Calidad de los medicamentos e importancia para su prescripcin

Introduccin
El aseguramiento de la calidad de los medicamentos es un concepto amplio e
integral, que comprende desde investigacin y desarrollo, hasta la produccin,
control de calidad, almacenamiento, distribucin, frmaco-vigilancia e informacin
al profesional que prescribe y al paciente. Cada uno de estos elementos del
aseguramiento de la calidad es imprescindible para garantizar el acceso a
medicamentos de calidad certificada. En cuanto a la forma en que se lleva a cabo
este proceso, se puede decir que existen dos situaciones diferentes: una, en el
mundo
desarrollado
y
otra,
en
pases
como
Chile.
En el mundo desarrollado, el aseguramiento de la calidad es un concepto
absoluto: la calidad es una sola y se debe lograr una calidad inmejorable,
mediante normas y procedimientos que se ejecutan y exigen con rigor. Tres
entidades se encargan de que esto se cumpla: la FDA (Food and Drug
Administration), en Estados Unidos, la Agencia Europea de Evaluacin de los
Medicamentos (EMEA), y una entidad armonizadora, que es el ICH (International
Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of
Pharmaceuticals for Human Use). Las dos primeras son verdaderas entidades
reguladoras: todo el mundo las observa y emula las disposiciones o pautas que de
ellas emanan, sobre cualquier tema; la tercera, el ICH, es una iniciativa de
armonizacin reguladora que rene a las autoridades de Japn, Estados Unidos,
la Unin Europea y Canad, las que, junto con la industria farmacutica de
investigacin, generan una serie de pautas y orientaciones dirigidas a optimizar la
calidad de los medicamentos, en aspectos que van desde la investigacin y el
desarrollo de frmacos, hasta guas sobre buenas prcticas de manufactura. En la
actualidad est regulando todo lo que se refiere a los biofrmacos. La iniciativa
armonizadora del ICH es excelente y ha superado todas las expectativas.
En Chile, la situacin es preocupante, porque las garantas de calidad se han
relativizado y los plazos de implementacin de elementos fundamentales para el
aseguramiento de la calidad se han postergado y los avances efectivos son
parciales. Por lo tanto, existe una gran diferencia con el mundo desarrollado. La
Poltica Nacional de Medicamentos, que se lanz en Chile en abril de 2004,
plante garantas de calidad en trminos de eficacia, seguridad y equivalencia
teraputica que requieren una implementacin efectiva. En ese momento, la
industria farmacutica, tanto internacional como nacional, el mundo acadmico y
los colegios profesionales, opinaron sobre algunos puntos que parecan
deficitarios, pero el gobierno no hizo cambios al documento original. A pesar de
esto, es la mejor poltica que se ha generado en Chile en materia de
medicamentos, pues establece todas las garantas de calidad, en trminos de
eficacia, seguridad y equivalencia teraputica, que se deben cumplir; el problema
radica en las dificultades que existen para implementar esta poltica en forma
eficaz.

Los elementos esenciales de la Poltica Nacional de Medicamentos son:

Buenas prcticas de manufactura.
Calidad y pureza de las materias primas que se utilizan en la elaboracin de
productos farmacuticos. Chile importa la totalidad de los principios, activos
e inactivos, para este fin.
Estabilidad de los medicamentos. Las grandes fallas en la calidad de los
frmacos son deficiencias de estabilidad.
Regulacin sobre biomedicamentos. Los productos biolgicos y
biotecnolgicos son, en la actualidad, la preocupacin central en el mundo
entero.
Biodisponibilidad y bioequivalencia son temas muy interesantes, pero
tampoco hay avances significativos.
Frmaco-vigilancia: es un aspecto vital, pero tambin se encuentra en
situacin lamentable.
La inequidad social en medicamentos radica en la falta de garantas de calidad,
ms que en el precio del producto, por lo que los resultados de la farmacoterapia
no estn garantizados. En la actualidad, los usuarios tienen acceso a
medicamentos por el plan GES (Garantas Explcitas en Salud) y deben realizar un
copago del 20% del valor del frmaco, de modo que todos los usuarios tienen
acceso a los medicamentos. El problema es la calidad de los medicamentos que
se les est entregando. Las garantas de calidad que se disponen en la Poltica
Nacional de Medicamentos no se estn cumpliendo. En consecuencia, los
resultados de la farmacoterapia no estn garantizados, no por culpa del cuerpo
mdico, sino porque los medicamentos no tienen la calidad certificada que
debieran tener, o que dice la poltica que debieran tener. La formulacin de
polticas sobre medicamentos no basta. Es fundamental hacer cumplir sus
disposiciones.
Buenas prcticas de manufactura (BPM)
Las buenas prcticas de manufactura, establecidas por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) en 1992, se generaron a partir de un informe que esta
organizacin solicit a un grupo de expertos en preparaciones farmacuticas. Los
documentos que este grupo elabor estn en las guas nmero 32 y 33 de la Serie
de Publicaciones de la OMS y en ellos se establece cmo se deben elaborar los
productos farmacuticos en el mundo entero. El 10 de mayo de 1994, la Asamblea
Mundial de la Salud inst a todos los gobiernos a exigir que sus laboratorios
farmacuticos produjeran los medicamentos en conformidad con las buenas
prcticas
de
manufactura
OMS-92.
El gobierno de Chile, despus de muchas discusiones, dispuso, con fecha 1 de
mayo de 2002, o sea con 10 aos de atraso con respecto a la norma tcnica de
1992, que todas las plantas farmacuticas tenan que cumplir con las buenas
prcticas de manufactura y que dichas plantas deban estar certificadas. La

