Neurociencias12 3

volume 12 n 3 2004
ISSN - 0104-3579
Artigos
Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de
fisioterapia da UMESP
Uma anlise do comprometimento da fala em portadores
de doena de Parkinson
Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico
Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico Experincia em 27 casos - Joinville SC
Tratamento inicial da doena de Parkinson
Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos:
determinao de critrios mnimos de melhora clnica
Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia
Midazolan nasal no tratamento de crises convulsivas
Neurocincias
Editorial
revista
Neurocincias
115
Variao teraputica e ensino mdico

O que possvel ensinar aos nossos alunos e residentes? O que poderia ser duradouro o suficiente para justificar o mestre? Do que
necessita o aluno para querer ao seu lado algum experiente? A prtica da neurologia, principalmente no que concerne s doenas
crebro-vasculares, vem ganhando um corpo de evidncias cada vez mais consistente, conduzindo obrigatoriamente a uma reflexo do
que ensinar. A linguagem da epidemiologia clnica necessita ser difundida, e independentemente de interesses, custos e preconceitos,
nossos futuros mdicos no escaparo s exigncias de uma prtica cientfica do diagnstico e tratamento.
Aquele mestre que fazia de uma maneira muito prpria, peculiar e sua parece no ter mais lugar no mundo mdico. O mestre que agia
e determinava os destinos de pacientes porque tinha convices fundamentadas na sua vida e racionalidade particular passou a fazer
parte dos experimentos da clnica. O avano tecnolgico e a difuso da clnica como cincia permitiu uma constante avaliao das
posturas e decises mdicas. Argumentos baseados em autoridade foram progressivamente sendo desconsiderados e muito pouco
tolerados, principalmente nos pases desenvolvidos. Na medicina americana, pelo menos nos centros de excelncia no atendimento (que
nem sempre coincidem com os de pesquisa ou renomados pesquisadores), ocorre uma prtica menos deificada da medicina. Os argumentos clnicos e o que ensejam pesquisa so a moeda de troca no mercado do pensamento e ateno ao paciente. J no se requer
mentes excepcionais para praticar e fazer evoluir o conhecimento mdico: um modo de pensar e fazer, prtico e eficiente, vem dando
conta da demanda clnica e cientfica. O trabalho a ser realizado enorme! As cincias bsicas e associadas apontam indicadores
relevantes, mas o paradigma da reatividade idiossincrsica do corpo exige o experimento clnico. E o experimento clnico pode reacender
chamas de outrora, ou condenar ao esquecimento vultosos investimentos em uma teraputica.
O aluno de medicina aluno para toda a vida, e seus verdadeiros mestres deveriam ensin-lo a aprender eternamente. O aluno levar
do mestre a postura diante da medicina e paciente, o cuidado propedutico e o bom senso teraputico. O mestre se justifica pela
dimenso do possvel, pelo espectro do comparvel e pela fora de modelao to necessrias ao psiquismo humano.
Quando o aluno se depara com a variao teraputica no se lembrar de argumentos autoritrios, mas da mo que o guiou para a
melhor opo cientfica de tratamento.
Felizmente estamos assistindo a uma grande transformao na maneira de pensar clinicamente no Brasil, e apesar de algo atrasados
em relao aos pases desenvolvidos, muito tem sido implementado na assistncia teraputica ao paciente, motivo porque gostaria de
parabenizar todos aqueles que esto se dedicando ao enorme trabalho de prover treinamento profissional, pesquisa e atendimento aos
pacientes com acidente vascular cerebral em nosso pas. Os excelentes trabalhos sobre tromblise no AVC publicados aqui na Revista
Neurocincias tem sido de grande utilidade para reflexes e aes de sade neste importante campo epidemiolgico e clnico que muito
onera nosso pas e faz sofrer nossos cidados.
Gilmar Fernandes do Prado
Editor
ndice
ARTIGOS ORIGINAIS
Perfil dos pacientes acometidos por AVE tratados na clnica escola de fisioterapia da UMESP
Rodrigues, Jos Erickson; S,Mrcia da Silva; Alouche, Sandra Regina. .......................................................................................... 117
Uma anlise do comprometimento da fala em portadores de doena de Parkinson
Alcidzio Lus Sales de Barros, Erideise Gurgel da Costa Silveira, Roberta Cristiny Medeiros de Souza,
Lorena Canto de Freitas .......................................................................................................................................................................123
Avaliao da capacidade funcional de idosos em tratamento fisioteraputico
Laiz Helena de Castro Toledo Guimares, Dbora C. A. Galdino, Fbio Luiz Mendona Martins, Simone R. Abreu, Mary Lima,
Dbora Fernandes de Melo Vitorino. ....................................................................................................................................................130
Tromblise endovenosa com Alteplase em AVC Isqumico - Experincia em 27 casos - Joinville SC
LONGO,A.L.; MORO,C.H.C.; CABRAL,N.L. ........................................................................................................................................134
Tratamento inicial da doena de Parkinson.
Antnio L. Teixeira Jr, Francisco Cardoso. ...........................................................................................................................................141
Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos envolvendo pacientes fibromilgicos: determinao de critrios mnimos de
melhora clnica
Dbora Fernandes de Melo Vitorino; Fbio Luiz Mendona Martins; Alessandra de Castro Souza; Dbora Galdino;
Gilmar Fernandes do Prado. ................................................................................................................................................................147
ARTIGOS DE REVISO
Intervenes fisioteraputicas para pacientes com fibromialgia: Atualizao
Dbora Fernandes de Melo Vitorino, Gilmar Fernandes do Prado ......................................................................................................152
Midazolan nasal no tratamento de crises convulsivas
Sueli Rizzutti, Lucila Bizari Fernandes do Prado, Gilmar Fernandes do Prado. ....................................................................................157
REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004
Neurocincias
116
REVISTA NEUROCINCIAS
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nica e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares
Neurocincias
117
Artigo Original
Perfil dos pacientes acometidos por AVE

tratados na clnica escola de fisioterapia
da UMESP
Profile of the stroke patients treated in the clinical school of physical
therapy of the UMESP
Rodrigues, Jos Erickson1; S,Mrcia da Silva 1; Alouche, Sandra Regina2.
RESUMO
O objetivo deste estudo foi traar o perfil clnico e funcional dos pacientes com diagnstico de Acidente
Vascular Enceflico (AVE) atendidos na Clnica Escola de Fisioterapia da UMESP. Foi feito um estudo retrospectivo
em pacientes acometidos por AVE, realizado atravs de uma coleta de dados em pronturios de 109 pacientes
no perodo de fevereiro de 2001 a junho de 2003. A coleta de dados foi realizada por meio de um protocolo
previamente desenvolvido, abrangendo questes scio-demogrficas, clnicas, fsicas e funcionais.
O AVE uma doena comum em todo mundo, por ser a principal causa de incapacidade neurolgica em
adultos, podendo acometer a funo dos membros, controle motor, equilbrio, fora e mobilidade. Apesar de
ocorrer uma maior recuperao motora e funcional nos primeiros trs meses aps o AVE, h evidncia de que
o exerccio teraputico efetivo mesmo em casos crnicos.
O estudo demonstrou que a populao atendida na Clnica Escola de Fisioterapia da UMESP em sua
maioria composta de pacientes crnicos. Este fato acarreta uma permanncia maior em terapia e dificulta ganhos
funcionais. Contudo pde-se constatar melhora do quadro motor durante o tratamento, o que refora a idia de
que mesmo pacientes em fase crnica de AVE podem ter uma boa evoluo em termos funcionais.
Unitermos: Hemiplegia, Acidente Vascular Cerebral, Fisioterapia, Resultados.
SUMMARY
The purpose of this study was to plot a clinical and functional profile of stroke patients fulfilled at Clinical
School of Physical Therapy of the UMESP. This retrospective study was done by a collection of data in fiches of
109 patients, from February 2001 to July 2003. The collection of data was done with a questionnaire beforehand
developed with social-demographic, clinical, physic and functional questions.
The stroke is an ordinary sickness all over the world and it is the main cause of neurological incapacity in
adults, it can causes problems in the function of the limbs, motor control, balance, strength and mobility. In spite
of to occur a great recovery an functional in the first three months after the stoke there is evidence that the
therapeutic exercise is effective even in chronic cases.
This study showed that the population treated at Clinical School of Physical Therapy of the UMESP is the great
part formed by chronic patients. This fact cause a greater permanence in therapy and worse functional gains.
However, it could see improvement during the treatment. This fact reinforces the idea that even patients in chronic
stroke can have functional improvement.
Keywords: Hemiplegia, Stroke, Physical Therapy, Outcome.
Trabalho realizado: UMESP/UNIBAN
1 - Ps-Graduando do Curso de Fisioterapia em Neurologia da UMESP.

2 - Professora Doutora em Neurocincias e Comportamento, Coordenadora da Ps-Graduao de Fisioterapia em Neurologia da
UMESP, Docente do Mestrado em Reabilitao Neuromotora da UNIBAN.
Endereo para correspondncia: Mrcia da Silva e S
Rua Otvio Mangabeira 48 Jardim Ana Maria - cep 09260-570 - Santo Andr - SP e-mail: marcia_s_sa@yahoo.com.br
Trabalho recebido em 06/07/2004. Aprovado em 01/09/2004.
Neurocincias
118
INTRODUO
so conhecidos por meio de estudos norteO Acidente Vascular Enceflico (AVE) uma americanos e europeus. Pouco tem sido
2
doena comum e de grande impacto na sade publicado nos pases em desenvolvimento .
pblica em todo o mundo1,2,3 por ser a principal
O objetivo desse estudo traar o perfil
causa de incapacidades neurolgicas em clnico e funcional dos pacientes com
adultos 4,5, acometendo a funo das diagnstico de AVE atendidos na clnica escola
extremidades de membros, controle motor, de fisioterapia da UMESP, bem como a
equilbrio, fora e mobilidade 6, e devido aos evoluo apresentada nestes aspectos
altos custos despendidos com o seu durante o perodo de atendimento
tratamento agudo e a longo prazo 1.
fisioteraputico nesta clnica.
A incidncia do AVE vem crescendo devido
ao aumento da expectativa de vida e pelas
mudanas no estilo de vida 2,4 . Estima-se que
na Amrica do Sul isto seja mais evidente nas
prximas dcadas pelos mesmos motivos.2
Saposnik, em estudo epidemiolgico realizado
na Amrica do Sul, constatou em sua
comunidade-base uma prevalncia de AVE
que variava de 1.74 a 6.51 por 1000 habitantes
e taxas anuais da incidncia de 0.35 a 1.83
por 1000 habitantes 2.
MATERIAL E MTODO
Apesar de ocorrer uma maior recuperao

motora e funcional nos primeiros trs meses
aps o AVE1,6,7 h evidncias de que o exerccio
teraputico efetivo mesmo em casos
crnicos6. Petrilli evidenciou em pacientes subagudos que 87,1% dos pacientes tinham
recuperado a habilidade de marcha aps 64
dias de reabilitao 1. Dean constatou em
pacientes com AVE crnico (1,3 anos em
mdia) que o grupo experimental obteve um
desempenho significativamente melhor, que o
grupo controle nos testes de caminhada de 6minutos, a velocidade na marcha, o step e no
teste de levantar e andar. Neste estudo os
exerccios foram realizados por 4 semanas,
supervisionado por fisioterapeutas, e essa
melhora foi mantida por dois meses aps
cessado o treinamento5.
Este um estudo retrospectivo que envolve

coleta de dados em pronturios de 109
pacientes acometidos por AVE, atendidos na
Clnica Escola da UMESP no perodo de
fevereiro de 2001 a junho de 2003. Todos os
pacientes envolvidos j haviam sido
desligados do servio. A coleta de dados foi
feita com base em um protocolo previamente
desenvolvido, o qual abrangia questes sciodemogrficas, clnicas, fsicas e funcionais.
Dentre as questes scio-demogrficas foram
coletados os dados referentes a gnero, idade
e motivo do desligamento do servio. Nas
questes clnicas, verificou-se o tipo de AVE,
fatores de risco, tempo e freqncia de
tratamento, perodo icto-triagem, cognio
(mini-exame do estado mental)8 e alteraes
de fala. Quanto aos aspectos fsicos, verificouse o trofismo, tnus e sensibilidade do
hemicorpo acometido, paralisia facial,
hemicorpo acometido, predomnio e
deformidades. Os aspectos funcionais
englobaram a locomoo e transferncias no
incio da terapia, funes adquiridas e
realizao de AVDs no incio e fim da terapia
por meio do ndice de Barthel9.
Muitos estudos tm sido realizados sobre

o AVE com base no tratamento, avaliao,
preveno, conseqncias a curto, mdio e
longo prazo, fatores predisponentes e que tem
influncia sobre estas conseqncias e no
tratamento global do paciente1-7. Porm, a
maioria dos dados clnicos atuais, sobre o AVE,
A anlise estatstica dos dados foi realizada

de forma descritiva simples, onde as variveis
qualitativas foram apresentadas por meio de
freqncias relativas (percentuais) e de
freqncias absolutas (N) e as variveis
quantitativas/numricas por meio de mdias,
desvios-padro, mnimo e mximo.
Neurocincias
119
Os dados quantitativos obtidos no incio e relatados. Quanto aos fatores de risco 45

no final do tratamento foram analisados (63,38%) tinham hipertenso arterial sistmica
(HAS), 38 (54%) pacientes eram tabagistas, 22
utilizando o Test-T de Student.
Os clculos e grficos foram executados (30,99%) tinham diabetes, 12 (17%) eram
com o auxlio do software Statistica 5.0 for etilistas, 9 (12,68%) doenas cardacas, 6
Windows e foi adotado um nvel de (8,45%) Hipercolesterolemia , 3 (4,22%)
Doena Ateromatosa, 1 (1,41%) Aneurisma,
significncia de 5%.
1 (1,41%) Hipotiroidismo, 9 (12,68%) negam
e 8 (11,27%) no relatados. A mdia de tempo
de tratamento foi de 4 meses, e 56 (79%)
RESULTADOS
pacientes faziam tratamento 2 vezes por
Dos 109 pronturios analisados, 38 deles semana e 15 (21%) pacientes 3 vezes por
no foram includos na pesquisa por abandono semana. O perodo icto-triagem mdio foi de
da terapia logo aps a avaliao inicial, ou 21,25 meses, porm no haviam relatos sobre
antes de completar um ms de tratamento. Os este perodo nos pronturios de 6 pacientes.
71 pacientes includos na pesquisa foram Quanto a Cognio (mini exame do estado
descritos em quatro aspectos que envolvem: mental) o escore possvel no exame de 30
Questes scio-demogrficas; Questes pontos. Considera-se que de 28 a 30 pontos
clnicas; Aspectos fsicos e Aspectos no h alterao da cognio, e abaixo de 24
funcionais.
pontos h comprometimento cognitivo (8). Na
Em relao aos aspectos scio- populao estudada, 25 (35,5%) pacientes
demogrficos, a populao estudada tiveram o ndice <24 pontos, 8 (11%) pacientes
englobou 43 (60,56%) homens e 28 (39,44%) 25-27 pontos, e 13 (18%) pacientes >28
mulheres (Tabela1); cuja faixa etria foi de 64 pontos. Os 25 (35,5%) pacientes restantes no
13,1 anos. O motivo de desligamento foram submetidos a essa avaliao. Quanto
apresentado ao final do atendimento envolveu: s alteraes de fala, 5 (7%) pacientes tinham
28 (40%) indivduos abandonaram o afasia de expresso, 1 (1%) afasia mista, 3 (4%)
tratamento, 9 (14%) atingiram os objetivos apresentavam afasia no discriminada, 9
estipulados, 5 (7%) pacientes que foram (13%) disartria, 15 (21%) sem alterao e 38
considerados de manuteno, 4 (6%) (54%) no relatados.
mudaram de cidade, 4 (6%) foram bito, 3
Nos aspectos fsicos verificou-se que 39
(4%) apresentavam Hipertenso Arterial (56%) pacientes apresentavam hipotrofismo
Sistmica (HAS) sem controle, 2 (3%) hemicorpo acometido, 20 (28%) pacientes
apresentavam alterao de comportamento, apresentavam-se o normotrficos, e 1 (1%)
2 (3%) por problemas familiares, 2 (3%) por hipertrfico e 11 (15%) no relatados. O tnus
internao hospitalar, 2 (3%) por problemas do hemicorpo acometido apresentava-se
com transporte,1 (1%) foi admitido em um reduzido em 22 (31%) pacientes, 9 (13%) eram
emprego, 1 (1%) por dificuldade financeira, 1 normotnicos, 35 (49%) hipertnicos e 5 (7%)
(1%) por fratura de mero, e 1 (1%) para no relatados. A sensibilidade do hemicorpo
realizao de exames, 6 (8%) casos no foram estava ausente em 4 (6%) pacientes, em 20
relatados.
(28%) encontrava-se alterado, em 39 (53%)
Em relao s questes clnicas foram
avaliados os tipos de AVE, os fatores de risco
e aspectos relacionados ao tratamento.
Quanto ao tipo de AVE, 49 (70%) AVE
Isqumico, 10 (14%) tiveram diagnstico de
AVE Hemorrgico (Tabela.1), 1 (1%) AVE
Isqumico para Hemorrgico e 11 (15%) no
sem alterao e em 9 (13%) no relatados. 8

(11%) pacientes apresentaram paralisia facial,
43 (61%) no e 20 (28%) no relatados. 38
(54%)pacientes apresentaram o hemicorpo
direito acometido (Tabela1), 30 (42%) o
hemicorpo esquerdo (Tabela1), 1 (1%) paciente
apresentava dupla hemiparesia e 2 (3%) no
Neurocincias
120
relatados; quanto ao predomnio 26 (37%)

braquial, 10 (14%) crural e 35 (49%) no
relatados. As deformidades foram detectadas
em 12 (17%) pacientes, 40 (56%) no
apresentavam e 19 (27%) pacientes no
relatados.
Quanto aos aspectos funcionais foram
includos: a locomoo, sendo que no incio
da terapia 20 (28%) apresentavam
deambulao independente, 12 (17%)
deambulavam com auxlio de bengala ou
muleta, 14 (20%) com ajuda de acompanhante,
22 (31%) eram cadeirantes dependentes e 3
(4%) cadeirantes independentes. Quanto s
transferncias posturais no incio da terapia 43
(31%) pacientes rolavam, 39 (29%) passavam
de decbito dorsal para sentado, 28 (21%)
passavam de sentado para em p, 15 (11%)
no realizavam transferncias e 11 (8%) no
relatados. As funes adquiridas durante o
tratamento, e a realizao de atividades de vida
diria (AVDs) foram avaliados atravs do
ndice de Barthel, no incio e fim de terapia.
Foi constatado que no incio do tratamento 56
(78,87%) pacientes foram submetidos
avaliao pelo ndice de Barthel, destes,
apenas 17 (23,94%) pacientes foram
submetidos a uma segunda avaliao do
ndice de Barthel no final do tratamento.
Contudo estes indivduos que foram
submetidos a uma avaliao inicial e outra final,
foi observada uma melhora significativa
(p<0,001) da avaliao inicial (12,44,8) para
a avaliao final (16,92,9) como demonstra
a (Figura 1).
Tabela 1 Caractersticas da populao estudada (n=71)
Em relao aos ganhos funcionais, 1 (1%)

paciente relatou melhora da dor que sentia em
membro inferior direito, 1 (1%) melhorou a
mobilidade de ombro, 1 (1%) paciente atingiu
os objetivos do tratamento, 2 (2%) melhoraram
a fora, 2 (2%) conseguiram o movimento de
hemiface, 3 (3%) adquiriram habilidades
manuais, 3 (3%) conseguiram independncia
nas AVDs, 1 (1%) passou a vestir-se
independentemente, 16 (18%) obtiveram
melhora no ndice de Barthel, 2 (2%)
conseguiram rolar, 3 (3%) conseguiram passar
de decbito dorsal para sentado, 2 (2%)
pacientes conseguiram passar de sentado
para em p, 1 (1%) passou a fazer transferncia
da cadeira de rodas para o tablado, 3 (3%)
adquiriram o controle de tronco, 2 (2%)
conseguiram realizar a transferncia de peso,
1 (1%) adquiriu equilbrio esttico, 2 (2%)
adquiriram o equilbrio na marcha, 4 (5%)
conseguiram a melhora da marcha, 3 (3%)
andar com auxlio, 8 (9%) atingiram a marcha
independente, 1 (1%) passou a subir escadas.
Em 26 (30%) no foi detectado algum ganho
funcional.
DISCUSSO
Figura 1 Comparao dos escores do ndice de

