El futuro de la psicoterapia

EL FUTURO DE LA PSICOTERAPIA por BARRY DUNCAN *

* Barry Duncan es profesor de Terapia familiar y Psicologa en la Graduated School de

Humanidades y Ciencias Sociales de Nova Southeastern University (NSE) y coautor de diez
libros, incluyendo The Heroic Client (Jossey Bass, con Scott Miller) y de prxima aparicin
Heroic Client, Heroic Agencies: Asociacin para el Cambio (NSU press, con Jacqueline
Sparks). Puede contactrselo en www. Nova.edu/~blduncan
Original: The future of psychotherapy. Psychotherapy Networker. July/Agost 2001
Traduccin: Josefina Ramrez March Supervisin: Lic Irene Loycono

Imagine un futuro en donde la arbitraria distincin entre salud mental y fsica haya sido abolida; un
futuro con un sistema de salud tan radicalmente renovado que aborde a la persona en su totalidad
y abarque tanto su salud fsica, como la psicolgica y relacional. En este sistema de cuidado
integrado 1, los psicoterapeutas colaboran regularmente con los mdicos, y los clientes reciben una
asistencia que les hace sentir que sufrir de depresin reflejara tanto su personalidad como pescar
un resfro.
Este nuevo mundo sera conveniente: la gente podra atender prcticamente todas sus
necesidades en salud bajo un solo techo, una sper tienda mdica de servicios. Sera bueno a
su vez para los terapeutas, ya que aparentemente les proveera de un inagotable afluencia de
derivaciones por la cantidad de pacientes que en tiempos anteriores (hoy), identificaban
incorrectamente sus malestares como primordialmente fsicos.
Ahora, imagine un futuro en donde toda intervencin mdica en la vida del paciente sea un tema
de registro cuasi-pblico; en donde la terapia sea estrictamente pautada y con un nmero limitado
de tratamientos aprobados para recibir reintegros. Un futuro en donde los pacientes recalcitrantes
sean rastreados y forzados a someterse a tratamiento, y en donde los terapeutas deban estar
como dciles vigilantes al servicio de las Organizaciones Gerenciadoras de Salud 2 y las
compaas de seguro. En este nuevo mundo, el cuidado integral en realidad significa un sistema
de salud ms completamente medicalizado y en el cual la psicoterapia ha sido subsumida. S,
los terapeutas trabajaran al lado de los mdicos, pero como compaeros jnior, siguiendo planes
de tratamiento tomados directamente de los manuales estandarizados autorizados.
Estos no son dos sistemas diferentes, ms bien son descripciones polarizadas del mismo futuro,
un futuro que da a da se acerca ms. No hay que equivocarse: un terremoto est llegando al
Sistema Americano de Salud 3 . La era de la integracin ya est encima, y la psicoterapia muy
pronto ser incorporada de un modo que afectar profundamente el cmo y el dnde se la
practicar.
Pero, este nuevo sistema, cmo ser?, qu valores estarn en su centro?. Y cmo se
articularn los terapeutas y el proceso teraputico en este nuevo sistema?. Si bien no hay
ninguna duda acerca de que est llegando, no sabemos an la naturaleza y la estructura de dicho
sistema. Esto significa para los terapeutas que el futuro les ofrece dos cosas: tremendas
oportunidades y tambin una seria amenaza.
Una de las versiones sobre el futuro, la sostenida por los que abogan por la reforma como la
Asociacin Mdica Americana y las compaas lderes Gerenciadoras de Salud, es la de una
perfecta red de servicios que rpidamente identifica las verdaderas necesidades del paciente y lo
deriva eficazmente al correcto profesional para su adecuado tratamiento. La otra visin, la visin
de los terapeutas, todava debe ser mejor articulada, sobre todo porque an la mayora de
1

Integrated care
Health Management Organization HMO
3
American Health Care System
2

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El futuro de la Psicoterapia por Barry Duncan

nosotros nos estamos adecuando a los cambios introducidos por las Gerenciadoras, y an no nos
percatamos de todas sus implicaciones.
Tenemos la oportunidad de presentar ahora nuestra visin y argumentar, para que la integracin
holstica de servicios mdicos y psicolgicos sea realizada de un modo que respete los principios
centrales de la Psicoterapia. Debemos resistir los inevitables intentos por definir a la psicoterapia
como, en esencia, un tratamiento que es practicado por un profesional sobre un paciente; y
plantear la terapia, por el contrario, como un proceso de cambio al que entran el cliente y el
terapeuta, quienes trabajan conjuntamente como aliados. Y es crtico hacerlo hoy, cuando la
psicoterapia se encuentra en el borde de otro cambio radical que bien podra descartar la mayora
de los abordajes teraputicos usados hoy en da.
Integracin / Discriminacin 4
Para poder comprender lo que se plantea en el campo de la Psicoterapia, primero debemos
revisar algunos principios econmicos bsicos de los servicios de salud.
Para plantear el problema en trminos contables, los servicios de salud mental tradicionalmente
han sido discriminados5, es decir han sido manejados y pagados separadamente de los costos
generales de salud, y fueron considerados como diferentes de las necesidades mdicas de los
pacientes. La mayora de nosotros nos hemos acostumbrado a la idea de que el punto de entrada
para recibir cuidados mdicos es diferente del de los cuidados para nuestra salud mental.
Actualmente el 88 por ciento de los casos de Salud Mental estn manejados de esta manera.
Pero expertos como el notable psiclogo Charles Kiesler, cuyas crticas acerca de la precisin de
la investigacin en psicoterapia y acerca del gasto en internacin psiquitrica, ha sido base de
discusiones polticas durante ms de treinta aos, -y quien a mitad de los aos 80 predijo que las
noveles Gerenciadoras de cuidados mdicos (MCOs) pronto dominaran la industria de la salud
americana-- ve inminente otro cambio importante. Pronto, dicen los expertos, el cuidado
comportamental, como otras especialidades mdicas, estar integrado 6, esto es, los servicios de
salud mental sern considerados como una parte integral de los cuidados al paciente mdico, y
administrados en concordancia, con todas las ventajas y desventajas que esto conlleva. De
acuerdo con Kiesler, estos cambios introducidos por la integracin sern tan dramticos como la
revolucin de la computacin.
La razn por la cual est llegando el cambio, se debe por supuesto, a la tremenda presin sobre
los administradores de las empresas de salud para reducir la espiral de costos, especialmente
aquellas empresas que estn a punto de arruinarse con pacientes que constantemente solicitan
tratamientos mdicos -especialmente consultas caras - por quejas que son, al menos en parte,
debidas a problemas psicolgicos no diagnosticados. Una tpica escena sera: Un paciente visita
a un mdico o va a la sala de emergencias con una queja fsica, digamos dolor de cuello. Los
mdicos tratan sus sntomas fsicos, pero no lo derivan a un terapeuta, quien podra ayudarlo a
abordar el estrs y de esta manera contribuir a disminuir sus sntomas. Como consecuencia, su
dolor de cuello contina, y el paciente solicita regularmente tratamientos mdicos. Este patrn
puede repetirse por aos a no ser que su problema psicolgico sea identificado correctamente.
Durante ms de cuatro dcadas, los estudios han demostrado reiteradamente que entre el 60 y el
70 por ciento de las visitas al mdico, en realidad provienen de distress psicolgico que se
expresa somticamente. Los que abogan por la integracin del cuidado psicoteraputico, dicen
que no slo ahorrar dinero, sino que tambin ser ventajoso tanto para terapeutas como para
pacientes. Imagine que an antes de ver a una cliente, usted pudiese abrir su historia en la
computadora y encontrara que su mdico aos atrs la medic con Prozac cuando su madre
muri de un ataque al corazn. Curioso acerca de la historia mental de la madre, usted podra
clickear sobre el link predisposicin familiar y encontrar que la madre, tambin, haba sido
tratada por depresin crnica.
Si dicha informacin estuviera disponible de antemano,