resolucin 6086, de julio de 2005, extendi el plazo para el cumplimiento de esta

disposicin hasta diciembre de 2005, luego, hasta el 1 de enero de 2006 y
despus, hasta el 31 de diciembre de 2006, debido a interminables y complejas
discusiones con el Ministerio. El problema de fondo es que los plazos para
efectuar la validacin de las plantas farmacuticas y la validacin analtica del
control de calidad de los medicamentos, no han sido perentorios. La autoridad
argentina, ANMAT (Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y
Tecnologa Mdica) ha cerrado 85 plantas farmacuticas porque no cumplieron los
plazos; en Colombia se han cerrado 100 plantas; Brasil ha cerrado ms de 180
plantas farmacuticas y ha exigido bioequivalencia en forma imperativa y con
plazos fijos, a los que ha dado debido cumplimiento. En Chile, en cambio, no se
han
exigido
las
BPM
en
forma
clara
y
categrica.
Control de calidad y pureza de materias primas
El ICH ha formulado buenas orientaciones sobre la sntesis de las materias primas
que se utilizan en la fabricacin de medicamentos. La mayora de estas materias
primas se sintetizan con solventes orgnicos, muchos de los cuales dejan residuos
que pueden ser carcinognicos, neurotxicos o teratognicos. Este organismo
clasific las materias primas en tres listas: primero, solventes orgnicos que no se
pueden usar en la preparacin de productos farmacuticos; segundo, sustancias
que se pueden usar hasta determinadas concentraciones y tercero, la lista de
sustancias
permitidas.
En Chile esta clasificacin no exista antes de 2006, pero ese ao se descubri
que algunas atorvastatinas contenan productos de degradacin que no derivaban
del frmaco, sino de su sntesis, es decir, de los solventes con los cuales se
sintetizaba la copia del producto. Debido a esto, y aunque la Cmara de la
Industria Farmacutica haba estado sealando este problema durante aos a las
autoridades y a los ministros, recin en marzo de 2006 el gobierno, por intermedio
del Instituto de Salud Pblica (ISP), dict la resolucin nmero 1784, que exiga la
regulacin a contar de esa fecha. Pero el avance fue parcial, porque en el
mercado hay cerca de 4.800 productos farmacuticos registrados en 8.000
presentaciones, y esta resolucin slo rige para los productos que se van a
registrar, o cuyo registro se va a renovar, desde esa fecha en adelante y no
establece ninguna regulacin sobre el gran arsenal farmacolgico existente.
Nuevamente, se enfrenta la relativizacin de la calidad de los medicamentos. El
control de calidad y pureza de materias primas en nuestro pas es una medida de
alcance muy parcial.
Estabilidad de los medicamentos
La falta de estabilidad es la mayor deficiencia que pueden presentar los
medicamentos. En la actualidad, esto siempre se debe a problemas de
fabricacin, es decir, a que no se respetan las buenas prcticas de manufactura.
La resolucin N 1773, de marzo de 2006, exige control y entrega guas de estudio
y guas de estabilidad de los medicamentos, pero rige slo para las nuevas
solicitudes y modificaciones de registro, no para los productos que ya existen en el
mercado, lo que constituye otro caso de relativizacin. Los estudios de estabilidad

