E 98-445-A-10

Slis
M. Janier, E. Caumes
La slis, una enfermedad bacteriana de transmisin sexual provocada por Treponema
pallidum, apareci al nal del siglo XV y todava despierta un gran inters despus de ms
de cinco siglos. Tras haber desaparecido casi por completo en los pases occidentales en la
dcada de 1990 debido a la prevencin de la infeccin por el virus de la inmunodeciencia
humana (VIH), ahora presenta un fuerte recrudecimiento en la comunidad homosexual,
tal vez por una disminucin de la prevencin. La historia natural de la enfermedad es
tpica y evoluciona en tres fases: primaria (chancro), secundaria (septicemia treponmica)
y terciaria (complicaciones neurolgicas y cardiovasculares). El treponema no siempre es
cultivable, pero su genoma est secuenciado. Las pruebas serolgicas posibilitan una
aproximacin indirecta y su interpretacin no siempre es fcil. Las relaciones entre la
infeccin por el VIH y la slis son estrechas y complejas. La conducta teraputica est
bien codicada en trminos generales (penicilina G de liberacin sostenida), tanto en la
persona no inmunodeprimida como en el paciente infectado por el VIH.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Slis; Treponema plido; VIH; TPHA; VDRL

 Introduccin

Plan

Introduccin

Rese
na histrica

Epidemiologa

Agente patgeno

Historia natural, inmunidad y clasificacin

Historia natural
Inmunidad
Clasicacin

3
3
3
4

Semiologa
Slis primaria
Slis secundaria
Slis latente
Slis terciaria
Neuroslis
Slis congnita
Slis e infeccin por el virus de la inmunodeciencia
humana

4
4
4
6
6
7
8
9

Diagnstico de laboratorio
Mtodos diagnsticos
Diagnstico positivo

10
10
12

Diagnstico diferencial

14

Tratamiento
Tratamientos posibles
Estrategia teraputica

14
15
16

Conclusin

18

EMC - Dermatologa
Volume 46 > n 3 > septiembre 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(12)62718-6

La slis es una enfermedad de transmisin sexual.

Tambin es posible la transmisin transplacentaria. La
expresin de la slis no se ha modicado en los ltimos
a
nos, ni siquiera en los pacientes infectados por el virus
de la inmunodeciencia humana (VIH). La terminologa
anglosajona de slis reciente y tarda ha sido sustituida de
forma progresiva por la terminologa francesa clsica de
slis primaria, secundaria, latente y terciaria. Esta distincin est justicada por un enfoque teraputico distinto.
El diagnstico serolgico ha avanzado mucho en trminos
de simplicidad y abilidad. En ausencia de neuroslis, la
mayora de los autores acepta el tratamiento con penicilina de liberacin sostenida.

 Rese
na histrica
La enfermedad fue descrita a nales de 1494 y comienna, donde habra sido introducida
zos de 1495 en Espa
por Cristbal Coln en 1493 o por Antonio de Torres en
1494 al regresar del Nuevo Mundo. En 1494, las tropas
de Carlos VIII, rey de Francia, se dirigieron a Italia para
luchar contra el rey de Npoles, sostenido por el ejrcito
naban un cortejo de mercenarios
espa
nol, al que acompa
y prostitutas. La epidemia de slis se produjo en 1495,
despus de la conquista de Npoles por el ejrcito francs, y luego se disemin con rapidez por toda Europa
debido a la dispersin de los mercenarios de los ejrcitos

E 98-445-A-10  Slis

franceses y espa
noles. As, la slis fue denominada mal de
Npoles por los franceses y mal francs (Morbus gallicus)
por los italianos. A nales del siglo XV, la slis era una
enfermedad grave cuya forma clnica ms frecuente equivala a la slis maligna actual. Con el paso de los siglos, la
expresin semiolgica de la slis y su evolucin natural
se han modicado, para terminar en un estado de equilibrio entre el husped y la bacteria. En los siglos XVI y
XVII se la lleg a denominar viruela mayor (great pox), por
na viruela (small pox). La
oposicin a la viruela o peque
denominacin de slis se impuso al nal del siglo XVIII
por analoga con el pastor Syphilus, protagonista de un
poema de Jernimo Fracastoro, mdico y lsofo italiano
(Syphilus sive Morbus gallicus, 1530) [1] .
Hasta el principio del siglo XX, la slis domin la patologa y las preocupaciones mdicas y sociales de la poca,
con su cortejo moralizador y culpabilizador [2] . Los grandes nombres de la siligrafa fueron Ricord (1800-1889) y
Fournier (1832-1914). El mercurio, usado desde el siglo
XVI, se emple hasta mediados del siglo XX [2] . El treponema plido fue descubierto en Berln en 1905 por
Schaudinn y Hoffmann y los anticuerpos anticardiolipina, por Wassermann y Neisser en 1907, gracias a la
tcnica de desviacin del complemento de Bordet. En
1910, Ehrlich elabor en Frncfort un derivado arsenical orgnico trivalente (arsenobenzol), que se us con
xito por va parenteral en asociacin a las sales de bismuto. Hubo que esperar hasta 1943 para que Mahoney,
Arnold y Harris demostraran la ecacia y la inocuidad de
la penicilina en el tratamiento de la slis. Desde su ecacia nunca ha sido desmentida y hasta hoy no se ha
demostrado ninguna resistencia del treponema plido a la
penicilina [3] .

 Epidemiologa
La epidemiologa de la slis es ms o menos bien
conocida segn los pases. La ecacia de las encuestas
epidemiolgicas prospectivas o retrospectivas es variable.
Incluso en Estados Unidos, en donde los casos se comunican de forma correcta y la incidencia anual se sigue desde
nos, se estima que la denuncia obligatoria
hace muchos a
se cumple en realidad en menos del 50% de los casos.
Se calcula en 12 millones el nmero anual de nuevos casos de slis en todo el mundo, de los cuales slo
140.000 se producen en Europa Occidental. Los datos
europeos son registrados por la European Surveillance of
Sexually Transmitted Infections (ESSTI) y por el Centro
para el Control de Enfermedades Europeo (ECDC) de Estocolmo [4] .
En Estados Unidos, la incidencia de la slis precoz (primaria y secundaria) disminuy con regularidad
desde 1947 (66,4 casos/100.000 habitantes) hasta 1956
(3,9/100.000), debido probablemente en gran parte al uso
de la penicilina. A partir de 1956, la incidencia sufri
variaciones al alza y a la baja (aunque con una tendencia
global al alza). Desde 1991, la incidencia volvi a bajar,
con una cifra histrica de 3,2/100.000 en 1997. La incidencia actual est en alza, sobre todo entre homosexuales.
Existen grandes diferencias segn las poblaciones (el 80%
de los casos en la raza negra en 1990, es decir, una incidencia 50 veces mayor que en la raza blanca), el sexo (ms en
varones) y la regin geogrca (sobre todo las ciudades del
Sur, de la costa Oeste y del Nordeste). La slis congnita
aument hasta 1988 (357 casos/100.000) y luego descendi (30/100.000 en 1996), con un muy claro predominio
en la raza negra (350/100.000 frente a 6/100.000 en la raza
blanca). La slis neurolgica ha descendido con regularidad desde 1945 (menos de 10/100.000 desde principios
de la dcada de 1980). De forma global, la slis est fuertemente vinculada a la homosexualidad, la prostitucin,
el consumo de drogas (prostitucin para aprovisionarse
en crack) y la pobreza [5] .

En los pases en desarrollo, sobre todo de frica, la

incidencia de la slis es desconocida, pues los estudios
disponibles son encuestas de seroprevalencia conducidos en poblaciones escogidas (mujeres embarazadas,
donantes de sangre, enfermos hospitalizados) o de riesgo
(prostitutas). En una revisin de las publicaciones realizada en 1990 se recopilaron unos 50 estudios. Los ndices
de prevalencia de la seropositividad de una prueba treponmica (anlisis de absorcin de anticuerpos uorescentes
de treponema [FTA-Abs], anlisis de hemaglutinacin de
Treponema pallidum [TPHA]) varan entre el 2-33% y los
de una prueba no treponmica (prueba de reagina plasmtica rpida [RPR], venereal disease research laboratory
[VDRL]), entre el 0-37%. No se ha podido extraer ninguna
conclusin de estos estudios en pases en los que las treponematosis no venreas han existido en estado endmico.
Se supone que las encuestas de seroprevalencia efectuanos son ms ables, sobre todo en
das en los ltimos a
nas de erradicacin de
medio urbano, debido a las campa
las treponematosis no silticas. Los ndices de seroprevalencia (TPHA+ y VDRL+) en frica Central se estiman en
el 4,45% en Brazzaville (Congo), el 13,3% en zona rural y
el 19,4% en la zona urbana de Gabn. Se estima en cerca
de 4 millones el nmero de casos de slis en frica subsahariana y en casi 6 millones en el Sudeste Asitico [6] . Se
observa, en particular, un fuerte aumento de los casos en
China, tanto en los heterosexuales como en los homosexuales [7] . Estas sorprendentes cifras contrastan con una
preponderancia creciente del herpes genital, en la huella
de la extensin del VIH, como causa de ulceracin genital
en la mayora de los pases africanos, incluso en los que la
slis y/o el chancro blando solan ocupar el primer lugar
entre las causas [8] .
En Rusia y en el conjunto de los pases del antiguo
bloque comunista, la incidencia ha experimentado un
aumento explosivo (280 casos por cada 100.000 en Rusia
en 1997, es decir, un aumento en un factor 43 desde 1989).
Desde nales de la dcada de 1990, la disminucin ha sido
muy clara, aunque con alguna duda sobre el menor rigor
actual en los controles que bajo los regmenes comunistas. Los casos afectaran sobre todo a los heterosexuales,
con un fuerte nexo con la toxicomana intravenosa [4] .
En Francia, la incidencia es desconocida. Desde junio de
2000, la slis ha dejado de formar parte de las enfermedades de denuncia obligatoria. La deteccin sistemtica
de una seropositividad treponmica no es obligatoria
desde 1992, pero sigue siendo obligatoria al 3.er mes del
embarazo. En cuanto a la deteccin sistemtica en medio
hospitalario, se la considera intil, salvo en poblaciones
de riesgo (servicios de dermatologa, de neurologa, de
enfermedades de transmisin sexual).
La slis precoz prcticamente haba desaparecido en
Francia en el perodo 1990-1997. Desde 1998 se verica un recrudecimiento indiscutible. De enero de 2000
a diciembre de 2009, en la red ResIST (red de vigilancia y de declaracin voluntarias, desplegada en todo el
territorio francs por el Institut National de Veille Sanitaire [InVS]) se registraron 4.016 casos de slis precoz
no de evo(primaria, secundaria y latente de menos de 1 a
lucin). No hay tendencia al alza, pero la slis parece
nos. En
estar bien instalada y en meseta desde hace 10 a
la ltima dcada ha habido pocas modicaciones epidemiolgicas: presentacin masiva en los varones (94%), en
especial homosexuales (el 82% del total), edad promedio
nos, seroprevalencia VIH muy elevada (42%),
de unos 36 a
inuencia del sexo oral como fuente supuesta de la contaminacin (50%). Estas caractersticas epidemiolgicas
se encuentran en todos los pases desarrollados, salvo en
Estados Unidos, en donde la situacin est ms diversicada (predominio de casos en homosexuales varones en
las costas Este y Oeste, predominio de casos en heterosexuales en el Sur y el Centro del pas) [9, 10] . La extensin de
la epidemia a la poblacin general heterosexual es posible,
a semejanza de lo observado en la isla de la Martinica [11] .
EMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

La slis congnita segua siendo en 2011 un problema

de salud pblica no resuelto: se estima en 2 millones el
nmero anual de mujeres embarazadas con serologa siltica positiva (prueba no treponmica), es decir, alrededor
del 1,5% de todos los embarazos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que la slis congnita
no (frente a
provoca 650.000 muertes perinatales por a
300.000 debidas al VIH, 200.000 al ttanos y 200.000 al
paludismo). La slis es la causa del 25% de las muertes
fetales y del 11% de las muertes perinatales, la mayora
de las veces en frica. La slis congnita aument el 23%
en Estados Unidos entre 2003 y 2008 (de 8,2/100.000 a
10,1/100.000) y el 72% anual en China entre 1997 y 2008
(de 0,01/100.000 a 21/100.000) [12, 13] . La slis congnita
es excepcional en Francia [14] .

 Agente patgeno
Se trata de Treponema pallidum subsp. pallidum, bacteria cosmopolita, espiralada, mvil, perteneciente al orden
Spirochaetales con las bacterias de los gneros Borrelia y
Leptospira. Treponema pallidum no es cultivable in vitro.
Por tanto, su metabolismo se conoce poco y es imposible establecer un antibiograma, as como tampoco es
posible, al contrario que para otras bacterias, evaluar la
sensibilidad a los antibiticos in vitro. Hasta ahora no
se ha informado ninguna resistencia a la penicilina. Treponema pallidum es sensible a todos los betalactmicos,
a las ciclinas y, en menor grado, a los macrlidos. El
tiempo de divisin de Treponema pallidum es prolongado,
de 33 horas en la slis precoz a varios das en la slis
tarda.
Treponema pallidum subsp. pallidum es indistinguible
por anlisis molecular de las otras subespecies de Treponema pallidum: Treponema pallidum subsp. endemicum
(agente del bejel), Treponema pallidum subsp. pertenue
(agente del pian) y, en menor grado, Treponema carateum,
agente de la pinta o carate. El bejel (o slis endmica)
y el pian son treponematosis no venreas que existen en
frica y, en menor grado, en Latinoamrica y Asia con
relacin al pian. La pinta est connada a focos excepcionales en Latinoamrica. En el laboratorio no es posible
distinguir los treponemas causantes de estas enfermedades por su morfologa, por la inoculacin al animal ni
con las tcnicas de inmunouorescencia, pues estos treponemas tienen en comn una gran homologa de su
cido desoxirribonucleico (ADN). Adems, hay treponemas saprotos de las mucosas digestivas en el ser humano
y en el medio ambiente. Las cuatro treponematosis son
positivas de forma idntica en el serodiagnstico de las
treponematosis. As, una serologa siltica positiva en
una persona originaria de un pas tropical no es sinnimo
de slis venrea.
Treponema pallidum es un germen de forma alargada,
espiralada, de 0,10-0,18 m de ancho por 6-20 m de
largo, con 6-12 vueltas de espiras. En el microscopio
ptico slo puede verse sobre un fondo negro y las tinciones son difciles. La exploracin en el microscopio con
fondo negro revela un germen mvil (se desplaza por el
campo del microscopio) y rgido (no se pliega sobre s).
El microscopio electrnico revela que sobre la cubierta
existen brillas, jadas en cada extremo del germen, que
subtienden las espiras de la bacteria. El germen es inoculable en el testculo del conejo que, en un trmino
medio de 8 das despus de la inoculacin (con extreno del inculo),
mos de 2 das a 6 meses, segn el tama
desarrolla una orquitis aguda en la cual pululan los treponemas. Se extirpan los testculos, se trituran y luego
pueden estudiarse los treponemas, extrados en solucin siolgica, pero esta tcnica es demasiado costosa
y de larga duracin como para emplearse en la prctica
corriente.
EMC - Dermatologa

El genoma completo de Treponema pallidum (1.140.000

pares de bases) fue secuenciado en 1998 por un equipo de
Rockville (Maryland) [15] .

