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MINISTRIO DA SADE

Sntese de evidncias
para polticas de sade
reduzindo a mortalidade perinatal

BRASLIA DF
2013

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
Departamento de Cincia e Tecnologia

Sntese de evidncias

para polticas de sade


reduzindo a mortalidade perinatal

BRASLIA DF
2013

2013 Ministrio da Sade.


Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que
gratuita. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea
tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca

Cincia e Tecnologia e a Organizao Panamericana da Sade.

Elaborao, distribuio e informaes


Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos
SCN Quadra 02, Projeo C
Site
E-mail

Superviso Geral

Editorao

Elaborao

Radilson Carlos Gomes da Silva


Normalizao
Organizao

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento de Cincia e
Tecnologia.
Ministrio da Sade, 2013.
ISBN 978-85-334-2077-9
Evidence brief for policy. 4. I. Ttulo.
CDU 614.1-053.2(81)
Ttulos para indexao:

Sumrio
MENSAGENS-CHAVE

07

CONTEXTO E ANTECEDENTES

09

DESCRIO DO PROBLEMA

11

Panorama da mortalidade infantil no Brasil

11

O que est sendo feito para enfrentar o problema reduzir


a mortalidade perinatal

13

Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais

15

OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA

17

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais


regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a
servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas /
neonatais desde o primeiro nvel de ateno

18

Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno


parturiente e neonato para atuar em reas e para
populaes com difcil acesso aos servios de sade

20

Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios


de sade de referncia para o parto prematuro

22

Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados


pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes
clnicas, nutricionais e comportamentais

23

Consideraes adicionais sobre a equidade das opes

26

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES

29

REFERNCIAS

33

APNDICES

37

Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Estruturar e organizar redes


assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno da gestante a servios aptos a
resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno

38

Apndice B Revises sistemticas/avaliao econmica sobre a opo 2


Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para
atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade

39

Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Implantar o Mtodo


Me Canguru nos servios de sade de referncia para o parto prematuro

40

Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Disponibilizar


pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes,
incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais

41

Sntese de evidncias para polticas de sade:


Reduzindo a mortalidade perinatal
Incluindo
Descrio de um problema do sistema de sade;
Opes viveis para resolver este problema;
Estratgias para a implementao dessas opes.
No incluindo
Recomendaes. Esta sntese no faz recomendaes sobre qual opo poltica
para escolher
Para quem esta sntese evidncias endereada?
Para formuladores e implementadores de polticas de sade, seu pessoal de apoio e
outras partes interessadas no problema abordado por esta sntese de evidncias.
Para que esta sntese de evidncias foi preparada?
Para dar suporte s deliberaes sobre as polticas e programas de sade, resumindo a
melhor evidncia disponvel sobre o problema e as solues viveis.
O que uma sntese de evidncias para a poltica de sade?
Snteses de evidncias para polticas de sade renem evidncias de pesquisa global
(a partir de revises sistemticas*) e evidncias locais para as deliberaes sobre as
polticas e programas de sade.
*Reviso Sistemtica: um resumo de estudos endereado a responder a uma pergunta
explicitamente formulada que usa mtodos sistemticos e explcitos para identificar,
selecionar e apreciar criticamente pesquisas relevantes e para coletar, analisar e sintetizar
dados a partir destas pesquisas.
Objetivos desta sntese de evidncias para polticas de sade
As evidncias apresentadas podero ser utilizadas para:
1) Esclarecer e priorizar os problemas nos sistemas de sade;
2) Subsidiar polticas, enfocando seus aspectos positivos, negativos e incertezas
das opes;
3) Identificar barreiras e facilitadores de implementao das opes, seus benefcios,
riscos e custos;
4) Apoiar o monitoramento e avaliao de resultados das opes.
Sumrio Executivo
As evidncias apresentadas no relatrio completo tambm foram resumidas em
Sumrio Executivo.

EVIPNet Brasil
A Rede de Polticas Informadas por Evidncias (Evidence-Informed Policy Network)
EVIPNet visa fomentar o uso apropriado de evidncias cientficas no desenvolvimento
e implementao das polticas de sade. Essa iniciativa promove o uso sistemtico dos
resultados da pesquisa cientfica na formulao e implementao de polticas e programas
de sade mediante o intercmbio entre gestores, pesquisadores e representantes
da sociedade civil. A EVIPNet promove ainda o uso compartilhado do conhecimento
cientfico e sua aplicao, em formato e linguagem dirigidos aos gestores de sade,
seja na prtica clnica, gesto dos servios e sistemas de sade, formulao de polticas
pblicas e cooperao tcnica entre os pases participantes. No Brasil, so parceiros
na EVIPNet: o Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), o
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade (Bireme),
a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a Associao Brasileira de Ps-Graduao em
Sade Coletiva (Abrasco), a Comisso Intersetorial de Cincia e Tecnologia do Conselho
Nacional de Sade, o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass), o Conselho
Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems) e outros.
Conflito de interesses
Os autores declaram no possurem nenhum conflito de interesse. Os financiadores no
interferiram no desenho, elaborao e divulgao dos resultados desta sntese.
Reviso do mrito desta sntese de evidncias
Esta sntese de evidncias foi revisada por investigadores, gestores e partes interessadas
externas na busca de rigor cientfico e relevncia para o sistema de sade.
Citao
BRASIL. Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos. Departamento
de Cincia e Tecnologia. Sntese de evidncias para polticas de sade: reduzindo
a mortalidade perinatal. Braslia: Ministrio da Sade/EVIPNet Brasil, 2013. 50p.
(Elaboradores: Barreto, JOM; Souza, NM; Chapman E.)

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

MENSAGENS-CHAVE
O problema
O Brasil alcanar o Objetivo do Milnio nmero quatro, reduzir a mortalidade
infantil, mas as taxas nacionais no revelam as persistentes desigualdades ainda
existentes entre as regies geogrficas e grupos populacionais. As regies e as
populaes com menores rendas sofrem maiores riscos de morte infantil. Alm das
disparidades decorrentes de fatores socioeconmicos e geogrficos, as mortes infantis
na primeira semana de vida (bito neonatal precoce) no reduziram satisfatoriamente
e agora representam o maior desafio ao avano do enfrentamento da mortalidade
infantil no pas. Por outro lado, as mortes ocorridas a partir de 22 semanas de gestao
at o nascimento (bito fetal), so um componente da mortalidade infantil pouco
conhecido e abordado, mas que apresenta um considervel potencial de reduo em
todo o pas. O bito neonatal precoce e o bito fetal compem a mortalidade perinatal,
a qual poderia ser reduzida em at 70% pela ateno adequada gestante, ao parto
e neonato. Nesse contexto, a prematuridade tem se apresentado como a causa mais
importante do bito neonatal precoce, mas as intercorrncias e afeces perinatais
ainda so causas relevantes, em especial nas regies Norte e Nordeste do Brasil. O
enfrentamento da mortalidade infantil no Brasil deve enfocar os bitos perinatais,
identificando opes informadas pelas melhores evidncias cientficas disponveis
para obter a reduo contnua e sustentvel, considerando aspectos de equidade e o
contexto de implementao.
Opes para enfrentar o problema
Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso
oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/
neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para
atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para
o parto prematuro.
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as
gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
Consideraes gerais acerca das opes propostas
A implementao das opes e a obteno de resultados sobre a mortalidade
perinatal exigem a deciso pela alocao equitativa dos recursos tecnolgicos e de
pessoal habilitado para atuar numa rede assistencial devidamente estruturada e
organizada. O monitoramento e avaliao dos resultados das opes de polticas devem
usar parmetros e indicadores adequados e sensveis ao diagnstico dos problemas da
mortalidade perinatal.

