sea diagnosticado con un Trastorno Depresivo Mayor, debe tener al menos
cinco de los siguientes nueve sntomas, con una duracin de al menos dos
semanas:

1) Estado de nimo deprimido.

2) Prdida de inters o capacidad para el placer.
3) Prdida o aumento significativo de peso.
4) Insomnio o hipersomnia casi diario.
5) Agitacin o enlentecimiento psicomotor.
6) Fatiga o prdida de energa.
7) Sentimientos excesivos de inutilidad o culpa.
8) Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse.
9) Ideas recurrentes de muerte.

Es importante mencionar que no se incluyen sntomas debido a enfermedad

mdica, ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de
nimo, incoherencia, o notable prdida de asociaciones.

En la Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CIE-10) se

menciona el Episodio Depresivo en tres formas: leve, moderado y grave. Se
refiere que el enfermo que la padece, sufre de un humor depresivo, una
prdida de capacidad de inters y de disfrutar de las cosas, una disminucin
9

de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y un

cansancio exagerado.

1.1.2.1 Clasificacin de los episodios depresivos segn el CIE-10.

Debido a factores a tomar en consideracin al momento del diagnstico, la
depresin infantil puede caer dentro de una de las siguientes categoras
diagnsticas.

Episodio Depresivo Leve.

Episodio Depresivo Moderado.

Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Psicticos.

1.1.2.1.1 Episodio Depresivo Leve.

Debe durar al menos dos semanas y ninguno de los sntomas debe
considerarse como intenso. Existe la facultad para llevar a cabo sus
actividades laborales o sociales, y es probable que no las deje por completo.
Presenta los siguientes sntomas:
1. nimo depresivo.
2. Prdida del inters y la capacidad de disfrutar.
3. Aumento de fatiga.

1.1.2.1.2 Episodio Depresivo Moderado.

Deben estar presentes al menos dos de los siguientes sntomas: nimo
depresivo, prdida de inters y de la capacidad de disfrutar o aumento de la
fatigabilidad. As como, al menos tres de estos sntomas: disminucin de la
atencin y concentracin, prdida de la confianza en s mismo y
sentimientos de inferioridad, ideas de culpa y de ser intil, perspectiva
sombra del futuro, pensamientos y actos suicidas o de auto agresiones,
trastornos del sueo o prdida de apetito. Estos sntomas deben durar al
menos dos semanas. El sujeto suele tener grandes dificultades para poder
continuar desarrollando sus actividades sociales, laborales y domsticas.

1.1.2.1.3 Episodio Depresivo Grave sin Sntomas Psicticos.

La persona suele presentar una considerable angustia o agitacin. El riesgo
de suicidio es importante en los casos particularmente graves. El paciente
10

debe presentar los tres sntomas del Episodio Depresivo Leve y Moderado, y
por lo menos cuatro de los dems sntomas; todos ellos en intensidad grave.
No es probable que el sujeto sea capaz de continuar con su actividad
laboral, social o domstica ms all de un grado muy limitado.
Se considera que la semiologa de la depresin infantil es variada,
destacando diez conductas como los sntomas ms importantes de la
depresin:
1. Humor disfrico.
2. Desesperacin.
3. Comportamiento agresivo (agitacin).
4. Trastorno del sueo.
5. Modificacin negativa en el rendimiento escolar.
6. Retraimiento social.
7. Modificacin negativa de la actitud hacia la escuela.
8. Quejas somticas.
9. Prdida de la energa habitual.
10. Modificacin habitual del apetito y/o del peso.

Los sntomas van variando dependiendo de la etapa de desarrollo. En nios

pequeos, hasta que entran en la edad escolar, la depresin toma una base
psicosomtica (trastornos en la alimentacin y en el sueo, onicofagia, crisis
de llanto, enuresis) y puede desarrollarse en tres fases de conducta.

1. Fase de protesta: corresponde a una ansiedad de separacin

(normalmente de la madre).
2. Fase de desespero: el nio rehsa comer, no se deja vestir, se
queda callado, inactivo, sin solicitar nada de su entorno, con
expresiones de pena y duelo.
3. Fase de desvinculacin: se elabora la prdida o se construyen
defensas contra la misma, las conductas ms comunes son el llanto y
gritos.

En nios mayores, se presenta una alta sensibilidad, dificultades de

conducta, irritabilidad y sentimientos de inferioridad, que a veces irrumpen
11

en forma de ideas suicidas, tiene un semblante triste y muestra escaso

inters hacia el entorno, rechaza la ayuda que se le ofrece, y abandona
prontamente todo aquello que le decepciona. Junto a estos sntomas pueden
aparecer los ya mencionados de la base somtica.
Algunos nios enmascaran su depresin mediante una autocrtica
exagerada, un fracaso escolar, dificultades en el manejo de la agresividad o
de irrupciones agresivas.
En los adolescentes, la sintomatologa ya mencionada, se hace ms aguda,
aparecen sentimientos de autodesprecio, impotencia, inhibicin respecto al
entorno, ideas de suicidio, etc.

1.1.3 Etiologa de la depresin.

Existen varios marcos tericos que intentan explicar el origen de la
depresin infantil, as tenemos:
Conductual: La ausencia de refuerzos (Lazarus), deficiencia de
habilidades sociales y acontecimientos negativos ocurridos en la vida del
nio.
Cognitivo: La existencia de juicios negativos (Beck), experiencias de
fracasos, modelos depresivos (Bandura), indefensin aprendida (Seligman),
ausencia de control, atribuciones negativas.
Psicodinmico: Se relaciona a la prdida de la autoestima (del yo-segn
Freud), y la prdida del objeto bueno (Spitz).
Biolgico: Es provocada por una disfuncin del sistema neuroendocrino
(aumentan los niveles de cortisol y disminuye la hormona de crecimiento),
por una disminucin de la actividad de la serotonina (neurotransmisor
cerebral), y por efecto de la herencia (caso de padres depresivos).

1.1.4 Evaluacin
Los instrumentos de evaluacin de la depresin infantil varan en
funcin del marco terico del que se derivan y de lo que se desea valorar.
As, cuando se quieren medir las conductas interiorizadas, se usan
fundamentalmente pruebas de lpiz y papel que pueden ser: entrevistas
estandarizadas, inventarios, escalas, cuestionarios, test proyectivos, y otros.
Cuando lo que se pretende es medir la conducta manifiesta, se hace
12

observacin de conductas, registro de conductas, y aplicacin del juego

infantil.
La evaluacin de los aspectos biolgicos de la depresin infantil se lleva a
cabo con anlisis y pruebas objetivas de los elementos fsicos que se han
mostrado relacionados con ella. As, tenemos pruebas de carcter
endocrino, como la determinacin de los niveles de cortisol y la hormona de
crecimiento; pruebas como el electroencefalograma EEG (sobre todo
durante el sueo) y el electromiograma EMG (relacionado con la
musculatura facial implicada en la expresividad).

1.1.4.1 Herramientas de evaluacin.

Al revisar la literatura especializada en este tema, se define que las
principales herramientas de evaluacin son dos: el Child Depression
Inventory CDI (Kovacs y Beck, 1977) El Reynolds Child Depression Scale
(Reynolds, 1989)
Al recurrir a estos instrumentos de evaluacin se deben tomar en cuenta
algunos factores como: el nivel de desarrollo personal del nio, su grado de
madurez intelectual, su labilidad emocional y el carcter interiorizado de la
conducta deprimida, por todo ello, es conveniente pasar el cuestionario dos
veces, con algunos das de separacin.

