BAB I

PENDAHULUAN

Salah satu masalah utama dari pemantauan klinis prenatal adalah untuk
mendeteksi sedini mungkin adanya gawat janin dan kemudian untuk menilai
kondisi kritis bagi janin. Kondisi gawat janin dapat diklasifikasikan sebagai akut
atau kronis. Kondisi

kronis sering ditandai dengan anomali gizi janin dan

umumnya terkait dengan suatu perubahan pertumbuhan janin. Kondisi akut dapat
dibedakan oleh beberapa aspek seperti asfiksia janin dan, berbeda dari kondisi
kronis, biasanya merupakan komplikasi persalinan .1
Umumnya kondisi gawat janin berasal dari masalah lainnya: menderita
memiliki dimensi lebih kecil dari janin normal; mereka juga mengalami
perkembangan saraf yang tertunda. Dokter menyebut kondisi ini sebagai PJT
(Intrauterine Growth Restriction).1
Gawat janin merupakan suatu kondisi patofisiologis dimana oksigen tidak
tersediauntuk janin dalam jumlah yang cukup. Jika tidak diperbaiki, dapat
menyebabkan dekompensasi dari respon fisiologis dan bahkan menyebabkan
kerusakan multipel organ. Gawat janin secara intrinsik terkait dengan hipoksia
janin dan asidosis, dan tampaknya akan sangat terkait dengan manajemen asfiksia.
Gawat janin perinatal melibatkan pemantauan intensif, resusitasi intrauterin,
amnioninfusion dan pengiriman segera dengan pervaginam atau sectio caesaria2.
Namun prediksi pra- dan intrapartum, yang sangat penting untuk
perawatan yang tepat dari kondisi tersebut, namun itu sangat sulit. Karena nilai
prediktif positif yang rendah. 2

BAB II
ISI

A. DEFINISI
Gawat janin merupakan suatu kondisi patofisiologis dimana oksigen tidak
tersedia untuk janin dalam jumlah yang cukup. 2 Istilah gawat janin dan asfiksia
neonatorum sebenarnya terlalu luas untuk diterapkan dalam situasi klinis
(American College of Obstetricians dan Gynecologists, 2005). Ketidakpastian
mengenai diagnosis berdasarkan interpretasi dari pola denyut jantung janin telah
melahirkan deskripsi seperti reassuring (meyakinkan) atau nonreassuring (tidak
meyakinkan). Diagnosis ini dinamis selama persalinan dengan cepat dapat
berubah dari reassuring dapat menjadi nonreassuring dan sebaliknya. Sebagian
besar diagnosis gawat janin menggunakan pola denyut jantung ketika dokter
kandungan kehilangan kepercayaan atau tidak dapat menghilangkan keraguan
tentang kondisi janin.

2,3

Heart rate yang abnormal jika <120x/menit atau

>160x/menit.4 Selain heart rate yang abnormal, tanda gawat janin yaitu adanya
mekonium di cairan amnion. 4
B. PATOFISIOLOGI
Mengapa diagnosis gawat janin didasari oleh pola denyut jantung ? Salah
satu penjelasan adalah bahwa pola-pola ini lebih merupakan refleksi dari fisiologi
janin daripada patologi. Kontrol denyut jantung fisiologis mencakup berbagai
mekanisme yang saling berhubungan yang bergantung pada aliran darah dan
oksigenasi. Selain itu, mekanisme kontrol aktivitas ini dipengaruhi oleh keadaan
oksigenasi janin yang sudah ada sebelumnya, misalnya, seperti yang terlihat
dengan insufisiensi plasenta kronis. Yang penting, janin terhubung oleh tali pusat,
dimana aliran darah terus-menerus dalam bahaya. Selain itu, dikatakan bahwa
persalinan normal adalah proses peningkatan asidemia (Rogers, 1998). Dengan
demikian, persalinan normal adalah proses dari peristiwa hipoksia janin berulang

