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sea electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia y registro o sistema de recuperacin y almacenamiento de informacin o cualquier
otro, sin el permiso previo, por escrito, del Ministerio de Salud y Proteccin Social o la Federacin Mdica Colombiana.
Tabla de Contenido
Descripcin
Mdulo I Contexto
Introduccin
Captulo 1 - Definicin
Captulo 2 - Epidemiologa
6
6
7
8
8
11
12
12
14
14
Mdulo IV - Tratamiento
Introduccin
Captulo 1 - Indicaciones
Captulo 2 - Medicamentos
Captulo 3 - Manejo en Casos Especiales y Formas Crnicas
Captulo 4 - Evaluacin y Respuesta al Tratamiento
15
15
15
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18
18
18
19
19
19
Referencias
21
Anexos
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Descripcin
La enfermedad de Chagas es una de las enfermedades
transmitidas por vectores de mayor importancia en salud
pblica en el pas, principalmente por las manifestaciones
de la fase crnica representadas en la cardiomiopata.
Adems, por tratarse de una enfermedad con una historia
natural compleja, con frecuencia se manejan conceptos
equivocados que dentro de este curso se van a definir,
explicar y unificar.
La deteccin oportuna y el manejo adecuado de la enfermedad de Chagas en el pas requieren de una difusin
amplia de los conceptos y recomendaciones, la adopcin
de protocolos de atencin adecuados y una intensa gestin con los diferentes actores del sistema que contribuyan
a mejorar la calidad de vida de las personas infectadas
con el Trypanosoma cruzi.
El curso de Chagas es una adaptacin pedaggica e interactiva de la Gua desarrollada por el Ministerio de la
Proteccin Social, con el apoyo de la Organizacin Panamericana de la Salud y con participacin de expertos nacionales, y del Protocolo de Vigilancia de la Enfermedad
de Chagas elaborado por el Instituto Nacional de Salud.
El curso est dirigido a los mdicos que laboran actualmente en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) del territorio Nacional, con el fin de garantizar
una atencin integral de los pacientes que ingresen por
esta patologa.
MDULO I - CONTEXTO
Introduccin
La enfermedad de Chagas (ECha), resultado de la infeccin
por el Trypanosoma cruzi, afecta varias poblaciones de las
zonas rurales de Suramrica y Amrica Central.
En los ltimos aos la enfermedad ha cobrado importancia
epidemiolgica no slo porque se ha incrementado la deteccin de casos, sino por la presencia, en la infeccin crnica, de cardiopata, patologa de considerable gravedad
clnica y cuya aparicin aumenta el riesgo de incapacidad
y reduccin de la expectativa de vida.
Figura 1. Trypanosoma cruzi.
Captulo 1 Definicin
La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es
una afeccin parasitaria hstica y hemtica producida por
Trypanosoma cruzi.
El T. cruzi es un protozoo flagelado, sanguneo que anida
y se reproduce en los tejidos y circula entre animales silvestres (zarigeyas, macacos, armadillos), domsticos, insectos triatominos y el hombre.
Los vectores ms importantes son los triatominos (se conocen como pitos en Colombia) que se relacionan con el hombre en su ambiente intradomiciliario. Vase figura 1 y 2.
Figura 2. Triatomino.
Transmisin oral
Transmisin
Transmisin vectorial
Hay contaminacin de piel y mucosas con heces de triatominos infectados que al picar defecan sobre el husped
dejando tripomastigotes metacclicos. Los tripomastigotes
ingresan a travs de lceras en la piel (secundarias al rascado), por el contacto con conjuntivas oculares o por la
penetracin de la proboscis del insecto en el momento de
la picadura.
CONTEXTO
Presencia simultnea de dos o ms casos agudos confirmados, con nexo epidemiolgico entre ellos.
Presentacin de cuadro clnico severo.
Ausencia de triatominos domiciliados o alrededor del
domicilio en el rea de ocurrencia de los casos.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Transmisin transfusional
La transmisin transfusional ocurre por la presencia de tripomastigotes vivos e infectantes en la sangre de donantes
provenientes de zonas endmicas.
Transmision vertical
Por el paso del parsito a travs de la placenta hacia el
feto. Tambin estn la transmisin accidental por puncin
u otro tipo de contacto con material contaminado con el T.
cruzi, as como la transmisin mediante la leche materna.