1.1.4.1.1 Child Depression Inventory

El instrumento de autoinforme que mide sintomatologa depresiva ms
utilizado en nios y adolescentes es el Childrens Depresin Inventory (CDI)
elaborado por Kovacs y colaboradores (1983). Esta escala se cre a partir
del Beck Depresin Inventory (Beck, 1967), para ser aplicado a nios y
adolescentes en edad escolar. Kovacs realiz dos versiones preliminares del
CDI en 1975 y 1976, de las cuales modific el modo de puntuacin, el
contenido y la redaccin de los tems. La versin definitiva fue publicada en
1977. El manual del test fue publicado en 1992 y se incluyeron en l, tanto
los datos psicomtricos del CDI de los estudios de la propia autora, como
una revisin de estudios de otros autores y sus resultados ms relevantes.
En el ao 2004, cuando ya se haban recogido los datos de esta
investigacin, aparece la
13

versin espaola del instrumento (Del Barrio y Carrasco, 2004) publicada por
TEA, en la que se incluyen revisiones de estudios y resultados con el CDI en
el

contexto

espaol,

pero

no

existen

versiones

de

esta

prueba

estandarizadas para nuestro medio en la actualidad.

El CDI cuantifica un amplio rango de sntomas depresivos incluyendo el
estado de nimo deprimido, problemas interpersonales, sentimientos de
incapacidad, anhedonia y autoestima negativa. De las diversas medidas de
depresin existentes es la que requiere un nivel ms bajo de habilidad
lectora, por lo que es sumamente prctico para ser aplicado a nios en edad
escolar. La escala discrimina entre jvenes con diagnstico de depresin
mayor o distimia, otros trastornos psiquitricos y muestra comunitaria. Es
una prueba sensible a los cambios de la sintomatologa depresiva a travs
del tiempo.
El CDI consta de veinte y siete tems que se presentan con tres opciones de
respuesta que puntan con 0, 1 2. Cuanto mayor es la puntuacin, mayor
es la severidad del sntoma. El significado de cada opcin es el siguiente:
0 ausencia de sintomatologa
1 sintomatologa leve
2 sintomatologa grave

La puntuacin total puede ir de 0 a 54 puntos. La mitad de los tems

empiezan con la opcin que refleja mayor severidad del sntoma, y en el
resto la secuencia de presentacin est invertida. A pesar de que el CDI no
es un instrumento diagnstico, sus tems se corresponden con los sntomas
que aparecen en el DSM-IV (APA, 1995) y en el DSM-IV-TR (APA, 2000).

1.1.4.1.2 Entrevistas semiestructuradas

La entrevista a los padres surge como un instrumento importante de

recoleccin de datos, tanto del nio deprimido como de la familia, ya que
permite una aproximacin objetiva al caso al tomar en cuenta factores que
no se pueden observar en situaciones controladas como es la del
consultorio.

14

1.1.5 Tratamiento de la depresin infantil

El tratamiento de la depresin infantil ante todo debe ser

individualizado, adaptado a cada caso en particular y a la fase del desarrollo
que se encuentra el nio, en base a: su funcionamiento cognitivo, su
maduracin social y su capacidad de mantener la atencin.
Debe adems involucrar de una manera activa a los padres, y realizar
intervenciones hacia el entorno del nio (familiar, social y escolar).

El tratamiento se divide en tratamiento de fase aguda y fase de

mantenimiento.
El tratamiento en Fase Aguda, suele incluir intervenciones de carcter
Psicolgico, Farmacolgico y Combinado.

Las Terapias Psicolgicas ms utilizadas en el tratamiento de la depresin

son:
La terapia cognitivo conductual, la terapia conductual, la psicodinmica, la
interpersonal, la terapia familiar y los grupos de apoyo o terapia grupal.
El Tratamiento Farmacolgico: se basa en el uso de drogas como los
antidepresivos Tricclicos y los Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de
Serotonina (ISRS).
El Tratamiento Combinado, que incluye frmacos y terapias psicolgicas, ha
demostrado ser lo ms adecuado en la actualidad.
Para poder realizar tratamiento en Fase de Mantenimiento, se debe evaluar
el estado clnico del paciente, su funcionamiento intelectual, su sistema de
apoyo, la presencia o no de estresores ambientales y su respuesta al
tratamiento previo.

15

1.2 Autoestima.

1.2.1 Definicin de autoestima

La autoestima es la valoracin de uno mismo, de las actitudes y habilidades

y de la personalidad, los cuales son los aspectos primordiales que
constituyen la base de la identidad personal.
La autoestima se construye desde la infancia y depende de las relaciones
con personas significativas, principalmente los padres, a lo largo del
desarrollo de la persona.

1.3 Terapia cognitivo conductual

1.3.1 Definicin de Terapia cognitivo conductual

La terapia cognitiva se basa en la teora del aprendizaje social y utiliza

una combinacin de tcnicas, muchas de las cuales tienen su origen en los
modelos del condicionamiento clsico operante.
En pocas palabras, la teora del aprendizaje social (Bandura, 1977; Rotter,
1982) se basa en la suposicin de que el entorno, las disposiciones
personales y el comportamiento situacional de una persona se determinan
mutuamente y de que la conducta es un fenmeno dinmico y en constante
evolucin.

La

terapia

cognitiva

sostiene

que

hay

cinco

elementos

interrelacionados que deben tenerse en cuenta en la conceptualizacin de

las dificultades psicolgicas humanas (A. T. Beck, 1985). Estos elementos
son:
-

Contexto Interpersonal y ambiental.

Fisiologa

Emociones

Conducta

Cogniciones del individuo

16

Todos estos factores individuales interaccionan unos con otros, dando lugar
a un sistema dinmico y complejo que determina el comportamiento de una
persona.
El ltimo elemento recibe una atencin especial, ya que es un punto central
de la terapia cognitiva conductual es el relacionado a las cogniciones del
individuo,

enfatizando

en

las

distorsiones

cognitivas,

que

son

interpretaciones negativas de eventos que le suceden al individuo basados

en experiencias anteriores y modelos mentales que llevan el nombre de
esquemas cognitivos.
Aunque la terapia cognitiva debe adaptarse a las caractersticas nicas de
los nios, hay varios principios establecidos en el trabajo con adultos que
tambin pueden aplicarse en su tratamiento, con excelentes resultados
basados en el modelo de aprendizaje por realizacin presentes en los nios.
(Knell, 1993)
Los nios tienen capacidades, limitaciones, preferencias e intereses
diferentes a los de los adultos; dado que la terapia cognitiva con nios se
apoya en habilidades verbales y cognitivas, es imprescindible tener en
cuenta la edad del nio, as como tambin sus habilidades sociales (Kimball,
Nelson y Politano, 1993).

1.3.2 Intervencin

La intervencin teraputica en Terapia Cognitivo Conductual se

estructura en tres pasos:
- Evaluacin detenida del caso.- Etapa en donde se trazan los objetivos de
tratamiento y se determinan los factores sinrgicos sobre los cuales se debe
trabajar.
- Intervencin.- Esta es la etapa donde se aplican las tcnicas teraputicas
orientadas al logro de los objetivos planteados en el paso anterior.
- Seguimiento.- Consiste en la evaluacin de la aplicacin del programa
teraputico y la realizacin de los ajustes necesarios para el mantenimiento
de los cambios.

17

Capitulo 2: Diagnstico del caso.

2.1 Diagnstico
El nio presenta un cuadro distmico acorde a la situacin de duelo que est
viviendo desde la salida del padre del hogar, razn por la que existe una
disminucin en la autoestima acompaada de sentimientos de culpabilidad,
expresados durante la entrevista individual y seales de dificultad para
relacionarse con sus compaeros en la escuela. Muestra adems falta de
inters en actividades previamente placenteras, lo cual es congruente con un
Episodio Depresivo Moderado (CIE-10).
Durante la entrevista, el nio demuestra un desenvolvimiento normal para su
edad, as como puntajes acordes a un nivel de inteligencia ligeramente
superior a la media (en las reas de vocabulario, comprensin y resolucin
de laberintos) de acuerdo con los resultados del WISC III.
Se realiz una entrevista de carcter exploratorio a la madre, en la que se
confirman la sintomatologa depresiva, junto con presencia de factores de
conflicto a nivel escolar y reiterados conflictos y peleas con su hermano
mayor.
2.2 Mtodo de Evaluacin.
Para realizar este diagnstico se hicieron una serie de entrevistas
exploratorias y aplicacin de pruebas recomendadas para el diagnstico de
depresin, descritas a continuacin:

Test de la Familia

Test de Kovaks para la depresin.

