ABORTO 8 AULA de OBSTETRCIA - Alrio

Vamos falar de abortamento, so diversas formas clnicas, mas na realidade tudo

se traduz com a perda da gestao nas primeiras semanas, abaixo de 20 semanas e o
feto vai estar com um peso abaixo de 500g, ento, acima de 20 semanas ou acima de
500g no hemorragia do primeiro trimestre, j seria um outro tipo de causa, ai entra
trabalho de parto prematuro e outros tipos de sangramento que a gente vai ver mais na
frente.
Ento importante estudar isso porque hoje em dia, apesar de todos os mtodos
contraceptivos, apesar de todos os avanos da parte de obstetrcia, exames prconcepcionais, ainda continua sendo um problema de sade pblica, grande o nmero
de pacientes que tem abortamento, principalmente na adolescncia por gravidez
indesejada, e alm disso, a principal causa de morte por hemorragia, com infeco,
aborto clandestino, ento essa questo ainda um problema de sade pblica. A questo
do aborto est muito relacionadas a diversos fatores como culturais, a pessoa no deseja
aquela gravidez, tenta esconder e acaba fazendo um aborto clandestino, fatores
psicolgicos, emocionais, sociais que muitas vezes, que devido aos condicionantes
sociais, a pessoa na aceita aquela gravidez, e acaba tendo um outro tipo de abordagem,
ento isso acaba levando a um aumento da morbidade e mortalidade por essas causas,
por isso, que alm do atendimento clnico e dirio que vocs vai ter na prtica, at o
encaminhamento, tem que dar um parecer, e se for na parte de obstetrcia, um grande
volume por abortamento.
Ento a definio do abortamento o trmino da gravidez antes de 20
semanas de gestao, a partir da DUM ou ento, o concepto vai estar com um peso
menor do que 500g. Ento ele vai estar entre 140 a 154 dias, ou at 22 semanas de
gestao, ento esse o conceito bsico da FIGO, da OMS, isso tem em todo livro.
O termo aborto vem do latim, que a separao do stio adequado. Ento, quem
tem mais risco de abortamento? No existe muitos fatores de risco, mas paciente que
teve a ltima gestao pelo parto a termo, ela tem um menor risco de abortamento, as
primigestas tambm, tm um risco pequeno de abortamento, e a ltima gravidez
terminada em aborto, essa vai ter um risco bem maior, vamos ver que mais do que 17%.
Classificao:
A classificao pode ser de acordo com a idade gestacional: precoce e tardia,
quanto forma pode ser: espontneo ou induzido. O precoce o que ocorre antes da 12
semana de gestao, que a maioria dos casos que a gente vai pegar e o tardio que
depois da 12 semana de gestao, que seria em torno dos 20% dos casos. E quanto
forma pode ser espontneo, que ocorre naturalmente por algum fator intrnseco da me e
o induzido que existe a participao de algum fator externo, ento, ele pode ser
teraputico, que chamado de aborto legal, que ocorre em duas situaes: com o intuito
de proteger a vida da me, uma patologia que pode levar ela morte, quando tem uma ?
que tem uma descompensao que pode levar essa mulher morte, e tambm nos casos
de fetos anencfalos, a mulher pode ter uma liberao da justia para fazer esse aborto
teraputico. O aborto criminoso, o ilegal, aquele aborto provocado, clandestino, feito
em clnicas de aborto, a paciente geralmente na quer aquele feto, e ai ela vai provocar ou
vai pagar algum para fazer algum tipo de mtodo para induzir o abortamento, o
abortamento previsto no Cdigo Penal, um crime previsto em lei, um delito que deve
ser tambm indicado para justia. O aborto eletivo a interrupo da gravidez quando
no existe indicao mdica, ento, isso aqui uma paciente que sofreu um estupro,
engravidou daquele estupro, e ai vai dar entrada no processo, para poder fazer a
interrupo daquela gravidez, ento ela vai querer o aborto legal, ai ela vai para um
hospital de referncia, vo ser feitos exames pr-operatrios, vai ser marcada a cirurgia,

