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INTUBACIN OROTRAQUEAL EN PEDIATRA

El conocimiento de la va area de los nios es fundamental para intervenirla de


manera adecuada cuando sea necesario, mxime si se tiene en cuenta que las
principales causas de esta emergencia en nios son los problemas
respiratorios.
Para evitar complicaciones y posibles eventos letales es necesario tener:

Equipo necesario
Personal capacitado
Medicamentos disponibles

Definicin
Procedimiento de eleccin para el acceso y control de la va area en
situaciones de emergencia.
Su tcnica est diseada para proceder a la intubacin lo antes posible, y con el
mnimo riesgo de vmito, bronco aspiracin, adems de bradicardia, hipoxia,
hipotensin (cambios hemodinmicos).
Objetivo

Reconocer y prever los principales problemas respiratorios con una


intervencin a tiempo y adecuada.
Para evitar la hipoxemia, metabolismo anaerobio, acidosis lctica y
finalmente fatiga de los msculos respiratorios y miocardio, fallo
ventilatorio y posteriormente PCR.

Ventajas de la tcnica

Paso del rpidamente


Acortamiento del tiempo de hipoventilacin y apnea
Hipnosis: reduce consecuencias adversas cardiovasculares, de la va
area, y la presin intracraneana.
Bloque muscular facilita el paso del tubo y disminuye posibilidad de
vmito.
Evitar la ventilacin manual y maniobra de Sellik reducen el riesgo de
regurgitacin de contenido gstrico.

Cuando est indicada

Inadecuado control de la funcin del sistema nerviosos central.


Traumatismo (Glasgow <8)
Obstruccin anatmica o funcional de la va area.
Trabajo respiratorio excesivo = insuficiencia respiratoria, fallo ventilatorio
y PCR.
Contenido gstrico aumentado (ingesta reciente y desconocimiento sobre
la ltima hora de ingesta).
Otras situaciones que aumenten riesgo de regurgitacin
Deterioro de clnico
Deterioro hemodinmico
Shock
Gases

Complicaciones

Intubacin fallida
Intubacin esofgica
Broncoaspiracin
Regurgitacin
Respuestas hemodinmicas no deseables.

Fisiologa de la IET
La respuesta parasimptica es la responsable de:

Laringoespasmo
Broncoespasmo
Apnea
Bradicardia
Hipotensin

La respuesta simptica es la responsable de:

Taquicardia
Taquiarritmias
Hipertensin

Los reflejos medulares estn implicados en:

Nusea
Vmito

Factores que hacen ms probable el fracaso respiratorio en la niez en


comparacin al adulto

Consumo de O2: la tasa metablica del nio genera elevada demandas


de O2 especialmente en el primer mes de vida (6-8 ml/kg/min), adulto (34 ml/kg/min).
Lo que trae como consecuencia que la apnea o una inadecuada
ventilacin alveolar determinen rpidamente hipoxemia severa, con alto
gasto de O2.
El aumento de metabolismo determina un aumento del CO2.

Monitorizacin 24h/7d - 360 ao

Manifestaciones clnicas
Oximetra de pulso
P/A no invasiva, P/A invasiva
EKG
Respiraciones

Esquema de intubacin
ORDEN
1
2
3
4
5
6
7
8

PROCEDIMIENTO
Planificacin y preparacin previas
Preoxigenacin
Premedicacin
Hipnosis y parlisis simultneas
Posicin del paciente y presin
cricoidea
Laringoscopa
Paso y comprobacin de TET
Actuaciones postintubacin

Conductas

Necesidad de premedicacin
Seleccin del tubo

TIEMPO
- 10'
-5'
-3'
TIEMPO "0"
+20'
+45'
+60'
>60'

Eleccin de un plan alternativo


Preparacin del material
Necesidad de ventilacin manual
Posibilidad de ventilacin manual
Posibilidad de preoxigenacin
Seleccin de frmacos

Preoxigenacin

Durante la IOT: apnea (idealmente <20 segundos)


Se debe evitar en la medida de lo posible la ventilacin manual
Preoxigenacin: intentar que el paciente supere el periodo de apnea sin
que cada la Sat. O2.
Crear un reservorio de oxgeno (no aplica en pacientes con IRA de origen
hipoxmico, que requerirn ventilacin manual), a expensas de la
capacidad funcional residual.
Oxgeno alto flujo (10-15 LPM) si se requiere ventilacin manual durante
intubacin, debe ser a flujo mximo y con especial atencin en la tcnica
para evitar desaturacin, tcnica CE.