WISC III (Resultados obtenidos en una evaluacin anterior)

La aplicacin de las pruebas se realiz durante las dos primeras sesiones,

con la finalidad de optimizar el tiempo de sesin para poder trabajar sobre
tcnicas de relajacin y crear seguridad desde el comienzo de la terapia.
La aplicacin del Wisc III se realiz varias semanas antes de iniciada la
terapia como parte de un proyecto diferente a este que adems me permiti
iniciar el proceso teraputico con un mejor rapport.

18

2.2.1 Test De La Familia

El dibujo (Anexo 1) se presenta acorde a su edad, con las omisiones tpicas
de un nio de nueve aos. La calidad del dibujo es buena, no presenta
rasgos de agresividad ni de retraimiento, tampoco presenta indicios de
agresividad. Los miembros de la familia muestran una organizacin
jerrquica, explicada en la entrevista posterior como el orden de toma de
decisiones en la casa.
El dibujo muestra una familia dinmica, con un movimiento natural,
individualidad normal de las figuras expresada en detalles especficos en
cada una de las figuras, todos se presentan sonredos, excepto en el
elemento con el que se representa a s mismo, el cual muestra una
expresin menos alegre que los dems (dato confirmado al realizar la
entrevista posterior).
El tamao es medio, con una ubicacin en la parte superior de la hoja que
no llega a representar un factor de consideracin.
El dibujo nos indica que existe un apego seguro debido a los siguientes
factores especficos:
Brazos abiertos
Figuras con base
Figuras completas
Proximidad natural entre las figuras
Figuras integradas
Individualidad en las figuras
La familia da la impresin de ser esencialmente feliz
Sonrisas no forzadas.
Durante la entrevista, Daniel se muestra renuente a tocar el tema de la
relacin con su padre, presentando ansiedad y llanto leve al momento de
indagar sobre el tema. Existen elementos que demuestran distorsiones
cognitivas especficas (pensamiento absolutista, autoinculpacin) las cuales
generan un ambiente egodistnico y una serie de conflictos puntuales
descritos a continuacin:

Falta de inters en la realizacin de actividades consideradas como

placenteras antes del divorcio de sus padres.

Dificultad para relacionarse con su padre y su nueva familia.

19

Dificultad para reaccionar ante los problemas habituales de un nio de

9 aos.

Dificultad para controlar la intensidad de sus reacciones, sobre todo el

manejo de la frustracin y el enojo.

Sensibilidad a la crtica y dificultad para tomar decisiones.

2.2.2 Inventario de depresin Infantil. CDI, Kovack

La aplicacin del CDI se realiz durante la ltima sesin evaluatoria,
obteniendo un puntaje total de 16, el cual es un puntaje concurrente con un
estado depresivo leve, marcando puntuaciones ms altas en las preguntas
relacionadas con anhedonia y con autoestima negativa. (Anexo 2)

2.3 Historia Clnica

Fecha de Evaluacin: 20 de Marzo, 2010
Datos de identificacin
Nombre: Daniel
Lugar y fecha de nacimiento: 27 de marzo, 2001.
Edad: 8 aos 11 meses.
Datos De Los Padres
Nombre de la madre: Elisa
Edad: 32 aos. Nivel de instruccin: Secundaria. Ocupacin: Secretaria.
Nombre del padre: Armando
Edad: 37 aos. Nivel de instruccin: Secundaria. Ocupacin: Vendedor.
Nombre y edad de los hermanos: Federico, 16 aos.
Motivo De Consulta
Nio de 8 aos de edad que sufre de un estado de nimo depresivo,
irritabilidad, decaimiento, falta de inters en actividades anteriormente
placenteras, trastornos del sueo y baja autoestima desde el divorcio de sus
padres hace aproximadamente 18 meses.
La salida abrupta del hogar por parte del padre, y la aparicin de una nueva
esposa y familia, provocaron una respuesta emocional negativa que fue
exacerbada por la falta de atencin por parte de su padre, quien desde que
abandon el hogar no se muestra interesado en sus hijos, lo que ha afectado
la autoestima del nio.
20

Referido por: La madre.

Antecedentes Personales
Embarazo
Gesta #: 2 Planificado: S. Controlado: S.
Primeros movimientos fetales a los 4 meses. Duracin del embarazo: 35
semanas.
Aumento de peso: Normal
Enfermedades maternas: Ninguna
Dificultades: Ninguna.
Vacunas: Ninguna
Fuentes de contaminacin: Tabaco.
Parto Normal.
Respir: Sin problemas. Peso al nacer: 7.3 libres. Talla al nacer: 46cms
Anormalidades: Ninguna.
Lactancia materna: Hasta el 8vo mes. Se cambi por leche de frmula.
Desarrollo Psicomotor
Control la cabeza: 3 meses
Se sent: 5 meses
Gate: 7 meses.
Se par: 9 meses.
Camin: Al ao.
Balbuce: 8 meses.
Primeras palabras: Ao y medio aproximadamente.
Control Vesical: Cerca de los dos aos.
Control Anal: Cerca de los dos aos.
Algn problema con el desarrollo psicomotor: Ninguno
Antecedentes Patolgicos
Eruptivas de la infancia: Varicela
Traumatismos: Nunca
Convulsiones: Nunca
Cirugas / Hospitalizaciones: Ninguna
Otras enfermedades: Nada de consideracin.
Alergias: Aparentemente ninguna.
21

Vacunas: Todas
Sntomas gastrointestinales: No
Antibiticos: No.
Hbitos
Alimentacin: Normal, buenos hbitos alimenticios, desayuno balanceado.
No presenta problema con la comida, no hay quejas por los alimentos.
Vestido: Se muestra vestido de acorde a su edad, la ropa est en buen
estado. El mismo escogi su ropa, y se muestra contento con ella.
Aseo: Se muestra muy aseado.
Trabajo: No presenta dificultades, se muestra muy colaborador
Cortesa / Sociabilidad: El nio es muy culto, utiliza un lenguaje adecuado,
se muestra muy participativo e interesado en el proceso.
Escolaridad / Rutina Diaria Del Nio
Inici a los 5 aos, desde el primer ao ha realizado sus estudios en la
misma escuela. Actualmente se encuentra cursando el cuarto ao de Bsica.
Las tardes asiste a una academia de bsquet y a clases de guitarra.
Las tareas las realiza en la tarde, en compaa de su hermano mayor.
Duerme a las 21:30 casi todos los das.
Terapias recibidas: Ninguna anteriormente.
Antecedentes Familiares
No existen antecedentes familiares de consideracin en el rea mdica o
psiquitrica.
El padre muestra rasgos histrinicos y narcisistas, lo que le llev a
abandonar el hogar y divorciarse de la madre.

22

Captulo 3
Tecnicas y Herramientas Cognitivas Conductuales de intervencin

3.1 Tcnicas y Herramientas

El tratamiento de los elementos individuales de la depresin requiere el uso
de tcnicas especficas para cada uno de los puntos sinrgicos de
tratamiento, as como la seleccin de aquellos protocolos de intervencin
acordes a la edad, al nivel intelectual y emocional del nio, al igual que
gravedad de la queja actual.
Para hacer esto es necesario, en primer lugar, asegurarse que el cliente no
corre ningn peligro valorando, y si es necesario, tratando sus tendencias
suicidas. En segundo lugar, determinar el nivel de desarrollo cognitivo del
nio, para conocer si las intervenciones cognitivas pueden ser de ayuda, as
como el nivel de desarrollo del lenguaje como base para la aplicacin de las
tcnicas. En tercer lugar se debe comenzar por la aplicacin de tcnicas
sencillas, con el objetivo de familiarizar al nio con el proceso teraputico de
la tcnica cognitiva conductual y para lograr superar el obstculo que
presenta la falta de motivacin y desinters que acompaa las primeras
fases de intervencin teraputica en la depresin.
Algunos autores (Friadberg y McClure, 2005) sugieren la utilizacin de un
rbol de decisiones como orientacin para escoger las herramientas
concretas de intervencin, el cual permite crear un diagrama de flujo, en el
que se puede seleccionar la tcnica ms adecuada para el problema en
cuestin conociendo sus antecedentes as como el siguiente paso lgico de
intervencin.