Barthel obtidos no incio e no final do tratamento dos
pacientes (n:17).
A populao com AVE tem sido

caracterizada na literatura como sendo mais
freqente no gnero masculino6, 10-14 e na faixa
etria de 60 a 74 anos em mdia 1- 4, 6, 7, 11-15. A
populao utilizada neste estudo apresenta
caractersticas semelhantes apresentada na
literatura, sendo maior a proporo de homens
que de mulheres e com uma mdia de idade
de 64 anos.
Neurocincias
Em relao ao tipo de AVE encontrado nesta
populao a predominncia foi de AVE isqumico
atingindo 70% dos indivduos concordando com
a literatura que aponta uma maior freqncia de
AVE isqumico em relao ao hemorrgico1, 2, 6, 11,
16
. Dentre os fatores de risco encontramos uma
grande incidncia, em ordem decrescente, de
HAS, tabagismo, diabetes, etilismo, doenas
cardacas, hipercolesterolemia, doena
ateromatosa, aneurisma e hipotireoidismo. Estes
fatores de risco tm sido apontados na literatura
como facilitadores da ocorrncia de AVE1, 3, 4, 6, 7, 11, 13, 16 .
A mdia de tempo de tratamento na populao
estudada, de 4 meses, encontrada foi baixa em
relao a outro estudo realizado em So Paulo,
que encontrou um perodo mdio de 10,8 meses
de tratamento10. Outros realizados fora do Brasil
relatam que o perodo de tratamento estava em
torno de 2 a 3 meses1, 7, 15. Analisando o perodo
icto-triagem foi verificado que a nossa populao
composta de pacientes bastante crnicos
comparados com aqueles encontrados em alguns
estudos1, 7, 15, porm, esse longo perodo entre a
leso e admisso em um servio de reabilitao
parece ser comum em nossa realidade como
mostra o estudo realizado por Bruno em So
Paulo10. Isto pode ser explicado pela dificuldade
em encontrar vagas nos servios de fisioterapia
que atendem a populao carente devido as
grandes filas de espera.
Dentre os indivduos avaliados atravs do MiniExame do Estado Mental 8 (64,5%), a grande
maioria teve ndice abaixo de 24 pontos, mas isto
pode ter sido agravado pelos baixos nveis de
educao em nossos pacientes. No estudo
realizado por zdemir, comparando o estado
cognitivo com os ganhos funcionais em pacientes
ps AVE, foi visto que as desordens cognitivas
representavam um fator de grande influncia nos
resultados funcionais na reabilitao15. Em nosso
estudo no foi possvel fazer a relao entre essas
questes.
Quanto s alteraes da fala foi visto que um
quarto dos pacientes estudados apresentavam
algum distrbio, no sendo raro neste tipo de
paciente1, 4, 7, 17. A disartria foi o mais freqente e
dentre as afasias, a de expresso foi a mais
relatada, porm percebemos que essas questes
no estavam claras nos pronturios, pois havia
relatos de afasia sem especificao do tipo e
pacientes com paralisia facial sem relatos de
disartria, o que bastante incomum devido ao
acometimento de msculos fonatrios, diante
121
disso podemos afirmar que esses dados podem
ser errneos.
O hemicorpo mais freqentemente acometido
em nossa populao foi o direito, contudo isso no
parece ser relevante como fator prognstico, pois
a literatura mostra variaes nesta frequncia1, 4, 6,
7, 15
. Com relao ao tnus e o trofismo vimos que
a maioria seguiu um padro de AVE crnico
apresentado na literatura, que relata uma evoluo
com hipertonia e hipotrofia do hemicorpo
acometido18,19. A maioria dos pacientes no
apresentava nenhuma alterao de sensibilidade
do hemicorpo acometido, porm 30% deles
apresentavam, mas os relatos em pronturios
deixavam muitas dvidas sobre quais os tipos de
alterao e se realmente estava relacionada
sensibilidade ou a presena de heminegligncia.
Os relatos sobre o predomnio do acometimento
segmentar corporal mostraram que a maioria foi
braquial, entretanto esta era uma questo subjetiva
na ficha de avaliao do paciente, e por isso a
maioria dos pronturios no apresentava este
dado. Grande parte dos pacientes (76% dentre os
relatados) no apresentava deformidades de
membros e isto um dado positivo diante da
cronicidade da nossa populao e do grande
espao de tempo entre a leso e o incio da terapia.
Atravs do ndice de Barthel 9 foram avaliados
os ganhos funcionais nas AVDs e foi observada
uma melhora significativa entre a avaliao inicial
e a final. No entanto apenas 23,94% dos
pronturios dos pacientes continham essa
informao. Outros ganhos funcionais foram
detectados atravs da observao das evolues
em pronturios, tais como: aquisio/melhora da
marcha, aquisio de transferncias posturais,
independncia nas AVDs e habilidades manuais.
Entretanto esses ganhos no puderam ser
quantificados estatisticamente por no ter sido
utilizado um ndice de avaliao, sendo realizada
apenas a porcentagem na populao.
Analisando os motivos do desligamento, foi
encontrada uma grande incidncia de abandono
sem justificativa, isso pode ser justificado por se
tratar de uma clnica escola que tem uma
rotatividade grande de alunos e o paciente s fica
um ms com cada um, tornando difcil o vnculo
com a terapia. Outros indivduos foram desligados
por serem considerados pacientes de
manuteno, ou seja, pacientes que no
apresentavam melhora funcional. Por se tratar de
uma clnica escola onde h necessidade de
rotatividade devido grande fila de espera, este
Neurocincias
desligamento torna-se justificvel. A HAS sem
controle foi um problema bastante freqente no
nosso servio, j que a maioria dos pacientes
apresenta HAS e muitos dependem do servio
pblico para fazerem um acompanhamento eficaz
e conseguirem o medicamento. Os outros motivos
para o desligamento do servio foram mudana
de cidade, bito, alteraes de comportamento,
problemas familiares, internao hospitalar,
problemas com transporte, dificuldades
financeiras, fratura de mero, realizao de
exames, e um ltimo que arrumou um emprego, o
que merece destaque, visto representar a
reinsero do indivduo no mercado de trabalho.
Um dado importante a ser considerado a alta
incidncia de ausncia de informao constatada
neste levantamento de pronturio. Neste caso
podemos salientar dois pontos. Este estudo foi
desenvolvido com base no preenchimento de
pronturios de uma clnica-escola. A pouca
experincia dos terapeutas que realizam as
avaliaes pode ser um fator determinante para a
escassez de dados. Outro ponto, a utilizao
de questes dissertativas e subjetivas integrantes
do protocolo de avaliao, adotadas por questes
122
didticas, mas que dificultam uma coleta objetiva
de dados para pesquisas similares presente.
CONCLUSO
Este estudo demonstra que a populao
atendida na Clnica Escola de Fisioterapia da
UMESP em sua maioria composta de pacientes
crnicos. Este fato acarreta uma permanncia
maior em terapia e dificulta os ganhos funcionais.
Questes sociais influenciam o prognstico e o
resultado da terapia e levam ao abandono
freqente do tratamento, fato no discutido na
literatura internacional. Contudo pde-se constatar
melhoras durante o tratamento, o que refora a
idia de que mesmo os pacientes em fase crnica
de AVE podem vir a ter melhorias na funo.5, 20, 21
Protocolos de avaliao com questes
objetivas que avaliem e quantifiquem melhor as
caractersticas clnicas e os ganhos funcionais dos
pacientes so necessrios a fim de que a
continuidade do tratamento seja garantida e para
que pesquisas especficas para determinados
procedimentos teraputicos possam ser
elaborados e a otimizao do atendimento ao
paciente conquistada.
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Neurocincias
123
Artigo Original
Uma anlise do comprometimento da fala em

portadores de doena de Parkinson
Analisys of speech problems in Parkinsons disease patients
Alcidzio Lus Sales de Barros1, Erideise Gurgel da Costa Silveira 2, Roberta Cristiny Medeiros
de Souza3, Lorena Canto de Freitas4,
RESUMO
1. Contexto. Os distrbios clnicos primrios encontrados na D.P so: tremor, rigidez, bradicinesia
e instabilidade postural. A rigidez caracterizada por aumento no tnus muscular em todo corpo, e a
bradicinesia por pobreza na movimentao, o que leva a uma hipomimia facial. Estes so os dois
principais sinais que ocasionam alteraes nos rgos responsveis pela articulao da fala, causando
alteraes na emisso dos fonemas /s/ e /l/ e incoordenao nos movimentos da cavidade oral. 2.
Objetivos. A presente pesquisa objetiva analisar a fala, enquanto processo articulatrio em sujeitos
com Doena de Parkinson (D.P). 3. Material e Mtodo. Foram realizadas entrevistas, avaliaes e
terapia fonoaudiolgica em seis pacientes que se encontravam em estgio inicial da doena. 4.
Resultados/Concluses. Com os dados obtidos, foi possvel analisar e concluir que o tratamento
precoce em sujeitos em estgio inicial possibilita a atenuao das alteraes da articulao da fala,
que compromete a inteligibilidade da mesma, proporcionando uma melhor qualidade de vida.
UNITERMOS
Doena de Parkinson, Articulao da fala, Tratamento precoce, Qualidade de vida.
SUMMARY
1. Background. The primary clinical disturbances found in P.D. are: tremor, rigidity, bradykinesia and
postural instability. The rigidity is characterized by increase in the muscular tonus in entire body, and
bradykinesia for motion deficiency. These are two main signs that cause alterations in the emission of
the phonemes /s / and /l / and incoordination in the movements of the oral cavity. 2. Objectives. This
research purpose to analyze the speech, concern to articulation process in people with Parkinsons
Disease (P.D.). 3. Material and Methods. Interviews, evaluations and phonological therapy were
accomplished in six people that were in initial stage of the disease. 4. Results and Conclusions. According
to obtained data, it was possible to analyze and to conclude that the precocious treatment in people in
initial stage makes possible to reduce alterations of the articulation of the speech, providing speechs
intelligibility, resulting a better life quality.
KEYWORDS
Parkinsons disease, Articulation of speech, Early intervention, Quality of life.
Trabalho desenvolvido no Departamento de Psicologia e Fonoaudiologia da UNICAP - Fonte de auxlio: PIBIC / UNICAP - rea de trabalho: Fonoaudiologia
1 - Mdico Neurologista. Mestre em Fonoaudiologia pela PUC de So Paulo. Prof Adjunto da Graduao em Fonoaudiologia da Universidade Catlica de
Pernambuco (UNICAP).
2-Mdica Doutora em Otorrinolaringologia pela USP. Prof. Adjunta da Graduao em Fonoaudiologia e do Mestrado em Cincias da Linguagem da
Universidade Catlica de Pernambuco (UNICAP).
3 - Estudante de Fonoaudiologia da UNICAP e Coord. De Aes Polticas de Sade da DENEFONO (Diretoria Executiva Nacional de Estudantes de
Fonoaudiologia).
4 - Estudante de Fonoaudiologia da UNICAP.
E n d e r e o p a r a c o r r e s p o n d n c i a : Roberta Cristiny Medeiros de Souza - Rua Estrada do Arraial, 2405 / 1401 - Tamarineira, Recife-PE Cep: 52051380 E-mail: betamedeiros@yahoo.com.br E-mail: alcidezo@hotlink.com.br
Neurocincias
124
INTRODUO
As caractersticas mais citadas na literatura

fonoaudiolgica a respeito da fala, enquanto
Esta pesquisa tem por objetivo analisar a
articulao da fala, enquanto processo processo articulatrio (movimentos dos rgos
como: lngua, lbios, dentes, bochechas,
articulatrio, em pacientes portadores de Doena
mandbula, palato duro, palato mole e vula), diz
de Parkinson. Para este fim, faz-se necessrio
proceder a uma reviso histrica sobre a patologia respeito limitao no mbito dos movimentos
da musculatura dos mecanismos da articulao
em questo. A Doena de Parkinson (D.P), foi
descrita originalmente por James Parkinson, em da fala, diminuio ou aumento da velocidade da
mesma, reduo da inteligibilidade de
1817, em seu trabalho clssico An say on the
conversao, da habilidade de elevar e realizar
shaking palsy. Em homenagem descrio
coordenados com a lngua durante a
inicial, esta recebeu a denominao de Doena movimentos
5
fala . O tremor ao atingir a face altera a mobilidade
de Parkinson. Geralmente o diagnstico
10,11
realizado a partir dos 60 anos, em ambos os sexos e a motricidade dos lbios, mento e lngua . H
autores que relatam que h repetio, omisso,
e de diferentes classes sociais. A etiologia da D.P
substituio ou distoro das slabas, fricativas,
permanece obscura, considerada uma doena
degenerativa do Sistema Nervoso. Autores relatam sendo substitudas por explosivas, distores de
vogais e de consoantes manifestadas pela
que existe uma leso na substncia negra do
9
mesencfalo o que leva a uma diminuio da substituio de classes diferentes de fonemas .
dopamina, a qual exerce funo inibidora
relatado que os portadores de Doena de
3,4
importante no controle central dos movimentos . Parkinson apresentam prejuzos na articulao,
Dentre os distrbios clnicos encontrados nos como: consoantes imprecisas, divergncia de
portadores de Doena de Parkinson, encontram- qualidade vocal e que, atravs da anlise
se: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade eletromiografica, estes sujeitos apresentam
postural5. A rigidez caracterizada por aumento movimentos articulatrios reduzidos e
no tnus muscular desencadeado durante o coordenao imprpria dos msculo agonistas e
movimento passivo6. E a bradicinesia se exterioriza antagonistas. O portador de Doena de
por uma pobreza na movimentao, acarretando Parkinson apresenta uma lngua rgida e
uma expresso facial em mscara. A disartria preguiosa, apresentando grandes dificuldades
pode ser definida como uma alterao da de deslocamento ativo, e que, quando realiza, o
expresso oral causado por um acometimento no faz com lentido. O que reflete numa fala lenta,
controle muscular dos mecanismos da fala7.
fraca, parcimoniosa e sobretudo montona14.
Na presente pesquisa, observo as alteraes
da fala, do ponto de vista articulatrio, englobando
os aspectos oromiofuncionais responsveis pela
adequada articulao dos sons da mesma.
Desordem de fala freqente na doena de
Parkinson e tem um impacto significativo na
qualidade de vida destes sujeitos8.
Vrias pesquisas vm sendo realizadas em

portadores de Doena de Parkinson com objetivo
de conhecer melhor as dificuldades articulatrias,
entretanto, no se leva em considerao o estgio
de comprometimento que o portador se encontra,
e que estas dificuldades so devido s
perturbaes articulatrias.
Anormalidades na articulao foram atribudas

ao decrscimo nos limites da variao, na
velocidade, na fora do movimento, o que
atribudo rigidez e bradicinesia associadas
com o distrbio9.
Vale salientar que, na literatura, estas

caractersticas no possuem demarcaes quanto
s alteraes existentes em cada estgio de
comprometimento, por esta razo, foram
observados e analisados qualitativamente os
comprometimentos da fala, no estgio inicial da
patologia. Devido ao acometimento na articulao
da fala nos portadores de D.P, busca-se analisar
as queixas mais freqentes relacionadas fala,
identificar quais os distrbios fonticos mais
freqentes, avaliar os distrbios da articulao de
fonemas, apresentar uma proposta de avaliao
A caracterstica predominante na hipocinesia

refere-se a marca limitao do mbito de
movimentos da musculatura dos mecanismos da
fala5. Isso se explica danificao das clulas da
substncia negra que produzem a dopamina
acarretando insuficincia dos movimentos, que
por sua vez ficam incoordenados e lentos5.
Neurocincias
e tratamento das disartrofonias, baseadas em
propostas anteriores e esclarecer a importncia
do diagnstico precoce dos distrbios da fala, a
fim de que o mdico encaminhe estes pacientes
ao fonoaudilogo, com objetivo de tratlos e, com
isso, obter um melhor prognstico das funes
perturbadas que sero traduzidas de forma
positiva na sociabilidade e na qualidade de vida.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pela Comisso de
tica do Real Hospital Portugus localizado na
cidade do Recife, na reunio ordinria do dia 02
de outubro de 2002, quando todos os membros
presentes foram unnimes em dizer que este
trabalho no oferece nenhuma ofensa a quaisquer
dos artigos do Cdigo de tica, particularmente,
os de n 122 a 130, Captulo XII, que trata
especificamente da pesquisa em Medicina,
devendo apenas obter o termo de consentimento
dos pacientes que participam da pesquisa.
PACIENTES
Participaram desta pesquisa seis pacientes
portadores de Doena de Parkinson, que se
encontravam em estgio inicial da patologia, de
ambos os sexos, sendo 4 homens e 2 mulheres,
com idades entre 51 e 60, na Clnica do orientador
da pesquisa em Recife, no estado de Pernambuco.
MATERIAIS
Foram utilizados na presente pesquisa: carta de
informao; termo de compromisso; roteiro de
entrevista inicial semi-estruturado; roteiro de
avaliao semi-estruturado; roteiro de terapia
miofuncional oral; esptula; luva cirrgica latex; fonte
luminosa; gravador; fita cassete; filmadora; fita VHS;
lbum articulatrio; livros; revistas e jornais.
125
relao entre elas, e, por ltimo, chega-se a uma
classificao, produto da generalizao da relao
observada.
Em relao aos mtodos de procedimentos,
estes englobam etapas mais concretas da
investigao, com finalidade mais restrita em termo
de explicao geral dos fenmenos e menos
abstratos. Para a anlise da presente pesquisa,
os fatos foram observados, atravs de um
procedimento experimental e monogrfico, de
forma longitudinal por seis meses, na qual
consistiu em investigar, avaliar e analisar seis
pacientes em estgio inicial de Doena de
Parkinson, com objetivo de obter generalizaes
sobra sua natureza, partindo do princpio de que
qualquer caso que se estude em profundidade
pode ser considerado representativo de muitos
outros ou at de todos os casos semelhantes.
PROCEDIMENTOS
Participaram desta pesquisa seis pacientes
portadores de Doena de Parkinson, que se
encontravam em estgio inicial da patologia, de
ambos os sexos.
Inicialmente, na presente pesquisa, foram
entrevistados 30 sujeitos com Doena de
Parkinson, de ambos os sexos, na clnica do
orientador da pesquisa, neurologista Alcidezio Luiz
Sales de Barros. Foi usado como critrio de
incluso, pacientes que no relatassem queixas
subjetivas relacionadas fala, uma vez que
queramos investigar as alteraes existentes no
incio da patologia. Esta foi verificada aps
aplicao de um roteiro de entrevista semiestruturada.
A articulao da fala foi avaliada e analisada