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

CONTEXTO E ANTECEDENTES
Segundo as anlises feitas pelo sistema de monitoramento dos Objetivos de
Desenvolvimento do Milnio (ODM), o Brasil alcanar a meta quatro, reduzir em dois
teros a mortalidade infantil (crianas com menos de um ano) de 47,1 bitos por mil
nascidos vivos (NV), em 1990, para 15,7 bitos por mil, em 2015 (1) (2). Em 2010,
a reduo da taxa de mortalidade infantil em comparao com 1990 foi de 34,3%
(16,2/1.000 NV) (1), no entanto, este dado no permite ver as desigualdades ainda
existentes entre grupos sociais e regies geogrficas. De modo geral, as crianas mais
pobres, as negras e as indgenas correm mais risco de morrer do que as ricas e as
brancas. O Nordeste apresentou a maior queda nas mortes infantis de zero a cinco anos,
mas ainda possui taxas que representam quase o dobro das registradas no Sudeste, Sul
e Centro-Oeste do pas (2).
No contexto das mortes infantis, a mortalidade neonatal precoce ocorrida na
primeira semana de vida o componente mais importante. Em 2010, mais da metade
(53%) das mortes aconteceram na primeira semana de vida (8,7/1.000 NV) e 25% no
primeiro dia (1). Isso revela a tendncia de aumento da importncia das mortes neonatais
precoces em relao aos outros componentes etrios. Do ponto de vista geogrfico, os
estados do Norte/Nordeste apresentaram as mais altas taxas de mortalidade infantil
e neonatal precoce do pas, durante toda a dcada de 2000 (1), revelando grandes
desigualdades regionais, que permaneceram como desafios aos governos e sociedade,
mesmo considerando os avanos j obtidos.
Uma parcela considervel (70%) dessas mortes infantis poderia ser evitada (1),
especialmente pela ateno adequada gestante (39%), parto (14%) e neonato (28%)
(3), mas as principais causas de morte logo aps o nascimento foram prematuridade
(<37 semanas de gestao) e baixo peso ao nascer (<2.500g), que corresponderam a
70 e 80% das mortes no primeiro dia de vida (1). Paradoxalmente, a natimortalidade
registrada no Brasil, em 2010, foi de 30 mil bitos antes ou durante o nascimento,
sendo que 25% destes se deram em fetos com mais de 2.500g e 51%, presumidamente,
em gestaes com mais de 32 semanas (4). Apesar dos bitos fetais no estarem
habitualmente no foco dos estudos publicados sobre a mortalidade infantil (5), eles
compartilham causalidades com os bitos neonatais precoces (6), especialmente quando
prximos do trmino da gestao e se os fetos tm peso adequado idade gestacional,
configurando assim uma categoria ampliada da mortalidade infantil-fetal, denominada
bito perinatal, a qual representa, atualmente, a principal prioridade para o contnuo
avano da reduo da mortalidade infantil e suas desigualdades no Brasil.
Diante dos diferentes aspectos da mortalidade infantil e da prioridade sobre a
mortalidade perinatal, opes informadas por evidncias cientficas para a reduo
desses bitos podem subsidiar a deciso na poltica de sade em nvel nacional
e podem ser extremamente teis na implementao das aes direcionadas
ampliao do acesso, e melhoria da qualidade da ateno gestante, parto e
neonato, em nvel local.

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

DESCRIO DO PROBLEMA
Panorama da mortalidade infantil no Brasil
A mortalidade infantil um indicador importante da qualidade geral de vida de
uma populao, mas tambm diz muito sobre os nveis de acesso e qualidade dos
servios de sade (6). No mundo, os pases com menores ndices de desenvolvimento
so mais afetados pelas altas taxas de mortalidade entre crianas e nas populaes, os
grupos sociais e regies com menor renda tambm sofrem mais com o problema (2),
sendo uma questo de equidade, portanto, a reduo da mortalidade infantil para os
grupos sociais mais afetados.
Para investigar as causas da mortalidade infantil, os governos utilizam a informao
coletada pelos sistemas de sade e, no Brasil, conta-se com o Sistema de Informao
sobre Mortalidade (SIM) (7) e com o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (SINASC)
(8), ambos geridos pelo Ministrio da Sade e com dados considerados satisfatrios e
consistentes (1). A partir dos dados coletados pelos servios de sade, possvel identificar
diversos aspectos relevantes para o enfrentamento da mortalidade infantil, como as
principais causas de morte, quando estas ocorrem e se poderiam ser evitadas (6).
Nesse aspecto, o problema da mortalidade infantil no Brasil se tornou relevante,
pois os dados disponveis e suas respectivas anlises apontam para a persistncia
das disparidades entre regies, estados e populaes com diferentes caractersticas
socioeconmicas, apesar da tendncia constante de queda geral. Comparando os anos
2000 e 2010, a reduo em todo o pas foi de 39% (26,6-16,2/1.000 NV), sendo que a
regio Nordeste obteve reduo de 48% (38,4-20,1/1.000 NV) (1), o que bom, pois
os estados nordestinos apresentam as piores taxas de mortalidade infantil e possuem
as populaes com menor renda do pas. Para as regies Nordeste e Norte, a reduo
adicional se deveu aos impactos da ampliao do acesso Ateno Bsica (9) sobre
os bitos infantis do perodo ps-neonatal (depois de um ms e at um ano de vida),
que reduziram 63%, entre 2000 e 2010 (15,7-5,8/1.000 NV) (1). No entanto, a reduo
geral da mortalidade infantil no permite perceber a heterogeneidade dos avanos,
especialmente quanto s faixas etrias dos bitos infantis.
Chama ateno o componente neonatal, especialmente o neonatal precoce, que
alm de manter-se elevado e registrar a menor reduo entre 2000 e 2010 (34%), tambm
revelou maior desigualdade entre as regies, pois o Norte e Nordeste apresentam taxas
duas vezes mais elevadas do que as do Sul (11,5 e 11,6/1.000 NV contra 5,9/1.000 NV,

