PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la infeccin urinaria

simple y con repercusin sistmica
C. Natera, M. Ibars, A. Rivero y J. Torre-Cisneros
Unidad de Gestin Clnica de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Espaa.

Introduccin .........................................................................................................................................................
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son, tanto en el
medio comunitario como en el hospitalario, un importante
problema de salud. Su frecuente presentacin, la
morbimortalidad asociada, as como la creciente aparicin
de grmenes multirresistente hacen imprescindible
profundizar en el conocimiento del manejo antibitico,
especialmente de la terapia emprica, pues ste redundar
no slo en beneficio del propio paciente sino en un mayor
control del gasto sanitario.
En la actualizacin sobre las ITU de esta unidad temtica
se ha revisado el manejo general de este tipo de pacientes,
su valoracin clnica, el diagnstico microbiolgico y
algunos principios generales del tratamiento antimicrobiano

que se detallan a continuacin y se resumen en la tabla 1.

Es necesario conocer que la eleccin del antimicrobiano va
a depender de factores como la forma clnica de
presentacin, el sexo, la gravedad y la coexistencia de
factores de riesgo. En cada una de las posibles
presentaciones hay que tener en cuenta dos premisas que
resultan fundamentales: a) la adecuacin del tratamiento
emprico a la flora local y los patrones de sensibilidad
antimicrobiana y b) una vez obtenidos los resultados de los
cultivos es fundamental el desescalamiento antibitico, lo
que contribuir a minimizar la aparicin de resistencias y al
control del gasto sanitario.

..........................................................................................................................................................................................

Bacteriuria asintomtica

Cistitis aguda

El tratamiento emprico recomendado como primera eleccin es la fosfomicina-trometamol (1 dosis de 3 g)1. Alternativas a esta seran amoxicilina-clavulnico (250 mg/8 horas),
cefalexina (250 mg/6 horas) o cefadroxilo (500 mg/12 horas)2.
Aproximadamente en el 70-80% de los casos se erradica
la bacteriuria con una pauta de 7-10 das de duracin. En
mujeres gestantes estara indicado realizar urocultivos de
control en 1 o 2 semanas tras finalizar el tratamiento y mensuales durante el resto de la gestacin, ya que la presencia de
bacteriuria asintomtica puede tener graves consecuencias
tanto para el feto como para la madre durante el embarazo,
como son el desarrollo de pielonefritis, de parto prematuro
o de bajo peso al nacer. En caso de recidiva se aconseja un
tratamiento durante 14-21 das, ante la posibilidad de una
pielonefritis silente. Si a pesar de una pauta prolongada de
terapia antibitica se produce una nueva recidiva estara indicada la realizacin de una ecografa para descartar posibles
anomalas urolgicas. En caso de no encontrar causa evidente se recomienda profilaxis hasta el momento del parto1.

Los patrones actuales de sensibilidad de E. coli a los diferentes

antimicrobianos justifican el uso de fosfomicina-trometamol
en monodosis de 3 g o de 3 g/72 horas para los casos en los
que sea preciso prolongar el tratamiento. Como alternativa
podra utilizarse amoxicilina-clavulnico (250 mg/8 horas
durante 5 das), ciprofloxacino (250 mg/12 horas) o cefalosporinas de segunda o tercera generacin y tambin nitrofurantona (50-100/6-12 horas durante 7 das)3. En pacientes
varones, en mujeres mayores o embarazadas y en cistitis de
ms de 7 das de evolucin el tratamiento deber tener una
duracin de al menos 7-10 das. En caso de recidiva tras finalizar el tratamiento, se aconseja la administracin de un nuevo ciclo antibitico esta vez durante al menos 14 das.

3526

Medicine. 2010;10(52):3526-8

Pielonefritis aguda
En pacientes con pielonefritis aguda (PNA) adquirida en la
comunidad, no complicada, sin criterios de gravedad y con
buena tolerancia oral la terapia antibitica de eleccin es

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA INFECCIN URINARIA SIMPLE Y CON REPERCUSIN SISTMICA

TABLA 1

Tratamiento de la infeccin urinaria simple y con repercusin sistmica

Observaciones
Bacteriuria asintomtica

Tratamiento de eleccin

Tratamiento si:

FOS-TROM

Embarazadas

(3 g)

Intervencin urinaria
Cistitis

Resistencias de E. coli:

Alternativas
AMX-CLV

FOS-TROM

Duracin
7 a 10 das

Cefalexina

Si recidiva:

Cefadroxilo

14-21 das

AMX-CLV

7 a 10 das

CPF*** 20-23%

CPF

Si recidiva

TMP-SMX** 33-34%

Cefalosporinas
segunda generacin

14 das

Cefalosporinas tercera
generacin
Nitrofurantona
Pielonefritis aguda
Comunitaria

Si:

AMX-CLV

No complicada

Cefuroxima

Sin criterios de

Cefixima

CPF
(si no antibioterapia previa)

