Ad 0021001

UNIVERSIDAD
COMPLUTENSE
FACULTAD
mr~s rs
snso
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DE
DE MEDICINA
nocmoi~a
13 IOERA~92OJLOCT
flA.
PIEFA.92192TS
14ED T O
DE MADRID
Co
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SIL
ILA. 13 OflA. fi
TOAN ANTONIO CARRION BaLANOS
Director: Dr. Fernando Bandrs Moya
FACULTAD
DE MEDICINA
PABELLON
7
TELER. 2041577
CIUDAD
PA><: 2941606
UNIVERSITARIA
28040
MADRID
UNIVERSIDAD
COMPLUTENSE DE MADRID
DEPARTAMENTO
Y LECISLACION
DE TOXICOLDOIA
SANITARIA
D.
FERNANDO BANDRES MOYA, PROFESOR TITULAR DEL
DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGA Y LEGISLACION SANITARIA DE LA
FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE
MADRID.
CERTIFICA
Que la Tesis realizada por D. Juan Antonio Carrin Bolaos, titulada:
ESTUDIO BIOPATOLOGICO DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C EN EL MEDIO
LABORAL ha sido realizada bajo mi direccin y en el momento actual est
en condiciones de ser leda y juzgada.
Y para que as conste y surta los efectos oportunos firmo el presente
certificado en Madrid a diecisiete de Mayo de mil novecientos noventa y
cinco.
INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS
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EL TUTOR (2)
El Director de la Tesis
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(fecha y firma)
D.N.I.:
DNA:
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(fecha y
firma)
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INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO
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Fecha reunin
Consejo Departamento
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El 1)irector del Departamento
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Edo
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(fecha y firma)
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.
,4St-y.~~
AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. Fernando Bandrs Moya, Director de esta tesis por
su permanente asesoramiento y apoyo en la realizacin de este

trabajo y por su sincera amistad.
A los miembros del Laboratorio de anlisis del Servicio
de Asistencia Sanitaria del Instituto Nacional de Industria y en

modo especial
Pedro,
Luis
desinteresada colaboracin en
Isabel
la
por su
inestimable
realizacin de
las pruebas
biopatolgicas del presente trabajo.
la
enseanzas
Dra.
Isabel
Lpez
Abada
por
sus
consejos
sobre la Reaccin en Cadena de la Polimerasa y la
Transterrina Deficiente en Carbohidratos.

-
los
mdicos
de
Salud
Laboral
del
INI-SAS
por
su
colaboracin en la recogida de datos necesarios para confeccionar

el presente trabajo.
los
Servicios
Mdicos
de
la
Empresa
Nacional
de
Electricidad en Madrid, Ponferrada y Andorra por su cooperacin

y profesionalidad.
de
sus
A mi amigo el Dr. Javier Prieto Domingo quin, a travs

consejos,
comprensin
cario
consigui
siempre
ilusionarme para la conclusin del presente trabajo.

-
Al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital del Aire
por dejarme utilizar sus sistema informtico.
Al Dr. David Martinez, quien solvent momentos de gran
dificultad
para
colaboracin
obtenidos.
en
m
el
con
sus
acertados
tratamiento
criterios
estadstico
de
y
los
por
su
datos
A Jorge Alemani, director cientfico de Farmagen, que nos
estimul para que trabajsemos con la Reaccin en Cadena de la

Polimerasa en el estudio de la hepatitis O.
A todos
los trabajadores que han participado en este
estudio, sin cuya colaboracin no habra podido realizarse.
A Susana Prieto por su callada y constante ayuda en la
realizacin de este trabajo.

-
A M~ Angeles por su amabilidad y eficacia a la hora de
localizarme al jefe.
-
A mis amigos Pedro Lopez de Blas y Manuel Garcia por su
ayuda en la confeccin de los grficos de este trabajo.
A mi amiga la Dra. Ana Isabel Suarez Alvarez por su ayuda
desinteresada.
A los Laboratorios Abbott y Roche por su colaboracin
cientfica.
NOTA:
Este trabajo ha sido posible gracias al Convenio de
Colaboracin
entre
Asistenciales
del
Universidad
la
Fundacin
Instituto
Complutense
de
Nacional
Madrid,
Trabajo de 2 de julio de 1.990
Laboral
de
Escuela
de
Servicios
Industria
de
la
Medicina
del
JI fl 13170 F
1.- INTRODUCCION.
2.-
DESCRIPCION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C.
2.1. Historia.
2.2.- Morfologa del VHC.
2.2. Diversidad y Mutageneidad viral.
12
2.4. Mecanismos de Replicacin Viral.
18
2.5. Patogenia de la hepatitis C.
19
2.5.1. Teora Inmunopatognica.
19
2.5.2.- Teora Autoinmune.
22
3.- EPIDEMIOLOGA
24
3.1. Prevalencia e incidencia del VHC.
25
3.2. Vas de transmisin de la enfermedad.
28
3.2.1. Transmisin parenteral.
28
3.2.2. Transmisin sexual.
29
3.2.3. Transmisin vertical: madrehijo.
30
3.2.4. Transmisin por saliva y otros fluidos

corporales.
31
3.2.5. Transmisin por artrpodos.
32
3.2.6. Afectacin intrafamiliar.
33
3.3. Poblacin de riesgo.
34
3.3.1. Politransfundidos.
34
3.3.2. Pacientes con coaqulopatias.
35
3.3.3.- Adictos a drogas por va parenteral.
35
3.3.4. Hemodializados.
36
3.3.5. Receptores de rganos.
38
3.3.6. Pacientes portadores de VHB.
39
II
3.3.7. Pacientes portadores de VIE.
40
3.3.8. Pacientes alcohlicos.
41
3.3.9. Homosexuales masculinos y

prostitutas.
43
3.3.10. Personal sanitario.
44
3.4.- Hepatitis O y hepatocarcinoma.
50
3.5. Hepatitis O y enfermedades autoinmunes.
54
4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
57
5. DIAGNOSTICO
63
5.1.
64
Marcadores Indirectos:
5.1.1.- Aumento de GPT y/o Presencia de
anti HBc
5.1.2. Presencia de autoanticuerpos (anti LKM,

GOR).
5.2. Deteccin de anticuerpos ant VEO de tipo IgO.
64
66
69
5.2.1. ELISA para la deteccin de anticuerpos

anti VEO.
70
5.2.2.-Inmunoblot para la deteccin de

anticuerpos anti VHC.
74
5.3. Marcadores de Infectividad:

5.3.1. Deteccin del antgeno del virus
de la hepatitis 0.
5.3.2. Deteccin de anticuerpos anti VHC de
tipo IqM.
81
81
82
5.3.3. pruebas de biologa molecular.
84
5.3.3.A) Hibridacin in situ.
84
5.3.3.8) Reaccin en Cadena de la

Polimerasa convencional. Nested POR.
5.3.3.0) PORAmplicor.
85
93
5.3.3.D) Line Probe Assay (LIPA).
97
5.3.3.E) DNARamificado o Branched DNA
98
III
5.3.4. Secuencias de aparicin de marcadores,
100
5.4. Biopsia Heptica.
102
5.5. Marcadores utilizados en el screening.
107
6. HIPOTESIS DE TRABAJO
109
6.1. Planteamiento
110
6.2. Hiptesis de trabajo
111
6.3. objetivos
112
6.3.1. objetivos principales
112
6.3.2. Objetivos secundarios
112
7.- MATERIAL Y METODOS
114
7.1. Caractersticas de la nuestra estudiada.
115
7.2.
Diseo del modelo de trabajo.
118
7.3.
Definicin de Oaso.
Anlisis estadstico utilizado.
7.4.
Descripcin de las principales pruebas y

tcnicas utilizadas:
7.4.A) Determinacin de la Transterrina
Deficiente en Carbohidratos mediante
isoelectroenfoque automatizado.
130
135
135
7.4.B) Test del Amplicor (Roche) para la

deteccin del ARN del virus de la
hepatitis 0.
141
7.4.C) Enzimoinmunoanlisis de tercera

generacin (Abbott) para detectar
anticuerpos frente al virus de la
hepatitis C.
151
7.4.D) Inmunomancha MATRIX para detectar

de forma especfica anticuerpos frente
al virus de la hepatitis C
(Abbott MATRIX VHC)
155
7.5.- Estudio econmico del trabajo realizado.
158
IV
8. RESULTADOS
Patrn demogrfico de la poblacin

laboral estudiada.
8.2. Descripcin de los datos obtenidos en la
anamnesis, serologa y bioqumica.
8.2.1. Consumo de alcohol.
160
8.1.-
161
167
167
8.2.2. Antecedente personal de transfusin

sangunea.
170
8.2.3. Antecedente de hemodialisis y/o

trasplante renal.
171
8.2.4. Antecedente personal de hepatitis.
178
8.2.5. Consumo de frmacos hepatotxicos.
178
8.2.6. Marcadores del virus de la hepatitis B.
180
8.2.7.- Anticuerpos frente al virus de la

hepatitis 0.
181
8.2.8. Estudio de las transaminasas sricas.
182
8.2.9. otros marcadores de consumo elevado

de alcohol.
8.2.10. Resumn de la pruebas biolgicas
realizadas y resultados de las mismas.
183
183
8.3. Estudio de los marcadores de la hepatitis C.
187
8.4. Relacin entre el consumo excesivo de alcohol

y diversas variables cualitativas estudiadas.
214
8.5.
Estudio de relacin entre los marcadores de

la hepatitis 8 y diversas variables
cualitativas estudiadas.
227
9. DISCUSION
249
10.- CONCLUSIONES
273
11.-
277
BIBLIOGRAFA
ABREVIATURAS:
ADN: Acido desoxirribonucleico.
ADNc: Acido desoxirribonucleico cclico.

ADVP: Adictos a drogas por va parenteral.
AFP: Alfafetoproteina.
AMTI CORE VHB: Anticuerpo frente al antgeno central del core
del virus de la hepatitis B.
ANTI VHC: Anticuerpos frente al virus de la hepatitis O.
ARR: Acido Ribonucleico.
ARNVHC: Acido ribonucleico del virus de la hepatitis O.
AVHRP: Avidin peroxidasa.
CHA: Consumo Excesivo de Alcohol.
CDT: Transferrina Deficiente en Carbohidratos.
ClIC: Carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma.
CMSP: olulas mononucleares de sangre perifrica.
dATP: deoxiadenina trifosfato.
dOTP: deoxicitidina trifosfato.
dGTP:
deosiquanidina trifosfato.
OH: Disfuncin de los hepatocitos o elevacin de al menos una

transaminasa srica.
DNF: Dimetilforamida.
dIJTP: deoxiuridina trifosfato.
EDTA: Etlendiaminotetraacetato.
EEUU: Estados Unidos de Amrica.
ELISA: Enziinoinmunoanlisis.
ENDESA: Empresa Nacional de Electricidad, S.A.
CGT: Gammaglutamiltranspeptidasa.
GOT: Transaminasa glutmico oxaloactica.
VI
GPT: Transaminasa glutmico pirvica.

HBc: Anticuerpo frente al antgeno central del core del virus de
la hepatitis E.
HBsAg: Antgeno de superficie de la hepatitis E o antgeno de
Australia.
HCA: Hepatitis crnica activa.
HCAAI: Hepatitis crnica activa autoinmune.
HNAER: Hepatitis no A, no E.
HPT: Hepatitis postransfusional.
IEF: Isoelectroenfoque.
NEG: Negativo.
mxi: Nanmetros.
NS: Regin no estructural del genoma del virus de la hepatitis
O.
OPD: O-fenilendamina-2OHL.
PCR: Reaccin en Cadena de la Polimerasa.
par:
Porfiria Cutnea Tarda.
POS: Positivo.
TNB: Tetranetilbenzidina.
Tto: Tratamiento.
RA: Radio inmunoanlisis.
SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
UNG: Enzima uracil Nglicosilasa.
VGM: Volumen Corpuscular Medio.
VHE: Virus de la hepatitis E.
VHC: Virus de la hepatitis O.

VHCARN: Acido ribonucleico del virus de la hepatitis O.
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
it
JI fl9E~flOI3flCC
JI 01Y1
INTRODUCCION
El virus responsable de la hepatitis C fue descrito por

Hougton y Choo
en 1988
(1).
Se
trata de un virus ARN de,
aproximadamente 9400 nucletidos de longitud, muy cercano a los

flavivirus responsables de la fiebre amarilla (2).
Antes de utilizar, en donantes de sangre, la deteccin de
anticuerpos frente
al virus de
la hepatitis
O,
ste era el
causante del 8590% de las hepatitis postransfusionales (35),

y del 2540% de las hepatitis agudas espordicas (69).
En la actualidad, la prevalencia de la hepatitis C es del
11,2% de la poblacin mundial, lo que equivale a una cifra de
afectados superior a los 100 millones de personas (2, 10).
Alrededor del 8090% de los pacientes son asintomticos y
el contagio a otras personas puede ser fcil, al actuar stos
como portadores sanos no filiados (6, 11).
Sin embargo, a pesar
de la aparente benignidad de la infeccin, alrededor del 6090%

de las hepatitis agudas evolucionan a la cronicidad (12, 13), de
tal forma que, el virus de la hepatitis O es en la actualidad,
junto al alcohol, la principal causa de hepatopatia crnica en
el
mundo
(14).
Alrededor
del
10-20% de
los pacientes
con
hepatitis crnica activa por VHC van a desarrollar una cirrosis

en el
curso
Esta
cirrosis puede
degenerar en hepatocarcinoma pero otras veces
la hepatopatia
crnica puede
de
30
aos
(1316).
evolucionar directamente a hepatocarcinoma sin
presentar previamente cirrosis.

Otro problema en esta enfermedad es el desconocimiento de
gran parte de su cadena epidemiolgica, as del 1550% de los
2
INTRODUCCION
pacientes infectados no tienen antecedentes de exposicin al

virus
(17)
y alrededor de
la mitad
de los pacientes tienen
antecedente de transfusin sangunea (18, 19)

La principal va de transmisin del virus es la parenteral,
a
travs
secundaria
de
sangre
de
contaminada.
transmisin
poco
La
va
sexual
importante.
es
una
Tambin
se
va
ha
demostrado transmisin vertical madrehijo.

En la actualidad, el grupo de poblacin ms afectado es el
de adictos a las drogas por va parenteral (3, 6, 20, 21, 23).
Otros grupos de riesgo lo constituyen los hemodializados,
los
politransfundidos y los hemoflicos que han recibido tratamiento

con hemoderivados no sometidos a cribaje biopatolgico.
Adems,
es frecuente encontrar asociacin de la hepatitis C con otras

enfermedades
vricas
de
transmisin
sangunea,
como
son
la
hepatitis B (2224) o el SIDA (20, 25, 26).

Se ha relacionado el consumo
hepatitis O.
excesivo de alcohol con la
En estos pacientes la presencia del virus de la
hepatitis O se correlaciona con el grado de lesin histolgica

que presentan agravando el pronstico (27, 28).
frente
al
VHC
aparece en
el
2045% de
El anticuerpo
los alcohlicos
con
hipertransaminasemia (5, 2933) y en el 3873% de los cirrticos

alcohlicos (24, 34, 35).
En la actualidad la prueba diagnstica ms extendida es la
deteccin
mediante
enzimoinmunoanlisis
de
anticuerpos
circulantes en sangre perifrica de tipo IgG, frente a varias

fracciones del virus.
Pero trs la inoculacin del virus, los

3
INTRODUCCION
anticuerpos tardan varias semanas e incluso meses en aparecer.

En este perodo ventana, hasta la aparicin de los anticuerpos,
el sujeto seronegativo tendra virus en sangre siendo

potencialmente
infectivo.
Por
otra
parte,
la
presencia
de
anticuerpos frente al VITO de tipo IZqO, no informa si el sujeto

tiene
la
enfermedad
activa
si
es
un
portador
crnico
asintointico en fase de curacin.

En el
5060%
de
los casos
de
infeccin no
se
detecta
elevacin de las cifras de transaminasas (36, 37) y cuando sta

se produce suele ser con cifras muy discretas.
La aplicacin de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa
(POR)
para detectar ARN viral, tanto en suero como en hgado,
supuso un importante avance en el diagnstico de la hepatitis O.

La POR es en la actualidad la prueba ms sensible y la primera
en positivizarse,
siendo posible detectar el virus pocos das
despus de la inoculacin (38).

utilidad
para
interferon.
Sin
establecer
embargo,
Adems, esta prueba es de gran
la
respuesta
al
tratamiento
con
la POR es una tcnica de biologa
molecular no estandarizada y los resultados han sido, a veces,

contradictorios.
El
nico
tratamiento
eficaz
interferon alta recombinante.
de
la
enfermedad
es
el
En dosis elevadas y durante 6
meses, disminuye las concentraciones de GPT hasta la normalidad

en, aproximadamente, el 50% de los pacientes y en muchos mejora
la actividad histolgica.
jvenes sin cirrosis (39).
Esto es ms significativo en pacientes

Sin embargo, las concentraciones de
4
INTRODUCCION
GPT se elevan en el 5080% de los pacientes
a los 6 meses de
finalizar el tratamiento (13, 4043).

La mayora
de
los pacientes
con hepatitis
O que se
someten a un trasplante heptico, vuelven a presentar infeccin

en el nuevo rgano (44, 45).
OES
CflJI F~C JI 0>1
OEfl
flEFAL9?JI9?JI S
NT JI flLJS
OE
tAL
DESCRIFOION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
2.1.- HISTORIA:
A principios de siglo, Oockayne (14) defini por primera vez

las
ictericias
epidmicas
como
hepatitis
infecciosas.
Posteriormente en 1961 Blumberg (30) descubri el antgeno de

superficie de la hepatitis E o antgeno de Australia.
Y en 1973,
Fenistone (46) aisl por primera vez el virus de la hepatitis A

de las heces de un paciente con hepatitis aguda.
Rizzetto descubre el virus Delta (47).
Posteriormente
Sin embargo, exista un
grupo de enfermos con cuadros de hepatitis no atribuibles a estos

virus.
As,
a mediados de la dcada de los setenta, Alter y
Tabor comenzaron a utilizar el trmino de hepatitis NoA, NoE

(HNANB).
Dichos autores observaron en pacientes drogadictos
intravenosos o hemoflicos, dos o ms brotes de hepatitis aguda,

separados
entre
transaminasas.
de
los virus
por
perodos
con
niveles
normales
de
Estos brotes no se pudieron atribuir a la accin

hepatotropos descritos
hasta
la fecha.
Estas
hepatitis tampoco eran producidas por txicos hepticos o por

enfermedad autoinmune (48, 49).
En 1988, Hougton y Ohoo, de la Chiron Corporation (EEUU)
donaron en bacterias un elevado nmero de molculas distintas
de ARN que haban sido extradas del plasma de un chimpanc con
hepatitis no A, no E.
Posteriormente, examinaron miles y miles
de donas hasta encontrar una que produca un material antignico

que reaccionaba especficamente con anticuerpos presentes en el
suero de pacientes con hepatitis no A, no B.
El siguiente paso
fue estudiar la secuencia de nucletidos que constituan el

7
DESCRIPOION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
material ARN relacionado con la hepatitis no A, no E hasta que

lograron
construir
el
completo del virus de

primera,
se
logr
mapa
de
lo
que
la hepatitis
O.
debera
ser
el
genoma
De este modo por vez
identificar un microorganismo
patgeno sin
haberlo aislado, cultivado o visualizado previamente.

En la actualidad, se define a la hepatitis O, a la hepatitis
no A,
no E de transmisin parenteral para diferenciarla de la
hepatitis no A no E de transmisin oralfecal o hepatitis E.

En 1991,
el profesor T.
Shikata
(50),
obtuvo la primera
fotografa del virus de la hepatitis O (Figura 1).
2.2.- MORFOLOGA DEL VIRUS DE Lb. HEPATITIS O:

El dimetro de la partcula del VHC es aproximadamente
de SO a 60 nm.
(15).
y est recubierto por una envuelta hidrofbica
El genoma del Virus consta de una cadena de ARN lineal y
monocatenaria de polaridad positiva.
Slo tiene una regin de
lectura abierta y una protena precursora de 3000 aminocidos.

Siendo su coeficiente de sedimentacin de 140 5 (21).
Analizando estos datos se lleg a la conclusin que el virus
de la hepatitis e era similar a los flavivirus (15).

esta
familia
se
encuentra
el
virus
causante
de
Dentro de
la
fiebre
amarilla. Pero el VHO es de menor tamao y la cadena lineal de

ARN tambin.
Adems de por el genoma y la envuelta hidrofbica el VHC
est compuesto de protenas estructurales y no estructurales.
DESCRIPCION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
Las protenas estructurales son componentes esenciales de

la partcula vrica. Entre ellas se encuentran las protenas O
17 y 0 19 que tienen la caracterstica de poderse unir a las
partculas del ARN, motivo por el cual, suponemos que constituyen
la nucleocpside viral.
Aparecen otras protenas como la 0 22
o las glicoproteinas GP35 y GP-72 que se suponen forman parte

de la envuelta viral.
Las
Droteinas
crecimiento viral.
no
estructurales:
regulan
la
funcin
Entre ellas se encuentran la 033O y la
01003.
La actividad enzimtica del virus se desconoce.
Se cree que
tiene actividad ARN polirnerasa, proteasa y helicasa (involucrada

en la replicacin del ARN).
Estructura del penoma:
La cadena vrica lineal del genoma
tiene aproximadamente 9.400 nucletidos (15). Oontiene una regin

de lectura abierta denominada regin 5terminal de 324 a 341
nucletidos que comienza siempre por el
(51).
aminocido metionina
Adems esta regin presenta la secuencia ms conservada
entre los diferentes virus aislados (51, 52).

puede
jugar
viral.
un
Esta
papel
muy
regin
importante
durante
lectura
abierta
de
Esto sugiere que

la
replicacin
codifica
una
poliproteina precursora, a partir de la cual, por proteolisis,

se
producen
las
distintas
protenas
estructurales
cadena
ARN
no
estructurales virales (53, 54).

El
otro
extremo
de
la
de
es
una
pequea
secuencia, denominada 3, que contiene entre 27 y 55 nucletidos

10
DESORIPOION
(52).
las
DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
la regin Oque codificara
En este extremo se encontrara
protenas
de
la
nucleocpside.
La
regin
El/E2/NS1
codificaran las protenas GP35 y GP72 que se presumen como la

envuelta glicoproteica del virus.
desconocida
pero
probablemente
codifica
la
las
La funcin de NS2 y N54 es
protenas
formen
parte
helicasa
de
la
la
son
muy
hidrofbicas
membrana.
proteasa.
La
La
regin
regin
N55
y
NS3
es
multifuncional contiene el ARN dependiente y el ARN polimerasa

que se encarga de la replicacin del ARN.
Para que se produzca
la proteolisis de la
poliproteina
precursora codificada por el extremo 5 se necesita una actividad

serin proteinasa (codificada por la regin NSJ) y
actividad
autocataltica con caracterstica metilproteinasa (codificada por

NSJ
NS2).
Es
actividades
protena
muy
enzimticas
precursora,
terapeticos.
nucletidos
importante
responsable
ya
Existen
el
que
slo
del genoma del
conocimiento
del
de
procesamiento
podra
manipularse
pequeas
homologas
del Dengue, virus de la encefalitis
de
con
entre
VITO y el de ciertos virus
familia de los flavivirus humanos (ej.:
estas
la
fines
los
de la
fiebre amarilla, Virus
japonesa),
de pestivirus
(ej.: diarrea bovina viral y el virus del clera porcino) y de

plantivirus.
Sin embargo, la regin 5 terminal del genoma es
altamente homloga (45 al 90%) con la regin equivalente de los

pestivirus
(51).
Esto
sugerira que
el
VHO puede
ser una
evolucin de los pestivirus o de los flavivirus (52) o pariente

cercano de los mismos.
11
DESORIPCION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
2.3.-DIVERSIDAD Y !4UTAGENIEDAD VIRAL:
No se saba con certeza si la enfermedad estaba causada por

uno o ms agentes vricos (55).
Oon la aparicin de tcnicas que permitan el estudio del
genoma
viral,
aument
la
cantidad
de
informacin
sobre
la
secuencia de nucletidos de los diferentes virus de la hepatitis

O aislados.
Comparando el virus aislado originariamente en Japn (VHC
51)
del encontrado en los Estados Unidos (VHCl) se observaban
diferencias en la secuencia de los nucleotidos (52, 56).

Posteriormente
se
aislaron
otros
tipos
de
virus.
Analizndolos y comparndolos entre s, se apreciaban secuencias

homlogas entre las protenas de los diferentes virus aislados.
Esto permiti clasificarlos en 3 grupos bsicos (52).
subtipos:
VITO
distribucin
1,
II
geogrfica
III
y
difieren
posiblemente
en
sus
en
su
Los tres
patrones
de
infectividad,
historia natural y respuesta al tratamiento (57).