11

Ministrio da Sade

respectivamente) (1). Os bitos neonatais precoces tambm tornaram mais importantes


entre as mortes infantis porque 53% de todas as mortes ocorridas em 2010 se deram
nessa faixa etria, sendo que para a regio Nordeste, essa proporo chega a 57% (1).
Assim, confirmam-se as disparidades no ritmo da reduo em cada estrato etrio da
mortalidade infantil e tambm entre regies e grupos sociais (10).
Outra questo importante diz respeito s mortes no primeiro dia de vida. Em 2010,
25% das mortes infantis ocorreram nesse perodo (Norte, Sudeste e Sul, 24%; CentroOeste, 26% e Nordeste, 28%) e, no Brasil, 70% desses bebs eram prematuros (menos
de 36 semanas de gestao) (Norte, 59%; Nordeste, 66%; Sudeste, 75%; Sul, 78% e
Centro-Oeste, 71%) (1). A maior causa de mortalidade infantil no Brasil so condies
perinatais, associadas em sua maioria prematuridade (1) (11), mas a hipxia/anxia ,
para o Norte e o Nordeste do Brasil, a segunda causa mais importante das mortes no
primeiro dia de vida, representando 23,4 e 21,1%, respectivamente.
Os nascimentos prematuros esto aumentando mundialmente e se configuram
como a principal causa de morte nas primeiras semanas de vida (12). O progresso sobre
a mortalidade infantil no poder ser alcanado sem abordar o nascimento prematuro
e o Brasil deve se preparar para atender a essa demanda crescente, com investimento
em sade materna e cuidados no nascimento para reduzir taxas de mortalidade
precoce, melhorando resultados para as mulheres e recm-nascidos, especialmente os
prematuros. Por outro lado, a hipxia fetal caracteriza lacunas especficas no acesso e
qualidade da ateno ao parto e ao neonato que afligem as regies com populao com
menores rendas. Assim, a prematuridade e a hipxia fetal intraparto so consideradas
as causas mais importantes de morte neonatal precoce no pas.
Doutro lado, os registros de bito no Brasil tambm cobrem a natimortalidade em
geral, especialmente os bitos fetais do final da gestao, que compartilham determinantes
com as mortes neonatais precoces e devem ser considerados potencialmente evitveis
(6). So vrios os fatores que podem levar morte fetal anteparto ou intraparto, mas,
em 2010, 25% dos 30 mil bitos fetais registrados em todo o pas ocorreram em fetos
com mais de 2.500 g, representando uma parcela importante de fetos que, pelo menos
em relao ao peso, poderiam estar aptos ao nascimento saudvel (7).
Assim, no Brasil, a mortalidade neonatal precoce representa hoje 53% dos bitos
infantis e as mortes no primeiro dia de vida referem-se a 25%. A prematuridade
a causa de morte mais relevante nos bitos neonatais, mas a importncia da
hipxia/anxia no pode ser desprezada, especialmente para os estados do Norte e
Nordeste. Os bitos fetais tambm representam eventos potencialmente evitveis e
devem ser enfrentados conjuntamente aos bitos neonatais precoces na formulao
e implementao de opes para sua reduo em todo pas, mas especialmente onde
so mais necessrias.

12

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Conceitos chave relacionados com a mortalidade perinatal


Mortalidade infantil e os Objetivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) A reduo da
mortalidade infantil faz parte dos ODM, compromisso assumido pelos pases integrantes da
Organizao das Naes Unidas (ONU), do qual o Brasil signatrio, para o combate pobreza,
fome, s doenas, ao analfabetismo, degradao do meio ambiente e discriminao contra
a mulher, visando o alcance de patamares mais dignos de vida para a populao, uma vez que
a mortalidade infantil reflete as condies de vida da sociedade (2).
Mortalidade infantil Morte de crianas menores de um ano de idade. A taxa de mortalidade
infantil definida pelo nmero anual de mortes infantis por mil nascidos vivos numa populao
residente num mesmo espao geogrfico (13).
Mortalidade neonatal precoce Mortes infantis ocorridas na primeira semana de vida. A taxa
de mortalidade neonatal precoce defina pelo nmero anual de bitos em crianas de 0 a 6
dias de vida completos por mil nascidos vivos numa populao residente num mesmo espao
geogrfico (13).
bito fetal - o natimorto, definido como o bito antes do nascimento com vida, desde que
ocorrido a partir da 22 semana de gestao, ou 154 dias, ou ainda em fetos com peso igual ou
superior a 500g ou estatura a partir de 25 cm (13).
bito perinatal a soma das mortes neonatais precoces e bitos fetais, ou seja, as mortes
infantis ou fetais ocorridas entre a 22 semana de gestao e o stimo dia de vida incompleto.
A taxa de mortalidade perinatal definida pelo nmero anual de bitos no perodo perinatal
por mil nascimentos totais (includos os natimortos), numa populao residente num mesmo
espao geogrfico (13).
Prematuridade e suas categorias Prematuro ou pr-termo, o beb que nasce antes da
gestao completa (<37 semanas). O beb nascido antes do tempo pode ser extremamente
prematuro (<28 semanas), muito prematuro (28 a <32 semanas) ou moderadamente prematuro
(prematuridade tardia, de 32 a <37 semanas) (12).

O que est sendo feito para enfrentar o problema reduzir a mortalidade perinatal
As principais iniciativas do Governo Federal para a reduo da mortalidade infantil
no Brasil compreenderam a ampliao da Estratgia Sade da Famlia (ESF), formulao
e implementao de polticas e aes para a Ateno Sade da Criana, a melhoria
da vigilncia da mortalidade infantil e fetal, a ampliao e manuteno do Programa
Nacional de Imunizaes (PNI) e o Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil, dentro
do Compromisso para Acelerar a Reduo das Desigualdades na Regio Nordeste e na
Amaznia Legal (14).
A expanso da ESF nos municpios brasileiros foi relacionada com a reduo da
mortalidade infantil ps-neonatal (15). Atualmente, os estados do Nordeste apresentam
as maiores coberturas populacionais pela ESF estimadas do pas, em mdia (98%) e
a cobertura nacional atingiu 64% (16). O aumento de 10% da cobertura da ESF foi
relacionado com a reduo de 4,5% da taxa de mortalidade infantil no pas (15), no
entanto esta reduo se concentrou no componente ps-neonatal e o impacto sobre a
mortalidade perinatal no se mostrou to relevante (1) (10).
Os dados do Programa Nacional de Imunizaes (PNI) mostram que o pas tem
coberturas elevadas (> 95%) para a maior parte das vacinas que compem o calendrio
da criana. A transmisso da poliomielite e do sarampo foi interrompida no pas.
Campanhas nacionais de imunizao foram conduzidas, como a da rubola, em 2008.
Entre as doenas prevenveis por imunizao com impacto na mortalidade infantil,
destacam-se o ttano neonatal, coqueluche, difteria, meningite por Haemophilus
e a doena diarreica pelo rotavrus, todas cobertas pelo PNI.

