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Editorial
MTODOS
0300-8932/$ - see front matter 2012 Sociedad Espaola de Cardiologa. Publicado por Elsevier Espaa, SL. Todos los derechos reservados.
doi: 10.1016/j.recesp.2011.12.003
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evidencia A, 37 de nivel B y 36 de nivel C). Indirectamente, las recomendaciones con nivel C nos indican las lagunas del conocimiento
cientfico en el manejo de los SCASEST. La misma gua debera proponer estudios bien diseados para obtener las evidencias cientficas
que dichas lagunas sealan. En una primera comparacin con la gua
estadounidense para el manejo del SCASEST4, destaca que, mientras
esta tiene hasta 281 recomendaciones agrupadas en el texto y sin
indicacin precisa de la bibliografa que las sustenta, la nueva gua
europea se presentan como una herramienta ms sencilla y transparente a la hora de consultarla para tomar decisiones en el manejo de
pacientes con SCASEST.
ASPECTOS RELEVANTES Y/O NOVEDOSOS
Los aspectos ms importantes o novedosos identificados por el
grupo de trabajo se resumen en la tabla 1.
Diagnstico inicial y evaluacin pronstica
La nueva gua insiste en que los pacientes con sospecha de SCASEST sean evaluados preferentemente en unidades de dolor torcico o
en unidades coronarias, haciendo nfasis en el papel del cardilogo en
esta fase inicial del manejo (clase I, evidencia C). En nuestro medio,
con una importante proporcin de hospitales comarcales, no es posible garantizar esta recomendacin, pero no por ello deja de ser un
objetivo de excelencia.
Una novedad importante es la recomendacin de utilizar troponina ultrasensible para el diagnstico inicial del SCASEST (IB). Estos
reactivos rebajan el lmite de deteccin de troponina y permiten identificar la necrosis miocrdica ms precozmente5. Con menos de 6 h
desde el episodio de dolor, la gua recomienda una segunda determinacin de troponina ultrasensible a las 3 h de la llegada a urgencias (la
recomendacin con la troponina convencional era de 6-9 h). Es importante destacar esta rapidez de diagnstico, pero tambin reconocer
que, por su gran sensibilidad, estos reactivos pueden detectar incrementos agudos o crnicos de troponina en lesiones miocrdicas no
debidas a SCA. Tambin conviene resaltar que una troponina ultra-
Tabla 1
Principales novedades de la gua de prctica clnica de la ESC para el manejo del sndrome coronario agudo en pacientes sin elevacin persistente del segmento ST2
Clasea
Nivelb
Recomendacin de utilizar un protocolo de rpida resolucin (analtica a las 0 y a las 3 h) en el diagnstico del SCASEST cuando se disponga
de troponina ultrasensible
Recomendacin de estratificar el pronstico sistemticamente con una escala de riesgo isqumico (GRACE) y otra de riesgo hemorrgico
(CRUSADE)
Recomendacin de incluir un ecocardiograma en el proceso diagnstico y de evaluacin de riesgo del SCASEST en el mbito de urgencias
y unidades de dolor torcico
Recomendacin de utilizar ticagrelor en los pacientes de riesgo moderado o alto para eventos isqumicos, independientemente de la estrategia
inicial de tratamiento, incluidos los pacientes pretratados con clopidogrel y aquellos con anatoma coronaria no conocida
Recomendacin de utilizar prasugrel en los pacientes que no hayan tomado previamente un inhibidor de P2Y12 con anatoma coronaria conocida
y candidatos a ICP, a menos que haya riesgo de sangrado amenazante para la vida u otras contraindicaciones
Recomendacin de reservar el clopidogrel para los pacientes que no puedan tomar prasugrel o ticagrelor
Recomendacin de utilizar fondaparinux asociado a antiagregacin como primera opcin de anticoagulacin en pacientes de riesgo bajo
o moderado-alto de eventos isqumicos
Recomendacin de usar sistemticamente una estrategia invasiva, con nfasis en la importancia de realizar una adecuada estratificacin
del riesgo en este heterogneo grupo de pacientes
Recomendacin de coronariografa en las primeras 24 h para los pacientes con puntuacin GRACE > 140 o con al menos un criterio principal
de alto riesgo
Recomendaciones novedosas
cLDL: colesterol unido a lipoprotenas de baja densidad; ICP: intervencin coronaria percutnea; SCASEST: sndrome coronario agudo con elevacin del segmento ST.
a
Clase de recomendacin.
b
Nivel de evidencia.
