Carlos Fernando Uc Ku

DIARREA AGUDA
1. Definicin de diarrea
La diarrea se define por el aumento en el peso
diario de las heces por encima de 200 g.
Habitualmente se acompaa de un aumento
del nmero de deposiciones y de una
disminucin de la consistencia. La normalidad
en cuanto al nmero de deposiciones vara
entre tres al da y tres a la semana.
2. Definicin de diarrea aguda, diarrea
persistente y diarrea crnica
Como diarrea aguda se entiende la que dura
menos de 2 semanas, por diarrea persistente
de 2 a 4 semanas y la diarrea crnica es
aquella que dura ms de 4 semanas.
3. Diferencia entre diarrea aguda y
gastroenteritis
La diarrea es la disminucin de la consistencia
de las heces, habitualmente asociada a un
aumento en su frecuencia. Por el contrario, la
gastroenteritis es la inflamacin del estmago
y del intestino ("enteros" = intestino), que se
manifiesta por vmitos y diarrea,
predominando lo uno o lo otro segn sea la
parte del tubo digestivo ms afectada. En su
mayora son causadas por virus, entre los que
destaca el rotavirus, que tambin ocasiona
fiebre y signos catarrales.
4. Epidemiologia de la diarrea (en
Mxico de preferencia)
Aunque la diarrea ya no es una causa
importante de mortalidad en los EE.UU., sigue
siendo una de las principales causas de muerte
en el mundo. La diarrea se piensa que es
responsable de hasta el 5% de las visitas ED,
con mayor frecuencia en otoo e invierno. A
pesar de la baja tasa de mortalidad de EE.UU.,
la diarrea causa una morbilidad significativa.
Slo en los EE.UU., la diarrea aguda es
responsable de 211 millones a 375 millones
episodios cada ao que equivale a ms de
900.000 hospitalizations.1 Es la segunda causa
ms comn de absentismo laboral y se estima
que costar $ 608 millones de dlares en
prdida de productividad al ao .
5. Mecanismos fisiopatolgicos de la
diarrea (y brevsima explicacin de
cada uno)
El flujo en el tracto gastrointestinal es un
estado de equilibrio la participacin masiva en
la secrecin de fluidos y la absorcin de la luz
gastrointestinal. Cada proceso es controlado
por factores intrnsecos y extrnsecos.
Aberraciones sutiles en la entrada o salida en
cualquiera de varios niveles puede producir

diarrea con o sin mala absorcin de nutrientes.

Por lo tanto, un exceso de carga osmtica,
aumento de la secrecin o reabsorcin de
lquido puede resultar en disminucin de la
diarrea
Una carga excesiva osmtica en el tracto
gastrointestinal puede ocurrir de tres maneras
diferentes: por ingestin oral directo de
osmoles excesiva, por la ingestin de un
sustrato que se puede convertir en osmoles
excesivo (por ejemplo, cuando la accin
bacteriana en la lactulosa carbohidrato no
digerible genera una diarrea causante de la
carga osmtica en el colon), y como
manifestacin de una enfermedad gentica,
como una deficiencia de la enzima en el marco
de una dieta en particular (por ejemplo, el
consumo de leche por una persona con
deficiencia de lactasa).
La secrecin se incrementa por tanto
secretagogos de transmisin sangunea o
intraluminal. Estos incluyen productos
endgenos endocrinos (por ejemplo, la
sobreproduccin de VIP por un tumor), las
exotoxinas resulta de la ingestin directa (por
ejemplo, la intoxicacin alimentaria aguda) o
infeccin (por ejemplo, clera), o GI sustancias
luminal (por ejemplo, los cidos biliares) que
estimulan la secrecin.
La absorcin de lquidos, electrolitos y
nutrientes puede ser disminuida por muchos
factores, incluyendo los efectos txicos del
alcohol y dao de la mucosa de los agentes
infecciosos y de las citocinas y agentes
procinticos. Las citoquinas son liberadas por
las clulas inmunes y otros (por ejemplo, en
respuesta a la infeccin). Agentes procinticos
acelerar la motilidad gastrointestinal,
disminuyendo as el tiempo disponible para la
absorcin de cualquier nutriente, lquido, o de
la carga de electrolitos. Finalmente, los
trastornos inflamatorios y otras resultando en
la prdida de moco, sangre o protenas en el
tracto gastrointestinal puede manifestarse
como la diarrea.
Table 137 Mechanisms of Diarrhea and Major
Specific Causes.
Mechanisms
of Diarrhea