23

3.1.1 rbol de Decisiones para escoger las tcnicas a aplicarse en este

caso.

El nio est libre de

ideas suicidas y de
desesperacin?

No

Si

El nio presenta un nivel

bajo o moderado de malestar?

No

Si

El nio ha adquirido y
aplicado algunas habilidades
sociales?

Empezar con intervenciones

conductuales, programar
actividades agradables,
realizar entrenamiento en
habilidades sociales,
introducir tcnicas sencillas
de resolucin de problemas

No

Revisar la adquisicin y
aplicacin de habilidades
sociales

Est el nio preparado

cognitiva y emocionalmente
para las habilidades de
anlisis racional?

Evaluar el riesgo, desarrollar

un plan para garantizar su
seguridad, aliviar la
desesperacin, plantearse el
uso de medicacin.

No

Ensear a identificar
pensamientos y emociones,
explicar la conexin entre
pensamientos y emociones,
introducir los registros de
pensamientos, empezar el
trabajo con la tcnica de las
autoinstrucciones

Aplicar pruebas
conductuales, tcnicas de
retribucin y otras tcnicas de
comprobacin de hiptesis

24

3.1.2 Tcnicas cognitivo conductuales utilizadas en el tratamiento de la

depresin
Existen varias tcnicas cognitivo conductuales de intervencin para trabajar
con depresin, de las cuales han sido seleccionadas para la intervencin en
este caso las siguientes:
Programacin de actividades agradables
Entrenamiento en habilidades sociales
Resolucin de problemas
Automonitorizacin
Nombrar la Distorsin Cognitiva
Enfoques autoinstruccionales
Tcnicas de anlisis racional
3.1.2.1 Programacin de actividades agradables

La programacin de actividades agradables se utiliza para aumentar la

cantidad de refuerzos positivos presentes en la rutina diaria de los nios, as
como para activar a nios poco activos (A. T. Beck y otros, 1989;
Greenberger y Padesky, 1995).
Esta consiste la creacin de un horario de actividades agradables para el
nio, que tienen como objetivo mostrarle que antes del episodio depresivo
haba actividades que l disfrutaba. El horario ser creado para enfocarse en
aquellas actividades placenteras que evita realizar, mostrando la respuesta
emocional que dicha actividad produca en el pasado en s mismo, o la
respuesta emocional que provoca en nios de su misma edad.

Para realizar esta tcnica habr que crear un calendario en el que se puedan
poner conos que marquen una actividad placentera al inicio de la semana, y
segn la respuesta emocional que dicha actividad produjo, una calificacin la
cual ser dada por el mismo nio. Los iconos que representarn las
actividades placenteras pueden ser recortes de revistas, fotografas y dibujos
que representen dicha actividad axial como tambin fotos del nio realizando
la actividad. Para el sistema de calificaciones, se recomienda el uso del
25

clima como smil emocional, siendo un da soleado indicativo de buen estado

de nimo y la presencia de nubes, muestra de un estado anmico decado.

Al final de la semana se realiza una evaluacin de las actividades en las que

se indaga sobre las expectativas que tuvo el nio durante la semana y el
resultado de esa actividad, de tal manera que el nio pueda cambiar sus
esquemas cognitivos debilitantes, los cuales interfieren en su estado
anmico. Es importante que durante la realizacin de esta tcnica, exista
apoyo por parte de los padres, tanto en el aspecto motivacional (los nios
depresivos presentan mayores niveles de anhedonia (Bowlby, 1954)) como
emocional, brindando apoyo y facilitando la realizacin de las tareas sin
convertirse en ejecutores de las mismas.

Los recursos a utilizarse en la realizacin y aplicacin de esta tcnica son

sencillos de preparar y al alcance de cualquier terapeuta, por lo que no
presenta dificultades especiales al momento de ser aplicada.

26

3.1.2.1.1 Tabla de Registro de Actividades Placenteras

Lunes

Martes Mircoles Jueves

Viernes

Sbado

Actividad
Actividad
Actividad
Actividad
Cmo me sent?
Cmo me sent?

Cmo me sent?

3.1.2.1.2 Diagrama explicativo de la Tcnica de Programacin de

Actividades Placenteras.

Disfruta de las actividades que

considera placenteras?

No

S
Evaluacin

Mejoramiento en el estado de
nimo del nio.

Definicin de actividades
placenteras para l mismo y
para otros.
Intervencin para determinar
espacios para las actividades
placenteras durante su semana

Creacin de una planificacin

semanal de actividades
placenteras.

27

Domingo

3.1.2.2 Entrenamiento en habilidades sociales.

Los

nios

depresivos

encuentran

sumamente

difcil

enfrentarse

interacciones sociales debido a su estado anmico, el miedo al fracaso y la

inseguridad producida por la presencia del episodio depresivo.
La enseanza de habilidades sociales sigue un proceso cognitivo
conductual caracterstico (Beidel y Turner, 1998; Kazdin, 1994); primero se
le ensea al nio la habilidad por medio de instrucciones directas, luego de
que el concepto ha sido comprendido se procede a practicar la tcnica y
corregir los puntos que presentan fallos y por ltimo, poner en prctica la
tcnica en contextos reales.

Una vez explicadas las tres etapas bsicas, se puede decir que la tcnica
del entrenamiento en habilidades sociales consiste en la simulacin de un
encuentro que provoca ansiedad para la persona de tal manera que esta
pueda responder de una manera ms positiva en aquella situacin. Esta
tcnica requiere que el terapeuta identifique las reas que provocan
ansiedad en el nio y determinen alternativas de respuesta ante los
estmulos que provocan molestia. Al haber sido identificados los factores
problemticos, se realiza un ensayo de las nuevas conductas aprendidas,
as como de las posibles respuestas con las que se encontrar, lo cual
brindar seguridad al nio de que posee las habilidades necesarias para
interactuar con otras personas. Esta tcnica no requiere de recursos fsicos,
ya que se realiza verbalmente y basndose en interacciones sociales.
En el caso de los nios puede utilizarse artculos variados para cambiar la
apariencia del terapeuta (pelucas, gafas u otros accesorios) como parte del
Role Play.

28

3.1.2.2.1 Diagrama explicativo de la Tcnica Entrenamiento en

habilidades sociales.
.
Posee las herramientas
necesarias para
relacionarse con otras
personas?

NO

Evaluacin de los puntos de

mayor conflicto.

No

Utiliza estas
habilidades?

Generacin de alternativas
de respuesta, entrenamiento
en habilidades sociales.