13

Ministrio da Sade

As informaes coletadas no SIM so cada vez mais confiveis e as causas mal


definidas dos bitos infantis referem-se hoje a menos de 5% do total. Apoio tcnico a
Estados e municpios, relacionamento de bases de dados de mortalidade e internaes
hospitalares e a metodologia da autpsia verbal para a investigao domiciliar do
bito (17) incluram-se entre as aes desenvolvidas para a melhoria da qualidade da
informao do bito nacionalmente.
Em 2009, o Governo Federal lanou o Compromisso Mais Nordeste e Mais Amaznia
Legal pela Cidadania, um programa para acelerar a reduo das desigualdades nas
regies Nordeste e Amaznia Legal, com o objetivo de reduzir em 5% ao ano, entre
2009-2010, as taxas de mortalidade neonatal e infantil em 256 municpios prioritrios.
A anlise dos bitos evitveis nesses municpios mostrou que suas principais causas
estavam relacionadas falta de ateno adequada ao recm-nascido (31,5%), gestao
(13,2%) e ao parto (10,8%) (14). Os resultados do Pacto pela Reduo da Mortalidade
Infantil para os anos de 2009 e 2010 no trouxeram mudanas profundas para o
panorama da mortalidade neonatal na regio, uma vez que as taxas se mantiveram
nos anos de 2009 e 2010, mas a reduo mdia observada na mortalidade neonatal
precoce foi de pouco mais de 4% ao ano, as mesmas redues registradas para o Brasil
e nas demais regies (1).
A Rede Cegonha foi lanada em 2011 (18), no intuito de consistir uma rede
integrada de cuidados incluindo o planejamento reprodutivo, ateno gravidez,
ao parto e puerprio, bem como criana. Alm de objetivar a implementao de
novo modelo de ateno sade da mulher e da criana, focando a ateno ao parto,
ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento da criana de zero aos vinte e
quatro meses, a Rede Cegonha tambm visou garantia do acesso, acolhimento e
resolutividade, bem como reduo da mortalidade materna e infantil com nfase
no componente neonatal (18). Apesar de no enfocar a natimortalidade, os bitos
fetais estariam implicitamente includos no escopo dessa poltica, dado seus elementos
constitutivos que abrangem o cuidado na gestao e no parto.
As aes da Rede Cegonha incluem quatro componentes: i) pr-natal: a prioridade
qualificar o atendimento gestante na Ateno Bsica (testes de gravidez, exames
e acompanhamento pr-natal); ii) parto e nascimento: inclui a suficincia de leitos
obsttricos e neonatais, qualificao as equipes de sade para o atendimento
humanizado e especializado (classificao de risco, ambientes confortveis e seguros,
direito ao acompanhante durante o parto e atendimento especial para gravidez de risco);

14

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

iii) ps-parto: crescimento e desenvolvimento da criana (0-24 meses) (promoo e


incentivo ao aleitamento materno e acompanhamento do calendrio de vacinao,
acesso a informaes e disponibilizao de mtodos de planejamento familiar e a
consultas e atividades educativas) e iv) transporte sanitrio e regulao: transporte
seguro para gestantes, purperas e recm nascidos de alto risco, garantia de referncia
ao servio de ateno ao parto e regulao de leitos obsttricos, neonatais, bem como
de urgncias (18).
A Rede Cegonha financiada pela Unio, estados e municpios e contar com R$
9,4 bilhes do oramento do Ministrio da Sade para investimentos at 2014 (19). A
adeso s aes previstas realizada conjuntamente pelos municpios integrantes de
uma mesma regio de sade mediante a elaborao de um plano de ao que inclui
diagnstico situacional, desenho regional da rede, aes e indicadores estratgicos
e a contratualizao dos pontos de ateno (18). A rede dever ser implantada e
operacionalizada em todo o pas at 2016 (19).
Evitabilidade dos bitos infantis/perinatais
Estima-se que 70% dos bitos infantis ocorridos em 2010 poderiam ser evitados
por aes dos servios de sade (1) e 60% dos bitos neonatais, no Brasil, se do por
causas evitveis (6). preocupante o elevado percentual de crianas que morrem no
primeiro dia de vida, bem como o nmero de natimortos, ambos com peso adequado
para o nascimento saudvel. A ocorrncia da asfixia/hipxia intraparto chama a ateno
para os bitos neonatais precoces das regies Norte e Nordeste. A segunda causa de
mortalidade neonatal precoce nessas regies indica a baixa qualidade do cuidado
hospitalar no atendimento ao parto e apresenta grande potencial de evitabilidade
(1). As principais falhas que contribuem para as altas taxas de mortalidade fetal e
neonatal precoce so relacionadas qualidade da ateno pr-natal, diagnstico de
alteraes na gravidez, manejo obsttrico e atendimento do recm-nascido na sala de
parto. Os principais problemas que conduzem ao desfecho negativo da gestao so
relacionados a falhas na capacidade preventiva e de resposta face s intercorrncias
durante a gestao, parto e puerprio, coincidindo com o perodo perinatal (6).

Consideraes sobre a equidade


As disparidades em sade entre regies e grupos sociais observadas no Brasil ensejam a
discusso da equidade no acesso aos servios de sade, especialmente Ateno Bsica, de
responsabilidade dos sistemas locais. Diferentes aes podem produzir diferentes resultados
para grupos sociais distintos, ainda que numa mesma regio.
Mortalidade perinatal como indicador de qualidade e de acesso dos servios de sade
A mortalidade perinatal tem sido recomendada como o indicador mais apropriado para a
avaliao da assistncia obsttrica e neonatal e da utilizao dos servios de sade, de modo a
dar visibilidade ao problema e propiciar a identificao das aes de preveno para o alcance
de ganhos mtuos na reduo da morte fetal e neonatal precoce evitvel (6).

15

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

OPES PARA ABORDAR O PROBLEMA


Existem muitas opes para enfrentar a mortalidade perinatal, mas nem todas
apresentam o mesmo nvel de certeza, efetividade ou so condicionadas pelos mesmos
fatores de implementao. Alm disso, as opes de poltica podem incluir desde aes
isoladas at intervenes muito complexas, exigindo a considerao de potenciais
benefcios e riscos, alm das barreiras e aspectos facilitadores nos diversos nveis
afetados pela implementao de uma poltica, do sistema de sade ao indivduo.
Esta sntese de evidncias identificou quatro opes para a reduo da mortalidade
perinatal: 1) Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso
oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/
neonatais desde a ateno primria terciria; 2) Capacitar parteiras tradicionais na
ateno parturiente e neonato para atuar em reas e para populaes com difcil
acesso aos servios de sade; 3) Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de
sade de referncia para o parto prematuro; 4) Disponibilizar pacotes avanados de
cuidados pr-natais para todas as gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais
e comportamentais.
O objetivo dessa seo discutir opes para reduzir a mortalidade perinatal, a
partir das evidncias cientficas de melhor nvel de confiabilidade (revises sistemticas
ou estudos de custo-efetividade), e identificar barreiras e estratgias de implementao.
Buscando evidncias cientficas sobre as opes
As revises sistemticas so adotadas como evidncias de mais alto nvel nesta sntese. Este tipo de estudo
cada vez mais visto como importante fonte de informao para a tomada de deciso sobre diferentes aspectos
do sistema de sade, apesar de ainda subsistirem equvocos sobre o seu potencial em polticas e sistemas de
sade (20). A busca de evidncias cientficas foi realizada nos repositrios da Biblioteca Virtual em Sade (http://
www.bvsalud.org),
(http://healthsystemsevidence.org/) e PubMed (http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/). A estratgia de busca se deu com os seguintes termos e resultados: na BVS: (mortalidade
perinatal) or (mortalidade fetal) or (mortalidade neonatal) e aplicao do filtro Tipo de Estudo e seleo de
Revises Sistemticas, retornando 110 textos, dos quais, aps a leitura dos ttulos e resumos, foram selecionados
44 para leitura completa; no HSE: (perinatal mortality) or (neonatal mortality) or (fetal mortality) or (stillbirth),
retornando seis estudos (quatro revises sistemticas concludas, uma reviso sistemtica em andamento e uma
avaliao econmica), sendo todos selecionados para leitura completa; no PubMed: (neonatal or perinatal or
, aplicando o
filtro
type e selecionando
e Meta-analisys, retornaram 183 estudos; aps a
leitura dos ttulos e resumos, 17 foram selecionados. Aps a leitura dos textos selecionados e identificao das
questes de interesse, excluram-se os estudos duplicados e as revises sistemticas sobre opes voltadas para
aspectos clnicos apenas, restando o total de 17 revises sistemticas e uma avaliao econmica sobre efeitos de
intervenes para a reduo da mortalidade perinatal que atendiam ao escopo de identificar opes de polticas
desta sntese. A qualidade das revises sistemticas foi avaliada utilizando-se o instrumento AMSTAR (21) e no se
adotou uma pontuao limite para a excluso dos estudos. Os detalhes encontram-se no apndice.