Premedicacin

Objetivo: reducir la respuesta refleja producida por la intubacin.


Simptica (aumenta P/A y FC)
Aumento del metabolismo general y cerebral y PIC
Parasimptica (en nios bradicardia y aumento de secreciones, en adulto
laringoespasmo y broncoespasmo).

Va area diferente al adulto


La va area del lactante o del nio es mucho ms pequea, por lo que el
edema por poco que sea; reduce de manera significativa la va area y aumenta
la resistencia al flujo de aire y por ende el trabajo respiratorio.
Diferencias anatmicas

La lengua del lactante es ms grande, por lo que hay un ngulo ms


agudo entre la base de la lengua y apertura gltica, por lo que las hojas
rectas del laringoscopio se prefieren en < de 2 aos.
La laringe es ms ceflica (C3, C4) con respecto a la del adulto (C5).
La glotis es corta, angosta y se aleja del eje de la trquea.

En < de 8 aos la Procin ms estrecha de la va area es el cartlago


cricoides y la laringe en forma de cono.
En nios mayores la porcin ms estrecha es la entrada de la glotis y la
laringe es cilndrica.
Por esta diferencia anatmica en nios < de 8 aos se utilizan TOT sin
baln por servir el cricoides como "sello fisiolgico".

Intubacin orotraqueal

Cuando otros mtodos menos invasivos han fallado lograr controlar la va


area se debe practicar la intubacin orotraqueal.

Equipo necesario

Personal calificado
Red de monitoreo
Condiciones optimas
Equipo:
Bolsa de resucitacin manual O2 al 100%, 10 a 15 LPM
Mascarillas
Hojas de laringoscopio
Laringoscopio
Cnulas orofarngea
TOT
Guantes estriles o de caja
Regulador de vacio
Sondas de sistema abierto
Fijadores
Esparadrapo
Cinta de castilla
Benju
Algodn
Medicamento
Carro de PCR (PRN)

Medicamentos

Atropina 0.01 - 0.02 mg/kg


Fentanil de 2-4 ug/kg
Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg

Propofol 2-3 mg/kg


Pancuronio 0.6-1.2 mg/kg
Lidocana 1 mg/kg

Clculo de No. De TOT y distancia

> de 1 ao sin baln


Nmero de TOT DI = edad en aos + 4
4

Con baln Nmero de TOT DI = edad en aos + 3


4

Calculo del dedo meique o EG/10 = distancia por 3


< 1 ao Kg + 6
> 1 ao nmero de aos / 2 + 12

Secuencia de intubacin rpida

Historia clnica
Preparacin: personal, equipo, medicamentos
Monitorizacin
Pre oxigenacin
Pre medicacin
Presin cricoidea / sellik burp
Bloqueo neuromuscular
Intubacin orotraqueal
Inicio de sedantes a largo plazo

Tcnica de intubacin

Realizar maniobra si el paciente est en PCR


Ventilar y pre oxigenar al 100% 10 a 12 LPM
Realizar aspiracin de secreciones nariz y boca 80 a 120 mmHg
Preparar y elegir el equipo necesario adaptado al paciente (tamao de
TOT, hojas de laringoscopio, batera y luz de hojas).
Colocar al nio en posicin de olfateo

Administrar medicamento (sedantes, opioides, miorelajantes).


Suspender la ventilacin y oxigenacin con bolsa auto inflable y en todo
momento observar la clnica del nio monitor, EKG, Sat. O2.
Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e introducir la hoja por la
comisura bucal derecha desplazando la lengua hacia la izquierda y
traccionar el laringoscopio hacia delante y hacia arriba.
Visualizar la epiglotis, la hoja debe de colocarse directamente sobre la
epiglotis con una hoja recta.
Si la visualizacin de la glotis no es posible un compaero deber de
realizar la maniobra de Sellik o Burp estas adems protegen de la
regurgitacin del contenido gstrico.
Con la mano derecha se sujeta el TOT manteniendo la visin de las
cuerdas bucales deslizndolo por la comisura derecha e introducindolo
hasta las cuerdas bucales hasta que veamos pasar la marca color negro
del TOT.
Retirar el laringoscopio teniendo cuidado de no sacar el TOT.
Comprobar la correcta posicin del TOT en la trquea, auscultando
simetra en los dos campos pulmonares 5 puntos.
VALORAR: a qu distancia ser fijado el TOT segn frmula.
Proceder a la fijacin
Conectar el tubo a la fuente de O2 bolsa de resucitacin manual
Evaluar monointubacin e intubacin esofgica.
El intento de intubacin de debe de tardar ms de 30 segundos.