S
Mejoramiento en el
estado anmico,
disminucin de la
ansiedad

Evaluacin de los
resultados de la tcnica

3.1.2.3 Resolucin de problemas

El nimo depresivo de un nio puede dificultar enormemente la resolucin de
problemas, que en otras condiciones emocionales no presentaran mayor
inconveniente pero que ahora se muestran como obstculos infranqueables
para el nio, debido a una serie de distorsiones cognitivas (revisadas en la
tcnica anterior) las cuales provocan inseguridad y temor al fracaso.
La tcnica de la resolucin de problemas presenta al nio con la posibilidad
de analizar los problemas creando una distancia emocional entre l y el
conflicto, lo cual genera un espacio de seguridad en el que el nio puede
responder de una manera ms positiva.
Esta tcnica consta de cinco pasos bsicos (Barkley y otros 1999; DZurilla,
1986). El primer paso implica la identificacin del problema, en trminos
exactos y especficos. Una vez identificado el problema se procede a
ensear al nio a generar soluciones alternativas, mantenindolas dentro de

29

los parmetros de lo real. En el tercer paso se analizan los resultados a corto

y largo plazo, adems de registrar estos puntos. Una vez hecho esto, se
procede a seleccionar el mejor plan de accin para solucionar el problema.
En el ltimo paso se refuerza el uso la bsqueda de soluciones alternativas.
Si el nio prueba soluciones alternativas se le da la instruccin de
autoadministrarse un refuerzo (a ser definido durante la sesin)

3.1.2.3.1 Diagrama explicativo de la Tcnica de Resolucin de

Problemas.
Problema que
causa molestia al
nio.

Solucin aplicada.

Definicin del problema

en trminos claros.

Problema resuelto
REFUERZO
Conducta sugerida.
Se reconsidera la utilidad
de la tcnica.

Bsqueda de
alternativas

Valoracin de
opciones

Anlisis de las
consecuencias a corto y
largo plazo

30

3.1.2.4 Auto monitorizacin

La identificacin de pensamientos y emociones abre el camino a las tcnicas
autoinstruccionales y anlisis racional. Sin embargo, a muchos nios
deprimidos la intensidad de su depresin hace que les cueste detectar
pensamientos y emociones.
Para los nios pequeos es complicado discernir entre pensamiento y
emocin, por lo que la auto monitorizacin requiere una intervencin sencilla
y clara para el nio, la cual se realizar a travs del registro habitual de
pensamientos en un diario, el mismo que ser analizado con el nio durante
las sesiones de terapia.

3.1.2.5 Nombrar la distorsin

Nombrar la distorsin es un procedimiento sencillo que prepara al nio para
enfoques racionales y autoinstruccionales ms avanzados.
Esta tcnica requiere que el terapeuta ensee al nio una lista de
distorsiones cognitivas, las mismas que sern explicadas en profundidad de
manera que el nio pueda identificar las distorsiones a las que se enfrenta
en los momentos de dificultad, y de esta forma detener el proceso cognitivo
que resulta de tal distorsin.
Para esta tcnica es necesario contar con una lista de distorsiones
cognitivas de fcil acceso para el nio, as como ejemplos de cada una, las
cuales el nio pueda comprender con claridad.
Esta tcnica puede ser usada durante las sesiones de terapia, as como
tambin en casa por el nio como parte de la tcnica de registros de
pensamiento, que consiste en llevar un diario en el que escriba aquellos
pensamientos que le provocan malestar, as como la respuesta emocional
que nace de estos, en una lista que le permite reconocerlos como las
distorsiones identificadas en las sesiones de terapia de tal manera que
pueda responder adecuadamente a ellas.
La lista de distorsiones cognitivas ha ido amplindose gracias a los trabajos
de Beck y Karen Horney a lo largo de los aos, pero fue Albert Ellis quien la
plante por primera vez. Esta se ha definido de la siguiente manera,
adaptando las explicaciones de cada una de ellas a una realidad infantil:

31

3.1.2.5.1 Lista de distorsiones cognitivas

1-Generalizacin excesiva o sobre generalizacin:
Se refiere a la generalizacin de un hecho aislado, convirtindolo en
referente para todas las situaciones de caractersticas similares.
Por ejemplo, un nio que se repite a s mismo Nunca lo har bien, basando
su juicio actual, en una mala experiencia en el pasado en la que las cosas no
resultaron como l esperaba.

2-Polarizacin o pensamiento todo-nada:

Esta distorsin implica ver la realidad dentro de categoras absolutas, o
blanco o negro, sin matices intermedios, es decir, sin la posibilidad de que
existan puntos intermedios ni jerarquas de valor. Debido a esta, las ms
mnimas fallas provocan en el nio, una serie de sentimientos de
desvalorizacin para con sus actos y s mismo.

3-Descalificacin de lo positivo:
Al presentarse esta distorsin, el nio se enfoca en los aspectos posibles
(reales o irreales) de carcter negativo acerca de un comportamiento, una
actividad o su forma de ser. Por ejemplo, el nio desvaloriza los comentarios
positivos sobre su trabajo, generando autocrticas destructivas basndose en
su percepcin distorsionada.

4-Catastrofismo o adivinacin del porvenir:

Esta distorsin se caracteriza por la seguridad que siente el nio sobre lo
negativo de una actividad por venir, esperando el fracaso o una serie de
eventos negativos como consecuencia de sus actos. Por ejemplo, un nio
que debe hablar frente a su clase puede adelantarse a su fracaso con varios
das, provocndose malestar y sentimientos negativos para con s mismo.

5-Lectura del pensamiento:

Esta distorsin provoca en el nio una sensacin de paranoia ligera, durante
la cual cree que otras personas estn emitiendo juicios negativos sobre su
persona, desvalorizndolo o burlndose de l. Por ejemplo, un nio que

32

durante su hora de recreo observa a otros nios riendo e inmediatamente

asume que ellos estn hablando mal o burlndose de l.

6-Magnificacin y minimizacin:
Al presentarse esta distorsin, los aspectos negativos de la vida del nio
adquieren un matiz microscpico, mientras que sus logros personales son
minimizados por el mismo, de tal forma que en base a este principio de
deformacin, busca una justificacin para sus sentimientos negativos.

7-Razonamiento emocional:
Esta distorsin provoca que los sentimientos negativos vivenciados se
deduzcan como elementos innegables de la realidad, de manera que
cclicamente se refuerzan. Por ejemplo: si uno se siente angustiado, es que
debe estar en grave peligro.

8-Etiquetar errneamente.
El nio tiende a describir un comportamiento, situacin o persona
generalizando de manera emocional su resultado. Por ejemplo, si fracasa en
algo especfico (una tarea, un juego) y decide decir soy un fracasado.

9-Calificar con debera:

El nio se ve como sujeto de crticas hacia s mismo o a los dems con
afirmaciones del tipo: debera (o tendra) y no debera (o no tendra), lo
cual genera frustracin sobre factores que no se encuentran bajo su control.

10-Autoinculpacin:
Esta distorsin se caracteriza por la continua asimilacin de la autora de los
sucesos negativos externos de los que

el nio, en realidad, no es

responsable. Por ejemplo, un nio que pierde en un partido de ftbol,

asimilar como propia la responsabilidad total de la prdida, sin tomar en
cuenta el hecho de que es un juego de equipo y que existen factores
externos a l que resultaron en dicha prdida.

33

3.1.2.5.2 Registro de las Distorsiones.

Para llevar un registro diario de las emociones, se utilizar una tabla divida
en 3 partes, en la primera columna se anotar el pensamiento que el nio
reconoce como una distorsin, en la segunda, el nio marcar el tipo de
distorsin que identifica al pensamiento y en la tercera una alternativa
realista de pensamiento la cual produzca un resultado ms positivo para el
nio.
Debido a la naturaleza participativa de la tcnica, es necesario realizar una
serie de aproximaciones de prctica durante las sesiones teraputicas
adems de la debida explicacin.

3.1.2.5.3 Tabla de registro de distorsiones cognitivas

Pensamiento Molesto

Nombre de la Distorsin

Nuevo pensamiento

34

3.1.2.5.4 Diagrama explicativo de la Automonitorizacin.

Pensamientos
Molestos

Respuesta
Positiva.
Respuesta
Negativa.

No
Identificados como
distorsiones
cognitivas.
S

Registro de distorsiones
cognitivas.
Reemplazo del pensamiento
molesto por uno ms positivo.