no se exigen en forma retroactiva, sino cuando se quiere renovar un registro,

cuando se va a realizar un cambio en la frmula de un producto registrado o
cuando se va a registrar un nuevo producto. Las fallas de calidad por deficiencias
de estabilidad van a continuar porque no existe rigor en el control oficial.
Productos biolgicos y biotecnolgicos
La mayora de los productos biolgicos y biotecnolgicos son muy delicados, ya
que se componen de macromolculas muy lbiles, cuya administracin, si la
fabricacin ha sido deficiente, puede causar graves trastornos en el organismo
humano. De hecho, se han descrito enfermedades a causa de productos mal
formulados.
En Chile se ha registrado una serie de biomedicamentos sin los requisitos de
estudios clnicos que exige EMEA, organismo que sostiene, al igual que el ICH y el
FDA, que no existen biomedicamentos genricos, sino que se adscriben al nuevo
concepto de biosimilar. La biosimilitud se demuestra mediante estudios clnicos
propios, los que se exigen, por ejemplo, a todo fabricante que quiera elaborar una
insulina similar a la insulina original. Esto ya sucede en Europa y est
comenzando a ocurrir en Estados Unidos, pero en Chile hubo un tropiezo, porque
el ISP emiti una resolucin que exiga estudios clnicos propios para emitir la
autorizacin sanitaria de nuevos biofrmacos, pero cuatro meses ms tarde el
Ministerio de Salud (MINSAL) derog esta resolucin, aduciendo que el ISP no
tena la facultad para resolver en esta materia. La autoridad chilena tiene
pendiente la tarea de asumir el concepto de biosimilares y asegurar que stos
sean seguros y eficaces; la calidad tiene que ser invariable y esa exigencia debe
ser ms rigurosa para los biofrmacos que para los medicamentos de sntesis
qumica.
Este
es
otro
tema
pendiente.
Equivalencia teraputica
La equivalencia teraputica es un factor determinante en la respuesta clnica. En
este aspecto, la norma oficial chilena recoge las tendencias internacionales. Se
consult sobre la norma chilena de ejecucin de bioequivalencia a tres expertos
en el tema, uno nacional y dos internacionales y todos opinaron que la norma es
excelente, salvo pequeos detalles. El problema es que todava no se ha
implementado y se sabe que esto se va a hacer en forma lenta, comenzando por
una
lista.
Hasta ahora no hay avances concretos, ni en equivalencia teraputica ni desde el
punto de vista de la legislacin. Primero se deben certificar los laboratorios que
pueden realizar los estudios de equivalencia, pero an no se ha determinado
cules laboratorios pueden realizar estos estudios; segundo, hay dificultades con
los comparadores, es decir, con los productos originales o de referencia. Por estos
motivos, lo que se podra resolver en forma mucho ms ejecutiva se sigue
demorando.
Frmaco-vigilancia
Es importante que se fortalezca la vigilancia de las reacciones adversas a
medicamentos (RAM) y de todos los eventos adversos, insistiendo en la necesidad

de identificar en forma precisa las deficiencias en la calidad del medicamento, el