atravs de dilogos espontneos, observaes da
musculatura, palpaes e exerccios isomtricos
(avalia a tonicidade da musculatura), isocinticos
(avalia a forca da musculatura) e isotnicos(avalia
mobilidade muscular) sistemticos, no intuito de
verificar o estado da musculatura dos rgos
MTODOS
envolvidos na produo da fala. Para este
A presente pesquisa foi realizada e embasada procedimento, foram utilizados materiais
sob os princpios do mtodo indutivo, pois parte descartveis como luva cirrgica e esptula. A
do particular para a generalizao como produto avaliao tinha durao de 1 hora ocorrendo 3
dos dados coletados. A induo realiza se em vezes por semana, gravada em fita k-7 e filmados
trs etapas: Primeiro observa-se o fenmeno e os em fita VHS, aps assinatura da carta de
analisa, com a finalidade de descobrir as causas informao e termo de consentimento. Com o
de sua manifestao, depois, descobre-se objetivo de observar as alteraes fonticas
Neurocincias
existentes, foram realizadas conversas
espontneas, leituras de livros, revistas e jornais
e lbum articulatrio, com todos os fonemas da
lngua portuguesa brasileira, alm de nomeao
de palavras. Com este procedimento, foi possvel
realizar, de forma efetiva, a transcrio fontica dos
dados obtidos, no intuito de realizar a anlise
fontica da fala e identificar as alteraes fonticas
existentes no incio da patologia.
As terapias miofuncionais orais eram realizadas
3 vezes por semana com durao, aproximadamente de 2:00 horas, na residncia dos
participantes da pesquisa, na qual eram utilizados
os mesmos exerccios isomtricos, isotnicos e
isocinticos, aplicados para verificar a tonicidade
da musculatura facial e intra oral. Tambm foram
aplicados estmulos trmicos e massagens
manuais relaxantes em pontos motores da face
no intuito de observar e analisar se os
comprometimentos existentes poderiam ser
atenuados, de acordo com o resultado das
terapias miofuncionais orais.
RESULTADOS E DISCUSSES
De acordo com as observaes empricas
realizadas, foi possvel submeter os sujeitos
participantes da pesquisa avaliao e terapia
fonoterpica, foi possvel verificar as queixas mais
freqentes se referem velocidade, que mais
lenta, mais pausada; rigidez muscular da lngua e
bochechas, articulao travada e fala trmula.
Estas queixas foram relatadas empiricamente por
todos os entrevistados.
A lentido ao falar reflete a prpria dificuldade
em movimentar os rgos perifricos da fala,
devido presena da rigidez e de bradicinesia
associado com o distrbio9, com hipocinesia dos
rgos perifricos da fala traduzida pela marcada
limitao do mbito de movimentos da
musculatura dos movimentos da fala 10. Esta rigidez
associada a bradicinesia acarreta um padro
postural muscular alterado, mais retrado onde h
deteriorao do ajustamento dos msculos
antagonistas10. Este fato uma conseqncia do
dano das clulas da substancia negra que
produzem o neurotransmissor denominado de
dopamina4, 5, 7,1 , 14, 15.
Como existe uma pobre atuao no corpo
estriado, responsvel pelos movimentos
involuntrios, h uma alterao na tonicidade dos
126
msculos fazendo com que fiquem mais rgidos e
de difcil controle, com lentido dos movimentos,
sobressaindo a atuao dos movimentos
involuntrios4, por isso a queixa da rigidez, fala
partida, articulao travada e velocidade lenta.
De acordo com estas alteraes, podemos
observar que, no incio da instalao da doena,
os msculos extra e intra - orais responsveis pela
articulao dos fonemas se encontram
acometidos nos mbitos da postura, tonicidade e
mobilidade.
Para manifestar este achado, foi possvel
verificar que todos os msculos da face
responsvel pela articulao da fala, em estado
esttico, se encontrava rgidos com exceo do
msculo mentual, responsvel pela elevao do
lbio inferior e auxilio na protruso e everso dos
mesmos 5 em trs dos seis casos no se
apresentava to rgido quanto os demais, assim
como o masseter, responsvel pela elevao da
mandbula, em quatro dos dois casos em estado
esttico.
Estes dados mais detalhados quanto s
alteraes de cada msculo que compe a mmica
facial responsvel pela articulao da fala, no
foram encontrados na literatura revisada, sabe-se
que apenas que h uma rigidez global
desencadeado durante o movimento passivo,
atravs da amplitude dos movimentos6. Esta
rigidez observada nos sujeitos da pesquisa uma
conseqncia de uma resistncia do estiramento
que se apresenta em todas as direes dos
movimentos do corpo e dos articuladores,
realizados pelos msculos agonistas e
antagonistas 8 .
Os msculos extra - orais, em estado dinmico
ou em movimento, apresentaram se, em todos
os casos, rgidos, principalmente o msculo
orbicular da boca, sendo mais evidente a regio
superior. Os outros msculos da face como:
temporal, palpebral, prcero, nasal e triangular
apresentavam um estado considerado normal
para a idade cronolgica e para a instalao da
patologia.
Como as bochechas so estruturas mveis e
contribuem para a expresso facial, abertura e
ocluso de boca alterando a ressonncia da voz.
Alteraes nesta influencia diretamente nos lbios,
pois os msculos da bochecha so intrinsecamente relacionadas com os lbios.
Neurocincias
127
Como mencionado anteriormente, as

bochechas apresentavam se rgidas, porm com
expresses ainda visveis ao demonstrar emoes
no momento das interaes dialgicas,
assimtricas, onde a tonicidade era maior no lado
direito em 4 dos 6 casos.
as alteraes fonticas encontradas no estgio

inicial da patologia estudada.
Neste aspecto, ao considerar que a mastigao

lateral direita exerce grande influncia na
tonicidade da musculatura, foi necessrio observar
o tipo mastigatrio, que em todos os casos era
considerado normal, apesar de haver ausncia de
alguns elementos dentrios que no influenciaram
na movimentao adequada do bolo alimentar, por
isso, foi descartada a hiptese de que esta simetria
teria ligao com a funo da mastigao.
Com relao aos lbios, estes se encontravam

rgidos e ocludos encurtados superiormente. Tambm foram observados reduo na amplitude dos
movimentos5, 16. O superior o mais rgido, porm
o inferior o mais hipocintico, mais mvel, rpido e depende dos movimentos mandibulares, os
quais se encontram acometidos17.
A reduo na amplitude dos movimentos pode

ser atribuda a falha no mecanismo de contrao
e relaxamento recproco entre os msculos antagonistas e agonistas7, extenso15,16.
Como mencionado anteriormente, os msculos faciais que revestem as bochechas e inseremEntretanto, como a prpria rigidez muscular, se nos lbios so formados por msculos transque afeta os msculos dos sujeitos, influncia na
versos, angulares e verticais, cada grupo de ,mspostura corporal e nos rgos fono-articulatrios, culos desempenham uma funo diferente e ao
o que significa um dficit na colocao, presso e observar, avaliar e analisar a movimentao dos
integrao dos movimentos da articulao da fala.
lbios, constatamos que estes se encontravam suNo que diz respeito cavidade intra-oral, os tilmente comprometidos, no sentido de se aprergos responsveis pela articulao dos fonemas sentarem mais rgidos dificultando na movimenencontraram-se com a tonicidade, postura e tao, acarretando pouca fora na emisso dos
mobilidade alteradas, devido rigidez dos fonemas bilabiais havendo a presena de
mesmos, tanto em estado esttico como dinmico, bradicinesia.
refletindo as prprias condies musculares
Os msculos sutilmente comprometidos so:
globais, porm de forma mais sutil, menos mentual em trs dos seis casos, que origina-se
incapacitante e evidente.
na base do lbio inferior. Este levanta o lbio infeA lngua, em todos os sujeitos da pesquisa, rior e auxilia na protruso e everso; o depressor
encontrava-se bastante comprometida, no sentido do ngulo da boca em todos os casos se origina
de apresentar-se mais rgida em todos os casos, na linha oblqua da mandbula e insere-se no msmais retrada, com hipocinesia e incoordenao culo orbicular da boca, no ngulo da boca e lbio
nos movimentos apresentando resistncia ao inferior 15. O msculo orbicular da boca dirige o lmovimento passivo em toda extenso 1,5. O bio superior para baixo contra o inferior; o
msculo longitudinal inferior (encurta a lngua ou zigomtico maior que realiza o movimento de eleempurra o pice para baixo), transversos (acarreta var o ngulo da boca, como ocorre ao sorrir;
o esteritamento e alongamento da mesma), depressor do lbio inferior que leva o lbio inferior
estiloglosso (sua contrao direciona a lngua para para baixo e para a lateral, importantes nos exercima e para trs e considerado antagonista do ccios de vibrao e lateralizao de lbios; o
msculo genioglosso) e genioglosso ( o mais msculo levantador do ngulo da boca, no qual
forte dos msculos e possui a faculdade de retrair, sua contrao leva o ngulo da boca para cima e
abaixa e elevar a lngua para a poro anterior) se auxilia no fechamento da boca direcionado o lencontravam mais comprometidos, pois os bio superior para cima e, por fim, o msculo risrio
movimentos mais alterados eram o de encurtar a que retrai o canto da boca.
lngua, elevar o pice ou ponta da mesma ao
Todos os exerccios solicitados e trabalhados
palato, alm de estreitar e alongar a lngua, o que na terapia fonoaudiolgica exigem um bom funciocasionava sutis substituies de fonemas /l/ e /
onamento e um adequado equilbrio muscular,
s/, as quais posteriormente, sero abordadas.
com fora e intensidade suficiente para a realizaEsta anlise no foi confrontada com a literatura o dos mesmos. Como esta musculatura se enfonoaudiolgica, mas faz-se necessrio referir, pois contra hipofuncionante, devido rigidez e a
Neurocincias
bradicinesia, os exerccios que exigem mais movimentao no so realizados com facilidade. A
lateralizao, apesar de no exigir tanta mobilidade, exige que exista um tnus equilibrado, onde
nos casos observados, verificou-se uma rigidez
intensa na musculatura peri-oral com presena de
sincinesias (realizao de um movimento
involuntrio associado ao voluntrio), devido ao
esforo exagerado para a realizao do exerccio
solicitado.
de suma importncia evidenciar que em todos os momentos, os portadores de (D.P), apresentaram tenso exacerbada da regio cervical e
cintura escapular, principalmente ao realizar os
exerccios isotnicos (verifica a mobilidade),
isomtricos (verifica a tonicidade) e isocinticos
(verifica a fora). Com a incluso da terapia
fonoaudiolgia de forma sistemtica, foi evidente
aps 1 ms que a musculatura j apresentava uma
tonicidade menos rgida, com melhora da mobilidade e da fora da musculatura.
As terapias fonoaudiolgicas possibilitaram,
alm de um estado menos comprometido da
musculatura, uma melhora na auto-estima com
ausncia de excitao e estresse emocional pela
presena do quadro sintomatolgico.
Um outro rgo participante da articulao da
fala a qual se encontrava alterado, o palato duro,
mais conhecido como cu da boca. Este se
encontrou profundo, atrsico e ogival em todos
os casos. Profundo pela dificuldade em elevar a
lngua, apesar do fato de que em repouso a
mesma se encontra em papila, ou seja, seu pice,
corpo e dorso paralelo ao palato. Atrsico e ogival
pela presso exercida pela musculatura da
bochecha devido rigidez encontrada.
No se pode afirmar que este achado uma
caracterstica das alteraes miofuncionais orais
em fase inicial da doena de Parkinson, mas estas
caractersticas so evidentes e refletem a rigidez
muscular. Pois as partes sseas e duras da
cavidade oral crescem e se desenvolvem por
trao e contrao.
J o palato mole e a vula apresentavam-se
adequados quanto mobilidade, pois os
exerccios foram realizados com sucesso,
afirmao esta verificada atravs de observao,
128
inspeo e realizao dos exerccios de sopro e
sonorizao do /a/ e //, da emisso de sons
voclicos, os quais ocorrem elevao do palato
mole e vula, ao contrrio da emisso de sons
nasais, em que ocorre o abaixamento dos
mesmos.
Aps analisar as queixas mais freqentes
relacionados fala, dos pacientes com Doena
de Parkinson, em estgio inicial da patologia e
avaliar e analisar os rgos fono-articulatrios, h
a necessidade de relatar as alteraes ou
distrbios da articulao de fonemas.
De acordo com alguns autores os fonemas
mais prejudicados no momento da articulao dos
pacientes portadores de Doena de Parkinson, so
a substituio dos fricativos (/f/, /v/, /s/, /z/, //, //),
pelos plosivos (/p/, /t/, /k/, /b/, /d/, /g/, /m/, /n/, //) e
entretanto, no se sabe em que estgio de doena
os pacientes se encontram para existir estes
acometimentos9. Na presente pesquisa realizada
com pacientes no estgio inicial da Doena de
Parkinson, foi observado que os fonemas ///, /?/,
/s/ e // apresentaram distores assistemticas.
A distoro ocorre quando a produo do som
alterado, de modo que a sua resultante seja
apenas aproximado do som desejado.
Os fonemas que mais soaram de forma alterada
foram as palavras que continham o fonema /?/
(linguodental ou lquida lateral), onde era distorcido
pelo /?/ (linguopalatal ou lquida lateral) em 5 dos
6 pacientes analisados. Estas emisses ocorreram
de forma assistemtica nos incios de slabas incio
de palavra (ISIP) e finais de slabas final de palavra
(FSDP), numa interao dialgica, no entanto,
quando era solicitado que emitissem palavras
isoladas que continham estes fonemas, os
mesmos eram produzidos corretamente em sua
grande maioria, onde das 86 palavras isoladas
emitidas 5 eram distorcidas; diferentemente da
consistncia das palavras contextualizadas. Da
mesma forma ocorreram com os fonemas /s/ e /
/, em apenas 3 dos 6 pacientes avaliados.
relatado na literatura fonoaudiolgica que os
ltimos fonemas a serem adquiridos so os
lquidos laterais e vibrantes. Pensamos que,
quando h uma alterao no Sistema Nervoso
central, os primeiros fonemas a serem acometidos
so os ltimos adquiridos, ou seja o /?/, /l/ e /r/.
Neurocincias
Pudemos constatar que ocorre uma
posteriorizao dos fonemas /l/ e /?/, pensamos
que este fato se deve ao posicionamento do pice
da lngua ao ter que tocar a regio alveolar,
retrado e toca na regio alveolar mais prxima ao
palato duro. Pensamos que este fato ocorra devido
rigidez muscular da lngua, que ao atuar nos
msculos antagonistas, faz com que esta se
posteriorize tocando no tipo de articulao
sutilmente5.
Durante as avaliaes, a qual puderam ser
observadas as alteraes mencionas a cima, no
foi observado pausas durante as leituras ou nas
falas espontneas dos sujeitos, com durao de
fala mais curta, causando inteligibilidade da
mesma17.
129
CONCLUSO
De acordo com os dados obtidos na literatura,
observaes analisadas, e instituio precoce da
terapia fonoaudiolgica nos portadores de Doena
de Parkinson, foi verificado que, de fato, o
encaminhamento precoce terapia
fonoaudiolgica e fundamental, uma vez fornecer
mais qualidade de vida com condies mais
satisfatrias de comunicao. Estes pacientes
possuem uma rigidez muscular global,
acarretando alteraes da articulao dos
fonemas e inteligibilidade de fala. Estas no
podem ser evitadas, mas atenuadas com o
encaminhamento precoce ao Fonoaudilogo pelo
Neurologista, uma vez que a alterao uma
conseqncia de uma patologia que se encontra
no Sistema Nervoso Central.
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2000, p.5 -11, 25-33.
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speech rate reduction in hypokinetic dysarthria. J Commun Disord 1996;
29(6): 444-5.
Neurocincias
130
Artigo Original
Avaliao da capacidade funcional de idosos

em tratamento fisioteraputico
Functional capacity assessment in elderly on physiotherapy
Laiz Helena de Castro Toledo Guimares1, Dbora C. A. Galdino2, Fbio Luiz Mendona Martins2,
Simone R. Abreu2, Mary Lima2, Dbora Fernandes de Melo Vitorino3.
RESUMO
Com o avanar da idade as perdas funcionais tornam-se evidentes e o idoso deixa de realizar
atividades bsicas da vida diria, diminuindo assim sua capacidade funcional. A capacidade funcional
dimensionada em termos de habilidade e independncia para realizar determinadas atividades,
sendo esta um dos grandes componentes da sade do idoso. Objetivo: identificar a capacidade
funcional dos idosos em tratamento fisioterpico. Mtodos: Foram avaliados 40 idosos que
encontravam-se em tratamento fisioterpico na clnica escola do UNILAVRAS, nos setores de neurologia
e ortopedia. Foi utilizado o ndice de Katz para avaliar a Capacidade Funcional. Resultados: Os
resultados obtidos demonstram que houve diferena estatisticamente significativa entre os pacientes
ortopdicos e neurolgicos, sendo que os primeiros apresentaram um maior nvel de independncia
(p=0,003) e nenhum deles apresentou-se totalmente dependente (p=0,007) na realizao de suas
atividades dirias. Concluso: os idosos em tratamento fisioterpico por patologias neurolgicas
apresentam menor capacidade funcional e, conseqentemente, uma maior dependncia daqueles
que apresentam patologias ortopdicas.
Unitermos: Idosos; Capacidade funcional; Fisioterapia.
SUMMARY
Moving forward with the age the functional losses become evident and the elderly stops
accomplishing basic activities of daily life, reducing the functional capacity. The functional capacity is
measured in ability terms and independence to accomplish certain activities, being this one of the
great components of the elderlys health. Objective: to identify the elderlys functional capacity in
physiotherapic treatment. Methods: There were analysed 40 elderly that were in physioterapic treatment
in the clinic school of UNILAVRAS, in the neurology sections and orthopedics. The Index of Katz was
used to evaluate the Functional Capacity. Results: The obtained results demonstrate that there was an
significant statistic differentiation among the orthopedical and neurological patients, and the first ones
presented a larger independence level (p=0,003) and none of them came totally dependent (p=0,007)
in the accomplishment of the daily activities. Conclusion: the elderly in physioterapic treatment for
neurological pathologies present smaller functional capacity and, consequently, a larger dependence
of those than they present orthopedical pathologies.
Keywords: Elderly; Functional capacity; Physiotherapy.
Trabalho realizado no Centro Universitrio de Lavras - UNILAVRAS - Lavras - MG
1 - Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.
2 - Aluno do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.
3 - Fisioterapeuta, Professora do Curso de Fisioterapia UNILAVRAS.
Endereo para correspondncia: Centro Universitrio de Lavras UNILAVRAS
R. Hebert Vilela 1700/301 Bairro Presidente Kennedy Lavras MG - CEP 37.200-000
laizunilavras@hotmail.com
Neurocincias
131
INTRODUO
problemas mdicos, sendo estes fortemente

associados com s perda da capacidade funcional.
O envelhecimento um processo dinmico e
Entretanto, observa-se que a capacidade funcional
progressivo no qual h alteraes morfolgicas,
funcionais e bioqumicas que vo alterando influenciada tambm por fatores demogrficos,
scio-econmicos, culturais e psicossociais6,8 .
progressivamente o organismo, tornando-o mais
susceptvel a agresses1.
A manuteno e a preservao da capacidade
para desempenhar as atividades bsicas de vida
Percebe-se que nas alteraes relacionadas
com a idade esto a presena de fatores de risco diria so pontos bsicos para prolongar o maior
e a ocorrncia de doenas crnico-degenerativas, tempo possvel a independncia, com1 isso o idoso
mantm a sua capacidade funcional .
que determinam para o idoso um certo grau de
dependncia, relacionado diretamente com a
A Reabilitao Gerontolgica visa a
perda de autonomia e dificuldade de realizar as preservao da funo, adiamento da instalao
atividades bsicas de vida diria, interferindo na de incapacidades, atravs de medidas preventivas
sua qualidade de vida2.
tendo ainda como objetivo diminuir o
comprometimento imposto por incapacidades,
A capacidade funcional surge, como um novo
paradigma de sade, particularmente um valor promovendo um modo de vida mais saudvel e
adaptando o indivduo de forma a propiciar uma
ideal para que o idoso possa viver independente,
melhor qualidade de vida9.
sendo esta a capacidade do indivduo realizar suas
atividades fsicas e mentais necessrias para
O objetivo deste estudo foi avaliar qual o nvel
manuteno de suas atividades bsicas e da capacidade funcional dos idosos em
instrumentais, ou seja: tomar banho, vestir-se, tratamento fisioteraputico.
realizar higiene pessoal, transferir-se, alimentar-se,
manter a continncia, preparar refeies, controle
financeiro, tomar remdios, arrumar a casa, fazer MTODOS
compras, usar transporte coletivo, usar telefone e
Foram selecionados 40 idosos (acima de 60
caminhar uma certa distncia3,4 .
anos) de ambos os sexos que se encontravam
A capacidade funcional, especialmente a em tratamento fisioteraputico na clnica escola
dimenso motora, um dos importantes do UNILAVRAS, nas reas de neurologia (21
marcadores de um envelhecimento bem sucedido idosos) e de ortopedia (19 idosos). Todos os
e da qualidade de vida dos idosos. A perda dessa sujeitos includos foram informados quanto aos
capacidade, est associada a predio de objetivos e procedimentos do estudo e assinaram
fragilidade, dependncia, institucionalizao, risco o termo de consentimento de forma livre e
aumentado de quedas, morte e problemas de esclarecida.
mobilidade, trazendo complicaes ao longo do
Utilizou-se o ndice de Katz para avaliar a
tempo, e gerando cuidados de longa permanncia capacidade funcional em relao realizao das
e alto custo5.
atividades bsicas de vida diria, composta por 6
Tem-se constatado que muito mais fcil atividades: banhar-se, vestir-se, usar o banheiro,
evitar mortes do que evitar o desenvolvimento de transferir-se, ter continncia e alimentar-se.
incapacidades associadas ao envelhecimento. A
cada ano, cerca de 10% da populao adulta, a
partir dos 75 anos perde a independncia em uma
ou mais atividades bsicas da vida diria, tais
como: banhar-se, vestir-se, alimentar-se e higiene
pessoal6,7 .
Cada item do ndice de Katz seguiu um escore