En
1992
Okamoto
(58)
introduce una
pequea variacin y
clasifica a los genotipos del VHC en cuatro tipos (1, II, III y
IV),
posteriormente,
en
1993
Simmonds
analizando
filogenticamente los genomas de VHO que se han secuenciado en

las distintas partes del mundo, indica la existencia de al menos
6 grupos de genotipos diferentes (59).
Ambas clasificaciones son
superponibles como se observa en el cuadro siguiente:
12
DESORIPOION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O

,1~
iiov-
HOTlB
192
YQVPNSTCLYI{VTNDOPNSSIVYEAADAILHTPGO\PC
n--
7
>10723
HOT27
HGJi
SI
*
HOJ4
-E---VS-I
uov-J
-tc--vs--r
>10V Ji
13K
CV 1
>10710
A
A
Th1S
>1
5
5-A
D--V----V
K
K--PVA----------- N
y
#
1
--,,---.-.
AAfi*
-DS
L---L-A-NASV-7-T1---V------A-Ar
HGVJ
[CV Ji
OK
-5E
NS
5
L-L-ANSSIT7IV
i.--LANASVI7-V -.
L~L-A-NV1iT<FIV
290
L-M
-~~
>1034
nov 1
VREGNASROWV,V1TR7VA7N~CKLpA7QLRRH 1 DLLVCSATLOSALYVGDLCGSVFLVGQ
-LI- --V
y
7
u--r
>10723
[10727
NO-Ji
M-M
----N-M
V-M-A
-~
E:-VS -1
-E}IVS
230
LPTVSPRR[wrT&sO::OS
5-
A-A-----fl
-q
P-hAF-Mv
1 Y~>O,[ 1 70Hm<AWDMMMN451rTALVMAOLLR 1 IlGAI LONjA
>10718
~..-
>10723
>10727
O.O
V
/k
[Odl
*
HOJi
HOV-J
[-10V Ji
HOTiS
TN
[10723
>10727
HOJi
350
---VS
VS
VS
VV--V-
y-o
vtO
V5
VS
VV--y
UAnwOvL,vs
Y
fi
[0-34
110V-O
-<0V Ji
OK
----Vs
YZ-V-D
OK
NON 1
ft*
Ey-O
fi
1A
1-.4
1--E
1-E-
L--Y
LY
L--Y--A
FIGURA N~
13
O
O
O
CLASIFIOAOION Y NOMENCLATURA DE LOS GENOTIPOS DEL VOH
Okanoto (248)
II
III
IV
Simmond (249)
la
lb
2a
2b
3a
3b
VCH aislables
llOv
HOVBK
11056
H0J8
Fbi
Eb
HOVH
HCV J
Ta
ECl SA3
6
HKl
Tb
HCV-T
HCV-JK
HOV-ES
Pueden observarse secuencias similares entre protenas del

mismo grupo de Virus
entre diferentes grupos.
Por ejemplo
existe un 99100% de homologa entre protenas del grupo 1 en la

regin NSS y un 95100% de homologas entre las protenas del
grupo II de esta misma regin.
La regin 5 esta conservada (en ms del 93%)
entre los
diferentes grupos de virus de la hepatitis 0 (58, 59).

Merece la
pena apuntar que
la supuesta envuelta vrica
codificada por los genes de El, E2 y NS1 presenta una sustancial

variacin en los aminocidos del grupo 1 y grupo II. La regin
N52 presenta mayor grado de heterogeneidad.
La regin core, N53,
N54 y N55 presentan mayor grado de conservacin entre los grupos

(22).
La protena GP72
(codificada por los genes de la regin
E2/NSl) contiene una regin N terminal hipervariable compuesta

por 30 aminocidos que es diferente en casi todos los virus
14
DESCRIPOTON DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
aislados.
Esta variabilidad en la envuelta protica viral puede
ser de gran importancia para protegerse de los linfocitos E o T

similar a lo que ocurre con el virus 1 de la inmunodeficiencia
humana (60).
La importancia clnica de este descubrimiento es mltiple,
por ejemplo en cuanto a interacciones entre los diferentes grupos
de virus, la evolucin a la cronicidad, el desarrollo de vacunas
y
la
posibilidad
de
mltiples
infecciones
producidas
por
diferentes agentes vricos (22, 61).

Los virus del grupo 1,
Japn,
mientras que hasta
II y III pueden ser observados en

ahora,
prcticamente,
slo se han
observado casos de hepatitis por virus del grupo 1 en Estados

Unidos (52).
En
1991,
en
la
Fundacin
Jimenez
Daz,
Oarreo
colaboradores descubrieron una variante espaola del virus que

difiere estructuralmente en un 30% del americano y un 15% del
japons.
(Publicado en Oonsulta n~5O8, 1631 de Mayo de 1991).
Pertenecera al grupo II de la clasificacin de Okamoto o al lb

de
la
clasificacin de
Simmonds y
afectara
al
68%
de
los
pacientes espaoles (53).

Recientemente
(1994)
este
mismo
autor
encuentra
que en
Espaa el 27% de los pacientes con hepatitis O crnica tienen el

subtipo la y un 61% el subtipo lb.
La infeccin simultnea de
la y lb se encontr en el 23% de los pacientes (62).

La prevalencia de los diferentes genotipos del VHO en Japn
fue del 69% para el genotipo la y del 23% para el genotipo lb
15
(63)
independientemente del grado de enfermedad heptica.
En
Europa el genotipo mas predominante es el lb. Los pacientes con

este genotipo
interferon.
son
los
que
peor responden
la
terapia con
Las personas con ms edad y ms tiempo de evolucin
estn mas frecuentemente infectadas por el genotipo lb.
Sin
embargo, se ha demostrado que la prevalencia del genotipo lb va

disminuyendo en los ltimos aos (64).
Rossimi
cols.
(65)
encuentran
que
los
sujetos
con
transaminasas normales presentan ms frecuentemente una infeccin

por VRO tipo 2 y los que tienen lesin heptica agresiva estn
infectados por tipo 1.
En la actualidad se piensa que este virus ARN va mutando de
enfermo en enfermo e incluso estas mutaciones se producen tambin
en el propio paciente a lo largo del tiempo, mecanismo que est
posiblemente relacionado con la capacidad del VHO para eludir la
respuesta inmune del husped y perpetuar la infeccin (15).
La gran capacidad de mutacin del VHO ARN es inherente a
todos
los virus
cuyo
genoma
es un ARR ya
que,
las
enzimas
encargadas de la replicacin de los virus ARR (ARR polimerasas,

ARN
dependientes
transcriptasas
inversas)
carecen
de
la
actividad correctora de pruebas que tienen las ADN polimerasas

ADN dependientes.
Esta actividad es capaz de reconocer a un
nucletido incorporado en un lugar errneo del ADN y cambiarlo

por el nucletido correcto.
Haciendo estudios secuenciales del genoma del VHO, se ha
establecido que la tasa de mutacin del ARR viral es de 1,92 x
16
1000 cambios en cada posicin
del genoma y por ao (54, 61).
Sin
embargo, se comprob que no todas las regiones del VI-LO tienen la

misma capacidad de mutar.
As, la regin del genoma con mayor
tasa de mutacin es la NS 1, mientras la que tiene menor tasa es

la 5.
Un problema importante derivado de la variabilidad gentica
del VHC es el desarrollo de vacunas efectivas frente al virus.
En otros miembros de la familia Flaviviridae se ha comprobado que
las protenas
y NSl
inducen
la produccin
neutralizantes que son protectores en ratones.
de anticuerpos
Sin embargo, en
el VHC esta es la regin con mayor variabilidad gentica y se

desconoce si existen anticuerpos neutralizantes (66).
Existe la posibilidad de encontar hepatitis noA-noB,

producidas por virus diferentes al O.
cois.
(67)
descubrieron nueve casos
As en 1991 Phillips y
de hepatitis en los que
observaron, en el examn de microscopia electrnica, hallazgos

que
concuerdan
con
la
demostracin
ultraestructural
de
paramixovirus, distinto del sarampin, como factor causal.

Fagan y cols.
(68) observaron que el genoma del VHO fue
indetectable por POR en el suero de 15 pacientes con hepatitis

fulminante
NANE.
Analizando
estos
sueros
por
microscopia
electrnica se encontraron partculas de 60 a 70 nm., similares

a los togavirus.
Esteban y col.
(69) observan que un 18% de las hepatitis
agudas no estan causadas ni por los virus A, B ni O.

17
Alter
(69)
comunica
en 1993 que un 5% de las personas
que
reciben una transfusin sangunea desarrollan una hepatitis por

un agente no conocido.
Datos
serolgicos
epidemiolgicos
sugeriran
la
posibilidad de existencia de un nuevo agente vrico no A, no B,

no O, no D y no E causante de hepatitis virales (68).
2.4.- MECANISMOS DE REPLICACION VIRAJE:

Aunque se desconoce el mecanismo exacto de replicacin del
VHO, los estudios realizados hasta el momento sugieren que el
virus
replica
travs
de
un
ARN
de
polaridad
negativa
(complementario al ARN genmico), al igual que los flavivirus y

pestivirus
(54) sin que existan intermediarios replicativos de
ADN.
As en el hgado de pacientes con hepatitis crnica por
virus
O,
en
los que
se detecta
el
ARN viral
en suero,
se
encuentra mediante la reaccin en cadena de la polimerasa tanto

el VHC-ARN de polaridad positiva como el VHO-ARN de polaridad
negativa o antigenmico. Adems no se ha encontrado actividad
transcriptasa inversa en hgados infectados por VHO, por lo que
parece poco probable la integracin viral en el genoma de los
hepatocitos del husped (2).
Adems de ser hepatotropo, recientemente se ha demostrado
que el VHC es linfotrpico.
ha
comprobado
que
Mediante la aplicacin de la POR se
existen
ARN
de
polaridad
genmica
antigenmica en las clulas mononucleares de sangre perifrica

18
(OMSP) de pacientes con hepatitis crnica O.
Sin embargo, no
existen evidencias que indiquen que los linfocitos infectados por

VHO liberen partculas virales a la sangre perifrica (54).
Esta
colonizacin de OMSP podra ser utilizada por el virus para

escapar de la destruccin por el sistema inmune y establecer
infecciones crnicas.
Lhr y cols. (70) comprobaron que las clulas mononucleares
de sangre perifrica (OMSP), en el 58% de los portadores crnicos
segregaban
anti VITO de tipo Igo y el 28% anti VHOIgM.
La
secrecin de antiVHO IgM e Iga por las CSMP se correlaciona con

el grado de actividad de la enfermedad heptica y con el tipo de
respuesta frente al interferon.
2.5.- PATOGENIA DE LA HEPATITIS O

2.5.1.- Teora Inmunopatognica: Citotoxicidad mediada por
clulas
T citotxicas:
La Patogenia de la hepatitis O es en la actualidad un tema

en discusin.
Probablemente, como en cualquier otra infeccin,
la hepatitis O se deba a una interaccin entre el virus y la

respuesta inmune del husped.
El hecho
de que existan portadores sanos del virus con
viremia persistente, sin evidencia de lesin heptica sugiere que

el
VHO
no
es
directamente
citoptico
y que
la
respuesta
inmunocelular del husped juega un papel decisivo en la patogenia

del dao hepatocelular.
19
DESORIPOTON DEL VIRUS DE LA HEPATITIS O
Krawczynski
y cols.
inmunosuprimidos
con
(54)
observaron
ciclofosfamida
no
que
los
chimpancs
desarrollaban
dao
hepatocelular al ser infectados por el virus, mientras que al

cesar la inmunosupresin las transaminasas se elevaban reflejando
el dao heptico.
Por otra parte
la coinfeccin con VIH en pacientes con
hepatitis NANE conleva un curso mas severo de la enfermedad, por

sus efectos sobre el sistema inmune del husped, que permitira
un mayor nivel de replicacin vral (71).
Estudios de microcitotoxicidad in vitro enfrentando clulas
mononucleares de sangre perifrica de pacientes con hepatitis
crnica O a hepatocitos autlogos, demostraron la existencia de
un efecto citoltico mediado predominantemente por linfocitos T
Por otra parte, en la biopsia heptica de estos pacientes
(72).
se observa un gran aumento de clulas mononucleares que infiltran

las reas de lesin.
En sangre perifrica de pacientes con hepatitis crnica por
virus O no se han encontrado diferencias significativas en las
subpoblaciones de clulas mononucleares cuando se compararon con
controles
sanos.
Sin
embargo,
representan aproximadamente
humano
(73).
Se
ha
los
slo el
comprobado
linfocitos
2% del total
que
la
circulantes
del cuerpo
poblacin
linfoide
intraheptica esta compuesta basicamente por linfocitos T 004

y 0D8
en proporciones equivalentes (74).
(citotxicos/supresores)
tisular (75).
predominan
en
Los linfocitos T ODB+

las
reas
de
lesin
No obstante, la simple presencia de los linfocitos

20
T 0D8+ no indica que necesariamente estas clulas estn

implicadas
en
una
reaccin
inmune
especfica.
Ouando
determinados receptores de la membrana celular del linfocito T

interaccionan
con
un
antgeno
especfico
se
produce
la
activacin del linfocito, este proceso origina una dinmica de

acontecimientos funcionales como induccin de la sntesis de ADN,
proliferacin clonal y produccin de citocinas (76).
El antgeno diana del virus O frente al cual reaccionaria
especficamente el linfocito T CDS+
activado se desconoce por
ahora (77).
La clula diana o hepatocito necesita un proceso de adhesin
con
el
linfocito
citotxico,
reconocimiento por parte
despus
se
de ste y finalmente
produce
la
lisis
un
del
hepatocito (78).
En el proceso de reconocimiento antignico participan las
molculas del complejo mayor de histocompatibilidad o HLA.
Los
linfocitos T responden nicamente al antgeno cuando este es

presentado como un pptido en la membrana de otra clula asociado
a
molculas
del
reconocimiento
complejo
HLA.
restrictivo
Dicho
fenmeno
restriccin HLA
se
denomina
(79).
Los
linfocitos T CD8+ interaccionan con molculas HLA de clase 1 y

esto es un requisito para que la clula T citotxica se active
(80)
y se
produzca
posteriormente
la
lisis
del
hepatocito.
Existen mltiples factores que pueden alterar el mecanismo

inmunopatognico de esta enfermedad; as, la sobreinfeccin por
el virus de la inmunodeficiencia humana o el virus de la
21
hepatitis B y la aparicin de reacciones autoinmunes son factores

moduladores de la respuesta inmune que hay que sopesar (81).
Otras veces se observa, en lugar de un aumento de linfocitos
0DB +, un descenso de la poblacin linfocitaria 004, con o sin
aumento de ODS+, lo que se traduce en un descenso del cociente
004/008 (83).
Los pacientes infectados con el genotipo la y lb tienen
mayor proporcin de clulas 0D8 que de 0D4.
Por el contrario,
los infectados con genotipo 2a y 2b tienen aproximadamente una

proporcin similar de 0DB y 004 (84).
Estos datos sugieren que
los distintos genotipos pueden tener
una diferente capacidad
antignica.
Los
pacientes
con
buena
respuesta
al
tratamiento
con
interferon, presentan una respuesta proliferativa de linfocitos

0D4+ (85).
2.5.2. Teora autoinmune:

Se fundamenta en la frecuente aparicin de autoanticuerpos,
particularmente de tipo LKM y anti GOR en las hepatitis crnicas
por VHO (86, 87).
hepatitis
crnicas
Mishiro encuentra anti GOR en un 81% de las

por
virus
(88).
Adems
es
frecuente
observar la relacin entre hepatitis O con otras enfermedades

autoinmunes como la crioglobulinemia mixta, la anemia aplsica
y el Sndrome de Sjgren.
Se ha comprobado que el ttulo de anti GOR apenas vara en
relacin con el tratamiento de la hepatitis crnica por virus O
22
(89), sugiriendo esto que los anti GOR no deben tener un papel
patognico importante.
A veces con la penetracin
en el organismo
de antgenos
externos se puede producir una reaccin cruzada con epitopos

estructurales
(parte especfica del antgeno que reconoce el
anticuerpo) de clulas humanas (90, 91).
Se ha observado que
varios virus ADN y ARN tienen secuencias de aminocidos

similares a determinadas protenas humanas.
La aparicin de autoanticuerpos anti LKM y anti GOR van
dirigidos a componentes
de la clula heptica, por lo tanto,
sera factible que en algunos casos, una vez eliminado el virus,

se
perpete
la
enfermedad
por
falta
de
reconocimiento
de
protenas propias (89).

Es importante destacar que muchos pacientes con hepatitis
clasificada como autoinmune,
por presencia de autoanticuerpos
circulantes y con antecedentes de haber recibido transfusiones

en el pasado, pueden ser en realidad hepatitis por virus no A no
B transmitidas por esas transfusiones, los anticuerpos, a ttulos
bajos
constituiran un epifenmeno de la enfermedad y no un
indicador de la etiologa autoinmune del proceso (91).
23
FrRJIOFr4JIonOOJIAL
EPIDEMIOLOGA
3.1.- PREVALENCIA E INCIDENCIA DEL VHC.
La mayora de los estudios sobre la prevalencia del virus

de
la
hepatitis
O se
han
realizado
en donantes
de
sangre.
Apareciendo positividad del antiVllO en el 1% de la poblacin

norteamericana, en el 1,2% de la europea y en el 1,21,5% de los
japoneses.
En otras regiones,
como Africa,
la cifra podra
llegar al 3%. La seroprevalencia del antiVHO entre donantes de

sangre en Egipto fue excepcionalmente alta, 9,2% en 1991 (92),
si bien el estudio se realiz con ELISA de primera generacin y
pudo existir una alta cifra de falsos positivos.
Segn la OMS existen en el mundo 100 millones de portadores
del virus O frente a los 280 millones de afectados por el virus
B.
Para otros autores del prestigio de Rizzetto o Sherlock, el
virus O est ms extendido que el B, afectando al 11,2% de la

poblacin, lo que equivaldra a una cifra superior a los 100
millones de personas en todo el mundo (2, 10).
En donantes de sangre no existen diferencias significativas
de
seroprevalencia
entre
sexos,
donantes
voluntarios
remunerados, o entre reas rurales o urbanas (57).

En Espaa, Suarez A. y cols.
(93) encuentran que el 0,57%
de 15.132 donantes de sangre fueron positivos para el antiVHO

ELISA2. Guardia y cols. (22) encuentran en donantes una cifra
similar (0,60,7%). En un estudio publicado recientemente sobre
160.000 muestras de sangre, procesadas en 29 bancos de sangre,
se detect el antiVHC en el 0,99% de los donantes con un ligero
25
EPIDEMIOLOGA
predominio de hombres mayores de 40 aos.
Lo que supone que en
nuestro pas estn afectadas unas 350.000 personas (69).

Se estima que en Espaa tenemos alrededor del 11,2% de
personas infectadas
por VHO
(69,
infecciones por virus E (95).

realizados
en
Espaa,
94)
frente al
0,7-0,8% de
Sin embargo, recientes estudios,
encuentran
en
poblacin
general
una
prevalencia de antiVHO entre el 1,77% (11) y el 3,3% (96) muy

superior a la estimada en poblacin de donantes de sangre.
El porcentaje de seropositivos aumenta con la edad.
En
Japn la prevalencia de anticuerpos antiVHC en poblacin general

es del 0,3% en el grupo de menos de 18 aos frente al 2,9% del
grupo de 5065 aos
(97).
La mayor prevalencia se encuentra
alrededor de los 40 aos (57).

Antes de utilizar los marcadores de hepatitis O en donantes
de sangre la incidencia de la enfermedad era de 175.000 casos
nuevos por ao, tanto en Europa como en Norteamrica, y de un
nmero muy superior en Japn.
En cuanto a
la
incidencia
en Espaa,
durante
1990
los
laboratorios colaboradores del Instituto de Salud Oarlos III,

notificaron
1459 nuevos casos de infeccin por virus de la
hepatitis 0 (55). El 66,5% eran hombres y el 32,8% eran mujeres

(55).
De los 969 casos de hepatitis vricas declarados en 1990
por el servicio de vigilancia epidemiolgica de la Generalidad

de Oatalua, el 47% fueron hepatitis A, el 20% hepatitis E y el
resto (33%) fueron incluidas en el apartado de otras hepatitis
vricas (98).
En Espaa, Bruguera y cois. (7), han encontrado

26
EPIDEMIOLOGA
que del 1535% de las hepatitis agudas son hepatitis O.
Estos
datos se correlacionan con los observados a nivel mundial: el 20

40% de las hepatitis
agudas en Europa y Norteamrica,
y el 50%
de las hepatitis agudas en Africa son producidas por VITO (6).

Actualmente
parece
existir mayor
prevalencia de
nuevos
donantes de sangre con antiVHO positivo que frente al HBsAg

(99).
CUADRO N2 1
PREVALENCIA DEL ANTI VHO EN POBLAOION DE
DONANTES DE SANGRE
Egipto
(100)
9,2%
Africa (poblacion negra) (2)
3,8%
Paises del Este Europa (11)
2%
Brasil (102)
1,5%
Paises Mediterrneos (101)
12%
Japn
12%
(102)
E.E. U.U. (9, 101)
0,81,4%
Francia (103)
0.7%
Espaa (93, 94)
0,571,2%
Paises Oentroeuropeos (101)
Paises Escandinavos (101)
Media Mundial: alrededor del 1,2%
27
0,50,8%
0,20,4%
EPIDEMIOLOGA
3.2. VAS DE TRANSMISION DE LA ENFERMEDAD
En el 1550% de los pacientes no se puede detectar ninguna

va de transmisin de la enfermedad (17).
3.2.1.- TRANSMISION PARENTERAL
Constituye la principal va de entrada de la infeccin.
Los
tratados
politransfundidos,
con
los
hemoderivados
receptores
como
los
de
rganos,
hemoflicos,
los
los
hemodializados y los ADVP son los principales grupos de riesgo.

Antes de utilizar de forma rutinaria, en donantes de sangre, la
deteccin de anticuerpos antiVHO, el virus era el responsable
del 8590% de las hepatitis postranstusionales (35).
En
Espaa
el
43%
de
los
contagios
en
los
pacientes
estudiados se debe a transfusiones y el 14% a drogas intravenosas

(19).
En Japn los contagios por transfusin son el 69% y el
producido por drogas intravenosas un 14% (19).

El virus se encuentra en pequeas cantidades en la sangre
humana, motivo por el cual, para ser infectivo necesita que el
paso de
sangre
de una persona
a otra
sea considerable.
La
infectividad esta en relacin directa con la cantidad y duracin

de la exposicin al agente. Sin embargo, en 1991, Abildgaand y
cois. (104) comunicaron el caso de un paciente con infeccin por
el VHO transmitido por una aguja de tatuaje. Tambin Ko y cois.
(105) encontraron la presencia de antiVHO en el 13% de pacientes
tatuados.
Ward y cols. (106) comprueban la transmisin de antiVHO por
28
EPIDEMIOLOGA
preparaciones de inmunoglobulinas anticitomegalovirus.
Son
varios los trabajos que evidencian la transmisin de la hepatitis

O por inmunoglobulinas comerciales contaminadas. Por este motivo,
desde Enero de 1993, es obligatorio en la OEE la deteccin de
antiVHO en todos los preparados de inmunoglobulinas.
3.2.2.- TRANSMISION SEXUAL

La transmisin por va sexual es menos importante que en la
hepatitis B o el SIDA.
por sta va.
en
Sin embargo, se ha descrito transmisin
La prevalencia de anticuerpos antiVHO es mayor
homosexuales
masculinos,
parejas
sexuales
de
sujetos
infectados, prostitutas y pacientes que presentan enfermedades

de transmisin sexual.
La transmisin sexual, tambin, se ha confirmado en parejas
femeninas
de
hemoflicos
infectados
(107).
En general,
la
seropositividad en la pareja heterosexual estable de pacientes

con VITO oscila entre un 523% (6, 20, 53, 89, 108, 109).
La infeccin en homosexuales masculinos esta entre el 49%
(110).
Esta cifra se puede disparar hasta
el 23% cuando se
asocia homosexualidad con VIH positivo (48).

En pacientes
con enfermedades
de
transmisin sexual
se
demuestra una prevalencia de anti-VHO del 9,7% (117)

La menor prevalencia de antiVHO en la pareja heterosexual
de
pacientes
respecto
hemoflicos
los
infectados
homosexuales,
por
prostitutas
transfusin,
con
con
pacientes
enfermedades de transmisin sexual, se podra explicar por los

29
EPIDEMIOLOGA
diferentes hbitos en la conducta sexual.

Para demostrar la transmisin sexual es necesario conocer
el genotipo del VHO que afecta tanto al caso ndice como al
familiar o al contacto sexual.
Slo si el tipo de virus O en
ambos casos es el mismo, podra hablarse de transmisin sexual

o familiar (112).
TRANSMISION VERTICAL: MADRE A HIJO
3.2.3.-
Diversos grupos de investigacin han estudiado la posible

transmisin
del
VHO
de
madre
hijo,
existiendo
grandes
discrepancias en los resultados obtenidos. As, Kuroki y cols.

(113) observan la infeccin del 40% de los nios, mientras que
Reinus y Nagata (112,
inferior al 10%.
114) observan una transmisin perinatal
Los anticuerpos antiVHO pueden aparecer hasta
doce meses despus del nacimiento del nio (115).