Specific Causes

Osmotic/malab Disaccharidase deficiencies

sorption
(eg, lactase deficiency)
Glucose-galactose or fructose

Table 137 Mechanisms of Diarrhea and Major

Specific Causes.
malabsorption
Mannitol, sorbitol ingestion
Lactulose therapy
Some salts (eg, magnesium
sulfate)
Some antacids (eg, Maalox)
Generalized malabsorption
Pancreatic enzyme
inactivation (eg, by excess
acid)
Defective fat solubilization
(disrupted enterohepatic
circulation or defective bile
formation)
Ingestion of nutrient-binding
substances
Bacterial overgrowth
Loss of enterocytes (eg,
radiation, infection, ischemia)
Lymphatic obstruction (eg,
lymphoma, tuberculosis)
Pancreatic enzyme deficiency
Secretory

Enterotoxins
Tumor products (eg, VIP,
serotonin)
Laxatives
Bile acids
Fatty acids
Congenital defects

Motility
disorder

Diabetes mellitus

Inflammatory
exudation

Inflammatory bowel disease

Postsurgical

Infection (eg, shigellosis)

Data from Fine KD, Krejs GJ, Fordtran JS.
Diarrhea. In: Gastrointestinal Disease, 4th ed.
Sleisenger MH, Fordtran JS (editors). Saunders,
1989.
6. Causas no infecciosas de diarrea
aguda
a. Frmacos
b. Aditivos alimentarios
c. Txicos

d. Enfermedad Inflamatoria
intestinal
e. Enteritis rdica
f. Sepsis
g. Inflamacin plvica
h. Estrs. Intestino Irritable
i. Colitis Isqumica
7. Tipo (grupos) de grmenes que
pueden causar diarrea infecciosa
Virus
Citomegalovirus
Rotavirus
Bacterias
Salmonella
Shigella
Campylobacter jejunii
Vibrio parahemoltico
E. coli enteroinvasivo o
enterohemorrgico
Parsitos
Trichinella espiralis
Spirilum
Entamoeba histoltica
Balantidum coli
Schistosoma
8. Agentes etiolgicos ms frecuentes
de cada grupo
Virus: Rotavirus; Bacterias: Salmonella;
Parsitos: Giardia
9. Porcentaje (aprox) de infeccin
como causa de diarrea aguda
10.
Dos microorganismos ms
comunes causantes de diarrea
aguda
Infecciosas: no inflamatoria (sin sangre)
Virus: El virus de Norwalk, rotavirus,
adenovirus, astrovirus, coronavirus
Toxina preformada (intoxicacin
alimentaria): Staphylococcus aureus,
Bacillus cereus, Clostridium perfringens
La produccin de toxinas: E. coli
enterotoxignica, Vibrio cholerae, Vibrio
parahaemolyticus
Protozoos: Giardia lamblia,
Cryptosporidium, Cyclospora, Isospora
Infecciosas: invasivos o inflamatorias
Shigella, Salmonella, Campylobacter, E.
coli enteroinvasiva, E. coli O157: H7,
Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile
(por ejemplo, colitis pseudomembranosa),
Entamoeba histolytica, Neisseria
gonorrhoeae, Listeria monocytogenes

11.
Porcentaje (aprox) de que la
diarrea infecciosa aguda se
autolimite
En ms del 90% de los pacientes con diarrea
no inflamatoria aguda, la enfermedad es leve y
autolimitada, respondiendo dentro de 5 das a
la terapia de rehidratacin simple o agentes
antidiarreicos; investigacin diagnstica es
necesario
12.
Que es la intoxicacin
alimentaria? (Que la causa, su
cuadro clnico y su tratamiento)
Una intoxicacin alimentaria es la
manifestacin clnica de toxicidad
(intoxicacin) consecuente a la exposicin a
sustancias txicas vehiculizadas por los
alimentos tanto slidos como lquidos.
La intoxicacin ocurre tras la ingestin de
alimentos que estn contaminados con
sustancias orgnicas o inorgnicas
perjudiciales para el organismo, tales como:
venenos, toxinas, agentes biolgicos
patgenos, metales pesados, etc.
Presentacin clnica. Por lo general, un retraso
o "perodo de incubacin" de 2 horas a 3 das
precede a la aparicin de los sntomas.
A. Gastroenteritis es el hallazgo ms
comn, con nuseas, vmitos,
calambres abdominales y diarrea.
Vmitos son ms comunes con toxinas
preformadas. Alteraciones significativas
de lquidos y electrolitos puede ocurrir,
especialmente en nios pequeos o
pacientes de edad avanzada.
B. Fiebre, heces con sangre, heces y
leucocitosis son comunes con
infecciones bacterianas invasoras.
C. La infeccin sistmica puede resultar de
E. coli, Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Listeria o.
1. La listeriosis puede causar sepsis y la
meningitis, sobre todo en personas
de edad avanzada e
inmunodeprimidos. Infeccin durante
el embarazo produce una suave
gripe-como enfermedad en la madre,
sino una infeccin grave con
resultado de muerte intrauterina
fetal, sepsis neonatal o meningitis.
2. Shigella y E. coli 0157: H7 puede
provocar colitis hemorrgica aguda
complicada por el sndrome urmico
hemoltico, falla renal, y muerte,
especialmente en nios y adultos
inmunocomprometidos.