3.1.2.6 Enfoques autoinstruccionales

En general, las intervenciones autoinstruccionales o de autocontrol ponen
nfasis en cambiar los dilogos interiores (esquemas cognitivos) a travs de
un anlisis racional profundo de los mismos. Se centran en cambiar los
pensamientos poco adaptativos por pensamientos ms adaptativos y
productivos (Meichenbaum, 1985).
El enfoque autoinstruccional puede llevarse de varias maneras, pero
considerando que la aplicacin de esta tcnica est enfocada a un caso de
depresin infantil y que el punto a trabajar es la autoestima, por lo que en
este caso se requiere que se desarrolle material de apoyo con frases
motivacionales y de soporte (llamadas tambin frases de afrontamiento)
que puedan ser ledas y meditadas por el nio en caso de empezar a
sentirse aptico o negativista en su casa.
El Cofre del tesoro es una tcnica autoinstruccional que establece una
analoga entre las frases de afrontamiento olvidadas o perdidas y los tesoros
de un cofre enterrado. Para esto, se dibuja o construye un cofre del tesoro
con el nio. Despus se desarrollan frases positivas de afrontamiento y se
ponen en el cofre; estas sern escritas en tarjetas de fcil acceso y tendrn
textos similares a este: Equivocarse no es malo, es totalmente normal. La

35

siguiente etapa de la terapia requiere dar al nio la instruccin de ir al cofre y

sacar una frase cada vez que se sienta mal. Una tarea para la casa puede
ser crear ms tarjetas, as como mantener la conducta autoinstruccional.

3.1.2.6.1 Ejemplo de Tarjetas con Frases de Afrontamiento.

A veces puedo tener peleas

con mi hermano, pero eso
no significa que no me
quiera.

Soy bueno aprendiendo

nuevas canciones, aunque
no entienda lo que dicen.

Soy bueno haciendo rer a

otras personas y hacindoles
escuchar cuando toco la
guitarra.

Equivocarme es totalmente
normal y no significa que
soy tonto.

3.1.2.7 Tcnicas de anlisis racional

Al igual que la tcnica anterior, las tcnicas de anlisis racional estn
diseadas para enfrentarse a una serie de pensamientos poco productivos
que causan malestar en el nio, utilizando el anlisis de aquellos factores
que provocan molestias y buscando alternativas de respuesta a los mismos,
as como para asignarse responsabilidad slo sobre aquello que depende
directamente de ellos y que no busquen culpabilizarse de todo.
Una tcnica muy utilizada en los casos de depresin es la llamada pastel de
reatribucin (Greenberger y Padesky, 1995). Esta se basa en la idea de que
nicamente se puede tener un cien por cien de una cosa. Cada
acontecimiento se explica a partir de una serie de factores que son partes de
un todo. El terapeuta y el cliente dividen el pastel en porciones que
representen la cantidad de responsabilidad que corresponde a cada uno de
los elementos involucrados en el acontecimiento, y el nio debe determinar
el peso que cada factor tiene en su conclusin.

36

El proceso comienza haciendo que el nio escriba una lista de las posibles
causas del problema que le produce malestar. Se le debe permitir poner su
parte de la culpa, al final de la lista. De este modo se reconoce la
responsabilidad del nio, pero facilita su anlisis y su inclusin al tomar en
cuenta otras razones. Cuando la lista est terminada, se pondrn las causas
en el pastel y se proceder a asignarle un valor a cada parte de tal manera
que el resultado final sea cien. De esta forma, se logra asignar un valor real
a la responsabilidad del nio sobre el problema, hacindole consciente de
que no posee responsabilidad exclusiva de los problemas que le rodean.

37

Captulo 4
Plan de Intervencin Teraputica Cognitivo Conductual para el
Tratamiento de una Depresin Infantil.

4.1 Introduccin
Considerando el diagnstico establecido en el captulo dos, y la validez del
modelo cognitivo conductual, demostrada en el marco terico del captulo
uno y la seleccin de tcnicas del captulo tres, se ha diseado un plan
intervencin Cognitivo Conductual con una duracin de 12 sesiones
distribuidas en dos sesiones semanales durante un perodo de 6 semanas.

4.2 Descripcin del Plan Teraputico

Se trabajar sobre las reas de autoestima, patrones de pensamiento
disfuncionales, mejora de la tolerancia al fracaso, su anhedonia y su estado
anmico, as como en el entrenamiento en habilidades sociales para afrontar
la situacin incmoda que representa la nueva familia de su padre, los
cuales han sido identificados como los puntos donde se requiere
intervencin inmediata, utilizando un abordaje cognitivo conductual.

4.3 Estructura de las sesiones

Las sesiones tendrn una duracin de 60 minutos, los cuales estarn
divididas en 4 5 secciones descritas a continuacin:

Evaluacin del estado anmico del nio

Revisin de tareas / Dilogo

Intervencin y aplicacin de tcnicas.

Preparacin de tareas para la casa.

Cierre.

4.4 Planificacin de las sesiones.

La intervencin teraputica est diseada para ser realizada en doce
sesiones, dividida en tres grupos de cuatro sesiones cada uno. Esta divisin
tiene como objetivo dedicar cuatro sesiones a la estabilizacin del estado

38

anmico y la intervencin con las primeras tcnicas de restructuracin

cognitiva, cuatro sesiones a desarrollar un modelo de afrontacin a la nueva
realidad y crear nuevos esquemas cognitivos sobre s mismo y las ltimas
cuatro sesiones al desarrollo de habilidades sociales y entrenamiento en
tcnicas de automonitoriazacin, las cuales le permitirn enfrentar su
realidad y los puntos de conflicto sin la intervencin de un terapista.

4.4.1 Descripcin de las sesiones

Las sesiones se describen en detalle a continuacin explicando las
actividades a realizarse, los recursos necesarios y el tiempo tentativamente
destinado a cada elemento de la sesin.
Las doce sesiones han sido distribuidas de la siguiente manera:

Sesin 1: Evaluacin inicial.

Sesin 2: Explicacin del modelo teraputico, programacin de

actividades placenteras.

Sesin 3: Introduccin a las tcnicas en entrenamiento en habilidades

sociales, trabajo en confianza.

Sesin 4: Introduccin a las distorsiones cognitivas.

Sesin 5: Distorsiones cognitivas, automonitorizacin

Sesin 6: Evaluacin.

Sesin 7: Restructuracin Cognitiva.

Sesin 8: Intervencin en autoestima y autoconfianza.

Sesin 9: Revisin de las distorsiones cognitivas.

Sesin 10: Anlisis Racional, mejoramiento de la confianza.

Sesin 11: Evaluacin de las tcnicas aprendidas.

Sesin 12: Evaluacin del estado anmico. Cierre de Terapia.

39

4.4.1.1 Sesin 1: Evaluacin Inicial.

La primera sesin tendr como objetivo la evaluacin del estado anmico y la
regulacin del mismo, as como la determinacin de los factores principales
sobre los que se debe trabajar. Un punto importante a tomarse en cuenta es
que, esta es la sesin en donde se inicia la relacin teraputica por lo que es
primordial desarrollar un rapport positivo. La aplicacin de las pruebas se
realizar siempre y cuando exista un nimo estable, de otra forma se debe
dedicar un tiempo a la regulacin del mismo. El cierre de esta sesin se
realiza generando un ambiente de confianza y reasegurndole al nio el
estatus de confidencialidad y confianza que estar presente en las sesiones.

Actividades

Recursos

Presentacin inicial.

Interaccin inicial para

desarrollar Rapport.

Aplicacin de Reactivos

Dilogo

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10 minutos

Protocolo CDI

Papel Bond A4

Lpiz

30 minutos

Borrador

Ninguno

10 minutos

Ninguno

5 minutos

teraputico,

evaluacin del estado

de nimo.

Cierre.