yang menghasilkan asidemia. Dengan kata lain, dan dengan asumsi bahwa
"asfiksia" dapat didefinisikan sebagai hipoksia yang menyebabkan asidemia,
partus normal adalah sebuah kejadian yang membuat asfiksia bagi janin.3
Ketergantungan janin terhadap ibu untuk pertukaran oksigen dan karbon
dioksida sangat bergantung pada konsentrasi gas darah ibu yang adekuat
menyupai darah ke rahim, transfer plasenta dan transportasi gas janin. Apabila
konsentrasi gas darah ibu tidak adekuat menyuplai, hal itu dapat menyebabkan
hipoksia

janin.

Meskipun

terjadi

mekanisme

kompensasi,

tetap

dapat

menyebabkan asidosis, yang jika tidak dikoreksi, dapat dikaitkan dengan

morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada neonatal, dan gejala sisa dalam
jangka panjang. 5
Kontraksi uterus menghasilkan penurunan sementara aliran darah ke
plasenta dan janin, yang dapat menyebabkan gangguan pertukaran gas melintasi
barrier plasenta. Meskipun terjadi mekanisme adaptasi pada janin, jika ada
pengurangan aliran darah berulang atau berkepanjangan terjadi, dapat
menyebabkan asidemia janin. Sejauh mana respon adaptif janin hipoksia efektif
dalam mencegah asfiksia tergantung pada kesehatan janin dan plasenta, serta
durasi, frekuensi, dan intensitas hypoxemic. Ada beberapa mekanisme adaptif
yang memfasilitasi transfer gas antara ibu dan bayi.5
C. DIAGNOSIS
Karena ketidakpastian atas identifikasi "gawat janin" berdasarkan pola
denyut jantung janin masih belum tepat dan masih kontroversial. Hal ini juga
diketahui bahwa para ahli tentang penafsiran pola-pola ini sering tidak setuju satu
sama lain. Bahkan, Parer (1997), pendukung kuat pemantauan denyut jantung
janin elektronik dan penyelenggara lokakarya NICHD 1997 tentang pemantauan
janin.3

Tabel 1. Three-Tier Fetal Heart Rate Interpretation System3

Teori kandungan sepanjang abad terakhir ini memiliki konsep bahwa

mekonium merupakan sebuah peringatan potensi asfiksia janin. Pada tahun 1903,
J. Whitridge Williams mengamati dan mengaitkan mekonium dengan "relaksasi
otot sfingter ani yang diinduksi oleh terganggunya aerasi dari darah (janin)."3
Meski begitu, dokter kandungan juga telah lama menyadari bahwa deteksi
mekonium selama persalinan bermasalah dalam prediksi gawat janin atau asfiksia.
Dalam kajian mereka, Katz dan Bowes (1992) menekankan ketidakpastian
prognostik mekonium dengan mengacu pada topik sebagai "subjek keruh."
Memang, meskipun 12 sampai 22 persen dari persalinan dengan mekonium,
hanya beberapa yang terkait dengan kematian bayi. Dalam penyelidikan dari
Rumah Sakit Parkland, mekonium ditemukan menjadi "berisiko rendah" akan
bahaya pada kandungan karena angka kematian perinatal disebabkan mekonium
adalah 1 kematian per 1.000 kelahiran hidup (Nathan, 1994).3
Tiga teori telah diusulkan untuk menjelaskan pasase mekonium janin dan
sebagian mungkin menjelaskan hubungan antara deteksi dan kematian bayi. 3
Pertama, penjelasan patologis mengusulkan bahwa pasase mekonium janin
dalam