Carving in / carving out

carved out
6
carved in
5

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argumentan los partidarios de la integracin, estaramos obviamente mucho mejor preparados

para encontrarnos con esta persona, y tendramos un mejor entendimiento de su situacin.
Y aqu nos encontramos con otra aparente ventaja de juntar la disciplina mdica y la psicolgica:
resulta ms fcil proveer cuidados a personas con desrdenes tales como dolores crnicos e
insomnio, que no forman parte claramente de las categoras del DSM; a gente cuyos trastornos
son mdicos pero claramente tienen componentes psicolgicos o estn relacionados a lo
psicolgico, como los sndromes de colon irritable e hipertensin arterial; y a personas con
problemas mltiples como por ejemplo alcohlicos con problemas renales.
Las ventajas de este nuevo sistema colaborativo son evidentes en el caso de una mujer que
llamaremos Kathy, tiene 23 aos, y trabaja en ventas. Kathy era paciente de un terapeuta familiar,
Tom Mahan, en la innovadora Clnica Marillac en Grand Junction, Colorado, un ejemplo de cmo
el sistema de cuidado integral puede funcionar en su mejor expresin. Ella fue a la Clnica
quejndose de nuseas, fatiga, sentimientos de impotencia, y un continuo ardor en el pecho.
Kathy haba visto a seis mdicos en cinco aos, y cada uno le haba dicho que no tena problemas
mdicos. La mayora le haba recomendado que viera a un terapeuta, pero ella ha rechazado la
idea de que tiene un problema mental y nunca ha seguido esta indicacin.
En la clnica Marillac, fue atendida primero por un mdico, quien realiz una sofisticada evaluacin
de su estado biomdico, psicolgico, social y an de su vida espiritual. Al final de la entrevista, el
doctor le dijo que si bien ella poda tener una enfermedad llamada reflujo gastro-esofgico
(GERD), haba factores psicosociales, como un alto estrs, dificultades en sus relaciones y tal vez
depresin, que exacerbaban su enfermedad. Pregunt a Kathy si deseara tener una reunin con
un especialista comportamental para una informacin adicional y ella emiti un tentativo puede
ser. Entonces Mahan ingres al consultorio, y en el curso de una amigable conversacin, pudo
desmitificar la psicoterapia y explicarle la relevancia que tiene lo emocional en los malestares
fsicos. Hacia el final de la sesin, Kathy acord un nuevo encuentro para trabajar en el manejo
de su estrs.
Tuvieron tres encuentros ms. Kathy se senta a gusto con Mahan y notaba mejora. Al mismo
tiempo que responda positivamente al tratamiento por GERD, que inclua medicacin y cambios
dietarios, as como al antidepresivo prescripto por el mdico generalista, ella tambin comenz a
examinar los estresores psicosociales en su vida. Habl de su trabajo extenuante, sus frecuentes
peleas con su novio y su deseo de mudarse de la casa de sus padres. Con Mahan como apoyo,
Kathy se volvi ms asertiva en el manejo de su propia salud: aprendi ms sobre el GERD,
formul preguntas a sus mdicos y se transform de una dcil observadora en una activa
consum idora informada.
La confianza recientemente adquirida se manifest en otras reas de su vida. Se volvi ms
asertiva en su relacin con su novio y su familia; as como tambin en el trabajo. Se mud de
casa, comenz un rgimen y finalmente consigui el fox terrier pelo duro que siempre haba
deseado. En poco tiempo, Kathy aprendi a hablar por s misma y a actuar de manera ms
decidida en su propio inters. Durante una entrevista de seguimiento ella coment a Tom que
estaba mejor de salud y que estaba prestando mayor atencin a sus propias necesidades. La
nueva confianza de Kathy tambin la ayud a conseguir una posicin de ms responsabilidad en
el trabajo.
El cuidado integrado fue un regalo del cielo para Kathy. Con mdicos y psiclogos trabajando en
conjunto, ella realiz cambios en todas las facetas de su vida. Si Kathy no hubiese entrado a un
sistema integrado de servicios, seguramente hubiera continuado yendo a los servicios de
emergencia o a consultorios de cardilogos, recibiendo costosos e ineficaces tratamientos. Si ella
hubiera encontrado un sistema integrado desde un principio, seguramente hubiera encontrado
antes la ayuda que necesitaba y se hubiera ahorrado frustrantes e intiles visitas a tantos
mdicos.
Esta es la maravilla de un sistema integrado, dicen sus partidarios. Los pacientes obtienen un
diagnstico confiable por profesionales entrenados correctamente y ya no necesitan
diagnosticarse ellos mismos. Acceden a servicios mdicos y psicoterapia rpidamente y con un
costo razonable. El sistema se hace ms coherente, con fcil acceso a servicios de salud mental,
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pero slo a travs del mdico generalista. Conclusin: el sistema integrado bien hecho aumenta
la colaboracin, mejora la atencin y ubica a la psicoterapia ms en el centro del cuidado de la
salud. Y ahorra a las compaas de seguro mucho dinero.
La pesadilla del cuidado integrado
Entonces, si la integracin de servicios est ofreciendo todo esto, por qu muchos terapeutas
tienen miedo de que socave nuestra relacin con los clientes, de que nos robe nuestra creatividad
y de que ponga en riesgo valores fundamentales que subyacen a una buena psicoterapia?
Mientras el caso Kathy y la clnica Marillac representan al cuidado integrado en su mejor perfil,
tales casos exitosos podran hacernos subestimar la ideologa, insidiosa y profundamente
arraigada, del modelo mdico tradicional: la idea de que un diagnstico apropiado ms una
intervencin prescriptiva, es sinnimo de un tratamiento efectivo. Queda oculto el verdadero
peligro: que en el nombre de la integracin la psicoterapia resulte an ms dominada por los
presupuestos del modelo mdico. El tema en cuestin aqu no son las ventajas tericas de una
mayor colaboracin entre profesionales de la salud, o del aporte de una perspectiva
psicoteraputica para lidiar con dolencias fsicas, sino si perderemos nuestra especificidad -y
nuestra autonoma como profesin- al estar inmersos en la poderosa cultura profesional de la
