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Resumen. Se define hipotensin ortosttica (HO) como el descenso de la tensin arterial al menos en 20 mmHg la sistlica y 10 mmHg la diastlica durante los tres primeros minutos de ortostatismo, y est causada por una respuesta inadecuada de la tensin arterial en el paso a la bipedestacin. Los sntomas que la acompaan son: mareo, visin borrosa,
debilidad, fatiga, nuseas, palpitaciones, sudoracin, dolor de cabeza y cuello, lentificacin de pensamiento y prdida de
conciencia. La HO es frecuente en los mayores y su etiologa puede variar entre patologas del sistema nervioso autnomo, problemas cardacos, efectos secundarios indeseados de frmacos, deterioro fisiolgico o modificaciones transitorias
del volumen hemtico. El diagnstico instrumental es sencillo, mediante la utilizacin de la mesa basculante con monitorizacin cardiovascular continua. Es una tcnica no invasiva y precisa mnima colaboracin por parte del paciente. En
nuestra experiencia, cuando hemos revisado a 327 pacientes mayores de 40 aos con sospecha clnica de HO, la prevalencia global fue del 51%, mientras que si consideramos slo a los mayores de 70 aos, la HO se demostr en el 90% de
los casos. A medida que aumenta la edad, es ms frecuente el deterioro, la patologa neurolgica o cardaca, as como los
efectos secundarios de los frmacos. Descartar patologa neurolgica o cardaca puede mejorar drsticamente el pronstico, as como hacer posible la reversibilidad de los sntomas. Se incluyen algunas medidas no farmacolgicas y farmacolgicas que pueden aminorar la HO y mejorar la calidad de vida del paciente.
Palabras clave. Deterioro. Envejecimiento. Hipotensin ortosttica. Mareo. Prdida de conciencia. Sncope. Sistema nervioso autnomo. Tensin arterial.
Introduccin
Por consenso, se define hipotensin ortosttica (HO)
como el descenso de la tensin arterial (TA) al menos en 20 mmHg la sistlica y 10 mmHg la diastlica durante los tres primeros minutos de ortostatismo [1], y est causada por una respuesta inadecuada de la TA en el paso a la bipedestacin. La reduccin asintomtica, con recuperacin en los segundos inmediatos a la bipedestacin, es un hallazgo
frecuente en sujetos sanos. La aparicin de sntomas transitorios e incluso signos de hipoperfusin
ocurre en determinadas circunstancias, y en alguna
de ellas se puede considerar variante de la normalidad. Sin embargo, a medida que las personas alcanzan ms edad, consultan con mayor frecuencia por
sntomas compatibles con HO. Las estadsticas publicadas sobre HO en personas mayores aportan
datos de prevalencia muy diferentes que oscilan entre el 6-68%. Esta gran variabilidad parece estar ligada a la diversidad de las muestras segn el rango
y media de edad y, muy especialmente, segn se
trate de personas que vivan en condiciones adecuadas y conserven cierta autonoma o personas institucionalizadas u hospitalizadas [2-5].
Objetivo
La marcada incidencia de la clnica ortosttica nos
ha llevado a revisar el tema y, junto con los datos
propios, tratar de clarificar la distincin entre la
HO de causa orgnica e irreversible de la circunstancial o secundaria a factores reversibles. Esta distincin es decisiva, ya que la demostracin de una
patologa subyacente puede empeorar de forma drstica el pronstico, mientras que la deteccin de factores no estructurales posibilita la mejora del pa-
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Figura 1. Etiologa de la hipotensin ortosttica. AMS: atrofia multisistmica; DM: diabetes mellitus; IRC:
insuficiencia renal crnica; SNA: sistema nervioso autnomo.
No farmacolgicos
Narcticos
Deterioro fisiolgico
Antidepresivos
Diacepinas, barbitricos
Neurolpticos
Deshabituacin ortosttica
Antihipertensivos
Nitratos, antianginosos
Diurticos
Antiparkinsonianos
-bloqueantes
Antihistamnicos
Sildenafilo
Quimioterpicos
Insulina
ciente. El diagnstico instrumental de la HO permite su reconocimiento as como matizar su gravedad y, en muchos casos, identificar su causa [7].