 Historia natural,
inmunidad y clasicacin
Historia natural
La historia natural es bien conocida gracias a dos grandes estudios de slis no tratada: el estudio de Oslo
(Noruega) y el estudio Tuskegee (Alabama) [16, 17] . sta condiciona las clasicaciones que se usan segn se adopte
un punto de vista clnico, epidemiolgico o pronstico.
El estudio de Oslo analiza 1.404 casos de una serie prospectiva de 2.181 pacientes afectados por una slis precoz
sintomtica no tratada entre 1890 y 1910 [16] . En el 23%
de los pacientes con slis precoz se advierten recurrencias
cutaneomucosas, que son lesiones potencialmente conno,
tagiosas observadas en el 86-92% de los casos en 1 a
nos y en el 100% en 5 a
nos. Como
en el 93-96% en 2 a
consecuencia de estos datos, los Centros para el Control
de Enfermedades (CDC) denen como slis latente preno de evolucin y
coz (contagiosa) a la de menos de 1 a
como slis latente tarda (no contagiosa), a la de ms de
no de evolucin. En cambio, la OMS sita la lnea de
1 a
nos. En el estudio de Oslo, el 72% de los
divisin a los 2 a
casos evolucion sin complicacin tarda. Entre el 14-16%
evoluciona hacia una slis terciaria benigna tras un lapso
nos (1-46 a
nos) con un 70% de lesiones
promedio de 15 a
cutneas, un 11% de lesiones mucosas y un 5% de lesiones
seas. El 7-13% evoluciona hacia una slis cardiovascunos, con un promedio de
lar tras un lapso superior a 15 a
nos. El 5-9% evoluciona hacia la neuroslis: slis
30-40 a
nos, parlisis general en 20-25
meningovascular en 15-18 a
nos. Por ltimo, la mortalidad
a
nos y tabes despus de 30 a
por slis se calculaba en el 17,1% en los varones y en el
8% en las mujeres [16] .
Treponema pallidum se transmite a partir del contacto
con lesiones contagiosas. Penetra a travs de un epitelio genital con microlesiones por traumatismos menores
producidos durante el acto sexual. La contagiosidad es
variable. El estudio de las parejas sexuales de pacientes
silticos revela un riesgo que vara, en los heterosexuales,
entre el 18,1% en zona rural en Gabn y el 58% en zona
urbana en el Reino Unido [18] . En la prctica, el riesgo de
transmisin se estima en un tercio de las personas expuestas a una slis precoz. Este riesgo es ms elevado si el
contacto se produce con pacientes afectados por la slis
primaria ms que por la slis latente. Otro modo de transmisin potencial es parenteral. La transmisin sangunea
es excepcional desde la deteccin treponmica sistemtica en los donantes de sangre. Un modo de transmisin
hipottica sigue siendo el uso compartido de las jeringuillas por los toxicmanos intravenosos. La slis se puede
transmitir tambin por va transplacentaria, lo que explica
los casos de slis congnita.
no de
El perodo de incubacin vara, segn el tama
inculo, entre 10-90 das. Un estudio de 1953 (hoy
ticamente imposible) efectuado con prisioneros estadounidenses demostr que los inoculados con diez
espiroquetas desarrollaban un chancro en 28,7 das de
promedio, frente a 18,6 das en los inoculados con 104
espiroquetas [19] . Un tratamiento antibitico previo prolongaba el perodo de incubacin.

Inmunidad
La inmunidad de la slis se conoce mal y es, sobre todo,
de origen celular [20] . En la slis primaria se observa una
disminucin del nmero y de la concentracin de linfocitos CD4 y en la slis secundaria, una disminucin

E 98-445-A-10  Slis

de los linfocitos CD8 [21] . Los determinantes antignicos

(protenas) de la membrana de Treponema pallidum o protenas de membrana externa raras de Treponema pallidum
(TROMP) son escasos: 70 para Treponema pallidum, 700
para Treponema phagedenis reiteri y 8.000 para Borrelia burgdorferi. Sin embargo, estos antgenos estn estrechamente
unidos a los lpidos de la membrana interna (protenas de 15, 17, 23, 33, 35, 38, 47 y 57 kDa). Por lo
tanto, son inaccesibles a los anticuerpos y muy difciles
de clonar. En cambio, los antgenos de la subsupercie
(protenas de 37, 31, 33 y 34 kDa del endoagelo) son
exteriorizados e inducen la aparicin de anticuerpos treponemicidas. Slo los pacientes vrgenes de infeccin o
con una slis anterior tratada precozmente (chancro) son
receptivos a Treponema pallidum, pero los dems no lo
son [19] .

Clasificacin
Hay varias clasicaciones que en parte se superponen.
La clasicacin clnica distingue varias fases sucesivas: slis primaria, slis secundaria (y sus recidivas hasta el 5.
a
no), slis latente asintomtica y slis terciaria (cutaneomucosa, neurolgica, cardiovascular). La clasicacin
teraputica distingue la slis reciente (o precoz), la slis
tarda y la neuroslis. La slis reciente incluye la slis
primaria, la slis secundaria y la slis latente, de menos
no para el CDC y de menos de 2 a
nos para la OMS.
de 1 a
La slis tarda incluye la slis terciaria y la slis latente
no o 2 a
nos.
de ms de 1 a

 Semiologa
La semiologa de la slis reciente no se ha modicado
nos. Los ltimos estudios no ponen en
en los ltimos a
tela de juicio las descripciones clsicas.

Sfilis primaria (Fig. 1)

La slis reciente, que es la fase ms precoz, se caracteriza por la aparicin del chancro en el sitio de la
nado por una adenopata satlite.
inoculacin, acompa
El chancro aparece 10-90 das despus del contagio (3
semanas de promedio). Clsicamente, se trata de una exulceracin de 5-10 mm de dimetro, nica, limpia, indolora
e indurada a la palpacin (con la mano protegida). La
induracin se expresa por la imposibilidad de plegar entre
dos dedos la supercie de la ulceracin, que forma un bloque con la induracin subyacente. El chancro cicatriza
en 10-14 das con tratamiento y en 3-6 semanas sin tratamiento, al precio de una pigmentacin residual en un
tercio de los casos. En realidad, el aspecto del chancro rara
vez es tan caracterstico. Se describen chancros mltiples,
peque
nos (<5 mm de dimetro), gigantes (>20 mm de dimetro), dolorosos e inamatorios (en caso de infeccin
a
nadida), mixtos (con chancro blando). El anlisis de los
no,
signos clnicos clsicos de la ulceracin siltica (tama

induracin, localizacin, nmero) y de la adenopata satno, dolor), en comparacin con

lite (presencia o no, tama
los signos del herpes genital y del chancro blando, no
ha demostrado ninguna correlacin entre la clnica y el
diagnstico [22] . As, una ulceracin indurada, considerada como el signo ms tpico de la slis primaria, se
observ en Pars en el 58% de las slis, el 42% de los chancros blandos y el 26% de los herpes. La adenopata satlite
se detect en el 95% de las slis, el 63% de los chancros
blandos y el 74% de los herpes, diferencias que no se consideran signicativas. En un estudio reciente a partir de 278
casos consecutivos a ulceraciones genitales (excluidos los
tpicos herpes vesiculosos) del Hospital Saint-Louis entre
1995 y 2005 se conrman estos datos. En anlisis univariante no son predictivos de una causa herptica, en
comparacin con una causa siltica, la localizacin, la
profundidad, la presencia de una induracin, la duracin
ni el nmero de ulceraciones, as como tampoco la existencia de adenopatas. El dolor es un poco ms frecuente
en el herpes (el 66% frente al 51%), p = 0,06. En anlisis multivariante, slo un dimetro superior a 10 mm se
asocia de manera signicativa a la slis [23] . La frecuencia
nadidas (Neisseria gonorrde las infecciones microbianas a
hoeae, Haemophilus parainuenzae, Staphylococcus aureus y
estreptococo) en ms de un tercio de los pacientes induce
a considerar su participacin en las modicaciones de los
signos clnicos.
La localizacin de chancro suele ser genital. En el varn
se localiza en el surco balanoprepucial, el frenillo del
prepucio, el meato uretral y el glande. En 1934, Follmann describi una forma excepcional con el aspecto de
una balanitis erosiva que precede al chancro. El chancro
subprepucial puede asociarse a una mosis inamatoria
o a una linfangitis dorsal del pene. Ms raramente, se
observa un chancro de la base del pene, del pubis o del
escroto. En la mujer, el chancro suele pasar inadvertido,
salvo cuando se localiza en los rganos genitales externos: labios mayores, labios menores, cltoris y comisura
posterior y horquilla vulvares. El chancro de la vagina es
infrecuente y el del cuello del tero, frecuente y a menudo
inadvertido. La localizacin anorrectal es frecuente en la
persona homosexual y suele pasar inadvertido. El chancro
anal se presenta como una sura anal y el chancro rectal
puede ser asintomtico o producir una rectitis dolorosa. La
localizacin bucofarngea (labial, bucal, amigdalina) no
es rara y con frecuencia pasa inadvertida. Las otras localizaciones (dedo, pezn, otras localizaciones cutneas) son
excepcionales.
La adenopata satlite aparece 4-7 das despus del
chancro y la mayora de las veces es unilateral. La constitunos y duros, en ocasiones
yen numerosos ganglios peque
con un ganglio central ms voluminoso (el prefecto de
la ingle en la fosa inguinal), mviles, indoloros y sin
periadenitis. Sin tratamiento la adenopata persiste varios
meses y con tratamiento desaparece despus del chancro.
La localizacin de las adenopatas depende de la del chancro: inguinal (rganos genitales externos masculinos y
femeninos), plvica profunda (rganos genitales internos
femeninos), inguinocrural (anal), submentoniana (labial),
submaxilar (amigdalina).
La slis primaria puede asociarse a otras enfermedades
de transmisin sexual: infeccin gonoccica (uretritis o
infeccin del chancro) en el 2-10% de los casos y uretritis
por Chlamydia trachomatis en el 11% de las ulceraciones
genitales [24] .

Sfilis secundaria (Figs. 2 a 7)

Figura 1.

Chancro siltico balanoprepucial.

La slis secundaria, fase de diseminacin septicmica

de Treponema pallidum, aparece unas 6 semanas despus
del chancro, es decir, ms o menos 2 meses despus del
contagio. A veces coexiste con el chancro de inoculacin
(entonces se habla de slis primosecundaria). Puede perEMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

Figura 2.

Siflides papulosas.

Figura 3.

Siflides palmares.

Figura 4.

Slis secundaria maligna.

sistir hasta 6 meses y las recurrencias cutaneomucosas se

no siguiente (cf supra). Es ms frecuente
producen en el a
en las mujeres y los varones homosexuales (chancros ocultos). Se caracteriza por una erupcin cutnea polimorfa
(la gran simuladora) casi constante (90%) y signos generales y locales.
La erupcin cutnea evoluciona en dos fases ms o
menos intrincadas: rosola (primera oracin) y siflides
(segunda oracin). La rosola siltica marca el comienzo
de la fase secundaria, aparece entre la 7.a -10.a semana, por
EMC - Dermatologa

Figura 5.

Condiloma plano.

Figura 6.

Siflides de la cara y boquera.

Figura 7.

Siflides erosivas del paladar.

lo que puede asociarse al chancro, y dura 1-2 meses. La

erupcin consiste en mculas eritematosas de 5-15 mm de
dimetro, diseminadas por el tronco y la raz de los miembros, no conuyentes ni pruriginosas. El color rosa plido
(or de melocotonero), la ausencia de signos funcionales
y la regresin espontnea explican por qu la erupcin
pasa inadvertida en la mayora de los casos. Las siflides
aparecen entre el 2. -4. mes, por lo que pueden coexistir
con la rosola. Persisten entre 1-6 meses y las recurrencias son posibles. Las siflides son ppulas de color rojo
cobrizo, no pruriginosas, indoloras, de pocos milmetros
de dimetro, no conuyentes y dispuestas de forma simtrica en el tronco, los miembros y la cara, a veces cubiertas
por una na escama o rodeadas por una descamacin circular perilesional (inconstante e inespecca): el collar de
Biett. La localizacin palmoplantar, la ms caracterstica,
es inconstante. Las siflides palmoplantares no son papulosas sino inltradas y se apoyan en los pliegues palmares
o plantares, lo que permite distinguirlas de las manchas
hiperpigmentadas siolgicas en las persona no caucsi-

E 98-445-A-10  Slis

cas. En la cara, las ppulas pueden agruparse a modo de

corimbos, anillos o trazos en S, en especial sobre las mejillas y el mentn: se trata de las siflides elegantes de Brocq.
La lesin de los surcos nasogenianos se asemeja a una dermatitis seborreica y la del mentn, a un acn. La lesin
de los pliegues suele ser erosiva; las siflides perineales y
genitales son mltiples, papuloerosivas, a menudo maceradas y con un aspecto vegetante (condiloma plano). El
polimorsmo clnico es considerable y la lesin puede presentarse como escamas, costras, ulceraciones o necrosis,
pero debajo siempre se encuentra la ppula y nunca vesculas. El acmulo perifolicular y el aspecto circinado de
las lesiones se observa con ms frecuencia en las personas
de raza negra.
La lesin de las mucosas constituye las placas mucosas. Se trata de lesiones maculopapulosas redondeadas, de
lmites ntidos e indoloras, que pueden volverse erosivas o
vegetantes segn la localizacin. Coexisten con la rosola
y las siflides papulosas; son muy contagiosas y pueden
persistir varios meses. Afectan a la lengua (se habla de
placa segada, ya que las papilas tienen un aspecto abrana), la faringe
sivo como si se hubiera pasado una guada
y la laringe (ronquera), la comisura labial (falsa boquera
con ppula paracomisural partida en dos y no una simple sura sin relieve del fondo del pliegue) y los rganos
genitales externos.
La lesin de las faneras es tpica pero infrecuente. La
alopecia en claros se produce entre el 3. -6. mes, provoca cada del cabello a modo de placas incompletamente
lampi
nas y circunscritas de 2-4 cm en la regin temporooccipital sobre un cuero cabelludo intacto. La alopecia
nas y la
difusa es muy infrecuente. Las cejas, las pesta
barba tambin pueden estar afectadas y es posible observar una perionixis o paroniquia con lesin del borde
ungueal.
Estos signos son el indicio de la diseminacin de la
narse de poliadeinfeccin y, por tanto, pueden acompa
nopatas y signos generales, a veces graves: ebre, cefalea,
sndrome menngeo, poliartralgias, dolores seos lancinantes y alteracin profunda del estado general. Los
nos; se afectan
ganglios, duros e indoloros, son peque
todas las reas ganglionares, con predileccin por las reas
occipitales, cervicales posteriores y epitrocleares. Persisten
durante varios meses. La hepatoesplenomegalia es infrecuente, pero la hepatitis siltica no lo es. En un estudio de
70 slis secundarias se encontraron seis casos de hepatitis,
es decir, el 8,6% [25] . La lesin heptica se caracteriza por
colestasis con aumento de -glutamiltransferasas (GGT)
y de fosfatasas alcalinas; la citlisis es ms infrecuente y
menos intensa; se asocia a un sndrome inamatorio evidente y a una serologa treponmica positiva, que avanza
rpidamente hacia la curacin con tratamiento especco
[25]
.
La lesin osteoarticular, infrecuente, consiste en una
periostitis de los huesos largos y en una ostelisis localizada (geoda radiolgica), con preferencia en el esternn
y el crneo. Sinovitis, bursitis, tenosinovitis y miositis
pueden ser causa de artralgias y de mialgias. Las manifestaciones articulares de la slis secundaria tambin pueden
adoptar el aspecto de una monoartritis inamatoria o
de una poliartritis inamatoria subaguda. El diagnstico
puede evocarse si se asocian una lesin inamatoria objetiva (con presencia de lquido o sinovia palpable) de una
o varias articulaciones, una slis reciente, la ausencia de
otras causas de artritis y la ecacia rpida y total del tratamiento con penicilina [26] .
Tambin pueden observarse: orquiepididimitis, glomerulonefritis, gastritis y hemoglobinuria paroxstica por
fro.
La lesin del sistema nervioso central es frecuente es
esta fase. Es casi asintomtica y no pone en tela de juicio
los esquemas teraputicos clsicos (cf infra). Se incluyen
aqu lesiones oculares tales como uvetis, iridociclitis y
coriorretinitis.