biomedicina de hoy.
Para entender el peligro potencial de incluir la psicoterapia en un sistema integrado, consideremos
el caso de una chica de 15 aos, que llamaremos Carrie. Todas las maanas, Carrie se despeda
de su madre y caminaba hacia la parada del mnibus escolar cerca de su casa situada en una
urbanizacin de nombre bonito de los suburbios de una ciudad del sudeste de USA. Pero en vez
de subir al micro, ella caminaba hacia la casa de una amiga, donde pasara el da, volviendo a su
casa justo cuando el bus retornaba por su calle. Si no hubiera sido por las noticias que la escuela
envi a su casa, su familia jams se hubiera enterado de lo que estaba pasando.
La madre de Carrie perpleja frente a su aversin a la escuela, cansada de sus rebeldas, y de su
actitud peleadora, y asustada por su profunda tristeza, la llev al centro de atencin mdica
(HMO) de la familia. Un mdico all not la depresin de Carrie, prescribi un antidepresivo y
recomend psicoterapia. A la semana siguiente durante su visita al terapeuta al que haba sido
derivada, Carrie revel que ella haba estado yendo a la cocina tarde durante la noche y haba
estado cortndose las piernas y brazos con un cuchillo. El terapeuta, alarmado, intern a Carrie
en el hospital. Despus de tres noches, fue diagnosticada con depresin y enviada a casa con
orden de tomar la medicacin, ver al terapeuta regularmente y volver al hospital psiquitrico
mensualmente.
En este caso, la temprana derivacin a una psicoterapia no fue una solucin. El terapeuta de
Carrie observ una coleccin de sntomas ms que una persona, y focaliz el tratamiento en
aliviar dichos sntomas con la intervencin ms eficiente a mano: medicacin. Lo que sucedi
luego refleja las fallas de haber aplicado el modelo mdico a un problema interaccional complejo;
cuando la gente no responde al tratamiento prescripto, es vista como resistente; y en la duda, un
sistema mdico jerrquico es muy proclive a escalar sus tratamientos en formas que complican
en vez de resolver los problemas.
Carrie no deseaba tomar el antidepresivo prescripto; deca que le haca arder la piel. Pero ante la
autoridad del sistema mdico, y ante la insistencia de su madre y del terapeuta, ella lo tom de
todos modos, pero sigui sintindose mal y cortndose. En una ocasin, ella corri en medio del
trfico intentando frenar su tumulto interior. Sus amigas corrieron detrs de ella, la calmaron y se
aseguraron de que tomase su prxima dosis de medicamentos. Pero cuando la madre observ
los rasguos y la continua desesperacin, llam al terapeuta y, en el siguiente paso en la escalada
de su tratamiento, Carrie se encontr nuevamente en el hospital. All los mdicos diagnosticaron
un Desorden Bipolar y agregaron un anticonvulsivante a su medicacin.
Pero Carrie no quera ms medicacin, ella odiaba el modo en que se senta cuando tomaba las
pldoras, y quera gobernar sus sentimientos sin las drogas. Ella solo deseaba no sentirse tan
triste. Pero el terapeuta y otros profesionales del sistema de salud crean saber la raz del
problema de Carrie -Desorden Bipolar- y enfatizaron la importancia que tena la medicacin,
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recordndole a la madre de Carrie que era su responsabilidad legal asegurarse que su hija nunca
salteara una dosis. En respuesta a la advertencia del terapeuta, la madre de Carrie continu
alentando a su hija a que tomara las pldoras y Carrie persisti en seguir cortndose para aliviar
su malestar. Carrie fue internada tres veces en el hospital, fue diversamente diagnosticada:
Depresin, Desorden Bipolar y Personalidad Borderline, y le fueron prescriptos varios
antidepresivos, litio y un anticonvulsivante.
Afortunadamente para ella, la historia de Carrie no termina aqu, pero hagamos una pausa para
contemplar los servicios de salud mental que recibi de un sistema insidiosamente dominado por
un pensamiento diagnstico y un modelo jerrquico de tratamiento. An en una Gerenciadora
mdica (HMO) en donde los terapeutas estn estrechamente presentes desde el principio en el
tratamiento, como propone el sistema integrado del futuro, a Carrie se le requiri primero que sea
una paciente; segundo, que vea sus problemas como problemas mdicos; y tercero, que escuche
y siga rdenes --sus propias habilidades y perspectivas acerca de sus problemas nunca se
incluyeron en su tratamiento. Nunca nadie le pregunt realmente lo que ella quera, ni se conect
personalmente con ella.
El cuidado integrado por s solo, no brinda salvaguardas para proteger a Carrie del tipo de
tratamiento que recibi. De hecho el poder monoltico de tal sistema consolidado, convertido de
hecho en un mximo tribunal de alzada en Salud, nos tendra que alertar sobre sus posibles
peligros. De preocupacin central debera ser lo que se propone como piedra angular del sistema
de salud del maana: la base de datos integral. Con dicho sistema totalizador y computarizado
que guarda la historia mdica y psiquitrica del paciente, los tratamientos que Carrie haba hecho
la seguiran permanentemente, encontrndose al alcance de cualquiera con acceso al sistema.
De aqu a diez aos, ella podra estar inhabilitada para obtener un seguro o alistarse en el ejrcito.
Su historia de intentos de suicidio y sus diagnsticos de Bipolar y Trastorno Lmite de
Personalidad podra afectar fcilmente su futuro laboral y an sus relaciones interpersonales.
Empleadores y colegas preguntan rutinariamente por la historia mdica de los candidatos a
empleos. Antecedentes de trastornos descriptos en el DSM o de tratamientos mentales que
figuren en la historia clnica, difcilmente constituyan una recomendacin para un empleo. De
hecho cualquier chequeo del pasado puede adquirir un exagerado tono ominoso cuando la
enfermedad mental se registra como parte de la Historia Mdica.
El tratamiento de Carrie tom un giro inesperado y fortuito. Su comportamiento perturbado
produjo la intervencin de las autoridades de Minoridad, quienes le ordenaron un tratamiento
domiciliario. Ahora fuera del sistema mdico, el foco del tratamiento cambi: en lugar de