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Mujeres Hombres
PC
HO
Frmacos
neuroactivos
Patologa de base
Mesa basculante
normal
40-50 aos
(media: 45)
60
48
12
40
21 (35%)
21 (35%)
39 (65%)
50-60 aos
(media: 54)
75
38
37
45
53 (71%)
33 (44%)
22 (29%)
60-70 aos
(media: 64)
85
49
36
45
56 (66%)
58 (68%)
29 (34%)
70-92 aos
(media: 78)
107
45
62
64
96 (90%)
93 (87%)
11 (10%)
AMS: atrofia multisistmica; DM: diabetes mellitus; FAP: fallo autonmico puro; HO: hipotensin ortosttica en la mesa basculante; IMC: ndice de masa
corporal; IRC: insuficiencia renal crnica; PC: prdida de conciencia segn la historia clnica; SNM: sncope neuromediado; SO: sndrome ortosttico.
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Figura 2. Curvas de tendencia con porcentaje de positividad de la hipotensin ortosttica (HO) clnica, la
administracin de frmacos que modifican el patrn cardiovascular y la normalidad del estudio instrumental en los cuatro grupos de edad.
Estudio instrumental
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Figura 3. Registro de hipotensin ortosttica en un varn de 81 aos con arritmia. Registro superior: tensin arterial sistlica, media y diastlica. Registro inferior: frecuencia cardaca. B: basculacin a 60; D: retorno a decbito.
Tratamiento
El planteamiento teraputico depende de los pasos
previamente descrito, ya que el diagnstico etiolgico determina la conducta que se ha de seguir. En
el mejor de los casos, el paciente acude al estudio
con escasa o nula medicacin, por lo que la posibilidad de que existan factores colaterales de distorsin es mnima. Los hallazgos de HO en estos sujetos debern corresponder a patologa de base, deterioro fisiolgico y factores precipitantes transitorios
o circunstanciales.
En el caso de pacientes plurimedicados con frmacos que modifican el patrn cardiovascular, el
procedimiento que se debe seguir es ms complejo.
Con frecuencia se trata de enfermos con problemas
mdicos importantes que no van a permitir realizar
un ensayo de supresin del tratamiento y revisin
instrumental cuando hayan desaparecido los efectos farmacolgicos.
Tanto en el primer caso como en el segundo se
emite un informe con los rasgos principales de la
anamnesis, hallazgos instrumentales y posibilidades de tratamiento, que matizar y controlar el especialista peticionario del estudio del SNA como
receptor general de la informacin del paciente.
Tratamiento no farmacolgico
Consiste en una serie de modificaciones en aspectos de la vida diaria que no representan ningn riesgo, son gratuitos y no producen especiales molestias. Los pacientes deben cuidar la ingesta de lquidos a lo largo del da con objeto de mantener una
correcta hidratacin, si bien pueden reducirla a partir de las 20:00 h para evitar en lo posible la nicturia
y la prdida electroltica que la acompaa. El plano
de la cama debe incorporarse desde la cabecera, de
forma progresiva para favorecer la adaptacin, hasta un mximo compatible con el confort y que puede llegar a los 20-25 cm. En ningn caso es recomendable el empleo de almohadas que simulen la
inclinacin, sta debe realizarse con el plano completo (canap, somier, etc.). La incorporacin desde
el decbito a la bipedestacin debe realizarse con
un paso intermedio de sedestacin y, todo ello, de
forma lenta. El uso de mallas compresivas debe ser
igualmente progresivo para facilitar la adaptacin, y
siempre se han de ajustar antes de levantarse de la
cama. Los pacientes deben evitar las comidas co-
piosas y el abuso de hidratos de carbono porque ambos reducen temporalmente las cifras de TA; por
tanto, las comidas deben ser ligeras y frecuentes.
Los ambientes calurosos potencian la vasodilatacin,
por lo que incrementan la sintomatologa de HO.
