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Ciencia y enfermera

versin On-line ISSN 0717-9553

Cienc.enferm.vol.18no.3Concepcin2012
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-95532012000300001

CIENCIA Y ENFERMERA XVIII (3): 7-8, 2012


EDITORIAL

ENFERMERA, SALUD Y CIENCIAS SOCIALES: UN PUENTE


NECESARIO
NURSING, HEALTHCARE AND THE SOCIAL SCIENCES: A
NECESSARY LINK
PhD Ricardo A. Ayala
Programa de Doctorado en Sociologa, Universidad de Ghent, Blgica

Los puentes interdisciplinarios son hoy en da un campo privilegiado de expansin del


conocimiento en los aspectos en que una disciplina por s sola no puede resolver. El
frtil campo de la sociologa de la salud, por ejemplo, es un movimiento internacional
que ha experimentado un crecimiento sostenido, con marcada participacin de
enfermeras. Es notable el desarrollo de una construccin terica rica e inspiradora y de
un continuo debate sobre procedimientos metodolgicos y marcos interpretativos.
El crecimiento de este campo ha sido apoyado por la ramificacin de las vas en que las
personas buscan diversas formas de mantener su propia salud, de contribuir a su
bienestar y de lograr ms inclusin social.
Es interesante, a la vez que estimulante, observar un manifiesto inters de parte de las
enfermeras en un creciente nmero de proyectos y ponencias con los que contribuyen
a este campo interdisciplinar. Recientemente he tenido ocasin de participar como
ponente en el 14 Congreso bienal de The European Society for health and Medical
Sociology (1) en hannover, Alemania, al igual que en la 44 conferencia anual del
grupo de Sociologa Mdica de The British Sociological Association (2) en Leicester,
Inglaterra. En estos dos encuentros, el debate ms prolfico ha surgido de las fuerzas
sinrgicas concentradas en asuntos tales como el envejecimiento de las sociedades
(3), el seguimiento de marcadores biolgicos en su relacin con las inequidades
sociales (4) englobadas en el plano del capital social (5), y el involucramiento de las
enfermeras en asuntos relativos al desarrollo profesional (6) y su vnculo con las
categoras sociolgicas clsicas, tales como clase social, etnicidad, gnero, y la
conexin de estas categoras con movilidad social y oportunidades de vida.
Adems de la participacin en proyectos y ponencias es interesante tambin su
inclusin en comits editoriales de las revistas ms infuyentes, tales como Social
Science & Medicine, Sociology of health & Illnes y Social Theory & health. As tambin,

es de considerable valor el hecho de que las enfermeras forman la principal audiencia


de estas revistas interdisciplinares.
Al parecer, en el puente entre la enfermera y las ciencias sociales hay an un
enriquecedor campo por explorar, en miras a un razonamiento expansivo sobre los
sistemas de salud, de inters tanto para los profesionales del rea como tambin para
los administradores, los diseadores de polticas y la ciudadana en general.
Universidad de Concepcin
Casilla 160-C
CONCEPCION, CHILE
Telfonos (56-41)2204948 - 2202821
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rev-enf@udec.cl

Cincia & Sade Coletiva


Print version ISSN 1413-8123
Cinc. sade coletiva vol.8 no.1 Rio de Janeiro 2003
http://dx.doi.org/10.1590/S1413-81232003000100004
ARTIGO ARTICLE

Las ciencias sociales y la salud: un diverso y mutante


campo terico
The social sciences and health: a diverse and changing
theoretical field
Roberto Briceo-Len
Laboratorio de Ciencias Sociales, Apartado 47.795, Caracas,Venezuela
Direccin para correspondencia
RESUMEN
El artculo estudia la formacin del campo disciplinar de las ciencias sociales y la salud,
desde sus pioneros en los inicios del siglo 19, plantea el momento relevante de
formacin del campo terico a mediados del siglo 20 y formula los tres abordajes
fundamentales; la explicacin de lo mdico por lo social y la explicacin de la
enfermedad por lo social, que tiene dos vertientes, la perspectiva individualista y a
visin estructural y colectiva. Finaliza con una discusin sobre el tipo de vnculo que
debe establecerse entre las ciencias sociales y la salud con el fin de crear un nuevo
campo terico denominado las ciencias sociales de la salud.
Palabras-claves: Ciencias sociales, Salud, Enfermedad, Historia social, Teora
Las ciencias sociales involucradas con la salud son un campo relativamente reciente en
la historia de la ciencia. Su conformacin como rea disciplinar y dominio terico
pueden ubicarse en la posteridad de la Segunda Guerra Mundial, pues es a partir de los
aos cincuenta del siglo 20 que se define su orientacin y prctica, a pesar que sus
origines pueden ser rastreados mucho antes, pero exclusivamente en el mundo mdico
y sin impacto especfico en las ciencias sociales.
El uso de los conocimientos sociales por parte de los mdicos puede trasladarse mucho
antes del siglo 20, pero el desarrollo de las ciencias sociales era muy escaso y tena
una muy precaria formalizacin. A inicios del siglo 20, las ciencias sociales existan en
las universidades de unos pocos pases de Europa y en Estados Unidos (Wallerstein,
1996); los desarrollos tericos eran muy escasos; uno no encuentra referencias
importantes a la medicina o a la salud en los escritos de los iniciadores de las ciencias

sociales, casi nada entre los socilogos, algo entre los antroplogos y por supuesto
ms en la psicologa, pero en ese tiempo sta era un rea propiamente mdica.
Sin embargo, el inters por las condiciones sociales y ambientales que podan dar lugar
a la enfermedad exista en la preocupacin de muchos mdicos, quienes usaban los
informes mdicos o sus propias experiencias, para construir una explicacin que fuese
ms all de lo biolgico. Es importante destacar que este inters estaba asociado al
poco desarrollo de la medicina y de la tecnologa mdica, es decir, ese mdico
humanista o con un perfil epidemiolgico ms completo, que se ocupaba de lo social, lo
haca tanto por la sensibilidad que iba asociada al compadecerse del sufrimiento del
otro enfermo, como por las propias limitaciones que tena en el tratamiento mdico.
Esta preocupacin disminuye con la aparicin de los antibiticos, los insecticidas y la
fabulosa tecnologa mdica, y qued ms reservada a los mdicos dedicados a la salud
pblica quienes han tenido siempre unas preocupaciones por las condiciones
ambientales y sociales y por las ingenieras que procuran modificarlas.
Los primeros escritos que pueden encontrarse en sociologa mdica fueron escritos por
mdicos y no por socilogos, quizs los ms antiguos son los artculos publicados en
Francia por Jules Gurin en 1848 sobre la medicina social y el texto de Charles McIntire
sobre la importancia del estudio de la sociologa mdica publicado en Estados Unidos
en 1893, los cuales constituyen los textos pioneros del siglo 20 (Nunes, 1999). Ya en
los inicios del siglo 20 circularon dos libros con el mismo ttulo de Medical sociology,
uno de Elizabeth Blackwell y otro de James Warbase publicados en 1902 y 1909
respectivamente. Es interesante que el primero, el publicado en 1902, fue escrito por
una mujer, quien, a su vez, fue la primera mujer que se gradu de mdico en una
universidad de los Estados Unidos de Amrica. En la antropologa los estudios mdicos
haban encontrado un pequeo eco y se haban establecido una rea reciente
(Canesqui, 1994, 1995). Y en la psicologa para esos mismos aos se daba el inicio del
psicoanlisis, Freud haba publicado al inicio del siglo su Intepretacin de los sueos y
El Chiste y su relacin con el inconsciente, pero de manera relevante haba analizado la
histeria con el famoso caso de Dora y haba interpretado la tos y la afonia de esa joven
con explicaciones culturales y psicolgicas y no fisiolgicas (Freud, 1901), todo lo cual
marca una nueva orientacin de la medicina en relacin a la mente humana, que ech
las bases para lo que Habermas (1976) considera fue la creacin de una nueva "ciencia
humana" basada en la autorreflexin. Pero este dominio permaneci en el mundo
mdico y si bien tuvo gran influencia en la antropologa (en Lvi-Strauss,por ejemplo)
y en la sociologa (en Parson, por ejemplo), se mantuvo como algo distinto de las
ciencias sociales y la salud o la medicina.
Pero el desarrollo cientfico de este tiempo estuvo muy marcado por las dcadas de la
guerra y entre guerra y no vino a consolidarse como tal y adquirir importancia sino
hasta despus de concluida la Segunda Guerra Mundial, cuando se establecen las
bases tericas y se establece como campo de ejercicio profesional por la importante
contratacin que hacen los gobiernos en sus ministerios de salud al personal de las
ciencias sociales. Ahora, no sucedi nada durante este periodo? No, si hubo algunos
avances, pero estuvo dominado por el personal mdico. Si uno toma un ejemplo como
el de la Tripanosomiasis americana, uno encontrar que desde el artculo inicial de
Carlos Chagas en 1909 hay un esfuerzo por describir la situacin social de la
enfermedad, lo mismo puede encontrarse en los sucesivos estudios y escritos de
Emmanuel Diaz sobre las condiciones sociales en Minas Gerais; en Argentina, Mazza
convierte sus estudios e interpretaciones de la enfermedad de Chagas en un asunto
subversivo para la estructura agraria latifundista dominante en su tiempo; y Romaa
tambin en Argentina ; o Torrealba y Gabaldn, en Venezuela, se dedican a analizar

las condiciones sociales de la vivienda y la transmisin de la enfermedad. Pero, por su


manera de abordarlo no pretenden establecer un campo terico, sus escritos ms bien
son una demanda, un llamado de urgencia por la necesidad de unos saberes que ellos
no disponan por formacin y que solo su grandeza humana y cientfica los llevaba a
invocar y requerir.