Inone y cols. (116) han detectado y secuenciado el VHCARN
del suero de una mujer infectada,
de su hija y de su nieto.
Comprobaron que los tres tenan secuencia de nucletidos casi

idnticos en la regin, core/envuelta, estudiada.
Thaler y cols.
vertical de VHO.
(117)
tambin han descrito la transmisin
Estos autores observan una desaparicin de los
antiVHO presentes tras el nacimiento.
El 89% de los recin
nacidos eran portadores del virus (confirmado mediante POR) sin

embargo,
slo
unos
pocos
tuvieron
transaminasas.
30
alteracin
de
sus
EPIDEMIOLOGA
La transmisin vertical del VEO ocurre aproximadamente en

el 5% de los hijos nacidos de madres anti VITO positivo que no
estn coinfectadas por VIE (12).
En Espaa,
la determinacin del ARN del virus en recin
nacido de madres portadoras, confirm un 41% de nios infectados

(Esteban y cols.
Oonferencia sobre VEO,
29/11/91 0.5.
de
Octubre).
Se ha comprobado que los hijos de madre de VIE se infectan
ms por VEO que aquellos nacidos de madre sin VIII (2, 113), esto
se podra explicar por que la afectacin del sistema inmune de
la madre, causada por el VIE, facilitara la transmisin del VEO.
Por lo tanto, podramos decir que, en madres que no sean
inmunodeficientes, la transmisin es muy difcil.
La infeccin
se producira cuando la madre tuviera una viremia importante

(enfermedad
activa),
sobre
todo en
el
tercer
trimestre
del
embarazo por mayor circulacin placentaria o por contaminacin

del
cordn
estudios
umbilical
se
comprob
durante
que
el
este
nacimiento.
VHOARN
En
los
todos
los
anti-VHO
se
detectaban de forma transitoria, desapareciendo, generalmente a

los 612 meses.
3.2.4.- TRANSMISION POR SALIVA Y OTROS FLUIDOS OORPORALES

En 1987 Kurata (118) descubre, en chimpancs la transmisin
experimental de la hepatitis O a travs de la saliva.
En
1990
Dusherko
cols.
(119)
comunican
un
caso
de
transmisin del VEO por mordedura humana en un joven australiano

31
EPIDEMIOLOGA
que posteriormente evolucion a la cronicidad.

Takamatsu y
Komiyama
(120,
121)
analizaron la saliva de diferentes
Wang
cols.
(122)
pacientes con hepatitis O
crnica postransfusional, encontrando el ARN del virus O aunque

en concentraciones inferiores a la hallada en sangre. No sabemos
todava si este ARN del VITO encontrado en saliva tiene capacidad
transmisora.
El hallazgo de negatividad de POR en el lquido peritoneal
de pacientes en dilisis peritoneal con POR positiva en suero,
indica que el virus, a pesar de estar infectando el hgado, es
difcil que alcance la cavidad peritoneal (123).
En 19 sujetos con hepatitis crnica por virus O y positivos
al VHOARN en suero,
no se detect ARN viral
en muestras de
semen, orina, heces o secreciones vaginales (124).
En otros
estudios, aunque se detect el Vl-1OARN en suero, no se encontr

en semen (81, 125).
Mediante tcnicas de POR no se ha demostrado el VITO en la
leche materna de madres infectadas
(81) y si se ha encontrado
VHO-ARN en lquido cefalorraquideo (126).
3.2.5.- TRANSMISION POR ARTROPODOS

La semejanza de VITO con los flavivirus transmitidos por
artrpodos,
podra
hacer
enfermedad por un vector.

aparicin,
en
climas
pensar
en
la
inoculacin
de
la
As algunos autores explicaran la
tropicales,
de
brotes
epidmicos
de
hepatitis con antiVHO positivo. Sin embargo, no hay pruebas que

32
EPIDEMIOLOGA
confirmen la transmisin del VITO por artrpodos y seria lgico

pensar que el
anti-VHO positivo encontrado
es debido a una
reaccin cruzada, por similitud entre las protenas del VITO y los
flavivirus.
3.2.6.
AFEOTAOION INTRAFAMILIAR
Depende mucho
de las medidas higinicas adoptadas.
mayora de los autores
(20,
102,
127129)
La
no encuentran una
incidencia mucho mayor de antiVHO en los miembros de la familia

que conviven con el enfermo que,
exceptuamos
a la
pareja.
en la poblacin general,
La difusin intrafamiliar,
si
aunque
demostrada, es poco importante y oscilara entre el 2 y el 7%

segn autores (130, 131).
Adems, en una convivencia normal, los
hijos de las personas afectadas tienen poco riesgo de infectarse

o igual riesgo de infeccin que la poblacin general (101).
33
EPIDEMIOLOGA
3. 3.- POBLACION DE RIESGO:
3.3.1.
POLITRANSFUNDIDOS
Antes de utilizar la deteccin de anticuerpos anti virus de

la
hepatitis
en
donantes
de
sangre,
este
virus
era
el
responsable de 8590% de las hepatitis postransfusionales (35).

En estudios prospectivos publicados hasta 1988, la incidencia de
hepatitis postransfusionales (HPT) variaba entre el 2 y el 18%
(5,
36,
132).
En
los
pases
del
rea
mediterrnea
esta
incidencia era del 1418%, mientras que en el resto de Europa era

del 48%, Australia 2l%, Estados Unidos 34% (5) y Canada 92%.
En Espaa,
la
incidencia
publicada
de ITPT era similar a la
observada en el resto de los pases del rea mediterrnea (36,

132).
Esta incidencia descendi, prcticamente, en todos
los
pases al 1,1% tras la exclusin de donantes anti-VITO positivo

con ELISA de primera generacin.
La aplicacin de ELISA de
segunda generacin ha permitido un nuevo descenso de los ITPT

(36).
Sin
embargo,
postransfusionales
se
sin
han
observado
elevacin
de
GPT,
infecciones
sto
agudas
demuestra
la
probable existencia de formas subclnicas de infeccin aguda por

el VITO.
Por este motivo la infeccin postransfusional por VITO
sera mayor de lo estimado hasta ahora.

Segn un estudio multicntrico realizado por The Transfusion
Transmitted
Virus Study
negativa podra
inducir
(133),
la transfusin
una hepatitis
de sangre
en el
0,9%
ELISA 1
de
los
pacientes transfundidos, con un riesgo de transmisin del 0,03%

34
::
EPIDEMIOLOGA
por unidad de sangre transfundida.

tcnicas
de segunda
generacin
La aplicacin
podra
evitar
sistemtica
de
el 64% de hepatitis
O postransfusionales transmitidas a partir de unidades ELISA 1

negativas (22).
3.3.2.
PACIENTES CON COAGULOPATIAS
Principalmente pacientes hemoflicos que necesitan derivados

sanguneos para su tratamiento.
Son pacientes crnicos que han
recibido hemoderivados no sometidos a tcnicas de inactivacin

virica
o cribaje
biopatolgico.
de la edad y duracin
La positividad
del tratamiento
anti VHO depende
(6).
Entre un 50% y un 85% de enfermos hemoflicos
en tratamiento
son seropositivos (49, 57).

Diferentes
autores
(2,
69)
han
descrito un perodo
de
incubacin de la hepatitis O particularmente breve en hemoflicos

que recibieran concentrados de factor VIII.
El menor tiempo de
seroconversin, que la hepatitis postransfusional puede reflejar

una dosis
mayor de virus
transmitidos
por estos
concentrados.
En
este grupo de enfermos es ms frecuente que la hepatitis aguda

evolucione a hepatitis crnica.
Pacientes
con
leucemia
talasemia,
que
necesitan
ser
politransfundidos tienen un elevado porcentaje de seropositividad

frente al VITO.
3.3.3.-
ADICTOS A DROGAS POR VA PARENTERAL (ADVP>
En la actualidad los pacientes adictos a la droga por va

35
EPIDEMIOLOGA
parenteral
constituyen
hepatitis 0 (134,
el mayor
grupo
de
riesgo de
padecer
135).
Maclennan y cols. (134) sobre una poblacin de ms de 36.000

donantes de sangre, encontraron que la adiccin a las drogas por
va intravenosa (ADVP), es el factor de riesgo predominante de
transmisin por VITO.
Tanto en Europa como en Estados Unidos, la presencia del
antiVHO aparece en el 7092% de los adictos a la droga por va
intravenosa, esta prevalencia est en relacin con la positividad
al virus de la hepatitis E y al VIII.
Tambin es proporcional a
la duracin de la drogadiccin (3, 6, 21, 23).

En
Espaa,
la
prevalencia
parenterales es del 6090%
del
(110),
anti
VHO
en drogadictos
mientras que
la serologa
positiva frente al virus B es del 87% (101). Estas cifras son

similares a las encontradas en otros pases de nuestro entorno.
Silini y cols. (136) comprueban que el genotipo la del VITO
se detecta significativamente con mas frecuencia en drogadictos
(48%)
que en el resto de los pacientes (22%)
mismo ocurre con el genotipo 3a.

concluyen
que
en
los
infectados, y lo
Pontisso y cols. (63) tambin
pacientes
adictos
drogas
por
va
comn
de
intravenosa predomina el genotipo Ja del VITO.
3.3.4. HEMODIALIZADOS
Actualmente
la
hepatitis
es
la
causa
ms
hepatitis en este grupo de enfermos.

Del 10 al 40% de los pacientes hemodializados presentan
36
EPIDEMIOLOGIA
anti
VITO positivo
(137,
En Espaa,
138).
segn la Asociacin
Europea de Dilisis
Trasplante (91), existe una prevalencia del 30% de pacientes con

anti
VITO positivo
asociacin
en las
confirm
En el ITospital
unidades
de hemodilisis.
una media europea

Gregorio
superior
Esta misma
al 19%.
Maran de Madrid,
la prevalencia
en la unidad de hemodilisis, en 1990, fue tambin del 33% (139).

La
positividad
es
proporcional
al
tiempo
que
lleva
el
paciente en dilisis y al mayor nmero de unidades de sangre

recibida (1, 139).
antiVHC
en
transfusin
Sin embargo, la prevalencia de anticuerpos
pacientes
se
hemodializados
sita
significativamente
en
superior
torno
a la
al
sin
antecedente
8%l0%
encontrada
(123,
en el
de
140),
resto
de
la
poblacin.
Alberola y cols.
ultrafiltrado
(123)
de pacientes
haba resultado positiva.
investigaron el ARN viral
en los que la tcnica
en el
de POR en suero
En ninguno de los casos se detect ARN
del virus en el ultrafiltrado, excluyndose la posibilidad de que

partculas virales pudieran pasar la membrana a travs de mnimas
soluciones de continuidad.
Esto indica que en estos enfermos
existen otros factores, distintos de la transtusion sangunea y

relacionados
con
la
dilisis,
que
incrementan
el
riesgo
de
adquirir la infeccin por el VITO y que no son completamente

conocidos.
Aunque
intrahospitalaria
sea
es
presumible
producida
por
que
esta
contacto
con
infeccin
material
contaminado con sangre procedente de sujetos portadores del VITO.

37
EF1 DEMIOLOG lA
Por ltimo,
viral
en
es importante
sujetos
con
sealar que se ha detectado ARN
transaminasas
normales
y sin
signos
de
hepatopata en la biopsia, con una mayor frecuencia de este hecho

en pacientes en hemodilisis (141).
3.3.5.El
REOEPTORES DE ORGANOS
618%
de
enfermos
seropositivos (139).
con hemodilisis
Roth
transmitir
Sin
donantes
donaciones
trasplantes
renales
son
Hay que tener en cuenta que son pacientes
previas
cols.
con
y politransfundidos.
(142)
VHO a travs
encuentran
de la donacin
pocas
posibilidades
de
de rganos.
embargo,
Pereira
y cols.
donde
detect
el antiVHO positivo se realizaron
19 riones,
6 corazones y 4 hgados que fueron
se
de
trasplantados a 29 receptores,
(143)
observaron
que de
13
14 de los cuales desarrollaron
hepatitis O.
Wreghilt
(144) observo
que de 15 pacientes
que recibieron
rganos de donantes antiVITO positivo (8 renales, 3 hepticos y

4 de corazn),
VITO.
Antes del
14 de ellos
trasplante
(93%)
todos
adquirieron la infeccin por

eran seronegativos.
Analizando los resultados obtenidos de los 202 primeros

pacientes que recibieron un trasplante heptico en la Olnica
Mayo de U.S.A.
(145)
y que sobrevivieron ms de un ao,
se
observ la aparicin de 32 hepatitis crnicas de las cuales 25

tenan VITCARN.
Belli, Feray y Ohn (31, 146, 147) han descrito
un rpido progreso clnico de la infeccin por VITO tras el

38
EPIDEMIOLOGA
trasplante
heptico.
Wrepht y cols. (148) han demostrado que la infeccin por VEO

reaparece
en
casi
todos
los
pacientes
que
previamente
al
trasplante heptico eran antiVITO positivo, demostrndose la cepa

del VEO detectada en el perodo posterior al trasplante.
Oarreo
anticuerpos
cols.
(62)
se
plantean
anti VHO puede llegar
si
la
presencia
a ser una contraindicacin
para
renal o cualquier otro tipo de trasplante.
el trasplante
3.3.6.
PAOIENTES PORTADORES DEL VHB
El Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos

detect anticuerpos anti VI-LO en el
hepatitis
de
por virus
la prevalencia
E.
11% de los pacientes con
De Moura y cols.
del anti
VITO positivo
(23)
(24)
elevan al 2030%
en pacientes con hepatitis
E crnica tanto en fase replicativa como no replicativa.

En Espaa Prat
10% de anticuerpos
anticuerpos
pacientes
150).
y cols.
aparecen
que presentan
tanto,
tienen mayor
describen
antiVITO en enfermos
anti-VI-LC
Por
(22)
los
positivos
una prevalencia
con hepatitis
antiITBc positivos
portadores
virus
crnica E que,
(149,
de la hepatitis E
posibilidad de ser seropositivos al
poblacin general.
Los
en el 35 al 40% de los
los anticuerpos
del
E.
del
VITO que la
Por otra parte, los pacientes con hepatitis
adems son anti VITO positivos,
presentan ms
frecuentemente cirrosis y descompensacin heptica (23).
39
EPIDEMIOLOGA
3.3.7.-
PAOIENTES PORTADORES DEL VIH
Existe una mayor prevalencia de hepatitis O en poblacin

afectada por el VIII que en poblacin general (25).
Daz
Portillo
cols.
reclusos hombres con el

parenteral
describe
(25)
sobre
VIH y adictos
una
prevalencia
un
colectivo
de
100
a las drogas por va

del
65%
de
antiVHO
positivos.
Garcia Samaniego y cols. (26) estudiaron la prevalencia de
anticuerpos frente al VHO en una poblacin escogida al azar de
98 sujetos VIII positivos del
rea de Madrid,
utilizando una
prueba de ELISA de segunda generacin encontraron los siguientes

resultados:
Anti VHC POSITIVO

Drogadictos (n=68)
60 (88%)
Homosexuales (n=30)
9 (30%)
Esta elevada prevalencia de anti VHC en los homosexuales VIII

positivo
(30%)
contrasta
con
la
prevalencia
en
poblacin
homosexual en general.
Shou Doug y cols.
(20)
encontraron que el 15,8% de los
homosexuales masculinos con VIH positivo presentaban antiVIIO

positivo.
40
EPIDEMIOLOGA
En pacientes portadores del virus de la inmunodeticiencia

humana, la coinfeccin con VHO conleva un curso ms severo de
la enfermedad (71). Adems, la infeccin por VIIT puede empeorar
la hepatitis
3.3.8.
O por sus efectos
sobre
el sistema
inmunolgico.
PAOIENTES ALOOITOLIOOS
En los pacientes alcohlicos con hepatopatia asociada existe

una mayor prevalencia
(27, 28, 32).
de anti
VITO
que en la poblacin
general
Se pens que era consecuencia de su forma de vida,
pero en un estudio multicntrico realizado en Estados Unidos (30)

slo del 5 al 25% haba estado expuesto a factores de riesgo para
la hepatitis O.
En los estudios
se
realizados
con ensayos de primera generacin
observ una prevalencia de anti
consumidores
de alcohol
(27,
28).
VITO en el
Nishiguchi
2050% de
y cols.
los
(32) con el
empleo de ensayos de segunda o tercera generacin detectaron anti

VI-LO en el 45% de los pacientes alcohlicos y nicamente en el 14%
de ellos no se constat la presencia de ARN-VITO mediante la POR.
Adems,
la
prevalencia
del
antiVHO se correlaciona
con
la
severidad de la lesin histolgica que presentan estos pacientes

(27, 28).
El anti VHC aparece en el 20% de los pacientes alcohlicos
con hipertransaminasemia
Espaa,
cifra
el antiVITO
fue positivo
fue del 33% (31).
positivo
aparece
de la poblacin
En general,
japonesa
en el 24,3%
podemos decir
en el 2045% de los pacientes
41
(30);
(29).
en Italia
En
la
que el antiVHC
alcohlicos
con
EPIDEMIOLOGA
afectacin heptica a nivel mundial (5, 2933).

En 1994,
Suarez
y cols.
(37)
sobre
una muestra
de 42.789
donantes de sangre, detect anticuerpos anti VITO en el 0,87% de

los sujetos.
factor
de
En el 36,5% de los casos no se detect ningn
riesgo para
antecedentes
contraer la viremia,
transfusionales,
el
13,5%
el
17,7%
reconoci
tenan
hbitos
alcohlicos y el 7% eran ADVP.

Varios estudios (3, 149, 151) han demostrado la presencia
de anticuerpos anti VITO en una elevada proporcin de pacientes
alcohlicos con hepatopatia crnica, particularmente si sta era
avanzada y del tipo de la cirrosis heptica.
El anti VHO se
detect en el 38% de los pacientes cirrticos con antecedente de

ingestin etlica importante (34), para otros autores (24, 35)
esta cifra estara entre el 46% y el 73%.
En
una
persona
que
abuse
del
alcohol
que
presenta
marcadores del VHO es extremadamente difcil saber cual de los

dos factores es el ms predominante que causa el dao heptico,
e
incluso
como
interaccionan
ambos
(2).
Sin
embargo,
es
importante sealar que nicamente entre el 20% y el 30% de los

alcohlicos crnicos desarrollan una enfermedad heptica.
nos
hace
pensar que
desencadenantes
de
deben
la
existir
enfermedad
factores
heptica
Esto
favorecedores
en
el
alcohlico
crnico.
Los alcohlicos
en
la
exploracin
con hepatitis
fsica
crnica
presentan
(hepatomegalia,
anomalias
esplenomegalia,
estigmas) con ms frecuencia que los no alcohlicos, tambin

42
EPIDEMIOLOGA
presentaban
un
mayor
aumento
de
la
GGT
(91).
Existe
una
asociacin significativa entre el grado de lesin de la hepatitis

crnica por virus O y la ingesta de alcohol (151).
En pacientes con cirrosis alcohlica la probabilidad de
desarrollar hepatocarcinoma es seis veces mayor en pacientes con
antivl-lC
positivo
3.3.9.
que en aquellos
antiVHC (16).
HOMOSEXUALES MASOULINOS Y PROSTITUTAS
Los diferentes
homosexuales
sin
en
estudios
realizados
prostitutas
han
sobre el VITO en varones
dado
lugar
resultados
dispares.
La proporcin
de sujetos
seropositivos
para el VITO en este
grupo de poblacin ha sido mucho menor que la proporcin de

pacientes seropositivos para el virus de la hepatitis B (VITB) y
de
pacientes
seropositivos
frente
al
virus
de
la
inmunodeficiencia humana (2, 53, 152).

El anti
masculinos
VITO aparece
(109,
VIIT positivo
positivo
en el
110), pudiendo llegar
(20,
143).
En Taiwan,
9% de los homosexuales
al 1530% si se asocia
el
7,1% de
las
con
prostitutas
presentaban anti VITO positivo (20).

Morales y cols. (152) evaluaron la presencia de anti VITO en
varones
homosexuales
sin
otro
Tambin se evalu el anti VIIT.
factor
El
de
riesgo
parenteral.
12% de los homosexuales
result anti VITO positivo y, el 19% fueron anti VIIT positivos.

No
se
hall
serolgicos.
asociacin
estadstica
entre
ambos
marcadores
La falta de asociacin entre la presencia de anti

43
EPIDEMIOLOGA
VITO y los aos de actividad sexual, el nmero de compaeros en

los
ltimos
meses y la prctica
de relacin
anal
pasiva
podra
sugerir que la mayor prevalencia de anti VITO en este colectivo

se relacionara con factores distintos a su comportamiento sexual
(152).
3.3.10.- PERSONAL SANITARIO

En Espaa la tasa por enfermedad profesional
las
hepatitis
vricas
sanitarios/ao,
siendo
agudas,
oscila
alrededor
la
hepatitis
debida
a todas
de
250/100.000
la
enfermedad
vrica
profesional ms frecuente en el mbito hospitalario (153).

La relacin entre accidente laboral y enfermedad profesional
ulterior ha sido multiplemente documentada.
Como el caso de una
enfermera que se haba contaminado con sangre de un enfermo en

hemodilisis,
hepatitis
anti
VITO positivo
por virus
que,
posteriormente
desarroll
0 (154).
De Juanes y cols.
(92) han encontrado un 23% de personal
sanitario con marcadores positivos frente al VITO.

Villate y cois. (155) obtuvieron una prevalencia del 2% en
personal sanitario y del 0,4% en personal no sanitario.
En el ITospital Nuestra Seora de Aranzazu de San Sebastian
(91)
se encontr
trabajadores
una
de riesgo
seroprevalencia
sin
contacto
de
anti
VHC del
con el enfermo
1,8% en
(laboratorio
etc.).
En un estudio similar realizado en un hospital de Inglaterra
(156), se observaron ant VIlO en el 0,58% frente al 0,24% del
44
EPIDEMIOLOGA
grupo control.
La prevalencia del anti VITO en el personal sanitario de las
unidades de hemodilisis es similar a la prevalencia observada
en la poblacin general (123, 140, 157159).
Dentro de los accidentes laborales sufridos por el personal
sanitario,
el
mayor
porcentaje
lo
relacionados con sangre y/o derivados
constituyen
(52, 160).
aquellos
El pinchazo
accidental es el mecanismo ms frecuente de inoculacion.

Wormser y cols.
(161)
describen que la mayora de las
exposiciones o inoculaciones accidentales con sangre contaminada,

por el VIII o el VITO, se produce en primer lugar en el personal
de
enfermera,
seguido
de
los
auxiliares
estudiantes
de
medicina. En Espaa, Villagrasa y de Juanes (160) registraron los

accidentes laborales relacionados con sangre y/o derivados en un
gran hospital de Madrid y, encontraron que el mayor porcentaje
de accidentes corresponden a las enfermeras/os con un 46,8% de
casos seguidas por las auxiliares de clnica con un 29%
mdicos con un 22% y los celadores con un 1,5%.
accidentes ocurrieron en el personal femenino.
, los
El 80,5% de los
Estudiando el
lugar del accidente se encontr que los servicios mdicos de

ingresados con un 37,56% y los quirfanos con un 23,9% son los
de mayor accidentabilidad, seguidos por
cuidados intensivos y
laboratorios (160).
De 158 trabajadores estudiados por Wormser (161) para el VITO
tras exposicin accidental a sangre contaminada, slo 2 fueron
posteriormente seropositivos.
Esto concuerda con los resultados

45
EPIDEMIOLOGA
obtenidos
por
Purcel
Alter
(162),
que
afirman
que
la
transmisin de la hepatitis O tras el pinchazo accidental con

sangre contaminada es infrecuente.
aguda slo se produjo
sufrido
un
en el 2,73% de los trabajadores
pinchazo
accidental
con
pacientes con anti VITO positivos.

sujetos
que
contaminada
tuvieron
por
El desarrollo de hepatitis
virus
material
que haban
contaminado
de
Sin embargo, el 67% de los
pinchazos
accidentales
E desarrollaron
este
con
tipo
de
sangre
hepatitis
(163).
La mayora
de
los
autores
estan
de
acuerdo
con
Alter
Purcel en que la seroconversin tras el pinchazo accidental con

sangre
contaminada no
profilaxis
pasiva
importantsimo.
El
sera
tras
lo
ms frecuente.
exposicin
estudio
Seora de Aranzazu (157)
publicado
podra
por
el
Adems
jugar
un
ITospital
refleja que en ninguno
de la
papel
Nuestra
de los 87
trabajadores que se accidentaron con sangre contaminada de

pacientes
VHC.
con transaminasas
elevadas,
se detect
transmisin
del
Los accidentados recibieron profilaxis pasiva tras
exposicin con gammaglobulina inespecfica intramuscular.