de 0 a 3, representando o nvel de dependncia e
independncia do indivduo da seguinte forma: 0)
independncia completa, 1) necessidade de ajuda
no humana, 2) assistncia humana, 3) completa
dependncia.
A grande maioria dos idosos portadora de

doenas crnicas, deficincias ou apresentam
Os dados foram analisados atravs do Teste t

de student, utilizando nvel de significncia de 5%.
Neurocincias
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta os valores obtidos no
ndice de Katz pelos 19 pacientes avaliados na
rea de ortopedia em suas atividades dirias.
132
A Figura 1 apresenta a correlao entre os
pacientes de ortopedia e neurologia quanto
independncia completa em suas atividades
dirias.
Figura 1 Correlao entre os pacientes de ortopedia e neurologia

quanto independncia completa em suas atividades dirias.
Tabela 1 - Indice de Katz de pacientes ortopdicos
A Tabela 2 apresenta os valores obtidos no

ndice de Katz pelos 21 pacientes avaliados na
rea de neurologia em suas atividades dirias.
Tabela 2 - Indice de Katz de pacientes neurolgicos
Na comparao estatstica entre os grupos

utilizando o Teste t de student, observa-se que h
diferena significativa entre os dois grupos quando
analiza-se os itens independncia completa
(p=0,003) e dependncia completa (p=0,007).
Nos itens ajuda no humana e assistncia
humana, no houve diferenas estatisticamente
significativas entre os grupos (respectivamente
p=0,839 e p=0,070)
A Figura 2 apresenta a correlao entre os

pacientes de ortopedia e neurologia quanto
dependncia completa em suas atividades dirias.
Figura 2 Correlao entre os pacientes de ortopedia e

neurologia quanto dependncia completa em suas
atividades dirias.
DISCUSSO
A promoo do envelhecimento saudvel e a
manuteno da mxima capacidade funcional do
indivduo que envelhece, significa uma maior
valorizao da autonomia e da autodeterminao
Neurocincias
133
e a preservao da independncia fsica do idoso.

De acordo com FEDRIGO (1999), para obter um
alteraes neurolgicas que, na grande maioria,

so extremamente incapacitantes, podendo levar
envelhecimento saudvel melhor acrescentar
a alterao na mobilidade, na coordenao, na
vida aos anos a serem vividos do que anos a uma conscincia corporal, na localizao do corpo no
vida precariamente vivida.
espao, entre outras.
LIMA-COSTA; BARRETO e GIATTI (2002)
LUCENA et al. (2002), afirmaram que o banho
esclareceram que a capacidade funcional um

dos grandes componentes da sade do idoso e
e o vesturio apresentam um maior nvel de

dependncia. Resultados semelhantes foram
vem emergindo como um componente-chave para
observados neste trabalho, onde o banho, o
a avaliao da sade dessa populao. Ela

geralmente dimensionada em termos de
vesturio e a transferncia foram as atividades que

apresentaram o maior ndice de dependncia
habilidade e independncia para realizar
parcial ou total, em ambos os grupos.
determinadas atividades.
A maioria dos idosos do estudo apresentou-se
independente na realizao das suas atividades
CONCLUSO
dirias. Entretanto, somente idosos do setor da
Os idosos em tratamento fisioterpico por

patologias neurolgicas apresentam menor
neurologia apresentaram nvel de dependncia

completa. Isto se explica pelo fato do maior dficit
para a realizao de atividades nos pacientes
neurolgicos, devido s seqelas deixadas pelas
capacidade funcional e, conseqentemente, uma

maior dependncia daqueles que apresentam
patologias ortopdicas.
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www.scielo.br/scielo. Acesso em: 16 de setembro de 2002.
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N a c i o n a l p o r A m o s t r a d e D o m i c l i o s 2 0 0 3 .http://www.scielo.br/scielo.
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Neurocincias
134
Artigo Original
Tromblise endovenosa com Alteplase em

AVC Isqumico - Experincia em 27 casos Joinville SC
LONGO,A.L.; MORO,C.H.C.; CABRAL,N.L.
RESUMO:Objetivos: Demonstrar a experincia com o uso de Alteplase endovenosa na prtica clnica diria,
verificando a eficcia e segurana de tal procedimento.Material e Mtodos: Foram estudados
retrospectivamente todos os casos de utilizao de Alteplase EV no tratamento do AVC isqumico no perodo
de agosto de 1997 Julho de 2004. Resultados: Em 27 pacientes foi utilizado o Alteplase. O tempo entre o
incio dos sintomas e a administrao da droga foi: em 17 pacientes entre 90-180 minutos, em 2 pacientes
em menos de 90 minutos. O escore do NIH mdio da admisso foi de 18, sendo que 11 pacientes apresentaram
uma reduo de 5 ou mais pontos no escore do NIH nas primeiras 24 horas. Verificou-se 12 bitos; 9 casos
apresentaram Rankin modificado 0/1. Um paciente apresentou hemorragia intracraniana no sintomtica.
Concluso: Observamos maior gravidade dos nossos pacientes explicando as altas taxas de mortalidade.
De forma paradoxal no observamos nenhum caso de sangramento sintomtico do SNC. Estes dados ratificam
a segurana da Alteplase na fase aguda do AVC isqumico.
Descritores: Tromblise Endovenoso, AVC isqumico, Alteplase, rt-PA
SUMMARY:Objetives: To demonstrate an experience with the use of intravenous Alteplase in the daily clinical
practice, verifying the efficiency and safety of the mentioned procedure. Methodology: All the cases where
intravenous Alteplase was used inthe treatment of Ischaemic Stroke were studied retrospectively from August
1997 to July 2004. Results: Alteplase was used in 27 patients. The time between the onset of the symptoms
and the drug administration was: in 17 patients between 90-180 minutes, in 6 patients between 180-360
minutes and in 2 patients less than 90 minutes. The mean NIHSS Score at admission was 18, having 11
patients presented a reduction af 5 or more points in the NIHSS score within the first 24 hours. One patient
had non-symptomatic intracranial haemoerhage Conlusion: The high mortality rates observed can be explained
by the severity of the patients in this series (mean NIH -18). When conpared ti the NINDS (mean NIH 15) and
ECASS II (mean NIH -11) series parodoxally we have observed no cases of symptomatic intracranial bleeding,
despite the great number of protocol violations. This data ratifies the safety of IV Alteplase use in the treatment
of Ischaemic Stroke.
Keywords:Cerebrovascular Accident, Tissue Plasminogen Activator, Thrombolytic
Trabalho realizado na CLNICA NEUROLGICA DE JOINVILLE - U-AVC -HMSJ - JOINVILLE - SC - Hospital Dona Helena
1. Neurologista, Professor Neurologia as UNIVILLE
2. Coordenadora Unidade Acidente Vascular Cerebral do Hospital Municipal So Jos (SC)
3. Professor Medicina UNIVILLE - Mestre Clinica Mdica Univresidade Federal Parana (PR)
Endereo para correspondncia: Rua Plcido Olimpio de Oliveira, 1244 - Centro - Joinville - SC - e-mail - neurologia@clinica.com.br

Neurocincias
135
INTRODUO
aonde so atendidos os pacientes com AVC, 4

dos quais com servio de tomografia e sobreaviso
neurolgico/neurocirrgico 24hs, alm de
laboratrio e banco de sangue. O Hospital
O uso do tromboltico - Alteplase (recombinant
Municipal So Jos (pblico) possui Unidade de
tissue-plasminogen activator , rt-PA) por via EV em
AVC e o Hospital Dona Helena (privado) Stroke
at 3 horas do incio dos sintomas foi aprovado
Team.
para uso pelo FDA (Food and Drug Adminstration)
em Julho de 1996, em decorrncia do resultado
A incidncia de AVC em Joinville de 156.000 /
positivo do estudo NINDS [1] (National Institute of 100.000h / ano (1996) 6. Cerca de 25% dos pacientes
Neurological Disorders and Stroke), que tinha como so admitidos dentro das primeiras 3 horas do
desfecho primrio o grau de independncia aps incio dos sintomas. Rotineiramente, em todos os
3 meses de administrao (Escala de Rankin casos suspeitos de AVC o neurologista acionado
modificada). Estes achados foram corroborados pelo plantonista do servio de emergncia, e o
mais recentemente por diversas metanlises, nas paciente encaminhado para a realizao de
quais so analisados dados dos pacientes tomografia, sendo esta analisada pelo
incluidos em 4 estudos (NINDS, ECASS I, ECASS neurologista, sendo o tempo mdio para a
II e ATLANTIS)2,3,4 sobre a utilizao de Alteplase chegada desde aos hospitais de 15 20 minutos.
na fase aguda do Acidente Vascular Cerebral Desde Junho de 2004 a Alteplase est disponvel
(AVC) Isqumico. consenso atual que o uso de no Hospital Municipal So Jos.
Alteplase til no tratamento do AVC isqumico
agudo, sendo que a sua eficcia est diretamente
Todos os neurolgistas envolvidos no
relacionada com o intervalo de tempo entre o incio atendimento foram instruidos desde 1997 sobre o
dos sintomas e a administrao da droga, isto , uso de Alteplase de acordo com os critrios do
quanto menor for este intervalo maior a chance protocolo do NINDS (Quadro 1), e possuem
de um bom prognstico.
experincia na interpretao de Tomografia
Computadorizada de Crnio.
Apesar deste nvel de evidncia de bom
resultado, ainda os ndices de utilizao do
procedimento so muito baixos (1 2 % nos EUA)5.
OBJETIVO
As razes para esse baixo ndice esto

provavelmente relacionadas chegada tardia da
maioria dos pacientes, aliadas a no
disponibilidade de atendimento capacitado nos
servios de emergncia e o no engajamento dos
neurologistas no atendimento da fase aguda do
AVC; sendo que tais assertivas nunca foram
sistematicamente estudadas em nosso meio.
Nosso objetivo demonstrar a experincia do

uso de Alteplase na prtica clnica diria,
verificando a eficcia e segurana de tal
procedimento.
MATERIAL E MTODOS
Caractersticas do Atendimento em Joinville

Joinville est localizada na regio norte de Santa
Catarina, com uma populao estimada pelo IBGE
(2004) de 480.000 habitantes. Possui 5 hospitais,
Foram estudados retrospectivamente todos os

casos em que foi utilizada Alteplase EV no
tratamento do AVC Isqumico agudo no perodo
Neurocincias
136
de Agosto de 1997 Julho de 2004. Mltiplas

fontes de informao foram utilizadas, dentre elas
relao a classificao etiolgica (Toast) (quadro

5): 13 cardioemblicos, 5 aterotrombticos de
registros hospitalares, informaes dos
grandes vasos, 2 aterotrombticos de pequenos
neurologistas envolvidos, e protocolos da Unidade

de AVC. Foram analisados os seguintes dados:
vasos, 6 indeterminados, sendo 5 com

investigao incompleta e 1 com investigao
Idade e sexo dos pacientes, tempo entre o incio
negativa, e 1 caso de outra etiologia (Tabela 4).
dos sintomas, admisso e administrao de

Alteplase, achados tomogrficos da admisso e
Com respeito a evoluo verificou-se: 10 bitos

durante a primeira semana pr efeito direto do
controle aps a administrao de Alteplase,
infarto cerebral e 2 por complicaes clnicas
classificao clnica e etiolgica dos tipos de AVC tardias, um dos quais apresentou recuperao
isqumico, escala de NIHSS (National Institute of parcial do dficit neurolgico falecendo por
Health Stroke Scale) (Quadro 2) da admisso e
complicaes cardacas pr-existentes. Entre os
aps 24hs, verificao da taxa de letalidade e sobreviventes 9 apresentaram Escala de Rankin

morbidade atravs da Escala de Rankin modificado entre 0 e 1; 5 Escala de Rankin
modificada
(Quadro 3) aos 3 e 6 meses,
modificado 2 e 3 e um paciente Escala de Rankin
complicaes hemorrgicas maiores e menores

e violaes do protocolo do NINDS.
modificado de 4 5 (Tabela 5). Em todos os

pacientes a tomografia de crnio da admisso no
demonstrou sinais diretos ou indiretos de infarto
cerebral. Apenas 1 paciente apresentou
hemorragia intracraniana no sintomtica e 2
RESULTADOS
pacientes sangramentos menores.
Em 27 pacientes foi utilizado o Alteplase. A

idade mdia dos pacientes foi de 61,8 anos (33 -
Dentre as violaes do protocolo do NINDS
85), sendo 15 indivduos do sexo masculino. O

tempo entre o incio dos sintomas e a
observou-se: em 5 pacientes o intervalo de tempo
administrao da droga foi: em 2 pacientes entre

0 - 90 minutos, em 17 pacientes entre 90 - 180
minutos, em 6 pacientes entre 180 - 360 minutos,
e em 2 paciente no foi possvel determinar o incio
dos sintomas (Tabela 1). O escore do NIHSS mdio
da admisso foi de 18, sendo que 11 pacientes
entre incio dos sintomas e a administrao da

droga foi maior que 3 horas e em 2 casos o horrio
do incio dos sintomas no pode ser determinado
com exatido; um paciente havia sido submetido
cirurgia de grande porte h 15 dias do ctus e
um paciente havia sido vitimado por infarto agudo
do miocrdio h 15 dias do ctus.
apresentaram uma reduo de 5 ou mais pontos

no escore do NIH nas primeiras 24hs (Tabela 2).
Com relao a classificao clnico-topogrfica
(Bamford) (Quadro 4), 13 apresentavam sndrome
total da circulao anterior, 7 sndrome parcial da
DISCUSSO
circulao anterior, 5 sndrome da circulao
Nesta srie observamos um alto ndice de

mortalidade quando comparados aos
posterior e 2 sndrome lacunar (Tabela 3). Com
encontrados no estudo do NINDS.
Neurocincias
137
a mudana de atitude dos profissionais de sade
envolvidos no atendimento dos pacientes com
AVC isqumico submetidos a tromblise, quando
da verificao de recuperao significativa do
dficit neurolgico aps o uso da droga.
Escala de Rankin Modificado
Tal fato pode ser justificado pela maior

gravidade dos pacientes nesta srie (NIHSS mdio
de 18) comparado aos pacientes do estudo NINDS
(NIHSS mdio de 15) e do ECASS II (NIHSS mdio
de 11), indicando uma tendncia de tratamento
De maneira geral estes resultados reforam a

noo j existente da segurana do uso da
Alteplase na prtica clnica diria quando utilizada
dentro das diretrizes preconizadas e por pessoal
capacitado no atendimento de pacientes com AVC
isqumico.
de casos mais graves, talvez por estes serem

identificados de forma mais rpida pelos familiares
e receberem atendimento preferencial nos servios
de emergncia, associado deciso do
neurologista de utilizar o tromboltico nos casos
mais graves, onde o risco de complicaes seria
amenizado em virtude da condio do paciente
(especialmente nas sndromes completas da
circulao anterior esquerda).
O nmero de casos pequeno no nos
permitindo analisar os subgrupos que apresentem
uma melhor tendncia a respostas positivas
(intervalo de tempo entre o incio dos sintomas e
incio da administrao da droga; tipo clnico;
categoria etiolgia e dados demogrficos).
O aspecto mais relevante desta srie se refere
aos achados de baixo ndice de complicaes
hemorrgicas, observando-se apenas um caso de
hemorragia intracraniana (3,7%), sendo esta
assintomtica, especialmente se levarmos em
considerao a gravidade dos pacientes e o
nmero de violaes do protocolo.
Outro aspecto relevante, porm de carter
subjetivo, a impresso dos autores com relao
Quadro 1 - (Protocolo de NINDS para uso da Alteplase

Condutas para a terapia tromboltica em AVC Isqumico
(Recomendao grau A)
Droga: fator ativador do plasmogneo tecidual (rt-PA)- Alteplase
Neurocincias
138
Quadro 3 - Escala de Rankin de Incapacidade Modificada
Quadro 4 - Classificao Clnica de Bamford
Quadro 5 - Classificao do Toast
Quadro 2 - Escala de NIHSS
Tabela 1 - Intervalo de tempo entre incio dos sintomas e

administrao do rt-PA / Nmero de Casos
Neurocincias
139
Tabela 2- NIHSS
Tabela 3 - Classificao Clnico Topogrfica (Bamford)

Nmero de Casos
Neurocincias
140
Tabela 4 - Classificao de Toast Nmero de Casos
Tabela 5 - Escala de Rankin Modificado

Nmero de Casos
1 . The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke

Study Group. Tissue plasminogen activador for acute ischemic stroke. N
Engl J Med 1995;333;1581-1587.
4 . Brott TG. A combined metaanalysis of NINDS, ECASSI I and II, ATLANTIS. Em: International Stroke Conference. San Antonio, TX, EUA, 7-9 de
fevereiro de 2002.
2 . Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi for acute ischaemic stroke (Cochrane Library; 2002.
5 . Intravenous Tissue Plasminogen Activator for Acute Stroke in Califrnia:

Recipients and Resources Birbeck G.L., et al. Cerebrovasc Dis 2004;17:341-343.
3 . Hacke W, Brott T, Caplan L, et al. Thrombolysis in acute ischemic

stroke: controlled trials and clinical experience. Neurology
1999;53:S3-S14.
6 . Cabral NL, Longo AL, Moro CHC, Amaral CH, Kiss HC. Epidemiologia
dos acidentes cerebrovasculares em Joinville-Brasil. Arq Neuropsiquiatr
1997; 55(3-A): 357-63.
Neurocincias
141
Artigo Original
Tratamento inicial da doena de Parkinson.