Sfilis latente
A continuacin de la fase secundaria se presenta una
fase latente asintomtica de larga duracin. En el estudio de Oslo, el 23% de los pacientes con slis precoz
desarroll recurrencias cutaneomucosas y lesiones potencialmente contagiosas, el 90% de las cuales sobrevino en el
no (cf supra). Como consecuencia de estos datos,
primer a
el CDC deni a la slis latente precoz (contagiosa) como
no de evolucin y a la slis latente
la de menos de 1 a
no. En cambio, la OMS sita la
como la de ms de 1 a
nos.
lnea de divisin a los 2 a
El CDC clasica a la slis latente como latente precoz
si en los 12 meses precedentes se observ algunos de los
criterios siguientes:
una seroconversin o un aumento de 4 veces del ttulo
de VDRL;
un antecedente de slis primaria o secundaria no tratada;
contacto sexual con una persona afectada por una slis
precoz conrmada o sospechada.
Si ninguno de estos criterios est presente, la slis
latente se clasica como slis latente tarda o de evolucin indeterminada.
En la prctica, esta distincin tiene poca importancia
porque, en ausencia de serodiagnstico treponmico en
no o en los 2 a
nos precedentes, no es posiel ltimo a
ble distinguir el carcter reciente o tardo de una slis
latente. En este sentido, en la mayora de los casos se
desconoce la fecha de contaminacin, los pacientes no
recuerdan sntomas que hagan presumir una slis primaria o secundaria y el ttulo de anticuerpos no permite
determinar la antigedad de la infeccin. En la slis
latente, los errores de clasicacin son, por tanto, muy
comunes.
El 25% de las slis latentes no tratadas avanza hacia la
no de
slis terciaria, riesgo que es ms frecuente tras 1 a
evolucin. Sin embargo, en la slis latente tarda, la indicacin de la puncin lumbar es discutida en ausencia de
manifestaciones neurolgicas [27] . En un estudio en el que
se evalu la prctica sistemtica de la puncin lumbar en
la slis terciaria tarda, se demostr que esta conducta permita obtener un ndice de curacin algo mayor (0,2%),
pero la frecuencia de complicaciones (0,3%) exceda el
benecio potencial [28] . Los autores llegaron a la conclusin de que la puncin lumbar de rutina, aun en caso de
slis latente tarda, no estaba justicada; esta conclusin
ha sido compartida por otros [29] . El CDC slo recomienda
la puncin lumbar en la slis tarda en presencia de signos
neurolgicos u oftlmicos, en caso de slis terciaria y ante
el fracaso teraputico (clnico y/o serolgico) [30] . Estas
recomendaciones que limitan la indicacin de la puncin
lumbar son tambin las de la seccin de enfermedades de
transmisin sexual de la Socit Francaise de Dermatologie [31, 32] y de la rama europea de la Unin Internacional
contra las Infecciones de Transmisin Sexual (IUSTI) [33] .

Sfilis terciaria (Fig. 8)

La slis terciaria agrupa en diversos grados lesiones
cutaneomucosas, seas, cardiovasculares y neurolgicas
(cf infra); las dos ltimas representan la gravedad de la
enfermedad. Estas lesiones, que asocian destruccin y
esclerosis, hacen pensar ms en una reaccin de hipersensibilidad tarda y no son contagiosas. La mayora
corresponde a lesiones granulomatosas con endarteritis,
necrosis caseosa, destruccin y brosis. El paso de la slis secundaria precoz a la slis secundaria tarda y luego
a la slis terciaria se caracteriza por la disminucin del
nmero de lesiones (que se vuelven anulares), la aparicin de un inltrado granulomatoso, la disminucin del
nmero de Treponema pallidum y una contagiosidad cada
vez menor.
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artica, aneurisma de la aorta torcica calcicado y coronaritis. Desde el punto de vista histolgico, se trata de una
panarteritis con una adventicia brosa con gomas miliares, fragmentacin elstica de la media con endarteritis de
vasa vasorum y calcicacin en cscara de huevo de la
ntima.

Neurosfilis
El hecho de que la contaminacin del sistema nervioso
central est presente en realidad en todos los estadios de
la enfermedad justica el tratamiento de la neuroslis
aparte de la slis terciaria, con la cual est tpicamente
relacionada. La neuroslis despierta interrogantes relativos al signicado de la neuroslis asintomtica, al
diagnstico y al tratamiento de la neuroslis, preguntas
que hasta hoy no tienen respuestas.

Figura 8.

Slis terciaria del paladar.

Slis terciaria benigna

Las lesiones cutaneomucosas y seas de la slis terciaria benigna afectan al 14% de los varones y al 16% de las
nos de evolucin, con
mujeres, en promedio tras 11-12 a
nos [16] . Las lesiones cutneas se obserextremos de 1-46 a
van en el 70% de los pacientes, las lesiones mucosas en
el 10% y las lesiones seas, en el 9%. Los tubrculos cutneos son ndulos drmicos indoloros, no pruriginosos, de
color rojo cobrizo, de 5-30 mm de dimetro y dispuestos
en sacabocados en la espalda, la cara y los brazos. Con el
tiempo se atenan o terminan en una ulceracin seguida
de atroa central. Las lesiones cutneas pueden agruparse
y adoptar una conguracin arciforme, circinada o serpiginosa. Los gomas cutneos son ndulos hipodrmicos,
indoloros, no pruriginosos, de color rojo cobrizo, de 2-10
cm de dimetro y nicos o poco numerosos. Evolucionan hacia una ulceracin granulomatosa con eliminacin
de un material caseoso y la formacin de una cicatriz
retrctil. Los gomas mucosos se localizan en la boca, la
faringe, la laringe y las mucosas genitales. La lesin lingual puede complicarse con un inltrado gomoso difuso,
borramiento de las papilas, atroa mucosa, suras profundas y leucoplasias. La lesin mucosa bucal puede terminar,
asociada a las lesiones de osteocondritis nasal, en el hundimiento de las estructuras nasales con una nariz en pata de
marmita. El goma genital puede provocar una ulceracin
denominada chancro redux.
Las lesiones seas consisten en una osteocondritis de los
huesos largos (tibia en hoja de sable, lesin clavicular),
una ostetis gomosa de los huesos planos (bveda craneal)
y una ostetis esclerosa (hueso de marl). Se han descrito
tambin artritis, bursitis, sinovitis y ndulos brosos yuxtaarticulares.
Los gomas y la brosis se pueden observar en diversos
rganos: hgado, pncreas, estmago, intestino, corazn,
pulmones, partidas, testculos, etc.

Slis cardiovascular
La slis cardiovascular se ha vuelto infrecuente desde
la aparicin del tratamiento antibitico [34] . En el estudio de Oslo, es una complicacin del 13% de la slis
en el varn y del 7% en la mujer. Se descubre tras una
nos y el diagevolucin muy prolongada de al menos 20 a
nos de evolucin
nstico suele formularse despus de 40 a
[16]
. Estudios posteriores han demostrado que esta lesin
se observa ms a menudo en los varones, en los pacientes de raza negra y en las autopsias. Afecta a la aorta
y se complica, por orden decreciente, con insuciencia
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Neuroslis asintomtica
La necesidad de denir la neuroslis asintomtica sera
discutible si este diagnstico no implicara un riesgo ms
elevado de evolucin hacia la neuroslis sintomtica o
la necesidad de un tratamiento distinto. Ahora bien, los
criterios biolgicos de neuroslis no permiten denir un
mayor riesgo de evolucin hacia la neuroslis. Para otros,
la presencia de anomalas en el lquido cefalorraqudeo
(LCR) es un factor de riesgo de aparicin posterior de una
neuroslis sintomtica.
Antes del tratamiento antibitico, las alteraciones del
LCR a modo de hipercelularidad, hiperproteinorraquia
(con aumento de las inmunoglobulinas [Ig] de clase IgG)
y positividad de las pruebas treponmicas se observaban con frecuencia en la slis reciente: el 10-20% de
los pacientes afectados por una slis primaria y el 3070% de los afectados por una slis secundaria presentan
hipercelularidad e hiperproteinorraquia. Treponema pallidum poda aislarse en el LCR en el 15-30% de los pacientes
sin alteracin del LCR. Estos hechos han sido conrmados
recientemente por Lukehart et al, quienes aislaron Treponema pallidum en el LCR en 12 (30%) de 40 pacientes
con una slis precoz (2/7 slis primarias y 10/33 slis
secundarias) y en ninguno de los que tenan una slis latente. El LCR era normal en un tercio de los casos.
En 16 (41%) de 39 pacientes con una slis primaria y
secundaria se observ pleiocitosis (>5 leucocitos/mm3 );
ocho (24%) de 33 pacientes con slis secundaria tenan
una VDRL positiva en el LCR, frente a ninguno de los
siete pacientes con una slis primaria [35] . La presencia
de treponemas en el LCR no es predictiva del fracaso
teraputico [36] . Recientemente, Marra et al han establecido que la concentracin en el LCR del ligando 13 de
la quimiocina CXC (CXCL13) correlacionaba con una
neuroslis sintomtica o asintomtica en los pacientes
VIH+ [37] .
En la slis latente, las anomalas del LCR son ms
infrecuentes. Graman et al han analizado el LCR de 47
pacientes asintomticos, de los cuales 20 tenan una slis
no de evolucin y 27, una slis de duracin
de ms de 1 a
desconocida; el 32% de los pacientes tena una anomala del LCR, nueve (19%) una proteinorraquia, seis (13%)
una pleiocitosis y tres (6%) una VDRL positiva en el LCR.
De los ocho pacientes con ttulos de la prueba RPR superiores a 1/128, tres (38%) tenan una VDRL positiva en
el LCR [38] . Estos resultados condujeron a los autores a
recomendar una puncin lumbar en la slis tarda o de
duracin desconocida, pero no se ha demostrado ningn benecio clnico de la puncin lumbar sistemtica.
En cuanto a las anomalas del LCR en la slis precoz,
no ponen en tela de juicio los esquemas teraputicos
corrientes.

E 98-445-A-10  Slis

Neuroslis sintomtica
Histricamente, el 9,4% de los varones y el 5% de las
mujeres con una slis no tratada evolucionan hacia una
neuroslis [16] . La neuroslis sintomtica puede dividirse
en varios sndromes, los cuales pueden aparecen en cualquier momento despus de una slis primaria e incluso
superponerse parcialmente. De forma clsica, se distingue
la meningitis, la slis vascular cerebral y la neuroslis
parenquimatosa, la cual incluye parlisis general, tabes y
gomas cerebrales.
La meningitis aguda coexiste en la fase secundaria. Es
infrecuente y se produce, por trmino medio, durante el
no de evolucin [39] . Asocia signos menngeos
primer a
(cefaleas, nuseas, vmitos, rigidez de la nuca) y, en la
mayora de los casos, signos basilares que indican una
lesin del tronco cerebral. Los pares craneales que se afectan con ms frecuencia son el VII (23%), el VIII (23%), el II
(15%), el III (12%) y el VI (12%) [39] . Son menos frecuentes
la meningoencefalitis, las convulsiones y la hipertensin
intracraneal [40] . La meningitis crnica sobreviene 3-10
a
nos despus de la infeccin. Se caracteriza por signos de
lesin de los nervios craneales y de hipertensin intracraneal.
La slis cerebrovascular se produce, por trmino
nos despus de la slis primaria [39] .
medio, entre 1-5 a
Se trata de una endarteritis obliterante de los vasos cerebrales. Se maniesta por accidentes cerebrovasculares
isqumicos: hemipleja, afasia, convulsiones y alteracin
de los reejos pupilares. Se incluye aqu la lesin medular:
meningomielitis siltica (parapleja espstica progresiva)
y la slis vascular espinal (parapleja repentina).
La neuroslis precoz sintomtica se conoce desde hace
nos, pero volvi al primer plano hace 10 a
nos
muchos a
debido a la gravedad y las dicultades diagnsticas ocasionadas por la epidemia de slis precoz en homosexuales
occidentales. Incluye parlisis de los pares craneales (en
particular, trastornos visuales y auditivos), meningitis
aguda, accidentes cerebrovasculares, alteraciones de la
marcha y del equilibrio, cefaleas y trastornos de las funcionadirse los accidentes medulares.
nes superiores. Podran a
Algunos son muy graves y potencialmente mortales. El
boletn Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR)
de junio de 2007 comunic 40 casos de neuroslis precoz en pacientes homosexuales con seropositividad para
el VIH en cuatro grandes ciudades estadounidenses en el
perodo 2002-2004. Alrededor del 50% de estos pacientes
no tena ningn otro signo clnico de slis en el momento
del accidente neurolgico, de donde surge la necesidad
de pensar de manera sistemtica en el diagnstico de
slis ante una persona joven que sufre un accidente
neurolgico. El 40% tena anomalas en la tomografa
computarizada (TC) o en la resonancia magntica (RM)
cerebrales. Un tercio de los pacientes controlados segua
teniendo sntomas 6 meses despus del tratamiento con
penicilina intravenosa. Este informe no permite establecer
un riesgo especial en los pacientes VIH+ [41] , como tampoco lo permite el estudio retrospectivo de 27 casos de
neuroslis en pacientes VIH+ de Sao Paulo (Brasil) [42] .
La parlisis general suele producirse, por trmino
nos despus de la slis primaria [39] .
medio, 10-15 a
Predominan los trastornos de las funciones superiores, de aparicin progresiva y gravedad creciente: falta
de concentracin, trastornos de la memoria, insomnio,
irritabilidad y alteracin de las capacidades intelectuales. Evoluciona hacia la demencia. Al cuadro se suman
manifestaciones psiquitricas (agitacin, alucinaciones,
depresin, delirio megalomanaco, brotes paranoicos) y
neurolgicas (abolicin de los reejos osteotendinosos,
signo de Argyll Robertson con anisocoria, miosis, abolicin de los reejos fotomotores, disartria, trastornos de
la pronunciacin y de la escritura, temblores, convulsiones). Evoluciona de forma espontnea hacia la muerte en
nos en el 90% de los pacientes.
5 a