menanggapi

hipoksia

dan

karena

mekonium

merupakan

sinyal

terganggunya janin (Walker, 1953).3

Kedua, penjelasan fisiologis bahwa dalam mekonium dalam rahim
merupakan pematangan saluran pencernaan yang normal di bawah kontrol saraf
(Mathews, 1979). 3
Teori akhir berpendapat bahwa bagian mekonium karena stimulasi vagal
akibat jebakan tali pusat menghasilkan peningkatan peristaltik usus (Hon, 1961).
Dengan demikian, pelepasan mekonium dapat mewakili proses fisiologis.3
Pemantauan denyut jantung janin selama persalinan dapat memberikan
indikasi hipoksia janin dan asidosis. Ketika tracing heart rate meyakinkan, nilai
prediksi 99% untuk mengkonfirmasikan janin non-asidosis; sebuah tracing
denyut jantung yang abnormal memiliki nilai prediksi positif 50% untuk
gangguan janin. Pengukuran status asam-basa intrapartum diperoleh dari darah
dari kulit kepala janin membantu penurunan persalinan dengan operatif akibat
tracing heart rate janin positif palsu. Beberapa metode pemantauan gas darah

terus menerus menggunakan elektroda yang melekat pada sub atau transkutan
janin telah dicoba untuk pO2, pCO2, dan pH. Meskipun pengambilan sampel kulit
kepala janin memiliki spesifisitas yang lebih besar untuk gangguan janin dari
pemantauan heart rate saja, jarang dipraktikkan di banyak institusi karena sifat
invasif, hasil tidak dapat diandalkan,
D. TERAPI
Pilihan manajemen utama untuk gangguan pola denyut jantung janin yaitu
memperbaiki

setiap

gangguan

dari

janin

yang

ada

sebelumnya,

jika

memungkinkan. Langkah-langkah yang disarankan oleh American College of

Obstetricians dan Gynecologisst. Pindahkan ibu ke posisi lateral, mengoreksi
hipotensi maternal disebabkan oleh analgesia regional, dan menghentikan
oksitosin untuk meningkatkan perfusi uteroplasenta.3,5
Pemeriksaan dilakukan untuk mengeksklusi prolaps tali pusat atau .partus
yang akan berlangsung. Simpson dan James (2005) menilai manfaat tiga manuver
di 52 wanita dengan sensor saturasi oksigen janin. Mereka menggunakan hidrasiintravena 500 - 1000 mL larutan Ringer laktat diberikan lebih dari 20 menit;
posisi lateral yang dibandingkan posisi supinase; dan menggunakan masker
nonrebreathing dengan oksigen tambahan yang diberikan 10 L / min.
Pemberian oksigen ibu telah digunakan dalam upaya untuk mengurangi
gawat janin dengan meningkatkan oksigen yang tersedia dari ibu. 5 Masingmasing manuver ini meningkatkan secara signifikan tingkat saturasi oksigen janin,
meskipun kenaikannya kecil.3,5
Tokolisis
injeksi terbutaline sulfat intravena atau subkutan tunggal 0,25 mg
diberikan untuk relaksasi uterus telah digambarkan sebagai manuver temporer
dalam pengelolaan pola denyut jantung janin nonreassuring selama persalinan.
Alasannya adalah bahwa penghambatan kontraksi rahim dapat meningkatkan
oksigenasi janin, sehingga mencapai resusitasi dalam rahim. Cook dan Spinnato
(1994) menggambarkan pengalaman mereka selama 10 tahun dengan tokolisis

terbutalin untuk resusitasi janin di 368 kehamilan. Resusitasi seperti

meningkatkan nilai pH darah kulit kepala janin, meskipun semua janin menjalani
sectio caesaria. Peneliti ini menyimpulkan bahwa meskipun penelitian kecil dan
jarang acak, yang paling melaporkan hasil menguntungkan dengan tokolisis
terbutalin untuk pola nonreassuring. Nitrogliserin intravena Dosis kecil 60-180
mg juga telah dilaporkan bermanfaat (Mercier, 1997). American College of
Obstetricians dan Gynecologists (2013b) telah menyimpulkan bahwa ada bukti
yang cukup untuk merekomendasikan tokolisis untuk pola denyut jantung janin
nonreassuring.3
Amnioinfus
Gabbe et al (1976) menunjukkan bahwa pada monyet pelepasan cairan
ketuban