Dentro de los trabajadores sanitarios es preciso sealar que
los
dentistas
y su personal
auxiliar
parecen
riesgo de padecer contaminacin por VITO.

as
lo
conf irman.
trabajadores
encontraron
anti
Jocher
VITO
8 dentistas
cols.
positivos
anti VITO positivo
un grupo
de
Dos recientes trabajos
(156)
y
ser
detect
Klein
un
cois.
10%
de
(164)
de los 456 estudiados.
Adems de los 8 seropositivos, 4 eran cirujanos orales, lo

46
EPIDEHIOLOGIA
que confirmara el mayor riesgo de esta especialidad por mayor

exposicin a la sangre.
CUADRO N~ 2
EPIDEMIOLOGA DE LA ITEPATITIS O POR GRUPOS DE RIESGO,
EN ESPANA:
*
Estudio
Multicntrico
Crnica
(1989)
Transfusin
ADVP
ITomosexualidad
Otros
Nacional
sobre Hepatitis
(91).
de sangre
229%
206%
ll%
(se incluyen
al dentista)
Desconocido
OARREO
Transfusiones
ADVP
Inyecciones
tatuajes
y visitas
17 6%
62l%
..
<1994):
(19)
de sangre
43%
...
14%
o inoculaciones
47
accidentales
16%
EPIDEMIOLOGIA
CUADRO N~ 3
EPIDEMIOLOGA DE LA ITEPATITIS O POR GRUPOS DE RIESGO
Centers
for Disease
Transfusin
ADVP
Exposicin
Personal
ITemodilisis
Desconocido
Control
de sangre
(1990)
(18).
6%
46%
sexual
10%
mdico y dentistas
2%
1%
40%
48
EPIDEMIOLOGA
OUADRO N~
POELACION DE RIESGO Y POSITIVIDAD
DEL ANTI VITO
ADVP
5090%
(3,6, 20,21,23)
Hemoflicos
5085%
(21,4 9,57,165)
Pacientes con hepatocarcinoma
6575%
(167)
Pacientes con VIH (ADVP)
Donantes anti ITBC positivo
Alcohlicos
....
70%
3344%
con hipertransaminasemi a
(26)
(149,
150)
2045%
(5,27,28,32)
Hemodializados
1043%
(6,
Pacientes con ITepatitis E cronica
1030%
(2224)
Pacientes con VIII (homosexuales)
1530%
(20,
Receptores de rganos
618%
(139,143,144)
Pacientes politransfundidos
218%
(5,
Varones Homosexuales
810%
(20,23)
Prostitutas
79%
(20,
23)
Personal mdico intrahospitalario
23%
(92,
155)
Familiares de enfermos
18%
49
20,
168)
26)
36,
132)
EPIDEMIOLOGA
3.4.-
HEPATITIS O Y HEPATOCAROINOMA
El carcinoma hepatocelular (CITO) es la neoplasia heptica

ms
frecuente.
Existen
datos
que
sugieren un
incidencia del OITC en los ltimos aos.
aumento
de la
La prevalencia estimada
en Espaa es de 3,8 casos por cien mil en mujeres y de 6,7 por

cien
mil
en
varones,
similar
las
del
Japn
Europa
Mediterrnea (169).
Existe una asociacin entre el virus de la hepatitis O y el
carcinoma
hepatocelular
hepatocarcinoma.
El
riesgo
de
desarrollar un hepatocarcinoma en sujetos con hepatitis O crnica

es del 7,3% (170).
Para algunos autores, el hepatocarcinoma es
la primera causa de muerte en estos pacientes (130), y se estima

que ms de la mitad de todos los casos de carcinoma hepatocelular
estn relacionados con infeccin por virus 0 (94).
Los pacientes con hepatitis crnica activa producida por el
virus O evolucionan a cirrosis y posteriormente a hepatocarcinoma
en el transcurso de 5 a 25 aos
(16,
130).
Otras veces
(3%)
puede evolucionar directamente a hepatocarcinoma sin presentar

previamente una cirrosis
mecanismos
tumor
en
patognicos
estos
(171).
Se desconoce
cuales son
ntimos que determinan
pacientes,
es
posible
que
los
la aparicin de
la
regeneracin
hepatocelular continuada, como mecanismo reparador fisiolgico

de la necrosis hepatocelular,
infeccin
crnica
ocasionada
vrica,
degenere
por muchos
en
alteraciones
carcinogneticas del genoma de los hepatocitos (15).
50
aos de
EPIDEMIOLOGA
Al carecer de actividad transcriptasa inversa parece
improbable
la
Probablemente
integracin
el virus
viral
en
el
actuara de forma
genoma
celular.
indirecta sobre
el
crecimiento o diferenciacin celular a travs de la activacin
de oncogenes o de factores de crecimiento (16).

El anti VHC
se detect en Italia en el 65% de los pacientes
con hepatocarcinoma, en Espaa en el 75%, en Francia en el 58,2%

y en Japon en el 76,2% (2).
En Japn,
la prevalencia de CITO
aument espectacularmente en los ltimos 10 aos, esto puede ser
debido a las vacunaciones masivas de nios hace tres dcadas,

utilizando
material
presuntamente
contaminado
de
sangre
de
(12,6-33,3%)
se
donantes profesionales (172).

La baja
prevalencia encontrada
en China
podra atribuir a que es una zona endmica para el virus E y por

tanto, hay gran cantidad de hepatocarcinomas producidos por ese
virus (16).
En general podemos decir que el anticuerpo contra el VIlO
aparece
en
el
70%
de
los
pacientes
con
cancer primitivo
de
hgado.
El 50% de prevalencia de anti VITO en enfermos con carcinoma
hepatocelular y positividad del HEs Ag indicara el origen de la

neoplasia a partir de una accin oncognica combinada de ambos
virus (14, 15, 149).
Un estudio japons (17) demostr un riesgo
mucho mayor de evolucin desde la hepatitis crnica a la cirrosis

y al CITO cuando exista doble infeccin por VITB y VITO.
La prevalencia de anti VI-JO en pacientes afectos de cirrosis
51
EPIDEMIOLOGA
alcohlica
carcinoma
hepatocelular
(75-76%)
resulta
significativamente mayor que la observada en la cirrosis

alcohlica sin neoplasia
(38,7%); por tanto, es posible que el
VITO sea un factor clave determinante del desarrollo de cancer

celular heptico en pacientes con cirrosis alcohlica (149, 173).
Esteban y Castels en 1993
carcinoma hepatocelular.
un
hgado
cirrtico.
(169) estudiaron 140 casos de
El 92% de los OITC se presentaron sobre
La
demostro
en
analtica ms frecuente fue la
CGT (87%).
2.
66%
factor
El HEs Ag fue positivo en el 85% de los casos y el

78% mediante ELISA
el
el
pacientes.
en el
se
fue
ms
lo fue
alcohlica
etiolgico
anti VHC
frecuente
cirrosis
de
los
La elevacin
La determinacin de
la AFP fue superior al limite normal (2Omg/dl) en el 73% de los

pacientes y superior a 500 mg/dl en el 37% de los casos.
Se
han
descrito
casos
de
Porfiria
Cutnea
complicados con hepatoma y anticuerpos anti Vilo.
Tarda
(POT)
Dado que la
alteracin heptica de la PCT viene definida en su patocronia por

la evolucin a hepatocarcinoma, tendriamos que considerar si a
los
factores de riesgo conocidos
superior
50
aos y
en
sexo masculino)
la POT
(cirrosis,
edad
para desarrollar
esta
neoplasia, tal vez haya que aadir el VITO en el futuro (174).
52
EPIDEMIOLOGIA
OUADRO N~ 5
PREVALENCIA DEL ANTI-VITO
Pacientes con hepatitis crnica o cirrosis

e historia de transfusiones sanguneas
Pacientes con hepatocarcinoma.
Pacientes cirrticosalcohlicos.
Pacientes con cirrosis alcohlica y
62% (110)
65-75% (3,166)
55%73% (3,35,149)
hepatocarcinoma
-
76% (149)
Asociacin de hepatocarcinoma y HBsAg.
53
50% (149)
EPIDEMIOLOGIA
3.5.-HEPATITIS
O Y ENFERMEDADES AUTOIIgMUNES:
Varias son las enfermedades de posible etiologa autoinmune

con las que se ha relacionado el virus de la hepatitis O.
Se ha
comunicado una alta prevalencia de anticuerpos anti VITO positivos

en pacientes con ITepatitis Ornica autoinmune (HCA). Esteban y
cols. (110) los encuentra en el 44% de los pacientes.

Lenzi (175) refiere una positividad del 44% en la tipo 1 y
de un 86% en la de tipo II.
En general se acepta que del 2-64%
de las hepatitis crnicas autoinmunes presentan anti VITO (89,

47). Sin embargo, Suarez
con
HOAI
podra
(14) indica que el suero de pacientes
contener
un
componente
responsable
resultado falsamente positivo para el anti VITO.

biliar
primaria,
tambin
de
patogenia
de
un
En la cirrosis
autoinmune,
se
podra
producir un fenmeno similar (167>.

El SXndrome de Sjgren tambin se ha relacionado con el VITC,
as,
ITaddad
histolgicos
(176)
observa
caractersticos
que
la
de
presencia
Sndrome
de
de
cambios
Sjgren
fue
significativamente ms frecuente en pacientes con infeccin por

VITO (57%) en comparacin con los controles (5%).
ITay
muchas
formas por las que la infeccin VITO puede producir sialoadenitis,

se ha comunicado la presencia de anticuerpo antimsculo liso o
antimicrosomales
higadorin
durante
la
infeccin por
VITO.
Tambin pueden detectarse anticuerpos frente a epitopos derivados

del
husped
incluso
en rganos
contienen un epitopo diana (176).

54
no
afectados
por el
VITO
si
EPIDEMIOLOGIA
Hibbs
cols.
(177)
han
demostrado
la
asociacin
entre
anemia aplsica y diversas enfermedades viricas.

En
pacientes
con
crioglobulinemia
mixta,
se
observa
positividad de anticuerpos anti VITO en alrededor del 80% de los

pacientes.
Estos resultados
hay que matizarlos
pues sabemos que
las crioglobulinemias plantean dificultades para cualquier tipo

de prueba serolgica por la gran cantidad de inmunocomplejos
circulantes que se producen en la enfermedad (178).
Aquello y cols. (179) han publicado que la infeccin por VITO
se asocia a crioglobulinemia tipo II.
ARN-VHO en suero.
pacientes
estaban
con
Mazzaro y cols.
(180) al genotipar
crioglobulinemia,
infectados
Apareciendo en el 84% del
comprobaron
por el VITO tipo
que
el VITO de
la
mayora
lb.
Zigueto y cols. (181) observaron que el 72% de los pacientes

con crioglobulinemia, presentan ARN del VITO en suero.
pacientes
desarrollaron
un linfoma
se detect VHOARN en suero.
noITodgkin y en todos
Estos autores concluyen
puede jugar un papel importante
Varios
en la patognesis
ellos
que el VITO
de linfomas
no
hodgkinianos (181).
Por
otra
parte,
el
7,8% de
los
pacientes
con
miastenia
gravis tienen anticuerpos frente VRO (101).

Se ha descrito la aparicin de reacciones urticariformes
(182)
eritema
seroconversin
al
multiforme
VITC.
(183)
de
coincidiendo
eritema
nodoso
con
asociado
la
a
trombocitopenia (184).
Tambin se ha comunicado asociacin
55
entre infeccin
por VITO
EPIDEMIOLOGA
y ciertas
glomerulonefritis
Pawlotsky y cols.
membrano proliferativas
(101)
(129).
encuentran sobre una muestra de
pacientes con hepatitis crnica por VIlO, crioglobulinemia en el

36%
de los pacientes, factor reumatoide en el 71% y anticuerpos
no rgano especficos en el 41%, junto con anormalidades en las

glndulas
salivares,
los serotipos
en el 47%.
del virus
No existieron
con respecto
diferencias
a la
mayor
entre
o menor
frecuencia de las alteraciones.
CUADRO N~ 6
VIRUS O Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES
1.- Hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria.

2. Sndrome de Sjgren.
3.
Anemia aplsica.
4. Orioglobulinemia mixta.
5. Glomerulonefritis membrano proliferativa.
6. Porfiria cutnea tarda.
7.- Miastenia
8. Eritema
Gravis.
nodoso y urticariforme.
9. Tiroiditis, vasculitis
10.
Linfomas no Hodgkinianos.
56
1117 S9OflJIA.
flAfl?flnALr.
OZE
]LAL
ITISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La hepatitis O es ms frecuente a partir de la tercera

dcada de la vida, incrementndose hasta los 40 aos.
ms frecuente en el sexo masculino.
varones
En Espaa,
el
Es algo
66,5% son
(91).
La hepatitis O tiene un periodo de incubacin amplio, de 2

a 26 semanas, aunque generalmente aparece entre la 5~ y la l2~
semana posterior a la inoculacin.
Al principio de la enfermedad
existe un periodo ventana en el que no se detectan anticuerpos

y que puede durar varios meses
Alrededor
del
7090%
(17, 168).
son
asintomticas
(6,
11).
Un
1%
aparecen como hepatitis fulminantes (frecuentemente asociadas a

hepatitis B (185), y un 10-30% son formas sintomticas con una
clnica similar al resto de las hepatitis vricas agudas (168).

Las cifras de transaminasas
valores medios de
(GPT)
suelen ser moderadas,
con
600+550 u.i. (17), con un patrn episdico y
fluctuante, con perodos de elevacin que se intercalan con otros

de cifras casi normales. Slo el 10% de los casos diagnosticados
presentan ictericia (168).
Previo a un perodo preclnico que dura unos das.
El
paciente se encuentra cansado, inapetente, con intolerancia a la

grasa, prdida de su capacidad olfatoria.
vmitos
dolor
en
hipocondrio
Puede existir nauseas,
derecho
con
sensacin
de
distensin abdominal (91).
A veces aparece fiebre de hasta 39W
que dura unos das (102).
Posteriormente aparece un aumento de
coloracin en la orina y una cierta decoloracin de las heces.
58
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Si aparece ictericia se acompaa de la mejora o desaparicin del

resto de los sntomas, sin embargo, persisten la astenia y la
anorexia, por este motivo suele existir prdida de peso (17).
La exploracin fsica muestra hepatomegalia moderada, blanda y
ligeramente sensible en la mayora de los pacientes.
Aparece
esplenomegalia en el 1025% de los casos.

Alrededor del 6090% de las hepatitis O agudas evolucionan
a la cronicidad y casi siempre de forma asintomtica o con escasa
expresividad clnica
(12,
13).
Esta evolucin ocurre en un
perodo entre 5 y 30 aos (13, 94).

El 20% de las hepatitis crnicas por virus O evolucionan a
la cirrosis heptica (1315) y un alto porcentaje (20%) de los
cirrticos
hepatocarcinoma.
Tambin
pueden
evolucionar
directamente a hepatocarcinoma (12).

En el resto
aparentemente
pacientes
de los pacientes
estable.
La
la enfermedad se mantiene
prediccin
a medio o a largo
plazo
del
futuro
de
estos
es sumamente difcil de
establecer.
Takahsahi
hepatitis
y cols.
crnica
(186)
observaron
durante
aos.
a 100
Slo
pacientes con
4
pacientes
normalizaron su funcin heptica durante al menos tres aos.

En los pacientes con cirrosis es comn encontrar estigmas
cutneos
de
vasculares),
hepatopatia
hepatomegalia
crnica
as
(eritema
como
un
palmar,
bazo
araas
aumentado
moderadamente de tamao (187). Hay alteraciones analticas como

la disminucin de la tasa de protrombina,
59
la leucopenia y la
trombopenia. La inversin del cociente GOT/GPT es comn en los
pacientes con cirrosis.

El examen ecogrfico del abdomen tambin puede proporcionar
datos
sugestivos
de
cirrosis,
como
el
hallazgo
de
una
ecoestructura alterada, de un contorno heptico irregular de una

vena porta de calibre aumentado o de un crecimiento del lbulo
izquierdo o del lbulo caudado (187). El diagnstico de certeza
se realizar mediante biopsia (188).
En general, el pronstico inmediato se establece en relacin
a la posibilidad
heptica
o no de desarrollar
aguda.
Por
considerados,
entre
encefalopatia,
el
ello
otros,
descenso
una forma de insuficiencia
son
elementos
la presencia
de
la
que
de signos
glucemia
deben
ser
precoces
los
de
valores
inferiores al 75% del ndice de Quick (188, 189).

Se piensa
respuesta
que la cronificacin
inmune insuficiente
seria
el resultado
para eliminar
el virus.
de una
L
anticuerpos que se producen frente a la envuelta viral (anti El

y anti E2/NSl) no son neutralizantes y no protegen frente a la
reinfeccin
alteracin
actividad
(66).
de
la
Se
ha
funcin
fagocitaria
mencionado
monocitaria
disminuida
la
existencia
caracterizada
de
una
por
una
(190).
Tambin se ha demostrado, in vitro, una disminucin de la

produccin
de
interferon
por
las
perifricas
de los enfermos con hepatitis
clulas
mononucleares
0 (190).
La capacidad mutante del virus O es bien conocida, la gran

variabilidad
genmica podra estar implicada

60
en el
establecimiento
de
la
infeccin
crnica.
Adems,
existen
reservorios del virus, tanto en rganos como en sangre perifrica

que perpetuara
la viremia
y la lesin
61
heptica.
o
dc
o
w
w
LL.
w
dc
w
o
I
1
dc
dc
oE
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*1

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sE
Lo
r-.
ZaL..
*1

flTA~OnOSmTCO
DIAGNOSTICO
5.1. MARCADORES INDIRECTOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS Ct
5.1.1.- AUMENTO DE GPT Y/O PRESENCIA DE ANTI HEo.

Diferentes estudios (57,
191), realizados antes de 1987,
demostraron la asociacin entre la elevacin de GPT y/o anti HEC

en donantes de sangre con el desarrollo de hepatitis noA noB en
el
receptor.
Reconendndose
partir
de
esta
fecha
la
realizacin de estos anlisis, que pasaron a llamarse marcadores

indirectos de
la hepatitis
postranstusional.
Con ellos
se
pensaba reducir entre un 30% y un 50% la incidencia de estas

hepatitis.
Con la identificacin del VHC y el desarrollo del ELISA para
detectar anticuerpos frente al virus, se demostr que la medida
era acertada, ya que cuando ambos estan presentes el anti VHC es
positivo en el 55% de los casos (9).
En los pacientes que desarrollan hepatitis crnica,
los
niveles sricos de transaminasas muestran un curso fluctuante a

lo largo de los aos.
Los niveles de transaminasas se encuentran
discretamente elevados con una
media
de
ocasionalmente exceden de 200 u.i./l. (192).
112 u.i./l.
y slo
Los valores de GPT
son superiores a los de GOT, lo contrario puede ocurrir en caso

de desarrollar cirrosis o cncer primitivo de hgado.
No se observa relacin entre el patrn del VHC-ARN y el
perfil de las transaminasas.
se
asocia
dao
heptico
La replicacin del VHC no siempre

importante,
presuntamente
como
resultado de la escasa capacidad citoptica de este virus, o por

64
DIAGNOSTICO
la existencia de replicacin viral extraheptica (192).

En el
5060% de los casos
de infeccin aguda
por VHC,
probada por PCR, no se detect elevacin de GPT (36, 37).

El patrn de hipertransaminasemia moderada y fluctuante a lo
largo de varios aos y en ausencia de un patrn de alcohol
dependencia, es casi con seguridad diagnstico de infeccin por
VHC (2).
Sin
embargo,
veces,
la
actividad
fluctuante
de
las
transaminasas no se correlaciona con el grado de lesin heptica

existente y ofrece poca informacin
gravedad de
hepatitis
la hepatitis
aguda,
transaminasas
hepatocitos.
se
una
(188,
193).
disminucin
puede
deber
respecto al pronstico o
Por
rpida
una
de
ejemplo,
los
destruccin
en una
niveles
de
masiva
de
Asimismo, los niveles de estas enzimas pueden ser
normales en pacientes con cirrosis inactiva establecida.

Pacientes en dilisis pueden presentar niveles ficticiamente
disminuidos de transaminasas, incluso en presencia de hepatitis
(193).
El motivo de este fenmeno se desconoce,
implicar la presencia en el suero de estos
pero puede
pacientes de una
sustancia que inhiba a la GPT.

Echevarria y cols. (194) publican en 1993 un trabajo sobre
prevalencia de HBsAg, anti HBc y anti VHC en una poblacin de
prostitutas no drogodependiente. Estos
autores encuentran una
prevalencia del HBsAg del 5,2% y del anti HBc del 35%.
embargo, la prevalencia del anti VHC fue del 0%.
poca contagiosidad del virus C por va sexual.
65
Sin
Debido a la
DIAGNOSTICO
La eliminacin de hemoderivados con un aumento de

transaminasas y/o de marcadores de hepatitis B en donantes, slo
reducen las hepatitis postransfusionales entre un 1040% (195).
En
nuestro
infrecuente;
demostrarla
medio
la
positividad
aislada
del
antiHBc
es
se detecta slo en el 6,3% de los casos, lo que

una
escasa
utilidad
como
marcador
indirecto
de
hepatopatia crnica por virus O, al contrario que en otros pases

(196).
Por ltimo sealar que la asociacin del VHC en individuos
anti HBc positivos puede constituir un signo de mal pronstico,
dado que este fenmeno se observa habitualmente en individuos con
carcinoma hepatocelular (149, 166).
5.1.2.- PRESENCIA DE AUTOANTICUERPOS.

Se ha demostrado la presencia de autoanticuerpos del tipo
anti LKM y anti GOR en el suero de sujetos anti VHC positivo.
Estos anticuerpos pueden estar dirigidos a diferentes componentes
de la clula heptica, por lo tanto, sera posible que en algunos
casos, una vez eliminado el virus, se perpetue la enfermedad por
falta de reconocimiento de protenas propias inducidas por el
virus (87, 197).
Los anticuerpos antimicrosomales del rin e hgado (Anti
MCM) fueron descritos en 1973 por Rizzetto y cols.., utilizando
suero
de
pacientes
con hepatopata
crnica
comprobaron
que
exista un autoanticuerpo que reaccionaba frente a antgenos

microsomales del citoplasma de hepatocitos y del epitelio del
66
DIAGNOSTICO
tbulo proximal renal denominndolo anti-LKM. Se ha demostrado

que existen por lo menos tres tipos de antiLKM:
A) AntiLKM 1.
Estos autoanticuerpos reaccionan con el citocromo
P45011D6 que participa en el metabolismo de medicamentos (beta

bloqueantes, antiarrtmicos...
Los antiLKMl se asocian a la
HCA-IA tipo 2 y a la hepatitis crnica C (87, 197).

E) AntiLKM 2.
Reconocen un citocromo distinto: el P45011C9.
No se detectan en la HCA-IA.
0
AntiLKM
identificada.
3.
Reconocen
otra
diana
antignica
an
no
No se asocian a la HCAIA y s se detectan en el
10% de las hepatitis crnicas por virus delta.

Los anticuerpos AntiGOR: fueron descritos por Mishiro, en
1990. Este autor aisl en el plasina de un chimpanc infectado con
hepatitis NANB, un cADN donado denominado GOR 47-1.
da
lugar
un
epitopo
caracterstica
Posteriormente
al
Mishiro
con
que
una
secuencia
denomin
desarroll
un
GOR
de
Este cADN
aminocidos
epitopo
ELISA
anticuerpos frente a este epitopo (anti GOR)
(198).
para
detectar
usando pptidos
sintticos deducidos a partir del OADN obtenido (198).
El 81%
de los pacientes con hepatitis NANB crnica presentaban anti GOR

positivo en el ELISA.
Tambin lo presentaban el 65% de los
pacientes con cirrosis y el 40% de los pacientes con carcinoma

hepatocelular por hepatitis NANE (198).
El anti GOR aparece en suero antes que el anti VHC C-100-3.
Esto
contribuye
disminuir
el
periodo
ventana
inoculacin del virus a la aparicin de anticuerpos.

67
desde
la
DIAGNOSTICO
Se ha comprobado que el ttulo de antiGOR apenas vara en

relacin con el tratamiento de la hepatitis crnica por el virus
C,
sugiriendo sto que los antiGOR no deben
patognico.
tener un papel
Adems se ha observado que la frecuencia de
deteccin del antiGOR vara en relacin con la presencia o

ausencia de antiLKMl y antiVCH respectivamente.
As los anti
GOR
que
se
detectan
en
el
78%
de
los
enfermos
resultan
simultneamente positivos a anti-LKH-l y anti VHC (199).

Recientemente Artini y cols.
(200)
estudiaron la posible
utilidad de la determinacin de una glicoproteina srica de 90K

como factor predictivo de respuesta al tratamiento.
de
la
cifra
de
protena
90
se
La elevacin
relaciona,
de
forma
significativa, con la falta de respuesta al tratamiento y con la

severidad
de
la
lesin
histolgica.
Pero
realmente
su
determinacin no parece aadir ms informacin que la aportada

por otros parmetros ms sencillo de determinar, por ejemplo, la
GGT que se relaciona de forma significativa con la protena 90
1< (200).
68
DIAGNOSTICO
5.2.
DETECCION DE ANTICUERPOS IgG SERICOS FRENTE AL VIRUS

DE LA HEPATITIS C:
No se han comercializado pruebas para detectar el antgeno

vrico. Por ello el dignostico actual de hepatitis C se basa,
fundamentalmente,
en la presencia de anticuerpos
anti VHC en
sangre perifrica, que aparecen entre los 15 das y los ocho

meses de iniciarse la enfermedad con una media de uno a dos meses
(17, 201).
El intervalo medio de seroconversin medido desde la fecha
de la transfusin es de 21,9 semanas y de 15 semanas si se mide
desde
el
comienzo
serconversin no
de
la
hepatitis
ha ocurrido hasta
(202).
unos
En
aos
ocasiones
la
despus de
la
transfusin (57, 202).

La determinacin del anti ~C es poco til en el diagnstico
etilogico de la hepatitis aguda, al inicio de la enfermedad,
pues los anticuerpos se hacen detectables semanas despus de
aparecer la enfermedad (102).
En los pacientes con hepatitis aguda los anticuerpos anti
VHC desaparecen,
si bien dicha desaparicin puede ser tarda
hasta nueve aos despus del episodio agudo en algunos pacientes

(179).
Cabe pensar que, al igual que ocurre en la hepatitis E,
los anticuerpos que se desarrollan frente a la envuelta del virus

C, puedan ser neutralizantes.
Sin embargo, se ha demostrado que
pacientes con infeccin crnica por VHC tienen anticuerpos frente

a
las protenas de
la envuelta viral
neutralizacin (66).
69
El y
E2,
sin existir
DIAGNOSTICO
El VHC se encuentra en sangre en concentraciones pequeas,

por
este motivo
la
identificacin del virus
o del
complejo
antgenoanticuerpo fue muy difcil de reproducir.
5.2.1.- ELISA PARA LA DETECCION DE ANTICUERPOS ANTI VHC:

En 1988 Choo empez a utilizar la determinacin de los anti
VHC, mediante la prueba de inmunoabsorbencia enzimtica Ortho
VHC:(ELISA;
Ortho
Diagnostics).
Este
ELISA
de
primera
generacin era un anlisis indirecto que empleaba el pptido de

antgeno recombinante del VHC (Cl003) codificado en la regin
NS4 y parte de la 1453 (203).
Las regiones N53, NS4 contienen los
genes de protenas que son muy homlogas para los virus del grupo
1 y II de la hepatitis C (60).
Los anti VHC sricos se fijan al
antgeno del VHC en fase slida, luego se identifica mediante un

complejo anticuerpoenzima, que consta de anticuerpo monoclonal
murino frente a IgG humana y la enzima, conjugados con peroxidasa
de rbano picante (149).
Inconvenientes
A) Esta prueba tena un 50% de falsos positivos y un 30%
de falsos negativos (270).
E)
Periodo ventana largo (aparicin del anti VHC entre dos
y seis meses de la infeccin) por lo que no sirve para detectar

la
fase
aguda,
pudiendo
los
individuos
expuestos
al
virus
contagiar antes de su deteccin (202).