El aporte inicial de definicin del campo


Quiz el aporte central en la definicin de este campo terico lo constituy el anlisis
que hizo T. Parsons de la relacin entre el mdico y el paciente como una estructura
social. Este captulo de su libro El sistema social (1951) tiene un gran impacto tanto
por la difusin y relevancia que el propio libro tiene en la sociologa, como por ser una
construccin terica desde el campo de la sociologa y no desde la perspectiva mdica.
Ciertamente este captulo se funda en un estudio previo hecho por un mdico, L. J.
Hederson, a quien el propio Parsons reconoce al inicio del texto, pero Parsons lo ubica
en su teora de los roles y la desviacin para mostrar como ser paciente o ser mdico
son unos roles sociales que tienen un conjunto de comportamientos expectados por la
sociedad y que se le imponen a los individuos, en particular como el rol del enfermo
que libera al paciente de sus responsabilidades sociales y no lo culpabiliza de sus faltas
u errores y, al mismo tiempo, le impone un conjunto de obligaciones como desear
mejorar, buscar a quien lo cure y seguir cuidadosamente las indicaciones dadas por el
mdico. Por otra parte es la sociedad, a travs del mdico, quien est en capacidad de
darle una legitimidad a ese rol, pues no se trata de estar enfermo fsicamente, sino de
ser socialmente reconocido como tal por una decisin del sistema mdico. Este mismo
hecho es interpretado por Parsons en su visin de la desviacin en la sociedad: el rol
paciente es un rol desviante y al igual que las otras desviaciones cumple una funcin
social importante pues refuerza los comportamientos prescritos, los no-desviantes de
la sociedad.
Este anlisis de la relacin mdico-paciente publicada a inicios de los aos cincuenta
cambi la situacin del campo terico de las ciencias sociales, la salud y la medicina, y
abri un novedoso terreno para las investigaciones y estudios en las universidades y,
de manera muy especial, en las carreras de sociologa. A partir de ese momento no se
trataba de un asunto social tratado por mdicos en las escuelas de medicina, sino que
tena legitimidad propia para abrir cursos y propiciar investigaciones en los
departamentos de ciencias sociales.
Este proceso se desarrolla durante los aos cincuenta y ocurre de manera paralela con
una importante expansin del mercado de trabajo en las oficinas de los gobiernos, en
los ministerios de salud o en oficinas locales con responsabilidad sanitaria como
alcaldas y gobernaciones, as como en las universidades (Cockerman, 2000). La
expansin del empleo que ocurre en los aos cincuenta, como resultado de la
expansin capitalista del momento, permiti emplear una gran cantidad de socilogos,
antroplogos, psiclogos y gegrafos dedicados a la salud, y es as que a fines de la
dcada de los cincuenta haba una comunidad importante de cientficos sociales
dedicados a este dominio y que requera una expresin que tiene lugar a inicios de la
dcada siguiente con el reconocimiento del campo terico por parte de las asociaciones
gremiales que agrupaban, por ejemplo, a los socilogos, y es as que en 1962 se forma
el grupo de sociologa mdica en la Asociacin Americana de Sociologa; en 1964, el
grupo de sociologa mdica de la Asociacin Britnica de Sociologa; y en 1966, el
Comit de Investigacin Nmero 15 de la Sociologa Mdica en la Asociacin
Internacional de Sociologa. Este impacto fue menor y retrasado en Amrica Latina,

pues no haba suficientes profesionales ya que la graduacin de profesionales en


carreras como sociologa, antropologa y psicologa comenz realmente en esa dcada.
A partir de los aos cincuenta es que es posible entonces establecer lo que ha sido la
construccin del campo terico y nos parece que es posible a partir de all identificar
tres tendencias sobre las cuales se ha construido este dominio: el primero es una
derivacin del campo pionero de estudios sobre la medicina, y lo llamaramos la
explicacin de lo mdico por lo social. Este campo dio entrada a una otra dimensin del
campo terico y es la explicacin de la enfermedad por lo social, ya no se trata de
comprender o explicar la medicina o el rol mdico, sino la etiologa social de las
dolencias. En tercer lugar, est la aplicacin del conocimiento social a la salud, si bien
esta dimensin prctica es histricamente previa a la formacin del campo terico, es
lgicamente una derivacin de lo anterior y tiene, como veremos, un desarrollo
paralelo al cognitivo. Finalmente nos referiremos a los cambios que ocurrieron en los
aos ochenta que llevaron a cambiar el nfasis de la medicina a la salud y que han
abierto la discusin sobre la constitucin de este campo terico.

La explicacin de lo mdico por lo social


Una primera aproximacin de construccin del campo terico estuvo muy marcada por
el estudio de la profesin mdica y sus distintas facetas en tanto construccin del rol
de mdico como de la manera por la cual los estudiantes de medicina se iban
adaptando a las nuevas exigencias de su desempeo, por un lado con los vnculos
sociales que deban establecer con los pacientes y sus familiares, como con el resto de
personal mdico y paramdicos y, por el otro, con sus propios sentimientos, es decir,
con las insensibilidades que deban desarrollar para no sucumbir ante el sufrimiento
ajeno (Zola, 1972; Garcia, 1963; Rhodes, 1990; Good, 1994; Llovet, 1999; Lolas,
1999).
Un estudio inicial en esta rea fue llevado a cabo por Robert K. Merton, junto a G.
Reader y P. Kendall sobre los mecanismos de socializacin de los estudiantes de
medicina (The student-physician, 1957), en el cual se aplic todos los desarrollos que
la teora funcionalista que el propio Merton haba desplegado. Esta tradicin continu
con un muy importante estudio llevado a cabo por Howard Becker, junto a B. Geer, E.
Hughes y A. Strauss sobre el mismo tema, pero con una metodologa completamente
distinta, pues se trataba de utilizar la observacin participante en un contexto terico
de los inicios del interaccionismo simblico: Boys in white (1961) represent un
importante avance tanto por la fuerza de su descripcin como porque echo las bases a
desarrollos tericos y metodolgicos de gran relevancia para las ciencias sociales.
Anselm Strauss se convirti en un importante terico al escribir junto con B. Glazer el
texto fundacional de la "Grounded theory", del construccionismo que hasta la
actualidad tiene gran peso tanto en la sociologa como en la psicologa social.
Esta tradicin se mantiene y con un esfuerzo mucho ms culturalista en la antropologa
se llevaron a cabo estudios sobre los pacientes y los mdicos pero con una perspectiva
propia del relativismo cultural que intenta romper con las visiones universalizantes (y
etnocntricas) de algunos estudios sociolgicos. El estudio de A. Kleinman (1980) en
China sobre los pacientes y los sanadores en el contexto de la cultura introduce
importantes conceptos, pero permite una visin distinta del sistema de salud. En una
orientacin igualmente antropolgica y ms recientemente, Good y Good (1993)
llevaron un estudio sobre la manera cmo se aprenda medicina en la Universidad de

Harvard y cmo se aprendan muchas otras cosas en la evolucin entre las fases "precnica" y "cnica" de la carrera.
Pero en otros casos el estudio del sistema mdico lo que procura es saber como la
formacin del mdico y la estructura del sistema de salud lo que puede es impedir el
adecuado tratamiento que debe proporcionar el mdico, y como en estudio realizado
sobre deteccin temprana de casos de lepra en Cuba, era saber cmo esos
determinantes psicosociales del mdico o del paciente podan ser la explicacin para el
retraso en el diagnstico (Rojas et al., 1993; 1994).
Otra manera de ver la relacin entre los pacientes y los mdicos y el sistema de salud
ha estado muy marcada por la "teora del etiquetado", la cual se desarroll a partir de
los aos sesenta en los Estados Unidos en lo que se consider era una continuidad de
la escuela sociolgica de Chicago. Lo singular de esta aproximacin fue que cambi la
perspectiva sobre la cual se enfocaban los estudios al modificar el centro de atencin
del enfermo (o del delincuente, como fue el diseo original) por el del sistema de salud
que lo consideraba tal.
Para inicios de los aos sesenta H. S. Becker public su libro Outsiders (1985)
dedicado al estudio de la sociologa de la desviacin, la cual tena un componente
explicativo y uno predictivo del comportamiento de los individuos. Entre sus premisas
bsicas estaba el considerar que la desviacin no era un acto en s mismo, sino que era
el resultado de una calificacin social que exitosamente defina tal o cual
comportamiento como desviante, como mal o enfermo. Esta perspectiva de relativismo
social tiene sus origenes en las consideracin de Durkheim quien en Las reglas de
mtodo sociolgico (1999) haba escrito que una conducta era delito no porque violase
unas leyes, sino porque se haban hecho unas leyes que la definan como tal. Es decir,
mova el campo de inters a una perspectiva ms gentica, ms explicativa de sus
orgenes que de la simple descripcin de su funcionamiento. El segundo componente,
que es el ms conocido, destacaba el hecho que al etiquetar a un individuo su
comportamiento tendera a reproducir o, inclusive, aumentar la conducta desviada que
haba dado origen a la etiqueta, pues, al fin y al cabo, si ya era considerado "malo"
poda continuar sindolo igual o ms que antes.
A partir de esta organizacin terica tuvo lugar un buen nmero de estudios que
llevaron al rea de salud los ejemplos que sobre los fumadores de marihuana o los
msicos de danza haba explicado Becker en su libro. Quiz el ejemplo ms notable fue
el de E. Goffmann con su libro sobre el estigma (1963), quien estudia a los paralticos,
ciegos, deformes con labios leporinos, y analiza el comportamiento de estos individuos
en el contexto de las colectividades en las cuales viven. Esta investigacin marc una
tendencia que aun se mantiene de una manera muy importante en los estudios de
hanseniases y leishmaniases muco-cutanea (Casts et al., 1992), enfermedades que
pueden producir deformaciones y que con independencia de la gravedad de la lesin
obliga a los individuos a una muerte de la vida social mucho antes de la muerte fsica
del enfermo, pues el estigma los inhabilita socialmente aun y cuando pudieran
continuar llevando una vida normal desde el punto de vista de su salud. Inclusive, en
algunos caos el estigma se concret en el aislamiento de las personas, como ocurri
con los pacientes de lepra, pero una vez que se decidi eliminar los sanatorios donde
vivan dichos pacientes, muchos de ellos no queran regresar a la vida normal, tanto
por el miedo a la normalidad como por perder los beneficios secundarios que les
proporcionaba su condicin de enfermos recluidos (Romero y Rujano, 1995; Ortega y
Puga, 1994; Lorena, 1995)