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criterios de alta precoz en pacientes de bajo riesgo o en los ya revascularizados tampoco aparecen en la gua.
Manejo con los anticoagulantes orales
Este es un aspecto importante y muy demandado por los cardilogos clnicos. La gua sigue sin indicar la estrategia ms adecuada en
pacientes que precisen simultneamente anticoagulacin y doble
antiagregacin oral, por ejemplo pacientes con fibrilacin auricular y
stent coronario. Se recomienda seguir las precauciones y los consejos
de un documento de consenso de la ESC publicado en el 201026, pero
no se aporta comprensiblemente ninguna propuesta en este importante asunto, y ms an teniendo en cuenta la reciente incorporacin
de los nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn, apixabn y
edoxabn) en estas poblaciones. A esta consideracin hay que aadir
los resultados recientemente publicados del estudio ATLAS-TIMI 5127,
que muestran una reduccin de la mortalidad en los pacientes anticoagulados con rivaroxabn tras sufrir un SCA.
Aspectos logsticos en la revascularizacin
La mayor parte de las consideraciones sobre la ciruga de revascularizacin coronaria se fundamentan en la extrapolacin de resultados en pacientes estables. Llama la atencin la ausencia de comentario alguno sobre la accesibilidad y la disponibilidad de la ICP en el
contexto de urgencia. En la prctica diaria, el retraso que con frecuencia conlleva la ciruga, en parte por la insistencia en suspender antes
la doble antiagregacin oral, hace que ante ambas opciones de revascularizacin vlidas, muchos pacientes finalmente sean tratados con
ICP. Tambin cabe destacar que la nica mencin en la gua sobre
revascularizacin del tronco coronario izquierdo aparece dentro de la
estrategia quirrgica, mientras que la gua de revascularizacin europea10 y tambin la estadounidense14 recomiendan ya la ICP en determinadas lesiones del tronco coronario izquierdo (IIaB).
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tes hospitalarios, mientras que otros tratamientos altamente recomendados no podrn aplicarse con la amplitud recomendada por su elevado coste. En este contexto, se hace necesaria una revisin rigurosa,
como hacen las agencias de evaluacin, por ejemplo el NICE britnico15,
para conocer el impacto real de estos tratamientos en trminos de eficiencia. De esta forma los profesionales tendran ms elementos de juicio y seguridad a la hora de aplicar la gua.
CONCLUSIONES E IMPLICACIONES
Esta nueva gua proporciona recomendaciones claras, fciles de
consultar y, en su mayora, bien sustentadas por la evidencia cientfica. Cabe destacar el reconocimiento a la heterogeneidad de los
pacientes con SCASEST, la recomendacin de estratificar el riesgo
isqumico y el hemorrgico para decidir el mejor tratamiento, el
papel de las troponinas de alta sensibilidad acelerando el proceso de
diagnstico, la introduccin firme del ecocardiograma en el diagnstico inicial, la incorporacin de los nuevos antiplaquetarios orales, la
eleccin de la anticoagulacin, la confirmacin de la estrategia invasiva y del momento optimo de revascularizacin coronaria, la incorporacin del equipo cardiovascular en la toma de decisiones, y la
redefinicin de objetivos en el manejo tras el alta hospitalaria.
En esta gua se destierran conceptos como enfriar al paciente o
ingreso para estudio, las decisiones comienzan a tomarse tras el primer contacto, y para que estas sean adecuadas se requiere de una
reorganizacin integral del proceso de atencin al paciente con disponibilidad de troponinas de alta sensibilidad, ecocardiografa, test de
deteccin de isquemia y coronariografa en las primeras horas tras el
diagnstico. Basndose en esta gua, cada centro debera protocolizar
su estrategia de manejo en el SCASEST con el fin de minimizar riesgos
y evitar, por ejemplo, potenciales errores en los cambios o solapamiento de tratamientos debido a preferencias individuales. En este
contexto, el servicio de cardiologa es probablemente el ms apropiado para integrar eficazmente todas las necesidades de este proceso
asistencial.
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