seguro de salud

para la familia
Una opcin para tener derecho
al seguro de enfermedades y maternidad
Mtro. y E.F. Juan Carlos Victorio Domnguez

Introduccin
Una de las alternativas para aquellos que carecen de algn sistema de
Seguridad Social ya sea porque nunca han trabajado o porque se
dieron de baja en el rgimen obligatorio del Seguro Social, es la contratacin del seguro de salud para la familia. En este artculo nos enfocaremos a los sujetos que pueden incorporarse al seguro y todos los
lineamientos para incorporarse.

Base constitucional
La base constitucional del derecho a la seguridad social de los trabajadores se ubica en el prrafo cuarto del artculo 4o., de la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, que seala que toda persona tiene derecho a la proteccin de la salud.
En ese sentido, la Ley del Seguro Social (LSS) tiene su fundamento
de legalidad en el artculo 123, fraccin XXiX, de la Constitucin, donde
es considerada de utilidad pblica y que comprender seguros de
invalidez, de vejez, de vida, de cesacin involuntaria del trabajo,
de enfermedades y accidentes, de servicios de guardera y cualquier
otro encaminado a la proteccin y bienestar de los trabajadores, campesinos, no asalariados y otros sectores sociales y sus familiares.
de lo anterior deriva que la ley nos ofrecer los diferentes esquemas
de aseguramiento para tener derecho a los seguros antes indicados.

Modalidades de aseguramiento
Al respecto, el artculo 6 de la LSS establece dos modalidades de
aseguramiento:
1. Rgimen obligatorio (rgimen normal obligatorio [trabajadores],
continuacin e incorporacin voluntaria).
2. Rgimen voluntario (seguro de salud para la familia).
Licenciado en contadura pblica por la UNACH. Especialista en fiscal y maestro en auditora por la FCA de la UNAM. Certificado por disciplinas en fiscal emitida por el IMCP. Catedrtico en la Divisin Licenciatura de la FCA de la UNAM. Colaborador
en el departamento de Consultora Telefnica de Suscriptores de Grupo Gasca. jcvictorio@grupogasca.com.mx

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Rgimen voluntario
Cuotas anuales
Para aquellas personas que no estn adscritas a
algn rgimen de seguridad social tienen la posibilidad de contratar el seguro de salud para la Familia ya que forma parte del rgimen voluntario de
aseguramiento.
Al respecto, el seguro de salud para la familia
permite al interesado contratar los servicios mdicos
del instituto Mexicano del Seguros Social (iMSS), en
este caso no hay beneficiarios legales, sino que cada
miembro de la familia debe aportar sus cuotas cotizando cada individuo segn su rango de edad, por
anualidad anticipada y el inicio de servicios es el
primer da del mes siguiente al de la contratacin.
As, el artculo 242 de la LSS establece que todos
los sujetos que voluntariamente se incorporen al
seguro de salud para la familia, incluidos los familiares y cualquier familiar adicional, pagarn anualmente la cuota establecida correspondiente, clasificndose por el grupo de edad a que pertenezcan.
Las cuotas son las siguientes:

Ejemplo:
Una persona que no tiene derecho a prestaciones
mdicas ni para sus familiares, desea contratar el
seguro de la salud para la familia, para ello desea
saber la cuota anual que deber pagar anticipadamente con los siguientes datos:
Fecha de contratacin:

27 de agosto de 2013

Periodo que comprende la del 1 de septiembre de

contratacin anual:*
2013 al 31 de agosto
de 2014
Edad de la contratante:

39 aos de edad

Edad del esposo de la

contratante:

46 aos de edad

Edad del hijo del

contratante

16 aos de edad

* El artculo 103 del Reglamento de la Ley del Seguro

Social en Materia de Afiliacin, Clasificacin de Empresas, Recaudacin y Fiscalizacin (Racerfi) establece que el inicio de los servicios tanto para las incorporaciones individuales como para las colectivas, ser a
partir del da primero del mes calendario siguiente al
de la incorporacin.

determinacin de la cuota anual total por pagar

por la contratacin del seguro de la salud para la
familia en funcin del grupo de edad al que pertenezcan:

Edad del
integrante
de la familia
en aos
cumplidos

Cuota total en moneda

nacional por integrante del
grupo de edad sealado
(vigente del 1 de febrero de
2013 al 31 de enero de 2014)

0 a 19

$1,420.15

20 a 39

$1,659.80

40 a 59

$2,480.90

60 o ms

$3,733.30

(=) Cuota anual anticipada a pagar

por la contratacin del seguro
$5,560.85
de salud para la familia

Fuente: http://www.imss.gob.mx/servicios/mexicanos/Pages/seguro.aspx

Asimismo, el artculo 243 de la LSS seala que

este beneficio es aplicable tambin a trabajadores
mexicanos que laboran en el extranjero, a fin de que
se proteja a sus familiares residentes en el territorio
nacional y a ellos mismos cuando se ubiquen en
ste.