17

Ministrio da Sade

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso


oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas /
neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
Redes assistenciais regionalizadas para garantir o acesso oportuno da gestante
aos servios de ateno ao parto qualificados, com recursos tecnolgicos e pessoal
habilitado ao manejo adequado do parto, em especial nas urgncias obsttricas e
neonatais, considerando necessidades bsicas e avanadas, em nveis crescentes de
complexidade hospitalar e concentrao tecnolgica, a fim de proporcionar efetividade
e eficincia na implementao desta opo.
Quadro 1 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/
avaliaes econmicas
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

mortalidade, especialmente nos perodos perinatal e neonatal. As crianas

reportam que o acesso ao parto em servios de sade adequados poderia

comparao com o parto domiciliar.

Continua

18

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Continuao
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

Danos potenciais

de redes assistenciais devem ser orientados por critrios de equidade e

e riscos, de modo que o


monitoramento e avaliao
apresentaram grande potencial de reduo da mortalidade perinatal a partir

Bhutta e col. (25) argumentam que, apesar das vrias intervenes mostradas
neonatais em comunidades de pases em desenvolvimento.

Principais elementos
implementada/testada em
outro lugar)
nascimento (22). Este um componente clnico relacionado com a implantao
de guias/protocolos de ateno.

de acesso.
Continua

19

Ministrio da Sade

Concluso
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

Principais elementos
implementada/testada em
outro lugar)
contnuo ao parto vaginal.
implementao de elementos da opo, mas pode-se supor que a
sociais (grupos de interesse)
envolvidos na opo, quanto

Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para


atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
Programa de educao permanente para as parteiras tradicionais, visando
melhoria da sua capacidade de realizar a ateno ao parto e ao neonato em reas com
maiores barreiras de acesso ou dficit de servios hospitalares/recursos de sade a fim
de melhorar a sade materna e perinatal.
Quadro 2 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/
avaliaes econmicas
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes


Wilson e col. (27), numa reviso sistemtica de alta qualidade, mostraram

acompanhamento de parteiras tradicionais na ateno ao parto e neonato


acesso aos servios de sade.
incluiu mais de 1.345 parteiras tradicionais, 32.000 mulheres e 57.000,
comparado com parteiras no treinadas e encontrou resultados promissores
para a morte perinatal, natimortalidade e morte neonatal, mas a qualidade

Danos potenciais

domiciliar em comparao com o parto em instalaes de sade com recursos

Continua

20

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Concluso
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

de parteiras tradicionais para melhorar a mortalidade perinatal.


e riscos, de modo que o
monitoramento e avaliao

Por outro lado, as concluses de Wilson e col. (27) apontam para evidncias
parteiras tradicionais ao sistema de sade, mas apenas em locais com acesso
muito restrito aos servios de ateno ao parto e neonato. As concluses no

mortalidade perinatal geral.

parto e neonato eram relevantes.


treinamento e acompanhamento de parteiras tradicionais no atendimento
ao parto e neonato (27) e a implantao de um programa de treinamento
de parteiras tradicionais para locais com restrio de acesso aos servios de
ateno ao parto (28) (29).
Principais elementos

sucesso dessas estratgias incluem treinamento e suporte, articulao com

implementada/testada em
outro lugar)

acesso a recursos, tais como kits de parto limpo e equipamentos de


reanimao e garantia do encaminhamento aos servios hospitalares de nvel
tercirio, quando necessrio (27) (28). preciso pensar nesses elementos na

seguidas, (quatro dias, para cada grupo de 30 parteiras, seguido de 1-2


entrega de kits

sociais (grupos de interesse)


envolvidos na opo, quanto

por parteiras tradicionais treinadas e monitoradas para maior resoluo

21

Ministrio da Sade

Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia


para o parto prematuro.
Implantar e manter o Mtodo Me Canguru (tipo de assistncia neonatal ao
prematuro que implica em colocar o beb em contato pele a pele com sua me) como
alternativa de manejo de bebs prematuros com muito baixo peso (<2.000g) nos
servios de sade de referncia para o parto e cuidados neonatais.
Quadro 3 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/
avaliaes econmicas
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes


neonatal devido a complicaes do parto prematuro, usando estudos

sem complicaes, em comparao com o tratamento padro.


Danos potenciais
da opo, mas considerando que a mesma no requer a concentrao
ou uso elevado de tecnologias em sade, pode-se supor que os custos de
implementao da opo estariam relacionados com o treinamento de

e riscos, de modo que o


monitoramento e avaliao

prtica em sistemas de sade menos estruturados, onde poderia aumentar o

renda, inclusive o Brasil.


contato contnuo pele-a-pele, geralmente usando-se um pano amarrado
Principais elementos

adequada, quando necessrio e 3) reconhecimento e resposta precoce a


complicaes na evoluo do quadro do prematuro (30) (31).

implementada/testada em
outro lugar)

anlises do potencial de reduo de custos, especialmente quanto ao tempo


Continua

22

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Concluso
Categorias dos achados
sociais (grupos de interesse)
envolvidos na opo, quanto

Sntese dos achados mais relevantes


elementos da opo, mas pode-se supor, a partir de estudos qualitativos,

Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as


gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
Pacotes de cuidados pr-natais disponveis em servios de sade acessveis para
todas as gestantes, incluindo intervenes mltiplas e/ou multinvel. Os cuidados prnatais podem abranger a ateno ambulatorial, procedimentos diagnsticos, profilticos
e de suporte ao desenvolvimento da gestao, promoo da sade, intervenes em
nvel nutricional e comportamental.
Quadro 4 Achados relevantes para a opo, segundo revises sistemticas/
avaliaes econmicas
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

comunitrios atravs pacotes de intervenes mltiplas, no entanto, estas


dos estudos includos na reviso.

Nos pases de alta renda, o grupo com menos consultas registrou de 8,2 a 12

Continua

23

Ministrio da Sade

Continuao
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

melhorar resultados maternos e neonatais e no encontraram evidncias de


um papel para a suplementao pr-natal de vitamina A durante a gestao
na reduo da mortalidade materna e perinatal.

micronutrientes e suplementao de vitamina A no apresentaram resultados


comportamentos socialmente mediados, tais como deciso de engravidar, o

perinatal em nenhuma das comparaes.

pela reduo dos custos na gestao, mas os resultados sugerem que, mesmo
quando as consultas so mais orientadas, menos consultas leva ao aumento
na mortalidade perinatal, em comparao com o tratamento padro,
Danos potenciais
natal (19).