El tabes o ataxia locomotora progresiva sobreviene por

nos despus de la slis pritrmino medio entre 15-20 a
maria [39] . Es la consecuencia de una esclerosis de los
cordones posteriores de la mdula. Se maniesta por los
signos siguientes: anomalas pupilares, prdida de los
reejos del tendn de Aquiles y rotuliano, dolores fulgurantes, signo de Romberg, signo de Argyll Robertson,
trastornos de la sensibilidad profunda (diapasn, sentido
de la posicin de los dedos del pie), ataxia, trastornos
vesicales, incontinencia fecal, trastornos de la sensibilidad supercial (dolor, tacto), trastornos neurotrcos con
artropatas de Charcot y males perforantes plantares.
Los gomas del sistema nervioso central son infrecuentes
y se maniestan por un sndrome tumoral.
Las manifestaciones oftalmolgicas de la slis precoz
tambin han vuelto a ocupar el primer plano con la epidemia de slis en las personas homosexuales occidentales.
No es ms frecuente en los pacientes infectados por el VIH.
Pueden afectarse todas las estructuras del ojo; las uvetis
son las ms frecuentes y las retinitis las ms graves, con
riesgo de necrosis de la retina. Los signos son tan multiformes que cualquier anomala visual en un paciente de
riesgo debe conducir a la bsqueda de la slis. La uvetis,
la retinitis y la neuritis ptica pueden aparecer de forma
aislada o asociada a una meningitis aguda o crnica, mientras que la atroa ptica suele aparecer en los pacientes
afectados por el tabes. En una serie de 20 casos de uvetis posterior siltica (coriorretinitis, vasculitis retiniana,
panuvetis, retinitis necrosante, neurorretinitis), el 50%
de los pacientes tena una meningitis siltica [43] . Alrededor de un tercio de los pacientes queda con secuelas
oftlmicas.
Antes de que apareciera el tratamiento antibitico, la
parlisis general y el tabes eran las formas ms frecuentes. Algunos autores han observado, desde la aparicin de
la antibioticoterapia, una mayor frecuencia de las formas
incompletas y de la slis vascular cerebral y menngea,
aunque el tabes y la parlisis general seguiran siendo frecuentes [44] . En 1972, Hooshmand et al publicaron 241
casos de neuroslis diagnosticados en Virginia (Estados
Unidos) entre 1965 y 1970; la exploracin neurolgica era
anmala en el 75% de los pacientes, pero estas anomalas
no eran, en su mayora, caractersticas: arreexia osteotendinosa rotuliana (66%), anomalas pupilares (44%),
trastornos sensitivos profundos (33%) y retinopata (12%)
[44]
. Los autores llegaron a la conclusin de que estas formas atpicas eran producto de una exposicin anterior a
un tratamiento antibitico inadecuado.
En el LCR se observa hipercelularidad variable, en general moderada (a menudo inferior a 10 elementos/mm3 ),
con predominio de linfocitos (el 60% de los casos) o de
neutrlos (el 40% de los casos); la presencia de muchos
plasmocitos es tpica pero infrecuente y la eosinolia es
excepcional [40] . La hiperproteinorraquia, observada en el
40-45% de los casos, vara entre 0,45-1 g/l; la hipergammaglobulinemia de distribucin oligoclonal es ms comn
(alrededor de dos tercios de los casos) y la hipoglucorraquia es muy infrecuente [40] .

Sfilis congnita
El aumento de la slis en las mujeres, sobre todo toxicmanas, explica el aumento de la slis congnita en
Estados Unidos. La slis congnita es la consecuencia
del paso transplacentario de Treponema pallidum, posible
en los dos ltimos trimestres del embarazo. El riesgo de
contaminacin fetal es mayor cuando la slis materna
es reciente y el parto se aproxima. El riesgo se considera
nulo antes de la 9.a semana de gestacin (11 semanas de
nos
amenorrea) y en caso de slis tarda de ms de 8 a
de evolucin. En caso de slis materna sintomtica y
reciente, la mortalidad (in utero, neonatal) es del 50%
y, entre los recin nacidos, el 50% desarrolla una slis
congnita sintomtica y el 25% se negativiza en el plano
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Slis  E 98-445-A-10

serolgico. En caso de slis materna latente y reciente, la

mortalidad es del 20%; entre los recin nacidos se observa
un 40% de slis congnita y un 20% de prematuridad. En
caso de slis materna tarda la mortalidad es nula, pero
de todos modos se observa un 10% de prematuridad y un
10% de slis congnita, riesgo que disminuye de manera
nable despus del 8. a
no de evoprogresiva y es desde
lucin. Se distinguen la slis congnita precoz, la slis
congnita tarda, la slis fetal y los estigmas o lesiones
secuelares [45] . En un estudio de 694 recin nacidos con
slis congnita, se determin que el 87% se encontraba
asintomtico en el momento del nacimiento [46] .

Slis congnita precoz

La slis congnita precoz se revela desde el nacimiento
nos de vida, pero el 80% de los casos se diaghasta los 2 a
no. Es el equivalente congnito
nostica antes del primer a
de la slis secundaria. Como sta, asocia signos cutaneomucosos, seos, menngeos y diversas lesiones viscerales.
La lesin cutaneomucosa, la ms frecuente, se parece a
la de la slis secundaria: rosola, siflides papulosas, placas mucosas y paroniquia. Ms singulares son el pngo
palmoplantar, las ampollas subcrneas palmoplantares
(ricas en treponemas) y la rinitis costrosa, intensa, bilateral, previa a la aparicin de la erupcin cutnea, rica
en treponemas y muy destructiva, lo que genera secuelas
considerables.
La lesin sea asocia osteocondritis de los huesos largos, la mayora de las veces latente, frecuente desde el
nacimiento y de hallazgo radiolgico, y periostitis, ms
infrecuente y tarda. La imagen radiolgica de la osteocondritis episaria es tpica: engrosamiento y esclerosis
de la lnea episaria e hipodensidad de la zona subyacente (aspecto de banda oscura y banda clara). La imagen
radiolgica de la periostitis consiste en un engrosamiento
peristico, a veces multiestraticado, visible en las tibias,
las clavculas y los huesos del crneo. Estas anomalas
no.
seas se resuelven de manera espontnea antes de 1 a
La hepatoesplenomegalia es frecuente y precoz como
las adenopatas; puede asociarse a una hepatitis, ms bien
colesttica, y a pancitopenia.
La lesin menngea es frecuente y rara vez sintomtica, por lo que se puede detectarse a partir de la puncin
lumbar sistemtica.
Las lesiones renal (glomerulopata), pulmonar, ocular o
genital son menos comunes.

Slis congnita tarda

La slis congnita tarda se maniesta despus de los
nos de edad. Es el equivalente congnito de la s2 a
lis terciaria; el 40% de las formas son sintomticas y el
60% asintomticas, detectadas mediante serodiagnstico
de las treponematosis. Las lesiones oculares son frecuentes y se presentan a modo de queratitis, iridociclitis y
coriorretinitis; sin tratamiento, pueden progresar hacia la
ceguera. Entre las manifestaciones neurolgicas prevalece
la meningitis de diagnstico biolgico, mientras que la
meningitis sintomtica es ms rara; la parlisis general, el
tabes, la slis cerebral vascular y la mielitis son excepcionales. La lesin del odo interno, poco comn y tarda, se
expresa por vrtigos y puede complicarse con sordera. Ms
raramente se observan gomas cutaneomucosos, hidrartrosis de la rodilla, hepatoesplenomegalia, nefritis subaguda,
aortitis, neumona intersticial y hemoglobinuria paroxstica por fro.

Slis fetal
La slis fetal se revela desde el nacimiento y
corresponde a una forma septicmica. Asocia hepatoesplenomegalia, osteocodritis, hidrocefalia, neumona
intersticial, pancitopenia e hiperplasia medular. La evolucin suele ser mortal.
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Estigmas
Los estigmas son las secuelas de las lesiones de la slis
congnita. Las ms tpicas son las rgades y las anomalas
dentales. La rinitis destructiva se complica con rgades,
nariz en silla de montar, maxilar corto y paladar ojival.
Las complicaciones de la periostitis son la protuberancia
frontal de Parrot, el ensanchamiento clavicular paraesternal de Higoumenakis y la deformacin tibial en hoja de
sable. Los gomas mucosos pueden provocar una perforacin palatina. Las anomalas dentales son los dientes de
Hutchinson (incisivos cortos con borde libre ranurado)
y de Fournier (molares cupuliformes). La trada de Hutchinson se compone de alteraciones dentales, queratitis
intersticial y sordera.

Sfilis e infeccin por el virus de la

inmunodeficiencia humana
La slis, como las otras ulceraciones genitales (chancro
blando y herpes), facilita la infeccin por el VIH a travs de
las brechas mucosas y la auencia de clulas inamatorias
infectables por el VIH. En el metaanlisis de Rttingen, el
riesgo relativo fue de 2,5 (2,1-3,1) para la slis, frente a
2,7 para el herpes y 2,1 para el chancro blando [47] .
La epidemia de slis en homosexuales de pases desn en todas partes de un aumento
arrollados no se acompa
repentino de las infecciones por el VIH, probablemente
debido a que muchos de estos pacientes ya estaban
infectados por el VIH y eran poco contagiosos con el tratamiento antirretroviral, pero tambin a raz de numerosos
casos de slis causada por el sexo oral, menos expuesto a
causar una contaminacin por el VIH. Sin embargo, por
ejemplo en Francia, los homosexuales masculinos son la
nica poblacin en la que no han disminuido los nuevos
casos de infeccin por el VIH [48] . En Pars, los ndices de
seroprevalencia del VIH entre los jvenes homosexuales
son especialmente elevados, mientras que en un estudio
alemn se sugiere un nexo posible entre una nueva infeccin por el VIH y una slis reciente [49] .
En la slis, el nmero de linfocitos CD4+ y la carga
viral VIH aumenta de forma transitoria en los pacientes
coinfectados por el VIH [50] . En un caso, esta positivacin
n incluso de la aparicin
de la carga viral VIH se acompa
de mutaciones de resistencia a los antirretrovirales [51] .
Estos casos son excepcionales y la reactivacin viral no
suele tener consecuencias.
nalado atipias clnicas: slis
Los dermatlogos han se
primaria con chancro de inoculacin gigante nodular o
a modo de ulceracin muy profunda, slis secundaria
maligna, queratodermia palmoplantar aislada, orquitis
siltica crnica, siflides ulceradas, slis terciaria benigna
gomosa [52, 53] . La publicacin de casos dispersos no permite inferir que la slis cutnea sea ms atpica en
la infeccin por el VIH que fuera de sta. En realidad,
dos estudios comparativos prospectivos efectuados en
Baltimore y Nueva York con 341 y 51 pacientes, respectivamente, sugieren que las manifestaciones clnicas de
la slis cutnea en los pacientes infectados por el VIH
son semejantes a las de los pacientes seronegativos para
el VIH [26] . A lo sumo, se comprueba una tendencia hacia
el aumento de la frecuencia de chancros mltiples en los
pacientes seropositivos [36, 54] y de los chancros persistentes en la fase secundaria [54, 55] , una mayor frecuencia de la
reaccin de Herxheimer [54] y un predominio de la slis
secundaria [55] . Todas las formas atpicas en los pacientes VIH+ ya haban sido descritas hace mucho tiempo por
otros autores.
Se han publicado algunos casos de neuroslis precoz
durante la infeccin por el VIH, pero son excepcionales. Lukehart et al [35] , as como Rolfs et al en un estudio
prospectivo aleatorizado, han demostrado claramente que
en la slis precoz, segn el estado VIH, no variaba la

E 98-445-A-10  Slis

prevalencia de anomalas neurolgicas clnicas, hiperproteinorraquia, positividad de la VDRL en el LCR (uno de los
criterios clsicos sucientes para denir una neuroslis)
y la positividad de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) del Treponema pallidum en el LCR [36] . Slo la hipercelularidad del LCR es ms frecuente en los pacientes VIH
positivos, algo tpico en estos pacientes, aun en ausencia
de slis [35, 36] . Despus, el estudio de Marra et al produjo
cierta confusin. Este estudio incluy en ocho centros, de
forma prospectiva, 326 pacientes (290 evaluables) afectados por slis (con positividad de las pruebas treponmicas
y no treponmicas) y que respondan a las indicaciones
de la puncin lumbar que recomend el CDC en 1993, es
decir: signos neurolgicos u oculares, slis tarda (sobre
todo en caso de RPR superior a 32), fracaso teraputico,
infeccin por el VIH (en particular, en caso de slis tarda)
y, por ltimo, la intencin de instaurar un tratamiento sin
penicilina. Se compararon 65 casos de neuroslis en los
que sta fue denida por una VDRL positiva en el LCR o
por ms de 20 leucocitos/mm3 en el LCR. Los autores establecieron como factores predictivos de neuroslis una
RPR superior o igual a 32 (cociente de posibilidades [OR]:
10,85 [2,6943,8] p < 0,001 en los pacientes VIH negativos
y 5,98 [2,4314,73] p < 0,001 en los pacientes VIH positivos). Adems, en los pacientes VIH positivos, una concentracin de CD4 inferior a 350/mm3 aumentara el riesgo
de neuroslis (OR: 3,10 [1,406,86] p < 0,005). A raz de
sus criterios de inclusin, este estudio en ningn caso es
representativo de la slis precoz: slo cinco casos de slis
primaria y 59 de slis secundaria; en su mayora se trataba
de slis latentes esencialmente tardas. La sobreexpresin
de pacientes VIH+ es considerable: 206 VIH+ y 84 VIH,
entre los cuales slo haba cinco casos de slis precoz.
La prctica de la puncin lumbar no fue aleatorizada y se
hizo sobre todo en los pacientes VIH+, segn el criterio
del clnico. Varias conclusiones de este estudio son poco
razonables y paradjicas: ninguna correlacin entre neuroslis y signos neurolgicos u oculares, un mayor riesgo
de neuroslis en la slis precoz y un mayor riesgo si la
VDRL es elevada (estos dos criterios estn relacionados).
Adems, los criterios nicamente biolgicos de denicin
de la neuroslis eran discutibles. Al respecto, la leucocitosis del LCR es ms frecuente en los pacientes VIH+
inmunodeprimidos indemnes de slis y es probable que
la positividad de las RPR en el LCR no tenga valor en la slis precoz si los ttulos sricos estn elevados [35] . Los autores tienden a recomendar la realizacin de una puncin
lumbar en la slis secundaria, cualquiera que sea el estado
VIH, una indicacin cuya inutilidad est validada desde
hace dcadas [56] . A lo sumo, esta exploracin se puede
recomendar con prudencia a los pacientes VIH+ con slis
tarda, si la VDRL es alta y los CD4 estn bajos. Otro estudio publicado poco despus tambin es discutible: a partir
de 112 casos retrospectivos de pacientes VIH+ a los que se
hizo una puncin lumbar por slis, 26 diagnsticos de
neuroslis fueron establecidos a partir de los mismos crinalados; de ellos, 11 tenan una TPHA negativa
terios ya se
en el LCR, lo que sera incompatible con todos los datos de
las publicaciones. La neuroslis sera ms frecuente con
la RPR elevada, pero no con los CD4 bajos [57] .
Estas comprobaciones no han sido conrmadas por los
estudios ms recientes. As, en la serie de 279 casos de slis publicada por Farhi et al, no hay ninguna diferencia
signicativa entre los pacientes seropositivos y seronegativos para el VIH con relacin al aspecto de las lesiones
cutneas, la presencia de lesiones mucosas y la frecuencia
de una lesin neurolgica u ocular [58] . Muchos autores
tienen la conviccin de que los pacientes infectados por
el VIH sufren ms a menudo una lesin ocular [59] . Esto no
se basa en ningn estudio controlado. Aunque no existe
ninguna recomendacin especial respecto a la prctica sistemtica de un fondo de ojo en la slis, se aconseja la
exploracin minuciosa de la visin, cualquiera que sea el
estado VIH.