Initial therapy of Parkinsons disease.
Antnio L. Teixeira Jr1, Francisco Cardoso2.
RESUMO:
Na abordagem inicial da doena de Parkinson, importante determinar se o paciente realmente
necessita de tratamento sintomtico. Quando os sintomas so ainda muito leves e no incapacitantes,
selegilina, anticolinrgicos e amantadina podem ser utilizados. Quando os sintomas tornam-se
problemticos ou incapacitantes, deve-se optar entre tratar precocemente com levodopa ou empregar
agonista dopaminrgico. Para pacientes jovens com maior risco de desenvolverem complicaes
com a terapia com levodopa, como flutuaes motoras e discinesias, os agonistas dopaminrgicos
so a melhor escolha. Por outro lado, em pacientes idosos (acima de 70 anos), a terapia com levodopa
deve ser recomendada como tratamento inicial no sentido de evitar a maior incidncia de efeitos
colaterais cognitivos, como confuso mental e alucinaes, freqentemente associados aos agonistas
dopaminrgicos. Ainda, as complicaes motoras da levodopa so menos freqentes em pacientes
idosos.
Unitermos: Doena de Parkinson, Tratamento inicial, Levodopa, Agonistas dopaminrgicos.
SUMMARY:
When approaching the initial treatment of PD, it is important to determine whether a patient really
needs symptomatic therapy. When symptoms are still very mild and not disabling, selegiline,
anticholinergics and amantadine can be considered. When symptoms become troublesome or disabling,
one needs to choose between to treat early with levodopa or to use a dopamine agonist therapy. For
younger patients who are at greater risk of developing complications from levodopa therapy, such as
motor fluctuations and dyskinesias, dopamine agonists are a better choice. On the other hand, in older
patients (over 70 years) levodopa therapy should be recommend as initial treatment to avoid the higher
incidence of neuropsychiatric side effects, such as confusion and hallucinations, often associated with
use of dopamine agonists. Moreover, the motor complications of levodopa are less likely to occur in
older patients.
Keywords: Parkinsons disease, Inital treatment, Levodopa, Dopamine agonists.
Trabalho relizado: Clnica de Distrbios do Movimento, Hospital das Clnicas e Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, Brasil.
1 - Mdico Neurologista, Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
(UFMG).
2 - Chefe do Servio de Neurologia do Hospital das Clnicas da UFMG e Professor Adjunto do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina
da UFMG.
Correspondncia: Francisco Cardoso - Clnica de Distrbios do Movimento, Faculdade de Medicina, UFMG
Av. Pasteur 89/1107, 30150-290 - Belo Horizonte MG, Brasil - E-mail:cardosofe@terra.com.br
Neurocincias
142
INTRODUO:
emisso de fton nico) e a progresso da DP

avaliada atravs de escalas como a UPDRS (do
A doena de Parkinson (DP) uma doena
ingls: Unified Parkinsons Disease Rating
neurolgica progressiva caracterizada por
bradicinesia, tremor de repouso, rigidez e Scale), que quantificam sinais e sintomas. Ainda,
a deteriorao clnica observada na DP parece
instabilidade postural1 . A prevalncia da DP
correlacionar-se a dois outros fatores: surgimento
estimada em 100 a 200 casos por 100.000
indivduos, acometendo preferencialmente o sexo de leses em sistemas no-dopaminrgicos e
alteraes moleculares nos neurnios de projeo
masculino a partir da sexta dcada de vida.
do estriado3.
Apesar de no existirem marcadores biolgicos
para a DP, o diagnstico baseado em critrios
essencialmente clnicos apresenta boa
Estratgias teraputicas na doena de
confiabilidade. O diagnstico definitivo s Parkinson:
possvel com o estudo antomo-patolgico que
A teraputica na DP pode ser dividida em
mostra degenerao preferencial dos neurnios
sintomtica, neuroprotetora e restauradora. A
dopaminrgicos da parte compacta da substncia
terapia restauradora a que pretende substituir
negra mesenceflica associada a incluses os neurnios dopaminrgicos perdidos na DP. At
citoplasmticas eosinoflicas de agregados
o momento, os estudos com o transplante de
proticos, denominados corpos de Lewy.
clulas mesenceflicas fetais no demonstraram
importante ressaltar as conseqncias melhora clnica dos pacientes com DP
biolgicas da deficincia de dopamina para a transplantados 4,5. O emprego de fatores
compreenso das estratgias teraputicas na DP2. neurotrficos, como o GDNF, tambm no foi
A primeira delas hiperatividade das fibras capaz de alterar clinicamente os pacientes com
glutamatrgicas que se projetam do crtex DP6.
cerebral para o estriado. Isso acontece porque h
receptores dopaminrgicos inibitrios nas pores
A terapia neuroprotetora visa retardar a
terminais das fibras crtico-estriatais, ocorrendo
degenerao neuronal, impedindo a progresso
desinibio destas com a deficincia de da DP. Apesar de inmeros estudos terem avaliado
dopamina. Uma segunda conseqncia o
o potencial neuroprotetor de diferentes
aumento da expresso de receptores do tipo D3
medicamentos, os resultados no permitem a
nos neurnios de projeo do estriado. Outro indicao de qualquer teraputica com finalidade
resultado da escassez de dopamina o
neuroprotetora. A investigao mais significativa
surgimento de hiperatividade do globo plido
de terapia neuroprotetora foi o estudo multicntrico
medial e, sobretudo, do ncleo subtalmico. Este DATATOP, que avaliou a capacidade de a
efeito decorre da reduo da atividade da via direta
selegilina, inibidor da monoamino oxidase-B
(facilitadora do movimento) e aumento dos
(MAO-B), e o tocoferol (vitamina E) isoladamente
disparos da via indireta (inibidora do movimento) ou em combinao retardarem a progresso da
de conexo entre o estriado e o plo efetuador
DP. 7 Os resultados demonstraram que os
dos ncleos da base, constitudo pelo globo plido
pacientes tratados com selegilina apresentaram
interno e pela parte reticular da substncia negra2. retardo significativo na necessidade de levodopa,
Apesar de a disfuno dopaminrgica ser
fundamental, no se pode subestimar a
participao de outros mecanismos na
fisiopatologia da DP3. No existe, por exemplo,
correlao inequvoca entre a queda da
transmisso dopaminrgica medida atravs de
neuroimagem funcional (PET, tomografia por
emisso de psitrons e SPECT, tomografia por
o que poderia sugerir um possvel efeito

neuroprotetor. Entretanto, a reanlise dos dados
evidenciou que o efeito sintomtico da selegilina
sobre a DP, apesar de pequena intensidade,
explicaria o atraso na necessidade de levodopa.7
Especula-se atualmente sobre o possvel efeito
neuroprotetor dos agonistas dopaminrgicos (ver
discusso no item: Os agonistas dopaminrgicos).
Neurocincias
143
A terapia sintomtica objetiva melhorar os sinais

e sintomas da DP. A introduo da levodopa no
final dos anos 60 revolucionou o tratamento
sintomtico da DP, que at ento, baseava-se
exclusivamente no emprego de anticolinrgicos.
Entretanto, ainda hoje, no tratamento sintomtico
da fase inicial da DP podem ser empregados
medicamentos no-dopaminrgicos, como os
anticolinr-gicos e a amantadina8.
juntamente com a levodopa, uma vez que

aminocidos e a droga competem por stios de
ligao no transportador, diminuindo a absoro
desta. A levodopa apresenta meia-vida curta entre
1 e 2 h, sendo metabolizada a dopamina pela
dopa-descarboxilase, e a 3-o-metil-dopa pela
catecol-o-metil-transferase (COMT). A
administrao conjunta de um inibidor da dopadescarboxilase, carbidopa ou benserazida, com
Os anticolinrgicos, como o biperideno e o a levodopa previnem sua transformao perifrica
em dopamina, atenuando efeitos colaterais e
trihexifenidil, tm efeito sobre o tremor
aumentando a disponibilidade da droga para ao
parkinsoniano e leve ao sobre a rigidez e a
bradicinesia. Estas drogas tm, porm, dois central. No sistema nervoso central, a levodopa
seria captada pelos neurnios dopaminrgicos
inconvenientes: a eficcia teraputica baixa e
remanescentes e convertida a dopamina.
os efeitos colaterais podem ser significativos. A
propsito dos ltimos, particularmente acentuados
No entanto, apesar dessas vantagens, os
em idosos, os mais comuns so alteraes pacientes com DP e em uso de levodopa tendem
cognitivas, constipao e reteno urinria. Por a desenvolver com o tempo uma srie de
estas razes, o emprego dos anticolinrgicos complicaes motoras, como as flutuaes e as
restringe-se a pacientes no-idosos, discinesias, e complicaes no-motoras, como
oligossintomticos, em que o tremor o sintoma distrbios gastrointestinais e do sono. Cerca de
principal. J a amantadina apresenta efeito sobre 20 a 50% dos pacientes com DP em uso de
a rigidez e a bradicinesa, com mnima ao sobre levodopa apresentaro essas complicaes
o tremor. Os efeitos colaterais incluem confuso motoras ao final de cinco anos2,8 . As flutuaes
mental, edema de tornozelo e livedo reticularis. A consistem no fato de que, ao longo do dia, h
amantadina tambm empregada em pacientes momentos em que a levodopa funciona (perodo
oligossintomticos em que o tremor no o on) e outros em que seu efeito desaparece
sintoma predominante. Vale frisar que, alm de (perodo off), determinando oscilaes na
pouco eficiente, o efeito da amantadina capacidade funcional do paciente. J as
comumente desaparece ao fim de alguns meses. discinesias induzidas por levodopa so
movimentos anormais involuntrios, muitas vezes
Na fase inicial da DP, conforme a intensidade
dos sintomas, os medicamentos no- incapacitantes, geralmente observveis durante o
dopaminrgicos podem ser insuficientes para perodo on.
garantir o bem-estar e o funcionamento dos
pacientes. Surge, ento, a questo bastante
discutida na literatura atual: qual o medicamento
dopaminrgico deve ser utilizado primeiramente
no tratamento da DP? 9,10,11.
A levodopa:
A levodopa um aminocido aromtico capaz
de atravessar a barreira hemato-enceflica
alcanando o sistema nervoso central. Inicialmente
absorvida no intestino por mecanismo ativo
responsvel pelo transporte de aminocidos
neutros da dieta. Isso explica parte dos efeitos
clnicos negativos do consumo de protenas
A patognese das complicaes do uso da

levodopa relaciona-se, pelo menos em parte, ao
surgimento de modificaes bioqumicas nos
neurnios de projeo do estriado.2 Em condies
fisiolgicas, a sinapse nigro-estriatal produz
liberao tnica, ou seja, contnua de dopamina.
Evidncias experimentais mostram de maneira
inequvoca que a estimulao pulstil ou
intermitente dos receptores dopaminrgicos,
decorrente da meia-vida curta da levodopa,
desempenha papel crucial no desenvolvimento
das flutuaes motoras e discinesias induzidas por
levodopa. Esta estimulao no-fisiolgica dos
receptores dopaminrgicos ativa cascatas
citoplasmticas neuronais que determinam a
Neurocincias
fosforilao de protenas com duas conseqncias
principais. Primeiramente, como parte das
protenas fosforiladas esto relacionadas a
receptores de glutamato do tipo NMDA e AMPA, e
como esses receptores fosforilados tornam-se
hiperativos, estabelece-se um ciclo vicioso em que
h intensificao da hiperatividade glutamatrgica
basal na DP. Como comentado previamente, a
desnervao dopaminrgica dos neurnios
espinhosos mdios do estriado per se determinaria
hiperatividade basal da sinapse glutamatrgica
proveniente do crtex cerebral. A segunda
conseqncia seria a ativao de protenas, como
a CREB, que estimula a expresso de
determinados genes que, por sua vez, interferem
sobremaneira no metabolismo neuronal, processo
denominado priming. muito importante ressaltar,
entretanto, que a levodopa no induz ou acelera
a morte neuronal como antes se pensava2,9 .
Os agonistas dopaminrgicos:
Face as complicaes decorrentes do uso da
levodopa, a tendncia atual utilizar estratgias
denominadas poupadoras de levodopa nas
fases iniciais da DP9,10,11. Apesar de desenvolvidos
originalmente como adjuvantes levodopa no
tratamento da DP avanada, os agonistas
dopaminrgicos constituem a base desta
teraputica poupadora de levodopa.
Como conseqncia prtica da teoria da
estimulao dopaminrgica intermitente ou
pulstil, postulou-se que, realizando a terapia da
DP com agente com meia-vida mais longa que a
levodopa, ocorreria uma reduo da incidncia de
complicaes motoras, como flutuaes e
discinesias. Foram realizados, ento, vrios
estudos de monoterapia com agonistas
dopaminrgicos diretos para testar esta hiptese.
O desenho destes ensaios consiste, de um modo
geral, em estudos prospectivos, comparando-se
de modo duplo-cego um brao com levodopa e
um outro com agonistas dopaminrgicos. A lgica
da escolha desta classe de compostos
justificada por se tratarem de molculas com
estrutura semelhante dopamina, que agem
diretamente nos receptores dopaminrgicos sem
144
necessitar de metabolizao e que tm meia-vida
mais longa que a levodopa (Tabela1). Para o
pramipexole, por exemplo, o valor desta varivel
farmacocintica de aproximadamente 8h.
Tabela1 Vantagens e desvantagens associadas ao emprego dos

agonistas dopaminrgicos no tratamento da doena de Parkison.
(Modificado de Jankovic, 2002.8 )
Confirmando a previso terica inicial, o estudo

CALM-PD12, realizado com 301 pacientes com DP
inicial, mostrou que a monoterapia com
pramipexole reduziu o ndice de complicaes
motoras de 51% (brao com a levodopa) para 28%
(brao com o agonista) em dois anos. A diferena
de freqncia de encurtamento de dose (wearingoff) foi 23,8% versus 38% (p=0,01), discinesias
9,9% versus 30,7% (p<0,001), flutuaes on-off
1,3% versus 5,3% (p=0.11), respectivamente, nos
grupos pramipexole e levodopa12. Ressalta-se,
porm, que a levodopa foi mais potente que o
pramipexole no controle dos sintomas
parkinsonianos e que apenas 32% dos pacientes
iniciados em monoterapia permaneceram usando
exclusivamente o pramipexole ao final do estudo12.
Estudos com outros agonistas dopaminrgicos
ergolnicos e no-ergolnicos, como o ropinirole,
obtiveram resultados similares ao do CALM-PD13.
Os estudos com agonistas dopaminrgicos no
tratamento inicial da DP permitem, portanto, as
seguintes concluses9,11. Primeiro, o tratamento
com os agonistas dopaminrgicos melhora os
sintomas parkinsonianos para nveis considerados
satisfatrios. Segundo, os agonistas
dopaminrgicos so drogas geralmente bem
toleradas, podendo ocorrer efeitos colaterais como
nuseas, vmitos, sonolncia e alucinaes.
Terceiro, essas drogas reduzem o
desenvolvimento de complicaes motoras, como
discinesias e flutuaes. Quarto, a levodopa ,
Neurocincias
porm, mais eficaz na reduo dos sintomas
parkinsonianos.
145
diretamente dois agonistas dopaminrgicos

especificamente na DP inicial, sendo que o
ropinirole mostou-se superior bromocriptina15.
O mesmo grupo responsvel pelo CALM-PD
Estudos anteriores j haviam demontrado a maior
realizou um estudo quantitativo com SPECT e o eficcia da pergolida sobre a bromocriptina na
marcador [I123]-2b-carbometxi-3b-(4-iodofenil)- DP. 16 Acredita-se que os trs principais agonistas
tropano, capaz de ligar-se ao transportador de
dopaminrgicos, pergolida, pramipexole e
dopamina, permitindo inferncia sobre a ropinirole, sejam equivalentes do ponto-de-vista
preservao das vias nigro-estriatais 14. Os de eficcia. Apesar disso, se um desses
resultados mostraram que, no perodo de
medicamentos no se mostra eficaz ou mal
seguimento de 2 anos, houve menor decaimento tolerado, recomenda-se a substituio por um
da ligao do [I123]-2b-CIT nos pacientes tratados outro agonista. Mais recentemente, porm,
com monoterapia com pramipexole (16% contra
demonstrou-se que os agonistas ergolnicos,
25,5% no grupo tratado com levodopa, p=0,01), sobretudo a pergolida, so associados com
o que poderia indicar efeito neuroprotetor do proliferao do endocrdio, resultando em
agonista dopaminrgico, desacelerando a morte
valvulopatia restritiva em cerca de 50% dos
neuronal e a degenerao das vias nigro- pacientes expostos a esta medicao. O
estriatais14. Entretanto, h outras interpretaes mecanismo subjacente seria hiper-estimulao do
possveis para esse dado. Primeiramente, o grupo
receptor 5HT-2A. Por este motivo, j se prope o
de pacientes que permaneceu em monoterapia abandono do uso dos agentes ergolnicos em
com pramipexole at o final do estudo seria DP17,18,19,20 .
justamente portador de uma forma menos grave
da DP e, portanto, ocorreria menor perda das vias
nigro-estriatais. O fato de que, no incio dos
estudos, os pacientes distribudos aleatoriamente CONCLUSES
para os distintos grupos exibirem escores
Apesar de ser a droga mais eficaz na
semelhantes em escalas quantitativas como o
teraputica
sintomtica da DP, recomenda-se adiar
UPDRS contradiz esta hiptese. Uma segunda
alternativa seria que o pramipexole no interferiria o uso da levodopa nas fases iniciais da doena.
na progresso da DP, mas a levodopa aceleraria Isso porque seu uso a longo prazo correlacionaa degenerao dos neurnios. Contra esta se com o desenvolvimento de complicaes
alternativa, vrios estudos demonstram no existir motoras significativas, como flutuaes e
uma ao neurotxica da levodopa.2 Uma terceira discinesias. Esse fenmeno parece estar
explicao seria que o dado resultou de um associado estimulao intermitente ou pulstil
artefato tcnico, ou seja, houve mudana da do receptor dopaminrgico ps-sinptico pela
atividade de uma molcula, o transportador de administrao da levodopa, induzindo
dopamina, mas no da estrutura propriamente da modificaes no neurnio estriatal. A tendncia
fibra nigro-estriatal. Esta possibilidade mais atual utilizar inicialmente estratgias
plausvel para estudos com PET do que com poupadoras de levodopa. Os agonistas
SPECT, mas no est completamente descartada dopaminrgicos constituem a base dessa
estratgia, alm de potencialmente exercerem
no caso.
efeito neuroprotetor. Em pacientes jovens, que
Na deciso sobre qual agonista dopaminrgico esto sujeitos a maior risco de desenvolverem
empregar, dois fatores devem ser considerados, complicaes motoras com a levodopa, a primeira
tolerabilidade e eficcia. Os agonistas escolha inequivocamente os agonistas
dopaminrgicos no-ergolnicos, pramipexole e dopaminrgicos. A levodopa seria a primeira
ropinirole, so geralmente melhor tolerados que escolha em pacientes idosos acima de 70 anos
os ergolnicos, bromocriptina e pergolida. Em ou em pacientes com grande incapacidade motora
termos de eficcia, apenas um estudo comparou e prejuzo dos reflexos posturais.
Neurocincias
146
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Neurocincias
147
Artigo Original
Utilizao do SF-36 em ensaios clnicos

envolvendo pacientes fibromilgicos:
determinao de critrios mnimos de
melhora clnica
Using SF-36 in clinical trials of fibromyalgia patients: determining
minimal criterios for clinical improvement
Dbora Fernandes de Melo Vitorino1; Fbio Luiz Mendona Martins1; Alessandra de Castro
Souza1; Dbora Galdino 1; Gilmar Fernandes do Prado2
RESUMO
Objetivo: Definir um acrscimo mnimo de pontuao para cada domnio do questionrio de
qualidade de vida SF-36 aplicado a pacientes com fibromialgia, que possa expressar uma melhora
clinicamente significativa, almejada para esses pacientes. Mtodo: O questionrio SF-36 foi analisado,
em cada um dos seus domnios, por quatro fisioterapeutas. Cada profissional baseando-se em sua
experincia com pacientes fibromilgicos estipulou um ndice de variao mnimo para cada domnio,
considerando sempre o que exprimia cada questo. Em todos os domnios os profissionais citados
foram requeridos a supor que variao de pontuao esperariam aps um tratamento fisioterpico.
Foram calculados a mdia, o desvio padro e a concordncia entre os fisioterapeutas e, em seguida,
foi estipulado qual o acrscimo de pontuao seria necessrio para que o paciente fosse considerado
melhor clinicamente naquele domnio. Resultados: Foram determinadas as seguintes pontuaes
mnimas de acrscimo em cada domnio para que o paciente fosse considerado clinicamente melhor:
Capacidade Funcional 15 pontos, Aspecto Fsico 25 pontos, Dor 10 pontos, Estado Geral de Sade
15 pontos, Vitalidade 15 pontos, Aspecto Social 12,5 pontos, Aspecto Emocional 33,3 pontos e Sade
Mental 12 pontos. Concluso: A menor variao positiva esperada pelos fisioterapeutas para que
considerassem melhora foi 10 pontos (dor) e a maior 33,3 pontos (aspecto emocional), compatvel
com as mdias de variaes observadas em estudos semelhantes.
Unitermos: Fibromialgia, SF-36, Fisioterapia
Trabalho realizado UNILAVRAS/UNIFESP