memproduksi

deselerasi

dan

pengisian

cairan

dengan

salin

menghilangkan deselerasi. Miyazaki dan Taylor (1983) infus saline melalui

kateter tekanan intrauterine di wanita bersalin yang memiliki deselerasi variabel
atau deselerasi berkepanjangan dikaitkan dengan kompresi tali pusat pusat. Terapi
tersebut meningkatkan pola denyut jantung darisetengah dari wanita yang diteliti.
Kemudian, Miyazaki dan Nevarez (1985) secara acak 96 wanita nulipara dalam
persalinan dengan pola kompresi tali pusat dan menemukan bahwa mereka yang
diobati dengan Amnioinfus jarang membutuhkan sesar untuk gawat janin.
Berdasarkan

dari

laporan

awal,

Amnioinfus

transvaginal

telah

diperpanjang menjadi tiga bidang klinis. ermasuk: (1) pengobatan deselerasi

variabel

atau

berkepanjangan,

(2)

profilaksis

untuk

wanita

dengan

oligohidramnion, seperti ruptur membran berkepanjangan, dan (3) upaya untuk

dilusi atau mencuci mekonium yang kental. Banyak protokol Amnioinfus yang
berbeda telah dilaporkan, namun sebagian besar 500 -800-mL bolus hangat
normal saline diikuti dengan infus kontinu sekitar 3 mL per menit.

Tabel 2. Tatalaksana untuk kategori II atau kategori III

Secara umum tatalaksananya dapat diingat dengan mneumonik SPOILT:6

Syntocinon off
Position full left lateral
Oxygen
I.V. infusion of crystalloid fluid
Low blood pressure if present give i.v. vasopressor
Tocolysis - terbutaline 250 mcg sc (a 2-agonist) atau GTN (2 x 400mcg
puffs sublingual)

E. KARDIOTOKOGRAFI
KTG mencatat denyut jantung janin (DJJ) baik dari transducer yang
ditempatkan pada perut wanita atau elektroda ditempatkan pada kulit kepala janin.
Transduser tambahan ditempatkan pada perut wanita secara bersamaan mencatat
kontraksi otot rahim. Variabel-variabel ini diplot secara grafis sehingga variasi
DJJ dapat dilihat dari waktu ke waktu dan diinterpretasikan dalam konteks
keadaan kontraktil uterus.6,7
Indikasi:6,8
1. Ketuban bercampur mekonium

2. Ibu Demam didefinisikan 38,0 C atau 37,5 C pada dua

kesempatan terpisah dua jam
3. Penggunaan oksitosin untuk augmentasi persalinan
4. Perdarahan segar dalam persalinan
5. Atas permintaan ibu
6. DJJ Abnormal terdeteksi selama auskultasi intermiten:
DJJ <110 denyut per menit (bpm)
DJJ> 160 bpm
Setiap deselerasi setelah kontraksi
7. Wanita yang menerima anestesi / analgesia regional. Pemantauan
janin elektronik terus menerus dianjurkan untuk setidaknya 30 menit
selama pemberia analgesia regional dan setelah pemberian bolus lebih
lanjut dari agen anestesi lokal. Di sebagian besar pusat Inggris,
pemantauan KTG terus menerus dilakukan setelah insersi epidural .