10

 Diagnstico de laboratorio
Mtodos diagnsticos
Estudio directo
El estudio directo se hace en el microscopio con fondo
negro. El material es la serosidad obtenida por el raspado
del fondo del chancro o de siflides papulosas erosivas,
como las de los pliegues y la regin perineogenital y, a
veces, de la piel. En cambio, la presencia de espiroquetas saprotas de la cavidad bucal hace que sea intil una
recogida bucal, aun cuando las espiroquetas saprotas se
pueden distinguir, en teora, de Treponema pallidum porque sus espiras son ms irregulares, a veces ms largas y
tienen menor movilidad que Treponema pallidum. El treponema tambin se puede observar en microscopia con
contraste de fase. El hecho de repetir este estudio tres veces
con 3 das de intervalo es intil si un bioqumico con
experiencia efecta minuciosamente la lectura del frotis.
El estudio directo en el microscopio con fondo negro es
el nico argumento del diagnstico en las circunstancias
en que la serologa no es contributiva: chancro de la slis
primaria, secreciones nasales y lesiones cutneas erosivas
de la slis congnita precoz.
La inmunouorescencia con ayuda de anticuerpos
monoclonales sobre la serosidad del chancro es una alternativa til cuando no se dispone de los microscopios
de fondo negro. En un estudio comparativo entre 128
pacientes, los anticuerpos monoclonales permitieron el
diagnstico de slis primaria en el 73% de los casos, frente
al 79% para el estudio con microscopio de fondo negro y
al 92% para la FTA-Abs [60] .

Serodiagnsticos
El serodiagnstico treponmico est bien estandarizado, es simple, de bajo coste y able; se basa en la
asociacin de una prueba no treponmica (inespecca)
y una prueba treponmica (especca). Tambin hay otras
tcnicas en desarrollo.
Pruebas no treponmicas
Las pruebas no treponmicas, inespeccas o anticardiolipinas usan un antgeno que detecta anticuerpos
anticardiolipina ubicuos, presentes en numerosas clulas animales o vegetales. Los anticuerpos anticardiolipina
(o reaginas) se dirigen contra un fosfolpido liberado
por el endotelio vascular en la vasculitis siltica (y en
las vasculitis de otro origen) y no contra un antgeno
treponmico. Las pruebas actuales son reacciones de aglutinacin (o microoculacin): VDRL y RPR. Las antiguas
pruebas no estandarizadas (Kahn, Kline, Meinicke) y las
pruebas de desviacin del complemento (Kolmer, BordetWassermann) ya no se usan. Las ventajas de la VDRL y la
RPR son su simplicidad, bajo coste, rapidez y positividad
precoz (a partir de la 4.a semana, es decir, entre los 5-10
das siguientes al chancro). Otra ventaja es la obtencin
de un ttulo de anticuerpos al diluir el suero del paciente;
el ttulo es lo contrario de la ltima dilucin considerada
positiva y recibe una puntuacin de 1-1.024 unidades con
razn 2. Reeja con bastante delidad la evolucin de
la enfermedad (que alcanza un ttulo mximo en la fase
secundaria o latente precoz) y la antigedad de la contaminacin (que disminuye de forma progresiva, incluso sin
tratamiento, hasta la fase de latencia tarda). Sobre todo,
la disminucin del ttulo de la VDRL (o de la RPR) cuantitativa es el criterio principal de la vigilancia serolgica
posteraputica. Dado que la negatividad espontnea de la
VDRL es muy infrecuente, hoy en da es el mejor criterio serolgico de curacin de la slis. La positividad de
la VDRL puede ser tan elevada que, con diluciones estndar, la prueba serolgica es negativa y slo las diluciones
sucesivas del suero hacen aparecer la positividad: es el
ne al 2% de las slis secunfenmeno de zona, que ata
EMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

Cuadro 1.
Causas de falsos positivos de las pruebas treponmicas y no treponmicas (segn Hook N. Engl J Med 1992;326:1060-9).

Pruebas no treponmicas o
reagnicas (VDRL, RPR)

Causas infecciosas

Causas no infecciosas

Neumopata por neumococo, escarlatina, lepra,

donovanosis, ebres recurrentes, endocarditis
lenta, rickettsiosis, psitacosis, leptospirosis, chancro
blando, tuberculosis, infecciones por micoplasmas

Embarazo

Tripanosomiasis, paludismo

Hepatopata crnica

Viruela del ganado vacuno, varicela, sarampin,

paperas, mononucleosis infecciosa, hepatitis viral,
infeccin por VIH

Cncer en fase terminal

Toxicomana intravenosa
Mieloma
Edad avanzada
Enfermedad del tejido conjuntivo
Transfusiones mltiples
Pruebas treponmicas (FTA, TPHA)

Enfermedad de Lyme, leptospirosis, ebres

recurrentes, lepra

Lupus eritematoso sistmico

Paludismo
Mononucleosis infecciosa
VDRL: venereal disease research laboratory; RPR: prueba de reagina plasmtica rpida; VIH: virus de la inmunodeciencia humana; FTA: anticuerpos
uorescentes de treponema; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum.

darias y sera ms frecuente en caso de embarazo y en la

infeccin por VIH. Si el clnico sospecha una falsa negatividad de la VDRL (o de la RPR), debe comunicarla al
laboratorio. El inconveniente de estas pruebas es su falta
de especicidad; las causas de falsos positivos (aunque
el ttulo de la VDRL rara vez es superior a 8 unidades)
son numerosas (Cuadro 1). Debido a su sensibilidad y
bajo coste, las pruebas no treponmicas se usan para la
deteccin y, si son positivas, se conrman con las pruebas treponmicas. La lectura de estas pruebas es visual,
est sometida a cierta subjetividad cuando los ttulos son
bajos y no son automatizables.
Pruebas treponmicas
En las pruebas treponmicas o especcas se usa un antgeno treponmico. Son ms sensibles y ms especcas
que las pruebas reagnicas. La TPHA no es costosa y se
emplea de rutina, salvo en los pases en desarrollo; en
cambio, la FTA es cara. La positivacin se produce un poco
antes que en las pruebas reagnicas.
TPHA. Es una reaccin de aglutinacin que se obtiene
confrontando el suero del paciente con treponemas plidos sonicados y previamente jados a eritrocitos de
animales. La presencia de anticuerpos sricos antitreponmicos forma un complejo que aglutina los eritrocitos.
Las ventajas de esta tcnica son su simplicidad (kit), su
sensibilidad y su muy buena especicidad. Salvo en los
primeros 5 das del chancro, una TPHA negativa permite descartar una slis (mientras no se trate de un error
tcnico). Una TPHA positiva indica, excepto en algunos
fasos positivos excepcionales (Cuadro 1), una treponematosis reciente o de larga data, pero no existe correlacin
entre el ttulo de los anticuerpos y la progresin de la
enfermedad. Las variantes de la TPHA son: prueba de
microhemaglutinacin (MHA-TP) y hemadsorcin de fase
slida de IgM (IgM-SPHA), la cual permite detectar las
IgM sricas. Estas pruebas se usan poco. Otra prueba,
la TPPA (aglutinacin de partculas para Treponema pallidum), utiliza la aglutinacin de partculas inertes cubiertas
por antgenos treponmicos y tiene mejor rendimiento
que la TPHA. La TPHA y la TPPA son pruebas de lectura
visual, es decir, no automatizables. Los falsos positivos con ttulos bajos son posibles en funcin de los
lotes.
FTA. Es una prueba de inmunouorescencia indirecta.
Confronta el suero diluido del paciente con una suspensin de treponemas plidos muertos, cepa Nichols; la
reaccin se maniesta con la adicin de suero animal antiEMC - Dermatologa

Ig humana marcado con uorescena. La lectura se efecta

con microscopio ultravioleta, por lo que es necesario contar con un laboratorio bien equipado. La uorescencia
de los treponemas conrma la presencia en el suero del
enfermo de anticuerpos especcos, aunque la FTA simple
se considera poco especco. Para aumentar la especicidad de esta tcnica, se ha elaborado la FTA-Abs. En un
primer momento, el suero del enfermo es absorbido por
treponemas saprotos sonicados de Reiter, lo que neutraliza los anticuerpos no treponmicos que originan los
falsos positivos. Las ventajas de la FTA-Abs son su precocidad (a partir de la 3.a semana, es decir, casi contempornea
con el chancro), su gran sensibilidad, su especicidad y
la posibilidad de detectar anticuerpos de clase IgM (inters en el lactante nacido con una serologa positiva). Los
inconvenientes son una tcnica compleja, as como su
falta de utilidad para el seguimiento de la evolucin posteraputica y el diagnstico de la neuroslis, ya que la
especicidad y sensibilidad de la FTA-Abs-LCR son menores que las de la FTA-LCR. Al respecto, aunque un ttulo
elevado es ciertamente el indicio de una infeccin reciente
y, por tanto, de una enfermedad activa, el descenso del
ttulo de los anticuerpos no permite, sin embargo, evaluar el xito o el fracaso del tratamiento. La complejidad
de la prueba y la subjetividad de la lectura han dado lugar
a su abandono progresivo.
La FTA-IgM podra ser un marcador de slis evolutiva pero no de slis reciente [61] . Es poco sensible y
poco especco; puede ser positivo en caso de slis
terciaria y negativo en caso de slis reciente. Su utilidad en la slis congnita ya no es reconocida por el
CDC [30] .
Prueba de inmovilizacin del treponema (TPI) o
prueba de Nelson. Ha sido abandonada, pues necesita
la manipulacin de treponemas vivos, la positivacin se
produce al nal de la fase primaria y no permite evaluar
el fracaso o la ecacia del tratamiento.

Otros serodiagnsticos
Enzimoinmunoanlisis (EIA). Las pruebas EIA, de
las que existen muchas formas con diversos antgenos
treponmicos (TP N15, 17, 47 o lisado de treponemas),
tienen una excelente sensibilidad (positivacin precoz
a los 7-10 das del chancro), una excelente especicidad (salvo algunos falsos positivos excepcionales) y, sobre
todo, son automatizables. Su coste es mayor que el de la

11

E 98-445-A-10  Slis

TPHA/VDRL. La mayora de las veces no son cuantitativas

(deteccin) [30] .
Pruebas rpidas. Se hacen con partculas de poliestireno o de ltex, recubiertas por antgenos treponmicos
recombinantes TP 47, TP 15, TP 17 (card test, syphilis fast) y una tcnica de inmunocromatografa de ujo
lateral. Hay un gran nmero de ellas y sus rendimientos son muy variables, pero en general mediocres. Sin
embargo, pueden ser tiles sobre todo en las mujeres
embarazadas sin posibilidades de acceder a centros especializados [62] . Una nueva prueba que detecta de forma
simultnea anticuerpos treponmicos y no treponmicos
parece producir mejores resultados (Point of care [POC]
dual test) [63] .
Western blot. La tcnica de inmunoblot ha sido aplicada a la de la slis. En un estudio comparativo, la
sensibilidad del western blot alcanz el 93,8% y la especicidad, el 100%, frente al 91,7% y el 92%, respectivamente,
de la FTA-Abs. La prueba se consideraba positiva en presencia de una reaccin a tres de cuatro antgenos mayores
de Treponema pallidum de 15, 17, 44 y 47 kDa. El antgeno
TpN15 sera el ms sensible y especco [64] . El fraccionamiento de los anticuerpos IgM e IgG es posible. Esta
tcnica se ha aplicado a la sangre fetal para el diagnstico
de la slis congnita: la reactividad de las IgM al antgeno
de 47 kDa se revela como un nuevo marcador biolgico
de la slis congnita [65] .

Reaccin de amplicacin genmica

Dado que el genoma de Treponema pallidum es conocido, para demostrar la bacteria se pueden usar dianas de
amplicacin: la ms empleada es el gen de la protena
de membrana externa bsica (OMP 47 kDa), con menos
frecuencia el gen de la polimerasa A (pol A) o de la polimerasa I (pol I) e incluso el cido ribonucleico (ARN) 16S
ribosomal. La sensibilidad de la PCR es mejor en los frotis
de lesiones cutneas y mucosas (primarias o secundarias)
que en la sangre. La sensibilidad es superior a la del fondo
negro, pero la diferencia no siempre es signicativa y la
PCR tiene la desventaja de no dar una respuesta inmediata
[66, 67]
. En la sangre, la sensibilidad es mejor en las clulas
mononucleares de sangre perifrica que en el suero y el
plasma. Adems, la PCR permite identicar mutaciones
de resistencia a los antibiticos si son conocidas; es el caso
de la mutacin de resistencia a los macrlidos en el gen
que codica la subunidad 23S del ribosoma bacteriano
(mutacin 2058 A-G) [3] . Tambin permite la vigilancia
epidemiolgica de los subtipos de Treponema pallidum,
algunos de los cuales (14d/f) podran tener un tropismo
singular en el sistema nervioso [68, 69] .
Cada vez se usan ms las PCR multiplex, que permiten
la deteccin de Treponema pallidum, Haemophilus ducreyi y
virus del herpes simple de tipo 2 en una sola muestra [70] .

Histologa
El aspecto histolgico de la slis es poco especco. La
imagen ms caracterstica de la slis secundaria consiste
en un inltrado inamatorio ms o menos denso de la
dermis, en el que predominan los linfocitos y los plasmocitos con lesin de los vasos; la lesin epidrmica ms
frecuente es la exocitosis [71] . La tcnica de Whartin-Starry
o la hibridacin in situ pueden demostrar espiroquetas en
la lesin cutnea (tincin argntica).