1 Fisioterapeuta, Professora do Unilavras, Lavras, MG
2 Neurologista, Professor da Unifesp, So Paulo, SP
Correspondncia: Dbora Fernandes de Melo Vitorino - Rua Padre Jos Poggel, 506 - Lavras MG- Tel (35)3694-8141
Email: deboraf@navinet.com.br
Neurocincias
148
SUMMARY
Objective. To define a minimal increment for each domain of the SF-36 related to fibromyalgia
patients that can express a significant clinical improvement desired for this patients. Method . The SF36 was analyzed for each domain by 4 physical therapists, and each professional, based upon his/her
experience with fibromyalgia patients, suggested a minimal variation index for each SF-36 domain,
always taking in account the meaning of each question. In all domain the physical therapists were
required to suppose what positive variation they would aim after the treatment. We calculated mean,
standard deviation and agreement among physical therapists, and we presented a minimal incrementscore necessary to allow a clinical improvement in that domain. Results. The minimal increment-score
were as follow: Physical function 15; Role physical 25; Pain 10; General health 15; Vitality 15; Social
function 12,5; Role emotional 33,3; Mental health 12. Conclusion. The minimal positive variation expected
by the physical therapists associated to clinical improvement was 10 (pain) and the major incrementscore was 33.3 (role emotional), all in agreement with mean variation published in similar studies.
Keywords: Fibromyalgia, SF-36, Physical therapy
INTRODUO.
Tradicionalmente, o conceito de qualidade de
vida era delegado a filsofos e poetas; no entanto,
atualmente existe crescente interesse de mdicos
e pesquisadores em transform-lo numa medida
quantitativa que possa ser usada em ensaios
clnicos e que os resultados obtidos possam ser
comparados entre diversas populaes e at
mesmo entre diferentes doenas 1.
um questionrio multidimensional formado por 36

itens, subdivididos em 8 escalas ou componentes:
Capacidade Funcional (10 itens) - avalia a
presena e extenso de limitaes relacionadas
capacidade fsica; Aspecto Fsico (04 itens) avalia as limitaes quanto ao tipo e quantidade
de trabalho, bem como quanto essas limitaes
dificultam a realizao do trabalho e das atividades
Sabe-se que a sensao de bem estar o da vida diria; Dor (02 itens) - avalia a presena
resultado final de uma srie de avaliaes de dor, sua intensidade e sua interferncia nas
subjetivas feitas pelo paciente, muitas vezes de atividades da vida diria; Estado Geral de Sade
forma inconsciente. Diversos instrumentos tm (05 itens) - avalia como o paciente se sente em
sido lanados e usados, com a finalidade de relao a sua sade global; Vitalidade (04 itens) quantificar e padronizar as mudanas que ocorrem considera o nvel de energia e de fadiga; Aspecto
aps algumas intervenes, 2. Instrumentos de Social (02 itens) - analisa a integrao do indivduo
medida tm a inteno de mensurar estado geral em atividades sociais; Aspecto Emocional (03
de sade que seja sensvel o suficiente para itens) - avalia o impacto de aspectos psicolgicos
detectar mudanas que ocorram com o tempo ou no bem-estar do paciente; e Sade Mental (05
entre os grupos, ou para comparar a relativa itens) - inclui questes sobre ansiedade,
responsabilidade de diferentes doenas e o depresso, alteraes no comportamento ou
descontrole emocional e bem-estar psicolgico.
relativo benefcio de diferentes tratamentos 3,4 .
Este questionrio apresenta um escore final de 0
O SF-36 (Short Form Health Survey) criando a 100, no qual zero corresponde ao pior estado
para ser um questionrio genrico de avaliao geral de sade e 100 ao melhor estado de
consiste de duas partes, sendo a primeira para sade 1, 2, 5 .
avaliar o Estado de Sade (com questes
Muitas doenas tem sido avaliadas atravs do
relacionadas mobilidade fsica, dor, sono,
energia, isolamento social e reaes emocionais) SF-36, sendo um importante instrumento no
e a segunda parte para avaliar o impacto da acompanhamento de pacientes com fibromialgia,
doena na vida diria do paciente. Trata-se de onde est presente um alto grau de subjetividade,
Neurocincias
principalmente em aspectos de natureza clnica.
Portanto, o estudo da qualidade de vida e dos
impactos socioeconmicos nesta doena de
grande importncia. Porm, ensaios clnicos com
intervenes teraputicas exigem do instrumento
de mensurao do desfecho a propriedade de
decidir sobre a presena ou no de melhora. O
SF-36 na sua forma original s nos permite
comparao de um grupo com ele mesmo ao
longo do tempo e no dispe de parmetros j
definidos de melhora para cada doena. Alm
disso, o clnico est interessado em variaes de
escore que sejam significativas clinicamente, e a
verso corrente do SF-36 no apresenta
parmetros mnimos definidos para manifestar
com exatido se as melhoras apresentadas pelos
pacientes podem ser consideradas clinicamente
significativas ou no.
149
(Coeficiente de Concordncia KENDALL) e, em
seguida, foi estabelecido o delta-escore final
baseado na mdia de cada domnio, estipulando
qual o acrscimo de pontuao seria necessrio
para que o paciente fosse considerado melhor
clinicamente naquele domnio. Os quatro
fisioteraputas reuniram-se aps as anlises acima
citadas, com a finalidade de discutir eventuais
divergncias. Se os valores individuais afastassem
demasiadamente da mdia, seria considerado um
valor de consenso entre os quatro fisioteraputas,
sempre que possvel utilizando-se a moda e/ou
mediana.
RESULTADOS.
O coeficiente de concordncia de KENDALL

foi de 92,8%, demonstrando que os dados entre
Desta forma, o objetivo deste trabalho definir os profissionais eram concordantes. A mdia do
um acrscimo mnimo de pontuao para cada domnio Aspectos Emocionais foi de 32,5 pontos,
domnio do questionrio SF-36 aplicado a tendo se considerado, por consenso entre os
pacientes com fibromialgia, que possa expressar profissionais, o valor de 33,3 pontos, que
uma melhora clinicamente significativa, desejada corresponde a um ponto de melhora aps o
para esses pacientes, sem termos que anuir tratamento. As variaes dos demais domnios do
involuntariamente a diferenas de mdias SF-36 ficaram dentro dos valores da mdia e
estatisticamente significantes, porm resultantes mediana calculados, e foram aceitos
de pequenas variaes nos conjuntos de dados. consensualmente entre os profissionais (Tabela 1).
MATERIAL E MTODO.
O questionrio SF-36 foi analisado, em cada
um dos seus domnios, por quatro profissionais
da rea de sade (Fisioterapeutas), com a
finalidade de determinar uma variao de escore
associado a alguma melhora clnica relevante para
os pacientes com fibromialgia. Foram includos 4
Fisioterapeutas com experincia mnima de 5 anos
atendendo pacientes fibromilgicos e que
tratassem pelo menos 20 pacientes por ano.
Cada profissional preencheu independentemente o questionrio, baseado em seus
conhecimentos tericos, prtica e vivncia clinica
com pacientes portadores de fibromialgia,
supondo em cada domnio e para cada questo o
que seria desejado clinicamente para se configurar
melhora. Assim, cada profissional determinou um
valor mnimo, para cada domnio do SF-36, que
representasse uma melhora clnica do paciente.
Foram calculados a mdia, o desvio padro e a
concordncia entre os quatro profissionais
Tabela 1 - Mdia e desvio padro dos valores obtidos em cada

domnio do SF-36, por cada fisioterapeuta, para definio do
critrio mnimo de melhora clnica.
DISCUSSO.
No foi encontrado na literatura consultada,
nenhum trabalho que definisse critrios mnimos
de melhora clnica utilizando o SF-36. Ou seja, at
o momento, qualquer aumento na pontuao do
questionrio considerada como melhora clnica,
no havendo parmetros mnimos definidos para
manifestar com exatido se este acrscimo de
Neurocincias
150
pontuao pode ser clinicamente significativo ou

no.
Analisando os trabalhos de VALIM (2001),
MANNERKORPI et al. (2002), ALVES (2OO3), que
utilizaram o questionrio SF-36 para avaliar a
resposta de diferentes tratamentos fisioterpicos
em pacientes com fibromialgia, observou-se que
os autores relataram melhora em todos os
domnios do SF-36. Nestes estudos, entretanto, o
simples aumento na pontuao em cada domnio
do questionrio, por menor que tenha sido, foi
considerado como melhora clnica.
Ao comparar o acrscimo de pontos obtidos
por estes estudos com o critrio mnimo de
melhora clnica estipulado em nosso trabalho, no
observaramos aumento de pontuao em alguns
domnios do SF-36 naqueles estudos que
caracterizasse melhora clinicamente significativa
(Tabelas 2, 3, 4). Comparando nosso critrio de
melhora com as variaes observadas no estudo
de VALIM (2001), apenas o domnino vitalidade
no demonstrou melhora, permitindo afirmarmos
que nossos critrios no so demasiadamente
rigorosos, sendo possvel esperarmos melhora
clnica apenas a partir de determinada variao.
Os resultados de MANNERKORPI et al. (2002)
ficaram abaixo do que consideramos mnimo para
decidirmos pela presena de melhora clnica, fato
que provavelmente no tenha ocorrido com os
pacientes daquele autor, pois as variaes de
escores antes-depois foram muito pequenas. Os
dados de MANNERKORPI et al. (2002) so
exemplo tpico de melhora estatstica, que pouco
interessa ao clnico, pois a qualidade de vida
congrega aspectos subjetivos bem alm dos
parmetros da matemtica.
Tabela 2 Resultados apresentados por VALIM (2001) ao utilizar o

questionrio SF-36 antes e aps o tratamento fisioterpico em pacientes
fibromilgicos, comparados ao critrio mnimo de melhora clnica.
Tabela 3 Resultados apresentados por MANNERKORPI et al.

(2002) ao utilizar o questionrio SF-36 antes e aps o tratamento
Tabela 4 Resultados apresentados por ALVES (2003) ao utilizar o

questionrio SF-36 antes e aps o tratamento fisioterpico em pacientes
fibromilgicos, comparados ao critrio mnimo de melhora clnica.
Nosso estudo tambm sofre a crtica de

estabelecermos o quanto clinicamente
significativo, pois este conceito subjetivo e
grandes variaes de escores para um paciente
podem no ser percebidas como melhora e
pequenas variaes para outro paciente j o
seriam. Entretanto, esta foi a melhor maneira que
encontramos para aplicarmos o questionrio SF36 em ensaios clnicos com anlise dicotmica
(tabela 2x2; melhora sim/no; grupo estudo/grupo
controle), envolvendo pacientes com fibromialgia,
e que tenham como desfecho a presena ou
ausncia de melhora.
Este estudo no pode ser estendido para outras
doenas, pois a percepo de melhora
dependente da vivncia especfica do binmio
paciente-doena, e os valores das variaes so
muito diferentes. Um exemplo disso pode ser
observado no estudo de Costa et Duarte (2002)
que analisou a evoluo de pacientes com AVC
tratados com fisioterapia, onde as variaes foram
da ordem de 30 a 50 pontos, bem diferente da
variao que propomos para pacientes com
fibromialgia (10 a 30 pontos).
Neurocincias
151
CONCLUSO.
A partir do delta escore final de cada domnio
do questionrio de qualidade de vida SF-36 foi
possvel se definir um critrio mnimo de melhora
para os pacientes fibromilgicos, sendo o menor
valor 10 (dor) e o maior valor 33,3 (aspecto
emocional). Em vista da utilidade e necessidade
de parmetros dicotmicos na avaliao de

desfechos em ensaios clnicos randomizados e
controlados, sugerimos outros estudos com maior
nmero de profissionais para se confirmar ou
melhor definir os delta-escores acima propostos.
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Neurocincias
152
Artigo de Reviso
Intervenes fisioteraputicas para pacientes

com fibromialgia: Atualizao
Physical Therapy for fibromyalgia patients: atualization
Dbora Fernandes de Melo Vitorino1, Gilmar Fernandes do Prado2
RESUMO
A fibromialgia uma sndrome dolorosa, de etiopatogenia ainda desconhecida. A teraputica orientase fundamentalmente para o alvio dos sintomas. medida que se amplia o conhecimento a respeito
da fisiopatologia e dos mecanismos de controle da dor, novas propostas teraputicas surgem. O
objetivo deste estudo fazer uma reviso dos diferentes mtodos usados no tratamento desta sndrome
j testados cientificamente.
Unitermos: Fibromialgia, Fisioterapia, Dor.
SUMMARY
Fibromyalgia is a painful syndrome of unknown etiology. Treatment is directed to symptoms reduction.
As the knowledge regarding physiopathology and pain control increases, new therapies are proposed.
This paper reviews some different and tested ways of treatment of fibromyalgia.
Keywords: Fibromyalgia, Physical therapy, Pain.
INTRODUO
A Fibromialgia caracterizada pela ocorrncia
de dor msculo esqueltico generalizada, crnico,
no inflamatrio e sensibilidade exacerbada
palpao de pontos dolorosos chamados tender
points. A etiologia ainda desconhecida, apresentando-se de diferentes formas nos diferentes pacientes, o que leva a caracterizao de uma
sndrome bem mais que uma doena Sndrome
da Fibromialgia SFM) 1,2,3,5 .
O diagnstico da SFM fundamentalmente clnico, e no h evidncias de anormalidades

laboratoriais ou nos exames de imagens nesta
sndrome, cujo diagnstico repousa apenas nos
critrios sugeridos pelo Colgio Americano de
Reumatologia (ACR) 1,21,22.
A caracterstica clnica da SFM a presena
de dor difusa, referida nos ossos, articulaes,
msculos e tendes. Em mais de 80% dos paci-
Trabalho realizado no Centro Universitrio de Lavras - UNILAVRAS, Lavras - MG

1. Fisioterapeuta, Professora Adjunta do Centro Universitrio de Lavras.
2. Neurologista, Professor Adjunto da UNIFESP.
Endereo para correspondncia: Dbora Fernandes de Melo Vitorino
Rua Padre Jos Poggel, 506 - Lavras- MG Fone(35) 3694-8141- Email: deboraf@navinet.com.br
Neurocincias
entes, a dor acompanhada de distrbio do sono
e fadiga importante, em 50% a 80% dos pacientes, ocorrem outros sintomas como: rigidez matinal, sensao subjetiva de inchao das extremidades, parestesias que no correspondem a nenhuma topografia, olhos e bocas secas, fenmeno de Raynaud, tonturas e palpitaes. As caractersticas da dor do fibromilgico so a base da
incapacitao funcional que acompanha a doena, e so consideradas como um dos grandes
stressores que afetam o ritmo de vida destes doentes 2,8,16,23.
Outras sndromes disfuncionais como: enxaqueca, clon irritvel, sndrome uretral feminina e
tenso pr-menstrual, ocorrem em 30% a 60% dos
casos 2,8 .
153
desses tratamentos a eliminao dos tender
points, restaurao da amplitude de movimento
e fora muscular normais e sem dor. Alm disso,
necessrio uma educao para o paciente prevenir e lidar com as recorrncias e tambm bloquear os fatores precipitantes e/ ou perpetuantes.
Mas ainda h muitas divergncias nos resultados
de diferentes estudos, sugerindo uma anlise crtica dos mesmos e uma maior preocupao com
as metodologias empregadas 10.
Tcnicas de relaxamento
Os mtodos de tratamento nomedicamentosos para esta e outras sndromes

dolorosas concentram-se na acupuntura, na
hipnoterapia e nas intervenes comportamentais,
Embora alguns autores no considerem a SFM tais como o relaxamento, cujos efeitos tm sido
um distrbio psiquitrico, ela est solidamente insatisfatrios.
cluda no captulo das doenas psicossomticas.
O processo de relaxamento contribui para que
Em relao fisiopatologia, parece haver um vnculo com a regulao de determinadas substn- o paciente corrija o que est errado em suas relacias do Sistema Nervoso Central, como por exem- es com seu corpo, com outras pessoas e com
plo a serotonina e a noradrenalina ( suas prprias emoes. uma oportunidade de
neurotransmissores envolvidos com a depresso) reorganizar e reintegrar o que percebido como
6
. Entretanto, de acordo com KAZIYAMA (1998), a desestruturado. A calma, conseqente do relaxaprevalncia da depresso no significativamen- mento, e do bem-estar obtido podem mediar esse
te aumentada na SFM quando comparada com momento de reflexo para que o paciente
pacientes com dor crnica. Estudos feitos na cl- redimensione o significado da dor em sua vida e
nica reumatolgica no mostraram diferenas sig- reintegre a seu corpo as partes que esto doen11
nificativas entre pacientes com fibromialgia e pa- tes .
cientes de outras clnicas usadas como controle.
As vrias modalidades de tcnicas de relaxaO estado psicolgico anormal no requisito para mento se constituem em um importante meio para
que o paciente desenvolva a SFM 7.
que o paciente obtenha:
A SFM ocorre predominantemente no sexo fe? Regulao de seu tnus muscular;
minino, somente de 5 a 20% dos pacientes so
? Liberao de uma energia, at ento
do sexo masculino. A idade varia de 40 a 50 anos
consumida
por uma dinmica corporal caracterie a mdia de durao do sintoma de seis a sete
zada
por
pontos
dolorosos ou bloqueios muscuanos, quando os pacientes se apresentam clni7
lares;
ca reumatolgica .
? Reintegrao das partes doentes a sua imaApesar desta sndrome ser muito antiga, sua
gem
corporal, isto , aquela representao que
etiologia ainda desconhecida, provavelmente,
como em outras sndromes, deve ser multifatorial, formou de seu corpo ao longo da vida;
podendo estar associada com outras doenas
? Identificao e assimilao de contedos
reumatolgicas 9.
que lhe possibilitem um comportamento novo e
mais adaptado 11.
TRATAMENTO
Inmeros tratamentos tm sido propostos visando a remisso do quadro clnico. O objetivo
SOUZA (2001) analisou 3 grupos de pacientes

do sexo feminino, com idade entre 30 a 60 anos,
comparando duas tcnicas de relaxamento e um
Neurocincias
154
grupo controle utilizando-se somente de medicamento. Verificou-se como resultado que, no ocorreram diferenas estatisticamente significantes na
intensidade da dor quando as duas tcnicas foram comparadas entre si, o que permite dizer que
ambas as tcnicas atuam de forma semelhante,
j o grupo no tratado, melhorou de maneira
significante a intensidade da dor, como forma de
controle das expectativas criadas pela participao na pesquisa.
do terapeuta, imerso na gua que suavemente o

levanta a cada inspirao, com um calor penetrante dissolvendo a tenso do corpo do paciente, capaz de atingir nveis cada vez mais profundos de relaxamento medida que seu corpo se
alonga de forma cada vez mais livre. Fluindo assim, para um estado de conscincia aos quais
tenso acumulada negam o acesso12.
A utilizao do mtodo Watsu como recurso

hidroteraputico em pacientes portadores de
fibromialgia parece oferecer estratgias para ajudar no tratamento dos mesmos, onde a gua
aquecida um meio ideal para se relaxar o corpo.
Com o paciente deixando-se flutuar nos braos
Grande porcentagem das fibromilgicas interrompeu o TE no tempo zero por dor muscular
limitante (32%). Quinze por cento apresentaram
pouca dor, 23%, moderada, 15%, severa e 15%
terminaram o exame sem dor. Os escores mantiveram-se os mesmos em 69,2% das pacientes no
O paciente permanece completamente passivo, e muitas vezes experimenta um relaxamento