centrarse en los sntomas individuales de Carrie, el enfoque se centr en entender el contexto
ms completo de su vida. El primer paso de la nueva terapeuta fue incluir a la familia de Carrie en
el tratamiento, no slo a su madre. Con la ayuda de la familia, se apreci un cuadro ms
completo de su vida como por ejemplo: ella era la mascota y el dolor de cabeza de todos. La
terapeuta supo acerca de sus clases de karate, acerca del amor hacia los caballos que cuidaba
durante los fines de semana y acerca de su pasin por la arqueologa egipcia. La familia comenz
un programa de escuela domiciliaria y la madre de Carrie se ocup de ayudar a su hija a cumplir
con la tarea diaria. La terapeuta tambin supo, por primera vez, que Carrie haba sido abusada
por un amigo de su padre.
Despus de tres meses y muchas reuniones familiares intensas, Carrie peleaba menos, haba
dejado de cortarse y haba decidido regresar a la escuela. En un momento, luego que Carrie
rompi con su novio, la terapeuta temiendo que pudieran agravarse los cortes de Carrie, organiz
una red de sostn de 24 horas con familiares y amigos, quienes se pasaron la posta a lo largo
del da hasta que Carrie y su familia superaron la crisis. Luego de seis meses en que las sesiones
fueron disminuyendo gradualmente, y habiendo disminuido tambin los perodos de depresin,
Carrie retom el colegio.
En resumen: Carrie finalmente fue ayudada por una terapia al viejo estilo, del tipo que incluye
escuchar a los clientes, encontrarse con ellos en sus propios mundos y en sus propios trminos y
apoyarlos mientras van construyendo una vida basada en una renovada confianza en sus propias
capacidades. Pero cmo se puede traducir este tipo de tratamiento a trminos mdicos?. El
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sistema de salud organizado por un pensamiento diagnstico tradicional que abord los sntomas
de Carrie tuvo enorme dificultad para comprender el contexto ms amplio de su vida..
Claramente, la presencia inicial de un terapeuta en este caso no garantiz el compromiso de
Carrie y su familia que demostr ser fundamental en el trabajo con ellos. Pero sera un error
concluir que el tratamiento inicial que recibi Carrie simplemente fue un mal tratamiento. De
hecho, puede reflejar bastante exactamente el tipo de experiencias que los pacientes tendrn en
muchos sistemas de salud integrales. Por qu? Porque este acercamiento inicial es mucho ms
consistente con el modelo de pensamiento mdico tradicional que permea nuestros sistemas de
salud en todos los niveles: hacer concordar el correcto tratamiento clnico con el correcto
diagnstico.
Y en lo que es tal vez el desarrollo ms preocupante que puede determinar la naturaleza del
cuidado integrado en el futuro, nos encontramos con que las principales asociaciones
profesionales en Estados Unidos han empezado a competir y a colocarse a s mismas como
adalides y rbitros para establecer las intervenciones aprobadas para determinados grupos
diagnsticos, ignorando de hecho mucho de lo que ya hemos aprendido acerca de lo que hace
operativa a la terapia en primer lugar. Es este error fundamental de concepto, dentro de la
disciplina misma, acerca de qu es lo que hace eficaz la psicoterapia, lo que constituye el ms
grave peligro dentro del campo.
El mito de una prctica con base emprica 7
Pese a la convocatoria para establecer un puente entre los mtodos teraputicos y los hallazgos
cientficos, el creciente ascendiente de la prctica basada en evidencia podra ser entendido ms
bien como producto del aumento de la competencia entre profesionales de la salud mental.
Desde 1980, el nmero de terapeutas de la salud mental ha subido un 275 por ciento. Los
consumidores pueden habitualmente elegir entre psiquiatras, psiclogos, trabajadores sociales,
counselors, terapeutas de pareja y familia, enfermeras psiquitricas, counselors pastorales,
counselors en adiccin y muchos otros que ofrecen sus servicios bajo una gran variedad de ttulos
y descripciones. Como respuesta, varios grupos de profesionales han sentido la urgente
necesidad de documentar la eficacia cientfica de sus enfoques preferidos. A principios de 1990
miembros de la Asociacin Psiquitrica Americana (APA) decidieron que ellos lideraran la
determinacin de los mejores tratamientos para varios subgrupos diagnsticos. Entonces en
1993, la APA estableci el Comit Directivo para las Guas de Prcticas 8, para preparar guas que
sealaran tratamientos especficos para trastornos especficos.
Comenzando en 1993 con pautas 8 para Depresin Mayor y Trastornos Alimentarios, el Comit ha
producido guas 8 para 10 trastornos desde Trastorno Bipolar, a Enfermedad de Alzheimer, a
Tabaquismo. Estas guas 8 de prctica cubren todo: desde el plan de tratamiento al manejo
psiquitrico y la seleccin del tratamiento para cada tipo de trastorno. Ms recientemente las
guas 8, desde 1997, incluyen parmetros de prctica que van desde standars (deben ser
seguidos con pocas excepciones) a guas 8 (las excepciones no son raras pero requieren
justificacin) a, finalmente, opciones (en donde no hay preferencias entre las posibles
elecciones). Pero aunque el comit declara que existe un fuerte sostn emprico para stas
recomendaciones y postula que se basan en un arrollador consenso clnico, estas guas han sido
cuestionadas porque tratan muchos aspectos acerca de la efectividad de las terapias que estn
an en discusin como si estuvieran definitivamente establecidos. Por ejemplo: las directrices 8
para el tratamiento de la depresin tienen un fuerte sesgo en pro de las intervenciones
farmacolgicas, pese a la cuestionable evidencia de la eficacia de la medicacin y el hecho de que
numerosos estudios muestran que la psicoterapia de la depresin provee al menos tanto y tal vez
ms duradero alivio de los sntomas. De todos modos, el imprimatur 9 de APA ha dado un aura de
legitimidad cientfica a lo que era primariamente un acuerdo entre psiquiatras acerca de sus
prcticas preferidas, con un nfasis en el tratamiento biolgico.
7