Gejala yang mencurigakan atau abnormal meliputi:6

DJJ di luar kisaran normal 110-160 bpm
variabilitas Dasar <5 bpm
Berkurang atau tidak ada akselerasi
Adanya deselerasi
Denyut jantung janin normal didefinisikan sebagai 110-160 bpm.
Bradikardia pada janin adalah <110 bpm. Takikardia pada janin adalah > 160
bpm. 6

Banyak

bradikardi

janin

tidak

memiliki

penyebab

yang

dapat

diidentifikasikan tetapi dapat terjadi sebagai akibat dari:6

kompresi tali pusat dan hipoksia janin akut
Post-matur (> 40 minggu kehamilan)
kelainan jantung bawaan

Takikardia janin terkait dengan:6

gerakan janin berlebihan atau stimulasi uterus
stres atau kecemasan Ibu
demam Ibu
Infeksi janin
hipoksia kronis
(usia kehamilan <32 minggu) Prematuritas
Variabilitas DJJ mengacu pada normal denyut sampai perubahan DJJ.
Variabilitas yang normal adalah antara 5-15 bpm. Variabilitas dapat diukur dengan
menganalisis satu menit dari jejak KTG dan menilai perbedaan antara yang
tertinggi dan terendah selama periode itu. Variabilitas dapat didefinisikan
sebagai:6

Tabel 3. Variabilitas Denyut Jantung Janin

10

Akselerasi
Akselerasi periodik, kenaikan sementara DJJ, didefinisikan sebagai
peningkatan DJJ> 15 bpm selama lebih dari 15 detik Ketika akselerasi, KTG
dikatakan reaktif. Percepatan sering dikaitkan dengan aktivitas janin dan dianggap
sebagai indikasi bahwa janin sehat.6

Gambar 1. Akselerasi
Deselerasi
Deselerasi

yang

periodik,

penurunan

sementara

DJJ,

biasanya

berhubungan dengan kontraksi uterus. Mereka dapat dibagi menjadi empat jenis
utama oleh bentuk dan waktu dalam kaitannya dengan kontraksi uterus. Kontraksi
uterus harus dipantau secara memadai agar deselerasi dapat diklasifikasikan
dengan benar.6
Deselerasi:
Early (Awal)
Late (Akhir)
Variabel
Prolonged (berkepanjangan)

11

Deselerasi dini
Deselerasi dini cenderung terjadi dengan setiap kontraksi dan bentuknya
seragam. Deselerasi dini DJJ muncul sebagai gambar cermin dari kontraksi uterus.
Timbulnya deselerasi terjadi pada awal kontraksi dan dasar DJJ pulih pada akhir
kontraksi. DJJ biasanya tidak turun lebih dari 40 bpm selama deselerasi dini.6
Deselerasi dini disebabkan oleh kompresi kepala janin selama kontraksi.
Sering hilang dengan mengubah postur ibu dan merupakan temuan normal pada
tahap kedua persalinan. tidak terkait dengan hasil janin yang buruk6

Gambar 2. Deselerasi Dini

Deselerasi lambat
Deselerasi lambat bentuknya seragam pada KTG, tapi tidak seperti
deselerasi dini dimulai setelah puncak kontraksi uterus. Sebuah perlambatan di
mana titik terendah terjadi lebih dari 15 detik setelah puncak kontraksi uterus
didefinisikan sebagai perlambatan akhir. sering dikaitkan dengan penurunan
variabilitas baseline DJJ. 6

12

.
Gambar 3. Deselerasi Lambat
Deselerasi lambat berhubungan dengan aliran darah uterus menurun dan
dapat terjadi sebagai akibat dari:6
Hipoksia
plasenta abruption
kompresi tali pusat/ prolaps
aktivitas uterus berlebihan
hipotensi maternal / hipovolemia

Deselerasi variabel
Deselerasi variabel menggambarkan DJJ deselerasi baik variabel dalam
waktu dan ukuran. Mungkin disertai dengan peningkatan variabilitas DJJ. Mereka
disebabkan oleh kompresi tali pusat dan mungkin mencerminkan hipoksia janin.6

13

Gambar 4. Deselerasi Variabel

Deselerasi berkepanjangan / bradikardia

Sebuah deselerasi dengan penurunan DJJ lebih besar dari 30 bpm yang
berlangsung selama minimal 2 menit disebut deselerasi berkepanjangan. Ini
menunjukkan gawat janin. Biasanya disebabkan oleh penurunan transfer oksigen
ke janin sehingga bisa timbul sebagai konsekuensi dari berbagai gangguan
termasuk:6
hipotensi Ibu
kompresi tali pusat
hypertonia Uteri