Lo que es muy valioso es que estos estudios cambiaron el foco de inters del paciente
o de su relacin especfica de ste con el mdico, para el estudio de todo el sistema de
salud que, como los hospitales, permita comprender como una persona, con algunos
problemas de conducta poda convertirla en enfermo mental la institucin mdica.
Las ciencias sociales tambin se han ocupado de los hospitales y del sistema de salud,
y las perspectivas han sido muy diversas. Hay crticas muy frontales como las que
desarroll Foucault en su libro sobre el nacimiento de la clnica (1973), o como hizo
Ivan Illich en su Nmesis mdica. Hay otros estudios que han procurado comprender
los mltiples aspectos del sistema mdico y de los hospitales. Un estudio antropolgico
reciente, por ejemplo, de M-J. Good (1995), se dedica con una fundamentacin
etnogrfica a intentar comprender las posibilidades y limitaciones que tiene la medicina
en Estados Unidos para poder ser capaces y mostrar competencia en un medio
marcado por una creciente tecnologa y un creciente tambin temor por las demandas
legales que pueden derivarse de la mala prctica mdica. Otro abordaje fue el de un
estudio etnogrfico previo, llevado a cabo por E. Goffmann (1970), quien a mediados
de los aos cincuenta se dedic a observar la vida de los pacientes en un hospital
psiquitrico de Washington y poder as describir la vida de los internos de esa
institucin social.
Los sistemas de salud han sido objeto de un estudio diferente y ha sido ms propio de
la ciencia poltica y de la economa. Realmente antes de los aos ochenta y que se
iniciara el proceso de reforma del estado, eran pocos los estudios sobre el sistema de
salud en una perspectiva institucional distinta a las descritas en el prrafo anterior. Es
decir, ya no se trataba ms de interpretar la institucin social, o las relaciones sociales
de poder y sumisin como las ms importantes, que en ella se daban, sino de
ubicarlas en el contexto del Estado, sus limitaciones y su posibilidades.
Es asi que un estudio del sistema de salud, encargado del control de la malaria en
Tailandia, encontr que la principal oposicin a un eficiente control de malaria lo
representaba el personal encargado de controlar la malaria, y no por una dimensin
cultural sino de la manera cmo se haba organizado el servicio de salud que
conspiraba contra la eficiencia en el tratamiento. Algo similar ocurri en Venezuela
cuando se cambi un contrato salarial que modificaba la clusula que deca que deba
pagarse viticos cuando se saliera del lugar de trabajo a cuando se saliera de la oficina
del Ministerio, por lo cual se incrementaron los costos de tal manera, que fue necesario
restringir las inspecciones entomolgicas y los rociamientos con insecticidas.

La explicacin de la enfermedad por lo social


A partir de los aos setenta se cambia el nfasis en los estudios y las ciencias sociales
se dedican a trabajar de manera ms marcada en la comprensin de las enfermedades
desde el punto de vista social, con una perspectiva que privilegia su etiologa social
aunque tomando en consideracin en algunos casos ms y en otros menos los
factores biolgicos. Las diferencias que se encuentran en dichos estudios y que
muestran los distintos abordajes de las ciencias sociales radican tanto en el peso que
se le otorga a las causas naturales, a lo biolgico, cmo al tipo de perspectiva que se
asuma en la explicacin social, es decir, si el acento es colocado en el comportamiento
individual o en las condiciones de la sociedad que se convierte en productora de
enfermedades (Barata, 1997).

La enfermedad a travs del comportamiento individual


La explicacin por el comportamiento individual tuvo mucho xito pues se trata de una
explicacin individualista que es fcilmente aceptada por las autoridades de salud y por
el personal mdico, pero, al mismo tiempo gener un conjunto de crticas tanto por
quienes creen en una interpretacin colectiva o social, como por aquellos que
consideran que se trata de un reduccionismo que distrae el foco de atencin.
La ms importante o al menos la ms difundida de las interpretaciones individualistas
tuvo su expresin en lo que se llamaron los estudios KAP (Knowledge, Attitudes and
Practices), que fueron utilizados ampliamente por los cientficos sociales y luego por el
personal mdico que consideraba que de esta manera poda cubrir los requisitos
sociales de un proyecto de investigacin o justificar una posible intervencin. Estos
estudios se fundaban en la creencia que los conocimientos que una persona poda
tener acerca de una enfermedad, sus causas y sus modos de prevencin, generaban
unas actitudes que luego se ponan en prctica en ciertos comportamientos que
ayudaban o no su difusin. La visin es cognitivista y presume que si la persona acta
mal es porque no tiene la informacin adecuada, porque tiene esa carencia, ese vaco,
pero que una vez cubierto, permitira cambiar radicalmente la situacin epidemiolgica.
Esta ecuacin poda tener algn sustento en poblaciones con una carencia de
informacin muy grande pero con unas buenas actitudes para incorporarlas, tal es el
caso de muchas poblaciones rurales que no disponan de informacin sobre algunos
cadenas de transmisin de las enfermedades o sobre la relevancia de algunos vectores,
y que al recibir la informacin, sta poda ser fcilmente asimilada, pues eran dbiles
los conocimientos previo al respecto. Pero no sucede as con otras poblaciones que
tienen una saturacin de informaciones, mltiples y a veces contradictorias, y donde la
nueva informacin va a entrar en competencia con los conocimientos y prcticas
previas.
La falla importante en esta perspectiva nos parece que radica en dos aspectos. El
primero es la creencia en lo que P. Freire llamaba la concepcin bancaria de la
educacin, es decir, que la ignorancia es un vaco que como una olla se llena con
nuevos contenidos, cuando, en realidad, es siempre una olla llena cuyo contenido debe
ser transformado. Y, la segunda, es la creencia que las informaciones deben conducir a
las prcticas, a las acciones, y esto es muy evidente que no es as. Muchos encargados
de polticas de salud han credo en esta lnea de causalidad, pero en general porque se
aplica a las poblaciones pobres y poco educadas, a los otros inferiores, pero la
refutacin mayor a esta creencia son los propios mdicos fumadores quienes,
disponiendo de los conocimientos, no los traducen en actitudes ni en el abandono de la
prctica de fumar. Los estudios culturales y de representacin social de la enfermedad
han procurado superar esta perspectiva limitada de los KAP (Lpine, 1992; DoblesUlloa y Perriad, 1994; Rozemberg, 1994; Mndez, 1995; Alvez y Rabelo, 1998).
Este tipo de explicacin ha encajado muy bien con las acciones mdicas por su
carcter individual y, en ese sentido, la psicologa y el trabajo social han sido muy
aceptados por los ministerios de salud de los pases, pues se ha tratado de hacer ms
aceptables y eficientes las intervenciones mdicas sin cambiar las condiciones sociales,
pero s modificando las conductas de los individuos. Dos tipos de estudios han sido
muy importante en este dominio aunque con orientaciones diferentes. Uno es lo que
los americanos han llamado estudios de "compliance", es decir, al mundo mdico le ha
interesado saber porque alguna gente le hace caso y sigue la posologa y las
indicaciones del profesional y otros lo hacen a media o, simplemente, no lo hacen. Los

estudios de compliance son en el fondo unas investigaciones de apego o no a las


normas y al poder, pero desde la perspectiva del poder. Lo singular es que se ubican
por lo general en el contexto de una cultura que interpreta la salud, la enfermedad y el
tratamiento curativo de una manera distinta, con valoraciones diferentes, bien sea
porque son completamente inadaptadas a esas circunstancias (Menndez y de Alba,
1992), como cuando se le pide al paciente que no tiene reloj que se tome la pastilla
cada cuatro horas, o porque entran en el mundo de las creencias culturales, como los
individuos que creen que el tratamiento presuntivo de la malaria produce impotencia
sexual y prefieren el riesgo de la enfermedad al de quedar mal delante de su mujer en
la prxima oportunidad.
Una perspectiva distinta ha sido la de los estudios de las razones para la bsqueda del
tratamiento mdico, es decir, los investigadores se han preguntado por qu algunas
personas acuden al consultorio antes que otros, y porque algunos otros ni siquiera
nunca asisten. Las explicaciones han sido variadas, pero casi siempre tienden a ser
individuales y psicolgicas a pesar de tratarse en algunos casos de colectividades,
como por el factor gnero, ya que las mujeres buscan el cuidado mdico ms y antes
que los hombres. Una de las explicaciones, por ejemplo, refiero al proceso mental que
en el psicoanlisis se conoce como negacin, y en el cual la persona niega la existencia
de la enfermedad y no asiste al mdico porque tiene la sospecha de que puede estar
enfermo, entonces niega lo que quiere afirmar, y lo niega ya que teme mucho a la
enfermedad y le resultara muy terrible aceptarlo. Lo paradjico en este tipo de
comportamiento es que se fomenta lo que se quiere evitar, es decir, el retraso en el
diagnstico o en el tratamiento contribuye a hacer ms difcil su curacin.
De las mltiples crticas a esta perspectiva, nos parece que la ms relevante es que la
ha apuntado a sostener que una interpretacin individualista de la enfermedad tiende a
culpabilizar a la vctima de las dolencias, a hacerlas responsables de una situacin de
la cual ellos son vctimas, son consecuencia y no causa.
Lo que sucede es que en la vida social no es muy fcil diferenciar lo individual de lo
colectivo. Por supuesto uno pudiera tomar una perspectiva extrema como la que
sostiene Boudon (1979) a partir de Weber (1963) al afirmar con ste que la sociedad
no existe como entidad independiente y que solo hay una suma de individuos. Pero los
comportamientos individuales siempre estn determinados por las condiciones sociales
y, al final, siempre son estrictamente individuales. Uno de los aspectos relevantes en
esta sutil y compleja diferenciacin puede encontrarse en los estudios sobre los
llamados "estilos de vida", conceptualizacin que es muy weberiana por dems. Segn
esta visin el origen de muchas enfermedades se encuentra en el estilo de vida que
llevan muchos individuos: en la manera cmo se alimentan, el tipo de actividad fsica
que realizan, las presiones a las cuales se encuentran sometidos. El punto de difcil
abordaje es cmo se interpreta ese estilo de vida, es acaso una forma individual de
vida? O, por el contrario, es ese estilo de vida una consecuencia de ciertas
imposiciones sociales? El asunto no es sencillo, pues congrega ambas dimensiones,
pero mucha de la orientacin norteamericana, por ejemplo, tiende a considerar que es
un asunto personal exclusivamente y de los malos hbitos de los individuos (Knowles,
1977), lo cual puede ser verdad a lo interno de un grupo social, pero los pobres
latinoamericanos no pueden escoger libremente el tipo de alimentacin que desearan
tener, ya que la pobreza les impone cantidad de limitaciones que restringen su libertad
de eleccin, y por lo tanto debe considerarse como un asunto colectivo y no individual.
La enfermedad a travs de las condiciones sociales