Empirically supported practice

Practice Guidelines
9
imprimatur: autorizacin que daba el Papa para imprimir libros en la Edad Media. Por extensin se aplica a la
validacin que otorga una institucin prestigiosa.
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Un grupo de investigadores en la otra APA, la Asociacin Psicolgica Americana, se apresur a

seguir la delantera psiquitrica, argumentando que los clientes tienen derecho a tratamientos
validados. En 1993 una task force especial, actuando bajo el auspicio de la Divisin de Psicologa
Clnica de la APA, ridiculiz los tratamientos aprobados por los psiquiatras por su sesgo
farmacolgico y por no ser representativos de la literatura clnica y sent sus conclusiones acerca
de lo que constituye un tratamiento psicolgico cientficamente vlido. En lugar del consenso
clnico y guas detalladas, la task force concentr sus esfuerzos en investigaciones que
demostraran que un tratamiento particular ha probado ser beneficioso para los clientes en
estudios bien controlados. Para que un tratamiento sea considerado bien establecido debe
demostrar que sus beneficios exceden a los obtenidos por un tratamiento alternativo o por un
placebo que sirve de control para los factores recibir atencin y esperanza. Adicionalmente,
esta eficacia debe ser demostrada por lo menos por dos grupos de investigadores independientes.
Desde entonces la task force ha registrado 71 abordajes empricamente sustentados para una
lista de trastornos en permanente crecimiento. Tal vez creyendo que ms es mejor, la lista no
slo abarca cuadros como depresin y ansiedad, sino tambin incluye problemas maritales, de
salud y disfunciones sexuales, por mencionar algunos. Mientras las pautas de la Asociacin
Psiquitrica focalizan en una concienzuda descripcin de tratamientos psiquitricos para unos
pocos trastornos, confiando ampliamente en el consenso clnico entre expertos, la lista de la task
force de APA enfatiza en tratamientos especficos que tienen base emprica hallada por ms de un
equipo investigador.
Hay una cierta seduccin en la idea de tener una intervencin psicolgica especfica para cada
tipo de problema el equivalente psicolgico a una pldora para el malestar emocional. Pero, de
hecho, una mirada ms atenta a la literatura de investigacin en psicoterapia claramente revela
que la entera idea de tratamientos empricamente sustentados (EST10) es esencialmente errnea,
especialmente si se trata de algn tipo de mandato acerca de lo que debe ser hecho en terapia.
Por empezar, los criterios para los procedimientos clnicos usados para validar un tratamiento
contienen un sesgo fatal. El diseo standard de investigacin requiere que el tratamiento a
evaluar no contenga las inevitables improvisaciones que incluye la terapia en la vida real. En su
lugar se requiere que el abordaje estudiado siga un guin estricto de modo que la variable
presuntamente evaluada una forma de tratamiento precisamente definido y estructurado- pueda
ser estrictamente controlada.
Pero mientras ciertos tipos de terapia pueden ser guionados --siendo la terapia cognitivocomportamental (CBT 11) la ms prominente-- la mayora no pueden serlo. Entonces no debera
sorprendernos que la CBT y otros abordajes comportamentales dominen la lista de tratamientos
que han recibido la aprobacin de la task force, constituyendo alrededor del 80 por ciento de la
lista. Es esto porque estos tratamientos son ms efectivos? No, es porque son realmente los
ms fciles de replicar y entonces han sido elegidos para ser investigados. Este privilegio no se
extiende a otros 250 abordajes que existen hoy en da.
Junto con el punto acerca de qu determina en primer lugar que un tratamiento sea elegido para
investigarlo, tambin se han planteado cuestionamientos acerca de si los mtodos especficos
asociados con un EST (Tratamiento con base emprica) realmente constituyen su ingrediente
activo.
Uno de los ms provocativos estudios que plantean dudas sobre esta presuposicin fue conducido
por Louis Castonguay y Marvin Goldfried, dos prominentes investigadores con orientacin
cognitivo-comportamental quienes compararon, en el abordaje de la depresin, los efectos de la
alianza teraputica con la efectividad de un abordaje cognitivo sumamente estructurado.
Sorprendiendo a muchos partidarios de los EST, sus estudios concluyeron que cuanto mayor
nfasis pone un terapeuta sobre las tcnicas cognitivo-conductuales peores son los resultados
para el cliente. En su es tudio de 30 clientes depresivos, Castonguay y Goldfried compararon el
impacto de una tcnica de tratamiento especfica de la terapia cognitiva -el foco en la correccin
10
11

EST: Empirically Supported Treatment.