ela vai fazer o aborto dela, de forma eletiva, marcado com todos os cuidados de acordo
com a boa prtica da obstetrcia, ento, temos essas trs formas ai.
Obs: Um aborto infectado ou uma cicatriz de uma curetagem, pode dificultar a
mulher de engravidar, e depois de engravidar de segurar, por isso ela tem uma chance
maior de ter um aborto.
O aborto espontneo ocorre em 62% dos casos, desses espontneos, boa parte
deles clnico, so perdidos espontaneamente em abortos, em torno de 4 a 20 semanas,
essa paciente chega para a gente com sangramentos, dor, com toda a clnica de aborto
que a gente vai ver. O aborto subclnico ocorre em torno de 27,6% dos casos, aquele
aborto que a mulher estava numa fase bem precoce, de 4 a 5 semanas, e ela pensa que
veio uma menstruao, e ai vem uma quantidade maior de sangue com cogulos, e ai vai
ter um aborto naquela rea ali, isso aqui mais em questo mais de conhecimento, s
para vocs saberem a incidncia.
No Brasil no existem muitos dados, mas os que existem dizem que os abortos
conseguem ser cadastrados, 12,5% tm bitos com complicaes do aborto, por
hemorragia, infeco, embolia. 22,5% dos casos que so internados no SUS so
pacientes adolescentes, por isso a importncia de falarmos de abortamento. O
abortamento ainda muito prevalente e d muita complicao.
Etiologia:
Em 1/3 dos casos a gente no consegue chegar ao fator real que causou aquele
aborto, a gente vai ver que tem uma srie de causas, mas s vezes, quando voc pega
uma fase precoce ou voc no tem um citopatolgico, no tem um caritipo, no
consegue fazer os exames, entra naquela parte de idioptico, desconhecido, nos outros
casos, a gente vai ver que tem uma srie de causas. Ento, tem alteraes
cromossmicas, genticas, que a grande maioria dos casos, ento a maior causa de
abortamentos precoces, que ocorre em menos de 12 semanas, e principalmente daqueles
abortos espontneos, quando voc pergunta qual a maior causa de aborto, vamos ter
cromossomopatias, das cromossomopatias a mais frequente a trissomia, isso a gente
sempre v como questes de provas, concursos, isso sempre aparece. Tem causas
idiopticas tem, mas as que a gente consegue ver a etiologia, a principal causa so as
cromossomopatias. Temos como causa tambm, ovopatias que so alteraes do saco
gestacional, ento pode ter um fator gentico, ambiental, radiao que pode provocar
alguma alterao no ovo, pode alterao na formao da placenta, pode ter uma
alterao vascular tipo infarto, inflamao, hematoma, e pode ter formas anmalas, a
placenta circunvalada uma placenta que tem uma insero diferente do cordo,
funiculopatias, que so alteraes do cordo, acordia, que a no formao do cordo,
ou um cordo rudimentar, que um cordo curto, ento isso ai leva a uma causa de
aborto tambm, dependendo da idade gestacional. Alteraes de membrana,
principalmente as infeces do crion e do mnion, a gemelidade, principalmente quando
a gente fala de pacientes que fizeram fertilizao in vitro, gravidez mltipla, mais de 3
gmeos, geralmente o risco de abortamento bem maior nessas pacientes, alteraes
imunolgicas, esses casos assim so os que mais a gente se depara na obstetrcia, que
a sndrome anticorpos antifosfoldios, ento uma alterao imunolgica, que leva a uma
dificuldade de implantao, de formao da placenta, do vilo corial, ento, ela est muito
associada ao aborto do primeiro trimestre, e no segundo e terceiro trimestre a preclmpsia, a m placentao dando crescimento intrauterino restrito (CIUR), temos
tambm as ginecopatias, onde entram vrias causas, vai depender da idade da sua
paciente, ento voc tem causas quando o endomtrio est atrfico, pode ser uma
insuficincia estrognica, pode ser uma curetagem anterior muito abrasiva onde teve a
formao de sinquias, endometrites, uso de custicos, anticoncepcionais principalmente
os injetveis que vo causar uma atrofia endometrial, aqueles trimestrais, pode ser

tambm um endomtrio hiperplsico, paciente com ciclos anovulatrios, paciente que tem
SOP, paciente que tem hiperprolactinemia, principalmente aquelas que tem aqueles
adenomas hipofisrios, prolactinomas que produzem muita prolactina, isso vai gerar uma
anovulao crnica que o endomtrio vai ficar hiperplsico devido a falta de
contrabalanceamento por causa da progesterona, ento voc tem uma hipertrofia do
endomtrio, e esse endomtrio no vai estar bem preparado para receber do ovo para ter
uma formao do desenvolvimento daquele ovo que est sendo implantado. E pode ter
um endomtrio misto, que a gente pode tratar, que a insuficincia do corpo lteo, tem a
nidao, forma o corpo lteo l, e esse corpo lteo no produz uma quantidade suficiente
de progesterona para manter um nvel basal que voc consiga epitilizar aquele
endomtrio de forma uniforme, ento ele causa um epitlio com uma parte mais
epitelizada e mais vascularizada, e outras menos, e esse epitlio dificulta a implantao e
a manuteno do suprimento sanguneo para esse ovo, ento acaba tendo dificuldade
para segurar essa gravidez tambm. Nesse caso, a gente faz uma reposio de
progestagnio sinttico para manter um nvel adequado de progesterona, para tentar
manter essa gravidez, essa uma das poucas causas que a gente pode tratar, porque as
outras como cromossomopatias, problema de formao de placenta, no tem tratamento
especfico, a paciente vai acabar abortando. A paciente pode ter tambm m formao
uterina, miomas, principalmente os submucosos que alteram a cavidade endometrial.
No caso da incompetncia istmo-cervical, que est mais relacionada ao aborto
tardio, entre 14 e 16 semanas em diante, isso ocorre devido incompetncia do colo
uterino em formar fibra muscular, fibra elstica e colgeno para voc ter uma boa
contratilidade, quando a gravidez comea a evoluir, vai aumentando a presso
intrauterina, e esse orifcio vai abrindo aos poucos e ao final do primeiro e do segundo
trimestre vai abrindo mais at que chega uma hora que vai entrar em trabalho de
abortamento, vai comear a dilatar o colo, s vezes a membrana se rompe, comea a ter
sangramento, clica e acaba abortando. E as patologias gerais, aquelas pacientes que
tem aquelas doenas crnicas como lpus, neoplasias, cardiopatia descompensada,
diabetes descompensada, alguma doena grave que consuma a paciente, ai ela vai ter
dificuldade de gerar um embrio com boa vitalidade e fazer com que esse embrio segure
direitinho nesse tero. Pode ter tambm infeces, ai entram todas aquelas infeces que
a gente pesquisa na gravidez, TORCHS, sfilis, toxoplasmose, rubola, HIV,
citomegalovrus, clamdia, micoplasma, vrus B19 e por ai vai. Exerccio fsico estenuante,
trauma, alguma atividade muito vigorosa que a paciente fez e no sabia que estava
grvida, algum exerccio que faa muito movimento na parte abdominal que possa gerar
algum trauma, isso pode gerar um descolamento do ovo no tero, ter sangramento,
geralmente por algum esporte radical, mas no to frequente no. Tambm
endocrinopatias, como hipertireoidismo, diabetes, descompensadas, se voc tem um bom
tratamento, se mantm um bom nvel hormonal, a paciente consegue engravidar e
segurar a gravidez normalmente.
Diagnstico de aborto:
O diagnstico simples e semelhante para todas as formas de aborto, o que vai
diferenciar para essas formas, voc conseguir identificar como est, para voc propor
uma conduta teraputica, saber que est abortando tranquilo, ento voc vai ter
anamnese, exame fsico, geral e obsttrico e os exames clnicos complementares so o
teste de gravidez, que o beta-hcG, e o ultrassom de preferncia se for nas primeiras
semanas, USGTV (transvaginal).
Na anamnese, a gente tem principalmente uma paciente que vem com um atraso
menstrual e com perda de sangue, sangramento esse que vem l de dentro do tero, e
geralmente associado a dor de clica em baixo ventre, essa a trade clssica de
paciente com aborto ou com ameaa de aborto. Paciente chega dizendo que acha que