Perodos de Incubacin
Los perodos de incubacin segn el tipo de transmisin son:
Vectorial: 5 - 15 das.
Transfusional / trasplantes: 30 - 40 das.
Vertical:
Congnita: 4o a 9o meses.
Durante el parto: variable.
Oral: 3 - 22 das. El periodo que transcurre entre la
ingestin de sangre contaminada con el parsito y la
excrecin de formas infectantes en heces oscila entre
10 a 20 das.
Captulo 2 - Epidemiologa
La infeccin se localiza nicamente en Amrica, desde el
sur de Estados Unidos hasta Argentina y Chile.
En Colombia, la infeccin por T. cruzi se ha detectado a lo
largo del valle del ro Magdalena, en la regin del Catatumbo, la Sierra Nevada de Santa Marta, el piedemonte de
los Llanos Orientales y la Serrana de la Macarena.
Departamentos con mayor endemia son: Santander, Norte
de Santander, Cundinamarca, Boyac, Casanare y Arauca
y ms recientemente en comunidades de la Sierra Nevada
de Santa Marta.
Prevalencia: entre 700.000 y 1.200.000 habitantes infectados y 8.000.000 individuos en riesgo de adquirir la infeccin. Vase figura 3.
CONTEXTO
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Introduccin
Hay cerca de 2 millones de mujeres en edad reproductiva infectadas por T. cruzi (entre 4 a 8% transmitiran
la infeccin al feto por va transplacentaria).
La enfermedad se inicia con una fase aguda caracterizada por sndrome febril infeccioso y parasitemia, si no se
trata, la enfermedad progresa hacia la fase crnica.
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Edema (3.4%)
Chagoma (1,7%): si la penetracin fue a travs de la
piel, aparece el denominado chagoma de inoculacin,
en cuyo caso se presenta como ndulo subcutneo, redondeado, eritematoso, duro e indoloro acompaado
de adenopatas y fiebre.
Los patrones sintomticos ms frecuentes son fiebre, mialgia, cefalea y signo de Romaa (20,2%); fiebre, mialgia y
cefaleas (11,9%), y solo fiebre (11,9%).
Los signos y sntomas pueden desaparecer espontneamente. Puede evolucionar a fase crnica o progresar a
aguda grave.
En el electrocardiograma es posible encontrar los siguientes hallazgos (adems de bloqueo de rama derecha y/o extrasstole ventricular). Vase figura 4.
Es papel del mdico identificar en los primeros estados la enfermedad para evitar complicaciones.
El cuadro clnico se caracteriza por:
El cuadro puede presentarse tambin con cefalea, insomnio, astenia, mialgias, meningoencefalitis o encefalitis,
hipoproteinemia, diarrea, adenopatas generalizadas o
regionales con predominio cervical e inguinal; orquiepidimitis y parotiditis.
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Forma indeterminada
Personas positivas en la serologa que no presentan manifestaciones clnicas ni signos en ECG o radiografa de
trax. Los exmenes directos para deteccin del parsito
en sangre son negativos y los hemocultivos y xenodiagnsticos tienen una positividad menor del 50%.
Anualmente 2 a 5% de los pacientes con esta forma evolucionan a la forma cardaca de la enfermedad.
Si el parsito no es eliminado durante el episodio agudo o en etapas posteriores, se considera que la persona va a permanecer infectada por el resto de la vida.
Forma Cardaca
Hay compromiso cardiaco que evoluciona a miocardiopata dilatada e insuficiencia cardaca congestiva (ICC).
Ocurre en cerca de 30% de los casos crnicos y es la
mayor responsable de la mortalidad por enfermedad de
Chagas crnica (cardiopata ms agresiva incluso por encima de la enfermedad coronaria).
Forma digestiva
Estado
Sntomas
ECG
Tamao del
corazn
(Fraccin de eyeccin
del ventrculo izquierdo)
FEVE
Movimiento anormal
del VI
Funcin
autonmica
Estado IA
No
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Estado IB
No
Normal
Normal
Normal
Leve disfuncin
diastlica
Puede ser
anormal
Estado II
Mnimos
Anormalidades de la
conduccin o CPV
Normal
Normal
Puede ser
anormal
Aumentado
Reducida
Disfuncin global
segmentaria
Usualmente
anormal
Estado III
Anormalidades de la
conduccin AV,
Falla cardaca,
arritmias, etc. arritmias complejas u
ondas Q patolgicas.