Ainda que adquirir novos hbitos seja algo di- profundo a partir da sustentao pela gua e o
fcil de ocorrer imediatamente, papel do contnuo movimento rtmico . Usualmente o
terapeuta orientar e acompanhar o paciente na terapeuta estabiliza ou move um segmento do
busca por novas atitudes e, antes de tudo, criar corpo atravs da gua, resultando no alongamento
condies para que a psicoterapia seja um mo- de outro segmento em razo do efeito de arrasmento em que o indivduo reflita sobre a possvel to13. O mtodo promove um trabalho corporal em
origem de seu problema e como lidar com ele da que o terapeuta conduz o paciente a uma
para frente 11.
alternncia de toques e posturas, com movimentos que proporcionam alongamentos ou uma simples flutuao 14.
Watsu.
O alongamento ajuda a manter ou melhorar a
O Watsu um trabalho corporal realizado em flexibilidade, relaxar os msculos que esto conpiscina aquecida, com temperatura mdia de 35. trados e rgidos, diminuindo a dor. O mtodo
uma juno de duas palavras: Water e Shiatsu; Watsu quando bem aplicado, obtm-se melhora
literalmente massagem na gua. A tcnica nas- do sono e diminuio da dor, que parece ser a
ceu nos Estados Unidos, em 1980, a partir de queixa principal na SFM. Os pacientes que perHarold Dull, terapeuta americano, com o Zen sistem no tratamento mostram uma melhor qualiShiatsu. O Watsu, realiza movimentos diversos no dade de vida 14.
paciente, aliando o toque da massagem ao poder
Treinamento Cardiovascular e Fortalecimento
relaxante da gua
morna 16,17,18.
Muscular.
O msculo esqueltico representa um imporSabbag (2000) 15 submeteu a teste ergomtrico
tante rgo na SFM, pois muitos pacientes acreditam que o msculo responsvel pela dor e ri- (TE),13 pacientes do sexo feminino com uma mdia
gidez que sentem. Anormalidades funcionais no de idade de 48,9 anos, portadores de SFM h mais
msculo incluem uma diminuio na concentra- de 5 anos e sedentrias h mais de 2 anos. Os crito de fosfato de alta energia, reduzida rios de interrupo do TE foram cansao fsico e dor.
oxigenao muscular e fluxo sangneo prejudi- Utilizou tambm uma escala visual para avaliao
subjetiva da dor muscular no final de cada exame.
cado 12.
Neurocincias
terceiro ms e em 46,2% no sexto ms de treinamento cardiovascular supervisionado , em maiores cargas de esforo; 15,4% obtiveram diminuio da algia no 3 e 6 meses; 15,4% pioraram na
segunda avaliao e 28,4%, na terceira 15.
A partir do 3 ms de treinamento
cardiovascular supervisionado, as portadoras de
Fibromialgia apresentaram maior tolerncia dor
muscular e ao esforo, melhora da capacidade
funcional cardiovascular e muscular perifrica 15.
A quantidade de dor experimentada est relacionada ao nvel de condio fsica, e pacientes
com fibromialgia so geralmente fsica e
aerobicamente mal condicionados 12. Alm disso,
estudos do fluxo sangneo no msculo demonstraram que os msculos e outros tecidos em pacientes com SFM sofriam de hipxia. A falta de
habilidade para contrair eficientemente o msculo sugere uma falta de habilidade para executar
de forma adequada uma determinada tarefa 12.
Pacientes com SFM geralmente tornam-se
mal-condicionados como resultado da limitao
dos seus exerccios em funo da dor ou da fadiga. A reduo do estgio 4 do sono, temporariamente aumentaria a fadiga, o que por sua vez
reduz a vontade de se exercitar; por outro lado, a
falta de exerccio reduz a quantidade de sono reparador. Ambos, a diminuio da onda lenta do
sono e a inatividade reduzem a liberao do
hormnio de crescimento com provvel repercusso sobre a sntese de protenas 12,16.
Atra (1993), preconiza exerccios para melhorar a performance cardiovascular em pacientes com fibromialgia. McCain, em 1990, avaliou
42 pacientes com fibromialgia num programa de
20 semanas divididos em dois grupos: 1) treinamento para melhora do desempenho
cardiovascular e 2) exerccios simples de alongamento muscular. Embora no tenham sido encontradas diferenas estatisticamente significativas
entre os dois grupos, houve ntida tendncia para
melhora dos ndices de dor no grupo em tratamento cardiovascular. A carga fsica deve ser progressiva, para no provocar leses mecnicas 16.
155
Biofeedback. MINHOTO (1999) selecionou 28
pacientes que preenchiam os critrios diagnsticos para fibromialgia. As pacientes foram avaliadas no incio e final do estudo. A avaliao constitua-se de questionrio de sono, exame fsico do
pontos dolorosos. Foram investigados os nveis
de ansiedade e depresso por meio de escalas
de auto-avaliao e realizadas polissonografia e
eletroencefalografia digital com anlise quantitativa do sono noturno.
De acordo com o treinamento recebido as pacientes foram separadas em trs grupos:
biofeedback por eletromiografia (EMG-BFB),
biofeedback por eletroencefalografia (EEG-BFB)
e placebo- biofeedback (p-BFB). Observou-se nos
grupos EMG-BFB e EEG-BFB, uma diminuio da
sintomatologia dolorosa, tanto em relao ao nmero de pontos quanto ao limiar mdio de dor.
Por meio da polissonografia, constatou-se uma
melhora dos padres do sono no grupo EMG-BFB,
no que se refere eficincia do sono, latncia
do sono, latncia REM, porcentagem do estgio 1 e ao nmero de microdespertares. O grupo
EEG-BFB permaneceu sem alteraes dos
parmetros do sono na polissonagrafia. O grupo
p-BFB no apresentou alterao em nenhum dos
parmetros avaliados 22.
O biofeedback mostra-se eficaz na
sintomatologia dolorosa da fibromialgia, e na melhora do padro do sono 22.
Consideraes Finais.
De acordo com estudos relatados, o tratamento da fibromialgia dever ser multidisciplinar e inclui o controle da dor e da fadiga, a melhora do
padro do sono, o controle das anormalidades do
humor, a melhora de funes orgnicas e a reintegrao psicossocial.
Baseado em evidncias clnicas, ALARCN &
BRADLEY (1998) relatam estudos envolvendo pacientes com fibromialgia e indicam que o tratamento para esses pacientes uma combinao
de tcnicas e medicamentos.
Neurocincias
156
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Neurocincias
157
Artigo de Reviso
Midazolan nasal no tratamento de

crises convulsivas
Sueli Rizzutti 1, Lucila Bizari Fernandes do Prado2, Gilmar Fernandes do Prado3.
RESUMO
Pacientes com crises agudas incluindo estado de mal epilptico, podem apresentar dificuldades
no tratamento que geralmente envolve um benzodiazepnico. As drogas mais amplamente utilizadas
em pacientes com crises agudas incluem diazepam, lorazepam e midazolam. Ns revisamos a eficcia
e a segurana das diversas formas de administrao do midazolam. A administrao intranasal e
bucal do midazolam pode ser uma alternativa a administrao retal e intravenosa do diazepam.
Unitermos: Administrao intranasal; Administrao bucal; Crises agudas; Midazolam.
SUMMARY
Patients with acute seizure, including status epilepticus, can prove difficult to treat and first line
treatment generally involves a benzodiazepine drug. The most widely used drugs in the treatment of
patients with acute seizures are diazepam, lorazepam and midazolam. We review the efficacy and
safety of the ways of midazolam administration. Intranasal and buccal midazolam could be an alternative
to rectal and intravenous diazepam.
Keywords: Intranasal Administration; Buccal administration; Acute seizures; Midazolam
INTRODUO.
No tratamento agudo de crises epilpticas o

diazepam (DZP) o benzodiazepnico (BZD) mais
amplamente usado em crianas e adultos, Henry
Gastaut (1965) foi o primeiro a utilizar o diazepam
por via endovenosa para o controle do estado de
mal epilptico. Porm o diazepam (DZP) tem
algumas desvantagens, incluindo a tendncia ao
efeito cumulativo com doses repetidas, durao
de ao muito curta, deve ser dado por via
endovenosa ou retal e apresenta lenta absoro
se dada por via intramuscular. Em situaes

agudas, os benzodiazepnicos podem ser dados
por via retal, intramuscular e endovenosa. A
administrao endovenosa nem sempre bem
sucedida em crianas pequenas, principalmente
em situaes de emergncia, a administrao retal
pode ser difcil em algumas situaes como
tambm a absoro retal pode ser muito varivel.
Os benzodiazepnicos so usados rotineiramente
por via retal no tratamento de crises epilpticas
Trabalho realizado: Disciplina de Neurologia - UNIFESP. So Paulo. Brasil.

1 - Neuropediatra.
2 - Pediatra.
3 - Neurologista.
Endereo para Correspondncia: Dra. Sueli Rizzutti - Rua Dorali, 72 - Guarulhos - SP - Telefone: 6461.3982 - e-mail: surizzutti@ig.com.br
Neurocincias
agudas, porm os cuidadores, monitores e
professores so relutantes em utilizar esse meio
de administrao nas escolas, e tambm, as
crianas mais velhas acham esse procedimento
muito embaraoso. Alguns autores tem explorado
a administrao intranasal e oral do midazolam 1-3
. Assim, ns revisamos a eficcia e a segurana
da administrao oral e nasal do midazolam
utilizado em alguns pases como uma forma
alternativa ao uso retal do diazepam.
158
a medicao pode ser expulsa e tambm pode
produzir uma sonolncia prolongada ps ictal. O
efeito colateral principal do DZP consiste na
depresso sensorial e principalmente respiratria.
Nos ltimos anos, outro BZD, o lorazepam (LZP)

vem sendo preferido em vrios centros, como a
droga ideal para a abordagem inicial do EME. A
via utilizada a endovenosa, na dose de 0,05 a
0,1 mg/kg/dose (mximo 4 mg), em infuso de
um a dois minutos8,9 . A eficcia de 80 a 100% e
os efeitos colaterais so semelhantes ao DZP. A
maior vantagem consiste na durao (12 a 24
Diazepam e Lorazepam.
horas), podendo ser utilizado como droga
O estado de mal epilptico (EME) a antiepilptica nica. At o momento o LZP
emergncia neurolgica mais freqente, sendo endovenoso no comercializado no Brasil.
necessrio tratamento eficaz, imediato para o
Via de administrao.
controle da atividade epilptica, no sentido de que
sejam prevenidas leses neuronais e/ou outros
A administrao retal de medicaes pode ter
distrbios sistmicos associados4. Quanto mais
conotaes pessoais e sociais to importantes a
se atrasa o comeo do tratamento, mais resistente
ele se torna e o tratamento precoce pode reduzir ponto de no ser utilizada pelo prprio10 paciente
principalmente adultos e adolescentes . Os pais,
a morbidade e a mortalidade. O trajeto de casa
cuidadores, monitores de acampamentos
ao hospital pode atrasar o incio do tratamento e
reduzir a sua eficcia e o tratamento precoce pode geralmente recusam essa via de administrao
sem uma superviso sanitria, alm de que o uso
reduzir o tempo de tratamento. Por isso
dessa via pode ser difcil durante uma crise
importante que haja medicamentos capazes de
acabar com a crise rapidamente e que sejam epilptica generalizada em um paciente adulto ou
adolescente. Em outros casos se teme a acusao
fceis de administrar.
de abuso sexual em lugares pblicos como
Em nosso meio, a droga de escolha para o escolas e acampamentos11,12. A administrao oral
tratamento inicial do estado de mal epilptico o e nasal pode ser um avano muito importante para
diazepam. Este apresenta meia-vida curta por o tratamento de crises epilpticas agudas, visto
redistribuio (menor que 1 hora) e grande volume ser muito mais fcil a aceitao pessoal e social,
de distribuio 1 a 2 l/Kg e por isso, embora seja levando a um tratamento mais precoce de crises
uma droga com penetrao imediata no SNC, a epilpticas agudas.
rpida disseminao para outros tecidos leva
Com isso, faremos uma reviso da literatura na
queda acentuada no nvel parenquimatoso
utilizao
dos BZD por via intranasal e oral. O DZP
cerebral, acarretando durao do efeito
anticonvulsivante de apenas 15 a 30 minutos5,6 . pouco solvel em gua e necessita da utilizao
Portanto, fundamental a associao de uma de propilenoglicol para solubilizar a soluo
segunda droga, com vida mdia mais longa, aps endovenosa ou de cremofor para a administrao
o controle inicial das crises. A eficcia do DZP no retal, nenhum destes solventes adequado para
controle das crises de aproximadamente 85 a o uso oral ou intranasal. Por outro lado o
90% 6,7. A via de utilizao preferencial a midazolam solvel em gua facilitando seu uso
endovenosa, a diluio no necessria, no se oral e intra nasal. Faremos uma abordagem da
deve utilizar a via intramuscular , pois a absoro farmacodinmica do midazolam como tambm da
muito lenta inclusive quando comparada com a sua eficcia e segurana para o uso intranasal e oral
via oral. O uso retal leva a uma absoro irregular, (Tabela 1).
Neurocincias
159
MIDAZOLAN.
Absoro.
O midazolam (MDZ) pertence a uma nova

classe de benzodiazepnicos chamado
imidazobenzodiazepnico (Figura 1) hidrossolvel
introduzido na prtica clnica em 1982, com
caractersticas
farmacocinticas
e
farmacodinmicas bem conhecidas. Esta classe
tambm inclui um receptor antagonista flumazenil.
indicado na prtica clnica em adultos e crianas
para sedao consciente antes e durante
procedimentos diagnsticos ou teraputicos com
ou sem anestesia local, como pr medicao
antes da induo anestsica, sedao em
unidades de cuidados intensivos como tambm
no tratamento de estados de mal epilptico. O
MDZ difere de outros agentes por apresentar
efeitos clnicos rpidos e com curta durao de
ao.
O MDZ aps a administrao oral

rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal.
A sonolncia tem sido observada aps 15 minutos
da dose oral, com pico de efeito aps 30 a 90
minutos 13 . A durao de ao aps a
administrao intranasal semelhante a oral,
entretanto o incio da sedao mais rpido14,15.
A administrao retal segura e efetiva com pico
de ao em 8 a 29 minutos aps a
administrao15 . Ao contrrio do diazepam e
clordiazepxido, os quais tem uma absoro
intramuscular errtica e incompleta, o MDZ
rapidamente absorvido aps a injeo
intramuscular, com uma biodisponibilidade de
mais de 90%, o incio da sedao ocorre aps 5
minutos da injeo com pico em 15 a 30
minutos16. O incio da sedao pode ser visto
em 3 minutos aps a infuso endovenosa13.
Distribuio.
MDZ tem um volume de distribuio de 1,02,5 l/kg em indivduos saudveis. rapidamente
distribudo aps a administrao endovenosa.
MDZ altamente ligado a protenas plasmticas,
primariamente a albumina, com uma frao livre
de 4%. A meia-vida de distribuio de apenas 15
minutos do MDZ mostra sua solubilidade
relativamente alta em pH fisiolgico.
Metabolizao.
Figura 1 - Midazolan
O MDZ um imidazobenzodiadiazepnico que

bsico e solvel em gua no pH fisiolgico. A
base livre pouco solvel em gua, porm no meio
cido da ampola que contm cloreto sdico, cido
clordrico, hidrxido de sdio e gua em um pH
de 3,3, seu anel BZP se abre e permite que o MDZ
seja solvel em gua de forma estvel. Uma vez
administrado, o anel BZP se fecha no pH fisiolgico
e o MDZ se torna lipossolvel permitindo uma
rpida penetrao no crebro.
O MDZ, como outros BZP, biotransformado

no sistema microssomal heptico atravs da ahidroxilao e glicuronizao. Inicialmente o MDZ
hidroxilado pelo sistema citocromo P450-3A4
para a-hidroxi-midazolam e uma pequena
quantidade em metablitos inativos. Estes
metablitos so ento eliminados na urina como
conjugados glicuronizados. O a-hidroximidazolam farmacologicamente ativo e tem
propriedades sedativas equivalente ao MDZ.
Inibidores do sistema citocromo P450 como a
cimetidina, fluconazol, eritromicina, ranitidina,
claritromicina podem reduzir o seu metabolismo
Neurocincias
diminuindo sua eliminao. A depresso do SNC
pode ser potencializada por outros depressores
como os opiides, antipsicticos, fenobarbital,
antihistamnicos e lcool.
160
BZDIII). Os BZD potencializam a ao inibitria