est grvida, com dor em baixo ventre, sangramento, ai vc v a DUM, est com atraso
menstrual, pede um beta-hcG e vai estar positivo, a partir dai voc vai fazer seu exame
obsttrico, exame especular, principalmente para voc caracterizar o canal vaginal e o
colo uterino, para voc ver se no um outro tipo de sangramento, tipo um plipo ou
alguma cervicite, alguma ferida, alguma neoplasia, para diferenciar de outras causas e
saber que o sangramento vem mesmo do orifcio externo do tero, de dentro da cavidade
uterina, detectando que o sangramento vem de l, a gente faz o toque manual, tentando
achar o colo uterino, para ver se realmente ele est aberto, se estiver aberto, ver quanto
de perviedade ele tem, se tem uma polpa, 2, 3 ou mais, ai vai depender do tero, da idade
gestacional, ento, se voc tem uma paciente com beta-hcG positivo, atraso menstrual,
dor em baixo ventre e sangramento, voc j suspeita de aborto, voc vai tocar, vai ver um
colo geralmente amolecido por causa dos hormnios da gravidez e vai ver se esse colo
est aberto ou no, se o colo estiver fechado, fala mais a favor de ameaa de aborto, no
abortamento em curso porque no est saindo nada de dentro, se estiver aberto voc
vai ver se est saindo alguma coisa de dentro, pode ser a bolsa se estiver protusa ou
pode ser algum pedao de membrana ovular ou resto de saco gestacional, ai voc
consegue tocar isso tambm. Se estiver saindo algum material, porque est com um
abortamento em curso, pode ser um aborto incompleto porque no saiu tudo ainda, se
estiver aberto e no estiver saindo nada de dentro, ento um abortamento que voc tem
que caracterizar melhor com uma transvaginal, para ver se o feto ainda est vivo ou no,
se ainda tem embrio dentro ou s resto. Se tiver s resto aborto incompleto, e se
tiver embrio vai ser um aborto retido como a gente vai ver. A ausculta mais rara, s se
tiver perto de 20 semanas, se o sonar for bom para voc conseguir auscultar, abaixo de
12 semanas voc no vai conseguir auscultar, s com ultrassom mesmo.
No ultrassom a gente vai olhar se realmente tem gravidez, se tiver gravidez ver a
vitalidade fetal, olhar se o feto tem batimento ou no, se no conseguiu auscultar, voc vai
ver l no ultrassom se o corao est batendo na rea cardaca, isso importante porque
a conduta a partir disso, se o feto estiver vivo voc no vai fazer uma interveno mais
agressiva, tipo uma curetagem, vai ficar acompanhando, se tiver morto ai um aborto
retido, voc vai fazer curetagem ou uma aspirao, vai fazer uma medicao para abrir o
colo. Ento v primeiro a vitalidade, se tem bcf positivo ou no, depois v a presena de
hematoma retro-ovular, ento se j tem uma rea de descolamento do saquinho da
gravidez, voc v que o critrio que tem maior gravidade desse quadro ai, do que uma
paciente que chega para voc e sangra, mas no tem hematoma retro-ovular, presena
de restos ovulares, no tem embrio, mas tem restos ovulares l dentro do tero, j
caracteriza um abortamento incompleto, aborto incompleto = esvaziamento uterino, que
pode ser por aspirao com cnula ou com amiu, que a manual e a prpria curetagem
normal, que com cureta, que a mais cruenta mesmo. Se estiver vivo, voc vai ver a
idade gestacional e os bcfs, porque a quantidade de batimentos vai te dizer se esse feto
vai estar em sofrimento ou no. Se estiver na margem normal, que entre 120 e 160
bpm, beleza, se tiver alterao tipo bradicardia (<100) ou taquicardia (>170-180), fala a
favor de ter uma gravidez com risco maior, ento voc j vai orientar a sua paciente que
existe um risco maior de perda gestacional, Quando tem batimento voc consegue contar.
Obs: S aborto se for abaixo de 20 semanas, se for acima de 20 semanas, a
gente vai pensar em placenta prvia, TPP.
Formas clnicas de aborto:
Ameaa de abortamento
Aborto inevitvel
Aborto completo
Aborto incompleto
Aborto retido