40

4.4.1.2 Sesin 2: Explicacin del modelo teraputico, programacin de

actividades placenteras.
Esta sesin tiene como objetivo la evaluacin del estado anmico posterior a
una primera sesin evaluativa y su regulacin de ser necesario, as como el
inicio del trabajo teraputico con la aplicacin de la tcnica de la
programacin de actividades agradables, la cual ser explicada en detalle y
a travs de ejemplos claros para el nio, relacionndola con eventos diarios.
Se inicia un trabajo de mejoramiento de autoestima a travs del dilogo
teraputico, enfocndolo hacia los potenciales personales que fueron
mencionados durante la aplicacin de la terapia y la creacin del calendario.
En esta sesin se comenzar con el envo de tareas a la casa, por lo que
ser necesario tocar el tema de la responsabilidad en terapia y la
importancia de la constancia en el trabajo en casa.
En el cierre de esta sesin se incluye recordatorios sutiles sobre la tarea y
comentarios sobre los factores positivos de la sesin, con el objetivo de
aumentar la confianza del nio en el proceso teraputico.

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10 minutos

Tabla

30 minutos

anmico

Interaccin

explicativa

del trabajo teraputico.

Aplicacin de la tcnica
Programacin

de

de

semanal

actividades agradables

registro
de

actividades
placenteras.

Dilogo teraputico.

Designacin de tareas

Lpiz

Borrador

Ninguno

10 minutos

Ninguno

5 minutos

para la casa.

Cierre.

41

4.4.1.3 Sesin 3: Introduccin a las tcnicas en entrenamiento en

habilidades sociales, trabajo en confianza.
El objetivo de esta sesin es, de nuevo, la evaluacin del estado anmico y
su posterior estabilizacin de ser necesario y la introduccin de la tcnica de
resolucin de problemas a travs del dilogo y la posterior utilizacin del
Role Play. Debido a la edad del nio es recomendable utilizar adaptaciones
en esta tcnica, tomando en cuenta la idiosincrasia del nio, utilizando
elementos de su esfera personal, tales como personajes de video juegos o
programas de televisin con los que el nio pueda desarrollar una
identificacin.
Una vez que se ha realizado la intervencin con esta tcnica, durante el
dilogo posterior se hablar sobre los elementos positivos y fortalezas que l
posee con el objetivo de crear frases de afirmacin (las cuales sern
utilizadas

ms

adelante,

en

posteriores

sesiones)

mejorar

su

autoconfianza.
El cierre se centrar en los elementos positivos de la sesin, un recordatorio
sobre la utilizacin de la tcnica de resolucin de problemas y las fortalezas
reconocidas durante la sesin.

Actividades

Recursos

Tiempo

estado

Ninguno

5 minutos

Evaluacin de las tareas

Ninguno

10 minutos

Ninguno

10 minutos

Role play

30 minutos

Ninguno

5 minutos

Evaluacin

del

anmico.

para la casa.

Dilogo explicativo sobre la

tcnica de resolucin de
problemas.

Aplicacin de la tcnica de
resolucin de problemas.

Mejoramiento de la
autoconfianza.

Cierre.

42

4.4.1.4 Sesin 4: Introduccin a las distorsiones cognitivas.

La cuarta sesin, es la ltima del proceso de estabilizacin del estado
anmico, inicia con la evaluacin de este y su estabilizacin de ser necesario.
Posteriormente se trabaja sobre tcnicas de relajacin, las cuales tienen
como objetivo la generacin de herramientas personales para enfrentar la
desestabilizacin emocional y regresar a un estado de comodidad. Para esto
se utilizarn tcnicas de respiracin y de meditacin simples y de fcil
realizacin.
Tambin se iniciar la explicacin de los conceptos de distorsin cognitiva,
los mismos que sern usados en las siguientes sesiones.
En el cierre de esta sesin es necesario que se le recuerde al nio la
importancia del compromiso teraputico establecido anteriormente, as como
destacar el poder sobre las reacciones emocionales indeseables que el nio
obtendr las tcnicas de relajacin.

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

5 minutos

anmico.

Tcnicas de relajacin

Ninguno

20 minutos

Revisin de la tcnica

Ninguno

20 minutos

Ninguno

10 minutos

Ninguno

5 minutos

de

resolucin

de

problemas.

Dilogo

teraputico,

distorsiones cognitivas.

Cierre.

43

4.4.1.5 Sesin 5: Distorsiones cognitivas, automonitorizacin

La quinta sesin inicia con una evaluacin del estado anmico basado en la
premisa de que el nio est utilizando las tcnicas de relajacin aprendidos
en la sesin anterior. Luego se proceder a una revisin de los conceptos de
distorsin cognitiva sustentando los mismos con ejemplos acordes a su
idiosincrasia, utilizando de preferencia la irona ligera en el dilogo para
despertar en el nio un proceso de descubrimiento de las distorsiones que le
resultan ms disonantes. Posteriormente se realizar un ensayo de la
tcnica por medio de Role Play.
El

cierre

deber

incluir

observaciones

sobre

la

tcnica

de

automonitorizacin, haciendo nfasis en el potencial de trabajo del nio y la

regulacin emocional. Se le recordar tambin la importancia de la
realizacin de las tareas en casa y la importancia de su participacin en el
proceso teraputico y se le pedir que traiga la tabla de registro de
actividades placenteras para la siguiente sesin.

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10

anmico.

Revisin

de

los

conceptos de distorsin.

minutos

la

Ninguno

5 minutos

Ensayo de la tcnica de

Role play

35

Explicacin

de

automonitorizacin

automonitorizacin y la
resolucin

minutos

de

problemas.

Cierre.

Ninguno

5 minutos

44

4.4.1.6 Sesin 6: Evaluacin.

La sexta sesin marca el punto central de la intervencin teraputica, por lo
que se recomienda realizar una evaluacin del estado de nimo, una
revisin de la tcnica de programacin de actividades placenteras y la
posterior aplicacin de las mismas pruebas para determinar el estado
anmico del nio en la primera sesin. Se realizarn observaciones
puntuales sobre las respuestas en el CDI que muestran cambios positivos en
el estado anmico del nio en contraste con las pruebas de la primera
sesin. Se realizar un dialogo de carcter exploratorio con el objetivo de
indagar sobre los puntos sinrgicos a intervenirse durante la terapia y el
avance en el estado de los mismos.
El cierre se concentrar en hablar sobre los factores positivos de la sesin,
as como los cambios en el estado anmico. Se volver a enfatizar en la
importancia del trabajo en casa y las intervenciones teraputicas.
Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Ninguno

Tabla

Tiempo

5 minutos

20

anmico.

Evaluacin

de

las

tareas, revisin de la

semanal

programacin

actividades

de

actividades placenteras

de

Aplicacin de Reactivos

Cierre.

registro
de

minutos

placenteras.

Protocolo CDI

Papel Bond A4

Lpiz

Borrador

Ninguno

30
minutos

5 minutos

45

4.4.1.7 Sesin 7: Reestructuracin Cognitiva

La sptima sesin inicia el proceso de restructuracin cognitiva con el uso de
la tcnica de nombrar la distorsin cognitiva, la misma que se relaciona
directamente con los conceptos aprendidos en las sesiones anteriores. En
esta sesin se crear con el nio una Tabla de Registro de Distorsiones
Cognitivas, la cual ser diseada y creada por el nio. La aplicacin de la
tcnica durante la sesin teraputica tiene como objetivo ensearle al nio a
utilizar esta tcnica en el momento en el que identifique la distorsin
cognitiva.
Se asignar como tarea la aplicacin de esta tcnica durante el perodo
entre sesiones y se enfatizar en la importancia de llevar un registro escrito
de la tcnica.
El cierre se concentrar en la importancia de las tareas en casa, las
enviadas anteriormente, as como la tcnica de Nombrar las distorsiones
cognitivas.

Actividades

Recursos

Tiempo

Ninguno

5 minutos

las

Ninguno

10 minutos

Introduccin a la tcnica

Ninguno

5 minutos

Cartulina

35 minutos

Lpiz

Elementos

5 minutos

Evaluacin del estado

anmico.