CBT Cognitive Behavioral Theraphy

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de creencias o cogniciones distorsionadas-- con otras dos variables del tratamiento,

presumiblemente no especficas: la alianza teraputica (acuerdo entre terapeuta y cliente sobre
los objetivos del tratamiento y los mtodos) y la involucracin emocional del cliente con el
terapeuta. Los resultados revelaron que mientras las dos as llamadas variables comunes
correlacionaron altamente con el progreso teraputico, la tcnica especfica de terapia cognitivocomportamental --eliminacin de emociones negativas por cambio de cogniciones distorsionadas- tuvo correlacin negativa con el resultado exitoso.
A pesar de que la intencin de la task force de la APA al proponer los EST era demostrar que los
psiquiatras no tenan el exclusivo control de los tratamientos empricamente comprobados, de
hecho la task force sigui sujeta al mito de la pldora mgica al propagar el mito del mtodo
mgico. En efecto, la incmoda verdad para los que abogan por estos tratamientos verificados, es
que no hay ninguna evidencia slida que demuestre que modelos especficos de tratamiento
tengan un particular efecto, o que cualquier abordaje singular es superior a otro. Por supuesto, ha
habido estudios que pretenden demostrar que una terapia particular es especialmente eficaz. Los
CBT son un ejemplo de esto. Pero estn an por demostrarse diferencias consistentes en cuanto
a la efectividad entre las terapias desarrolladas para abordar un problema particular, a pesar de
los hercleos esfuerzos que legiones de investigadores dedican justamente a ello.
Un buen resumen de los resultados de cualquiera de los esfuerzos por calibrar la efectividad de
los mtodos clnicos como opuestos a la efectividad individual del terapeuta- se encuentra en la
frase de pjaro dodo 12 de Alicia en el pas de las maravillas: Todos han ganado y todos deben
tener premios. En 1936, Sal Rosenzweig invoc las palabras del dodo para describir el xito
equivalente de diversas psicoterapias. Se ha llamado desde entonces el veredicto del pjaro
dodo y ha demostrado ser uno de los ms frecuentes hallazgos en la literatura sobre psicoterapia,
ningn abordaje puede fiablemente reclamar mayor efectividad que cualquier otro.
Quiz el estudio mejor conocido para confirmar esta idea de que todas las tcnicas son iguales, es
el Proyecto Colaborativo de Investigacin del Tratamiento de la Depresin13, --que fue un
hito en 1989-- ampliamente considerado como el ms ambicioso y metodolgicamente sofisticado
estudio de resultados jams emprendido. Este proyecto, financiado por el NIMH 14, que involucr
tanto a psiquiatras como a psiclogos de mltiples lugares del pas, asign al azar a 250
participantes deprimidos a cuatro tratamientos diferentes:
1. la terapia Cognitiva de Aarn Beck -un enfoque que busca reducir sntomas depresivos
cuestionando las actitudes irracionales y distorsionadas.
2. la terapia interpersonal de Gerald Klerman y Miram Weissman que focaliza en el desarrollo de
estrategias ms eficaces para manejar problemas interpersonales en el aqu y ahora;
3. tratamiento con medicacin antidepresiva, y, finalmente,
4. un abordaje con placebo llamado gua clnica15 que inclua una pldora placebo ms apoyo y
estmulo.
Luego de todo el esfuerzo para disear un estudio que represent la tecnologa ms avanzada en
investigacin de resultados, los investigadores quedaron alelados por sus propios hallazgos:
globalmente los cuatro tratamientos incluyendo el placebo, lograron aproximadamente la misma
efectividad.
Avances recientes en metodologa estadstica, particularmente el estudio meta analtico que
permite a los investigadores peinar la inmensa literatura clnica y deducir conclusiones de
enormes colecciones de datos, prestan an ms credibilidad al veredicto del pjaro dodo. Un
investigador, Bruce Wampold, realiz una amplia revisin de la literatura acerca de resultados en
psicoterapia en 1996, donde se analizaron unos 277 estudios realizados desde 1970 a 1995 con
particular atencin a la investigacin que se presume ms sofisticada metodolgicamente-- de
aos recientes, para determinar qu modelos teraputicos haban obtenido resultados ms
12

Dodo: pjaro extinguido de gran tamao, que no volaba, de aspecto tonto,

Treatment of Depresin Collaborative Research Project
14
NIMH National Institute for Mental Health
15
clinical management
13

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slidos. Esta amplia revisin demostr una vez ms que ningn acercamiento ha demostrado
fiablemente ser superior a cualquier otro. Wampold pregunta por qu los investigadores
persisten en la bsqueda de diferencias en los tratamientos, cuando ellos saben que estos efectos
son pequeos?
El cliente como socio
Entonces, si los tratamientos con base emprica no son lo que hace beneficiosa a la psicoterapia,
qu es?. A pesar de que Rosenzweig encar esta pregunta 65 aos atrs, su conclusin an es
vlida hoy. En un artculo del American Journal of Orthopsychiatry, l argument que todos los
abordajes parecen ser igualmente efectivos, por lo tanto deben estar operando algunos factores
comunes ms amplios que velan cualquier supuesta diferencia entre tcnicas. Cules son estos
factores?. La respuesta no es realmente un misterio. La verdadera clave para el xito o fracaso
de una terapia, como Rosenzweig y muchos otros terapeutas han planteado a lo largo de los
aos, se encuentra en los recursos que el cliente trae a la sesin.
Por qu debera ser sorprendente que los mismsimos factores que estuvieron operando en la
vida del cliente antes de acudir a la consulta tambin tengan un efecto crucial en la terapia?.
Clientes que son, por ejemplo, persistentes, abiertos y optimistas, que tienen una abuela que los
apoya o son miembros de una comunidad religiosa, son ms proclives a beneficiarse con una
terapia.
Qu otras cosas son importantes para el xito teraputico?. Los investigadores Alexandra
Batchelor y Ad am Horvath postulan en su amplia revisin de 1999 que el segundo ingrediente ms
importante para una terapia exitosa es la percepcin que tiene el cliente de la conexin
teraputica, pesando un 30 por ciento en los resultados. En otras palabras, la terapia tiene
mucho menos que ver con el mtodo que con la calidad del lazo que se establece entre el
terapeuta y el cliente. Para muchos clnicos esto puede resultar obvio, pero los militantes de
modelos y manuales demasiado frecuentemente ignoran esta verdad bsica: la naturaleza de la
relacin del cliente con el terapeuta es ms importante que nuestras valoradas escuelas tericas,
nuestras tcnicas favoritas o nuestros ms venerados gurues.
A medida que nos acercamos a una transformacin de largo alcance en la manera en que se
brindan los servicios de salud mental en USA, es ms importante que nunca reconocer que la
verdadera base de nuestro trabajo es la adecuacin de nuestros abordajes a las particulares
necesidades y circunstancias de cada cliente. Cuando Ud. intenta hacer terapia segn el libro, las
investigaciones demuestran que las cosas pueden no salir de acuerdo al plan. Por ejemplo, el
clsico estudio de Hans Strupp colectivamente conocido como el Proyecto Vanderbilt II de
Entrenamiento en Psicoterapia16 realizado a principios de 1990, demostr los peligros de
programar excesivamente la terapia. Strupp compar el trabajo de terapeutas antes y despus de
que fueran entrenados con un manual de terapia psicodinmica. Los resultados: aquellos que
siguieron el manual eran menos aprobadores y continentes de sus clientes, menos optimistas y
ms autoritarios y a la defensiva. Antes de que los sistemas de salud se auto organicen de
acuerdo con las recomendaciones de las APAs acerca de lo que constituye un tratamiento
efectivo, necesitamos prestar atencin a tales hallazgos, as como al estudio antes mencionado
por Castonguay y Goldfried, los terapeutas de terapias estandarizadas corren el riesgo de
desarrollar mejores relaciones con sus manuales de tratamiento que con sus clientes.
No obstante, en el mundo mdico, la idea de tratamientos estandarizados de base emprica tiene
un tremendo atractivo. Hoy estamos al borde de un descaminado sistema de cuidado integrado
en donde la terapia protocolizada reducir a los terapeutas a meros tcnicos. Y, para peor, las
bases integradas de datos harn ms fcil que nunca para las organizaciones de salud, rastrear si
nuestros clientes se estn adhiriendo al rgimen estandarizado prescripto para ellos. Las listas de
tratamientos aprobados les darn a los burcratas de los sistemas de salud una potente arma
para usar en contra de aquellos de nosotros que no usemos del men. Esto incluso nos podra
dejar en la posicin dudosamente tica de forzar nuestra complacencia con tratamientos que no
avalamos, y de denunciar a la Gerenciadora las deserciones de nuestros clientes.
16