 Aborto infectado
Abortamento habitual
Ento so 7 tipos, a gente vai tentar diferenciar atravs da anamnese, exame
fsico porque a conduta um pouco diferente em cada uma dessas formas de
abortamento, elas existem para facilitar a conduta em cada caso. A nica coisa que indica
essa diviso didtica para direcionar para cada conduta em cada caso.
De forma geral, para todos os casos, faz a avaliao geral, ver se a paciente est
com febre, ver a PA para saber se est com hipotenso, se est hipocorada por conta do
sangramento, ver se tem anemia, classificao sangunea porque ela pode precisar de
transfuso sangunea, se for Rh negativo para tentar fazer a profilaxia com antihemoglobulina anti-D para doena hemoltica perinatal, vai instalar uma venclise, um
acesso venoso perifrico, colocar soro para manter esse acesso prvio caso precise,
fazer tambm hematcrito e hemoglobina, VDRL, se tem suspeita de alguma
coagulopatia, voc vai corrigir com transfuso, anticoagulantes, anti-hemorrgicos,
propedutica complementar, nesse caso beta-hcG quantitativo, ultrassom, tratamento
especfico que a gente vai ver e quando a gente consegue, dependendo do hospital, o
ideal que todo tecido que voc tire do tero v para o histopatolgico, porque s vezes,
voc pensa que um aborto incompleto e uma mola, uma doena trofoblstica
gestacional e voc no deu um diagnstico ali e a mulher precisa de um tratamento
complementar e no vai fazer.
Ento, correlacionando cada forma clnica com a conduta, da aula o que vai
interessar mesmo so esses dois slides aqui.
Ameaa de aborto: a paciente chega para voc com sangramento, nesse caso um
sangramento discreto, uma +, ela vai ter uma dor discreta, no exame especular ela
pode ter sangramento no momento que voc examina ou no, ela pode ter
chegado para voc e o sangramento j ter parado s com clica, no exame de
toque o colo com certeza vai estar fechado, porque se no seria outra forma de
abortamento, sempre o colo vai estar fechado, a hemorragia discreta e a dor
tambm discreta, no ultrassom voc vai ter o feto vivo e vivel, vai ter uma IG
compatvel com o tempo de amenorreia, vai ter bcf positivo com quantidade
normal, no vai ter descolamento, nesse caso a conduta repouso e analgsicos,
vai orientar repouso e vai dar um atestado para afastar ela das atividades laborais,
vai prescrever um analgsico como dipirona ou paracetamol, buscopam, orientar
abstinncia sexual e deixar ela em casa, geralmente isso ai.
Abortamento inevitvel: nesse caso voc tambm tem um sangramento, s que
agora em quantidade maior, numa intensidade bem maior do que na ameaa de
aborto, a dor tambm vai ser mais intensa, no exame especular, voc j tem um
sangramento ativo, voc vai ver um sangue vermelho vivo vindo do OCE,
geralmente com cogulos tambm, e voc consegue com o exame especular
visualizar membrana ou restos ovulares no canal vaginal. No toque o colo vai estar
permevel, ento o tero vai estar no tamanho adequado para a IG j que no
perdeu ainda, um aborto inevitvel, ento o tero vai estar compatvel com a
idade da gravidez, com 12 semanas por exemplo, o tero vai estar com um
tamanho de 12 cm, no ultrassom se voc consegue visualizar atravs do toque e
do exame especular, voc pode at dispensar, mas o feto tambm vai estar vivo
semelhante ameaa de aborto. A conduta at 16 semanas, o ideal que voc
faa a limpeza da cavidade uterina, a curetagem no caso com o AMIU, que a
aspirao manual intra-tero (AMIU), tipo uma seringa grande, voc cria um
vcuo, coloca uma cnula l e aspira, e ai tira aquele material todinho, ento esse
um mtodo que voc pode fazer que tem muito menos risco para a paciente,
porque como a cnula de plstico, de silicone, ela no tem risco de romper, a
quantidade de sangue que sai menor, o risco de hemorragia menor, aquele