C)
Adems
el
anti
VHC
detectado
por
ELISA
se
pierde
aproximadamente al ao (168) no pudiendo precisar si la prdida

70
DIAGNOSTICO
se asocia a curacin o a la ausencia de replicacin viral.

Los
falsos
positivos
se
producen
por
similitud
de
la
protena Cl003 con otras protenas del cuerpo humano (165).

Tambin
se
producen
falsos
positivos
en
presencia
de
concentraciones elevadas de globulinas sricas (88), como en la

hepatitis crnica autoinmune, en la cirrosis biliar primaria y
en paraproteinemias
(204),
tambin hay
falsos
positivos por
reaccin cruzada a flavivirus (205).

Los falsos negativos son debidos a concentraciones bajas de
anticuerpos en suero y al periodo ventana al principio de la
enfermedad donde no se detecta anticuerpos anti VHC.
Posteriormente
se
comercializaron
enzimticos ms sensibles y especficos.

Abbott
VHC de
detectar
Segunda
anticuerpos
Generacin que
contra
protenas
otros
ensayos
inmuno
Entre ellos el
fue desarrollado
estructurales
para
y
no
estructurales del VHC.

En el ELISA de segunda generacin de Ortho Diagnostics se
incorporan dos nuevos antgenos, el C223, codificado por la
regin estructural C, de la que tambin dependen las protenas
de la nucleocpside, y el antgeno C33C, codificado por la regin
N53.
el
Los antgenos C33C y C1003 se han reunido en uno slo,

C200.
La
incorporacin
de
estas
molculas
aumenta
la
capacidad de estas tcnicas para detectar anticuerpos contra el

VHC, puesto que algunas personas no presentan anticuerpos anti
dOC pero si anti C223 y el C33C.
Los anticuerpos contra estos
dos antgenos aparecen ms precozmente en el curso de la

71
DIAGNOSTICO
infeccin,
por
lo
que
la
utilizacin
de
tests
de
segunda
generacin hace posible adelantar en varias semanas el

diagnstico de la infeccin por VHC en pacientes con hepatitis
aguda (15).
Un resultado negativo del test no excluye la posibilidad de
exposicin o de infeccin por el VHC, pues los Ac circulantes
aparecen varias semanas despues de la exposicin al agente.
Los tests de segunda generacin son capaces de diagnosticar
en 1440% ms de casos de hepatitis postransfusionales que los
de primera generacin (57).
En pacientes
con enfermedad heptica crnica fcilmente
identificable por la elevacin persistente de las transaminasas,

las pruebas de ELISA
son
intensamente
positivas
en
la gran
mayora de los casos e indican infeccin por el VHC (187).

En
hepatitis
crnica,
el
ELISA
de
segunda
generacin
(Abbott) tiene una sensibilidad del 94100% y una especificidad

del 99,399,7% (116, 270).
Importantes excepciones a esta norma son algunos pacientes
con hepatitis crnica autoinmune muy rara en nuestro medio o con
cirrosis heptica y valores muy elevados de gammaqlobulina que
pueden presentar anti VHC falsamente positivos (15, 271).
Los tests de segunda generacin tienen mayor sensibilidad
y especificidad que el ELISA de primera generacin.
Esto ha
permitido relacionar etiolgicamente al VHC con un mayor nmero

de casos de hepatitis aguda, de hepatitis crnica y de cirrosis
heptica, reducir el riesgo de hepatitis postransfusional, y
72
DIAGNOSTICO
detectar los falsos
positivos en poblaciones de bajo riesgo
(206).
Adems las pruebas de segunda generacin son ms tiles en
el diagnstico de hepatitis C aguda, ya que la seroconversin
frente a antgenos estructurales ocurre antes
en el
tiempo,
cuando an no se ha desarrollado anticuerpos frente al antgeno

CO 03
Un
estudio
Transmitted
multicntrico
Virus
Study
realizado
(22)
demostr
por
que
The
la
Transfusion
aplicacin
sistemtica de tcnicas de segunda generacin podra evitar el

64% de las hepatitis C postransfusionales transmitidas a partir
de unidades ELISA primera generacin negativas (22).
El Instituto Pasteur de Paris ha comercializado otro ELISA
de segunda generacin (MONOLISA anti VilO) que, incluye protenas
recombinantes derivadas de la regin estructural y no estructural
del genoma vrico (76).
El Monolisa anti VHC usa una protena
recombinante derivada de la regin de la cpside (NC450). Tambin

usa la protena recombinante 409-1-1, derivada de la regin no
estructural NS3. Produciendo mayor sensibilidad y especifidad al
test.
Es
importante
observar que esta regin est altamente
conservada en el VHC y es significativamente diferente a su

equivalente en el flavivirus. Por lo tanto, es de suponer, que
con este ELISA desapareceran los falsos positivos relacionados
con reacciones cruzadas a flavivirus (75).
En la actualidad todos los mtodos disponibles incorporan
epitopos codificados por las regiones NS4 y Core; muchos
73
DIAGNOSTICO
incorporan epitopos de N53 y algunos presentan tambin epitopos

de N55.
En general, los mtodos que incluyen esta ltima regin
tienden a denominarse como mtodos de tercera generacin.
No
obstante, este concepto es ambiguo, ya que a veces, se aplica a

los mtodos que utilizan mezclas de antgenos recombinantes y
pptidos sintticos (207).
Recientemente Abbott ha comercializado un ELISA anti VHC
denominado 3.0, seria un ELISA de tercera generacin que lleva
un nuevo antgeno, el HC43, que combina Core y NS)
mantener la sensibilidad del core
generacin.
permitiendo
equivalente al de segunda
Adems, incorpora el NS5 y abarcaramos las zonas
CNS3+N55. Segn el laboratorio, la sensibilidad que se alcanza

con este sistema es del 99% en pacientes con hepatitis O aguda
y
del
100%
en
pacientes
con
hepatitis
crnica.
La
especificidad sera del 99,6% (208).

El examn prospectivo de receptores de sangre en el Hospital
Clnico y Provincial
de Barcelona
transfundidos de donantes examinados
en
1993,
que
haban sido
con un test de ELISA de
tercera generacin para la deteccin de anti VHC, no consigui

detectar ningn caso de hepatitis postransfusional C (12).
5.2.2.- INMUNOBLOT PARA LA DETECCION DE ANTICUERPOS ANTI

VHC:
Algunos
laboratorios
han
comercializado
otras
pruebas
diagnsticas (Recombinant Inmunoblot Assay) basadas en la

deteccin de anticuerpos frente a los antgenos del VHC, C1003
74
DIAGNOSTICO
y CSll recombiriantes que se inmovilizan sobre tiras de papel

en forma de bandas individualizadas para cada antgeno, lo que
facilita la identificacin de anticuerpos contra cada antgeno
de forma especfica. A esta prueba se la denomin RIBA 1.
Las muestras reactivas frente a los dos antgenos virales
se consideran positivas, indeterminadas las que reaccionan con
slo uno y negativas las que no reaccionan con ninguno.
Esta prueba confirma del 70-79,5% de los ELISA positivos
(209, 210).
Posteriormente se ha desarrollado un test de RIBA de segunda
generacin
(RIBA
II)
recombinantes
adems
generacin.
Estos
que
de
incluye
los
antgenos
otros
incluidos
dos
en
corresponden
el
a
antgenos
de
la
primera
regin
no
estructural NS2 (C33c) y a la regin del core (C22) del virus.

Los sueros que reaccionan con dos o ms antgenos se consideran
positivos, indeterminados los que reaccionan con uno y negativos
los que no lo hacen
con ninguno de los cuatro antgenos viricos.
Este ensayo ha permitido confirmar el significado infeccioso de

los test con
generacin,
positivos
al
con
resultado
indeterminado en el
encontrar
el
RIBA
II
que
la
(211).
mayora
El
de
RIBA
RIBA de
primera
estos
resultan
II
alcanza
una
sensibilidad del 90,4% y una especificidad del 95% (37).

Estas tcnicas de inmunoblot RIBA 1 de dos antgenos y RIBA
II de cuatro antgenos constituyen pruebas suplementarias aunque
no autnticamente confirmatorias de infeccin vrica (15).
Recientemente se ha comercializado otro test suplementario
75
DIAGNOSTICO
denominado MATRIX (Abbott Laboratorios), de idntico fundamento

al anterior.
Permite reconocer anticuerpos dirigidos contra 4
antgenos recombinantes, uno del core y otro de NS3, expresados

en E. Coli y dos de N54 uno obtenido de levadura (01003) y otro
en E. Coli, igualmente fijados en una fase slida de
nitrocelulosa.
La lectura de la reaccin es visual en el RIBA,
mientras que en el MATRIX se efecta automticamente mediante un

analizador ofreciendo evidentes ventajas de fiabilidad y rapidez.
Se han realizado estudios comparativos entre MATRIX y RIBA,
llegando a la conclusin de que ambos procedimientos poseen la
misma sensibilidad como pruebas suplementarias para la deteccin
de anticuerpos anti VHC (212).
Al principio de la infeccin,
perodo,
durante
la
seroconversin,
respuesta de anticuerpos
los enfermos pasan por un

donde
se
evidencia
una
a solamente algn antgeno del VHC.
Adems, los anticuerpos frente a la protena core,
a menudo,
persisten en personas infectadas, cuyos ttulos de anticuerpos

frente
los
antgenos
NS3
N54
disminuyeron.
Cuando
se
compararon los resultados de ensayos de anti VHC en inmunoblot

con ensayos de PCR, se demostro que exista alta probabilidad de
encontrar
el
genoma
vrico
en
muestras
positivas
para
el
Inmunoblot (213, 214).

Es importante sealar que los resultados negativos obtenidos
mediante inmunoblot en personas expuestas anteriormente al VHC
pueden deberse a niveles de anticuerpos por debajo del limite de
determinacin de este ensayo (215).
76
DIAGNOSTICO
Se ha observado disparidad de resultados entre las pruebas

ELISA de segunda generacin y RIBA de cuatro protenas en la
deteccin de infeccin aguda postransfusional por VHC.
casos
de
ELISAS
positivos
RIBA4
confirmado viremia mediante PCR.
negativo
donde
Existen
se
ha
Esto podra significar que la
sensibilidad del RIBA4 en casos de baja concentracin de

anticuerpos
es menor que el
ELISA,
resultando por tanto,
un
mtodo poco fiable en la confirmacin de infeccin aguda por VHC

(36).
Existe
generacin
denominada
otra
(216)
prueba
suplementaria
comercializada
por
el
al
ELISA
de
Instituto
segunda
Pasteur
DECISAN HCV que es un Inmunoblot que utiliza las
protenas recombinantes usadas en MONOLISA, es decir, la NC450

y la 4091-1 junto con dos pptidos sintticos, uno de la cpside
y otro de la regin NS4.
Los
mtodos
confirmatorios
RIBA
II
DECISCAN
HCV
confirmaran del 61 al 69,5% de los resultados obtenidos por un

ELISA de segunda generacin (MONOLISA), lo que confiere a estas
pruebas una gran especificidad y sensibilidad (76, 273, 274).
En el futuro, en el diagnstico de la hepatitis C, puede ser
necesario
emplear
un
coctel
de
pptidos
sintticos
que
representen diferentes regiones antignicas, con ello se consigue

una mayor respuesta inmune.
Se han realizado estudios sobre
tipaje serolgico de la infeccin por VHC, utilizando pptidos

sintticos derivados de las regiones core, NS3, NS4 y NSS del
genoma viral (213, 217).
Los pptidos del core distinguen entre

77
DIAGNOSTICO
los dos tipos mayoritarios de infecciones virales (VHC tipo 1 y

2) (218); los pptidos de la regin N54 permiten distinguir tres
tipos de VHC ( tipos 1, 2 y 3) (219).
Los pptidos de la regin
NSS, discriminan entre dos subtipos (la y lb) dentro del tipo
mayoritario del VHC tipo 1 (213).
Este tipo de VHC, en concreto
el ib, es adems el predominante en la mayora de los pases

europeos (213) y el que se asocia con la peor respuesta al
tratamiento con interferon (96, 220).
Tanaka y cols. (221) comparan sobre una muestra de pacientes
con hepatitis C crnica los resultados obtenidos por ELISA, que
utiliza pptidos sintticos de la regin NS4, con PCR que utiliza
primers de la regin N55. Ambas pruebas coinciden en 76 de los
78
pacientes
coincidencia
estudiados.
en
el
80%
Carreo
de
los
casos
cols.
(62)
(utilizando
encuentran
pptidos
sintticos de la regin NS5).

Se est utilizando un nuevo prototipo de RIBA de tercera
generacin (Chiron RIBA) que emplea antgenos recombinantes (C
33C y N55)
(222).
Pero
y 2 bandas de pptidos sintticos (ClOO3 y C223)

la
dificultad de
los
resultados
indeterminados
persiste cualquiera que sea el RIBA empleado (211).

Resumiendo:
Los
test
de
primera
generacin
utilizaban
protenas no estructurales: El ELISA de Ortho Diagnostics Sistems

utilizaba la protena Cl00 mientras que el RIBA 1 utilizaba la
protena Cl00 junto a la C5.l.l.
Posteriormente en los test
de segunda generacin ya se emplean protenas estructurales o de

la nucleocpside como la C22 en el ELISA segunda generacin de
78
DIAGNOSTICO
Ortho y en el RIBA II o la protena NC 450 del MONOLISA anti VHC

del
Instituto
generacin
novedad
la
Pasteur.
son
Los
ensayos
utilizacin
mtodos
denominados
confirmatorios
de
pptidos
de
que
la
de
tercera
introducen
regin
N55
como
o
la
presencia de pptidos sintticos. Con estos pptidos sintticos

se trata de evitar el mayor nmero de falsos positivos producidos
por
la similitud de protenas del virus
humano.
con
las del cuerpo
Adems, sirven para realizar el serotipo del virus y
relacionarlo con el genotipo del mismo.

La deteccin de anticuerpos anti VHC por ELISA de segunda
generacin ha resultado ser un marcador ms sensible para el
diagnstico de hepatitis C, que los utilizados hasta ahora en los
bancos de sangre (274, 275).
En un estudio realizado en el Hospital de Covadonga, sobre
73.831 donaciones, se detect un aumento de la GPT en el 9% de
los casos.
Se realiz anti VHC por ELISA de segunda generacin
en todas las donaciones, encontrndose que el 66% de los anti VHC

positivos no tenan elevacin de la GPT (223).
Por
otra
parte,
se
ha
demostrado
la
existencia
de
infectividad y afectacin heptica en pacientes con anti VHC

positivo confirmado mediante RIBA2, pese a la normalidad en la
GPT (210).
79
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DE tA HEPATITIS G
Glucoproteina
de
envoltura
ARN-polymerase
Rrotena de la
nucleocpsula
-Iclcasol
pi-o teise
5,
3,
Regn estructural
Regin no estructural
0100
}IBAI
[cliii]
022
~1)SA
2 Orto
C-22
0100-3
}RIBA2
3k
C-5I.i
isa ard VIIG
NG 150
NSI pptido
>
Abbout ELA 3.0

C-200
HC13 (C
-1-
C-I00-3
FIGURA
80
14Q
ELISA Nono-
79-1-1
N53) y NSS
C-33-c
nalmo
nmunoblot
~FCISCAN
HCV
DIAGNOSTICO
5.3.-
MARCADORES DE INFECTIVIDAD
Todos
los ensayos vistos hasta ahora tratan de detectar
anticuerpos frente a una o varias fracciones del VHC.
Pero era
necesario desarrollar diferentes marcadores, en suero e hgado,

que proporcionaran informacin sobre la infectividad o el estado
replicativo del virus.
5.3.1.- ANTGENO DEL VIRUS C DE LA HEPATITIS:

Actualmente no se ha desarrollado el test comercial para la
identificacin de antgenos del VHC en suero de pacientes.
embargo,
se
ha
publicado
la
deteccin
del
antgeno
Sin
de
la
nucleocpside del virus de la hepatitis C en suero de pacientes

anti VHC positivo (77).
El ensayo consiste en un ELISA cuya fase
slida se halla recubierta con un anticuerpo monoclonal dirigido

frente a 35 aminocidos de la protena de la nucleocpside.
la incubacin
con
los
sueros,
la presencia del
determina mediante un anticuerpo

enzimticamente,
y que
Trs
antgeno se
aislado de humanos,
marcado
reconoce otra regin diferente de la
nucleocpside.
La presencia en suero del antgeno de la nucleocpside del
VHC se detecta en un 83% de los casos estudiados.
Adems, los
resultados ponen de manifiesto que existe una correlacin

directa entre los niveles de antgeno y los del genoma viral en
suero.
La aplicacin al diagnstico rutinario de esta tcnica es
difcil, pues necesita una gran cantidad de suero (30 ml.) y
81
DIAGNOSTICO
disponer de grandes medios tcnicos en el laboratorio.

La dificultad para determinar la presencia de antgenos del
VHC se debe a las bajas concentraciones de virus circulante y a
que
estos
antgenos
se
hallan
enmascarados
por
anticuerpos
formando inmunocomplejos.
Recientemente se han publicado diversos trabajos sobre la
deteccin de antgenos del virus C en biopsias hepticas tanto
fijadas como congeladas (224, 225).
En el 71% de los pacientes
con anti VHC positivo, se detecta el antgeno de la hepatitis C

en biopsia heptica (225), mientras que se detecta el ARN vrico
en hgado en
el
63%
de
los mismos pacientes
(225),
lo
que
hablara de su gran sensibilidad.

En
la
mayora
de
los
casos,
el
nmero
de
hepatocitos
infectados es menor al 5% (224, 225) y la intensidad de la

tincin no se relaciona ni con el nivel de transaminasas ni con
la presencia del ARN viral en el suero.
5.3.2.- IgM SERICA FRENTE AL VHC:

Brillanti y cols. (209) detectan anticuerpos IgM en el 82%
de los enfermos con hepatitis crnica clnica e histolgicamente
probada.
Martinelli y
cols.
(226)
encuentran
que
el
78% de
los
pacientes con hepatitis crnica por virus C presentan anti VHC

IgM positiva.
De ellos, el 70% presentan hipertransaminasemia.
Se ha desarrollado un enzimoinmunoanlisis en fase slida

especfico para IgM en el diagnstico de la infeccin por el
82
DIAGNOSTICO
virus de la hepatitis C.
Este anlisis emplea la combinacin de
varios antgenos: un antgeno estructural codificado en la regin

nuclear o core y tambin antgenos no estructurales codificados
por las regiones N53 (c33) y NS4 (c 1003) del genoma VHC.
La IgM anti core del VHC se detecta ms frecuentemente que
la IgM anti ClOO3 o la anti c 33 (227).
Las IgM comienzan a
elevarse al mismo tiempo que se elevan las IgG anti VHC.
Sin
embargo, los anti VHC de tipo IgM desaparecen a los 6 meses en

las hepatitis agudas autolimitadas, cosa que no ocurre con los
anticuerpos IgG (225,
228).
En los pacientes que evolucionan
hacia la hepatitis C crnica, los TgM persisten en suero (209).

Los picos de IgM suelen coincidir con los picos de GPT,
disminuyendo ambos cuando la hepatitis se autolimita (228).
Parece pues que existe una correlacin positiva entre la
presencia de anticuerpos sricos IgM frente al virus de la
hepatitis C y la actividad de la hepatopatia inducida por VHC
(57).
Por otra parte, diferentes estudios (209,
comprobado
que
los
anticuerpos
IgM
frente
al
225, 228) han

VHC
se
hacen
indetectables en los pacientes sometidos a terapia con interferon

que tienen una respuesta positiva mantenida en el tiempo.
En resumn, la persistencia de los anticuerpos IgM anti VHC
despus de la infeccin aguda indicara evolucin a la cronicidad
y se podra utilizar como un marcador precoz para identificar los
pacientes ms adecuados a un tratamiento antivrico.
desaparicin
de
los
anticuerpos
IgM
frente
al
Adems la
VHC
en
pacientes con hepatitis C crnica que mostraran respuesta al

83
los
DIAGNOSTICO
tratamiento con alfa interferon, indica que la respuesta sera

mantenida
(209),
sirviendonos
como marcador de
respuesta al
tratamiento con alfa interferon (229, 230, 231). Esto tiene una
gran
importancia,
pues hasta
el momento
la
eficacia de
los
tratamientos contra la hepatitis C slo puede estimarse mediante

la desaparicin del
ARN viral
por
PCR y/o
por
los
cambios
histolgicos del hgado mediante biopsias repetidas, requiriendo

ambos procedimientos personal altamente cualificado y elevados
costes.
5.3.3.- DETECCION DEL ARN VIRAL MEDIANTE TECHICAS DE

BIOLOGA MOLECULAR:
Estas
tcnicas
determinado,
tanto
fluidos biolgicos.
permiten
la
deteccin
de
un
en tejido o en clulas aisladas,
genoma
como en
Para ello, previamente, es necesario extraer
el genoma de la muestra a estudiar, por lo que estos mtodos son

ms
costosos
laboriosos
que
los
mtodos
inmunolgicos
utilizados rutinariamente.
A)
Hibridacin in
situ:
hibridacin en fase slida.
Esta tcnica
es un proceso de
Entendiendo por hibridacin
la
capacidad de una molcula monocatenaria de cido nucleico para

unirse a otra cadena complementaria.
nucleicos
se
realiza
sobre
cortes
La deteccin de cidos
de
tejidos,
generalmente
hgado, fijados por aldehidos o por agentes precipitantes (etanol

o cido actico).
La fijacin de los cortes de tejido deben
mantener la morfologa del mismo.

84
El proceso de hibridacin se
DIAGNOSTICO
realiza utilizando sondas (cadena de cido nucleico) marcada

radiactiva o enzimticamente.
La hibridacin in situ es una prueba importante cuando se
realiza una biopsia heptica para saber si el hgado esta
colonizado por el virus C de la hepatitis.
Debido a la concentracin tan baja en que se encuentra el
virus
(tanto
en
suero
como
en
tejido),
las tcnicas
de
hibridacin molecular convencionales no presentan la sensibilidad

suficiente para determinar la presencia del genoma del VHC (VHC
ARN).
Por este motivo, la tecnca que se usa para la deteccin
de este marcador viral es la Reaccin en Cadena de la Polimerasa.
E) Reaccin en Cadena de la Polixnerasa:

descrita
por
el
australiano Kary Mullis
Esta reaccin fue

y por
galardonado en 1993 con el premio Nobel de Qumica.
la
cual
fue
Esta prueba
se basa en sucesivas copias de cidos nucleicos por una enzima

ADN polimerasa que es capaz de copiar una cadena de ADN tomando
como
molde
otra cadena.
De
esta forma
la
PCR es
capaz
de
amplificar una cadena de ADN del orden de 10 elevado a 9 veces.

Son ledas por electroforesis que separa los ADN mediante campos
elctricos.
Para obtener el ADN previamente hemos utilizado una
transcriptasa inversa que actua sobre el ARN viral y obtiene un

ADN complementario.
El ARN que se detecta mediante esta prueba es el marcador
ms sensible para el diagnstico de la hepatitis por el virus C.
Tambin es el marcador ms temprano en positivizarse. Es posible
85
DIAGNOSTICO
detectar ARNVHC en pacientes a los que se transfunde sangre

infectada a los pocos das de la transfusin, cuando an no se
ha desarrollado el cuadro clnico, ni ha aparecido anti \THC en
el suero (57, 115).
Una de las principales ventajas de este mtodo para el
diagnstico,
es
que
permite
la
amplificacin
de
cualquier
secuencia de ADN, incluso en casos en los que ste se encuentre

parcialmente degradado (232).
La PCR permite la deteccin de cidos nucleicos con una
sensibilidad 1000
veces
superior a las tcnicas de biologa
molecular convencionales (Hibridacin in situ).
As, mediante
PCR se pueden detectar concentraciones de fentogramos de cidos

nucleicos,
mientras
que el
limite de deteccin por tcnicas
convencionales es de picogramos (233).