Continua

24

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Continuao
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes

Danos potenciais

as intervenes intraparto apresentam evidncias limitadas. As lacunas nas


evidncias dos impactos de pacotes de intervenes mltiplas em nvel de
sistemas de sade ainda permanecem e devem ser consideradas ao se decidir

Programas que incorporam mltiplas intervenes devem ser cuidadosamente


monitorados mediante dados precisos, retroalimentando os envolvidos

e riscos, de modo que o


monitoramento e avaliao

relacionado com esta opo, a grande variedade de programas e indicadores


usados nos estudos e a quase completa ausncia de dados de custo-

mediados, tais como deciso de engravidar, o acesso ao pr-natal, escolha da

A maior parte dos estudos includos nas revises sistemticas que avaliaram

Principais elementos
implementada/testada em
outro lugar)

Continua

25

Ministrio da Sade

Concluso
Categorias dos achados

Sntese dos achados mais relevantes


intervenes nutricionais, como a suplementao de vitamina A durante a
em recm-nascidos prematuros (36) e comportamentais, como a educao

Principais elementos
implementada/testada em
outro lugar)

e screennig (antenatais), passando pelo uso de corticosteroides, uso do


partograma e prticas para o parto limpo (intraparto), at o treinamento
para ressuscitao neonatal, intervenes educativas, como o incentivo

As intervenes avaliadas por Bhutta e col. (25) tinham como principais

sociais (grupos de interesse)


envolvidos na opo, quanto

Consideraes adicionais sobre a equidade das opes


Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso
oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/
neonatais desde o primeiro nvel de ateno.
O acesso aos servios de ateno ao parto no Brasil ainda muito desigual e apesar
das estratgias desenvolvidas persistem disparidades no acesso a maternidades resolutivas.
A necessidade de deslocamento intermunicipal para o parto constitui fator de risco para a
mortalidade infantil, aliado desigualdade de oferta de servios qualificados e falta de
integrao com a ateno primria sade (41). A regionalizao de redes de ateno a
gestantes e neonatos deve priorizar cenrios e populaes afetados por maiores carncias, pior
situao de acesso e piores condies socioeconmicas. A alocao de recursos onde eles so
menos necessrios pode ampliar as disparidades em sade entre regies e grupos sociais (42)
(43). Por outro lado, o planejamento e alocao equitativa dos recursos do sistema de sade
podem interferir de forma relevante sobre os demais determinantes de sade, especialmente
para populaes menos favorecidas do ponto de vista socioeconmico (44).
O desenvolvimento da Rede Cegonha (18) constitui uma oportunidade para
avaliar a efetividade desta opo, mas, para tal, deve-se estar preparado para monitorar
e avaliar, de forma contnua e mediante informaes de alta qualidade, indicadores

26

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

sensveis as principais problemas relacionados com a implementao deste tipo de rede


assistencial. O desenvolvimento de um programa piloto de monitoramento e avaliao
da Rede Cegonha, especialmente em municpios do Nordeste do Brasil, poderia apoiar
o aprimoramento da capacidade de identificar e corrigir precocemente falhas dos
processos de implementao da poltica.
Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para
atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
A opo se destina a atenuar o deficiente acesso a servios hospitalares estruturados
em algumas regies. Historicamente, a definio de prioridades no SUS no atingiu
padres aceitveis de justia social e a distribuio desigual do poder de deciso
tambm pode ter acarretado a sub-representao dos usurios de reas com menor
renda. Isto est expresso nas necessidades no atendidas de cuidados para gestantes
e crianas ainda existentes no Brasil (45). As parteiras tradicionais foram includas em
um programa nacional de treinamento e insero de parteiras tradicionais no sistema
de sade, existente desde 2000 e direcionado s localidades com maiores dificuldades
de acesso, especialmente em municpios do Norte e Nordeste do Brasil (46). provvel
que a necessidade de utilizao de parteiras tradicionais ainda permanea por muito
tempo como uma alternativa para o nascimento com maior segurana nas regies
mais distantes dos centros urbanos e instalaes de sade, especialmente em zonas
rurais, ribeirinhas e lugares de difcil acesso onde as parteiras tradicionais podem
prestar assistncia qualificada s mulheres e crianas, mas somente se este trabalho for
reconhecido e incorporado pelo sistema de sade e oferecido apoio necessrio para o
seu desenvolvimento, especialmente quanto referncia do atendimento na urgncia
obsttrica ou do parto de alto risco previamente detectado.
Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia
para o parto prematuro.
Essa opo apresenta pouca necessidade de investimento ou concentrao/
desconcentrao de tecnologias duras, mas exige altos nveis de capacidade profissional
para sua implementao e manuteno. A existncia de servios acessveis de referncia
para o parto prematuro tambm um pr-requisito para que as populaes prioritrias
sejam beneficiadas pela implementao dessa opo, retomando assim a estruturao
e organizao das redes assistenciais ao parto e neonato como pano de fundo de
garantia da efetividade e equidade da opo.

27

Ministrio da Sade

Alm disso, o Mtodo Me Canguru, em face de suas caractersticas, tambm


poderia integrar aes padronizadas de humanizao do parto, levando maior
conforto s mes e bons resultados para os bebs prematuros, independentemente de
sua situao socioeconmica. Por outro lado, pode ser realizado tambm pelos pais,
favorecendo a reduo das disparidades de gnero.
Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as
gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.
A Ateno Primria Sade (APS) a melhor estratgia para universalizao do
acesso e reduo das disparidades em sade para os indivduos e sociedade (47). No
Brasil, a APS inclui o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade
e resolutivos, representando a principal porta de entrada do sistema pblico de
sade (48). Nesse aspecto, a ateno pr-natal e uma ampla variedade de pacotes de
interveno clnica, nutricional e comportamental endereados s gestantes poderiam
ser viabilizadas pelos servios de APS implantados em todo o pas, que apresentam maior
cobertura populacional nos estados das regies Norte e Nordeste (49), indo ao encontro
das necessidades de distribuio equitativa de recursos em sade, dado que estas so
as regies mais afetadas por fatores socioeconmicos desfavorveis. Entretanto, seria
importante incluir as populaes com menor renda residentes em regies geogrficas
com maior renda, mas tambm afetadas pelos determinantes sociais relacionados com
fatores socioeconmicos, entre aquelas que prioritariamente seriam beneficiadas pela
opo. Por outro lado, a escolha dos elementos que comporo os pacotes de interveno
deve ser informada por evidncias sobre a efetividade e custos de cada item, a fim de
proporcionar melhores resultados com maior eficincia de recursos.
Existe a necessidade de adaptao dos pacotes de intervenes s diferentes
configuraes da realidade social, considerando-se aspectos culturais e regionais. As
prticas familiares e comunitrias tm influncia sobre a sade dos recm-nascidos e sobre
a busca de cuidados, mas isso ainda constitui uma lacuna considervel no conhecimento
disponvel (25). Melhor registro, monitoramento e avaliao como as intervenes para
mudana de comportamento em nvel familiar e comunitrio so implementadas so
necessrios para desenvolver melhores ferramentas para a construo da capacidade
de autocuidado nesses nveis e em muitas partes do mundo, a desigualdade de gnero
representa questo relevante para efetividade dessas intervenes (25).