risco de sinquia uterina praticamente no existe, e voc consegue ter menos dor
no ps-operatrio tambm. Agora se j tiver mais do que 16 semanas, ai voc j
tem parte ssea no feto, ento nesse caso, voc vai ter que fazer a induo para a
paciente eliminar aquele feto, ai voc bota citotec, que o misoprostol ou ento a
ocitocina para expulsar aquele feto, depois que ela expulsa voc faz a curetagem
uterina, com cureta normal, raspando o endomtrio. Ento, o tipo de aspirao
quem vai indicar a quantidade de semanas que est a gravidez, porque depois
de 12 a 14 semanas j tem osso, ai voc no conseguir aspirar com o vcuo, ento
tem que ser manual mesmo, com a cureta l dentro do tero.
Abortamento completo: a paciente chega para voc referindo que teve um
sangramento mais forte, uma dor intensa, mas agora o sangramento est
pouquinho, a dor diminuiu, no exame especular voc v um pouco de sangue, mas
no toque o colo vai estar fechado, ento nesse caso aqui voc no consegue
diferenciar de ameaa de aborto porque so bem parecidos, a nica diferena
que o tero vai estar menor, se voc conseguir palpar, s vezes no consegue.
Ento, voc tem que fazer um ultrassom, para diferencial, porque aqui no
ultrassom o tero vai estar vazio, no tem mais nada dentro da cavidade
endometrial, j na ameaa de aborto no, o feto vai estar vivo e vivel, com bcf
dentro do tero, nesse caso, a conduta vai ser orientar a mulher a observar o
sangramento, s vezes passar um analgsico, ir para casa, para esperar se vai
evoluir tudo bem, se vai ter algum tipo de infeco, at porque o sangue um meio
de cultura, ai voc d um atestado e manda ela ficar observando, qualquer sinal
como febre, sangramento intenso, voc orienta para ela retornar. Enquanto tiver
coisa para sair de dentro do tero, o colo fica aberto, quando sair tudo, ele comea
a fechar, a natureza mesmo tenta involuir esse tero para a configurao
ginecolgica normal, formato piriforme, anteversoflexo.
Abortamento incompleto: mais parecido com o abortamento inevitvel, vai ter
muita dor, quando voc faz o exame especular tem um sangramento importante,
presena de membrana ovular, que aquele pedao de saco gestacional ou de
cotildone tambm, ento vai estar junto com o sangue ai, no toque o colo vai estar
permevel, o tero vai estar um pouco menor do que a IG, porque j saiu uma
parte do embrio, o que voc tem s resto, ai voc no sabe se um inevitvel,
ai voc acaba pedindo um ultrassom, e ai vai vim no resultado restos ovulares, ai
voc fecha o diagnstico de aborto incompleto. O incompleto como tem alguma
coisa para tirar, voc tambm tem que fazer a limpeza da cavidade uterina, ai vai
ser tambm o AMIU ou a curetagem, a diferena desse caso aqui, aqui no a
questo do feto, a questo da abertura do canal, porque o AMIU, as cnulas dele
vai at 1,8 mm, se ele est muito aberto 2 ou 3 cm, a cnula no vai conseguir
formar o vcuo, ento no d para fazer AMIU se o colo estiver muito dilatado,
ento vai ter que fazer a curetagem normal, com cureta, se tiver um pouquinho
aberto, colocar a cnula, ai beleza, com AMIU com 5 minutos a paciente est
bem, pode fazer at ambulatorialmente, s faz uma anestesia locorregional, e ai
faz uma AMIU, agora se estiver muito aberto, muito sangramento, ai j faz a
curetagem normal, vai fazer mais anestesia porque essa paciente est sentindo
muita dor, como ela tem muito sangramento, ela deve estar hipovolmica, tem que
fazer reposio volmica, isso vai depender muito do exame fsico geral.
Aborto retido: geralmente a paciente no tem sangramento, ela vem mais para
voc com o colo fechado, ela vem com ultrassom com um feto l dentro que no
tem mais batimento (bcf), paciente fez o pr-natal de rotina, no estava sentindo
nada ou sentiu alguma coisa e parou, voc pediu um ultrassom, e ai o feto estava
dentro do tero, colo fechado, no tem sangramento, mas no tem mais batimento,
ento um aborto que no evoluiu, o feto evoluiu com o bito, mas no apareceu

aquele sangramento, ento o que a gente vai fazer? A mesma coisa que a gente
falou do inevitvel agora, se for menos de 16 semanas prepara o colo com
misoprostol e faz a aspirao com AMIU, se for mais de 16 semanas, faz alguma
coisa para o colo abrir como o citotec, faz ocitocina para poder eliminar o embrio,
e depois faz a curetagem com a cureta normal, semelhante ao aborto inevitvel.
Quando a paciente refere que acha que o beb ainda est mexendo, a gente pra
com todo esse procedimento, pede para ela repetir o ultrassom, no naquele
mesmo dia, mas no outro dia, em local diferente que ela fez e com um operador
diferente, com outra mquina, se com tudo isso der o mesmo diagnstico de
abortamento retido, ai voc est autorizado a proceder com o esvaziamento
uterino, porque ai voc vai ter duas opinies diferentes alm da sua, para atestar
aquele bito embrionrio ali, ai voc est autorizado para internar a paciente e
realizar os procedimentos para o esvaziamento uterino.
Aborto infectado: uma daquelas formas clnicas de aborto, completo, incompleto,
inevitvel, retido, que de alguma forma houve a ascenso de germes do trato
genital inferior para o superior e infectou, ai didaticamente ele tem uma
classificao em gradao, I, II ou III, dependendo da intensidade do processo
infeccioso. Ento, pode ser do espontneo tambm, mas ocorre geralmente no
provocado, as pessoas provocam com alguma laminaria ou em uma clnica
clandestina que voc no tem todos os cuidados com assepsia e antissepsia,
ento mais comum o provocado. Hoje nem tanto esto vendendo o citotec de
forma clandestina, mas antigamente era mesmo por objetos cortantes. Os
patgenos so todos aqueles da flora intestinal, da flora ginecolgica, ou todos
juntos, ento uma infeco grave, geralmente polimicrobiana.
Grau I: infeco limitada cavidade uterina e no ultrapassa o miomtrio. A
paciente vai se apresentar para voc com febre, dor em baixo ventre, estado
geral bom, quando voc vai fazer o toque, ela vai sentir dor mobilizao do
colo, o sangramento vai estar com uma cor no to caracterstica, vai estar
com uma cor mais amarelada, com odor ftido, o colo vai estar geralmente
amolecido, mas pode estar fechado, o tero j deve estar involuindo
tambm, ento os principais sintomas so febre, dor em baixo ventre aps
um quadro abortivo, um aborto completo, incompleto ou um aborto
inevitvel, ento voc faz esses exames ai, suspeita de aborto infectado,
pede hemograma, classificao sangunea, VDRL, faz uma venclise, inicia
um antibitico, e depois vai fazer o esvaziamento uterino, geralmente o
infectado tem alguma coisa de resto l dentro, resto de membrana ou resto
de embrio, geralmente voc vai ter que proceder com aspirao com AMIU,
ou curetagem, isso vai depender da dilatao do colo, se der para fazer com
AMIU melhor, porque o risco de perfurao menor, como o tero vai estar
infiltrado por conta da infeco, ele vai estar mais amolecido, ento o risco
de perfurao maior, antibioticoterapia e se tiver algum distrbio
metablico, voc corrige tambm.
Grau II: alm do miomtrio, j tem infeco no paramtrio, em anexos que
seriam as trompas, ovrios, est no peritnio mas, se restringe cavidade
plvica, no passou da pelve ainda. No I s atingia a parte de dentro do
tero, no II j abrange a pelve, ento nesse aqui j tem uma queda no
estado geral, o exame plvico quase impossvel, quando voc toca, ela
sente uma dor to forte que ela grita, muitas vezes voc no consegue nem
terminar o exame, porque um quadro muito doloroso, no sangramento
voc vai ter uma secreo mais purulenta mesmo, geralmente porque a
maioria dos germes so anaerbicos, vai ter febre, calafrio, o colo vai estar
aberto e como vai ter infeco se espalhando para a pelve, voc vai ter uma