Los primeros trabajos realizados detectaban el VHCARN en
suero
mediante PCR
en
el
4080%
de
los
pacientes
anti VHC
positivos (234, 235). Es decir, la PCR confirmara del 4080% de

los resultados positivos obtenidos por ELISA. Los resultados
obtenidos
por
diferentes
principalmente:
cebadores
de
autores
eran
heterogneos
debido
a la elevada diversidad viral, utilizacin de
diferentes
regiones
geogrficas,
cantidades
de
muestra variable y diferentes mtodos de extraccin de cidos

nucleicos.
La inconstancia de la secuencia de nucletidos de algunas
regiones hipervariables del genoma vrico puede hacer ineficaz
el intento de detectar ARN virico en el suero o en los tejidos
86
DIAGNOSTICO
mediante reacciones de amplificacin gnica (PCR).
Por este
motivo, en la actualidad, la deteccin del ARNVHC se basa en la

amplificacin de la regin 5 terminal no codificante cuya
secuencia de nucletidos es muy constante y altamente conservada
en todos los virus de hepatitis C aislados. (52, 236).
Sin
embargo,
esta
regin
tambin
est
similar en un 45-49% a la de los pestivirus.
conservada y
es
Estos pestivirus
slo producen infecciones en los animales, pero podra existir

algn tipo que afectara al hombre (52).
El uso de cebadores localizados en esta regin ha aumentado
significativamente el porcentaje de deteccin del ARNVHC en
suero (hasta un 90%) en pacientes con hepatitis crnica (52).
Recientemente, la Reaccin en Cadena de la Polimerasa ha
sido tambin aplicada para
la deteccin del genoma viral
en
hgado y tejidos extrahepticos como clulas mononucleares de

sangre perifrica (CMSP), piel y tejido nervioso.
Descrincin de la tcnica
reaccin son:
1)
el ARN que
<desoxirribonucletidos
(PCR~:
hemos
trifosfatos)
Los componentes de la
extraido.
son
partir de la cual se formar el nuevo ADN.

reaccin:
son
dos
Los d NTPs
materia prima
3) Los primers o
cebadores
de
conocida.
Son los que van a dar la especificidad a la reaccion.
4)
la
la
2)
La enzima Taqpolimerasa que
oligonucletidos
de
base
es una polimerasa capaz
de
sintetizar nuevo ADN a partir del d NTPs y del ADN problema.