La bipedestacin prolongada favorece el secuestro
de mayor volumen hemtico en las partes declives,
por lo que debe evitarse. En caso de no poder eludir
la bipedestacin, los pacientes deben hacer contracciones isomtricas de la musculatura, especialmente de miembros inferiores, que favorecen el retorno
venoso y estimulan la respuesta adrenrgica por
medio del ergorreflejo. Aquellos con alguna dificultad de movilidad deben evitar en lo posible permanecer largo tiempo encamados, ya que el reflejo de
adaptacin ortosttica se deshabita con rapidez.
Lo ms efectivo es la tonificacin de la musculatura,
especialmente de miembros inferiores y abdominal,
incorporada a la rutina diaria [11,21-25].
Como hemos comentado al comienzo del apartado, estas medidas son inofensivas y gratuitas,
pero requieren que el paciente comprenda su utilidad y se sienta parte activa en el proceso. Con frecuencia, los enfermos acuden a las consultas con la
esperanza de encontrar una solucin, definitiva e
inmediata, a sus problemas mdicos (farmacolgica
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Tratamiento farmacolgico
De no existir contraindicaciones especiales por patologas de base importantes (insuficiencia cardaca, insuficiencia renal, hipertensin grave, etc.) se
puede comenzar con expansores del volumen de
fluidos tales como el agua y los lquidos isotnicos.
Es frecuente que se confundan las bebidas isotnicas con las supuestamente energizantes, que consiguen elevar el tono vital a base de estimulantes, en
general contraindicados en personas mayores. En
la misma lnea se halla la automedicacin con frmacos de libre dispensacin en farmacias que contienen estimulantes (aminas, ginseng, cafena, taurina, etc.).
En casos de pacientes con procesos graves como
deterioro ponderal o consuncin, que se acompaan
de anemias graves, se administra eritropoyetina.
El frmaco ms utilizado para incrementar el volumen hemtico es la fludrocortisona. Se inicia su
administracin con dosis de 0,1 mg y, en caso necesario, se puede llegar a un mximo de 0,3-0,4 mg/
da. En los casos de dosis mayores pueden aparecer
efectos secundarios como hipertensin nocturna,
edemas distales e hipopotasemia.
Como suplemento a los expansores de volumen
se utiliza la vasopresina y anlogos. Los efectos secundarios indeseados se incrementan a medida que
se utilizan ms y ms potentes vasopresores, por
ello se recurre a una utilizacin mnima y selectiva
en forma de inhalador nasal en caso de necesidad
transitoria.
Con diferente mecanismo de accin se administran agentes que incrementan el tono arteriolar y
venoso, tales como los estimulantes de los recep
tores 1-adrenrgicos (midodrina) y 2-adrenrgi
cos (clonidina), la dihidroergotamina y el L-threoDOPS [26-28].
En los ltimos aos se estn utilizando con xito
los anticolinestersicos (Mestinon , 60 mg/da). El
mecanismo de accin est ligado a la facilitacin de
la actividad residual de los ganglios simpticos. Al
ser la acetilcolina el neurotransmisor principal preganglionar y ganglionar, la respuesta adrenrgica
perifrica puede incrementarse en situaciones fisiolgicas de aumento de demanda sin que ello signifique una hiperactividad en perodos de reposo en
decbito [29].
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Conclusiones
Tanto por la revisin de estudios publicados como por
nuestra propia experiencia, podemos concluir que:
La HO es frecuente y la incidencia aumenta con
la edad.
Las personas mayores presentan un deterioro fisiolgico que puede ser causa de HO.
Es imprescindible tener en cuenta que muchos
frmacos prescritos para procesos aparentemente desligados del control cardiovascular cambian
este patrn y potencian la HO.
En los mayores es muy frecuente la administracin de antidepresivos, ya que la falta de energa
para afrontar las actividades de la vida diaria,
producida por la HO, se atribuye a problemas psicolgicos.
El diagnstico instrumental es sencillo, no requiere especial colaboracin, no es invasivo, resulta
fiable y reproducible.
La identificacin del problema evita numerosas
visitas a otros especialistas y la prescripcin de
nuevos frmacos.
Una vez se identifica la HO, y en ausencia de una
patologa de base, es potencialmente reversible
o, al menos, manejable.
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