Como asunto colectivo la enfermedad ha sido tratada desde muy diversos ngulos.
Todos insisten en que no se trata de lo que hace o deja de hacer un individuo, sino de
las condiciones en las cules esa persona se encuentra lo que determina la salud y la
enfermedad. Las diferencias radican en cmo se entiende la situacin, la escala en la
cual se trabaja y, por supuesto, las maneras cmo se interpreta lo social.
Las escalas pueden moverse desde el mbito microsocial, como sera la familia o la
vivienda, pasar por la organizacin en clases de una sociedad, hasta llegar a la formas
de divisin internacional del trabajo y las condiciones materiales del capitalismo
perifrico. Pero, en todos los casos, la variable explicativa es de tipo colectivo o
estructural, nunca individual, y por eso fueron ms propias de la sociologa y de la
antropologa, en unos casos; o de la geografa y politologa, en otros.
Una dimensin microsocial muy importante fue el estudio de la vivienda como un
factor social que determinaba la transmisin de ciertas enfermedades como la malaria,
la enfermedad de Chagas o la leishmaniases. En estos casos son las condiciones de la
vivienda, sus cualidades o sus carencias lo que permite u obliga a la exposicin al
riesgo de contraer la enfermedad. En una zona endmica de malaria se encontr que
las familias de las viviendas que no tenan WC dentro de la vivienda tenan ms casos
de malaria que aquellas que s la tenan y, en particular, en las mujeres haba ms
casos que en los hombres. En apariencia ninguna de estas variables estaba
directamente relacionada con el paludismo, pero el estudio encontr que al no tener
WC las personas deban salir fuera de las viviendas para hacer sus necesidades
fisiolgicas y entraban en contacto con el mosquito vector de la enfermedad, pero,
adems, las mujeres, por razones de pudor y a fin de evitar ser vistas fcilmente,
salan de noche y se internaban ms en el bosque, con lo cual aumentaban sus
posibilidades de ser picadas por el anfeles transmisor de la malaria (Velsquez y
Prez, 1994).
Algo similar puede encontrarse con los estudios sobre la enfermedad de Chagas y la
vivienda, las cuales al tener techo de palma o paja y no tener cubiertas las grietas de
las paredes, permitan la presencia del vector de la enfermedad entre los sectores
campesinos pobres (Zeledn y Vargas, 1984; Dias, 1985).
La duda aqu ha sido cmo interpretar las condiciones en las cuales estaba la vivienda,
poda pensarse que no tenan WC a lo interno de la casa, o tenan techo de palma
porque las personas carecan de recursos financieros para cambiar estas condiciones, o
era porque en su cultura ambas situaciones eran consideradas normales? Las
repuestas son mltiples, los hay quienes creen en una, en la otra o en ambas, pero
siempre hay un condicionamiento producto de una circunstancia que es material y
social al mismo tiempo (Briceo-Len, 1990).
Pero hay explicaciones que son macrosociales por definicin, es decir, procuran una
interpretacin de las enfermedades como el resultado de un proceso social amplio,
como, por ejemplo, los procesos de reforma neoliberal, que ha sufrido los pases
latinoamericanos como producto del llamado Consenso de Washington, y de las tesis
que era necesario reducir el tamao del Estado y, que en consecuencia, han limitado o
eliminado los programas sociales y sanitarios de control de muchas enfermedades y
restringido la atencin mdica que antes se ofreca (Kim et al., 2000; Heggenhougen,
1999). La consecuencia de estos cambios es un resurgir de las enfermedades
transmisibles, y es asi que a comienzos de los aos noventa se tena ms de sesenta
mil casos de dengue en Amrica Latina y a fines de la dcada eran algo ms de

seiscientos mil casos, el cambio haba sido brutal y, para muchos, la explicacin a este
tipo de cambio epidemiolgico hay que buscarla en la reforma neoliberal que ha
empobrecido a la poblacin y deteriorado sus condiciones sanitarias (Farmer, 1999).
Este tipo de razonamiento puede aplicarse a muy distintas reas, al resurgir de la
oncocercosis (Ortega y Miranda, 1993), o las condiciones de trabajo o a la reforma de
la seguridad social (Laurell, 1997; 2000).
En otros casos se procura una interpretacin a una escala menor, es decir, no se busca
en la organizacin macrosocial directamente, sino en la divisin social que ella
produce. En muchos de estos casos el esfuerzo es esencialmente descriptivo, pero no
por eso tiene menos vigor, pues, bien por el contrario, es muy contundente en sus
resultados. Este podemos decir es el caso del importante Black report sobre las
condiciones de salud en Gran Bretaa que mostr como la aparicin de enfermedades
e incapacidades estaba determinada por la clase social de pertenencia, y la calidad de
la vida saludable creca al mejorar la condicin social (Wilkinson, 1986). Este tipo de
estudios dio lugar a toda una corriente de estudios sobre la desigualdad social en salud
que continan hasta la actualidad y que muestran la relacin entre las diferencias en el
ingreso y las condiciones de salud de una poblacin (Candiotti, 1989; Mercer, 1999;
Minayo, 2000; Kawachi, 2000).
Pero las condiciones macrosociales no tienen porque interpretarse como desigualdad
para que tengan que incidir en las enfermedades, pues hay otras circunstancias
tambin de origen macro que afectan por va de las movilizaciones de poblacin el
cuadro epidemiolgico de una sociedad. Estas movilizaciones de poblacin pueden
tener su causa en una guerra que obliga a los individuos a trasladarse como soldados o
refugiados a otros territorios o migraciones de tipo econmico que llevan a las
personas a buscar trabajo en reas distintas a las cuales han habitado. La guerra entre
Irak e Iran, por ejemplo, moviliz cientos de miles de soldados a una zona endmica
en leishmaniases y provoc una expansin de la enfermedad en Iran cuando los
militares regresaron a sus hogares, o los refugiados de Kampuchea, que se calcula
fueron para inicios de los setenta en cerca de medio milln de personas, contribuyeron
a la difusin del parsito de la malaria P. falciparum que era resistente a la cloroquina,
la droga que se utiliza en el tratamiento de la malaria, a travs del sudeste asitico
(Meek, 1989). Estos refugiados llegaron primero a Tailandia, pero luego, por razones
laborales en la explotacin y comercio de la minera de piedras preciosas, se
trasladaron a Burma y Vietnam, para posteriomente regresar a trabajar en la
construccin de las carreteras en Tailandia. La difusin del parsito resistente se
expandi aun ms por las migraciones laborales y polticas que viajaron a Bangladesh
y la India (Prothero, 1989; Singhanetra-Renard, 1993). Pero algo similar puede decirse
de la diseminacin de la malaria y los movimientos migratorios de guerrilla y
refugiados entre Nicaragua y Costa Rica, Venezuela y Colombia o con los movimientos
migratorios del poblamiento del Amazonas en Brasil.
Esta perspectiva de tipo macro toma en cuenta la poblacin y el territorio y ha sido un
punto de confluencia entre la geografa y la demografa, pero en una escala
macrosocial que escapa a la voluntad de los individuos aislados, aunque es un
producto de las fuerzas sociales. El estudio de la evolucin de la Enfermedad de
Chagas en el Estado de So Paulo muestra cmo se relaciona la expansin de la
enfermedad con los cambios que se dan en las relaciones sociales de trabajo y la
organizacin y ocupacin del espacio de la caficultura (Silva, 1999) e igualmente
sucede con la poblacin indgena que originalmente sufra la enfermedad en el
territorio que hoy es Bolivia y que luego se expandi haca el resto del continente
(Schofield, 1988).

Ahora bien, hay muchos tipos de movimientos poblacionales que pueden tener efecto
sobre la situacin de la salud de la poblacin y que son diarios, semanales o
estacionales (Prothero, 1989) y que, en algunos casos, estn muy relacionados con
hechos culturales. En una zona endmica de malaria en Venezuela se encontr que los
protestantes sufran ms la enfermedad que los catlicos, la preferencia de los
mosquitos por determinada religin no poda ser la razn, y lo que se encontr fue que
los protestantes deban asistir cada noche al culto religioso y por lo tanto desplazarse
diariamente desde sus viviendas hasta la iglesia y en el recorrido de ida y retorno eran
picados por los transmisores de la enfermedad, mientras que los catlicos se
encontraban protegidos en la sala de su casa viendo la telenovela.
Por esta necesidad de considerar aspectos tan variados en el anlisis de una situacin
epidemiolgica han surgido unas visiones holistas que procuran combinar las variables
macrosociales con las microsociales. Una de estas visiones que ha tenido relevancia en
las ciencias sociales es la de la ecologa humana dedicada a la salud, la cual es una
fusin entre la antropologa mdica y la sociologa de la salud. Para algunos autores
esta perspectiva tiene tres caractersticas que la hacen singular: la primera es la
perspectiva propiamente ecolgica que considera a las personas como unos seres que
forman parte de una medio ambiente y que pueden ser daados por los cambios que
se produzcan en el ecosistema, inclusive en por aquellos que son obra de los propios
humanos. La segunda es la comprensin de los patrones locales de salud existentes en
cada comunidad humana y que pueden ser muy diversos y, el tercero son los cambios
macrosociales que ocurren en el mundo ligados a los procesos de urbanizacin,
modernizacin y globalizacin (Foller et al., 1999).