Inicialmente se us el fragmento Kenow de la ADN polimerasa de
87
DIAGNOSTICO
Reaccin en cadena dc la polirnerasa
DNA no amplificado
Secuencia problema
Cclo 1
ay
2
Desnaturalizacin e hibridacin
de cebadores
Amplificacin dc cebadores
o Ciclo 2
Desnaturalizacin e hibridacin
de cebadores
a
o
Amplificacin de cebadores
Ciclo 3
o~.
fl
e
--
Desnaligalizacin e hibridacin
de cebadores
a
o
Amplificacin de cebadores
~2
gp
~~~2
Ciclos 4-25
Al menos, 10 en la cantidad
dc DNA amplificado
Reaccin en cadena dc la Polimerasa
FIGURA N0 4
88-
DIAGNOSTICO
la E. Coli para producir la sntesis de ADN, pero esta enzima se

inactivaba a la temperatura necesaria para desnaturalizar las dos
hebras de ADN.
Se busc una enzima que no se desactivara por el
calor como al ADN polimerasa del thermus aquaticus, bacteria

que vive a altas temperaturas.
Actualmente trabajamos con la taq
polimerasa recombinante.
Fases del ciclo:
transcriptasa
inversa
Una vez extraido, sometemos al ARN a una

obtenindose
el
AUN
complementario.
Posteriormente se realiza la primera fase o de desnaturalizacin:

el AUN se somete a alta temperatura (aprox. 9O~C) producindose
la desnaturalizacin o separacin de las dos hebras, de esta
forma
tendremos dos cadenas de AUN monocatenario capaces de
hibridarse (unirse) a secuencias complementarias.

En la segunda fase o de hibridacin de los cebadores (aprox.
37W), las hebras de ADN problema se unen mediante sus secuencias
complementarias a los cebadores.
En la tercera fase (aprox. 72W) o de amplificacin a partir
de la unin de la cadena de ADN y cebador,
la Taq polimerasa
sintetiza un nuevo AUN.

En el segundo ciclo, el ADN formado sirve como molde en una
nueva reaccin, obtenindose cuatro cadenas y as sucesivamente
con un crecimiento exponencial.
La sucesin de al menos 2530 ciclos, cada uno de ellos
incluyendo las tres fases de desnaturalizacin, hibridacin y
amplificacin, constituye la reaccin en cadena de la polimerasa.
Esta reaccin tiene una elevada sensibilidad.
89
Sin embargo,
DIAGNOSTICO
sta gran sensibilidad implica al mismo tiempo uno de los mayores

problemas derivados del uso de la PCR: se detectan con frecuencia
falsos positivos a partir de contaminaciones por AUN extrao al
especimen problema y que puede ser amplificado en la reaccin
(237).
Los
productos
obtenidos
en
la
amplificacin
pueden
analizarse mediante una amplia variedad de tcnicas que incluyen

la hibridacin mediante dot blot, la simple visualizacin del
producto por electroforesis en geles de agarosa o poliacrilamida
(232). La electroforesis se visualizar con luz ultravioleta,
tras tincin del gel con bromuro de etidio.
La especificidad de
la reaccin puede conf irmarse, utilizando una sonda radioactiva

consistente en un fragmento de ADN complementario al que se ha
amplificado para que se hibride y se lea por colorimetra.
La sensibilidad y especificidad de la PCR se incrementa (sin
necesidad de usar sondas radioactivas) mediante la aplicacin de
la llamada nested PCR (PCR en forma de nido). Esta tcnica
consiste en realizar una segunda amplificacin sobre el producto
amplificado previamente, utilizando para ello otro par de primers
(primers internos), localizados dentro del producto amplificado
de la primera PCR,
pero diferentes a los primers utilizados
inicialmente (primers externos).

Con la PCR es posible determinar que subtipo de VHC, de los
descritos hasta el momento, esta presente en la muestra.
Para
ello en el ensayo se utilizan primers caractersticos de cada

subtipo. Es decir, se utilizan porciones del genoma
90
DIAGNOSTICO
caractersticas
de
un
determinado
subtipo
de
virus
C,
por
ejemplo, 1455 que es hipervariable.
Ventajas de la PCR
1.
Sensibilidad: una sola molcula de cido nucleico diana, es
suficiente para obtener millares de copias (163).

2. Especificidad: los cebadores hibridarn exclusivamente con
la secuencia de cidos nucleicos buscada.
3.- Precocidad.
Esta prueba puede detectar la viremia a los
pocos das de la exposicin al virus algunas semanas antes de que

aparezca la elevacin de la GPT o de los anticuerpos anti VHC
(38).
Inconvenientes de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa
La contaminacin es el principal problema de esta prueba y
es la principal causa de que aparezcan falsos positivos en las
muestras analizadas,
debido al alto grado de contaminaciones
cruzadas
tener
que
encuentran
pueden
lugar
entre
los
tubos
donde
se
las muestras ya amplificadas y los tubos donde se
preparan nuevas muestras.

La heparina interfiere en los test de PCR probablemente
inhibiendo la polimerasa termoestable usada en la reaccin.
Por
lo tanto no conviene utilizar sangre heparinizada (238).

Adems el genoma del VHC se puede degradar si las muestras
de suero o el VHCARN despus de extraerlo no se almacenan en
condiciones
adecuadas
(20W,
tubos
inhibidores de RNasas, etc.) (52).

91
estriles,
adiccin
de
DIAGNOSTICO
Los falsos negativos se produciran por error en la tcnica

o cuando los cebadores no encuentren la secuencia especfica de
la
regin 5
del genoma viral.
Esta regin esta altamente
conservada pero a veces no ocurre as.
Xu y cols. (239)
describen a un paciente con hepatitis crnica no A no B, con

ELISA
positivo
con
RIBA
indeterminado,
que
presenta
amplificacin positiva para la secuencia especfica de la regin

N54 del genoma del VHC en suero mediante PCR y no para secuencias
correspondientes a la regin 5 no codificante del genoma viral.
Sera, pues, conveniente confirmar mediante PCR con cebadores
correspondientes a una regin alternativa pero conservada del
genoma, aquellos casos con ELISA positivo y RIBA 2 indeterminado
que
no
muestren
amplificacin
detectable
con
cebadores
correspondientes a la regin 5 no codificante (239).

Para analizar la fiabilidad en la deteccin del VCHARN
mediante la Reaccin en Cadena de la Polimerasa,
realiz un
estudio multicntrico europeo,
en 1992 se
coordinado por el
EUROHEP (Grupo Europeo de Expertos en Hepatitis Virales).
En el
trabajo participaron 31 laboratorios europeos y slamente el 16%

de los laboratorios participantes obtuvo los resultados correctos
con respecto
la presencia
ausencia de VHCRNA,
el
61%
obtuvieron falsos resultados (positivos o negativos) y el 23% no

detectaron las pruebas que eran dbiles positivas pero si la de
sueros positivas
fuertes
(240).
Estos datos
indican que es
imprescindible conseguir lo antes posible estandarizar la tcnica

de PCR para detectar el VHCARN y que slo los laboratorios
92
DIAGNOSTICO
experimentados deben realizarla (276).

En Resumn: La PCR es una magnfica herramienta para el
diagnstico de la viremia por VHC, pero requiere de instalaciones
y aparataje adecuado, personal especializado en tcnicas de
biologa molecular y tiempo. Sera necesario estandarizar la
tcnica y simplificar su realizacin.
e) PCR Al4PLICOR:
Recientemente se ha comercializado el
sistema Amplicor (ROCHE 1992) que trata de simplificar la tcnica

de la PCR. Este test combina los mtodos de amplificacin gnica
con la hibridacin a una microplaca de los productos obtenidos,
visualizndose stos mediante colorimetra. El AI4PLICOR de Roche
Diagnostic Systems es un procedimiento tcnico de laboratorio que
tiene las siguientes ventajas:
Preparacin de la muestra simple y rpida.
No necesita
personal altamente cualificado.
enzimas
Reactivo nico de mezcla maestra: que contiene todas las

y
reactivos
polimerasa, d NTPs
...
necesarios
para
la
amplificacin:
Taq
Con ello se reduce el tiempo de trabajo
y el riesgo de contaminacin inherente a la manipulacin que es

el principal problema de la PCR convencional.
Control de la contaminacin por arrastre de amplicn (AUN
amplificado anteriormente).
El mtodo de deteccin del material amplificado es no
isotpico,
adems
no
requiere
electroforesis.
El
material
amplificado se lee en el formato de test en microplaca que es

93
DIAGNOSTICO
compatible con sistemas y equipos de automatizacin.
El proceso es rpido y un ciclo completo, hasta la lectura
de los resultados, viene a tardar slo de 4 a 5 horas, frente a

las 4872 horas de la POR convencional.
En la misma microplaca donde se pueden realizar 96
determinaciones a la vez existen controles positivos (uno) y

negativos (tres).
Sin duda la principal ventaja de este sistema, adems de su
simplicidad y rapidez,
es el control de la contaminacin por
arrastre
del AUN amplificado
amplicon
es una
forma
(Amplicn).
El
arrastre del
de contaminacin habitual
produciendo tests falsamente positivos.
en
la
PCR,
Este arrastre se produce
cuando los productos de una reaccin de POR anterior contaminan

la muestra
aerosoles
o
o
reaccin
nueva,
bien
sea por
errores
de
pipeteo.
Para
la
formacin
controlar
de
esta
contaminacin, el nuevo sistema de Roche utiliza la inactivacin

previa a la amplificacin del ADN (amplicon) mediante Amp Erase.
El Amp Erase se encuentra en la mezcla maestra y asegura
destruccin selectiva del ADN previamente amplificado.
realiza
esto?:
En
la
mezcla
maestra
el
la
Cmo se
trifosfato
de
desoxiuracilo (d UTP) sustituye al fosfato de desoxitimidina

(d TTP), de tal forma que el ADN natural contiene adenina,
citosina, guanina y timina.
El AUN amplificado contiene uracilo
en vez timina.
La Amp Erase (UraciloNglucosilasa) cataliza la destruccin
del
AUN
que
contiene
uracilo
94
durante
el
primer
ciclo
de
DIAGNOSTICO
desnaturalizacin
del
proceso.
La
Amp
Erase
se
inactiva
posteriormente a la temperatura de ciclacin, de forma que los

AUN que se van formando durante el ciclo de amplificacin, no se
ven afectados.
Navas y cols. (101) han determinado la presencia de VHC-ARN
mediante Amplicor, comparndolo con la nested PCR.
Han
observado que la frecuencia de deteccin del genoma viral con

Amplicor era ligeramente superior (56% de positivos) que con la
nested
PCR
(44%).
Sin embargo,
el
tamao de
la muestra
utilizada era pequeo (9 pacientes) y, por tanto, el estudio no

es concluyente.
Un estudio de Bogard y
concluye
que
la
sensibilidad
cols.
del
(241)
publicado
Amplicor
es
en
1994,
similar
la
nested PCR.
Para estudiar la presencia del genoma viral en las clulas
hepticas se aplica tambin la tcnica de la PCR (277).
se
detecta
el
genoma
viral
en
los
hepatocitos,
No slo
sino
que
demuestran la existencia de ARN viral de cadena antigenmica

(242).
Actualmente se considera que la cadena antigenmica del VHC
representa el intermediario replicativo del ciclo de replicacin
viral
(243).
Apoyando esta hiptesis se ha comprobado que la
positividad al VHCARN en suero de pacientes con hepatitis

crnica por virus C (indicativo de una viremia activa) se asocia
casi siempre a la presencia del ARN viral de cadena antigenmica
en los hepatocitos de dichos pacientes (244, 245).
95
DIAGNOSTICO
Recientemente, aplicando la tcnica de PCR se ha comprobado

que el VHC puede infectar tejidos extrahepticos, como clulas
mononucleares de sangre perifrica.
En ellas se ha detectado
tanto la cadena genmica viral como la antigenmica (244, 245),

especulndose que estas clulas pueden servir como reservario
viral y, por lo tanto, podran estar implicadas en la recurrencia
de la infeccin por virus C tras el transplante heptico o tras
la suspensin del tratamiento antiviral.
La
colonizacin
producida por
la
de
estas
fagocitosis
clulas
no
del virus
se
sabe
si
est
circulante o por
el
contrario refleja una infeccin real de esta subpoblacin de

clulas mononucleares (81, 246).
La determinacin del genoma viral en clulas mononucleares
de sangre perifrica, parece ser una prueba menos sensible para
la deteccin de replicacin del virus de la hepatitis O que su
determinacin
en suero
(101).
Adems,
las clulas hay que
aislarlas a las pocas horas de la extraccin, siendo pus ms

difcil de trabajar.
En la actualidad es importante diagnosticar el subtipo de
virus
que esta produciendo
infeccin,
pues como sabemos,
el
pronstico y la respuesta al tratamiento va a depender de ello.

Hasta
ahora
el
diagnstico
se
realizaba
por
PCR
utilizando
priners especficos de regiones concretas de un determinado

subtipo viral. As Okamoto y cols. (247) amplifican la regin del
core utilizando de forma simultnea una mezcla de primers
especficos para cada genotipo.
Aplicando este mtodo, detectan

96
DIAGNOSTICO
un porcentaje de coinfeccin con varios genotipos del VHC del

1,5%.
Pero tiene el inconveniente de que si uno de los genotipos
del VHC se encuentra en mayor concentracin que los otros, se

amplificar de forma preferente y nos enmascarar la coinfeccin.
Recientemente,
se ha presentado un nuevo mtodo para
la
determinacin del genotipo del VHC denominado LIPA (line Prove

Assay).
D) Line Probe Assay (LIPA): Este mtodo es muy eficaz para

diferenciar los subtipos la y lb de la clasificacin de Simmonds.
El
lb
es
Occidental,
adems
es
el
tipo
de
virus
ms
frecuente
en
la
Europa
representando las 2/2 partes de las infecciones,

el
genotipo
de
la
mayora
de
los
pacientes
no
respondedores al interferon.
En el Line Probe Assay (LIPA), se genera, mediante nested
PCR, un fragmento biotinizado de 512
pares de bases.
Este
fragmento se hibrida a unas tiras de membrana que contienen

fragmentos de la regin 5 no codificante del genoma del VHC
especifico, ademas de otros fragmentos especficos localizados
en la regin core.
Tras la hibridacin se aade el conjugado de
fosfatasa alcalina y se revela por colorimetra (101).

Este mtodo es ms sensible que la simple PCR.
Adems es
un mtodo reproducible y sencillo que ayuda a determinar con ms

precisin genotipos la, lb o cualquier otro subtipo del virus C
(248).
97
DIAGNOSTICO
Resumiendo:
El Amplicor sera una Reaccin en Cadena de la
Polimerasa cuantitativa o semicuantitativa, que servira para

aproximarnos a la concentracin sangunea del VHC.
La prueba
LIPA servira adems, para saber que tipo de virus es el causante

de
la
infeccin.
Numerosos
trabajos
(249,
250,
251,
252)
confirman que la concentracin de ARNVHC influye en la respuesta

al tratamiento: a menor concentracin viral ms posibilidades de
responder.
E) AUNRamificado o Branched AUN:

Actualmente,
se
est
desarrollando
una
denominada ADN ramificado o Branched AUN.
nueva
tcnica,
Su nombre proviene
de la utilizacin de un AUN sinttico con estructura de una

molcula lineal pero de la cual salen ramas de molculas de ADN
monocatenarias lineales (233).
principios de la hibridacin.
denominaremos A, E y C.
Esta tcnica se fundamenta en los

Se necesitan tres sondas a las que
La sonda A es una cadena de cidos
nucleicos inmovilizada en los pocillos de una microplaca.
La
sonda E hbrida por un extremo con la sonda A y por el otro es

complementaria al genoma que se quiere detectar.
La sonda C
hbrida tambin con el genoma viral, pero en zona diferente a la

anterior, y por el otro extremo hibrida con un ADN ramificado.
En el primer paso de la tcnica se rompen las membranas que
protegen al virus mediante un buffer de lisis y se incuba lo
98
DIAGNOSTICO
obtenido con las sondas.

el
genoma problema.
Se obtiene la unin de las sondas con
A continuacin,
se
incuba
con
el
ADN
ramificado que contiene una regin complementaria a la sonda C,

unindose a ella.
Este ADN ramificado contiene sitios de unin
para la fosfatasa alcalina.
Posteriormente, se aade fosfatasa
alcalina a la reaccin y sustrato especfico de sta,
que al
reaccionar con la enzima produce luz. La intensidad de la luz es

directamente proporcional a la cantidad de molculas de genoma
viral presentes en la muestra.
Mediante este mtodo es posible
realizar estudios cuantitativos.
En este ensayo se utilizan
sondas derivadas de las regiones 5 no codificante y del core,

ya que son las ms conservadas entre los distintos subtipos del
VHC.
Esta tcnica se basa en la amplificacin de la seal de
deteccin (unin de la fosfatasa alcalina con el ADN ramificado)

en lugar de amplificar el nmero de molculas del genoma como
ocurre en la PCR (233).
La Branched ADN presenta varias ventajas frente a la PCR.
En primer lugar no presenta los problemas de falsos positivos que
se
puede
dar
en
la
PCR.
En
segundo
lugar,
permite
una
cuantificacin directa del nmero de genomas virales presentes

en la muestra, al extrapolar el resultado luminico obtenido con
las tablas standards confeccionadas.
Sin embargo, tiene el
inconveniente de ser menos sensible que la nested PCR y, que

actualmente el coste por muestra es elevado (233).
Romero y cols. (218) cuantifican el VHCARN srico mediante
Branched ADN y determinan el serotipo del VHC mediante un ELISA
99
DIAGNOSTICO
que utiliza pptidos de la regin NS4, especficos de cada tipo

de VHC.
Estos autores encuentran que el 88% de los pacientes
son positivos al VCH-ARN por Branched ADN.

El Amplicor y la nested POR tienen una sensibilidad similar
(cercana
al
90%),
mientras
que
la
Branched
ADN
tiene
una
sensibilidad inferior (67,577%) (253, 254, 255).
5.3.4.- SECUENCIAS DE APARICION DE MARCADORES:

Segn
Soriano
cols.
(256)
la
secuencia
temporal
de
aparicin de marcadores de infeccin por VHC permite diferenciar

cuatro fases en el desarrollo de la enfermedad por virus C.
En
la
primera
(infeccin primaria)
puede
detectarse
el
genoma del virus en el suero y en las muestras de biopsia

heptica, an antes de la seroconversin.
aparecen anticuerpos
frente al VHC,
En la segunda fase
generalmente a las 610
semanas de la exposicin al virus, coexiste la viremia inical y

el sujeto es infectivo.
Si la infeccin aguda se autolimita
(fase 3), el virus es eliminado progresivamente de la circulacin

y quizs del hgado.
La PCR es negativa en suero y, sin embargo,
los anticuerpos persisten durante varios aos.
Podra existir
aqu seropositividad sin infectividad.

Con
el
tiempo
los
niveles
progresivamente hasta desaparecer.
de
anticuerpos
disminuyen
La ausencia de marcadores
serolgicos y genmicos constituye la fase 4.

En
la
infeccin
crnica
por
el
VHC,
la produccin
de
anticuerpos est permanentemente estimulada porque la viremia es

loo
DIAGNOSTICO
persistente.
No
se
dan
las
fase
4,
de
modo
que
La
seropositividad siempre refleja infectividad (257).

La ausencia de anticuerpos frente al VHC ha sido descrita
en pacientes adultos y peditricos crnicamente infectados por
el VHC y con ARNVHC detectable en suero (81).
Por ltimo, es importante resear que en cualquiera de las
pruebas antes descritas, fallos metodolgicos pueden justificar
falsos negativos,
muestra,
fallo
producidos por alteracin
intrnseca de la
en el procesamiento tcnico de la muestra,
error humano en cualquier etapa del anlisis (258).

La posibilidad de que la replicacin vrica en el hgado de
sujetos, cronicamente infectados, sufre periodos de mayor o menor
efervescencia, puede explicar la no deteccin de ARN vrico en
algn momento y que ms adelante se detecte de nuevo,
justificando las fluctuaciones de las cifras de transaminasas que
presentan
estos
pacientes.
Por otra
parte,
los niveles de
anticuerpo no tienen porqu permanecer elevados en pacientes con

enfermedad
crnica
(2)
apuntando
hacia
una
falta
de
reconocimiento del sistema inmune.

Chan y cols. (259) encuentran una buena correlacin entre
la positividad del ELISA 2 y la prueba de la Reaccin en Cadena
de la Polimerasa.
Estos investigadores detectaron ARN viral en
el suero del 87% de sus pacientes ELISA 2 positivos.
101
DIAGNOSTICO
5.4.- BIOPSIA HEPATICA
La
bastante
hepatitis
crnica
definido,
diferenciarlo
de
aunque
la
presenta
no
es
hepatitis
un
modelo
diagnstico,
crnica
histolgico
es
til
autoinmune
para
de
la
hepatitis E.
En Espaa (91), se encontr que alrededor del 68% de las
hepatitis crnicas por virus O son hepatitis crnicas activas
frente al 30% de hepatitis crnicas persistentes.
Al
igual
que
en
otras
hepatitis
vricas
la
lesin
histolgica consiste en un infiltrado panlobulillar con clulas

mononucleares, necrosis de hepatocitos, hiperpiasia de clulas
de Kupffer y colestasis.
El hallazgo histolgico ms llamativo
es la presencia de agregados linfoides o folculos en el tracto

portal,
tanto
aislados
como
formando
parte
inflamatorio general de los tractos (260).
del
infiltrado
Suele destacar una
relativa escasez de componente inflamatorio (sobre todo en las

formas muy evolucionadas).
Existe una intensa activacin de las
clulas de revestimiento sinusoidal y presencia de inclusiones

grasas y cuerpos acidfilos en el parnquima acinar (2, 261).
La esteatosis, predominantemente macrovesicular, se observa
en el 75% de los casos (262).
La hepatitis aguda por virus C se caracterizaria por un
infiltrado linfoide de los sinusoides hepticos (263).
Los infiltrados linfoides pueden representar la clave de un
posible mecanismo inmunolgico del dao heptico en la infeccin
102
DIAGNOSTICO
crnica por VHC.
Se pueden detectar folculos linfoides
similares en la cirrosis biliar primaria y en las biopsias

hepticas de pacientes con hepatitis crnica B aunque con menor
frecuencia y en general menos estructuradas (260).
La
necrosis
en
puentes
(centroportal)
se asocia
a una
enfermedad progresiva y a un peor pronstico (262).

Mediante inmunohistoquimica puede demostrarse la presencia
del antgeno del VHC en el citoplasma de los hepatocitos de
pacientes infectados (225, 264).
La hepatitis crnica por VHC evoluciona a cirrosis en el 20
30% de los casos.
cirrosis
son
Los factores que determinan la evolucin a
mal
conocidos,
sin
embargo
algunos
datos
retrospectivos sugieren que la transfomacin cirrtica ocurre

principalmente en pacientes con hepatitis crnica de muy larga
evolucin y,
tambin cuando
se
asocia a
otras
infecciones
viricas y sobre todo en aquellos pacientes que presentan puentes

de necrosis en la biopsia heptica. La asociacin del VHC con el
virus E de la hepatitis y con el VIH ensombrece el pronstico.
Con el propsito de poder precisar el grado de actividad de
la hepatitis crnica, Knodell y cols. (265), en 1981, propusieron
un indice cuantitativo. Es de gran utilidad para ver la evolucin
de la hepatitis y la
eficacia terapetica de
los diferentes
frmacos. El ndice de actividad histolgica de Knodell no es el

indice
ms
sensible
para
evaluar
el
estado
actual
de
la
enfermedad, pero si es el ms conocido y esto es importante para

comparar los resultados de los diferentes trabajos que se
103
DIAGNOSTICO
publican sobre
el tratamiento y evolucin de la hepatitis C
(265).
En
la
actualidad
el
tejido
heptico
obtenido
mediante
biopsia nos sirve para estudiar la presencia del genoma viral en

las clulas hepticas mediante la tcnica de la Reaccin en
Cadena de la Polimerasa que no slo detecta el genoma viral en
los hepatocitos, si no que demuestra la existencia de ARN viral
de cadena antigenmica (242), indicativo de una viremia activa.
El 71% de los pacientes seropositivos tienen VHCARN heptico.
La existencia de cadenas genmicas del VHCARN en el hgado es
de prcticamente el 100% de los pacientes crnicamente infectados
por el VHC (81).
La presencia de cadena antigenmica del VHC
ARN en hepatocitos de pacientes con hepatitis crnica por VHC,

se detecta en aproximadamente el 89100% de los casos en que
existe cadena genmica (81, 266).
Sin embargo, pese a existir
VHCARN (genmico y antigenmico) en hgado, en algunos pacientes

no presentan dao heptico (alteracin de las transaminasas).
Por tanto, la ausencia de dao heptico no indicara ausencia de
infectividad, esto podra estar
en relacin con algn subtipo
viral no patolgico o con la ausencia de reconocimiento por el

sistema inmune (267).
Por otra parte se ha demostado que un 8%
de enfermos con hepatitis crnica por VHC tienen ARN viral en

hgado, pero no en suero (101). Esto hace sospechar que el hgado
actue como reservario del virus para perpetuar la enfermedad.
104
DIAGNOSTICO
CUADRO W 8
INDICE DE ACTIVIDAD HISTOLOGICA DE LA HEPATITIS CRONICA DE
KNODELL (265j
1.
Necrosis piecemeal y/o en puentes:

A) Ausencia
o Ptos.
E) NP leve
1 Ptos.
C) NP moderada
(<50% permetro portal)..
2 Ptos.
O) NP marcada (>50% permetro portal)
3 Ptos.
E) NP moderada
5 Ptos.
F) NP marcada
necrosis en puentes
necrosis en puentes
Ptos.
G) Necrosis multilobulillar
10 Ptos.
II.- Citolisis Parenquimatosa.

A) Ausencia
o Ptos.
E) Leve (afectacin 1/3)
O) Moderada ( de 1/3 a 2/3)
O) Marcada (>2/3)
III. Inflamacin Portal.

A) Ausencia
O Ptos.
E) Leve (afectacin 1/3)
C) Moderada (de 1/3 a 2/3)
II
D) Marcada (2/3)
IV. Fibrosis.
A) Ausencia
o Ptos.
E) Expansin Fibrosa Portal
O) Fibrosis en puentes
O) Cirrosis
4
105
DIAGNOSTICO
La determinacin del VHC-ARN en el tejido heptico mediante

PCR se puede realizar en tejido congelado o en tejido fijado en
parafina (81).
Diferentes estudios realizados, han encontrado un 100% de
correlacin entre el resultado de PCR en tejido fijado y la
biopsia congelada.
Sin embargo, la cantidad de ARN en el tejido
fijado es del orden de 5 a 10 veces menor (268).

Existe una tcnica que permite el estudio histopatolgico,
asociado a la deteccin del VHCARN, que es la hibridacin Un
situ
con sondas no isotpicas,
no encontrndose correlacin
entre el dao heptico y la presencia de VHCARN, lo que sugiere

un efecto ms inmune que directamente citoptico (81).
UTILIDAD DE LA BIOPSIA HEPATICA EN LA HEPATITIS C

Modificado de Peter Scheuer (263).
1) Establecer el diagnstico (Toma de muestra para PCR).

2) Determinar la actividad histolgica.
3) Conocer los cambios estructurales (p.e. cirrosis)
4) Diagnosticar el carcinoma hepatocelular.
5) Controlar la terapia.
6) Detectar la hepatitis despus del trasplante heptico
106
DIAGNOSTICO
5.5.- MARCADORES UTILIZADOS PARA SCREENING

Picazo y cols. (278) recomiendan en pacientes con hepatitis
crnica, utilizar dos mtodos de cribado de anticuerpos anti VHC,
que
utilicen
antgenos
de
distinta
naturaleza,
obviando
la
necesidad de estudios adicionales en los casos positivos para

ambos.
En el diagnstico de la hepatitis aguda C la deteccin
de ARN viral, mediante PCR, es la metodologa de eleccin, lo que

hace que la seleccin del mtodo de deteccin de anti VHC no sea
muy importante.
La seleccin del mtodo de cribado de anti VHC en banco de
sangre,
requiere
la
mxima
sensibilidad
en
la
deteccin
de
cualquier unidad que pueda entraar algn riesgo de transmisin

del virus.
Por el momento, no se ha consensuado un criterio para
dicha seleccion.
La sensibilidad viene definida por el momento
ms temprano en el que el mtodo es capaz de detectar reactividad

(207).
Tras detectar reactividad para el anti VHC por un mtodo de
cribado, es necesario realizar estudios adicionales para juzgar
sobre
la especificidad del resultado,
paciente
es
asintomtico,
especialmente cuando el
presenta
niveles
normales
de
transaminasas en suero y no refiere antecedentes que justifiquen

su exposicin a la infeccin (207).
280,
281,
282)
Diferentes estudios (279,
han demostrado que alrededor del
90%
de los
portadores asintomticos, con presencia de anti VHC y GPT normal,

tienen
una hepatitis
heptica.
crnica
cuando
se
realiza
una
biopsia
Pero slo el 54% de estos portadores crnicos tienen

107
DIAGNOSTICO
detectable en suero el ARN-VHC.
108
rs
mTh~nAao
HIPOTESIS DE TRABAJO
6.1.- PLANTEAMIENTO:
La prevalencia de anticuerpos anti virus de la hepatitis C

a nivel mundial, en torno al 11,2% se obtuvo extrapolando a la
poblacin general las cifras recogidas en donantes de sangre.
Esta prevalencia puede estar infravalorada, pues, se excluyen de
las
donaciones
personas
infeccin y adems,
muchos de
detectando anticuerpos
tcnicas
con
factores
de
riesgo
para
la
los estudios se han realizado
frente al virus de la hepatitis C con
biolgicas
menos
sensibles
que
las
utilizadas
actualmente.
Por estos
motivos
es
necesario seleccionar una
muestra
representativa de la poblacin general y establecer criterios

para la aplicacin de las pruebas diagnsticas existentes, que
garanticen la mxima sensibilidad posible en la deteccin de
personas portadores del virus. La ausencia de consenso en torno
a estas pruebas y el que no estn sometidas en Espaa a una
legislacin sanitaria para su comercializacin y control, hacen
de su utilizacin un tema tan importante como polmico.
En la actualidad la hepatitis postransfusional aparece en
el 0,51% de los receptores de sangre cribada mediante ELISA de
segunda
generacin.
previamente
heptico.
enfermo
El
por
virus
la
actuara
accin
del
sobre
etanol
un
hgado
como
txico
Esta circunstancia adems de favorecer la infeccin
vrica actuara ensombreciendo el pronstico de los pacientes.

Sin embargo, no sabemos si en personas con consumo excesivo de
lo
alcohol, pero sin evidencia de enfermedad heptica, existe una

mayor prevalencia del virus de la hepatitis C.
Si as fuera,
podramos pensar en la accin combinada del virus de la hepatitis

C y del alcohol
hgado sano.
en la produccin de la hepatopatia sobre un
La prevencin del alcoholismo podra jugar un papel
importante en la prevencin de la hepatopatia crnica por virus

C.
La hepatitis C y la hepatopatia alcohlica son las causas
ms frecuentes de hepatopatias crnicas y responsables, a su vez,
de un gran
nmero
de
fallecimientos y de cuantiosos gastos
sociales. Se sospecha que el individuo, con ingesta abusiva de

etanol, es una persona con mayor probabilidad de desarrollar una
hepatitis C.
Con estos planteamientos previos formulamos
la siguiente
hiptesis de trabajo:
6.2.- HIPOTESIS DE TRABAJO:
La prevalencia del virus de

general,
La hepatitis C en poblacin
obtenida mediante marcadores biopatolgicos de alta
sensibilidad1 es mayor que la descrita en poblacin de donantes

de
sangre,
aumentando
en
el
grupo
excesivo de etanol.
111
de personas
con consumo
6.3.-
OBJETIVOS:
En el presente estudio, sobre la hepatitis C en el medio

laboral, nos proponemos cumplir los siguientes objetivos:
6.3.1. Objetivos orincipales
A) Hallar, mediante pruebas biopatolgicas novedosas y de
alta sensibilidad, la prevalencia de marcadores de la hepatitis
O en una poblacin laboral no sanitaria, por ser sta una muestra
de poblacin general con menos
sesgos que la de donantes de
sangre.
E) Investigar si existe asociacin entre el consumo excesivo
de etanol y la presencia en suero de marcadores biolgicos del
C)
Aportar,
al
medio
laboral,
unos
criterios
de
interpretacin de las pruebas diagnsticas de la hepatitis C.
6.3.2. Objetivos secundarios

A) Estudiar si existe asociacin entre la presencia en suero
de marcadores de la hepatitis C y de marcadores de la hepatitis
E. Relacin de ambos con el consumo de alcohol y el antecedente
de transfusin sangunea.
B)
Estudiar
la
relacin
entre
la
elevacin
de
las
transaminasas sricas y la positividad de los marcadores de la
112
hepatitis E y C,
el consumo excesivo de alcohol y el consumo
habitual de frmacos hepatotxicos.
113
I-LAfl?EflTAJL
>4FrrOOOS
MATERIAL Y METODOS
7.1.- CARACTERSTICAS DE LA MUESTRA:
En el presente trabajo hemos querido estudiar la hepatitis

C en el medio laboral no hospitalario. El material que sirve de
soporte a este estudio, lo componen 3 poblaciones de trabajadores
de la Empresa Nacional de Electricidad en Madrid,
(Len) y Andorra
(Teruel).
En total
hemos
Ponferrada
estudiado a 1109
trabajadores en el periodo comprendido desde abril de 1.993 a

octubre de 1.994.
La muestra estudiada est compuesta por un 84% de hombres
y un 16% de mujeres.
Las
caractersticas
demogrficas
de
dicha
poblacin
expresan en el cuadro n0 10.
CUADRO
140
~Q
NUMERO DE TRABAJADORES POR GRUPOS DE EDADES

De 20 a 29,9 aos: 65 trabajadores (5,9%)
Mayores de 60 aos: 40
trabajadores (3,6%)
Con edad desconocida: 4 trabajadores.
115
se
MATERIAL Y METODOS
El 72,8% de los 1109 trabajadores estudiados tenan una edad

comprendida
entre
los
30
49,9
aos.
El
grupo
de
edad
predominante en las tres poblaciones era de 30 a 39,9 aos,

siendo ms evidente esta caracterstica,
en la poblacin de
ENDESA Madrid. En la actualidad existe en la Empresa Nacional de

Electricidad un plan de jubilacin voluntaria anticipada, a los
58 aos, que justificara la juventud de la poblacin laboral
estudiada.
La poblacin de
ENDESA Madrid esta constituida por
505
trabajadores con edades comprendidas entre los 22 y los 65 aos,

con una media de 41,3 aos y una moda de 34 aos.
son hombres
(69,1%) y 156 mujeres (30,9%).
adscritos
las
Oficinas
Centrales
De ellos 349
Estos trabajadores
de Madrid,
no presentan
riesgos laborales especficos salvo los ergonmicos del puesto

de
trabajo
y/o desplazamientos,
otros
centros
de
trabajo
nacionales o extranjeros, ya que, la labor desarrollada es de

gestin,
direccin
administracin
de
la
compaa
nivel
nacional.
La poblacin de ENDESA Ponferrada (Len) esta constituida
por 348 trabajadores con edades comprendidas entre los 26 y los
65 aos con una media de 44,3 aos y una moda de 38 aos.
mayora son trabajadores de una central trmica con
profesionales propios
de esta actividad.
compuesta por 336 hombres y 12 mujeres.
116
La
riesgos
La poblacin esta
MATERIAL Y METODOS
La poblacin de ENDESA Andorra (Teruel) esta constituida por

256 trabajadores con edades comprendidas entre los 24 y los 61
aos, con una media de 40,1 aos y una moda de 36 aos que son
mayoritariamente trabajadores de la minera.
compuesta por 249 hombres y 7 mujeres.
117
La poblacin esta
MATERIAL Y METODOS
7.2.- DISEO DEL MODELO DE TRABAJO
Para el presente estudio sobre la hepatitis C en el medio

laboral no hospitalario,
se confeccion el siguiente protocolo
de trabajo (Figura 5):

En
los
reconocimientos
mdico
laborales
anuales
se
recogieron datos epidemiolgicos relacionados con la hepatitis

C segn un cuestionario previamente establecido (Ver figura 6)
y confeccionado por nosotros.
Todos los trabajadores contestaron
a las mismas preguntas. En cada cuestionario, con su nmero de

identificacin, se reflejaba edad, sexo y lugar de procedencia
de cada trabajador.
Se hizo principal hincapi en el consumo de
alcohol, al considerar ste como un txico heptico socialmente

aceptado, que ha sido relacionado en la literatura mdica con la
hepatitis C y el desarrollo de cirrosis heptica.
La
otras
cuestiones
abordadas
durante
la
anamnesis
interrogatorio del paciente fueron:
tabla
El consumo de frmacos hepatotxicos

n~
1)
para relacionarlo con
(descritos en la
las posibles
alteraciones
bioqumicas obtenidas.
La posibilidad de haber recibido transfusiones sanguneas
o hemoderivados.