Esposa (contratante)

$1,659.80

(+) Esposo de la contratante

2,480.90

(+) Hijo del contratante

1,420.15

En este caso cotizar cada individuo segn su

rango de edad, por anualidad anticipada y el inicio
de servicios es el primer da del mes siguiente al de
la contratacin, que en este caso ser a partir del
1o. de septiembre de 2013. Este trmite para incorporarse al seguro de salud para la familia ser en el
rea de Seguros Especiales de la oficina de AfiliacinVigencia de la Subdelegacin del iMSS correspondiente al domicilio del interesado, en donde les
proporcionarn los formatos a llenar tratndose de

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Laboral y de seguridad social

En esta ocasin nos enfocaremos al rgimen

voluntario respecto al seguro de salud para la familia.

la incorporacin individual y les informarn sobre el convenio que debern firmar en caso de la afiliacin colectiva.

Periodo que incluye la contratacin

del seguro de salud para la familia
El artculo 101 del Racerfi seala que la contratacin del seguro de
salud para la familia se podr realizar en cualquier da hbil del ao, y
el artculo 103 del Racerfi establece que el inicio de los servicios para
las incorporaciones individuales o colectivas, ser a partir del da 1o.
del mes de calendario siguiente al de la inscripcin, es decir, si firm
el convenio el da 27 de agosto de 2013, los servicios sern a partir
del 1 de septiembre de 2013.

Personas que pueden contratar

el seguro de salud para la familia
El artculo 241 de la LSS establece que los sujetos amparados por el
seguro de salud para la familia son los sealados en el artculo 84 de
la LSS y se sujetarn a los requisitos que se indican en el mismo.
Asimismo, el artculo 95 del Racerfi establece que se podrn incorporar al seguro de salud para la familia, todas aquellas personas que
no sean sujetas a un rgimen obligatorio en algn sistema de seguridad
social.
Para efectos de este seguro, adems del sujeto de aseguramiento,
deber asegurarse cuando menos una de las personas a que se refieren las fracciones iii a iX del artculo 84 de la LSS, sin considerar los
requisitos de convivencia, dependencia econmica y comprobacin de
estudios, o un familiar adicional.
El artculo 96 de la LSS establece que se considerarn como familiares adicionales, para efectos del artculo 242 de la LSS, as como
para los del Racerfi, los abuelos, nietos, hermanos, primos, hijos de
los hermanos y hermanos de los padres del sujeto de aseguramiento.
Por lo anterior, si una persona que no sea sujeto de aseguramiento
desea contratar el seguro de salud para la familia adems podr incorporar a cualquiera de las siguientes personas:
Familiares directos

Familiares adicionales

Esposa (o) o concubina (rio)

Abuelos

Hijos

Nietos

Padre

Hermanos

Madre

Primos
Hijos de los hermanos
Hermanos de los padres

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Cabe sealar que para contratar

el seguro se deben incorporar, mnimo, a dos personas.

Prestaciones a las que

se tienen derecho
en el seguro de salud
para la familia
El artculo 240 de la LSS establece
que todas las familias en Mxico
tienen derecho a un seguro de salud
para sus miembros y para ese efecto, podrn celebrar con el iMSS
convenio para el otorgamiento de las
prestaciones en especie del seguro
de enfermedades y maternidad, por
lo que tendrn derecho a la asistencia mdico quirrgica, farmacutica
y hospitalaria, que incluye:

Consultas mdicas.
Medicamentos.
Operaciones.
Hospitalizacin.
Estudios de laboratorio.
Servicios de rayos X.
Consultas con especialistas.
Servicio dental bsico.
Atencin por maternidad.

Es una buena opcin para

aquellos que no tienen una relacin
de trabajo, aclarando que no incluye prestaciones en dinero.

Restricciones para
contratar el seguro de
salud para la familia
El artculo 82 del Racerfi establece
que no ser sujeto de aseguramiento el solicitante que presente
enfermedades preexistentes.
Por ejemplo:
Cncer.
Enfermedades crnicas del hgado.