pelveperitonite, voc faz tambm a curetagem uterina, comea a

antibioticoterapia, e corrige os distrbios ali, no vai ter nenhum outro
procedimento cirrgico.
Grau III: j uma paciente que j tem uma infeco generalizada, j tem
uma peritonite, um quadro de septicemia ou mesmo a paciente j chega
para voc com um quadro sptico com todos aqueles sinais de
compensao de choque, ento nesse caso ai no vai adiantar mais fazer
uma curetagem uterina, nem aspirao, nada disso, voc tem que tirar o
foco infeccioso que nesse caso vai ser o tero, temos que fazer a
histerectomia, antibioticoterapia de amplo espectro, essa paciente j deve
ser encaminhada para a monitorizao contnua, para a UTI, correo dos
distrbios hidroeletrolticos, correo de distrbios cido-bsicos, correo
do choque, geralmente uso de droga vasoativas e tudo mais que se tem
direito. um quadro agudo mesmo, de urgncia mdica. Nesses casos a
antibioticoterapia geralmente uma associao de medicamentos que pega
anaerbio, e tambm gram-negativos, o esquema mais comum que a gente
usa Clindamicina associada gentamicina, ou se no tiver a gente pode
usar o Metronidazol com gentamicina ou amicacina, e se no tiver um caso
grave, como o grau III, a gente pode usar alm de Clindamicina e
Gentamicina, a gente pode associar com uma cefalosporina de primeira
gerao ou com uma cefalosporina como a Ceftriaxona, voc pode colocar
os trs antibiticos de uma vez.
Abortamento habitual: por definio quando voc tem 3 ou mais abortos
consecutivos sem voc ter uma gravidez vivel entre eles, ento tem que abortar,
abortar de novo e continuar abortando, tem perdas sucessivas, ento ele pode ser
primrio, quando nunca teve gravidez, antes da sequncia de perda ou pode ser
secundrio, quando a paciente teve uma gravidez e uma sequncia de perdas, a
incidncia felizmente baixa, 0,4 a 1%, ento geralmente alguma
descompensao que a paciente tem, uma doena endcrina que ela tinha, uma
doena imunolgica, uma colagenose, uma neoplasia, quando voc vai atrs, vai
aparecer alguma coisa que descompensou essa mulher.

Etiologia:
Tem vrias causas que so mais comuns que a gente v na prtica e tem um
tratamento mais efetivo. Tm as causas fsicas, que pode ser um tero bicorno, m
formao uterina congnita, os leiomiomas principalmente os submucosos que invadem a
cavidade, a incompetncia istmo-cervical, as sinquias que so consequncias de alguma
manipulao cruenta na cavidade uterina, doenas da tiroide (hipo ou hipertireoidismo),
diabetes, insuficincia do corpo lteo, causas infecciosas que entra ai todas as TORCHs,
e os imunolgicos principalmente os anticorpos antifosfoldios.
Incompetncia istmo-cervical:
a incapacidade do colo uterino de permanecer fechado at o trmino da
gravidez, o normal ele continuar fechadinho at comear as contraes do parto, l no
final do terceiro trimestre. Quando ele est incompetente alguma coisa no caso da mulher
que no est normal, ela no consegue segurar a gravidez quando esse tero comea a
crescer, geralmente por deficincia de fibras colgenas e elsticas. Ento pode ser
congnita, se ela j nasceu com esse colo incompetente, e adquirida que pode ser por
conizao, que quando voc faz uma cirurgia que tira um pedao do colo para fazer
uma bipsia ou tratar uma NIC, um cncer microinvasor, amputao cervical que j seria
o tratamento para o carcinoma in situ, curetagens sucessivas, paciente que tem vrios
abortos, vai fazer muitas curetagens, vai abrindo o canal, esse colo vai ficando mais