14

Gambar 5. Deselerasi Berkepanjangan

15

BAB III
PENUTUP

Gawat janin secara intrinsik terkait dengan hipoksia janin dan asidosis,
dan tampaknya akan sangat terkait dengan asfiksia perinatal. Pengelolaan gawat
janin melibatkan pemantauan intensif, resusitasi intrauterin, amnioninfus dan
persalinan segera pervaginam atau sectio caesar. Diagnosis postpartum gawat
janin didasarkan pada nilai rendah pH darah tali pusat, 9-11 skor Apgar yang
rendah, dan parameter lainnya.2
Kardiotokografi (KTG) adalah teknik yang paling banyak digunakan untuk
mengevaluasi gawat janin, termasuk IUGR. Pemeriksaan KTG terdiri dari
rekaman dan analisis denyut jantung janin (DJJ) dan tokogram (kontraksi uterus)
secara simultan. 1
Penanganan gawat janin memiliki mneumonic SPOILT, Syntocinon of ,
Position full left lateral , Oxygen , I.V. infusion of crystalloid fluid ,
Low blood pressure if present give i.v. vasopressor ,
terbutaline 250 mcg sc (a 2-agonist) atau

Tocolysis -

GTN (2 x 400mcg puffs

sublingual).6

Janin yang IUGR dan oligohidramnion berhubungan dengan gawat janin,

dan sebaiknya dilakukan sectio caesaria, dan persiapan NICU untuk bayi
tersebut.9 Pengambilan keputusan untuk melahirkan bayi harus tidak lebih dari 30
menit.

10

Dalam beberapa kasus gawat janin persalinan operatif mungkin satu-

satunya pilihan untuk memastikan neonatus dapat selamat. Bahkan dalam situasi
ini resusitasi intrauterin dapat memainkan peran dalam meningkatkan hasil
perinatal.10

16

DAFTAR PUSTAKA
1. Lunghi F. Magenes G. Et al. Detection of Fetal Distress though a Support
Vector Machine Based on Fetal Heart Rate Parameter. Computers in
Cardiology. Italy. 2005;32:247250.
2. Raievi S,1 ubrilo D. Et al. Oxidative stress in fetal distress. Oxidative
Medicine and Cellular Longevity.Serbia:2010. 3:3, 214-218.
3. Cunningham FG. Leveno K. Fetal Distress in: Williams Obstetrics. 24th
ed. Mc Graw Hills Education. USA:2014. p491-02
4. Souza SWD. Richard WJ. Et al. Fetal distress and birth scores in newborn
infants. Archives of Disease in Childhood.Manchester: 1975. p1-8
5. Maharaj D. Intrapartum Fetal Resuscitation: A Review. The Internet
Journal of Gynecology and Obstetrics Vol 9 No2. 2007.p1-11
6. Todd C. Rucklidge M. Fetal Heart Rate Monitoing-Principles and
Interpretation of Cardiotocography. United Kingdom: 2013.p1-9
7. Bahiah AS. Murphy J. Et al. Fetal Distress in Labor and Caesarian
Section Rate. Bahrain Medical Bulletin, Vol. 32, No. 2, June 2010.p1-5
8. Grivell RM. Alfirevic Z. Gyte GML. Devane D. Antenatal
cardiotocography for fetal assessment (Review). The Cochrane
Collaboration. Wiley.2010:p1-50
9. Lausman A. Mc Carthy F. Et al. Screening, Diagnosis, and Management
of Intrauterine Growth Restriction. J Obstet Gynaecol Can 2012;34(1):17
28
10. Dastur A. Intrapartum fetal distress. J Obstet Gynecol India Vol. 55 No. 2 :
2005.115-17

17