Diagnstico positivo
Slis comn
En la gran mayora de los casos, la combinacin de
una prueba treponmica (TPHA o FTA) y no treponmica
(VDRL) es suciente para conrmar o invalidar el diagnstico de slis. La cronologa de la seroconversin y
la seropositividad en las diversas fases se ilustran en la

12

Cuadro 2.
Interpretacin esquemtica de la serologa estndar del anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum (TPHA)-venereal
disease research laboratory (VDRL).
Reacciones

Interpretacin

TPHA
VDRL

Ausencia de treponematosis
Slis en incubacin
Slis primaria en los primeros 5-10 das del
chancro
Slis curada tratada precozmente

TPHA
VDRL +

Falso positivo (cf Cuadro 1)

Slis primaria

TPHA+
VDRL

Secuela serolgica de una treponematosis no

venrea
Slis a priori curada
Slis primaria

TPHA +
VDRL +

Treponematosis no venrea (zona de endemia)

o venrea, tratada o no, curada o no

Figura 9. En el Cuadro 2 se expone la interpretacin esquemtica de las pruebas serolgicas estndar.

El diagnstico de la slis primaria se basa en el estudio
directo. La FTA es la primera en positivarse; la FTA-IgM
srico es mucho menos sensible que la FTA. La VDRL suele
positivarse despus de la TPHA, pero no siempre. Sin tratamiento, el ttulo de anticuerpos aumenta con rapidez y
estas reacciones son positivas en todo el perodo secundario. En la slis latente precoz, TPHA, FTA y VDRL se
mantienen positivos; los dos primeros son positivos en la
slis latente tarda y en la slis terciaria, mientras que
la VDRL se negativiza de forma espontnea en alrededor del 25% de los casos. La positividad persistente de
la TPHA y la FTA contrastan con la tendencia espontnea
a la negativizacin de la VDRL.
La negativizacin de la VDRL depende de la precocidad del tratamiento; en la slis precoz puede obtenerse
la negativizacin; sta es ms aleatoria en la slis tarda;
la vigilancia teraputica se apoya en el descenso del ttulo
de la VDRL, pero la persistencia de la serologa positiva
no debe interpretarse como fracaso. La TPHA rara vez se
negativiza, ni siquiera en el caso de un tratamiento muy
precoz.

Neuroslis
El diagnstico de la neuroslis se basa en la clnica,
as como en los resultados de la puncin lumbar y de los
serodiagnsticos en la sangre y el LCR.
Antes de los antibiticos, la neuroslis asintomtica,
diagnosticada por la positividad de la VDRL en el LCR,
est presente en el 6-10% de los pacientes afectados por
una slis latente tarda [38] .
En la neuroslis, la TPHA y la FTA casi siempre son positivos en la sangre, mientras que, de forma excepcional, la
VDRL podra ser negativa en las slis de muy larga data.
En el LCR, la VDRL se considera muy especca pero poco
sensible: la sensibilidad vara entre el 27-70% segn el
estudio de que se trate [35, 72] . Se admite que la VDRL-LCR
es negativa en el 30-50% de los pacientes con neuroslis
activa sintomtica y siempre es negativa si la VDRL en la
sangre tambin es negativa [73] . Una VDRL positiva en el
LCR es el criterio ms aplicado para conrmar una neuroslis. Es probable que esto sea as en la slis tarda. Sin
embargo, su ttulo en el LCR sera ms bien paralelo al
ttulo de la VDRL srica en la slis secundaria [30] , lo que
podra ser el punto de partida de un razonamiento circular
que conducira a algunos autores a recomendar una puncin lumbar a todos los pacientes con slis secundaria.
La falta de sensibilidad de la VDRL en el LCR en caso de
neuroslis ha conducido a estudiar otras tcnicas serolgicas [74] . La FTA se considera como ms sensible que
la VDRL. En cambio, ante la positividad de la FTA en el
EMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

TPHA
Serodiagnsticos
FTA
Nelson
Contagio
j0

j30

j60

3e mes

j5 j10 j15

IIf1

Frecuencia de las
manifestaciones
clnicas 50

6e mes

1 ao 2 aos

VDRL
10 aos

III

IIf2
p t
latente (o serolgica)

Lesin
menngea
100

Figura 9. Evolucin de las slis no tratadas. : slis; I: primaria; II: secundaria; IIf1 : secundaria de primera oracin; IIf2 : secundaria de
segunda oracin; III: terciaria; p: precoz; t: tarda; d0: primer da del chancro; TPHA: anlisis de hemaglutinacin de Treponema pallidum;
FTA: anticuerpos uorescentes de treponema; VDRL: venereal disease research laboratory.

suero, el LCR puede revelarse falsamente positivo al ser

contaminado por una cantidad de sangre nma y no
detectable a simple vista. Se considera que la sensibilidad y
la especicidad de la TPHA-LCR, el MHA-LCR y la FTA-LCR
son iguales; su negatividad permitira, por tanto, descartar una neuroslis. En cambio, la positividad de estas
pruebas en el LCR de un paciente siltico sin evidencia
clnica de neuroslis sigue siendo hasta hoy ininterpretable. As mismo, el clculo de los ndices de IgG y TPHA,
que supuestamente reejan la produccin local de anticuerpos ms que la simple trasudacin de la sangre hacia
el LCR, es complejo y debe ponerse en tela de juicio [33] .
La presencia de Treponema pallidum en el LCR (por
inoculacin en el conejo) no es forzosamente un mejor
criterio, pues la invasin del sistema nervioso central por
Treponema pallidum no signica necesariamente neuroslis. Para Lukehart, el diagnstico de neuroslis se basa
en la presencia de dos de las tres anomalas siguientes en
el LCR: hiperproteinorraquia (>0,4 g/l), pleiocitosis (>5
clulas/mm3 o, en caso de infeccin por el VIH, hasta
ms de 20 clulas/mm3 ) y positividad de la VDRL [35] .
Sin embargo, en cuatro de 12 pacientes con Treponema
pallidum en el LCR, ste fue normal con relacin a otras
anomalas.
Para Rolfs [36] , el 24% de los pacientes (32/131) afectados por slis precoz (primaria o secundaria) presenta
Treponema pallidum en el LCR, detectable por PCR o por
inoculacin en el conejo, sin ninguna diferencia signicativa entre los pacientes VIH+ y VIH y sin que esta
deteccin correlacione con una mayor frecuencia de fracaso teraputico. Adems, la persistencia posteraputica
de Treponema pallidum tampoco es indicio de una mala
respuesta al tratamiento.
La actividad de la neuroslis suele evaluarse a partir
de la proteinorraquia y la celularidad del LCR, que son
inconstantes. El 49% de 241 pacientes con neuroslis
estudiados por Hooshmand tena hiperproteinorraquia y
el 31%, slo hipercelularidad [44] . Seis (46%) de los 13
pacientes con neuroslis estudiados por Luger tenan ms
de 10 clulas/mm3 en el LCR, frente a un 22% de pacientes con slis sin signos clnicos o biolgicos de neuroslis
[75]
.
Con tratamiento se observa una normalizacin progresiva y lenta de la pleiocitosis y la hiperalbuminorraquia.
La primera desaparece con mayor rapidez que la segunda:
el 80% de los pacientes normalizan la celularidad del
LCR a los 6 meses y el 90%, a los 12 meses [76] . La
nos es un criterio de frafalta de normalizacin en 2 a
caso teraputico. La albuminorraquia debe normalizarse
nos [74] . Estos esquemas se
por completo tambin en 2 a
EMC - Dermatologa

basan en estudios de larga data [71] . Segn el estudio de

Marra, la proteinorraquia y la celularidad del LCR se normalizaran ms lentamente en los pacientes VIH positivos
[77]
, aunque en este caso las anomalas del LCR pueden
deberse tambin a la propia infeccin por el VIH. Un
nuevo aumento es un criterio de fracaso teraputico, salvo
al principio del tratamiento, en cuyo caso se puede considerar como una reaccin de Herxheimer bioqumica, de
lo cual se desprende el inters de no controlar demasiado
pronto el LCR (una puncin lumbar a las 6 semanas sera
razonable).

Slis congnita
El CDC clasica la slis congnita en tres categoras:
conrmada, compatible e incompatible [5] .
En la ltima versin de las directrices del CDC se aclara
que las pruebas treponmicas no son necesarias en el
recin nacido y que no puede recomendarse ninguna
prueba relativa a la IgM [30] .
La conrmacin de la slis congnita se basa en la
identicacin de Treponema pallidum en el estudio con
microscopio de fondo negro o bien con anticuerpos
monoclonales por inmunouorescencia a partir de las
lesiones cutneas, del cordn umbilical, de la placenta o
de material procedente de la autopsia.
La compatibilidad con el diagnstico de slis congnita
es real si existe una de las anomalas siguientes:
positividad de la serologa siltica (pruebas treponmicas y no treponmicas) en el recin nacido;
positividad de las pruebas treponmicas y no treno cuya madre tuvo una slis
ponmicas en un ni
insucientemente tratada durante el embarazo;
positividad de la VDRL en el LCR;
no que, ade positividad de la serologa siltica en un ni
ms, presenta alguno de los signos siguientes: rinitis,
condiloma plano, ostetis, periostitis u osteocondritis,
ascitis, lesiones cutaneomucosas, hepatitis, hepatomegalia, esplenomegalia, sndrome nefrtico, sndrome
nefrtico, anemia hemoltica;
aumento de al menos 4 veces del ttulo de la VDRL o la
RPR con 3 meses de intervalo;
falta de negativizacin de las pruebas treponmicas y
no treponmicas al 6. mes.
El diagnstico de slis congnita se considera improbable en las siguientes circunstancias:
negatividad de la serologa siltica;
negativizacin de las pruebas treponmicas en 6 meses;
no cuya madre, tratada por
ningn sntoma en un ni
slis durante el embarazo, present una disminucin

13

E 98-445-A-10  Slis

de al menos 4 veces del ttulo de la serologa no treponmica y cuyo ttulo serolgico es tambin al menos 4
veces inferior al de la madre.
El diagnstico de la slis congnita es facilitado por la
PCR aplicada al suero, al LCR y al lquido amnitico [45, 65] .

Slis en la infeccin por el VIH

En la infeccin por el VIH, algunos pacientes con slis
secundaria tienen una serologa negativa o una elevacin
tarda de los anticuerpos [53] . A veces, por el contrario, la
respuesta de los anticuerpos es mayor; segn los estudios
de Baltimore y de Nueva York, en los pacientes infectados por el VIH y que tienen una slis secundaria, los
ndices de las pruebas no treponmicas son signicativamente ms elevados, en comparacin con los pacientes
seronegativos para el VIH [35, 36, 78] . El ttulo de la TPHA es
ms elevado en los pacientes VIH positivos en las series de
Farhi y de Hope-Rapp [23, 58] . En caso de VDRL negativa,
debe considerarse la posibilidad de un fenmeno de zona.
Este fenmeno podra ser ms frecuente en la infeccin
por el VIH [58] .
Los pacientes infectados por el VIH presentan con
ms frecuencia una falsa positividad de los anticuerpos
anticardiolipina, probablemente debido a la activacin
policlonal de los linfocitos B propia de la infeccin por
el VIH [79] . Esta reaccin puede positivar las pruebas no
treponmicas como la VDRL. Sin embargo, esta falsa positividad no es bastante frecuente como para poner en tela
de juicio la utilidad diagnstica de estas pruebas (en combinacin con las pruebas treponmicas) y el seguimiento
teraputico. Otros estudios han demostrado una mayor
tendencia a la prdida de la reactividad treponmica
(TPHA, MHA-TP, FTA-Abs) en los pacientes infectados por
el VIH [79, 80, 81] . Esta prdida no parece correlacionar con
el grado de inmunodepresin [78, 79] .
nalado
En los pacientes infectados por el VIH se ha se
una frecuencia ms alta de fracasos serolgicos posteraputicos (sin disminucin en un factor 4 de las serologas
no treponmicas VDRL o RPR en 3, 6 o 12 meses). En
realidad, slo tres estudios, todos retrospectivos, van en
esta direccin [82, 83] . Otros 11 estudios, de los cuales cinco
fueron prospectivos, no revelan ninguna diferencia en la
evolucin de las serologas no treponmicas despus del
tratamiento [36, 79, 8486] .

Serologa treponmica positiva

Esta situacin es comn en los pases con endemia de
treponematosis no venreas; ninguna prueba (ni siquiera
la de Nelson) permite distinguir entre la slis y el pian, el
bejel o la pinta. Ante el hallazgo fortuito de una serologa
treponmica positiva (positividad de la TPHA y/o la FTA)
y en ausencia de antecedentes indiscutibles, debe considerarse la hiptesis ms desfavorable para el paciente: slis
antes que una treponematosis no venrea, tarda antes
que precoz. Slo la certeza de un tratamiento ecaz y de
un seguimiento serolgico regular justica la abstencin
teraputica. La negatividad de la VDRL es otro argumento
muy slido a favor de la curacin.

tres causas principales de ulceraciones genitales explica la

imposibilidad de hacer un diagnstico preciso de stas sin
la contribucin de las pruebas complementarias [22] . Slo
una adenopata inguinal a modo de bubn es muy orientadora de un chancro blando, ya que el bubn no suele
asociarse a una ulceracin siltica o herptica. En el estudio de Hope-Rapp, slo una ulceracin de ms de 10 mm
se asociaba de manera signicativa con ms frecuencia a
la slis que al herpes genital [23] .
El chancro blando se distingue por el antecedente de
contagio en relacin con una poblacin expuesta (prostitucin, estancia en un pas tropical), un perodo de
incubacin corto (<7 das), las caractersticas del chancro
(no indurado, sucio, mltiple, doloroso) y la asociacin
a una adenopata inguinal unilateral, muy inamatoria, que se stuliza hacia la piel por un solo oricio.
El chancro blando y la slis pueden asociarse (chancro
mixto).
El herpes genital produce una exulceracin dolorosa
posvesiculosa en ramillete; el antecedente de un brote
anterior es un argumento diagnstico complementario.
La presencia de vesculas permite descartar el diagnstico
de slis.
La donovanosis (o granuloma inguinal) se observa sobre
todo en algunos pases tropicales y puede afectar a viajeros
de otros pases.
La ulceracin de la enfermedad de Nicolas-Favre
(linfogranuloma venreo) suele pasar inadvertida y el
diagnstico se presume habitualmente por una adenopata inguinal inamatoria con fstula cutnea en alcachofa
de regadera.
En la fase de erupcin cutnea, el gran polimorsmo
clnico de la slis secundaria explica la necesidad de pensar en este diagnstico de manera sistemtica ante una
erupcin cutnea, sobre todo si la lesin elemental es una
ppula. Los principales diagnsticos diferenciales de una
erupcin papulosa difusa son los exantemas virales, las
toxidermias, algunas formas de psoriasis, el liquen plano
y las hematodermias e incluso el eritema multiforme. La
variabilidad de la imagen histolgica debe hacer pensar en
los diagnsticos histolgicos de eczema, psoriasis, liquen
plano, eritema multiforme, toxidermia y hematodermia
[71]
. Las ampollas son posibles en la slis neonatal, pero
la slis secundaria nunca es vesiculosa.
El polimorsmo clnico de la slis neurolgica puede
hacer considerar numerosos diagnsticos, entre ellos
todas las causas de demencia, de accidentes cerebrovasculares y de mielitis. El signo de Argyll Robertson
es inespecco; corresponde a una lesin del ncleo de
Edinger-Westphal y puede encontrarse en afecciones tales
como la sarcoidosis, la esclerosis mltiple, la diabetes o la
enfermedad de Lyme [87] .
En el plano biolgico, las anomalas del LCR pueden
llevar a considerar las meningitis virales, la esclerosis mltiple, la sarcoidosis, la enfermedad de Behcet
en caso de plasmocitosis, las meningitis cefalorraqudeas virales, la panencefalitis esclerosante subaguda, la
tripanosomiasis africana y algunos tumores malignos
en caso de hipergammaglobulinorraquia de distribucin
oligoclonal [40] .