28

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

CONSIDERAES SOBRE A IMPLEMENTAO DAS OPES


Embora as opes apresentadas no tenham que necessariamente ser
implementadas de forma conjunta e completa, a aplicao prtica deve considerar
a viabilidade local, inserindo-se na governabilidade da tomada de deciso,
independentemente da dimenso do sistema de sade (nacional, regional ou
local). Tambm importante considerar as barreiras implementao das opes,
especialmente as localizadas no campo da cultura e representaes sociais dos
usurios e trabalhadores de sade.
Quadro 5 Consideraes sobre a implementao da opo 1
Nveis

Opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso


oportuno da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas/
neonatais desde o primeiro nvel de ateno.

Paciente/indviduo

de sade

gestante e neonato.
os quais devem ser considerados como determinantes do sucesso da implementao
e, a depender destes elementos, os resultados alcanados podem variar de muito

servios de sade

Sistema de sade

para a implementao das redes assistenciais esto garantidos.

29

Ministrio da Sade

Quadro 6 Consideraes sobre a implementao da opo 2


Nveis

Opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e neonato para


atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade.
servios das parteiras tradicionais no Norte e Nordeste do Brasil (46).

Paciente/indviduo

da assimilao de contedos e prticas diversas dos consolidados individualmente

No estudo de Wilson e col. (27), a maioria das parteiras estudadas residentes em reas

de sade

parteiras tradicionais.

servios de sade

opo. Por outro lado, no se pode descartar a implementao de servios de transporte


adequados das parturientes e neonatos que necessitem de cuidados tercirios.

de resultados atravs de indicadores sensveis ao desempenho das parteiras treinadas

Sistema de sade

30

integrao dos servios prestados em regies com acesso muito restrito aos cuidados

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

Quadro 7 Consideraes sobre a implementao da opo 3


Nveis

Opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para


o parto prematuro.

Paciente/indviduo
dos servios de sade.

de sade
indicao e usar o mtodo.

servios de sade
aderncia ao mtodo e resultados segundo peso ao nascer e nvel de prematuridade.

Sistema de sade

31

Ministrio da Sade

Quadro 8 Consideraes sobre a implementao da opo 4


Nveis

Paciente/indviduo

Opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as


gestantes, incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais.

acompanhamento e seus resultados e melhorar a adeso aos procedimentos includos.

responsveis pela sua implementao.

de sade

desenvolver nas visitas de pr-natal e em todas as outras aes includas nesta opo.

pacientes que necessitem visitas adicionais ou cuidados especiais.


pr-natais se podem articular outros tipos de atividades (promoo de sade, nutrio,
usurios e o sistema de sade.
servios de sade
implementao desta opo.

envolvidos com essa atividade, segundo seu nvel de envolvimento.


Ferramentas de auditoria e feedack poderiam aumentar a adeso aos protocolos
clnicos relacionados com essa opo (54).

Sistema de sade
sua implementao.

32

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

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36

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

APNDICES
As tabelas a seguir fornecem informaes detalhadas sobre as revises sistemticas
identificadas. Cada linha da tabela corresponde a uma reviso sistemtica ou estudo
em particular. A reviso sistemtica identificada na primeira coluna; a segunda coluna
descreve a interveno analisada; os objetivos da reviso sistemtica esto descritos
na terceira coluna e as principais concluses do estudo que se relacionadas com a
opo esto listadas na quarta coluna. As colunas restantes referem-se avaliao
da qualidade global metodolgica da reviso sistemtica utilizando o instrumento
AMSTAR (21), que avalia a qualidade global em que usa uma escala de 0 a 11, onde
11 representa uma reviso da mais alta qualidade. No entanto, sempre que algum
aspecto do instrumento no se aplicou ou no pode ser avaliado e a reviso sistemtica
foi considerada relevante, o denominador do escore AMSTAR ser diferente de 11.
importante notar que a ferramenta AMSTAR foi desenvolvida para avaliar revises
sistemticas de estudos sobre intervenes clnicas e no os aspectos de polticas
analisados nessa sntese de evidncias, como arranjos de governana, financiamento,
proviso de servios e implementao de estratgias no mbito dos sistemas de sade.
Portanto, notas baixas no refletem, necessariamente, que uma reviso sistemtica
tenha m qualidade. Ademais uma reviso sistemtica com alto escore pelo AMSTAR
pode conter evidncia de baixa qualidade, dependendo do desenho metodolgico e
da qualidade geral dos estudos primrios includos nesta reviso, e vice-versa (20). As
demais colunas trazem a proporo dos estudos includos na reviso que incluram os
grupos prioritrios do problema abordado nesta sntese, a proporo dos estudos que
foram realizados em cenrios/pases de baixa ou mdia renda, a proporo dos estudos
includos que foram dirigidos especificamente mortalidade perinatal e o ltimo ano
da busca para incluso de estudos na reviso sistemtica respectiva.

37

38

col. (26)

Bhutta ZA
e col (25)

Tura e col.
(24)

eEdmond
(23)

SM e col.
(22)

Estudo

nascimento e
da prestao
de cuidados

comunitria
ao parto/
nascimento
e proviso/
acesso a
servios de
emergncia

e mortalidade
perinatal

Avaliar o impacto
do atendimento

mdia renda

especialmente em

de natimortos

intervenes
que podem

Avaliar o impacto
do acesso a
instalaes
de sade para
ateno ao parto
em comparao
com o parto
domiciliar em
locais com
restrio de
acesso

mortalidade de
crianas menores
de 5 anos em
pases de mdia e

a servios de

ao nascer e
prematuros

Avaliar a
associao entre
nvel hospitalar
de atendimento
ao parto e
mortalidade
neonatal
decorrente

Objetivo do
estudo

Atendimento

natimortos

Diversas
intervenes

Acesso ao
parto em
instalaes de
sade

dos servios
de sade
para acesso
imediato

hospitalar

da ateno
perinatal
em nveis
crescentes de

Elementos da
opo

mdia renda, especialmente nos perodos perinatal e neonatal

milhares de vidas

Principais achados

8/11

2/4

10/11

10/11

9/11

AMSTAR

11/14

No
disponvel

19/19

13/13

9/12

Proporo
dos estudos
que incluram
a populaoalvo

10/14

No
disponvel

18/19

13/13

No
disponivel

Proporo
de estudos
realizados
em LMIC

11/14

No
disponvel

19/19

13/13

No
disponivel

Proporo
de estudos
com foco no
problema

Mar 2010

No
disponvel

2012

Mai 2010

ltimo
ano da
busca

Apndice A Revises sistemticas sobre a opo 1 Estruturar e organizar redes assistenciais regionalizadas para o acesso oportuno
da gestante a servios aptos a resolver o parto e urgncias obsttricas / neonatais desde o primeiro nvel de ateno

Ministrio da Sade

Wilson e col. (27)

Estudo

Programa de
treinamento
de parteiras
tradicionais
para locais
com restrio
de acesso aos
servios de
ateno ao parto

mortalidade
perinatal e
materna

Treinamento
de parteiras
tradicionais

Incorporao,
treinamento e
acompanhamento
de parteiras
tradicionais no
atendimento ao
parto e neonato