Las ciencias sociales y la salud o las ciencias sociales de la salud


La diversidad y riqueza de este campo terico, aun en proceso de formacin y
establecimiento, pueden encontarse en la discusin que durante los ltimos diez aos
ha tenido el Foro Internacional de Ciencias Sociales y Salud. El vnculo entre los dos
componentes del nombre: las ciencias sociales por una parte y la salud, por la otra, ha
sido el objeto de las discusiones, pues algunos sostienen que la preposicin conjuntiva
"y" es demasiado dbil para describir una relacin interdisciplinaria tan rica como la
existente y brevemente ejemplificada en las pginas anteriores. Otros sostienen que
debiera utilizarse la preposicin "para" y se dira entonces "las ciencias sociales para la
salud", pues de este modo se mostrara la vocacin teorica y emprica de esta prctica
profesional. Sin embargo, algunos consideran que en este caso se sigue viendo la
relacin como algo externo y que debera modificarse radicalmente este planteamiento
y debiramos afirmar la existencia de un nuevo campo terico que en ingls se
llamara health social sciences y que en las lenguas latinas pudieras construirlo como
"las ciencias sociales de la salud" (Higginbotham et al., 2001).
Estas distinciones ya fueron formuladas hace cincuenta aos cuando Strauss (1957)
plante la diferencia entre la sociologa en la medicina y sociologa de la medicina, para
subrayar la diferencia entre quienes trabajaban en las escuelas de medicina y
hospitales, y quienes hacan sociologa de la ciencia o de las profesiones y se ocupaban
de la medicina como su campo de estudio, pero que no les interesaba el asunto en s
mismo sino la prctica profesional. Algo similar ocurre con la antropologa donde se
diferencian la antropologa mdica de la antropologa de la salud (Minayo, 1998). Esta
utilizacin del "de" para sealar el carcter de estudio social de la ciencia y la profesin
puede crear confusin con su uso en la traduccin del health social sciences, como
ciencias sociales de la salud, pues lo que se propone este nuevo campo terico es algo

completamente distinto, se trata de crear un campo subdisciplinar que algunos llegan a


sostener que debe incluirse en las facultades de salud como una escuela de estudios
similar a las otras all existentes: medicina, bioanlisis, enfermera... y ciencias sociales
de la salud.
Por otro lado estas orientaciones tambin reflejan los cambios en el nfasis en las
asociaciones profesionales, en la Asociacin Internacional de Sociologa, por ejemplo,
el comit de investigacin que se haba creado en 1966 bajo la denominacin de
"sociologa de la medicina", veinte aos ms tarde, en 1986, cambi su nombre a la
"sociologa de la salud", como una muestra del nfasis que quiere darse a su utilizacin
e impacto sobre la salud de la poblacin.
Otro cambio interesante que muestra las nuevas tendencias ha sido la ubicacin
reciente que han tenido la investigacin en ciencias sociales dentro del programa TDR
de la Organizacin Mundial de la Salud. Este grupo surgi en 1974 con el nombre de
investigacin social y econmica y en su ltima parte estuvo ubicado en la seccin
denominada applied field research, antes de desaparecer. Pero, recientemente, fue
refundado por su nuevo director bajo el nombre de investigacin social, economica y
del comportamiento, pero, y he all lo novedoso, fue ubicado en la divisin de
investigacin "bsica", no en la de aplicada. Lo cual implica una consideracin muy
importante acerca del rol que debe cumplir las ciencias sociales en la promocin de la
salud.

Conclusin
Lo que puede concluirse de los ejemplos de investigaciones que brevemente hemos
presentado en las pginas anteriores es que esta es un rea de una gran diversidad y
con cambios permanentes en su enfoque, en sus reas de estudio y en su
conceptualizacin. Esta variedad cambiante muestra por un lado la riqueza y
fecundidad de este campo terico, y por el otro, su juventud y casi su inmadurez. Es
realmente un campo donde es necesario aun mucho esfuerzo terico que sea capaz de
construir una teoras que permitan agrupar y darle coherencia y sentido a las
experiencias de investigacin e intervencin.
La aplicacin de estas investigaciones ha sido igualmente variada y dismil, pues la
aplicacin es un correlato de lo que se ha escogido como procedimiento para recortar y
construir el objeto de estudio. Tenemos as que mucho de los estudios de sociologa de
la medicina han contribuido a mejorar los curricula de las escuelas de medicina en
Colombia o en Estados Unidos (Castro et al., 1999). Los estudios sobre "compliance"
han contribuido de manera importante a mejorar la aceptacin de los programas
preventivos y curativos entre la poblacin; los estudios de relacin mdico-paciente y
de gnero ha permitido el desarrollo de todo un movimiento de fortalecimiento de los
derechos de la mujer y de los enfermos y de lo que se ha dado en llamar con el
anglicismo del empoderamiento de los pacientes. Tambin, de manera importante, ha
contribuido tanto ha apoyar como a criticar las ideas de la participacin comunitaria en
los programas de salud (Briceo-Len, 1994, 1998; Valla y Stotz, 1993; Valla, 2000).
En el nivel macrosocial hay un rea que ha tenido un peso muy importante en los
ltimos aos, quiz demasiado, es el anlisis econmico de la "carga de la
enfermedad" (burden of disease) que establece cuntos aos saludables de vida
(DALYs) se pierden por cada una de las enfermedades y se orientan hacia all las
inversiones en salud porque resulta ms costo-efectivo prevenir o tratar tal o cual
enfermedad y no la otra (Murray y Lpez, 1996; Akhavan, 2000; Diaz Polanco y

Maingon, 1999), pero tambin, y dependiendo de las posturas tericas e ideolgicas de


las personas involucradas, ha sido posible una reflexin y un movimiento poltico y
sanitario que postule de una manera ms amplia y humanista la necesidad de la salud
como una premisa para el desarrollo (Bonilla et al., 1991; Cardona, 1993; Sen, 1999)
o, entre los radicales, el cambio y la revolucin social como una precondicin para
obtener mejores y sostenibles condiciones de salud. La diversidad es evidente.
Una importante contribucin que han tenido las ciencias sociales de la salud en la
ltima dcada ha sido el hacer visible y legitimo el uso de las tcnicas cualitativas de
investigacin. Las tcnicas cualitativas han tenido un amplio uso en las ciencias
sociales (Minayo, 1994), pero hace veinte aos no tenan ningn prestigio en el mundo
de la medicina o la epidemiologa, hoy en da la situacin ha cambiado, y gozan de un
respeto y validez importante. Por supuesto que hay estudios cualitativos de muy poco
rigor, pero tambin ocurre lo mismo con los estudios cuantitativos, por lo tanto lo que
se ha ganado es una apertura a juzgar las investigaciones por su valor intrnseco y no
apriorsticamente por la metodologa que utilizan.
Finalmente este campo terico enfrenta a las tendencias que en la sociedad
contempornea tienden a "medicalizar" toda la vida social, es decir, a interpretar y
tratar muchos actos de la cotidianidad y todos los problemas de la sociedad y de la
persona como si fueran enfermedades. Pero, en el esfuerzo de construir este campo,
se corre el riesgo de irse al extremo contrario e intentar convertir en social o
psicolgico todas dolencias que afectan a los cuerpos y las mentes. Una visin
hipersocializada de la enfermedad no contribuye a que se pueda comprender y tratar
mejor a los problemas. El campo de las ciencias sociales de la salud debe ser
integrador y comprensivo, y mostrar un balance y una virtud que se midan no solo por
la elegancia y armona de sus teoras, sino por su capacidad de contribuir a hacer
mejor la vida de los pueblos.

Revista Panamericana de Salud Pblica


Print version ISSN 1020-4989
Rev Panam Salud Publica vol.4 n.2 Washington Aug. 1998
http://dx.doi.org/10.1590/S1020-49891998000800017

La aplicacin de teoras y tcnicas de las ciencias sociales


a la promocin de la salud1
Poco a poco se han ido incorporando en los programas de promocin de la salud y
prevencin de enfermedades varias teoras y tcnicas que han resultado productivas en el
campo de las ciencias sociales. En Amrica del Norte y Europa han despertado inters
especial las que se conocen, respectivamente, como etapas de cambio, aprendizaje social,
organizacin comunitaria, propagacin de innovaciones, psicologa conductual de la
comunidad, mercadeo social, modelo de cambio de comportamiento, y los modelos de
cambio de comportamiento-comunicacin I y II. Tambin se han propuesto el modelo
unificado y el de "preceder y proceder" (precede/proceed) como estructuras que combinan
los diferentes modelos y teoras bsicos en la planificacin de programas de promocin de
la salud.
Para que estas teoras de las ciencias sociales refuercen los programas comunitarios de
prevencin (1), deben cumplir con ciertas caractersticas. Tienen que ser fciles de adoptar
por todos los miembros de la comunidad y no solamente los ms pudientes. Adems, deben
ser lo suficientemente flexibles para satisfacer las necesidades de grupos concretos,
responder a nueva informacin y a las sugerencias emanadas de la comunidad interesada.
El costo de los programas tiene que mantenerse bajo, de modo que no constituya una
barrera para los ms pobres. Por otra parte, los planificadores deben estar familiarizados
con la cultura y los valores de la comunidad y tenerlos en cuenta al formular actividades; a
la gente no le gusta adoptar comportamientos que llamen la atencin. Por ltimo, los
miembros de la comunidad deben involucrarse en todos los aspectos de un programa para
asegurarse de que satisface sus necesidades reales. Es ms probable que un programa d
buenos resultados si es bien conocido en la comunidad. Los dirigentes y residentes de la
comunidad deben estar involucrados en todas las fases de cada programa para que, en
ltimo trmino, este pueda entregarse a la comunidad como cosa suya.

Etapas de cambio
Segn esta teora que se formul por observacin directa de personas que estaban
efectuando cambios en su comportamiento (2), lo ms comn es pasar por cinco etapas a
medida que uno se familiariza con una nueva conducta. Aplicadas, por ejemplo, a dejar de

fumar, esas etapas seran las siguientes: 1) La persona todava no ha pensado en cambiar su
comportamiento ("Fumo muy poco".). 2) La persona empieza a contemplar algunos
cambios ("Quiz me convenga abandonar el hbito".). 3) La persona se prepara para el
cambio ("Mand a pedir unos materiales que me van a ayudar a dejar de fumar".). 4) La
persona empieza a efectuar cambios ("He pasado todo el da sin fumar".). 5) Dos o tres
aos despus del cambio, la persona contina comportndose de forma diferente ("Desde
que dej de fumar he ahorrado suficiente dinero para esas vacaciones que siempre he
deseado tomar".). Las personas que desean cambiar algn comportamiento deben
incorporarse a programas y servicios que comiencen con la etapa en que ellas se
encuentran.
En este modelo se distinguen tambin diversos procesos que llevan al cambio de
comportamiento. La concienciacin es el proceso de proporcionar informacin a la
poblacin de forma que pueda responder de manera eficaz a los factores que la afectan.
Tambin ocurre el proceso de catarsis, que permite aliviar las emociones reprimidas y
conduce a una mejor salud. Los cambios que los individuos deben llevar a cabo se facilitan
mediante el manejo de contingencias (es decir, los resultados del comportamiento),
procedimientos para controlar estmulos en el ambiente, y reevaluacin o cambio de
respuesta a un comportamiento sin alterar el ambiente.
El proceso de autoliberacin permite a las personas familiarizarse con comportamientos
optativos. El de liberacin social modifica el comportamiento de grupos mediante cambios
de poltica como las leyes de equidad en el trabajo que brindan ms opciones.