 Diagnstico diferencial
En la fase de chancro genital, hay que considerar las
otras causas de ulceracin genital: neoplsicas, custicas,
infecciosas y generales (enfermedad de Behcet, toxidermias). Un estudio microbiolgico, efectuado en Pars
entre noviembre de 1986 y junio de 1987 con 75 varones
que consultaron por una ulceracin genital, revel que
sta se deba al chancro blando en 18 pacientes (24%),
al herpes en 19 (25%) y a la slis en 19 (25%); en 19
pacientes (25%) no se aisl ningn agente patgeno y
en ningn caso se diagnostic la enfermedad de NicolasFavre. La falta de correlacin entre los signos clnicos y las

14

 Tratamiento
El objetivo del tratamiento es prevenir la transmisin
y evitar la aparicin de las complicaciones tardas de la
slis. Debido al tiempo de divisin del treponema (de
33 horas en caso de slis precoz a varios das en las slis tardas), los esquemas teraputicos deben asegurar una
concentracin treponemicida durante 10 das (slis precoz) y hasta 30 das (slis tarda) para ofrecer todas las
garantas. Slo las formas de liberacin sostenida de la
penicilina en tratamiento corto o los tratamientos prolonEMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

gados con ciclinas o macrlidos permiten obtener estos

ndices durante un tiempo suciente. El tratamiento de las
slis tardas es ms difcil. Las razones son el bajo nmero
de grmenes, su divisin lenta, la moderada reaccin infamatoria, la ndole ms inmunitaria que infecciosa de las
lesiones y la dicultad de la penicilina para alcanzar los
rganos diana.
Otro imperativo propio de las enfermedades de transmisin sexual es romper la cadena de contaminacin. Esto
justica la deteccin y el tratamiento de las parejas sexuales y la prescripcin de un tratamiento rpido y ecaz.
sta es la ventaja del tratamiento corto con la penicilina
benzatnica.

Tratamientos posibles
Como no se puede cultivar Treponema pallidum, la ecacia de los antibiticos se evala en el conejo (orquitis
experimental) y en el ser humano con base en la clnica
(ausencia de recadas) y a la serologa (serorreversin).
En todos los casos, es necesario instaurar un seguimiento
prolongado de los pacientes, teniendo en cuenta que
las reinfestaciones pueden falsear los resultados. Slo un
nmero limitado de estudios responde a estos criterios y
ha permitido evaluar la ecacia de los tratamientos. Los
expertos de la OMS y los CDC suelen atenerse a los esquemas clsicos, basados en la penicilina y, en segundo lugar,
en las ciclinas [30, 31, 33] .

Penicilina
Es el tratamiento de eleccin de la slis por ser fcil,
posible de aplicar en tratamiento corto, de bajo coste y
ecaz. Ningn otro antibitico ha demostrado una ecacia similar ni ha sido evaluado mediante el estudio de un
nmero tan elevado de pacientes.
El anlisis del genoma de Treponema pallidum demuestra
que la bacteria carece de elementos genticos (plsmidos,
bacterifagos y transposones) asociados a los mecanismos
de transferencia gentica horizontal (transformacin,
transduccin y conjugacin). La falta de resistencia de Trenos indica
ponema pallidum a la penicilina despus de 60 a
que la aparicin de una resistencia necesitara un proceso
de mltiples fases y sera muy poco probable [3] .
En los modelos animales, las concentraciones sricas
treponemicidas son de 0,1 g/ml, pero concentraciones
inferiores tambin son ecaces, con la condicin de que
se mantengan durante largos perodos. As, el tratamiento
de la slis precoz se apoya en dosis bajas de penicilina
que aseguren una concentracin srica superior a 0,018
g/ml durante 7-10 das, sin interrupcin del tratamiento
durante ms de 24 horas. La misma concentracin sera
necesaria en el LCR en el caso de la neuroslis. La penicilina G acuosa produce ndices sricos superiores a 0,018
g/ml durante pocas horas, la penicilina G procanica o la
penicilina benetamina durante 24 horas y la bencilpenicilina benzatnica (BPB) durante 3 semanas. Estos ndices
estn lejos de ser alcanzados en el LCR con la penicilina
benzatnica, ni siquiera repitiendo las inyecciones [88] .
Sin embargo, el uso sistemtico de la penicilina est
limitado por sus contraindicaciones de orden alrgico. La
ms frecuente es la urticaria (5/1.000 pacientes) [89] . El
51% de las reacciones de intolerancia se produce en las
primeras 24 horas. En realidad, los accidentes mortales
son excepcionales (1/100.000) [90] y, en caso de alergia
a la penicilina, un nuevo accidente alrgico a sta slo
se producira en el 10% de los casos [89] . La alergia a la
penicilina, que se observa en el 6,6% de los pacientes
[90]
, obliga a recurrir a otro tratamiento antibitico o a
una desensibilizacin a la penicilina con protocolos bien
establecidos. Esta desensibilizacin es, en realidad, una
induccin transitoria de tolerancia.
En la slis reciente, la OMS y el CDC recomiendan
una inyeccin intramuscular nica de 2.400.000 unidades
EMC - Dermatologa

de penicilina benzatnica. Se han comunicado recadas

, as como una mala respuesta serolgica. Para Schroeter, el ndice de un nuevo tratamiento, acumulando
los fracasos teraputicos y las reinfecciones es, con este
no y del 12% a 2 a
nos [92] . Los
rgimen, del 5,1% a 1 a
fracasos serolgicos comunicados tras una sola inyeccin explican la actitud de algunos autores al recomendar
dos inyecciones intramusculares con 1 semana de intervalo en lugar de una sola inyeccin, aunque la doble
dosis no se recomienda en ninguna de las directrices
[30, 31, 33, 93]
. En la prctica, la posibilidad de los fracasos
no justica el abandono de la inyeccin nica de penicilina benzatnica, sino solamente la necesidad de instaurar
una vigilancia. Ningn otro esquema teraputico parece
estar justicado. Los tratamientos con penicilina durante
15 das, a modo de asociacin de penicilina benetamina y penicilina G, no han demostrado ser ms
ecaces.
En caso de slis latente tarda o terciaria (aparte de la
neuroslis), la OMS y el CDC recomiendan tres inyecciones de 2.400.000 unidades de penicilina G benzatnica
con 1 semana de intervalo (a pesar de la carencia de estudios tan amplios como los de la slis reciente), pero las
modalidades precisas de la administracin de la penicilina
durante este perodo siguen siendo motivo de controversia (cf infra) [30, 31, 33] .
En caso de neuroslis, el tratamiento con penicilina
benzatnica fue recomendado por el CDC hasta 1986. El
inconveniente principal es la falta de concentraciones treponemicidas en el LCR, aparte de haberse comunicado
algunos fracasos clnicos [91] . El diagnstico de neuroslis sintomtica rara vez se descarta por la realizacin
sistemtica de una puncin lumbar en caso de slis tarda (cf supra). El tratamiento de la neuroslis consiste
en 4.000.000 de unidades intravenosas de penicilina G
acuosa cada 4 horas y durante 14 das [39] . La respuesta
clnica suele ser favorable, pues la curacin se obtiene
en el 50-98% de los casos en funcin de la gravedad de
la lesin neurolgica inicial. El CDC y la IUSTI [30, 33]
tambin recomiendan la asociacin de 2-4 millones de
penicilina procanica intramuscular con 2 g de probenecid
oral, en administracin diaria durante 14 das; a pesar de
los resultados recientes, segn los cuales este tratamiento
no permite obtener concentraciones treponemicidas en
el LCR, hasta ahora no se ha comunicado ningn fracaso.
La falta de disponibilidad en algunos entornos de penicilina procana y de probenecid impiden recurrir a este
tratamiento, que por otra parte tiene poco inters por ser
complicado y doloroso [31, 32] .
[91]

Otros antibiticos
Ciclinas
Son la alternativa de eleccin en caso de alergia a la
penicilina. El clorhidrato de tetraciclina (tetraciclina base)
es la forma de ciclina en la que mejor se ha estudiado
la ecacia para el tratamiento de la slis precoz [94] . Los
nos son,
ndices de repeticin del tratamiento a 1 y 2 a
respectivamente, de alrededor del 9 y el 12%, comparables a los de la penicilina benzatnica, previa correccin
de las reinfecciones. La dosis que se recomienda es de 2
g/d en cuatro tomas diarias de 500 mg durante 15 das
(dosis acumulada: 30 g) en la slis precoz y durante 30
das (dosis acumulada: 60 g) en la slis tarda. Las ciclinas de 2.a generacin, entre ellas la doxiciclina, quiz
sean tan ecaces como la tetraciclina; aunque esta ecacia no ha sido validada por el estudio controlado de
numerosos pacientes, los comits de expertos recomiendan la doxiciclina con el mismo ttulo que la tetraciclina.
Otra ventaja de la doxiciclina, junto a sus propiedades
farmacocinticas clsicas, es la de penetrar en muy baja
cantidad en el LCR. Algunos autores aconsejan, por tanto,
la doxiciclina en dosis altas (400 mg/d) y de manera
prolongada (21 das) para el tratamiento de la neuros-

15

E 98-445-A-10  Slis

lis en las personas realmente alrgicas a la penicilina.

La mayora de los autores no recomienda esta opcin.
Las ciclinas estn contraindicadas en el embarazo. En la
slis de la mujer embarazada, la ventaja de las ciclinas
reside en que atraviesan la barrera placentaria (al contrario que la eritromicina), con el inconveniente de inducir
una discroma dental, sobre todo en caso de tratamiento
despus de las 25 semanas de amenorrea. Los comits de
expertos recomiendan, por tanto, la desensibilizacin a la
penicilina.
Aunque no se haya descrito ninguna cepa de Treponema
pallidum resistente a las tetraciclinas, el riesgo de que aparezca con slo una mutacin puntual es posible e incluso
probable. Los tratamientos con ciclinas deben, por tanto,
limitarse al mximo y es indispensable una perfecta observancia teraputica para minimizar este riesgo [3] .
Macrlidos
No ofrecen las mismas garantas que las ciclinas o la
penicilina [94] .
Desde 1964 se han aislado cepas de Treponema pallidum
resistentes a la eritromicina, sobre todo la cepa Street 14 en
un paciente con tratamientos mltiples con macrlidos.
Esta cepa result ser resistente a la azitromicina. La resistencia a los macrlidos (anillo lactona 14 y 15 C) se debe a
una mutacin (adenina guanina) en posicin 2058 en
el gen del ARN ribosomal 23S. Obedece a una presin de
no
seleccin demostrada en Treponema denticola [3] . En el a
2009 se descubri otra mutacin en 2059 (anillo lactona
14, 15 y 16 C) [3] . Esta mutacin conere una resistencia
de adquisicin rpida y epidmica a la azitromicina, lo
que explica las discordancias entre los primeros ensayos
alentadores de los tratamientos con este antibitico, sobre
todo en frica (Rakai, Uganda 1994-1998, Mbeya, Tanzania 2000-2003) [95, 96] y los mltiples fracasos ms recientes
[9799]
. Aun cuando 2 g de azitromicina eran tan ecaces
como la BPB (aunque peor tolerados), en un ensayo multicntrico aleatorizado de Estados Unidos y Madagascar
(517 casos de slis precoz no VIH) sin deteccin de cepas
resistentes en una muestra de 141 individuos malgaches
[100]
, prescribir este antibitico no es razonable a menos
que se presente una necesidad absoluta (falta de disponibilidad o inseguridad de las inyecciones de BPB, pases
en los que las resistencias son infrecuentes [algunos de
frica], seguimiento de los pacientes y de las resistencias,
conjunto de recomendaciones poco compatibles con la
realidad) [3] .
Otras opciones
El inters de un tratamiento doble para slis-gonococia
explica el hecho de que los antibiticos que usualmente se
recomiendan para el tratamiento de la gonococia, es decir,
la espectinomicina y la ceftriaxona, hayan sido objeto del
mayor nmero de estudios.
La actividad treponemicida de la espectinomicina es
probable pero dbil. Clark et al han estudiado el efecto de
la espectinomicina en la slis experimental del conejo
con una dosis comparable a la administrada en el ser
humano para la gonococia, en una dosis nica de
20 mg/kg, retrasa la aparicin de la lesin primaria o
enmascara los sntomas de la slis precoz. Incluso un
tratamiento largo con dosis acumuladas de 16-32 gramos
fracasa en el 30% de los casos [94] .
La ceftriaxona no despierta mucho inters. No hay
ningn estudio comparativo entre este antibitico y los
esquemas clsicos en la slis precoz ni en la slis tarda.
El antibitico es activo, pero la dosis y la duracin del tratamiento no estn denidas. Las desventajas con relacin
a la BPB son el precio y la necesidad de efectuar inyecciones mltiples. Adems, no puede presentarse como una
alternativa prudente en caso de antecedente alrgico a la
penicilina [30, 31, 33] . Todava falta demostrar su utilidad en
la neuroslis.
El cloranfenicol se us en India (Roy, 1963), pero su
toxicidad y los fracasos de este tratamiento en la slis

16

experimental en el conejo descartan a los fenicoles como

un tratamiento potencial para la slis [94] . Las uoroquinolonas son inecaces.
Ninguna de las alternativas a la penicilina ha sido evaluada en comparacin con sta, mucho menos a gran
escala de pacientes, por lo cual no se recomienda su prescripcin como primera eleccin.

Estrategia teraputica
El tratamiento de la slis depende del tiempo de evolucin de la enfermedad (slis precoz, slis tarda), de
la presencia de una lesin neurolgica e incluso de una
contraindicacin a la penicilina, que siempre es el tratamiento de primera eleccin.
El tratamiento de la slis vara segn la fase evolutiva.
La clasicacin que hoy se recomienda es la siguiente:
slis precoz: slis primaria y secundaria, slis latente
no de evolucin para el CDC y 2 a
nos
de menos de 1 a
para la OMS;
slis tarda: slis terciaria, neuroslis excluida, slis
no de evolucin para el CDC y 2
latente de ms de 1 a
a
nos para la OMS o indeterminada;
neuroslis.