Dilogo

sobre

distorsiones

de

Nombrar

la

distorsin cognitiva.

Aplicacin de la tcnica

decorativos.

Asignacin de tareas.

Cierre.

Tabla de registro de
distorsiones
cognitivas.

46

4.4.1.8 Sesin 8: Intervencin en autoestima y autoconfianza.

En la octava sesin se trabajar sobre la autoestima y confianza en s
mismo, iniciando la intervencin con una evaluacin del estado anmico del
nio. Posteriormente se iniciar el dilogo explicativo sobre la tcnica de los
Enfoques autoinstruccionales, lo cual llevar a la fabricacin del Cofre del
tesoro con el nio. Este espacio de actividad manual ser aprovechado para
el dilogo teraputico concerniente a las principales distorsiones cognitivas
afectando la autoestima y autoconfianza del nio, creando alternativas
funcionales a dichas distorsiones.
Una vez creado el cofre, se realizar una serie de aplicaciones de prctica
con el objetivo de aclarar al nio el funcionamiento de la tcnica.
El cierre deber incluir un dilogo sobre la tcnica y los sentimientos
generados durante la aplicacin de la misma. Se enfatizar la aplicacin de
esta tcnica como alternativa a los sentimientos de desesperanza y baja
autoestima que se pudieran presentar a lo largo de los das. Esta sesin
marca el cierre de las intervenciones psicoeducativas enfocadas a crear
nuevos modelos de comportamiento

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10

anmico.

Introduccin

los

enfoques

minutos

auntoinstruccionales

Enfoques

Cartulina

autonstruccionales,

Papel Bond A4

fabricacin del material

Lpiz, marcadores

la

Borrador

teraputico,

Ninguno

aplicacin

de

30
minutos

tcnica

Dilogo

asignacin de tareas.

Cierre.

10
minutos

Ninguno

5 minutos

47

4.4.1.9 Sesin 9: Revisin de las distorsiones cognitivas.

La novena sesin marca el inicio de la aplicacin de tcnicas de
restructuracin cognitivas a largo plazo, por lo que se deber realizar una
revisin de los conceptos de Distorsiones Cognitivas y la tcnica de
enfoques autoinstruccionales.
El dilogo teraputico en esta sesin se centra en los cambios positivos en
el estado anmico y el potencial de reaccin ante los eventos molestos.
El cierre de terapia se centrar sobre la importancia de las tcnicas
aprendidas como herramientas de autointervencin y la aplicacin de las
mismas a largo plazo, como parte integral del modelo de comportamiento del
nio.

Actividades

Recursos

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10 minutos

Cartulina

30 minutos

enfoques

Papel Bond A4

autoinstruccionales,

Lpiz,

Evaluacin del estado

anmico.

Revisin

de

los

conceptos de distorsin
y

las

distorsiones

aparecidas durante la
semana.

Revisin

de

los

adicin de material.

marcadores

Borrador

Dilogo teraputico.

Ninguno

10 minutos

Cierre.

Ninguno

5 minutos

48

4.4.1.10 Sesin 10: Anlisis Racional, mejoramiento de la confianza.

La dcima sesin se enfocar en la tcnica del anlisis racional y la
aplicacin de la misma a travs del role play, aprovechando los momentos
de intervencin para insertar como escenario en el ejercicio aquellas
situaciones en las que se determinaron como conflictivas.
El dialogo teraputico girar en torno a la aplicacin de esta tcnica a las
situaciones incmodas y se enfatizar el progreso del nio en sus
habilidades de control emocional.
Durante el cierre se le recordar al nio la importancia de continuar con las
tcnicas en su hogar y se le pedir que en la siguiente sesin traiga la
cartilla con la Programacin de actividades placenteras.

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10 minutos

Role Play

30 minutos

Ninguno

10 minutos

Ninguno

5 minutos

anmico.

Introduccin

tcnicas

anlisis

de

las

racional.

Aplicacin
tcnicas

de
de

las

anlisis

racional

Dilogo

teraputico,

asignacin de tarea.

Cierre.

49

4.4.1.11 Sesin 11: Evaluacin de las tcnicas aprendidas.

La onceava sesin se concentra en evaluar que las tcnicas de manejo de
distorsiones cognitivos a largo plazo han sido comprendidas y estn siendo
utilizadas correctamente por el nio. Se realizar por lo tanto una evaluacin
prctica utilizando el material creado por el nio, as como la evaluacin a
travs del uso del Role Play. El dilogo teraputico servir para realizar las
correcciones pertinentes a las tcnicas, y la reafirmacin de los puntos
positivos de las tcnicas de autointervencin.
El cierre de esta sesin se concentrar en las experiencias positivas de la
terapia as como los potenciales del nio. Durante este, se le solicitar al
nio que piense en su situacin despus de la terapia enfatizando sus
potenciales y las fortalezas aprendidas durante la terapia.

Actividades

Recursos

Tiempo

Ninguno

5 minutos

Ninguno

10 minutos

las

Role play

10 minutos

los

Ninguno

10 minutos

Evaluacin del estado

anmico.

Evaluacin

de

programacin

la
de

actividades placenteras

Evaluacin
habilidades sociales.

Evaluacin

de

enfoques
autonstruccionales.

Dilogo teraputico

Ninguno

10 minutos.

Cierre.

Ninguno

5 minutos

50

4.4.1.12 Sesin 12: Evaluacin del estado anmico. Cierre de Terapia.

La doceava sesin marca el cierre de la terapia. Se iniciar con una
evaluacin del estado de nimo, seguida por un dilogo teraputico
enfocado a la situacin emocional del momento. Posteriormente se realizar
una discusin sobre la terapia y sus beneficios, guiando el dilogo hacia la
aceptacin del nio de sus avances y la importancia de las habilidades
aprendidas. Durante el mismo se realizar una evaluacin del estado
anmico el cual permitir hacer un anlisis objetivo el cual se expresar, a
manera de meta lograda, al nio.
El cierre se centrar en enfatizar el progreso alcanzado, la superacin de los
elementos que provocaban malestar y el contraste entre la autoimagen y la
autoestima del nio desde la primera sesin hasta el momento del cierre de
la ltima sesin.

Actividades

Recursos

Evaluacin del estado

Tiempo

Ninguno

10 minutos

Ninguno

10 minutos

Ninguno

30 minutos

Ninguno

10 minutos

anmico.

Dilogo teraputico.

Discusin

sobre

la

terapia y sus beneficios.

Cierre.

51

4.5 Conclusiones.

La terapia tiene como objetivo trabajar sobre aquellos factores que provocan
malestar y depresin en el nio, utilizando una serie de tcnicas cognitivo
conductuales que poseen un alto grado de eficacia y confiabilidad en el
manejo de este tipo de trastornos en los nios, por lo cual se prev una
disminucin del estado depresivo y una mejora en el estado anmico lo cual
a su vez provocar una mejora en su desempeo escolar.

Debido a la etiologa de la depresin y en base a las observaciones

realizadas durante el proceso de evaluacin se recomienda realizar terapia
familiar para poder lograr un manejo correcto del duelo por parte del resto de
la familia.
Se recomienda adems realizar un seguimiento del caso durante un perodo
no menor a 3 meses, con visitas mensuales, con el objetivo de evaluar el
estado anmico, la situacin general en el hogar, as como el uso de las
tcnicas aprendidas y los resultados de las mismas.

52

Bibliografia
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Bowlby, J. (1989) The making and breaking of affectional Bonds. Londres.
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Ellis, A. y Grieger, R. (eds.) (1981) Manual de Terapia Racional-Emotiva. Bilbao,
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Friedberg, R; McClure, j. (2003) Practica clnica de terapia cognitiva con nios y
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Wooden, J. William. (2002) El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicolgico y
terpia. Barcelona. Paids

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