3. Las infecciones por Campylobacter a

veces son seguidos por el sndrome
de Guillain-Barr o la artritis reactiva.
Tratamiento
A. de emergencia y medidas de apoyo
1. Reemplazo de lquidos y la prdida de
electrolitos por va intravenosa con soluciones
cristaloides solucin salina u otros (pacientes
con enfermedad leve pueden tolerar de
rehidratacin oral). Los pacientes con
hipotensin puede requerir grandes volmenes
de reanimacin con lquidos por va
intravenosa (ver hipotensin).
2. Los antiemticos son aceptables para el
tratamiento sintomtico, pero fuertes agentes
antidiarreicos como Lomotil (difenoxilato ms
atropina) no debe utilizarse en pacientes con
sospecha de infeccin bacteriana invasiva
(fiebre y sangre en las heces).
B. Acciones especficas de los medicamentos y
antdotos. No hay antdotos especficos.
1. En los pacientes con infecciones bacterianas
invasoras, los antibiticos pueden ser
utilizados una vez que el cultivo de las heces
revela la bacteria especfica responsable,
aunque stos no siempre acortar el curso de la
enfermedad, y con E. coli 0157: H7 que puede
aumentar el riesgo de sndrome hemolticourmico. El tratamiento emprico con
trimetoprim-sulfametoxazol o quinolonas se
inicia a menudo a la espera de los resultados
del cultivo.
2. Las mujeres embarazadas que han
consumido alimentos contaminados con listeria
deben ser tratados empricamente, aunque
slo con sntomas leves, para prevenir la
infeccin intrauterina grave. El antibitico de
eleccin es la ampicilina intravenosa, con
gentamicina aadido para la infeccin grave.
Descontaminacin C. (ver Descontaminacin)
los procedimientos no estn indicados en la
mayora de los casos. Sin embargo, considerar
el uso de carbn activado, si inmediatamente
disponible despus de la ingestin de mariscos
altamente txicos (por ejemplo, el pescado
fugu).
13.
La comida enlatada,
realmente es peligrosa? (botulismo
y escombriosis)
14.
Que es la ciguatera?, se
presenta en Yucatn?
La ciguatera es una forma comn de
intoxicacin alimentaria por ingesta de peces
que se alimentan o habitan en los arrecifes

coralinos y es endmica de los trpicos y sub

trpicos debido al consumo de peces ciguatos.
15.
Por qu preguntamos que
comi el paciente, sirve o puede
servir para el diagnstico?
Por los diferentes periodos de incubacin de
los parasitos, que nos ayudan a hacer un
diagnstico
16.
Porcentaje (aprox) de que el
uso de antimicrobianos sea
realmente necesario para curacin.
17.

Cuadro clnico de la disentera

1. Frecuentes movimientos sueltos.

2. Sangre, moco, o a veces ambos se
encuentra en las heces.
3. El apetito es pobre en el momento de esta
infeccin y una persona afectada con
disentera podra sufrir de fiebre. Los pacientes
se sienten muy inquieto y dbil.
4. Vmitos tambin est asociado con la
disentera.
5. Un dolor en la parte inferior del abdomen
tambin es experimentado por muchas
personas.
18.
Tres causas de disentera
Shigella, campilobacter jejuny, y salmonella
19.
Afecta el rotavirus a los
adultos?
En los adultos, la enfermedad es inhabitual, y
si la hacen, es poco sintomtica.
20.
Cmo se diagnostica
habitualmente la diarrea por
rotavirus?
El examen se realiza directamente en la
deposicin y el resultado, positivo o negativo,
se conoce de inmediato, a travs de las
pruebas del ltex.
21.
Qu tan efectiva es la vacuna
contra el rotavirus?
Se ha evaluado la eficacia protectora de la
vacuna del rotavirus contra cualquier tipo de
gastroenteritis por rotavirus, contra la
gastroenteritis severa por rotavirus, y contra la
hospitalizacin debida a gastroenteritis por
rotavirus. La gastroenteritis severa se defini
como 11 puntos o ms en la escala establecida
y ampliamente usada de Vesikari de 20 puntos,
la cual evala el cuadro clnico completo de la