Ambulatorio 14 das o 24-48 h iv y resto

ambulatorio

gravedad
Comunitaria

Si:

Ceftriaxona

Si bacterias MR:

Ingreso

Complicacin local

AMX-CLV

Aztreonam o

Ceftazidima

Tratamiento iv

Factores de riesgo

Cefepime o
+/
Aminoglucsido
Si BLEE:
Ertapenem
Nosocomial

Valorar posibilidad

Ceftazidima o

de Pseudomonas

Cefepime o

14 das

PIP-TAZ o
Aztreonam o
Imipenem o
Meropenem o

Aminoglucsido
Prostatitis aguda

Cefotaxima

4-6 semanas

Ceftriaxona
Ampicilina + gentamicina
Fluorquinolona
Prostatitis crnica

TMP-SMX

4-12 semanas

Ofloxacino
Ciprofloxacino
AMX-CLV: amoxicilina-clavulnico; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; CPF: ciprofloxacino; FOSF-TROM: fosfomicina-trometamol; iv: intravenoso; MR: multirresistente; PIP-TAZ: piperacilinatazobactam; TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

amoxicilina-clavulnico (500 mg/12 horas) o cefalosporinas

de segunda o tercera generacin (cefuroxima 500 mg/12 horas o cefixima 400 mg/24 horas respectivamente), reservando
ciprofloxacino (500 mg/12 horas) para pacientes que no hayan recibido antibioterapia previa4.
En pacientes con PNA grave adquirida en la comunidad,
se recomienda ceftriaxona (1 2 g/24 horas) o amoxicilinaclavulnico (1 g/8 horas) por va intravenosa5. Si existe la posibilidad de microorganismos multirresistentes se puede utilizar aztreonam (3-6 g/24 horas), ceftazidima (3-6 g/24 horas)
o cefepime (2-4 g/24 horas), en asociacin o no con aminoglucsidos4. Ertapenem (1 g/24 horas) puede ser una opcin
si se sospecha que el agente etiolgico es un microorganismo
productor de betalactamasa de espectro extendido (BLEE)6,
lo cual puede ocurrir en pacientes que hayan recibido previa-

mente antibioterapia, pacientes con sondaje vesical o con

ingresos hospitalarios recientes. Si se observan en la tincin
de Gram cocos grampositivos se aadir ampicilina y en caso
de shock sptico ampicilina y amicacina en las dosis habituales. Son tambin buenas opciones la eleccin de piperacilinatazobactam (4 g/8 horas) o un carbapenem2. En la PNA de
adquisicin nosocomial es preciso tener en consideracin la
posibilidad de que el agente etiolgico sea Pseudomona aeruginosa (tabla 1). Debido a la elevada mortalidad que conlleva,
el tratamiento emprico deber incluir, por tanto, antibiticos
con actividad antipseudomnica como ceftazidima, cefepime,
piperacilina-tazobactam, aztreonam, imipenem (2 g/24 horas) o meropenem (1,5-3 g/24 horas), con asociacin o no de
aminoglucsido4. En caso de sospecha de Enterococcus spp. se
aadir al tratamiento ampicilina (12 g/24 horas)2.
Medicine. 2010;10(52):3526-8

3527

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Cuando se disponga del resultado del urocultivo y del antibiograma se proceder al desescalamiento antibitico, manteniendo el frmaco activo y de menor coste, evitando as, en
la medida de lo posible, la aparicin de cepas de bacterias multirresistentes. Es conveniente obtener nuevos urocultivos a las
72 horas de tratamiento antibitico y tambin a las 2 semanas
de haberlo concluido. En cuanto a la duracin del tratamiento,
se recomienda en general 14 das, pero aunque an no existe
suficiente experiencia, cada vez con mayor frecuencia se preconizan pautas cortas de 5-10 das. No obstante, en casos de
pielonefritis aguda complicada, parece razonable completar
un periodo de 14-21 das de tratamiento.
Si a pesar de un tratamiento correcto, no aparece respuesta en 3-4 das, debe sospecharse la existencia de complicaciones que ser necesario descartar6.

Prostatitis aguda y crnica

Las posibilidades de tratamiento emprico recomendado en
los casos de prostatitis bacteriana aguda son: cefotaxima o
ceftriaxona, ampicilina junto a gentamicina (240 mg/24 horas) o fluorquinolonas (ciprofloxacino 200 mg/12 horas va
intravenosa o 500 mg/12 horas va oral, ofloxacino 200
mg/12 horas o levofloxacino 500 mg/24 horas) durante un
tiempo de 4-6 semanas7,8. En cuanto a la prostatitis crnica,
la menor inflamacin glandular hace que trimetoprim (200
mg/12 horas) y algunas fluorquinolonas como ofloxacino y
ciprofloxacino sean los antimicrobianos de eleccin, alcanzando tasas de curacin de entre el 60-90%. En estos casos
la duracin del tratamiento ser de 4-12 semanas.