prvio, vai ficar sem conseguir reter aquela gravidez, ento voc pode ter tambm uma
incompetncia istmo-cervical. Lacerao devido ao uso de frceps, era mais antigamente
que a gente tirava o feto com frceps e traumatizava o colo na hora do parto e ai quando
ela engravidava novamente, aquele colo ficava com uma cicatriz que no deixava ele
fechar totalmente, ento acabava aparecendo uma incompetncia. E parto complicado,
quando voc uma lacerao de colo, quando vai fazer uma sutura, quando perde algum
fragmento ali.
Diagnstico:
A gente v pela anamnese, histrico de perdas sucessivas, ai voc vai tentar
caracterizar algum trauma no colo, no caso, uma dilatao de colo por curetagem, um
parto a frceps, traumtico, uso de instrumentos, parto que voc teve reviso de canal de
parto e no caso de cirurgia cervical, como conizao, ala de alta frequncia, ento a
prpria alterao de colo. No exame plvico, vai depender de como voc pega essa
mulher, se for antes da gravidez, voc vai fazer um tipo de avaliao ginecolgica, se for
durante a gravidez, vai ser outro tipo. No ultrassom, voc vai ver o colo diminudo,
entreaberto, no ultrassom mais fcil.
No exame plvico durante a gravidez, voc vai ter o colo prvio, ao toque vai
estar aberto, o tero vai estar normal para a idade gestacional, no vai ter sangramento,
se tivesse seria uma daquelas outras formas de aborto, e a bolsa pode estar presente ou
no saindo no canal, depende da dilatao do canal, o que vai caracterizar um colo
curto e aberto. E fora da gravidez, voc pode usar a vela de hgar n 8, que um tipo de
instrumental que faz a recuperao que vai de 3 a 12, o 8 um dimetro intermedirio, se
passar essa vela de n 8, quer dizer que esse colo est prvio, caracterizando um colo
incompetente quando a mulher for engravidar, ou a gente pode fazer a
histerosalpingografia, que a gente injeta contraste dentro do tero e vai vendo como esse
contraste sair, se voc v esse contraste saindo, consegue medir o tamanho da abertura,
vai fazendo um raio x a cada 15 minutos, fazendo um ciclo disso ai. Durante a gravidez,
faz a USGTV e o exame de toque.
Ento, quando voc consegue diagnosticar, paciente chega para voc com duas
ou mais perdas gestacionais, colo entreaberto, no ultrassom colo curto, com bolsa
protusa, ento voc vai tentar dar um ponto naquele colo uterino ali para voc tentar
segurar aquela gravidez at prximo do termo, ento esse tipo de ponto chamado na
obstetrcia de cerclagem, tem outros que chamam de circlagem, mas na realidade um
ponto l para voc tentar amarrar e fechar aquele tero e fazer com que ele segure
aquela gravidez. Ai temos as tcnicas que podem ser usadas durante a gravidez, que vai
fazer depois de 14 a 16 semanas e as tcnicas que vamos fazer fora da gravidez, no caso
aqui, a gente vai usar um fio inabsorvvel, geralmente vai ser um prolene n 1 que o
mais grosso que tem, com uma agulha 4 para transfixar o colo, fazer a sutura em bolso e
amarrar. Ento, fora da gestao, a cirurgia de Lazt(?), voc vai abrir a parede anterior
do colo uterino, vai fazer uma sutura com pontos separados, depois vai fechar para poder
aumentar a fora daquela musculatura ali, mas isso aqui geralmente no muito feito
no, voc tem um colo aberto, depois vai ter um colo fechado l. E durante a gestao, a
gente vai fazer as cirurgias, mas dependendo de algumas condies, ento, quando
que voc realiza cerclagem com a paciente grvida? O colo vai ter que estar menor do
que 4 cm, se tiver com 4 cm ou mais voc no vai conseguir amarrar esse colo, ento no
adianta fazer, se ele tiver muito apagado, quando a gente fala em apagamento a
questo do comprimento, quanto mais apagado, est mais curto, ento se ele tiver muito
fino ele est muito apagado, ento mais de 60% apagado, quer dizer que ele est com
mais de 60% da espessura dele comprometida, ele est bem fininho, a distncia do OCI
at o OCE menor do que 2 cm, o tamanho normal do colo em torno de 4 cm, ento se
ele est com 2 cm de comprimento, ele est 50% apagado, se ele est com menos de 2