gastroenteritis por rotavirus, tomando en

cuenta la severidad y duracin de la diarrea y
el vmito, la gravedad de la fiebre y la
deshidratacin, as como la necesidad de
tratamiento.
Se han realizado estudios clnicos en
aproximadamente 1,600 sujetos.
Durante el primer ao de vida, la
eficacia observada de la vacuna contra
la gastroenteritis severa por rotavirus
despus de dos dosis de la vacuna del
rotavirus estuvo en el intervalo de 78.3
a 90.0%. La eficacia observada de la
vacuna contra cualquier tipo de
gastroenteritis por rotavirus estuvo
entre 62.9 y 73.0%. La eficacia
protectora contra la hospitalizacin
debida a gastroenteritis por rotavirus fue
de 86.0%.
La eficacia protectora de la vacuna del
rotavirus durante el segundo ao de
vida ha sido evaluada en
aproximadamente 250 sujetos. La
eficacia de la vacuna contra la
gastroenteritis severa por rotavirus,
observada despus de dos dosis de
vacuna del rotavirus fue de 83.4%, y
contra cualquier gastroenteritis por
rotavirus fue de 72.8%.
Se ha evaluado la proteccin cruzada en
condiciones de estudios clnicos donde
circulaban cepas no pertenecientes al
serotipo G1, tales como G2, G3, G4, y
G9 (observadas frecuentemente en
brotes recientes). La eficacia observada
de la vacuna contra la gastroenteritis
severa causada por serotipos diferentes
al G1 fue de 74.0%.
La vacuna del rotavirus no protege
contra la gastroenteritis no causada por
rotavirus ni contra la diarrea atribuible a
otras causas infecciosas y no infecciosas
22.
Qu significa el trmino
citologa fecal y cul es su
utilidad?
Es una prueba que se solicita para descartar la
presencia de un cuadro viral o bacteriano, de
acuerdo al predominio de polimorfo nucleados
en las heces fecales. Sirve para identificar el
tipo de glbulos blancos que contiene el moco
fecal, de esta manera se puede tener idea de
las caractersticas del agente que est
produciendo la diarrea.De igual manera es una
prueba de utilidad en la Investigacin de

enterocolitis infecciosa, observando la

presencia de amivas o bacterias que provocan
una inflamacin.
23.
Qu es la lactoferrina fecal?
Deteccion semi-cuantitativa de cantidades
elevadas de lactoferrina liberada de leucocitos,
mediante aglutinacin en ltex de muestra
fecal aleatoria.
24.
Que parmetros clnicos
debemos considerar para indicar
antibiticos en una diarrea aguda?
Tratamiento antimicrobiano emprico
recomendado con fiebre moderada a severa,
tenesmo, o sangre en las heces o la presencia
de leucocitos fecales, mientras que el cultivo
de materia fecal bacteriana est incubando
- Las fluoroquinolonas (por ejemplo,
ciprofloxacina 500 mg, 400 mg de ofloxacina o
norfloxacina 400 mg, dos veces al da por va
oral) durante 5-7 das
- Trimetoprim-sulfametoxazol, 160/800 mg dos
veces al da por va oral o doxiciclina, 100 mg
dos veces al da por va oral
El tratamiento antimicrobiano especfico se
recomienda en
- La shigelosis
- Clera
- Salmonelosis extraintestinales
- La diarrea del viajero
- Infeccin por C. difficile
- giardiasis
- Amebiasis
Los antibiticos no se recomienda en
Salmonella no tifoidea, Campylobacter,
Aeromonas, Yersinia, o E. coli O157: H7,
excepto en una enfermedad grave
25.
Cul sera el antibitico de
eleccin en adultos, y cul la
segunda opcin?
Las alternativas incluyen trimetoprimsulfametoxazol, 160/800 mg dos veces al da, o
doxiciclina, 100 mg dos veces al da.
Macrlidos y penicilinas ya no se recomiendan
debido a la resistencia microbiana
generalizada a estos agentes. La rifaximina, un
antibitico nonabsorbed oral, 200 mg tres
veces al da durante 3 das, est aprobado
para el tratamiento emprico de la diarrea del
viajero no inflamatoria de
26.
Qu evidencia hay en el uso
de nifuroxazida en diarrea del
adulto?...
Es efectiva contra Escherichia coli, S.
paratyphi, S. faecalis y S. dysenteriae, por lo
que se indica para casos de disentera bacilar y
diarrea infecciosa.