Aprendizaje social
En esta teora de contacto interpersonal (3), el comportamiento se define como producto de
una serie de factores personales y ambientales y se transforma de acuerdo con los aspectos
que se explican a continuacin. En primer lugar, para estimular un comportamiento
saludable, es preciso variar los factores externos del ambiente que rodea a la persona. Por
ejemplo, es ms fcil que una madre embarazada participe en actividades para la
prevencin del bajo peso al nacer si tiene acceso al cuidado gratuito de sus otros nios.
Las creencias de una persona con respecto a los comportamientos saludables son muy
importantes. A veces es esencial impartir la informacin necesaria para corregir creencias
equivocadas (por ejemplo, que la gente mayor no debe hacer ejercicio fsico). Otras veces,
para llegar a adoptar un comportamiento sano, la persona requiere algn adiestramiento
especial, como aprender a hacer un nuevo ejercicio. Debe tenerse en cuenta que las
personas aprenden ms fcilmente por observacin. La imitacin de personas modelo es
una de las formas ms efectivas de ensear comportamientos saludables.
Por otra parte, tambin es cierto que las personas son ms propensas a repetir un
comportamiento sano si esperan recibir por ello una recompensa. La alabanza por algo
logrado o bien hecho es una recompensa muy apreciada. Adems, interesa ms un

comportamiento que se sabe traer un resultado que se considera bueno, como por ejemplo,
reducir de peso. Puesto que la confianza en uno mismo es la clave del xito, los nuevos
comportamientos deben introducirse paso a paso, de manera que las personas puedan
desarrollar confianza en su habilidad para adoptarlos y mejorar su salud. Todo depende de
una relacin tripartita entre la persona, su comportamiento y el ambiente. El
comportamiento no es solo el resultado de cmo la persona acta y reacciona ante su
ambiente, como tampoco es el ambiente el resultado de la persona y su comportamiento.
Los tres factores estn relacionados entre s y las estrategias de cambio tienen que
abarcarlos todos: ambiente, habilidades y cambio personal.
Para aplicar exitosamente la teora del aprendizaje social, se recomienda que los
promotores de salud establezcan un plan en tres fases (4). Primero deben especificar los
resultados deseados (por ejemplo, en una escuela, reducir el nmero de alumnos que
fuman). Luego deben identificar los principios que mejor puedan llevar a la poblacin
escolar a dejar de fumar. La creacin de expectativas negativas sobre las consecuencias de
fumar puede disuadir a los alumnos ms pequeos de probar los cigarrillos, pero los ms
grandes, que ya fuman, a veces requieren programas de orientacin que les ayuden a
cultivar el control necesario para dejar de fumar. Tambin es necesario parear las estrategias
con los principios tericos del aprendizaje social. Los planificadores tienen a su alcance el
uso de estrategias como el pronunciamiento de metas y el automonitoreo que ayudan a
los estudiantes a controlar su propio comportamiento y a dejar de fumar.
Antes de empezar el programa es importante asegurarse de que existen todas las
condiciones previas necesarias para modificar el comportamiento: apoyos ambientales,
habilidades, conocimientos y motivacin. Los estudiantes de mayor edad pueden necesitar
algo ms que mayor fuerza de voluntad para dejar de fumar. Una posibilidad es la de los
programas de cese del tabaquismo, en los cuales se trabaja poco a poco hasta que el
estudiante adquiere la habilidad necesaria para abandonar el hbito.
En las actitudes y los comportamientos de los adolescentes en particular ejercen mucha
influencia los de sus iguales. El apoyo de los comportamientos sanos por parte del grupo
social al que pertenecen tiene una gran influencia. En algunos programas que han dado muy
buenos resultados participaron como consejeros o ayudantes otros jvenes de la misma
edad. En consecuencia, siempre debe procurarse que sean miembros de la comunidad
quienes se encarguen de las actividades.

Organizacin comunitaria
Mediante esta tcnica, los miembros de la comunidad reconocen los problemas comunes y
pueden, en conjunto, movilizar recursos y elaborar y llevar a cabo los planes para
resolverlos (5). Es una forma comprobada de hacer frente a problemas de salud que afectan
a muchas personas.

Hay tres tipos principales de organizacin comunitaria (6). En el tipo 1, el de planificacin


social, se busca la ayuda de expertos externos para que traten de resolver los problemas de
la comunidad junto con personas del lugar. Esos expertos recolectan datos sobre los
problemas locales y recomiendan las vas de accin ms razonables. Por lo general, en estos
casos hay organismos formales que intervienen en la solucin de los problemas y los
educadores en sanidad se encargan de recolectar datos y de implementar y facilitar los
programas. Es un proceso dirigido a tareas especficas.
En el tipo 2, el de desarrollo de la localidad, los expertos y los miembros de la comunidad
trabajan juntos como iguales. Es un proceso orientado a impulsar el sentido de identidad
comunal. Los educadores sanitarios organizan grupos representativos de toda la comunidad
y los habilitan para sealar y resolver los problemas comunes. Este proceso hace hincapi
en la cooperacin y los educadores sirven de coordinadores y facilitadores, mientras
instruyen a los miembros de la comunidad en valores y tcnicas para resolver sus
problemas.
El tipo 3, el de accin social, se centra tanto en el proceso como en las tareas. Est bajo el
control de los miembros de la comunidad, quienes procuran adquirir la capacidad necesaria
para abordar los problemas que ms les interesa resolver. De este modo se pueden lograr
cambios importantes y corregir el desequilibrio de poder que existe entre los grupos en
situacin desventajosa y el resto de la sociedad. La accin social suele tomar la forma de
organizaciones y manifestaciones polticas de grandes grupos. Por lo general, un educador
sanitario interesado en proyectos de accin social hace de activista, agitador y negociador.
Esta teora ha funcionado bien para grupos como los defensores del ambiente y la ecologa,
los pacifistas y el movimiento de derechos de la mujer.
En la teora de organizacin comunitaria hay ciertas normas que se asocian con la
capacidad de efectuar cambios para conseguir la salud. Una es que en todas las fases de
cualquier programa de promocin de la salud participen miembros de la comunidad, con
objeto de crear la sensacin de posesin de algo propio. Un programa es mucho ms
efectivo cuando la comunidad se siente duea de l (7). A veces es necesario adiestrar a
algunos miembros de la comunidad para que adquieran los conocimientos y habilidades que
necesitan para participar en las actividades o hacerse cargo de un programa. No es realista
esperar una participacin general sin ese adiestramiento. Si los planificadores del programa
dan por sentado que los miembros de la comunidad tienen los conocimientos, las
habilidades y el poder necesarios para involucrarse activamente en los programas, estos
pueden sentirse abrumados e incapaces de actuar (8, 9).
La organizacin comunitaria es una forma eficaz de promover cambios ambientales que
faciliten la adopcin de comportamientos sanos. En Finlandia, por ejemplo, en el proyecto
de salud cardaca se trabaj con grupos de la comunidad y, como resultado, se prohibi
fumar en sitios pblicos.

Propagacin de innovaciones

Esta teora se basa en la nocin de que es ms fcil adoptar nuevas prcticas incluso
comportamientos saludables si son similares a algo que la persona ya conoce;
suficientemente flexibles para practicarse en diversas situaciones; fciles de intentar y de
comprender; reversibles o fciles de interrumpir si se desea; mejores que otras posibles
prcticas; de bajo riesgo; y de bajo costo, no solo en funcin de dinero, sino tambin de
tiempo y esfuerzo (10).
Segn esta teora las personas se clasifican en una de seis categoras, de acuerdo con el
tiempo que les toma adoptar nuevas ideas y prcticas. En una comunidad, los miembros que
tienen mucha influencia se clasifican a menudo como adoptadores precoces. La influencia
de estas personas puede persuadir a otros miembros de la comunidad a ensayar nuevas
ideas o prcticas.
Esta teora se ha criticado porque, si bien la suposicin de que una persona adoptar
innovaciones pone el inters en la persona antes que en la innovacin, tal parece que la
teora trata de ajustar a la persona a la innovacin en vez de lo contrario. Algunos
investigadores consideran que no se han tenido en cuenta muchos factores que pueden
afectar a la capacidad o al deseo de una persona de adoptar nuevas ideas o prcticas.
Adems se critica el aspecto elitista de que los comportamientos saludables se filtrarn
poco a poco hacia abajo, a los grupos ms necesitados.
Se ha sugerido que esta teora puede dar mejores resultados si se buscan innovaciones que
sean halagadoras para diferentes grupos. Puesto que la gente se siente ms inclinada a
probar comportamientos flexibles, reversibles, fciles de ensayar, ventajosos, simples,
efectivos en funcin de su costo y compatibles con sus valores, dentro de las actividades
programticas debe hacerse hincapi en los comportamientos sanos que tengan esas
caractersticas (por ejemplo, caminar durante 15 minutos todos los das). Se ha
recomendado tambin aadir campaas de mercadeo social para acelerar aun ms la
adopcin de innovaciones en todos los grupos.

Psicologa conductual de la comunidad


Segn esta teora, los programas pueden fundamentarse en las estrategias para el cambio de
comportamiento propuestas por Elder et al. (11). Estas se basan en que la gente suele tener
ms inters en cambiar de conducta si a cambio de ello recibe una recompensa o puede
esperar que suceda algo bueno. Es esencial hacer hincapi en los resultados positivos. Es
mucho menos probable que cambien un comportamiento daino cuando el resultado es
desagradable. Sin embargo, pueden establecerse restricciones que desalienten un
comportamiento indeseado; por ejemplo, la inspeccin al azar de automviles en las vas
pblicas por parte de la polica desanima el manejo de vehculos en estado de embriaguez.
Por el contrario, la reaccin favorable de sus iguales motivar a un nio a seguir fumando.
De igual modo, hay barreras que impiden que ciertas personas adopten nuevos
comportamientos saludables. Por ejemplo, puede que haya mujeres embarazadas que

desean asistir a programas prenatales, pero no tienen con quin dejar a sus otros nios. Si se
les resuelve ese problema, adoptarn la conducta apropiada de asistir al control prenatal.
Otra forma de alentar los comportamientos sanos y desalentar los que perjudican la salud es
ofrecer retroinformacin despus de la medicin de parmetros fsicos como el peso o la
tensin arterial. Debe procurarse que la mayora de los miembros de la comunidad puedan
fcilmente participar en todas las actividades de promocin de la salud. Es esencial que la
comunidad pueda apreciar los buenos resultados y entenderlos fcilmente. Por ejemplo,
puesto en un lugar pblico, un cartel que muestre claramente la disminucin del nmero de
fumadores en un pueblo puede generar suficiente entusiasmo para que otros se unan al
proyecto.
Los programas deben funcionar en muchos niveles a la vez. Su xito depende de que
refuercen el comportamiento de individuos, grupos, organizaciones y comunidades
simultneamente (12). As, muchas personas pueden modificar su conducta individual
mientras participan en actividades programticas a gran escala.