Tratamiento de las infecciones

urinarias en pacientes sondados
La eleccin de la terapia emprica debe tener en consideracin
el estado de gravedad del paciente, as como la flora propia del
rea hospitalaria en la que se encuentra. En general, se recomienda retirar o sustituir la sonda y obtener muestras para el
urocultivo. Si se trata de una cistitis podra ser suficiente el
tratamiento emprico con fosfomicina, amoxicilina-clavulnico, cefixima o nitrofurantoina en las dosis ya comentadas9.
Hay que recordar que en caso de infeccin con criterios de
gravedad es preciso utilizar antibiticos con cobertura para P.
aeruginosa y Enterococcus. Una opcin teraputica vlida podra
ser una cefalosporina como ceftazidima o el aztreonam, en
combinacin con ampicilina. Tambin pueden ser adecuados
piperazilina-tazobactam, o en caso de sospecha de bacterias
productoras de BLEE imipenem, meropenem o ertapenem
(este ltimo sin actividad frente a P. aeruginosa). En cuanto sea
posible se modificar la terapia segn el antibiograma por uno
de espectro ms limitado para evitar, como se ha sealado previamente, la seleccin de cepas multirresistentes. La duracin
del tratamiento puede ser de 7-10 das en caso de cistitis, o 14
das en caso de pielonefritis.

3528

Medicine. 2010;10(52):3526-8

Candiduria asintomtica
La candiduria asintomtica en pacientes sondados slo precisar tratamiento en pacientes con riesgo de diseminacin
en cuyo caso se realizar con fluconazol (800 mg dosis de
carga seguido de 400 mg/da), o tambin equinocandinas
como caspofungina (70 mg/24 horas, primera dosis, posteriormente 50 mg/24 horas), micafungina (100-150 mg/24
horas) o anidulafungina (200 mg/24 horas, primera dosis,
posteriormente 100 mg/24 horas). Como alternativa podra
utilizarse anfotericina B liposomal (3-5 mg/kg/24 horas), anfotericina B deoxicolato (0,5-0,7 mg/kg/24 horas), o voriconazol (6 mg/kg/12 horas, dos dosis, posteriormente 3-4 mg/
kg/24 horas).
Tambin estara indicado realizar tratamiento en pacientes que se vayan a someter a algn tipo de manipulacin urolgica6, en cuyo caso se utilizara fluconazol (200 mg/da
durante 2 semanas) o como alternativa anfotericina B liposomal varios das antes y despus del procedimiento. Si la especie responsable es Candida glabrata el frmaco de eleccin
sera una equinocandina. Las irrigaciones vesicales con anfotericina B generalmente slo se recomiendan en caso de infecciones urinarias refractarias por microorganismos resistentes a fluconazol (Candida glabrata o krusei)10.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Herriz MA, Hernndez A, Asenjo E, Herriz I. Infeccin del tracto urinario en la embarazada. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:40-6.
Pigrau Serrallach C, Andreu Domingo A. Infecciones urinarias.
2.
En: Usina Ruiz V, Moreno Guilln, editores. Tratado SEIMC de
enfermedades infecciosas y microbiologa clnica. Madrid: Mdica
Panamericana; 2006. p.1229-40.
3. Lorente JA, Placer J, Salvad M, Segura C, Gelabert-Mas A. Evolucin de
la resistencia antibitica en las infecciones urinarias adquiridas en la comunidad. Rev Clin Esp. 2005;205:259-64.
4. Gmez J, Muoz R, Baos V, Gmez G. Tratamiento de las infecciones
urinarias adquiridas en la comunidad: perspectivas actuales y enfoque clnico del paciente. Rev Esp Quimioter. 2005;18:319-27.
Stamm WE, Hooton TH. Management of urinary tract infections
5.
in adults. N Engl J Med. 1993;329(18):1328-34.
Alhambra A, Cuadros JA, Cacho J, Gmez-Garcs JL, Als JI. In
6.
vitro susceptibility of recent antibiotic resistant urinary pathogens
to ertapenem an 12 other antibiotic. J Antimicrob Chemother.
2004;53(6):1090-4.
7.
Jimnez-Cruz JF, Broseta-Rico E. Clasificacin, etiologa, diagnstico y tratamiento de las prostatitis. Otros tipos de prostatitis.
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:47-56.
8.
Naber KG, Bergman B, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE,
Botto H, Lobel B, et al, and Urinary Tract Infection (UTI) Working
Group of the Health Care Office (HCO) of the European Association of urology (EAU). EAU guidelines for the management of urinary and male genital tract infections. Eur Urol. 2001;40:576-88.
9. Martnez JA, Mensa J. Infeccin urinaria asociada a catteres urinarios en
la comunidad. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23Supl4:57-66.
10.
Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra
TF, Edwards JE Jr, et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis. America Clin Infect Dis. 2009;48:503-35.