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
10
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Esofagopata chagsica: similar al megaesfago idioptico. Se diferencia por tener serologa positiva para tripanosomiasis americana, as como, en algunos casos, la
asociacin con megacolon o cardiopata.
Megacolon: el sntoma principal es la constipacin de instalacin lenta y progresiva. Otros sntomas son el meteorismo con distensin abdominal y timpanismo y la disquesia
(manifestacin frecuente y caracterstica). La presencia de
megacolon en un adulto proveniente de rea endmica es
un indicador de alto riesgo de existencia de megacolon
chagsico; y si los resultados serolgicos son negativos
deben ser repetidos, pues es muy rara la ausencia de anticuerpos especficos en un caso con megacolon.
Arritmias
Se caracterizan por:
Enfermedad congnita
La transmisin se puede dar en cualquier etapa de la
infeccin materna.
Tromboembolismo
A la ecocardiografa: reas discinrgicas en la pared ventricular generalmente localizadas en las paredes apical, inferior y postero-lateral del ventrculo
izquierdo.
ECG: puede mostrar cambios en la onda T y segmento ST y reduccin del voltaje del complejo QRS.
Causa importante de muerte en menores de 1 ao:
compromiso del sistema nervioso central.
Forma digestiva
Esta forma no es frecuente en Colombia y afecta vsceras
huecas (esfago y/o colon).
CLNICA DE LA ENFERMEDAD
11
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Mtodo indirecto
tiles en:
Introduccin
Diagnstico serolgico
Mtodos Directos
Dentro de los mtodos directos, que pueden ser desarrollados en un laboratorio clnico de cualquier nivel de complejidad, se encuentran los siguientes:
Mtodo directo
Aquellos en los que la presencia del parsito es detectada mediante observacin directa en sangre o en
otros fluidos como lquido pericrdico, lquido cefalorraqudeo, lquido pleural.
DIAGNSTICO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Mtodos de concentracin
RN de madre chagsica seropositiva, con cuadro clnico compatible y pruebas directas negativas, en quienes es necesario definir diagnstico antes de los 6 meses en que puede hacerse la confirmacin serolgica
(til el PCR solamente).
Mtodo del microhematrocrito: se cargan con sangre varios capilares heparinizados y se llevan a
centrifugacin por algunos minutos. Los capilares
se cortan en la interfase glbulos-plasma para examen entre lmina y laminilla al microscopio.
Xenodiagnstico
Usa el triatomino como medio de reproduccin de los parsitos presentes en la sangre. Luego de que el vector tome
sangre del paciente se le examina el intestino en bsqueda
de epimastigotas y tripomastigotas metacclicas.
Hemocultivo
Se emplean medios lquidos tales como LIT (triptosa de infusin de hgado) o BHI (infusin cerebro-corazn).
Mtodos indirectos
Diagnstico serolgico
Se basa en la deteccin de anticuerpos y son:
DIAGNSTICO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Fase crnica
Se debe sospechar en pacientes con patologa cardiovascular que provengan de rea endmica de enfermedad de Chagas.
Parasitemia subpatente en sangre perifrica y altos ttulos de anticuerpos especficos IgG.
No interesa en esta fase la deteccin directa del parsito. El diagnstico se basa en la deteccin de anticuerpos IgG.
En la fase aguda, el uso de la IgG para diagnstico requiere de dos muestras de sangre que permitan comparar
la seroconversin (pasar de negatividad a positividad) o
la variacin en tres ttulos serolgicos (IFI) con intervalo de
mnimo 21 das entre una muestra y la otra.
Infeccin congnita
Se debe seguir el siguiente algoritmo teniendo en cuenta
que si se sospecha enfermedad de Chagas congnita (madre positiva), al recin nacido se le deben hacer exmenes
directos en muestra de cordn, mientras si no se sospecha,
el examen directo es en sangre venosa del recin nacido.
Vase anexo 4.
Captulo 3 - Tamizacin y
Deteccin de Casos
Fase aguda
En todo paciente con sndrome febril y sospecha epidemiolgica se debe confirmar el diagnstico mediante mtodos de laboratorio.
DIAGNSTICO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
MDULO IV - TRATAMIENTO
Introduccin
El tratamiento etiolgico de la enfermedad de Chagas se
refiere al uso de medicamentos de accin tripanosomicida
con el objeto de curar la infeccin.