Vanderbilt II Psychotherapy Training Project

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Cuando nuestros servicios son brindados sin una asociacin con quien los recibe, el cliente
fcilmente puede convertirse en una marca en el casillero de un formulario. Ms an, con el
aumento de la tendencia hacia las prcticas con base emprica, los terapeutas y clientes que no
acuerden con esta estandarizacin de mercado, sufrirn una enorme presin para encuadrarse.
Entonces antes de que el sistema integrado se transforme en nico sistema disponible, aquellos
de nosotros que imaginemos un futuro diferente para la psicoterapia debemos dar un paso al
frente para defender la multiplicidad teraputica.
No importa qu comprometidos estemos con nuestro propio mtodo clnico, nosotros en principio
necesitamos reconocer que hay muchas maneras de respetar los valores y percepciones de
nuestros clientes, muchas maneras de ser efectivos y muchas maneras de mantener nuestra
integridad clnica. Esto no es tan fcil como parece. Todos hemos trabajado duro para establecer
nuestra identidad distintiva como terapeutas. Hemos invertido mucho en nuestros propios
mtodos. Pero si no nos unimos en pro del pluralismo metodolgico, seremos blanco fcil para
los idelogos del modelo mdico, los propulsores de los tratamientos de base emprica y los
contadores de porotos del las Gerenciadoras de salud (HMO).
Hoy los clnicos deben tomar en cuenta tanto los valores que subyacen a nuestra prctica como
nuestra responsabilidad por los costos profesionales. Cada uno de nosotros debe hacer su propio
examen de conciencia sobre estos temas. Lo que sigue no pretende ser un plano de cmo debe
ser practicada la terapia, solo representa mis propias conclusiones (en conjunto con mis colegas
Scott Miller y Jacqueline Sparks) acerca de cmo extender a los clientes la misma libertad
teraputica que debemos defender para nosotros mismos, y otras ideas alternativas sobre cmo la
literatura emprica nos puede ensear acerca de una prctica eficaz.
No hace mucho, trabaj con Erica, una mujer de unos 35 aos, quien vino a terapia buscando una
identidad que ella crea haber perdido. Toda su vida, Erica quiso ser un oficial de polica. Cuando
adolescente, montaba junto con los policas del estado y en su juventud se convirti en la primera
mujer que se gradu en la academia de polica.
Erica vivi su sueo de ser oficial por varios aos, hasta que un accidente automovilstico la sumi
en un coma que dur dos aos. En un triunfo de la biomedicina, una droga experimental la
revivi, sin embargo qued con algunos daos cerebrales y un trastorno convulsivo que le hizo
imposible trabajar como oficial de polica. Sin esta identidad a la que ella haba dedicado su vida,
no estaba segura de quin era.
Cmo puede un sistema de cuidado mdico abordar los problemas de Erica? A pesar de que su
demanda de una nueva identidad no se encuadra cmodamente dentro de las categoras del DSM
o en los Tratamientos de Base Emprica, es muy probable que Erica termine reducida a una
coleccin de sntomas y de intervenciones. Bien podra ser diagnosticada como depresiva y
prescribrsele una terapia cognitivo-comportamental y un SSRI17, junto con rehabilitacin para las
secuelas de los daos cerebrales. En el proceso, la totalidad de Erica como persona puede
fcilmente perderse y ella quedar reducida a una descripcin de enfermedad.
Mi primer contacto con Erica, como con todos mis clientes, no se fund simplemente en
declaraciones acerca de ser respetuoso de mis clientes y colaborativo con ellos, sino en el
conjunto de hallazgos con base emprica que he encontrado ms til para hacer mi terapia tan
eficaz como sea posible. En toda la literatura de investigacin, tal vez el descubrimiento
clnicamente ms relevante que he encontrado es que el progreso temprano del cliente en el
tratamiento es uno de los mejores predictores de un resultado exitoso. Entonces, en lugar de
considerar las primeras sesiones como un perodo de caldeamiento o como una oportunidad de
intentar la ltima tcnica de terapia breve, yo creo que es crucial ser efectivo en el contacto inicial
con el cliente. Y dado todo lo que sabemos hoy acerca de la importancia de la alianza
teraputica, abordo dichas sesiones iniciales como una oportunidad para descubrir cmo hacer la
mejor combinacin entre mi posible cliente y yo. Nuestra naciente alianza es monitoreada en
cada sesin por las evaluaciones del cliente acerca de su propia satisfaccin y acerca de los
progresos en el tratamiento. En otras palabras, el principio rector de mi trabajo con los clientes es
17