Insuficiencia renal crnica.

Valvulopatas cardacas.
Insuficiencia cardaca.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica con
insuficiencia respiratoria.
Adicciones como alcoholismo y otras toxicomanas.
Trastornos mentales como psicosis y demencias.
Enfermedades congnitas y sndrome de inmunodeficiencia adquirida o virus de inmunodeficiencia
adquirida humana positivo (ViH), entre otras.
Es importante comentar que en ningn caso el iMSS
har devolucin total o parcial de los pagos realizados,
por lo que es muy importante que toda la informacin
que se proporcione sea la correcta y completa, en
especial respecto a las enfermedades preexistentes.
Al respecto, el artculo 83 del Racerfi establece
tiempos de espera para ciertas prestaciones en especie para el asegurado y todos los miembros de la
familia incorporados al seguro, una vez transcurridos
los mismos podrn hacer uso de tales prestaciones.
Ejemplo:
En el caso de un parto el tiempo de espera es de
10 meses y sern computados a partir de la fecha
en que queden inscritos ante el instituto, transcurridos
los mismos podrn hacer uso de las prestaciones en
especie respecto de los padecimientos y tratamientos
antes sealados.
Sin embargo, la restriccin para el otorgamiento
de las prestaciones en especie respecto de los padecimientos y tratamientos que requieren tiempos de
espera, no impide que las asegurados y sus familiares hagan uso de dichas prestaciones por otro padecimiento o tratamiento diverso.
Los hijos nacidos durante la vigencia de aseguramiento de la madre tendrn derecho a recibir la
atencin mdica, nicamente durante los 30 das
naturales posteriores a la fecha de su nacimiento. Si
los hijos a que se refiere este prrafo son inscritos en
el seguro de salud para la familia dentro de los 90
das naturales siguientes a la fecha de su nacimiento,
no les sern aplicables las restricciones relativas a
enfermedades preexistentes y tiempos de espera.
Asimismo, el artculo 84 del Racerfi establecen
las prestaciones que no incluyen la contratacin del
seguro de salud para la familia, como:
Ciruga esttica.
Adquisicin de anteojos, lentes de contacto, lentes
intraoculares y aparatos auditivos.

Ciruga para correccin de astigmatismo, presbicia,

miopa e hipermetropa.
Tratamientos de lesiones autoinfligidas y las derivadas de intento de suicidio.
Tratamiento de lesiones derivadas de la prctica
profesional de cualquier deporte con riesgo fsico.
Examen mdico preventivo solicitado por el asegurado o sus familiares.
Tratamientos de trastornos de conducta y aprendizaje.
Tratamientos dentales, excepto extracciones, obturaciones y limpieza.
Otorgamiento de rtesis, prtesis y aditamentos
especiales.
Tratamiento de padecimientos crnicos que requieran control teraputico.
Tratamientos quirrgicos o mdicos para correccin de alteraciones de la fertilidad de la pareja.
Tratamiento de secuelas de lesiones musculoesquelticas o neurolgicas, de origen traumtico
adquiridas con anterioridad al aseguramiento.
Tratamiento de secuelas de enfermedades degenerativas del sistema nervioso central y perifrico
y secuelas de enfermedad vascular cerebral; insuficiencia vascular perifrica, entre otras, adquiridas con anterioridad al aseguramiento.

Procedimiento de incorporacin
al seguro de salud para la familia
El artculo 100 del Racerfi establece que la incorporacin al seguro de salud para la familia podr efectuarse en forma individual o colectiva, a solicitud
expresa de los interesados
Para ello, deber acudir a la subdelegacin u
oficina Administrativa Auxiliar del IMSS que corresponda a su domicilio.
Al respecto, la individual se formalizar a travs
de los formatos impresos que para este propsito
establezca el iMSS, mismos que surtirn los efectos
de un convenio, debiendo ser suscritos por el propio
interesado, y la colectiva se formalizar, previa solicitud, mediante la celebracin de un convenio, el cual
deber ser suscrito por el representante legal del
contratante y por el iMSS, y comprender un mnimo
de cincuenta personas.