do GABA pelo aumento do fluxo dos on cloreto
atravs dos canais inicos. O aumento do fluxo
dos ons cloretos para dentro da clula diminui a
habilidade da clula iniciar o potencial de ao.
Os BZD aumentam a freqncia de abertura do
canal e bloqueiam descargas mantidas de alta
Eliminao.
freqncia, o mecanismo deste ltimo tipo de
O MDZ tem uma meia-vida de eliminao de ao incerto e visto em elevadas
1,5 a 3 horas comparado com a do diazepam de concentraes teraputicas. O MDZ somente
mais de 20 horas. Entretanto, a durao da ao aprovado pelo FDA para a administrao
farmacolgica de 60 a 120 minutos 17 . O endovenosa e intramuscular, entretanto a via retal
metablito a-hidroxi-midazolam tem uma meia- e intranasal so empregadas freqentemente18,19.
vida de eliminao de 1 hora em humanos. Cerca
de 90% da administrao oral do MDZ
excretada em 24 horas. A maior eliminao
Efeitos sedativos .
realizada pelo rim e uma menor proporo
(menos de 10%) pelas fezes em 5 dias. A meiaO MDZ tem propriedades ansiolticas,
vida se prolonga a 6-12 horas em recm- antiepilpticas, sedativas, hipnticas, amnsticas
nascidos, mais curta de 1 a 1,5 horas em e tambm pode atuar como relaxante muscular.
crianas de 3 a 10 anos, 0,5 a 2 horas na utilizado em urgncia para aliviar a ansiedade
gravidez, em 10 horas em pacientes com mais e conseguir analgesia e amnsia quando se
de 60 anos e 5,9 horas em obesos.
utiliza procedimentos cirrgicos e ortopdicos em
pacientes conscientes. A sedao conseguida
com concentrao de 30-100ng/ml, por via
intramuscular ou endovenosa. Ramoska et al.
Farmacologia.
(1991)20 demonstraram adequada sedao com
O MDZ tem uma alta afinidade por receptores a dose de 1 a 3mg de MDZ. A dose recomendada
benzodiazepnicos no sistema nervoso central. inicialmente endovenosa de 1 mg ( no mais
Os receptores benzodiazepnicos tem sido do que 0,03mg/kg) lentamente. Uma dose de
identificados em vrios tecidos incluindo corao 0,02 a 0,03mg/kg pode ser repetida com
e musculatura esqueltica, porm o maior monitorizao adequada do nvel de sedao. A
predomnio ocorre no sistema nervoso central. A dose intramuscular de 0,07 a 0,08mg/kg. Em
ao dos BZDs no stio receptor para o maior pacientes crnicos e em pacientes mais velhos
neurotransmissor inibitrio do sistema nervoso a dose deve ser dividida pela metade. Em
central, o cido gama-aminobutrico (GABA). estudos comparativos, o efeito sedativo do MDZ
Liberado dos neurnios GABArgicos, o GABA endovenoso para cirurgia maxilofacial foi
se liga aos receptores GABAA e GABA B. Os semelhante ao diazepam endovenoso, porm
benzodiazepnicos aumentam a inibio mediada com menos dor no local da injeo e com mais
pelo GABA A , mas no tem ao na inibio amnsia21.O MDZ por via intramuscular foi mais
mediada pelo receptor GABAB. O receptor GABAA eficaz que o haloperidol em pacientes com
uma protena macromolecular que forma um agitao aguda22. Pode ser usado por via retal e
canal complexo, on seletivo cloreto e contm oral para evitar a ansiedade causada pelas vias
stios ligantes para GABA, barbitricos, parenterais, principalmente em crianas. Estudos
anestsicos, BZD, esterides. Este stio parte comparativos indicam que o MDZ retal tem um
do stio receptor GABAA e existe em uma efeito mais rpido e produz mais amnsia e
variedade de nmero e formas (BZDI, BZDII, menos depresso respiratria do que o diazepam
Neurocincias
161
retal em pacientes que se submeteram a O MDZ pode tambm ser usado por via
endoscopia23 .
sublingual e bucal. Tem-se sugerido que o acesso
ao crebro atravs da mucosa olfatria pode ser
mais rpido quando MDZ administrado por via
intranasal, porm no se tem encontrado
Uso do midazolam intranasal e oral.
diferenas importantes da rapidez em produzir o
As vias intranasal e oral (Tabela 2) so vias de efeito sedativo entre as vias de administrao
fcil acesso que podem ser utilizadas na bucal e nasal27. Connors e Terndrup (1994)2 8
urgncia. A administrao de 0,1 e 0,2mg/kg de compararam a eficcia da administrao
MDZ intranasal alcana concentraes de 40 a intranasal e a oral em crianas para a reparao
70ng/ml em 1 a 3 minutos da administrao, que de laceraes e no observaram diferenas na
so suficientes para produzir a sedao em eficcia, entretanto a administrao intranasal foi
adultos. O MDZ tem um gosto amargo, mas pode associada com maior desconforto. A
ser diludo no suco. O pico de 104ng/ml se administrao retal de 0,3 mg/kg diluda em 5 ml
alcana aps 12 minutos da administrao de de soluo salina uma alternativa de
0,2mg/kg, com uma biodisponibilidade de 55%. administrao.
A mucosa nasal altamente vascularizada
levando a uma maior absoro, sendo que pode
chegar a uma biodisponibilidade de at 83%
muito maior que a biodisponibilidade de 44-66%
Toxicidade.
da via oral. Temos que levar em considerao
O MDZ foi aprovado para o seu uso em 1986,
que se deglute lquido quando se administra pela
nos Estados Unidos e aps 6 meses de sua
via intranasal caindo a biodisponibilidade para
liberao, esta droga foi associada com 13
50-57%. Para a administrao intranasal se utiliza
fatalidades relacionadas a depresso
da soluo parenteral de 5mg/ml. O
respiratria, parada cardaca principalmente em
procedimento mais habitual conectar um
pacientes mais velhos29. H tambm relatos de
cateter de plstico em uma seringa e gotejar o
parada respiratria em pacientes peditricos30.
volume calculado por peso, instilando metade da
Diante dos fatos ocorridos a dose recomendada
dose em cada narina. Recentemente tem se
foi reduzida de 0,1-0,2 mg/kg para 0.03 mg/kg.
sugerido o uso de aerossis e o uso de
A maioria dos casos fatais ocorreram durante o
solubilizantes especficos como a ciclodextrina
uso de MDZ combinado com opiides tais como
para a administrao intranasal. A farmacologia
o fentanil. A associao de fentanil e MDZ foi
dos aerossis se tem estudado em voluntrios
associada com hipoventilao em mais do que
sos 24 e em adultos que necessitam de
90% dos pacientes e apnia em 50%31. Outros
sedao25 . Os aerossis podem aumentar a
efeitos adversos com MDZ so menos comuns.
absoro na parte anterior e superior das fossas
Arcos relatou 3 episdios de bigeminismo e
nasais, reduzir a quantidade que se deglute e
trigeminismo e de taquicardia ventricular, as quais
passar direto ao sistema nervoso central25.
foram auto-limitadas e se resolveram em 2 a 4
O uso de solubilizantes como a ciclodextrina horas da administrao de MDZ 32. Yakel et al.
permite aumentar a concentrao da soluo de (1992)33 relataram um caso de angioedema e
5 a 17 mg/ml e elevar o pH de 3,3 a 4,3. A maior bronco-constrio aps MDZ endovenoso. Esses
concentrao reduz o volume que se administra, dados sugerem a prtica de monitorizar a
diminuindo a deglutio e a mudana do pH, sedao consciente com oxmetro e monitor
reduz a irritao local e acelera a absoro. A cardaco e o equipamento de ressuscitao
absoro do MDZ intranasal no ocorre em um cardiopulmonar deve estar sempre disponvel. Na
pH de 3,5 e sim de 5,5 a 7,526. O pH da soluo maioria dos casos de hipoventilao e apnia,
de ciclodextrina leva a uma absoro imediata. os pacientes respondem ao oxignio 100% e
Neurocincias
estimulao verbal. Outros efeitos adversos
observados incluem vmitos, tosse, nuseas e
soluos. Em geral, os soluos desaparecem aps
alguns minutos e so a manifestao mais
comum em adultos e crianas21,34.
Quando se administra o MDZ intranasal como
sedativo, no se descreve efeitos
cardiorespiratrios graves ao utilizar a dose de
0,2mg/kg. Tem-se descrito uma sensao de
queimao, dor, irritao, irritao nasal,
sensao desagradvel na nasofaringe e sabor
amargo, esses efeitos irritantes so atribudas ao
pH cido da soluo27,28,35.
162
depois do MDZ foi estatisticamente significante,
a melhora da atividade eltrica cerebral de base
foi tambm estatisticamente significante. As
crianas e os pais consideraram o mtodo
aceitvel.
Kendall et al. (1997)36 descrevem a eficcia
do MDZ intranasal em dois pacientes com estado
de mal epilptico. Uma criana de 2 anos que
mostrou controle das crises aps a administrao
de 1,6 mg de MDZ intranasal por duas vezes, e a
outra paciente de 53 anos que cessou o estado
de mal aps a administrao de 10 mg de MDZ
intranasal.
Scott et al. (1997)37 descrevem 22 casos de

crises prolongadas em 13 crianas com epilepsia
Eficcia do Midazolam intranasal e oral .
refratria institucionalizadas em que utilizaram
A via intra nasal pode ter algumas dificuldades MDZ sublingual (0,5mg/kg no mximo 10 mg)
quando h movimentos intensos da cabea e com uma seringa sem agulha, demonstraram
pode ser ineficaz quando h secrees nasais uma eficcia de 91%, e no observaram
abundantes, considerando esses aspectos, a alteraes cardiorespiratrias.
administrao por via oral uma outra
Scheepers et al. (1998)38 descrevem o uso de
possibilidade. A absoro atravs da mucosa
MDZ intranasal em dois adultos com dficit
bucal mediante a administrao bucal (entre os
mental no controle de crises, o primeiro paciente
dentes e a bochecha) ou sublingual rpida; a
(25 anos) pertencia a uma instituio e o MDZ
mucosa bucal ricamente vascularizada, a
substituiu o DZP por via retal com sucesso; a
biodisponibilidade do MDZ pode chegar a ser
segunda paciente (20 anos) foi substitudo o
75% semelhante ao intranasal. Essa via pode
tratamento com BZD oral e retal pelo MDZ
facilitar a administrao, pode ser dado um
intranasal com boa eficcia. O MDZ intranasal
volume maior, tem menor risco de expulsar a
foi administrado em uma seringa de 2,5ml com
medicao pela respirao, porm tem o risco
cateter nasogstrico neonatal. Os autores
de ser deglutido. Descreveremos a seguir alguns
preconizam a dose de 5mg para adultos com
estudos aps reviso sobre o uso de MDZ
menos de 50kg e a dose de 10mg para adultos
intranasal e oral.
com mais de 50kg. Os pais e cuidadores no
O primeiro estudo que mostra a utilizao de tiveram problemas com a administrao.
medicaes por via intranasal foi o de ORegan
Lahat et al. (1998)39 mostram a eficcia do
et al. (1996)1. O estudo compreendeu 19 crianas
MDZ intranasal em um estudo aberto de 20
com a idade de 19 meses a 14 anos com
crianas com a idade de 6 meses a 16 anos, com
epilepsia de difcil controle. O MDZ foi
controle das crises em 19 de 20 pacientes (95%)
administrado lentamente gota a gota nas fossas
em 2,5 a 5 minutos sem recidivas em 60 minutos.
nasais; em 15 crianas houve melhora
eletrencefalogrfica e cessao das crises, em
Jeannet et al. (1999)40 mostram a eficcia do
14 crianas houve o aparecimento de uma MDZ em crianas de 1 dia a 16 anos (11 em casa
atividade beta induzida pela medicao. O tempo e 17 em hospital de urgncia). A dose
mdio de aparecimento da atividade beta foi de preconizada foi de 0,2mg/kg, administrou-se a
111,5 segundos. A reduo dos spikes antes e metade da dose em cada narina. Em dois casos
Neurocincias
a administrao foi sublingual, nenhuma criana
teve efeitos colaterais importantes, a
tolerabilidade foi boa, os pais consideraram a
administrao cmoda e uma menor sonolncia
ps ictal quando comparado ao uso de DZP retal.
Chattopadhyay et al. (1999)12 descrevem uma
anlise retrospectiva da administrao do MDZ
bucal em 78 convulses prolongadas tratadas
ambulatorialmente (5 a 10mg). O MDZ foi
administrado em 2 a 60 minutos do comeo da
convulso pelos pais e cuidadores e foi eficaz
em 87%, observou-se depresso respiratria em
7 de 78 episdios, e nenhuma reao adversa
relevante.
163
com epilepsia e institucionalizados. No incio foi
administrado com uma seringa conectada a um
tubo nasogstrico neonatal e posteriormente se
utilizou uma pipeta Pasteur. Em pacientes com
muito movimento de cabea se administrou via
oral; a dose preconizada foi de 5 mg para
pacientes com menos de 50kg e 10mg para
pacientes com mais de 50kg. No se observaram
efeitos colaterais relevantes, nos pacientes em
que se obteve boa resposta continuou a ser
administrado pelos pais e cuidadores.
Lahat et al. (2000)2 realizaram o primeiro

ensaio comparativo do uso de MDZ intranasal
(1,2mg/kg) com o DZP endovenoso (0,3mg/kg)
no tratamento de crises febris prolongadas (mais
Scott et al. (1999)41 realizaram o primeiro
de 10 minutos) em 47 crianas de 6 meses a 5
ensaio clnico comparando a eficcia e a
anos. O MDZ foi eficaz em 23 de 26 convulses
segurana entre o MDZ bucal e DZP retal em 42
(88%; 21 crianas); o DZP em 24 de 26
crianas
com
crises
prolongadas
convulses (92%; 23 crianas): no houve
institucionalizadas (5 a 19 anos). O MDZ foi
diferena significativa. Nenhuma das crianas
utilizado na dose de 10mg em uma seringa com
apresentou efeitos cardiorespiratrios nem outros
2 ml de soluo (5mg/ml). Instilou-se o MDZ por
efeitos secundrios.
toda a mucosa bucal. Se os dentes estavam
fechados foi instilado entre os dentes e a
Fisgin et al. (2002)43 realizaram um ensaio
bochecha. O DZP retal foi administrado na dose clnico comparando a eficcia e a segurana do
de 10 mg mediante um preparado comercial retal. MDZ intranasal com o DZP retal no tratamento
A eficcia do MDZ foi de 75%, e do DZP (59%), de convulses agudas em 45 crianas de 1 ms
essa diferena no foi significante como tambm a 13 anos na urgncia. Em todas as crianas foi
o tempo para cessar as crises. No se administrado O2, foi realizada a monitorizao
observaram efeitos cardiorespiratrios relevantes cardaca, a saturao de O2, a freqncia
em nenhum dos grupos.
respiratria e foi mantida uma via endovenosa
de acesso. O MDZ foi eficaz em 20 dos 23
Finsgin et al. (2000)42 administraram MDZ
episdios (87%) e o DZP retal em 13 de 22
intranasal em 16 crianas na dose de 0,2mg/kg
pacientes (59%), tendo sido significantemente
e controlaram a freqncia cardaca, respiratria,
maior a resposta ao MDZ intranasal. No se
a presso arterial e a saturao de O2. Em 13
observou nenhuma reao adversa relevante. Os
crianas o MDZ foi efetivo, em 3 crianas outras
dois ltimos estudos no podem ser extrapolados
medicaes foram utilizadas, em uma criana
para o meio extra hospitalar e nem em adultos
houve diminuio da freqncia respiratria de
(validade externa).
40 para 26/minuto, em outra a freqncia
cardaca aumentou de 126 para 166/minuto, sem
alterao da saturao do O 2 e com recuperao CONCLUSO.
em 5 minutos.
O MDZ administrado intranasal e bucal
Scheepers et al. (2000)10 administraram MDZ parece to eficaz e seguro quanto o DZP
intranasal em 84 episdios de crises administrado intravenoso e retal 2,41,42. A
prolongadas, em 22 pacientes de 12 a 72 anos recuperao ps crtica parece ser mais rpida
Neurocincias
164
e tambm, pode tratar episdios de

agressividade e agitao ps-ictal, melhorando
muito a qualidade de vida dos pacientes.
As vantagens mostradas pelos estudos
sugerem a aplicao da medicao em lugares
pblicos pelos pais e cuidadores sem a
conotao pessoal e social. Com a facilidade de
administrao pode-se reduzir o tempo do incio
do tratamento em episdios agudos e
prolongados de crises epilpticas, melhorando
a resposta e reduzindo a morbidade e
mortalidade. Esta via de administrao pode
tambm facilitar a utilizao da medicao por
cuidadores em ambulatrio, principalmente em
pacientes adultos e adolescentes, e muitas vezes
pode ser utilizado pelo prprio paciente como
profiltico quando tem uma aura.
(ensaios clnicos bem desenhados) do uso de

MDZ bucal em crianas pequenas e MDZ
intranasal em adultos44-46, e tambm nenhum
estudo controlado em ambulatrio com a
administrao do MDZ por cuidadores, como
tambm o seu uso em estado de mal epilptico.
Lembramos que a soluo parenteral de 5mg/
ml para a administrao intranasal produz
irritao devido ao pH cido, e o volume pode
ser grande em adolescentes e adultos, podendo
facilitar a deglutio e diminuir a eficcia. A
melhora do meio de veiculao como o uso de
aerossis com solues mais concentradas,
pode minimizar os efeitos adversos locais.
Considerando a classificao dos nveis de

evidncia segundo Suzane Fletcher47 e David
Sackett48, os resultados mostrados no devem
Os estudos 2,41,42 sugerem que o MDZ ser extrapolados para o uso ambulatorial e por
intranasal e bucal pode ser to eficaz e seguro cuidadores sem a superviso mdica. So
quanto o DZP retal e endovenoso para o necessrios ensaios clnicos mais amplos e com
tratamento precoce de crises agudas. Entretanto, maior nmero de participantes para a sua
no temos encontrado estudos controlados utilizao de uma forma mais cientfica e segura.
Tabela 1 - Farmacocintica
Tabela 2 - Administrao
Neurocincias
165
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Neurocincias
166
NORMAS PARA PUBLICAO

A Revista Neurocincias voltada Neurologia e s
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ttulo maior de cada autor ou grupo de autores, ex.: 1- Professoradjunto, 2 - Ps-graduando, 3 - Residente. Identificar o endereo
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do trabalho, contendo objetivos, mtodos, resultados e
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a produzirem resumos estruturados.
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Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia consulte
descritores em cincias da sade (http://decs.bireme.br)
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e ilustraes.
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pginas separadas e no final do texto. Em cada uma, devem
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artigo, com etiqueta colada no verso e nela marcada na parte
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do artigo. Para artigos de reviso, at 100 referncias. Todos
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normalizada de acordo com o estilo Vancouver (www.icmje.org).
Exemplo Sistema-Numrico
Cerri et al.(1) detectaram...
Velasco et al.(2) verificaram....
Os ttulos de peridicos devero ser abreviados de acordo
com o Index Medicus.
a) Artigos: Autor(es). Ttulo do artigo. Ttulo do Peridico
ano; volume: pgina inicial final
Ex.: Lagos JC, Gmez MR. Tuberous sclerosis: reappraisal
of a clinical entity. Proc Mayo Clin 1967; 42: 26-49.
b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Ttulo do livro. Edio,
se no for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de
publicao: editora; ano.
Ex.: Diener HC, Wilkinson M, eds. Drug-induced headache.
2nd ed. New York: Spriger-Verlag; 1996.
c) Captulos de livros: Autor(es) do captulo. Ttulo do
captulo. Editor(es) do livro e demais dados sobre este,
conforme o item anterior.
Ex.: Zee Ch, Go JL, Lefkowitz M. Advanced imaging of
intraventricular and paraventricular lesions involving the third
ventricule. In: Apuzzo, MLJ, ed. Surgery of the third ventricule.
2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1998. p.465-78.
d) Resumos: Autor(es). Ttulo, seguido de [abstr]. Peridico
ano; volume (suplemento e seu nmero, se for o caso): pgina(s)
E x . : Enzensberger W, Fisher PA. Metronome in Parkinsons
disease [abstract]. Lancet 1996; 34:1337.
e) Comunicaes pessoais s devem ser mencionadas no
texto entre parnteses
f ) T e s e : Autor, ttulo da obra, seguido por [Tese] ou
[dissertao], cidade: instituio; ano.
Ex.: Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the
elderleys access and utilization [dissertation]. St. Louis:
Washington Univ.; 1995.
D o c u m e n t o e l e t r n i c o : Agentes dopaminrgicos no
tratamento da Sndrome das Pernas Inquietas. Disponvel no
site: http//www.sindromedaspernasinquietas.com.br, com data
e hora do acesso.
Categoria: O prprio autor deve indicar a qual categoria
pertence seu texto.
a ) artigo original
b) artigo de reviso
c ) artigo de atualizao
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volume 12 n 3 2004

Variao teraputica e ensino mdico

Joo Pereira Leite, MD, PhD, Ribeiro Preto, SP

Perfil dos pacientes acometidos por AVE

Trabalho realizado: UMESP/UNIBAN

1 - Ps-Graduando do Curso de Fisioterapia em Neurologia da UMESP.

Apesar de ocorrer uma maior recuperao

Este um estudo retrospectivo que envolve

Muitos estudos tm sido realizados sobre

A anlise estatstica dos dados foi realizada

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Os dados quantitativos obtidos no incio e relatados. Quanto aos fatores de risco 45

sem alterao e em 9 (13%) no relatados. 8

relatados; quanto ao predomnio 26 (37%)

Tabela 1 Caractersticas da populao estudada (n=71)

Em relao aos ganhos funcionais, 1 (1%)

Figura 1 Comparao dos escores do ndice de

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

A populao com AVE tem sido

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

2 . SAPOSNIK, Gustavo; DEL BRUTTO, Oscar H. Stroke in South America:

1 3 . STEINER, M. M.; BRAININ, M. The Quality of Acute Stroke Units on a

1 5 . ZDEMIR, F.; BIRTANE, M.; TABATABAEI, R.; et al. Cognitive Evaluation

1 6 . ZTOLA, V. H. F.; NVAK, E. M.; CAMARGO, C. H. F.; et al. Acidente

Uma anlise do comprometimento da fala em

As caractersticas mais citadas na literatura

Vrias pesquisas vm sendo realizadas em

Anormalidades na articulao foram atribudas

Vale salientar que, na literatura, estas

A caracterstica predominante na hipocinesia

A articulao da fala foi avaliada e analisada

Como mencionado anteriormente, as

as alteraes fonticas encontradas no estgio

Neste aspecto, ao considerar que a mastigao

Com relao aos lbios, estes se encontravam

A reduo na amplitude dos movimentos pode

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8- Kerschan K, Pankl W. Auff E Speech disorders in Parkinson patients.

REVISTA NEUROCINCIAS V12 N3 - JUL/SET, 2004

Avaliao da capacidade funcional de idosos

problemas mdicos, sendo estes fortemente

Cada item do ndice de Katz seguiu um escore

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Figura 2 Correlao entre os pacientes de ortopedia e

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