Mercadeo social
Esta teora fue definida (13) como "el diseo, la implementacin y el control de programas
que buscan aumentar la aceptabilidad de una idea o prctica social en un grupo definido".
Usualmente entraa el uso de los medios de comunicacin como peridicos, folletos,
radio y televisin para poner al pblico al tanto de nuevas ideas y prcticas, incluidos los
comportamientos saludables. No obstante, el mercadeo social es algo ms que simple
propaganda, pues determina lo que un grupo especfico de personas necesita, imparte
informacin para que las personas tomen decisiones fundamentadas, les ofrece programas o
servicios para satisfacer sus necesidades y evala cuntas de estas han sido satisfechas.
El mercadeo social descansa en una serie de conceptos:

Intercambio. Los individuos o grupos intercambian dinero o esfuerzos por algn


material, servicio o idea si estn convencidos de que los beneficios por ejemplo,
el dinero que ahorran dejando de fumar valen la pena.

Orientacin del consumidor. El mercadeo social se concentra en la audiencia, es


decir, en el consumidor. Esto constituye una de sus principales ventajas y su mayor
aporte a cualquier programa (14).

Anlisis de la audiencia. Al principio hay que reconocer lo que necesitan los


miembros de la comunidad. Seguidamente se determinan los costos y beneficios de
satisfacer esas necesidades.

Segmentacin de la audiencia. Los miembros de la comunidad se agrupan segn sus


similitudes (caractersticas y necesidades) para que los planificadores puedan

disear los mensajes y programas que cada grupo necesita. En ese anlisis y
segmentacin de la audiencia (15) se toman en consideracin la geografa,
demografa (edad, gnero, tamao de la familia, raza) y estructura social (lugares de
trabajo, escuelas, organizaciones religiosas, grupos de voluntarios, gobiernos
locales).

Integracin del mercadeo. En todas las actividades del mercadeo social se


consideran el producto que se promueve, el precio (pagadero en dinero, tiempo o
cambio de estilo de vida), la promocin (mtodos de comunicacin y mercadeo
social), la situacin (posicionamiento de los mensajes de la campaa) y la
participacin del propio consumidor.

La mayor virtud del mercadeo social es que llega a un gran nmero de personas. Al
emplearlo, los planificadores llegan a una comprensin ms profunda de la poblacin
objetivo (16). Sin embargo, sin otras estrategias de apoyo, su capacidad para cambiar los
comportamientos es limitada. El mercadeo social por s solo es una estrategia de poco
impacto y aun las campaas de mercadeo social ms eficaces aumentan el logro de los
objetivos del programa solo en 15%.
Otra desventaja del mercadeo social es el costo de elaborar, ejecutar y evaluar campaas
que involucran publicidad. En el campo de la salud, especialmente, es difcil competir con
la propaganda comercial de compaas que a menudo promueven comportamientos
perjudiciales. Adems, el mercadeo social no trata adecuadamente con conductas
complejas, no ayuda a la gente a comprender asuntos de salud complicados, ni ensea cmo
manejarse en situaciones tan difciles como la presin del grupo de iguales.

Modelo de cambio de comportamiento


Este modelo se puso en prctica en Finlandia para desarrollar todos los programas y
servicios que formaron parte del proyecto de salud del corazn ya mencionado (17). Se
basa en la idea de que la gente adopta nuevos comportamientos cuando ve que otras
personas ya lo han hecho. Es un tipo de aprendizaje observacional que ocurre cuando una
persona nota que otras reciben recompensas y respaldo por cierto comportamiento.
Tambin incluye elementos de la teora de campo clsica (18) y la de accin razonada (19,
20). Esta ltima implica que las acciones de una persona dependen primordialmente de sus
intenciones conductuales o deseo de comportarse de cierta manera. La fuerza de ese deseo
depende de la actitud de la persona hacia la conducta y la influencia de normas subjetivas
generales. Como la teora de aprendizaje social, la de accin razonada reconoce que otras
personas y normas sociales pueden influir mucho en la adopcin de un nuevo
comportamiento.
El modelo del cambio de comportamiento se ha usado para explicar los comportamientos
relacionados con la salud de distintas culturas. Segn Kar et al. (21), las intenciones, el
respaldo social de personas importantes y el acceso a los conocimientos y servicios afectan

al comportamiento en torno a la salud en los diversos medios culturales. Los proyectos de


promocin de salud que siguen este modelo pueden guiarse por los principios siguientes,
utilizados en el programa finlands (17).

Mejora de los servicios. Se reorganizaron los servicios de salud locales y se


establecieron programas de tamizaje para identificar mejor a las personas en riesgo
de cardiopatas.

Informacin. Para concienciar a la gente sobre la relacin entre su comportamiento


y la salud, se llev a cabo una gran campaa de informacin pblica en una
variedad de medios, entre ellos la radio y los peridicos.

Persuasin. Se procur que todos los mensajes elaborados para el proyecto fueran
muy convincentes.

Adiestramiento y apoyo social. Como parte del proyecto, se realizaron talleres para
ensear comportamientos saludables que pudieran ser difciles de aprender, por
ejemplo, la preparacin de comidas sanas para mantener la salud cardiovascular.
Todos estos programas siguieron cuatro etapas bsicas: demostracin (modelado)
del comportamiento; prctica dirigida del nuevo comportamiento; recomendaciones
o retroinformacin sobre cmo mejorar la ejecucin del comportamiento; y
ofrecimiento de apoyo social para alentar a las personas a perseverar en l.

Cambios en el ambiente. El propsito de esas acciones es quitar las barreras y crear


oportunidades para el cambio de comportamiento. El proyecto estimul a las
organizaciones de la comunidad a adoptar polticas para proteger la salud
cardiovascular; por ejemplo, se prohibi fumar en sitios pblicos para crear un
ambiente local que fomentara los comportamientos sanos para el corazn.

Organizacin de la comunidad. Miembros clave de la comunidad respaldaron el


proyecto y tomaron parte en las actividades.

Modelos de cambio de comportamiento-comunicacin


Estos modelos se usaron en dos proyectos diferentes de salud del corazn (17, 22, 23), para
planear programas y campaas de informacin pblica. Los dos modelos incluyeron los
ocho elementos siguientes:

Concienciacin. Concienciar a las personas de los problemas de salud y posibles


soluciones.

Atencin. Seleccionar una audiencia objetivo apropiada para la campaa y los


mtodos para comunicarse con ella, por ejemplo, mediante avisos por televisin.

Motivacin. Hacer hincapi en la importancia de la fuente del mensaje. Es ms


probable que las personas cambien cuando saben cules son las cosas buenas que
pueden ocurrir como resultado.

Conocimiento. La informacin sobre comportamientos saludables debe ser fcil de


comprender, interesante y til para los miembros de la comunidad. Los mensajes
deben estar a tono con la comunidad para la cual se han diseado. Es decir, deben
reflejar las formas de hablar y vestirse de los miembros de la comunidad.

Cambio de actitud. Entre los mtodos para cambiar de actitud figuran la


participacin de dirigentes de la comunidad, el contacto ms frecuente con los
miembros de la comunidad y el desarrollo de actividades apropiadas.

Habilidades. Con frecuencia hay que adiestrar a las personas para que aprendan
nuevos comportamientos, aun cuando son difciles. Estos deben ensearse mediante
demostraciones y prcticas. Adems, es importante brindar retroinformacin a las
personas que estn tratando de aprender esos comportamientos.

Desempeo. Puede alentarse la ejecucin de los nuevos comportamientos


ofreciendo retroinformacin, actividades comunitarias especiales, respaldo social,
adiestramiento dirigido a aumentar la autoconfianza y ayuda prctica.

Mantenimiento. Las actividades que conducen a cambios ambientales saludables,


como el respaldo social, el adiestramiento para aumentar la autoconfianza y los
trabajos de organizacin comunitaria, estimulan a la poblacin a mantener los
nuevos comportamientos saludables.

Modelo unificado
En uno de los proyectos finlandeses (17) se combinaron la teora de organizacin
comunitaria, el modelo de cambio de comportamiento, los ocho aspectos del modelo de
cambio de comportamiento-comunicacin y la teora de propagacin de innovaciones, en
un solo entramado que se llam el modelo unificado. Este modelo se us ms bien como
fundamento de todo el proyecto y no para planear actividades especficas.
Modelo "preceder y proceder"
En este modelo, las teoras anteriormente descritas pueden emplearse como estructura de un
modelo general para planificar programas de promocin de la salud. A continuacin se
describen las nueve fases de este modelo y las teoras que corresponden a la ejecucin de
cada fase.
Las fases 1 y 2 tienen una ntima relacin mutua y se dedican al diagnstico social y al
epidemiolgico. Partiendo de la base de que los problemas sociales de una comunidad son

una medida prctica y exacta de la calidad de vida (24), la fase 1 requiere reconocer sus
necesidades, carencias y problemas. Se determina as la calidad de vida en esa localidad. La
fase 2 tiene como objeto determinar las metas de salud y las dificultades y problemas de
salud que se relacionan con los hallazgos de la primera fase. En este proceso pueden
utilizarse: las teoras de la organizacin comunitaria, para darles a los residentes locales la
oportunidad de reconocer los problemas que comparten; el mercadeo social, que determina
las necesidades de un grupo prioritario; la teora de aprendizaje social, para identificar los
factores ambientales que conducen a comportamientos perjudiciales; y la propagacin de
innovaciones, para determinar las necesidades o problemas de la comunidad.
En la etapa 3 se buscan las causas ambientales o los comportamientos que podran estar
relacionados con los problemas hallados en la etapa 2. Con esos fines pueden ponerse en
prctica aspectos de las teoras de etapas de cambio para determinar en qu etapas del
comportamiento estn los grupos de poblacin; de aprendizaje social, para determinar la
capacidad de comportamiento, las expectativas, la respuesta emocional y otras cualidades
de la poblacin objetivo; de propagacin de innovaciones, para determinar en qu etapa de
la adopcin de innovaciones est la poblacin, y de mercadeo social, para que se aplique el
principio de la segmentacin.
La etapa 4 es de diagnstico educativo y organizativo. Se dedica a clasificar en tres
categoras los comportamientos y factores ambientales notados en la etapa 3: factores que
estimulan o inhiben los cambios de comportamiento; barreras que impiden el cambio o las
habilidades y conocimientos necesarios para cambiar; y recompensas o mensajes que recibe
la gente y sus efectos en cuanto a estimular o desalentar la ejecucin de algn
comportamiento a largo plazo. En este proceso pueden ser tiles las teoras de aprendizaje
social, organizacin comunitaria, propagacin de innovaciones, psicologa conductual de la
comunidad, mercadeo social, el modelo de cambio de comportamiento y los modelos de
cambio de comportamiento-comunicacin.
La etapa 5 comprende una bsqueda de recursos que puedan utilizarse para emprender un
programa, por ejemplo, los canales de comunicacin. Las teoras de mercadeo social y de
organizacin comunitaria son apropiadas en esta etapa.
Durante la etapa 6 se ejecuta el programa.
Durante las etapas 7 a 9, el programa se repasa para evaluar su funcionamiento, impacto y
resultados.