Requisitos para incorporarse

El 22 de agosto de 2013 el iMSS dio a conocer en
el Diario Oficial de la Federacin (DOF) el ACUERDO

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Laboral y de seguridad social

ACdO.SA1.HCT.230713/202.P.diR
y sus anexos, dictado por el H.
Consejo Tcnico en la sesin ordinaria celebrada el 23 de julio de
2013, por el que se autoriza la
simplificacin y desregulacin de
trmites que la direccin de incorporacin y Recaudacin tiene registrados ante la Comisin Federal
de Mejora Regulatoria, en la cual
se sealan los requisitos para incorporarse al seguro de salud para
la familia con nmero de trmite
15. incorporacin al seguro de
salud para la Familia, los cuales
son los siguientes:
Del solicitante y de
sus familiares a asegurar:
1. Nombre(s) apellido paterno y
materno.
2. Nmero de Seguridad Social.
3. domicilio.
4. Lugar y fecha de nacimiento
(entidad federativa o pas de
nacimiento, da, mes y ao).
5. Sexo.
6. Parentesco del solicitante con
sus familiares a incorporar.
7. Clave nica de Registro de
Poblacin (CURP).
8. Telfono, si cuenta con l.
9. Firma o huella dactilar.
Documentos
Del solicitante y de
sus familiares a asegurar:
1. Identificacin oficial (para menores de edad es suficiente el
acta de nacimiento), copia y
original para su cotejo.
2. Copia certificada de acta de
nacimiento para su cotejo y
copia simple del solicitante (para
extranjeros es suficiente la presentacin de su pasaporte vigente o FM2 o FM3 del instituto
Nacional de Migracin [iNM]).
3. CURP, copia.

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4. Comprobante de domicilio del solicitante y de cada familiar a incorporar, cuando ste sea diferente (tratndose de mexicanos que residan en el extranjero el comprobante que acredite que es residente en el extranjero), copia y original para su cotejo.
5. Copia simple de la copia certificada del acta de matrimonio del solicitante, en su caso.
6. Cuestionario mdico proporcionado por el iMSS, llenado por el solicitante y por cada familiar a asegurar, cuando aplique, original.
7. dos fotografas recientes tamao infantil.
8. En su caso, escrito del solicitante mediante el cual se manifiesta que
carece de familia, en original y si el interesado requiere que se le
acuse de recibo, deber adjuntar una copia para ese efecto.
9. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el aseguramiento, copia.
nota: Como parte del trmite de la inscripcin en el seguro de salud
para la familia del rgimen voluntario del Seguro Social, se le entregar al solicitante un recibo de pago de cuotas y una vez cubierta deber
presentar copia del comprobante de pago para finalizar el trmite.
tratndose de mexicanos que laboran en el extranjero
que decidan ser inscrito por algn representante, adems:
1. Carta poder simple que lo designe como representante, copia y
original para su cotejo.
2. Identificacin oficial, copia y original para su cotejo.
En el caso de incorporaciones subsecuentes oportunas
dentro de los 30 das naturales anteriores al vencimiento:
1. Identificacin oficial, original.
2. Comprobante(s) del pago de la cuota anual anticipada por el aseguramiento, copia.
3. En caso de cambiar de domicilio, comprobante de domicilio, copia.
4. En caso de que la solicitud sea presentada de manera extempornea,
deber presentar escrito mediante el cual manifieste haber adquirido
alguna enfermedad y requiera continuidad en su atencin mdica,
dentro de los 45 das hbiles posteriores al vencimiento, original y
si el interesado requiere que se le acuse de recibo, deber adjuntar
una copia para ese efecto.
Hay que sealar que la vigencia del trmite ser de un ao, ya que
deber renovar dentro de los 30 das naturales anteriores a la fecha de
vencimiento del mismo.

Cuestionario mdico
El artculo 98 del Racerfi establece que los sujetos de aseguramiento
y sus familiares debern someterse a los exmenes y estudios que el
iMSS determine para constatar su estado de salud.
En todos los casos y previamente al aseguramiento, los sujetos de
referencia y sus familiares debern llenar y firmar individualmente el

El instituto dar respuesta al solicitante el mismo da en que cumpla con los requisitos necesarios.