fabricante y el tipo de evento adverso que se produjo. En la actualidad, la
notificacin de las RAM se hace al ISP, pero es voluntaria y se realiza en trminos
genricos,
sin
especificar
el
fabricante.
Si la calidad es heterognea, no existe acceso igualitario; y est claro que en Chile
algunos medicamentos obedecen a estndares de calidad y otros no. El Programa
Nacional de Inmunizaciones (PNI) es el nico y gran ejemplo de acceso igualitario
a calidad homognea, ya que tiene una cobertura mayor de 99%, de modo que
todos los nios, de cualquier condicin socio-econmica, reciben vacunas de la
mejor calidad; para el resto de los medicamentos la garanta de calidad es slo un
enunciado, a tal punto que se puede afirmar que el producto farmacutico nacional
chileno no pasa los escrutinios internacionales. Hay empresas nacionales muy
eficientes, que trabajan con seriedad y estn solicitando que se establezcan las
normas de bioequivalencia en el pas; pero otras empresas hacen lo posible para
evitar que se tomen decisiones sobre esta materia, ya que eso les obligara a
invertir en calidad. Ciertos laboratorios han presionado a la autoridad pblica
sealando que si se les exige BPM, control de calidad, pureza de materias primas
y bioequivalencia, podran desabastecer al mercado o subir el precio de los
frmacos, ante lo cual la autoridad ha respondido con debilidad.
Los medicamentos en las GES
Los problemas de salud y las GES requieren medicamentos innovadores o
genricos bioequivalentes, de calidad certificada y de eficacia y seguridad
garantizadas. La industria farmacutica es partidaria de los genricos y no de los
similares, cuyo precio suele ser mucho mayor que el del producto genrico, sin
justificacin tecnolgica alguna. Sin embargo, en el proceso de adquisicin de
medicamentos contemplados en las GES, para el sistema pblico y privado, se ha
privilegiado el precio sobre la calidad, lo que ha ocasionado devoluciones masivas
por deficiencias de calidad, del orden de 12%. Hasta ahora, los estudios oficiales
de estantera siguen entregando cifras inaceptables de fallas graves de calidad,
que ratifican los datos de la Central de Abastecimiento del Sistema Nacional de
Servicios
de
Salud
(CENABAST)
y
del
ISP.
En Chile hay medicamentos cuya eficacia y seguridad no estn demostradas;
entre ellos estn los genricos actuales no bioequivalentes, que
son inequivalentes teraputicos del original o de cualquier producto de referencia,
y los productos similares o genricos de marca, que tambin
soninequivalentes teraputicos y cuyo precio puede llegar a ser 590% o 600%
ms alto que el del genrico ya mencionado. En el grupo de medicamentos de
eficacia y seguridad demostrada se encuentran los innovadores. Es bueno ser
partidarios de los genricos, pero genricos de verdad, que el mdico pueda
prescribir con confianza y respeto; para llegar a eso se requiere no slo formular
polticas, sino hacerlas cumplir a cabalidad.
Prescripcin y dispensacin: alteracin de roles

Al sustituir la receta mdica se realiza ejercicio ilegal de la medicina en materia de

medicamentos; esto tambin ocurre cuando se efecta la industrializacin del
recetario
magistral.
En materia de sustitucin, hay sustitucin de medicamentos prescritos, sin
consulta al mdico tratante, por productos inequivalentes teraputicos, lo que hace
que la responsabilidad civil y penal del mdico tratante se pierda por completo; por
otra parte, ms de 60% de los productos comercializados se venden sin receta. El
ejercicio ilegal de la medicina es un problema importante que afecta al cuerpo
mdico. Cuando la receta mdica no se respeta, se viola el Cdigo Sanitario, el
Cdigo Penal, el Reglamento de Farmacia y el Reglamento de Control Nacional.
La receta es una orden destinada a hacer cumplir la finalidad teraputica del acto
mdico; si se sustituye, la responsabilidad civil y penal del mdico tratante, en
caso de negligencia, se pierde: si se cambia o sustituye el medicamento, el
mdico no tiene ninguna culpa, aunque se haya equivocado en el diagnstico y/o
en
el
tratamiento.
La industrializacin del recetario magistral es otro problema: se registra una
creciente produccin industrial, en serie, de preparados magistrales, con
formulaciones de seis o ms frmacos. Registrar en el ISP una asociacin
medicamentosa de dos o tres frmacos es una lucha titnica, imposible, porque se
exige concordancia entre las sustancias, de modo que no se potencien los efectos
adversos ni se produzcan interacciones medicamentosas perjudiciales. Sin
embargo, existen formulaciones magistrales de seis o ms frmacos sin control ni
estudios que las respalden y las farmacias hacen una promocin desembozada al
cuerpo mdico para conseguir que prescriban los medicamentos del recetario
magistral. Se mantienen preparados magistrales en existencia, violando los
reglamentos, con alto riesgo sanitario. A la industria farmacutica se le controla
exhaustivamente en sus plantas productivas, pero a las farmacias no; sta es una
de las situaciones ms delicadas.
Resumen

La calidad de los medicamentos genricos y similares no est garantizada

en trminos de seguridad, eficacia y bioequivalencia.
La sustitucin de medicamentos de una receta y la auto prescripcin son
actos ilegales, anti reglamentarios y temerarios.
En las farmacias se sustituyen medicamentos, se hace ejercicio ilegal de la
medicina, se practica la auto prescripcin y se ha industrializado el recetario
magistral. Adems se viola la legislacin vigente, con elevado riesgo
sanitario.
Hay gran tolerancia regulatoria ante los problemas descritos, lo que
conduce a su agravamiento.