2014 Organizacin Panamericana de la Salud


525 Twenty-third Street, NW, Washington, DC 20037, EUA, Fax: (202) 338.0869
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Salud Pblica de Mxico


versin impresa ISSN 0036-3634

SaludpblicaMxvol.53no.2Cuernavacamar./abr.2011

PGINAS DE SALUD PBLICA

Castro R. Teora social y salud. Buenos Aires: Lugar Editorial/UNAM, 2011.


Teora Social y Salud es el libro ms reciente de Roberto Castro, sin duda uno de los
referentes ms destacados de la sociologa mdica y de la salud en Mxico y en
Amrica Latina. Esta obra, que se suma a su ya vasta y rica obra, viene a reivindicar

una vez ms el papel clave que tienen las ciencias sociales en el estudio y la resolucin
de problemas de salud. Como el mismo autor demuestra de manera documentada y
convincente, las ciencias sociales han contribuido de manera crucial y an tienen
mucho que contribuir al campo del conocimiento en salud.
El libro ofrece mucho ms que una introduccin al campo de las ciencias sociales
aplicadas a la salud, dirigida a estudiantes, como modestamente declara en sus
primeras pginas. Se trata de una obra completa, erudita y rigurosa, que pasa revista
de manera reflexiva y crtica a lo ms relevante de la teora social aplicada a la salud, y
de la investigacin emprica desarrollada a partir de los diferentes enfoques de las
ciencias sociales en este campo. El autor articula y confronta estos enfoques en torno a
varios problemas fundamentales de la sociologa y la antropologa de la salud, as como
de la salud pblica, al reflexionar sobre los lmites y aportaciones de cada uno, tanto
desde la teora como desde la investigacin emprica. El libro contiene, adems, una
amplia revisin crtica de la literatura relevante en cada una de las vertientes del
pensamiento social que revisa. Por todo ello, este libro ser sin duda una obra
fundamental de consulta, tanto para quienes deseen iniciarse como para quienes desde
hace ms tiempo se dedican a la investigacin y a la docencia en el campo de las
ciencias sociales y la salud pblica.
Teora social y salud, adems, viene a cubrir un vaco importante dentro del campo de
las ciencias de la salud, pero no lo hace de cualquier manera: no es un simple manual
o compilacin de temas obligados en este campo, sino una aportacin de alto nivel,
basada en una larga y slida trayectoria acadmica. La obra rene varias de las
lecturas crticas y reflexiones tericas de su autor, slidamente fundadas en las
numerosas investigaciones empricas que a lo largo de los aos ha ido desarrollando
con rigor cientfico y pasin por el conocimiento sociolgico.
El libro lleva a los lectores de manera clara, didctica sin perder sofisticacin y
magistralmente tejida por los temas fundamentales del pasado y presente de la
sociologa mdica en Mxico y en otras partes del mundo. Comienza por ofrecer un
panorama histrico de este campo de conocimiento, con sus principales corrientes,
temas y autores fundamentales. Con ello permite comprender mejor tanto los
diferentes conceptos y abordajes que se han ido sucediendo en las ciencias sociales en
salud, sus influencias y contextos de aparicin, como iluminar los debates que
permanecen abiertos y son parte ineludible del futuro de este campo de conocimiento
y de accin. Los lectores aprendern en este ilustrativo primer captulo sobre los
inicios, desarrollo y actualidad de la antropologa mdica, de la medicina social y de la
sociologa de la salud pblica en Mxico, con sus aportes ms relevantes y sus dilogos
y polmicas, muchas de ellas vigentes.
Un segundo captulo desarrolla de manera articulada y exhaustiva el tema crucial de
los determinantes sociales de la salud y la enfermedad, construyendo el concepto
desde lo ms simple a lo ms complejo para dar cuenta del carcter constitutivo de lo
social en el campo de la salud, sin dejar fuera de esta determinacin a la medicina ni a
las propias ciencias sociales. Con ello aporta una reflexin clave y pendiente de ulterior
desarrollo, ya que con frecuencia se suele considerar como 'determinantes sociales de
la salud' a una miscelnea inconexa de variables 'no mdicas' en modelos de anlisis
epidemiolgicos, sin comprender realmente el carcter constitutivo de lo social en todo
proceso de salud-enfermedad y en las diferentes respuestas tcnicas, sociales y
polticas, incluida la propia medicina y la salud pblica. Dicha comprensin de los
determinantes sociales de la salud requiere necesariamente de una articulacin entre

los niveles micro y macro, individuales y estructurales de anlisis, y hacia esta


conclusin se dirige todo el desarrollo de este captulo.
Las distintas corrientes de la sociologa clsica y contempornea aplicadas a la salud
son presentadas luego por Roberto Castro en sendos captulos relativos al
interaccionismo simblico, la fenomenologa, la teora marxista y las teoras
desarrolladas por Pierre Bourdieu, con sus diferentes ramificaciones y variantes. Este
recorrido, sin embargo, no es la mera presentacin de un repertorio o men de
opciones disponibles al investigador o al estudiante, sino una exposicin
profundamente analtica de las implicaciones que cada corriente tiene, tanto en
trminos epistemolgicos como tericos, metodolgicos e incluso polticos, siempre de
manera crtica y ampliamente documentada. En el caso de las teoras clsicas, lo hace
mediante una revisin crtica de los conceptos fundamentales de cada una de ellas y de
los trabajos ms relevantes que, influidos por las mismas, se han desarrollado en el
campo de la salud. En el caso de la teora del habitus y de los campos de Pierre
Bourdieu, en cambio, lo hace al ilustrar, mediante su propia investigacin emprica
reciente, la manera en que una teora sociolgica compleja y sofisticada puede ser
creativamente utilizada para iluminar aspectos de problemas mdico-sociales que, de
otro modo, permaneceran ocultos, por ejemplo, aquello que la medicina tiene de
discurso de control social o de 'auxiliar' del poder poltico, ms all de sus fines
inmediatos y 'oficiales', y la manera en que estas construcciones histricas pueden
entrar en contradiccin con la puesta en prctica de otros discursos igualmente
modernos como el de la ciudadana y los derechos humanos, en pases como el
nuestro.
Un ltimo captulo se dedica a analizar y discutir los problemas metodolgicos que
derivan de la utilizacin separada o combinada de mtodos de investigacin
cualitativos y cuantitativos, lo que contribuye a esclarecer un debate ya clsico pero
lleno de prejuicios y callejones sin salida dentro de las ciencias sociales aplicadas a la
salud. Si bien el libro promete desde su ttulo centrarse en la teora social, en este
captulo demuestra claramente la conviccin de su autor de que el desarrollo de la
teora y la investigacin emprica son dos caras de una misma moneda y deben
avanzar de manera conjunta y articulada.
Una de las mayores virtudes de esta obra es su apasionada defensa del papel clave
que deben jugar las ciencias sociales en el campo de la salud y su invitacin al
compromiso con el rigor cientfico necesario para que estas ciencias ocupen tal lugar
por derecho propio, y no sean vistas, en cambio, como meras auxiliares subalternas
'de moda' o 'polticamente correctas' en la investigacin en salud pblica. El libro
ofrece reflexiones tericas y ejemplos concretos de investigacin que arrojan luz sobre
caminos posibles para alcanzar ese rigor cientfico y un compromiso con el carcter
pblico de la construccin del conocimiento. Al mismo tiempo, insiste en la necesidad
de que el conocimiento as generado no permanezca encerrado en torres de marfil
acadmicas sino que, por el contrario, busque hacer aportes serios y sistemticos a la
solucin de los problemas reales en salud.
Otra de las grandes virtudes de la obra es que demuestra con suma claridad la ventaja
de historiar el conocimiento para avanzar en su desarrollo: las respuestas a los
problemas actuales tienen races se reconozca o no en ideas y planteamientos
pasados que es preciso revisar, so pena de repetir errores ya cometidos o, en el mejor
de los casos, de descubrir lo ya descubierto. Muchos de los temas clsicos de la
sociologa aplicada a la salud que el libro analiza siguen vigentes bajo diferente ropaje,

y esta obra permite retomarlos y actualizarlos, exigindonos, en este empeo, un


esfuerzo de pensamiento creativo muy necesario en nuestros das.
Al plantear nuevos y viejos interrogantes del campo de la salud a teoras sociales
clsicas y contemporneas, la obra ofrece aportes novedosos y ms complejos al
mismo campo: permite concluir que si se intenta comprender los significados de la
accin de los agentes, los 'motivos porque' y los 'motivos para', las estrategias de
enmascaramiento y negociacin, la construccin social de la enfermedad y el
etiquetamiento, el sentido comn y la 'suspensin de la duda', todo ello en el marco de
un campo estructurado y estructurante de relaciones de poder, probablemente se
comprendern tambin y de manera ms certera asuntos fundamentales como la
equidad, el derecho a la salud y el papel de la medicina en las sociedades
contemporneas, todo lo cual, sin duda, contribuir a mejorar la reflexin en torno a la
prestacin de servicios de salud y el esfuerzo por garantizar el ejercicio de los derechos
ciudadanos.

Cristina Herrera
Instituto Nacional de Salud Pblica
Cuernavaca, Morelos, Mxico
Instituto Nacional de Salud Pblica
Av. Universidad 655, Edifcio de Gobierno, Planta Baja, Col. Santa Mara Ahuacatitln
spm@insp3.insp.mx

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