Captulo 2 - Medicamentos
Medicamentos
Las nicas drogas aceptadas internacionalmente son:
Benzonidazol
Presentacin
En la fase crnica el uso del tratamiento, cuando est indicado, busca evitar la progresin de la enfermedad hacia
el dao cardiaco o digestivo (este ltimo poco frecuente en
nuestro medio) que puede ocurrir a mediano y largo plazo
por la infeccin crnica con el T. cruzi.
Captulo 1 - Indicaciones
Efectos secundarios
Indicaciones tratamiento
Los objetivos del tratamiento son curar la infeccin y prevenir el desarrollo de enfermedad crnica. Se indica en:
Dermatitis.
Infeccin congnita.
Depresin medular.
TRATAMIENTO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Nifurtimox
Presentacin
3. Infeccin accidental
Dosis
Dosis adultos: 5-8 mg/kg/da, durante 60 das en tres
o dos tomas diarias (cada 8 o 12 horas).
Dosis nios: 10 mg/kg/da, durante 60 das.
Efectos secundarios
Accidentes con sospecha de alta carga parasitaria deben ser tratados durante 30 das.
En situaciones de riesgo mnimo, como por ejemplo,
el contacto con sangre de paciente en fase crnica, la
profilaxis con medicamento no est indicada.
Nitrgeno ureico
Creatinina
Recomendar suspensin de la ingestin de bebidas alcohlicas (riesgo de efecto antabuse).
El seguimiento es anual con ECG en reposo, examen mdico y anamnesis cuidadosa, as persista asintomtico.
Vase anexo 5.
Todo paciente seropositivo, con sintomatologa cardiovascular y/o alteraciones en el ECG en reposo valoracin
especializada, estudios (ecocardiograma, ECG de Holter)
y estratificacin de riesgo y orientacin teraputica.
El factor pronstico ms importante en la cardiopata chagsica crnica es la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo.
Se utiliza nifurtimox o benzonidazol: 5 mg/kg/da dosis progresivas durante seis das hasta llegar a 10 mg/
kg/da por 60 das.
1. Infeccin congnita
TRATAMIENTO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
Manejo ICC
Manejo Arritmias
Captulo 4 - Evaluacin y
Respuesta al Tratamiento
Manejo tromboembolismo
TRATAMIENTO
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
MDULO V - VIGILANCIA
EPIDEMIOLGICA
Introduccin
Encefalitis
O todo conviviente o contacto cercano en la misma rea,
sintomtico o no, con un caso confirmado de la enfermedad de Chagas agudo.
Captulo 1 - Estrategia
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
2. Acciones colectivas
Situaciones contingentes o de emergencia.
T. cruzi.
Se debe partir del conocimiento de los riesgos de transmisin, de la identificacin y mapeo de marcadores ambientales favorables para el vector y de las condiciones
de las viviendas. Esto permite establecer lneas de base
a travs de:
Encuestas entomolgicas.
Vigilancia epidemiolgica con el reporte de casos.
Vigilancia serolgica por banco de sangre.
Tamizacin a menores de 18 aos,embarazadas y
menores con posibilidades de presentar enfermedad
congnita.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
REFERENCIAS
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ENFERMEDAD DE CHAGAS
ENFERMEDAD DE CHAGAS
ANEXOS
ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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Descarta infeccin
en RN
(-)
IgG de los 6 a 9
meses
(-)
Directo en
sangre RN
(-)
Directo en
cordn
Prever diagnstico
precoz en RN
Tto. etiolgico
(+)
(+)
(+)
SI
SI
Embarazo
< 18 aos
Tto. etiolgico
(-)
(+)
(-)
(-)
ECG
ECO normal
No arritmia
(+)
IFI
HAI
NO
(-)
1. Tamizacin:
Realizar serologa en sujetos procedentes de zona endmica que cumplan
al menos 2 de los siguientes criterios:
Sintomtico o
Ef anormal o
Rx anormal
Alterado
SI
Asintomtico
EF normal
Rx normal
Enfermedad
de Chagas
IFI
HAI
(+)
ELISA
Estratificar riesgo de
bradiarritmias y de
muerte sbita (necesidad
de prevencin primaria
prevencin secundaria
con CDI).
Holter
Evaluacin especializada:
Ecocardiograma
(+)
HAI
IFI
(-)
ANEXOS
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ANEXOS
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ANEXOS
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