cm de comprimento quando voc toca ou quando voc mede com o ultrassom, ento
voc no vai conseguir fazer um bom ponto ali, vai ficar muito embaixo e no vai ser
efetivo, no conseguir segurar, vai romper, o colo vai lacerar, vai dar problema, ento voc
no faz. Tambm quando voc tem a bolsa amnitica sem uma protuso importante,
porque se ela est bem protusa saindo pelo canal vaginal, ento subentende-se que ela j
teve contato com aqueles germes da flora vaginal e ai voc tem uma infeco da bolsa,
uma aminionite subclnica, ento, essa membrana provavelmente quando voc mexer
como ela vai estar mais frivel, ela vai romper, na mexe tambm, j se ela estiver com a
bolsa ntegra, l para dentro, ou se no tiver protusa, d para fazer. E a ausncia de
infeco, se a paciente chega com uma incompetncia, com o colo entreaberto, voc vai
ver o colo todo inflamado, est com infeco, febre, ai tambm voc no segurar uma
gravidez dessas, vai deixar evoluir ou salvar a mulher? Claro que salvar a mulher.
Ento, como eu falei a gente faz essa cerclagem a partir de 12 semanas, mas de
preferncia entre 14 a 16 semanas, porque voc j tem um fetinho maior, antes disso no
porque tem um risco de abortamento com m formao, e ai voc no sabe se era
incompetncia ou da prpria m formao do embrio e tambm porque os mecanismos
que requer o colo abrir, s vai comear a funcionar depois de 12 semanas que j tem um
tamanho grande do embrio que j faz um presso l no colo do tero. Tambm tem
como contra-indicao paciente que j est com a bolsa rota, infeco ou feto mal
formado, com sangramento importante, o que pode complicar? Perfurar a bolsa e
romper, que a aminiorrexe, voc pode levar algum patgeno para l na cirurgia e gerar
uma infeco, uma corioamnionite, pode soltar a sutura e o colo abrir depois, e abortar do
mesmo jeito, ou ento pode segurar num primeiro momento e ter um parto prematuro
depois. Na aminiorrexe, se for abaixo de 20 semanas, um abortamento inevitvel, ai
voc d antibtico me, se estiver vivo, espera ela eliminar, se j estiver morto, pode
dar logo ocitocina para ela eliminar e fazer depois a curetagem, acima de 20 semanas, vai
depender do servio que voc est, se tem uma UTI neo boa ou no.
Ento, a tcnica mais comum que a gente usa de McDonald, voc tem o colo
aqui, pina ele, com pinas potentes, ai voc vai fazer uma sutura em bolsa, entra em um
lado e sai embaixo, sutura de novo e sai aqui, vai fazendo aqui em cima tambm, voc
testa antes, vai passar uma cureta ou uma vela daquela fininha, menor do que a n 6,
circula o colo e amarra, por isso que chama cerclagem, essa a tcnica de McDonald.
Anticorpos antifosfoldios:
A sndrome dos anticorpos antifosfoldios caracterizada no s pela presena
dos anticorpos no soro materno, mas tambm algum sinal de descompensao por causa
desse anticorpo, ento quais seriam esses sinais? Presena de trombose arterial ou
venosa, outras perdas fetais, abortos recorrentes e trombose do perneo, ento se voc
tem todos esses achados, junto com alterao laboratorial de anticoagulante lpico? e
anticorpo anticardiolipina, ento voc vai caracterizar essa paciente com a Sndrome do
anticorpo antifosfoldio, isso vai gerar um abortamento de repercusso, ento na
obstetrcia quando voc tem perda fetal recorrente, aborto, bito fetal, patologia
placentria, trombose e infeco de placenta, DIP, infertilidade, nesses casos aqui, voc
est autorizado a tratar dessa paciente ai. Ento, o diagnstico voc vai fechar com ttulo
alto de anticorpo anticardiolipina e anticorpo anticoagulante lpico, voc solicita no
laboratrio desse jeito ai, vem o resultado, e a gente v se est presente ou no, se est
reagente, a gente v a quantidade e se tiver um ttulo bastante alto e junto com aquela
histria que voc vai descobrir na anamnese, se tem histria de trombose ou
coagulopatia, voc fecha o diagnstico, e qualquer um desses sinais no exame fsico
tambm, alm da parte obsttrica e da perda embrionria, sinal de trombose venosa,
ocluso arterial, lcera de membro inferior, que aquela lcera varicosa de veias
articulares, anemia hemoltica e trombocitopenia, isso aqui no hemograma.

Na gravidez a conduta no primeiro trimestre, voc pode iniciar aps a

organognese, depois da 12 semana, o AAS e a dose seria de 80 mg, como a gente no
tem faz o AAS infantil que de 100 mg que tem at um pouco mais, suspende na 36
semana pelo risco de sangramento, pode associar tambm, dependendo da gravidade do
quadro com heparina normal no-fracionada de 5000 U de 12/12h ou pode fazer heparina
de baixo peso, que o clexane ou flexiparil 40 60 mg, SC, 1X ao dia, e pode fazer at
prximo ao parto, voc suspende um dia antes do parto e j inicia 6 a 8h aps a puno
da raqui ou aps o parto, para evitar que a paciente tenha novamente uma TVP aps o
parto, pode associar tambm ao clcio, ento nessa propedutica, voc consegue
aumentar a chance dessa paciente de ter uma gravidez normal e evitar uma perda
recorrente e no puerprio, manter a medicao at o puerprio remoto, at os 40 dias
para evitar o risco de TVP.
Insuficincia ltea:
uma das causas mais comuns que a gente consegue diagnosticar, 3,5 a 28%,
como que voc pode suspeitar? Atravs da dosagem de progesterona srica, atravs do
Doppler do corpo lteo para ver se esse corpo lteo est funcionando bem, e o exame
mais fidedigno a bipsia de endomtrio, pega esse endomtrio, tira um fragmento e vai
ver se esse endomtrio est tendo a ao necessria da progesterona, principalmente
naquela fase secretria, ento o tratamento que a gente faz repor a progesterona
natural, que o famoso progestano, que pode ser por via oral ou vaginal, em casos mais
leves de ameaa de aborto, voc faz 200 mcg/dia e em casos mais graves, com
sangramento importante, se j teve aborto recorrente, 200 mcg de 12/12h, at a 14
porque nessa semana a placenta comea a assumir a produo de progesterona, o corpo
lteo deixa de produzir a partir de 12 e at a 14, ento, enquanto a placenta no est
totalmente formada, voc tem a manuteno da gravidez, o que mantm a gravidez o
corpo lteo, ento voc vai repor at a 14 semana, independente se ela melhorou ou
no, ento, voc comea e vai at completar o primeiro trimestre todinho.