Elementos da
opo

um programa
de treinamento
de parteiras
tradicionais

Analisar custo-

materna e
perinatal)

comportamentos
de sade e os
resultados da

do treinamento de

e mdia renda

estratgias para
incorporar, treinar
e acompanhar
parteiras
tradicionais
para a reduo
da mortalidade
perinatal e materna

Avaliar a

Objetivo do estudo

de sade

dessa estratgia pode ainda ser melhorado se implementado

Esta anlise econmica indicou que o treinamento de parteiras

de parteiras tradicionais para melhorar a mortalidade perinatal

natimortalidade e morte neonatal). No entanto, a maioria dos

Seis estudos (n>1.345 parteiras tradicionais e n>32.000 mulheres e

servios de sade

a incorporao, treinamento e acompanhamento de parteiras

estratgias de incorporao, treinamento e acompanhamento

de incorporao, treinamento e acompanhamento de parteiras

Principais achados

NA

10/11

8/11

AMSTAR

NA

6/6

13/13

Proporo dos
estudos que
incluram a
populao-alvo

NA

6/6

13/13

Proporo
de estudos
realizados em
LMIC

NA

6/6

13/13

Proporo
de estudos
com foco no
problema

NA

2011

ltimo ano
da busca

Apndice B Revises sistemticas/avaliao econmica sobre a opo 2 Capacitar parteiras tradicionais na ateno parturiente e
neonato para atuar em reas e para populaes com difcil acesso aos servios de sade

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

39

40

Estudo

Mtodo Me
Canguru para

Elementos da
opo

neonatal devido a
complicaes do parto
prematuro

Mtodo Me Canguru

Objetivo do estudo

assumidos como prematuros). A metanlise incluiu trs


estudos e seus resultados mostraram que o Mtodo Me
Canguru usado na primeira semana de vida do prematuro

um desses estudos, todos os outros incluram apenas partos

Principais achados

8/10

AMSTAR

15/15

Proporo dos
estudos que
incluram a
populao-alvo

15/15

Proporo
de estudos
realizados em
LMIC

10/15

Proporo
de estudos
com foco no
problema

Set 2009

ltimo ano
da busca

Apndice C Revises sistemticas sobre a opo 3 Implantar o Mtodo Me Canguru nos servios de sade de referncia para o
parto prematuro

Ministrio da Sade

Bhutta ZA e col
(25)

Estudo

e neonatal)

adversos maternos,
perinatais e
neonatais (morte e

Pacotes de
intervenes
mltiplas para

e neonatal)

adversos perinatais
e neonatais (morte e

Pacotes de
intervenes
mltiplas para

Diversas
intervenes para

Elementos da opo

materna e neonatal
para melhorar
resultados
neonatais

de interveno
na reduo

dos pacotes de

perinatais e
neonatais e

custos de pacotes
de intervenes
mltiplas para

Avaliar os tipos,
elementos
constitutivos,

mdia renda

especialmente em

intervenes que

Objetivo do estudo

comunitrios de sade e grupos de promoo da sade, no entanto,

programas para a sade neonatal

intervenes mltiplas em nvel de sistemas de sade permanecem

de intervenes parece ser condicionada pela convenincia,

uso de micronutrientes e as intervenes intraparto apresentam


evidncias limitadas. Alguns dos estudos includos avaliaram

para permitir o rastreamento da idade gestacional de natimortos e

Principais achados

11/11

6/11

2/4

AMSTAR

18/18

15/41

No disponvel

Proporo dos
estudos que
incluram a
populao-alvo

17/18

41/41

No
disponvel

Proporo
de estudos
realizados
em LMIC

12/18

7/19 (Ensaios
Controlados e

No disponvel

Proporo
de estudos
com foco no
problema

Continua

2012

No
disponvel

ltimo ano
da busca

Apndice D Revises sistemticas sobre a opo 4 Disponibilizar pacotes avanados de cuidados pr-natais para todas as gestantes,
incluindo intervenes clnicas, nutricionais e comportamentais

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

41

42

col. (38)

Hunt e col. (36)

(35)

Estudo

Continuao

para melhorar
resultados
maternos e
neonatais

A suplementao
de vitamina A

gestantes com
suspeita de

Terapia de

e mortalidade em
recm-nascidos
prematuros

estrognios e
progesterona para

gestao de risco

Pacote de
cuidados prnatal com nmero
de consultas

Elementos da
opo

clnicos maternos e
neonatais

outras vitaminas e
micronutrientes, em

isoladamente, ou

suplementao de
vitamina A, ou um
dos seus derivados,

resultados perinatais

materna nos casos


de suspeita de

tratamento

ou mortalidade em
prematuros, em
comparao com

Determinar se
estrognios ou
progesterona,
isoladamente ou

tratamento padro

de programas de
pr-natal com
reduo de consultas
para mulheres de

Objetivo do estudo

mulheres positivas para o HIV

um papel para a suplementao pr-natal de vitamina A na reduo da


mortalidade materna e perinatal, no entanto, as populaes estudadas

estreitamento da passagem urinria

reposio de estradiol e progesterona para prematuros com gestao

pela reduo dos custos na gestao, mas os resultados sugerem que,


mesmo quando as consultas so mais orientadas, menos consultas leva
ao aumento na mortalidade perinatal, em comparao com o tratamento

estatstica. No maior dos estudos, o aumento da mortalidade perinatal


se deveu ao aumento de natimortos antes de 37 semanas de gestao.

variou, dependendo do nvel econmico do pas. Em pases de alta renda,

Principais achados

10/11

10/11

7/7

11/11

AMSTAR

16/16

3/3

1/1

7/7

Proporo
dos estudos
que
incluram a
populaoalvo

14/16

2/3

0/1

3/7

Proporo
de estudos
realizados
em LMIC

1/16

3/3

1/1

4/7

Proporo
de estudos
com foco no
problema

Continua

2004

ltimo ano
da busca

Ministrio da Sade

Haider e Bhutta
(40)

Estudo

Concluso

Suplementao de
micronutrientes
para gestantes

natimortalidade
e mortalidade
perinatal

Intervenes em
nvel nutricional e
comportamental

Elementos da
opo

suplementao
mltipla de
micronutrientes na

e riscos para a

natimortalidade e
mortalidade perinatal

de intervenes
nutricionais e
comportamentais

Objetivo do estudo

micronutrientes

para os resultados de prematuridade e morte perinatal em nenhuma das

comportamentos socialmente mediados, tais como deciso de engravidar,

micronutrientes, suplementao de magnsio, suplementao protico-

estudos individuais) preencheram os critrios de incluso desta ampla

Principais achados

10/11

10/11

AMSTAR

09/09

NA

Proporo
dos estudos
que
incluram a
populaoalvo

07/09

NA

Proporo
de estudos
realizados
em LMIC

07/09

NA

Proporo
de estudos
com foco no
problema

Mar 2008

ltimo ano
da busca

SNTESE DE EVIDNCIAS PARA POLTICAS DE SADE: reduzindo a mortalidade perinatal

43

Esta obra foi impressa em papel duo design 250 g/m (capa) e papel couch fosco 115 g/m
(miolo) pela NOME DA Grfica, em novembro de 2013. A Editora do Ministrio da Sade foi
responsvel pela normalizao (OS 2013/0689).

ISBN 978-85-334-2077-9

9 788533 420779

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

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