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Laboral y de seguridad social

cuestionario mdico que para tal efecto les ser proporcionado por el instituto. Tratndose de menores de
edad o, en su caso, de incapacitados, el llenado y firma del cuestionario estar a cargo de quien ejerza la
patria potestad o la tutela.
Es importante comentar que el cuestionario en mencin no se publica en el dOF porque la informacin
contenida en el mismo deber ser conocida por el asegurado y sus familiares al momento de su llenado; sin
embargo, se muestra el cuestionario mdico que se sabe que aplica el iMSS al momento de la inscripcin:

Renovacin
La renovacin del aseguramiento
se efectuar dentro de los 30 das
naturales anteriores a la fecha
de vencimiento del mismo, ello de
conformidad con el artculo 105
del Racerfi, por ejemplo, si el periodo de contratacin es del 1o.
de mayo de 2013 al 30 de abril de
2014 el asegurado tendr que renovar el convenio a ms tardar el
31 de marzo de 2014.
Sin embargo, el iMSS podr
autorizar extemporneamente la
renovacin del aseguramiento, si
se solicita dentro de un plazo de
45 das hbiles posteriores al vencimiento del mismo, cuando el
asegurado hubiera adquirido alguna enfermedad durante el periodo
de aseguramiento y requiera continuidad en su atencin mdica.
Ahora bien, de no realizarse la
renovacin en los plazos anteriores, la subsecuente inscripcin se
considerar como inicial para todos
los efectos legales.

Terminacin
del aseguramiento
El artculo 108 del Racerfi establece que el aseguramiento terminar por vencimiento del periodo
convenido si no se renueva como
se coment anteriormente.
Sin embargo, conforme al artculo
109 del Racerfi se establece que
podr darse por terminado anticipadamente el aseguramiento sin responsabilidad para el instituto, cuando:
Cualquiera de los sujetos al
seguro de salud para la familia
permita o propicie el uso indebido del documento que compruebe la calidad de asegurado.
En el caso de que el asegurado
sea menor de edad o incapacitado, quien ejerza la patria potestad o la tutela ser el responsable solidario.

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Se presente alguna de las enfermedades sealadas como

preexistentes, dentro del primer
ao de vigencia del aseguramiento, y no hubiera sido declarada por el asegurado al momento de llenar el cuestionario
respectivo, o por quien ejerza
la patria potestad o la tutela, en
el caso del menor de edad o
incapacitado.
En el caso de los supuestos
anteriores, el instituto cobrar a
los sujetos a que se refiere este
seguro, o a la persona que sin
derecho haya recibido la atencin
mdica, el costo total por los servicios prestados.
En ningn caso de terminacin
anticipada del periodo de aseguramiento cubierto en el seguro de
salud para la familia, el instituto
har devolucin total o parcial del
pago realizado.

Muerte del asegurado

y sus familiares
El artculo 104 de la LSS establece que cuando fallezca un asegurado que tenga rec onocidas
cuando menos 12 cotizaciones
semanales en los nueve meses
anteriores al fallecimiento, el iMSS
pagar a la persona preferentemente familiar del asegurado, que
presente copia del acta de defuncin y la cuenta original de los
gastos de funeral (factura original
de los gastos funerarios a nombre de la persona que cobrar),
una ayuda por este concepto,
consistente en dos meses del
salario mnimo general que rija en
el distrito Federal (SMGdF) en la
fecha del fallecimiento, para 2013:
$64.76 60 das = $3,885.60
Sin embargo, como se coment antes en este seguro no se
tendr derecho a las prestaciones

en dinero; por lo tanto, no se podr

cobrar tal importe.

Defraudacin fiscal
Finalmente, vale la pena comentar
que el artculo 314 de la LSS establece que se reputar como
fraude y se sancionar como tal,
en los trminos del Cdigo Penal
Federal (CPF), el obtener, as
como el propiciar su obtencin, de
los seguros, prestaciones y servicios que la LSS establece, sin
tener el carcter de derechohabiente, mediante cualquier engao
o aprovechamiento de error, ya
sea en virtud de simulacin, sustitucin de personas o cualquier
otro acto.
Por lo anterior, se debe cumplir
con los lineamientos y requisitos a
fin de no incurrir en falsedad de
datos que permitan obtener el
seguro especial con el fin de obtener las prestaciones de seguridad social.

Conclusin
Como se coment anteriormente,
por mandato constitucional tenemos derecho a la proteccin de la
salud, sin embargo, en ocasiones
por las actividades que realizan las
personas fsicas no pueden ser
sujetos de aseguramiento en el
rgimen obligatorio del iMSS y, por
tanto, se ven en la necesidad de
contratar otros esquemas de proteccin a la salud, como los seguros de gastos mdicos mayores;
al respecto, la LSS da la posibilidad
de poder contratar el seguro de
salud para la familia del rgimen
voluntario del IMSS a fin de poder
tener derechos a las prestaciones
de seguridad social.
Fuente
http://www.imss.gob.mx