Slis en incubacin
Las personas sexualmente expuestas a un paciente
afectado por una slis precoz deben someterse a un serodiagnstico. Si el contacto se produjo en los 90 das
precedentes, antes de la seroconversin esperada, deben
ser tratados como una slis precoz. Despus de los 90
das, este tratamiento se indica a los pacientes con serologa positiva o no disponible. Cualquier enfermedad de
transmisin sexual debe conducir a la realizacin de un
serodiagnstico de treponematosis. El tratamiento corto
de la gonococia con ceftriaxona se considera ecaz contra
la slis en incubacin si va seguido por un tratamiento
largo con doxiciclina, lo que en la prctica no se ajusta a la
realidad. En Estados Unidos se han comunicado fracasos
con azitromicina en casos de slis en incubacin.

Slis precoz
Todos los expertos recomiendan una sola inyeccin de
2.400.000 unidades de penicilina G benzatnica por va
intramuscular; debido al volumen de la solucin que hay
que inyectar, la mitad de la dosis puede administrarse en
cada nalga con xilocana para limitar el dolor local. La
repeticin de las inyecciones, que algunos recomiendan,
no se apoya en ningn dato slido.
Las alternativas que se recomiendan en caso de alergia
a la penicilina o ante la imposibilidad de administrarla
por va intramuscular (trastorno de la hemostasia), son la
doxiciclina (200 mg/d) o la tetraciclina (2 g/d) durante 2
semanas. En caso de alergia a la penicilina y de contraindicacin a las ciclinas, se recomienda la desensibilizacin
a la penicilina.
La puncin lumbar slo se recomienda en caso de
manifestaciones neurolgicas u oftlmicas, incluso en los
pacientes infectados por el VIH.

Slis tarda (con exclusin de la

neuroslis)
Todos los expertos recomiendan tres inyecciones intramusculares de 2,4 millones de unidades de penicilina
G benzatnica con una semana de intervalo y, en caso
de alergia a la penicilina, una induccin de tolerancia
a la penicilina. Dos alternativas mal validadas son la
doxiciclina (200 mg/d) o la tetraciclina (2 g/d) durante
4 semanas. La vigilancia clnica y serolgica debe ser
constante. Las indicaciones de la puncin lumbar son
controvertidas y ya se han comentado.
EMC - Dermatologa

Slis  E 98-445-A-10

Neuroslis
Es clnica o puramente biolgica (neuroslis latente).
En caso de neuroslis clnica, el CDC recomienda
la penicilina G en dosis de 12-24 millones de unidades/da por va intravenosa durante 10-14 das. Simon
recomienda la penicilina G en dosis de 24 millones de
unidades/da durante 15 das [39] . Slo la penicilina G
intravenosa asegura con certeza una concentracin treponemicida en el LCR y ha sido objeto de numerosos
estudios. Como alternativa, el CDC y la IUSTI recomiendan [30, 33] la penicilina procanica intramuscular (2-4
millones de unidades) asociada al probenecid oral (2 g/d).
Este esquema no se aplica en pases como Francia. En caso
de alergia a la penicilina, no hay ningn tratamiento alternativo ideal. Primero hay que vericar que la alergia a la
penicilina sea real. Si es as, se debe indicar una desensibilizacin. La curacin se evala por la disminucin y
la desaparicin de la pleiocitosis a los 6 meses y a los
nos.
2 a

Slis en la mujer embarazada

El cribado de la slis debe ser lo ms precoz posible en
el embarazo y hay que repetirlo durante su curso en las
poblaciones de riesgo. El tratamiento se basa en la penicilina, en una dosis adaptada a la fase de la slis. Muchos
mdicos tienen la costumbre de aumentar el nmero de
inyecciones de BPB, pero esto no se apoya en ningn
estudio controlado [101] . Las ciclinas estn contraindicadas, salvo al principio del embarazo. No hay que usar
eritromicina y la azitromicina debe evitarse sin excepcin; adems de las mutaciones de resistencia crecientes,
atraviesa parcialmente la barrera placentaria. En caso de
alergia a la penicilina, hay que considerar una desensibilizacin. En la segunda mitad del embarazo, una reaccin
de Jarisch-Herxheimer puede precipitar un parto prematuro o el sufrimiento fetal, con relacin a lo cual se debe
prevenir a las mujeres.

Slis congnita
Un ni
no corre el riesgo de sufrir una slis congnita si
nace de una madre cuya serologa para la slis (pruebas
treponmicas y no treponmicas) es positiva y si la madre
rene los criterios siguientes:
falta de tratamiento;
tratamiento de menos de 1 mes con anterioridad al
parto;
tratamiento que no incluye penicilina;
sin disminucin signicativa del ttulo de las pruebas
no treponmicas despus del tratamiento;
desconocimiento del protocolo exacto del tratamiento;
seguimiento serolgico insuciente despus del tratamiento.
no nacido de una madre de
La exploracin de un ni
riesgo debe incluir:
exploracin fsica completa en bsqueda de algn signo
de slis congnita;
una prueba no treponmica cuantitativa;
si es posible, estudio con microscopio de fondo negro
en caso de lesiones cutaneomucosas.
En presencia de anomalas clnicas, de una prueba no
treponmica con un ttulo 4 veces superior al de la madre
no debe
o de un estudio con fondo negro positivo, el ni
ser tratado de forma sistemtica tras haberle efectuado:
un hemograma;
un anlisis del LCR;
una exploracin radiolgica de los huesos largos.
El tratamiento consiste en bencilpenicilina cristalizada
acuosa (100.000-150.000 UI/kg/d, repartidas en dos o tres
perfusiones diarias de 50.000 UI) o penicilina procanica
(50.000 UI/kg/d en una inyeccin intramuscular) durante
10-14 das. La interrupcin de un solo da de tratamiento
obliga a iniciarlo de nuevo.
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Si la exploracin fsica es normal, con una prueba no

treponmica inferior o igual a 4 veces el ttulo materno,
las pruebas biolgicas y el tratamiento ya mencionados
slo se efectan si la madre ha recibido un tratamiento
correcto durante el embarazo. Si es as, no se indica ninguna prueba complementaria y el tratamiento se basa en
una sola inyeccin intramuscular de BPB (50.000 UI/kg).
Por ltimo, si se trata de una slis materna de larga
data y tratada antes del embarazo, una simple vigilancia
no es suciente [30] .
serolgica al ni
En caso de alergia a la penicilina, es necesaria la desensibilizacin.

Slis del ni
no
Los ni
nos de mayor edad con una exploracin neurolgica normal se pueden tratar con bencilpenicilina
benzatnica por va intramuscular en dosis de 50.000
UI/kg y hasta 2,4 millones de UI. En caso de alergia a la
penicilina, la desensibilizacin es preferible.

Slis adquirida durante la infeccin por el

VIH
El tratamiento es el mismo que en los pacientes seronegativos para el VIH.
El refuerzo del esquema clsico (una inyeccin intramuscular de penicilina benzatnica) mediante la asociacin amoxicilina-probenecid (10 das) no ha demostrado
ser superior en la slis precoz del VIH [36] .

Respuesta teraputica
En ausencia de criterios formales de curacin, la respuesta teraputica se aprecia clnica y serolgicamente.
Respuesta clnica
Con tratamiento, las lesiones de la slis primaria y
secundaria desaparecen con suma rapidez (por lo general,
en menos de 8 das), a veces con secuelas leucomelanodrmicas o anetodrmicas, de forma excepcional una cicatriz
de chancro si ste era muy profundo o estaba infectado.
Las lesiones de la slis terciaria experimentan una regresin mucho ms lenta e incompleta (en particular, tabes
y parlisis general permanentes).
Respuesta serolgica
La vigilancia se centra en las pruebas de deteccin de
los anticuerpos anticardiolipinas (VDRL, RPR, etc.). Los
ttulos deben descender de un factor 4 en 3 meses [92] o
no (slis primaria),
en 6 meses y hacerse negativos en 1 a
nos (slis secundaria) o 4 a
nos (slis latente precoz)
2 a
[79, 93]
. En realidad, el descenso de los ttulos es mucho
ms lento y la serorreversin (negativizacin de la VDRL)
es ms infrecuente, sin que por esto se trate de fracasos
teraputicos evidentes. En diversos estudios, la negativinos despus
zacin de la VDRL no supera el 60% varios a
del tratamiento [79] .
La evolucin de los ttulos de la VDRL en la slis tarda
no se conoce bien; el descenso es ms lento cuando los
ttulos iniciales son bajos y la serorreversin sera infrecuente [79] . Una VDRL negativa es un excelente criterio
de curacin de la slis.
Respecto a las serologas treponmicas (TPHA y FTA),
rara vez se negativizan despus del tratamiento de una
slis precoz (el 10-70% de los casos segn los estudios),
la precocidad del tratamiento, el tiempo de seguimiento y
la prueba empleada (la FTA desciende ms fcilmente que
la TPHA) [79, 92] . No hay ningn dato able disponible con
relacin a las slis tardas y las serologas treponmicas
se mantendran indenidamente positivas [79] .
En la slis precoz, el seguimiento serolgico que recomienda el CDC incluye pruebas a 3 y 6 meses. La falta
de descenso del ttulo de la VDRL o incluso su aumento
o la persistencia de los sntomas, deben conducir a una
puncin lumbar y a un nuevo tratamiento. En la slis

17

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terciaria, el CDC recomienda controlar la serologa a los 6

y 12 meses y tratar como una neuroslis en ausencia de
una respuesta clnica o serolgica adecuada.
En la slis congnita, el seguimiento serolgico de los
ni
nos con pruebas serolgicas positivas se verica a 1, 2,
3, 6 y 12 meses. Si no hay infeccin, todos los anticuerno
pos no treponmicos transmitidos por la madre al ni
tienen que haber disminuido en 3 meses y desaparecido
en 6 meses. Si los ttulos de las pruebas no treponmicas
no y tratarlo
se mantienen estables, hay que evaluar al ni
como si tuviera una slis congnita. Con relacin a las
pruebas treponmicas, pueden ser positivas hasta el prino de vida sin infeccin; slo la positividad despus
mer a
no debe conducir al tratamiento. En caso de
del primer a
tratamiento por slis congnita, la respuesta serolgica se
evala por el descenso del ttulo de las pruebas no treponmicas, que deben negativizarse en 6 meses. Las pruebas
treponmicas pueden mantenerse positivas. En caso de
lesin neurolgica, el LCR debe evaluarse cada 6 meses
nos.
hasta su normalizacin antes de los 2 a
En los pacientes seropositivos para el VIH, los resultados
de las serologas silticas seran algo distintos despus del
tratamiento. En especial, la serorreversin de las pruebas
treponmicas (TPHA, MHA-TP y FTA) es ms frecuente.
Haas [80] observ la serorreversin en 13/90 pacientes
VIH+, frente a 0/19 VIH, con ms frecuencia en caso de
dcit inmunitario patente (estudio retrospectivo de slis
de antigedad indeterminada). Johnson [81] slo observ
una tendencia ms frecuente a la negativizacin de las
pruebas treponmicas. Para Gourevitch [78] , la negativizacin de la FTA o MHA-TP se relacionaba solamente con un
ttulo inicial bajo de la VDRL, pero no con el estado VIH, la
fase de la slis ni la concentracin de CD4. En el mismo
estudio, la evolucin de la VDRL tambin era independiente del estado VIH. La nica diferencia observada por
Rolfs [36] en la slis precoz fue un ttulo ms alto de la RPR
y un descenso posteraputico ms bajo (comprobado en
la slis primaria pero no en la secundaria) en los pacientes VIH+. Por ltimo, segn Janier [79] , la serorreversin
de la TPHA era ms frecuente en los pacientes VIH+ (sin
correlacin con el estadio de la slis ni la concentracin
de CD4), lo mismo que para la FTA (que correlaciona con
una baja concentracin de CD4). En cambio, el descenso
de la VDRL era idntico en los pacientes VIH+ y VIH,
como lo han conrmado 11 de otros 14 estudios (cinco
de ellos prospectivos). De estos estudios se desprende que
la VDRL es una prueba excelente para la vigilancia de una
slis tratada, incluso en los pacientes seropositivos para
el VIH; la negatividad de la VDRL es el mejor criterio de
curacin.
Evolucin de las serologas silticas en el LCR
En este caso, la vigilancia tambin se centra en la VDRL.
La puncin lumbar de control se efecta despus de 6
semanas y luego cada 6 meses, hasta la normalizacin del
LCR. La negativizacin de la VDRL se considera como un
criterio de curacin. Debe producirse como muy tarde en
nos y el ttulo tiene que haber disminuido al menos en
2 a
un factor 4 a los 6 meses [74] . La normalizacin sera ms
lenta en los pacientes VIH+, en particular cuando los CD4
son inferiores o iguales a 200/mm3 [76] .

al comienzo del tratamiento y los 3 das siguientes. Los

tratamientos en dosis progresivas carecen de efecto y retrasan el tratamiento activo. Esta reaccin consiste en una
exacerbacin febril de las manifestaciones de la slis,
a menudo asociada a cefaleas, malestar general, escalofros y mialgias. Aunque el agravamiento de los signos
cutaneomucosos es frecuente, rara vez se ha descrito una
erupcin cutnea vesiculosa. La elevacin de los ttulos de
manera transitoria e incluso la positivacin de las pruebas serolgicas son posibles, as como un incremento de
las anomalas citolgicas y bioqumicas del LCR. La corticoterapia sistmica disminuira ms la intensidad de la
reaccin febril que su frecuencia.

 Conclusin
Aun cuando el diagnstico de la slis y su tratamiento
se han vuelto ms simples y ables en las ltimas dcadas,
persisten sin embargo numerosos interrogantes respecto
al diagnstico y tratamiento de la neuroslis asintomtica, as como a la inmunidad inducida por la slis. La
coexistencia de la slis y de la infeccin por el VIH no
ha tenido, nalmente, grandes consecuencias clnicas o
biolgicas.

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Prevencin de la reaccin de
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Esta reaccin consiste en un agravamiento de las manifestaciones clnicas con cefaleas, mialgias y ebre elevada,
con independencia de la dosis. La siopatologa se desconoce, pero inuira el factor de necrosis tumoral. Es ms
frecuente en caso de slis precoz. Es benigna, salvo en
la mujer embarazada y en el lactante y, de forma excepcional, en la fase terciaria (sordera, ruptura de aneurisma
artico). Puede prevenirse en parte con la administracin
conjunta de prednisolona (0,5 mg/kg/d) el da anterior

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P, Sena AC, et al. A phase III equivalence trial of azithromycin
versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. J
Infect Dis 2010;201:172935.
[101] Wendel GD, Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Ramsay
PS, Sanchez PJ. Treatment of syphilis in pregnancy and
prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2010;35:
S2009.

M. Janier, Professeur au Collge de Mdecine, mdecin des Hpitaux.

Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, Hpital Saint-Louis, AP-HP, 42, rue Bichat, 75010 Paris, France.
Fondation-Hpital Saint-Joseph, 1, avenue Raymond-Losserand, 75014 Paris, France.
E. Caumes, Professeur des Universits, mdecin des Hpitaux.
Dpartement des maladies infectieuses, parasitaires, tropicales et sant publique, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, AP-HP, 47, boulevard
de lHpital, 75013 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Janier M, Caumes E. Slis. EMC - Dermatologa 2012;46(3):1-20
[Artculo E 98-445-A-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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20

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