27.
Qu es la loperamida y qu
efecto clnico real tiene?
La loperamida es un derivado de la
fenilpiperidina utiliza para controlar la diarrea.
Sin embargo, debido a la accin sobre los
receptores opioides perifricos y la falta de
efecto sobre los receptores del SNC, hay un
renovado inters en su potencial para el
tratamiento del dolor neuroptico. Su potencial
de abuso es considerado muy bajo debido a su
limitado acceso al cerebro. Por lo tanto,
disponibles sin receta mdica.
La dosis habitual con todos estos frmacos
antidiarreicos es de dos comprimidos para
comenzar y luego una tableta despus de cada
deposicin diarreica.
28.
Qu es el kaolina-pectina y
qu efecto clnico real tiene?
El caoln es una forma natural de magnesio
hidratado de silicato de aluminio (atapulgita), y
la pectina es un carbohidrato no digerible
derivadas de la manzana. Ambos parecen
actuar como absorbentes de toxinas
bacterianas y lquido, lo que disminuye la
liquidez y el nmero de deposiciones. Que
puede ser til en la diarrea aguda, pero rara
vez se utilizan de forma crnica.
29.
Clasificacin de la
deshidratacin (breve) y su manejo
(breve, hidratacin oral o IV?,
gatorade? Pedialite, suero vida
oral?)
Table 445. Estimated water and electrolyte
deficits in dehydration (moderate to severe).
Type of
H2O(mL Na+
K+
Cl and
Dehydrat /kg)
(mEq/k (mEq/ HCO3
ion
g)
kg)
(mEq/k
g)
Isotonic

100150 810

Hypotonic 50100

1014

Hypertoni 120180 25
c

810

1620

1014

2028

25

410

Table 142-3 Treatment for Mild, Moderate, and

Severe Dehydration

Primary
phase

Mild

Moder
ate

Severe

PO*
[commercial
oral
rehydration

PO*
IV , IO, NG
(Pedialy
te,
Enfalyte

Table 142-3 Treatment for Mild, Moderate, and

Severe Dehydration
solutions
(Pedialyte,
Enfalyte) or
WHO reduced
osmolarity
ORS solution]

, or
WHO
reduced
osmolar
ity ORS
solution
)

No or minimal ongoing
losses
Able to tolerate PO
fluids (optional)
Treatment Admit or place in
failure
observation unit

Secondar IV/NG
y phase
(if primary
phase
fails)

IV/NG

Tertiary
PO*
phase
(after
rehydratio
n to
ensure
ability to
maintain
oral intake
optional)

PO*

Laborator None
y studies

Optional Electrolyte
#
s, blood
urea
nitrogen,
creatinine,
calcium,
glucose
levels;
urinalysis

Total NS
amounts

20 to 50
mL/kg

Treatment <4 h
length

Central
line
IO
PO* after
initial
IV/IO
rehydratio
n

50100 >100
mL/kg
mL/kg
<4 h

Discharge Baseline or near

criteria
baseline vital signs
Urine output during
hydrating period
Moist oral mucosa
Streaming tears

Table 142-3 Treatment for Mild, Moderate, and

Severe Dehydration

>4 h
Not
applicable

Admit

Abbreviations: NS = normal saline; ORS = oral

rehydration salts; WHO = World Health
Organization.
*PO: 5 mL (1 teaspoon) every 12 min.
Increase based on patient tolerance; aim for
50100 mL/kg replacement plus 10 mL/kg per
stool and 2 mL/kg per emesis episode.
IV (severe dehydration): 20 mL/kg over 530
min (NS or lactated Ringer's solution). Aim for
60100 mL/kg in the first hour.
Contraindications include some forms of
cardiac disease (e.g., cardiomyopathy) and
neurologic disease.

IV (moderate dehydration): 50100 mL/kg over

14 h (NS or lactated Ringer's solution).
#
May need to perform laboratory testing based
on dietary history or disease state.
DIARREA CRONICA
1. Definicin de diarrea crnica
Diarrea presente por mas de 4 semanas
2. Mecanismos fisiopatolgicos de la
diarrea crnica (tipos de diarrea)
- Medicamentosa
- diarrea osmtica
- condiciones secretoras
- Enfermedades inflamatorias
- condiciones de malabsorcin
- Trastornos de la motilidad
- Infecciones crnicas
- enfermedades sistmicas
3. Causa ms comun de diarrea
crnica
Las causas comunes incluyen los
medicamentos, las infecciones crnicas y el
sndrome de intestino irritable