medicacin antidepresiva

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el reconocimiento de que todas mis decisiones como terapeuta deben ser guiadas por el
compromiso de mis clientes en el proceso teraputico, por su visin de la calidad de la relacin
teraputica, su esperanza de cambio y --la regla de oro-- su evaluacin de si el cambio
realmente ocurre.
Cuando Erica llam por primera vez a nuestra clnica, le fue dada la oportunidad de estructurar su
terapia, incluyendo la posibilidad de encontrarse con un terapeuta individual o con un equipo. Ella
eligi verme individualmente. Me encontr con ella en la sala de espera y le dije que quera que
sus percepciones fueran la luz que nos guiara en el proceso a iniciar. A mi pedido, ella complet
un breve informe sobre cmo senta que estaba desenvolvindose individual y socialmente. Slo
entonces entramos al consultorio.
Ella cont que se senta en un callejn sin salida. Habindose recuperado lo suficiente como para
regresar a algn tipo de trabajo, no poda siquiera imaginarse un proyecto de vida alternativo
ahora que su carrera en la polica pareca haber terminado. Para complicar los problemas, Erica
estaba debatindose con la idea de ser discapacitada, una palabra que ella detestaba.
Ella reconoca que tena algunas limitaciones y no poda desempear las extenuantes tareas que
alguna vez haba realizado fcilmente. Pero la palabra se le atragantaba. A medida que
exploramos su proceso de recuperacin, yo me sorprenda por su coraje, resiliencia y sabidura.
Aqu haba una mujer que lo tena todo y lo perdi, que desafi muchas veces las expectativas de
otros acerca de lo que ella poda y no poda hacer-- tempranamente cuando lleg a ser la 1 oficial
de polica mujer, ms tarde cuando inesperadamente sali del coma, y ahora otra vez. Pese a sus
problemas con las convulsiones, con su visin y con el equilibrio, ella estaba luchando contra las
implicancias de su etiqueta de discapacitada. Erica saba que ella era mucho ms que lo que
una descripcin de su discapacidad poda expresar. Yo tambin lo saba, como cualquiera que
empleara algn tiempo en conocerla. Le dije que una de las cosas que me gustaban de ella era
su rechazo a aceptar su incapacidad.
Unos minutos antes de terminar nuestro encuentro, le ped a Erica que completara otro breve
formulario, evaluando la marcha de la terapia hasta ese punto. Aqu la informacin clnica clave
para m fue que ella senta que yo tomaba sus problemas e ideas seriamente y que estaba
esperanzada acerca de su situacin. Reflejando lo impresionado que me haba quedado,
bromeando le pregunt si alguna vez haba pensado en seguir una carrera como motivadora. Era
un tributo espontneo hacia el poder de su historia pero, como supe ms tarde, toc una profunda
cuerda. Cuando examinamos nuestro encuentro, Erica me dijo que disfrut el proceso que
habamos comenzado --le gust contar la historia de su vida y plantear cuestiones acerca de su
experiencia. Ya hacia el final de nuestra conversacin, dijo que se le acababa de ocurrir que
podra emprender una carrera enseando a oficiales de polica.
Esa ocurrencia fue un paso clave en el viaje de Erica para recuperar su vida. No termin como
oficial entrenadora, pero pudo reestablecer su relacin con el trabajo que amaba convirtindose
en despachante. Esto satisfizo el prurito de Erica por reconectarse con el trabajo de polica, que
para ella era la clave del sentido de su vida. Adems le ha permitido seguir y encarar otros temas
como su soledad y su actual forma de vida. Erica inform mejora en su evaluacin de resultados
y la terapia termin unas pocas sesiones despus.
No menciono mi experiencia con Erica como un ejemplo de milagro teraputico en una sola
sesin, justo lo contrario. De hecho, este estilo de interaccin ordinaria, cotidiana, es el ncleo
de lo que debemos ofrecer como terapeutas: la construccin de una asociacin con los clientes
que hace efectiva y til a la terapia. No ofrec a Erica intervenciones irresistiblemente poderosas,
sino una relacin estructurada alrededor de sus metas y valores que despleg sus talentos y
fortalezas. Y mi repetida demanda a Erica para que me diga si la terapia estaba sirviendo a sus
necesidades, involucraban un tipo de monitoreo que es diferente del monitoreo que las HMO
crecientemente demandan a los terapeutas, y que debemos esperar se incremente an ms bajo
el sistema integrado. El monitoreo que propongo est en agudo contraste con el proceso de toma
de decisiones predicado por el diagnostico psiquitrico, las modalidades teraputicas aprobadas
o los planes de tratamiento.
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Como es cierto para la mayora de las intervenciones teraputicas, los tratamientos

estandarizados pueden ser de ayuda para muchos clientes. Pero necesitamos un sistema de
salud que reconozca que muchos clientes no desean ser asistidos con un modelo mdico de
tratamiento. Y esto significa que si el sistema integrado emergente adopta Prcticas de Base
Emprica como norma, estos pacientes podran no recibir ayuda en lo absoluto. Es nuestra
responsabilidad como terapeutas elevar nuestra voces y luchar a favor de nuestros clientes y de
nuestra profesin. Debemos asegurarnos de que el sistema integrado est en verdad integrado y
que se nutre de lo mejor de la vasta gama de abordajes que los terapeutas habitualmente adaptan
a las necesidades de sus clientes, y no del nmero limitado de tcnicas que pueden ser ms
fcilmente estudiadas. Cuando estamos a punto de entrar en el prximo estadio de la evolucin
de nuestro sistema de salud, necesitamos abrevar en la sabidura acumulada de nuestro campo
que nos ensea que no todas las luchas de nuestros clientes encajan dentro de las categoras
diagnsticas y que la terapia nunca podr reducirse a un set de intervenciones prescriptas, sin
importar cuan empricamente basadas ellas pueden parecer.

Bibliografa
Batchelor, Alexandra; Horvath,Adam. The therapeutic relationship en The hart and soul of
Change: What Works in Therapy Ed por mark Hubble. Barry duincan y Scott Miller. Washington,
APA Press, 1999.
Castonguay, Louis et al. Predicting the Effect of Cognitive Therapy for Depression: A study of
Unique and Common Factors en Journal of Consulting and Clinical Psychology 64 (1996) 479504.
Chambless, Diane, et al. Update on Empirically Validated Therapies II. The Clinical Psychologist
51 (1998) 3-16.
Elkin, Irene, et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative
Research Program: General Effectiveness of Treatment. Archives of General Psychiatry. 46
(1989).
Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders: Compendium 2000. APA Clinical
resources. Washington: American Psychiatric Association, 2000

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