Indagando sobre antecedentes de ciruga mayor
o accidentes traumticos.
Antecedentes
personales
hepatopatia previa.
118
de
ictericia,
hepatitis
MATERIAL Y METODOS
FUNDACION
LABORAL
SERVICIOS
ASISTENCIALES
rar
ir
1~>)Grupo INI
PROTOCOLO DE LA HEPATITIS C
1 .ldent,flracin n,
2Edad
S.Sexa
4,-Redb transfusiones sanguneas a ben
5.Ha padecido hepatitis

6Paciente hemodializado
/.Paciente transplantado (Hgado o Rin)
3. Si est en tratamiento con algn m.edcamenro
C ejal?
Fo rqeie?
(especifque enfermedad basc
9.Existen signos fsicas de hepatopata.

(aranas vasculares, palma heptica, esplenomegalia...)
10. Consumo de alcohol:
N
botes o botellas (1/3 1.) cerveza/semana
N de vasos (150 ml.) de vino/semana

N~ de copas de bebida destilada/semana
TOTAL
FIGURA N~ 6
120
MATERIAL Y METODOS
TABLA
142
FARMACOS POTENCIALMENTE HEPATOTOXICOS <171

Alteraciones Morfolgicas
Colestasis
Froducto
EjemDlo
Esteroides metabolizantes
Meti ltestosterona
Antitiroideos
Metilmazol
Quimioterpicos
Est. Eritromicina.
Anticonceptivos orales
Higado Graso
Hepatitis
Hipoglucemiantes orales
Cloropropamida
Tranquilizantes
Fenotiazinas
Quimioterpicos
Tetraciclinas
Anticonvulsivos
Vaiproato sdico
Antiarritmicos
Ami odarona
Anestsicos
Halotano
Anticonvulsivos
Difeni lhidantoina
Antihipertensivos
Meti ldopa
Quimioterpicos
Isoniacida
Diurticos
Clorotiacidas
Laxantes
Oxifenisatina
Necrosis txica
Analgsicos
Paracetamol
Granulomas
Antiinflamatorios
Feni lbutazona
Quimioterpicos
Sulfamidas
Nitrofurantoinas
Inh. xantino oxidasa
Otros:
Hipolipemiantes
Alopurinol
Gemifibrozilo (Lopid).
Lovastatina.
121
MATERIAL Y METODOS
Antecedente
de
haber
sido
sometido
algn
tipo
de
trasplante de rgano o programa de trasplante.
Posibilidad de estar en tratamiento con hemodialisis.
No se obtuvieron datos sobre el comportamiento sexual del

trabajador o su posible adiccin a drogas por va parenteral.
Parece obvio que al tratarse de una poblacin laboral, la
recogida de estos datos con importantes repercusiones medico
legales y laborales, habra estado desvirtuada y los resultados
infravalorados.
De cada trabajador se obtuvo una muestra de sangre para las
determinaciones
hematolgicas
bioqumicas
anuales.
Las
determinaciones bioqumicas se han efectuado en un autoanalizador

multiparamtrico marca HITACHI modelo 717
gestin analtica incorporada.
con informtica de
Parte del suero obtenido se
emple para la determinacin serolgica del anticuerpo anti virus

de la hepatitis C, el antgeno de superficie de la hepatitis B
y el anticuerpo
antiCore de la hepatitis E.
El suero sobrante
fue congelado a 202C, en tubo esteril, ante la posibilidad de

realizar una Reaccin en Cadena de la Polimerasa para detectar
ARN del virus de la hepatitis C.
El primer problema que nos encontramos al valorar el consumo
excesivo de alcohol fue buscar un marcador sensible del abuso
continuo en el consumo de etanol.
En el estudio de Harris y
cols. (283) slo el 26% de los individuos con un consumo superior

a
140
gr./semana
biolgica heptica.
presentaban
alteracin
de
alguna
La combinacin de todas las pruebas

122
prueba
MATERIAL Y METODOS
bioqumicas
consideradas
(GOT,
VCM,
GGT,
GPT)
mejoraba
discretamente la sensibilidad. La entrevista personal que recoge

el consumo de alcohol en los siete das previos a la entrevista,
puede ser un indicador fiable para evaluar el consumo de etanol
<283).
Sin embargo, es imposible determinar una cifra de consumo
de alcohol que constituya un dintel seguro de enfermedad heptica
porque
otros
desarrollo
muchos
factores
la
hepatopatia,
de
se
hallan
tales
implicados
como
en
sexo,
el
estado
nutricional, enzima alcohol deshidrogenasa y factores genticos

entre
otros.
Pero
se considera
que
las
lesiones hepticas
producidas por el etanol, aparecen cuando la ingesta diaria de

alcohol sobrepasa los 80 gr. en el hombre y 60 gr. en la mujer,
de forma crnica.
otras
razones,
La mujer es ms sensible al alcohol,
porque la
cantidad de
entre
alcohol deshidrogenasa
gstrica que poseen es menor que en el hombre (284, 285).

otros
autores
(283,
286)
consideran aceptables
consumos
inferiores a 280 gr. de alcohol puro a la semana en el varn e

inferiores a 170 gr. de alcohol puro a la semana en la mujer.
Valores superiores llevan a considerar al individuo como bebedor
excesivo
En los pases anglosajones se ha generalizado un mtodo
sencillo y preciso
para el
clculo de
consumo alcohol,
consiste en su valoracin por unidades de consumo.
que
A la unidad
de medida de consumo alcohlico se la define como COPA (286).

Una copa contendra aproximadamente 14,5 gr. de alcohol etlico
123
MATERIAL Y METODOS
puro y equivaldra al alcohol que se encuentra en un vaso de vino

de 150 ml. o un bote de cerveza de 330 ml. o en una copa de
bebida destilada de 45 ml.
1 vaso de vino de 150 ml. x l2~
18
1 copa de bebida destilada de 45 ini. x 400

1/3 de 1. de cerveza x 55~
18
18
Como la densidad del alcohol etlico es 0,8, si multiplicamos

esta densidad por 18, obtenemos que existe 144 gr. de alcohol
en una unidad (=copa) de bebida.
En el presente trabajo,
ante la dificultad de encontrar
marcadores biolgicos especficos, relacionados con el consumo

de etanol y utilizando el estudio de Harris (283), decidimos
combinar
todos
los
marcadores
en
un
intento
de
mejorar
la
sensibilidad.
Hemos seguido el modelo anglosajn descrito anteriormente,
para
valorar
en
la
anamnesis
el
consumo
de
alcohol
por
copas/semana y hemos considerado a los bebedores excesivos

como poblacin de riesgo, a estudiar, para padecer una hepatitis
C.
Sin
embargo,
la
infradeclaracin
es
habitual
en
los
bebedores y sobre todo si esta entrevista se realiza en el medio

laboral por las implicaciones legales que puede ocasionar.
otra
parte,
los
marcadores
bioqumicos
Por
tradicionales
(transaminasas, GGT, VCM) indican lesin celular o de rgano y

124
MATERIAL Y METODOS
aparecen con consumos elevados de alcohol de forma crnica.
Como
la poblacin estudiada era de trabajadores sanos, fue preciso

emplear un marcador del consumo de alcohol cuyas variaciones
fueran independientes de la presencia de hepatopatia asociada y
que dependieran exclusivamente de la impregnacin etlica, es
decir, que aumentara con el consumo acumulado de alcohol y que
disminuyese con la abstinencia.
cumple, a priori,
(CDT).
Todas estas caractersticas las
la Transferrina Deficiente en Carbohidratos
La CDT aparece en individuos con ingesta diaria de etanol
superior a 60 gr./da durante mas de 1 a 4 semanas consecutivas

y se
normaliza a los 1015 das de dejar de beber (33, 287).
La CDT aumentaria en relacin a la cantidad de etanol que se

consume y es reversible con la abstinencia (33, 287, 288).
La
sensibilidad descrita para la CDT es superior al 85% (33) y la

especificidad del 7892% (287).
Por todos estos motivos hemos determinado la transterrina
deficiente en carbohidratos en los trabajadores con historia de
consuno excesivo de alcohol.
Es decir, a todos los hombres con
consumo de alcohol superior a 280 gr./semana (20 copas/semana)

y a las mujeres con consumo de alcohol superior a 170 gr/semana
(12
copas/semana).
Adems,
los datos obtenidos
los hemos
relacionado con los marcadores bioqumicos tradicionales de

etilismo (GPT, GOT, GGT, VCM).
Para el estudio de la hepatitis C se realiz a todos los
trabajadores la determinacin de anticuerpos anti virus de la
hepatitis C mediante un enzimoinmunoensayo de tercera generacin
125
MATERIAL Y HETODOS
de
la
casa
Abbott
que detecta
anticuerpos
frente
cuatro
protenas del virus C codificadas por las regiones Core NSJ, NS4
y NS5.
La presencia de anticuerpos especficos anti VHC en suero
indica siempre un contacto previo con el agente estudiado.

la
casa
comercial
este
test
tiene
una
Segn
sensibilidad
especificidad cercana al 100% tanto en la fase aguda como en la

fase
crnica
de
la
infeccin
(208).
Todos
los
resultados
positivos fueron confirmados mediante un inmunoblot de la misma

casa comercial, denominado MATRIX.
El Abbott MATRIX VHC detecta
la reaccin antgenoanticuerpo de forma especfica para cada uno

de los siguientes antgenos del virus de la hepatitis C: HC34,
HC29, 11023 y clOO-3, codificados por la regin core, NSJ y NS4.
Los
principios
biolgicos y
el
procedimiento
de
ambas
tcnicas para detectar anticuerpos se exponen ms adelante.

Todos los sueros que resultaron positivos en la deteccin
de anticuerpos frente al VHC, fueron sometidos a la Reaccin en
Cadena de la Polimerasa para detectar el ARN del virus de la
hepatitis C.
La
justificacin de
este procedimiento se
basa en que,
actualmente la Reaccin en Cadena de la Polimerasa para el virus

de la hepatitis C, es la nica prueba que nos confirma si el
virus se encuentra
capacidad
infectiva.
presente en la
Adems,
la
sangre y por tanto

PCR
para
el
virus
tiene
de
la
hepatitis C fue realizada a todos los trabajadores que declararon

un consumo excesivo
de alcohol
en
la
anamnesis.
Con
este
proceder queriamos establecer la relacin entre el virus de la

126
MATERIAL Y METODOS
hepatitis C y el consumo excesivo de etanol.

La deteccin del ARN del virus de la hepatitis C se ha
realizado
mediante
la
Reaccin
en
Cadena
de
la
Polimerasa
comercializada por los laboratorios ROCHE y denominada AMPLICORROCHE.
El amplicor ARNVHC es, en nuestro pas, una tcnica
novedosa de biologa molecular que permite detectar el ARN vrico

en un laboratorio convencional de anlisis clnicos. El
procedimiento tcnico de esta prueba ser descrito ms adelante.
Una vez montada la tcnica del Amplicor ARNVHC, en nuestro
laboratorio, fue preciso validar los resultados obtenidos. Para
ello varios sueros que haban sido analizados mediante Amplicor
ROCHE, fueron enviados a un laboratorio independiente del nuestro
donde realizaron la deteccin del ARN del VHC mediante la tcnica
tradicional de una doble Reaccin en Cadena de la Polimerasa.
Los resultados que recibimos confirmaron los que obtuvimos en
nuestro laboratorio.
En el presente estudio,
sobre
la hepatitis C, todos los
sueros positivos en la prueba Amplicor ARNVHC fueron sometidos

a
una
segunda
prueba
para
descartar
falsos
positivos
por
contaminacin ambiental.
En todos los trabajadores se determinaron marcadores del

virus de la hepatitis B para, posteriormente,
la infeccin por el virus C.
relacionarlo con
Se realiz la determinacin del
anticuerpo anti core VHH en las tres poblacines (Madrid, Len

y Teruel), pues este marcador puede ser un indice serolgico de
127
MATERIAL Y METODOS
infeccin actual o reciente por el VHB y adems, puede persistir

como marcador crnico incluso despus de desaparecer el antgeno
de superficie de la hepatitis B (289).
El anti HBc nos relaciona
al trabajador con el virus de la hepatitis E.
Adems, en el
pasado, el anti HBc fue utilizado como marcador indirecto para

el diagnstico de la hepatitis C, pues, como hemos visto en la
introduccin, se comprob asociacin entre presencia de anti HBc
y la aparicin de hepatitis no A-no B.
En el presente trabajo hemos determinado el anticuerpo total
contra el antgeno core de la hepatitis E en suero, mediante el
ensayo IMX CORE de Abbott divisin Diagnstico.
un
inmunoensayo
enzimtico
de
El IMX CORE es
microparticulas
para
la
determinacin cualitativa del anticuerpo total contra el anti

HBc.
En el estudio de los marcadores de hepatitis E, tambin se
ha determinado el antgeno de superficie de la hepatitis E en la
poblacin
de
ENDESA
Madrid.
Sin
embargo,
por
problemas
presupuestarios, fue imposible realizar la determinacin de este

marcador en la poblacin laboral de EndesaLen y EndesaTeruel.
El antgeno de superficie de la hepatitis E se ha determinado
mediante el ensayo IMX HEsAg de Abbott divisin Diagnstico,
consistente en un inmunoensayo enzimtico de micropartculas.
En el presente estudio el trabajo de campo de recogida de

datos
fue
realizado
en
la
Fundacin
Laboral
de
Servicios
Asistenciales del Instituto Nacional de Industria en Madrid, y

128
MATERIAL Y METODOS
en los servicios mdicos de empresa de la Empresa Nacional de

Electricidad de Espaa, S.A. (ENDESA) de Madrid, Andorra (Teruel)
y Ponferrada (Len).
Todas las anamnesis fueron realizadas por
mdicos especialistas en medicina del trabajo de acuerdo con

nuestro protocolo.
129
MATERIAL Y METODOS
7.3.- DEFINICION DE CASO. ANALISIS ESTADSTICO UTILIZADO
Los datos obtenidos
de la poblacin trabajadora,
fueron
revisados, validados e introducidos en un soporte informtico.

Los datos de la anamnesis, bioqumica y serologa se introdujeron
en la hoja de clculo Lotus versin 3.1 de Lotus Corporation y
posteriormente,
estadstico
fueron
SPSS
para
trasladados
Windows
al
versin
programa
5.0
de
anlisis
perteneciente
al
Servicio de Medicina Preventiva del Hospital Militar del Ejrcito

del Aire de Madrid.
Con
este
programa
realizamos
el
estudio
estadstico
descriptivo y analtico de la muestra.

Previamente hubo que definir para cada variable lo que se
entenda por
caso
positivo
o negativo.
De esta
forma
el
programa SPSS para Window pudo relacionar variables cualitativas

y
analizar
si
existan
asociaciones
estadsticamente
significativas entre dichas variables.

Los resultados obtenidos para cada variable estudiada eran
positivos o negativos, segn la definicin previa de caso que
introducimos, previamente, en el programa estadstico.
Definicin de caso positivo para cada variable estudiada
1. Anti VHC positivo:
Consideramos caso positivo, cuando
el suero procesado mediante ELISA de tercera generacin de Abbott

tiene una absorbancia, utilizando el espectrofotmetro calibrado
a 492nm., superior al valor del punto de corte que es 0,387.
130
MATERIAL Y METODOS
2.
Consumidor
excesivo
de
alcohol:
Consideramos
caso
positivo al trabajador, que declara mediante anamnesis, un

consumo superior a 20 unidades de alcohol (290 gr.) a la semana,
si es del sexo masculino y, a 12 unidades de alcohol (173 gr.)
a la semana, si es del sexo femenino.
3.- Reaccin en Cadena de la Polimerasa para el virus C de
la hepatitis:
Consideramos caso positivo al
suero procesado,
mediante el sistema Amplicor de Roche para detectar VHC-ARN, con

una densidad ptica superior a 0,500 A.
4.
Inmunoblot:
Consideramos
caso
positivo
al
suero,
procesado mediante el inmunoblot MATRIX-VHC de Abbott, que es

reactivo, por lo menos, frente a dos protenas del VHC distintas;
y se
considera
indeterminado cuando es reactivo a una sola
protena.
5. Transferrina Deficiente en Carbohidratos: Consideramos
caso positivo cuando,
cifra
de
CDT
en el suero procesado,
superior
u.i,
por
encontramos una
la
tcnica
del
isoelectroenfoque automatizado.
6.VCM:
Consideramos
caso
positivo
cuando,
en el
suero
procesado, encontramos una cifra de VCM superior a 97 u.i.

7.. GOT:
Consideramos caso positivo cuando, en el suero
procesado, encontramos una cifra de GOT superior a 40
5%
42 u.i.
8. GPT:
Consideramos caso positivo cuando, en el suero
procesado, encontramos una cifra de GPT superior a 40

42 u.i.
131
5%
MATERIAL Y METODOS
9. GGT:
Consideramos caso positivo cuando,
en el suero
procesado, encontramos una cifra de GGT superior a 50
5% 0
52,5%
10. Disfuncin del henatocito: Consideramos caso positivo
a la presencia de al menos una de las transaminasas elevada, es
decir, la positividad de GOT, GPT o GGT cualitativas.
11.-
Frmaco henatotxico: Consideramos caso positivo al
trabajador que consume de forma habitual alguno de los frmacos

descritos en la tabla
12.
1-IBsAa:
1.
Consideramos
caso
positivo
toda
muestra
reactiva (al menos dos veces) en el ELISA de micropartculas IMX,

HBsAg de Abbott.
13. Anticuerno ant Core VHB: Consideramos caso positivo
a toda muestra que es reactiva en el ELISA de micropartculas IMX
CORE de Abbott.
Como hemos descrito, todas la variables estudiadas fueron
convertidas en variables cualitativas para ser interpretadas por
el programa de anlisis estadstico como positivas o negativas.
Esto nos permiti poder estudiar la asociacin estadstica entre
las diferente variables cualitativas mediante la prueba del Chi
cuadrado.
Recordaremos que el concepto estadstico del Chi cuadrado
es:
X2
(0
E)2
E
O
casos observados
casos esperados
132
MATERIAL Y METODOS
Nosotros empleamos la prueba del Chi cuadrado de Pearson

como
frmula
alternativa
la
anterior,
pero
con
una
significacin completamente idntica (290).
VARIABLE
POSIT.
VARIABLE
POSITIV.
NEGATIV.
a
c
2
NEGAT.
b
d
st
a= casos positivos para las variables 1 y 2.

b= caso positivo para la variable 1 y negativo para la 2.
c~ caso positivo para la variable 2 y negativo para la 1.
d= caso negativo para las varibles 1 y 2.
r1= a
r2= c
S,= b
S~=
N= nmero total de individuos (r1
r2) o (S~
El Chi cuadrado de Pearson se definira:

2
X
(ad
bc~
S~.
133
S2).
MATERIAL Y METODOS
Esta
prueba
es
frecuencias son elevadas.
especialmente
vlida
cuando
las
Cuando las frecuencias son pequeas
se utilizan dos pruebas o mtodos de mejora:
a) Correccin de continuidad de F. Yates o Correccin de

Yates:
Esta
correccin
de
continuidad
tiene
un
efecto
relativamente mayor cuando las frecuencias esperadas son bajas

que cuando son altas, probablemente,
es prctico aplicarla en
casi todas las pruebas Chi cuadrado para tablas de contingencia

de 2 x 2 (290).
Correccin de continuidad de F. Yates:
[(ad- bc)
X2
1/2 NiI2
14
b) Prueba exacta para tablas 2 x 2 o prueba exacta de R.A.

Fisher:
Se utiliza cuando las frecuencias son muy pequeas.
Normalmente la empleamos cuando N (n~ total de individuos que

componen la muestra) es menor de 20 o cuando en cualquier casilla
de la tabla aparezca un valor esperado menor de 5.
Prueba exacta de Fisher:
X2
NI a 1 b
c 1 d 1
Los datos que aparecen tanto en el numerador como en el

denominador son nmeros factoriales.
134
MATERIAL Y METODOS
7.4.- DESCRIPOION DE LAS PRINCIPALES TECNICAS DE LABORATORIO

UTILIZADAS
A) Determinacin de la Transferrina Deficiente en

Carbohidratos mediante isoelectroenfopue automatizado
En 1979,
sujetos
Helena Stibler
alcohlicos,
un
(33),
descubri en el suero de
componente
anormal
de
transferrina
srica, caracterizado por un punto isoelctrico ms elevado.

La
transferrina
es
una
betaglicoproteina
que
presenta,
normalmente, una cierta microheterogeneidad dependiendo de su

composicin de aminocidos, hierro e hidratos de carbono al ser
analizada
por
isoelectroenfoque.
Aunque
tengamos
una
transferrina con una secuencia de aminocidos normal y saturada

totalmente
con
hierro
(transferrina
difrrica),
seguiremos
observando una cierta mcroheterogeneidad por diferencia de carga

dependiendo del contenido en carbohidratos (288).
La Transferrina Deficiente en Carbohidratos (CDT), es una
fraccin de la transferrina srica que aumenta proporcionalmente
a la ingesta de alcohol.
La CDT se caracteriza por un nmero
menor de restos de cido silico (dos en vez de cuatro>.
Esta
variacin produce un punto isoelctrico ms alto al tener menos

cargas negativas.
En nuestro trabajo hemos determinado la disialotransferrina
mediante un mtodo simplificado de isoelectroenfoque basado en
los trabajos previos de Pardias y Girela.
135
El mtodo utilizado
____
MATERIAL Y METODOS
es el descrito por Lopez Abadia (291) y consiste en un

isoelectroenfoque automatizado, en rango de pH estrecho, seguido
de
cuantificacin
de
la
CDT
mediante
un
densitmetro
computarizado.
Procedimiento: Se obtienen 50 ml. de suero problema y se
diluye en una solucin de sulfato ferroso amnico al 03%,
( en
proporcin 1:3), posteriormente incubamos a 37W durante tres

horas hasta conseguir una completa saturacin de la protena por
el
hierro.
La
heterogeneidad
en
cargas
elctricas
de
la
transferrina debida al hierro desaparece.

Mientras que se incuba el suero con la solucin ferrosa, se
preparan los geles de polyacrylamida sobre
los que se van a
migrar las protenas.

El sistema que hemos utilizado es el Phast System <marca
registrada de Pharmacia) y los mini geles de polyacrylamida son
los Phas Gel IEF 4-6.5 (Pharmacia) cuyo punto isoelctrico esta
entre 4 y 6.5.
Estos geles se reequilibran durante una hora con
la siguiente solucin:
0,6 gr. de sacarosa (facilita migracin de proteinas)
0,25 ml. Nonidet P40 (jabn)
1 ml. anfolinas de rango 5-7
5 ml. de agua destilada.
Con esta solucin se consigue mayor amplitud isoelctrica

(entre 4 y 7).
El suero saturado de hierro (lml.) se aplica
sobre la superficie del gel en la posicin del nodo.

Al aplicar la corriente elctrica, las proteinas migran
138
MATERIAL Y METODOS
hasta encontrar su punto isoelctrico o de carga cero.
De esta
forma separamos las proteinas en funcin de su punto

isoelctrico.
En el caso de la transferrina esta separacin se
debe a la composicin de carbohidratos.

de
la
transferrina
tiene
cuatro
La fraccin principal
restos
de
cido
silico,
carbohidrato de fuerte carga negativa y un punto isoelctrico de

5.4 y la disialotransferrina presenta de O a 3 restos de cido
silico siendo la fraccin ms abundante la de 2 restos cidos
con un punto isoelctrico de 5.7.
Una vez migradas las protenas pasamos a la fase de revelado
que tambin es automtica y dura aproximadamente veinte minutos.
Se introduce la miniplaca en una cadena de reveleado que fija las
proteinas mediante una solucin cida
(Ac.
tricleroactico).
Seguidamente tie la placa mediante Azul de Coomassie Brillante

que es un buen colorante para las protenas.
Posteriormente se
lava con una solucin de cidoalcohol que destie todo lo que

no
sea protena
fijada.
Despus sacamos
la microplaca del
aparato de revelado y se seca mediante aire caliente; la placa,

una vez seca, es introducida en el densitmetro computerizado
Phast Image (marca registrada de Pharmacia) Gel Analyzer donde
est incorporado el Sorftware Phast Image.
un
rango de
lectura de
613
nm.
que
El densitmetro tiene
lee
la densidad de
la
transferrina de 2 y 4 restos de cido silico, es decir, las de

punto
isoelctrico 5.7
y 5.4
respectivamente.
El ordenador
integra estas cifras y obtiene un valor del cociente transferrina

5.7/
transferrina 5.4 en el suero analizado, que expresa en forma

139
MATERIAL Y METODOS
de porcentaje.
Consideramos positivos valores superiores al 9%.
Recientemente se ha empezado a aplicar la CDT obtenida

mediante Radio inmuno anlisis (RA) de doble anticuerpo.
Con
esta tcnica se separan las isoformas de la transferrina en

funcin de su carga mediante una columna de intercambio de iones.
La CDT compite con una cantidad de transferrina marcada con 1125
por los lugares de unin de los anticuerpos especficos.
La
transferrina ligada y libre se separan mediante la adicin de un

segundo anticuerpo inmunoadsorbente seguido por centrifugacin
y decantacin.
La radioactividad es inversamente proporcional
a la cantidad de CDT en la muestra.

muestras
superiores
isoelectroenfoque
20
CDT
Se consideran positivas las
u.i.
(292).
RA
son
Ambas
bastante
tcnicas
CDT-
especficas
practicamente no se obtienen falsos negativos, salvo en casos de

cirrosis biliar primaria, hepatitis crnica activa o sndrome de
proteinas deficientes en carbohidratos.
La CDT RA parece ser una prueba ms sensible y ms fcil de
cuantificar
que
inconvenientes
trabajadores:
la
cuando
CDT
se
IEF.
Sin
valora
su
embargo,
uso
como
presenta
screening
dos
de
es una tcnica cara y necesita de instalaciones
adeucadas en el manejo de material radioactivo.
Dado el carcter
epidemiolgico de nuestro estudio nos interesa saber si el sujeto

bebe o no bebe alcohol y no cuanto alcohol bebe.
elegimos la determinacin de CDT por IEF.
Por este motivo
Adems esta es una
tcnica estandarizada en nuestro laboratorio y la ms ajustada

al presupuesto que manejabamos.
Es decir, con ella ahorrbamos
140
MATERIAL Y METODOS
tiempo y dinero.
E) Test del Amplicor <ROCHE) cara la deteccin del ARN del

virus de la hepatitis O
El Amplicor VHC (marca registrada de Laboratorios ROCHE) es

un mtodo de deteccin vrica basado en cuatro procedimientos
mayores:
Transcripcin inversa del ARN problema generando un
ADNc, Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR), Hibridacin del

producto amplificado con cidos nucleicos especficos y deteccin
del producto amplificado por formacin de color.
El
Amplicor utiliza
como primers
una
secuencia
nucletidos de la regin 5 terminal del genoma.
de
244
Esta regin es
la ms conservada del ARN del VEO.

Fases de laboratorio
l~) Preparacin de reactivo:
Un tubo de muestra maestra
(master mix) contiene menos de 25% de glycerol, menos de 0,001%

de dATP, dCTP, dGTP, dUTP, primers teidos con biotina, menos de
0,01% de ADN polimerasa, menos de 1% de EDTA y 0,05% de cido
sdico.
100
ml.
A este tubo de muestra maestra de 1,5 ml. se le aade

de
Amperasa.
Esta
mezcla
es
suficiente
para
32
amplificaciones.
La Amperasa esta compuesta por menos
de 1% EDTA,
NaC.
Menos de 01% de Uracil N glycosylasa, 5% de glicerol y 0,05% de

cido sdico.
La Uracil NGlycosylasa reconoce y cataliza la

141
MATERIAL Y METODOS
destruccin de la deoxiuridina contenida en el ADN pero no de la

Timidina.
La deoxiuridina no est presente en el ADN viral pero
s en los amplicones pues usamos deoxiuridina trifosf ato ( en

lugar de timidina trifosfato).
La presencia de deoxiuridina
en amplicones productos de contaminacin los hace susceptibles

de destruccin por la enzima Uracil NGlicosilasa
(UNG)
por
apertura de la cadena de deoxirribosa en la posicin 1.
La
enzima UNG se inactiva a temperatura cercana a 55~ O, es decir,

antes
de
comenzar
en
el
termociclador,
los
ciclos
de
2~) Preparacin de los controles positivos y negativos:
Se
amplificacin de la PCR.
preparan dos controles negativos.
Cada uno pipeteando 0,05 ml.
de control negativo de la marca comercial, con 0,2 ml. de control

Diluyent.
Se mezcla en el vortex y se incuba a temperatura
ambiente durante 10 minutos.
El
control
positivo se realiza
pipeteando 0,05 ml. de control positivo de la marca comercial con

0,2 ml.
de control Dilnent.
Posteriormente se mezcla en el
vortex y se incuba a temperatura ambiente durante 10 minutos.

3~) Preparacin de la muestra:
aadiendo
0,15
ml.
de
ARN
Preparamos el Lysis Buffer
carrier
0,15
ml.
mercaptoetanol (fijador o precipitador de protenas)

de
15
ml.
de
Lysis
Reagent.
Cada
vial
suficiente para 35 extracciones del ARN.
as
de
Beta
a un vial
preparado
es
Una vez preparado el
Lysis Buffer debe ser usado dentro de las dos semanas siguientes.
Para cada muestra, aadir 0,4 ml. de Lysis Buffer a un tubo
de 1,5 ml. previamente identificado (marcado).
142
MATERIAL Y METODOS
Posteriormente aadimos 0,1 ml.
de suero problema a cada
muestra de 0,4 ml. de Lysis Buffer y mezclamos en el vortex.

suero debe estar en perfectas condiciones, no hemolizado.
El
Adems
debe ser un suero reciente, mximo 3 horas desde su obtencion.

Los sueros que sean procesados en un tiempo superior, debern ser
conservados a 209C.
De esta forma el suero se puede conservar
2 3 semanas y posteriormente ser descongelado en una estuf a a

37W.
Despus de esta mezcla incubamos todos los tubos durante 10
minutos a 60W y mezclamos bien en el vortex.
Con ello queremos
conseguir que las protenas se desnaturalicen y se desprendan del

ARN.
Adems,
este
ARN
problema
es
capturado
por
el
ARN
transportador.
Aadimos
0,5 ml.
de alcohol
isoproplico a
mezclamos nuevamente en el vortex.

mejor fijacin de las protenas.
cada tubo y
Con ello conseguimos una

Incubamos todos los tubos 2
minutos a temperatura ambiente. Centrifugamos los tubos durante

15 minutos a la mxima velocidad (aproximadamente 13.000 x 9) y
a temperatura ambiente.
Se deben marcar los tubos en la posicin
superior poniendo la lengeta del tubo en la parte ms apical.

Ser en esa posicin superior donde quede el pellet al final de
la centrifugacin.
Desechamos el sobrenadante,
pellet.
con cuidado de no alterar el
Si no fuese visible (casi nunca lo es), dejamos 50 m-
en el fondo del tubo.
En nuestra experiencia esta es una fase
de la tcnica que nos obliga a creer (acto de fe) que es ah

145
MATERIAL Y METODOS
donde est el ARN.

Posteriormente,
mezclamos
aadimos
en el vortex.
1,0
ml.
Centrifugamos
de
los
etanol
al
tubos
70%
durante 5
minutos (13.000 x 9) a temperatura ambiente y colocamos los tubos

con la marca hacia arriba y descartamos el sobrenadante de cada
tubo.
Resuspendemos los pellets con 1,0 ml. de Specimen Diluent,
solucin que viene preparada con manganeso, potasio y 0,05% de
cido
sdico.
minutos
Las muestras
se
dejan
sedimentar durante
10
Con ello se termina la fase de extraccin del ARN para

obtener una
nucleicos.
muestra que
sea
de
la mxima
pureza
en
cidos
Las muestras deberan amplificarse en las siguientes
3 horas.
Despus
de
la
fase
de
extraccin
del
ARN
comienza
la
Reaccin en Cadena de la Polinerasa propiamente dicha.

Pipeteamos 50 microlitros de los controles (ya preparados)
y de cada una de las muestras problema, teniendo precaucin de
no pipetear ningn material que no se haya resuspendido.
Los
tubos para la amplificacin tendrn 50 microlitros de Master Mix

con Amperasa.
Llevamos
la gradilla con los controles y los sueros al
termociclador Gene Amp PCR System 9600 y colocamos la gradilla

en el termociclador.
Cerramos y bloqueamos la tapa del aparato.
Progamamos el termociclador 9600 con el siguiente programa:
146
MATERIAL Y METODOS
____
Aplicar
2 mm. a 50W
Aplicar
30 mm. a 60W
Aplicar
1 mm. a 95W
2 ciclos
15 seg. a 95W, 20 seg. a 60W
38 ciclos
15 seg. a 90~% 20 seg. a 60W.
Aplicar
mm.
a 60W
siempre a 72 W ( no exceder ms de 5 horas).
Aplicar
El proceso durar una hora y 45 minutos.

Posteriormente
quitamos
las
retiramos
tapas
con
los
cuidado
tubos
de
del
no
termociclador
producir
aerosoles.
Aadimos inmediatamente 100 microlitros de Denaturation Solution

a cada tubo. Si se va a realizar la deteccin conservamos los
tubos a temperatura ambiente no ms de dos horas.
Si no es as,
conservar los amplicones entre 28W hasta realizar la deteccion.

La
solucin
de
desnaturalizacin
est
compuesta
hidrxido de sodio e hidrxido de Timol azul.

desnaturalizados
en
cadenas
simples
de
EDTA,
Los amplicones son
se
adhieren
una
microplaca.
Comenzando la fase de deteccin del ARN previamente
amplificado
en
el
termociclador.
En
la
fase
atemperamos la microplaca a temperatura ambiente.
de
deteccin
Aadimos 100
microlitros de VHC hybridization Bufter (solucin de fosfato de

sodio) a cada pocillo de la microplaca.
Si las muestras han sido
conservadas a 28W ser necesario incubaras a 37W durante 24

minutos.
Posteriormente
pipeteamos
25
microlitros
de
las
muestras en los pocillos y agitamos con suavidad la microplaca

147
MATERIAL Y METODOS
hasta que el color de las pocillas vire de azul a amarillo.

Cubrimos la microplaca e incubamos durante una hora a 37~C.
Mecanicamente
se
lavan
los
pocillos
veces
con
350
microlitros de solucin de lavado y esperamos 30 segundos antes

de aspirar la solucin de lavado.
Aadimos lOO microlitros de Avidin peroxidasa conjugate a
cada pocillo.
37W.
Cubrimos la microplaca e incubamos 15 minutos a
Adems en esta solucin se encuentra una gammaglobulina
bovina especfica para los amplicones, lo que incrementa la

especificidad de la reaccion.
Posteriormente volvemos a lavar de la misma forma a como lo
hemos realizado en el paso previo a la adiccin de conjugado.
Se prepara el Workin Substrate que es una solucin que
contiene citrato, 0,01% de H202, Tetrametilbenzidina (TNB) y 40%
de dimetilforamida (DMF).
Esta mezcla debe usarse dentro de las
3 horas siguientes a su fabricacin y debe ser mantenida en la

oscuridad.
Pipeteamos 100 microlitros del substrato de trabajo, antes
preparado, en cada pocillo e incubamos 10 minutos a temperatura
ambiente y en la oscuridad.
Aadimos
pocillo.
100 microlitros
de solucin
de
parada
a cada
Esta solucin contiene 4,9% de cido sulfrico, EDTA,
detergente...
Medimos dentro de la primera hora, la densidad ptica de los
pocillos a 450 nm.
Lo que ocurre en la fase de deteccin es que
la avidin HP peroxidasa (AV.HRP) conjugada adherida a la

148
MATERIAL Y METODOS
microplaca se une a la biotina de los amplicones.

lavado
la
AVHRP
conjugada
reacciona
tetrametilbenadina formando color.

la adiccin de un cido.
con
Despus del
biotina
el
Esta reaccin es parada con
La densidad es medida en la microplaca
y los resultados son comparados con los controles positivos y

negativos.
El control negativo debe tener una densidad ptica
menor de 0.250 A y el control positivo debe tener una densidad

ptica superior a 2000 A.
El cutoff es 0.400 A.
Todos los valores de absorbancia
superiores se consideran positivos.

0.400
A son negativos.
Los valores inferiores a
Se recomienda repetir
el ensayo en
aquellas muestras cuyo valor este entre 0.300 y 0.500.

En la tcnica del Amplicor-VHC es importante trabajar en
tres reas bien definidas y aisladas.
El rea 1 la dedicamos a
la preparacin de los reactivos para la amplificacin de la PCR.

Usamos una cabina biolgica equipada con radiacin ultravioleta.
El material de laboratorio utilizado ( pipetas...) deber estar
siempre
en
la
cabina.
En el
rea
mezclamos
los
sueros
problemas con los reactivos preparados anteriormente en el rea

1.
Todo el material ser especfico para este rea.
En este
rea es importante el control de los aerosoles para evitar la

contaminacin, que nos producira falsos positivos.
En nuestra experiencia tambin observamos contaminaciones
cuando el lavador no est en ptimas condiciones de trabajo.
El rea 3 se usa para la amplificacin y la deteccin del
ADN amplificado.
Todo el material de laboratorio ser especifico

149
MATERIAL Y METODOS
para ese rea y se encontrar siempre en este rea.

Davis y cols. (254) determinaron las condiciones ptimas en
las que se debe manejar la sangre extraida del paciente para la
deteccin del VI-ICARN evitando la degradacin del mismo.
Cuanto
ms tiempo transcurre desde que se forma el cogulo hasta que se

centrifuga ms disminuye la eficacia de la deteccin del \T1-ICARN:
As, si transcurren cuatro horas sin separar el suero del cogulo
se puede perder hasta un 22% de actividad, 25% despus de seis
horas
y un
44%
despus
de
24
horas.
Sin
embargo,
si
se
centrifuga inmediatamente despus de haberse formado el cogulo,

la prdida de ARz? se reduce solamente a un 10%, aunque
se tarde 6 horas en aislar el suero despus de la centrifugacin,
no incrementndose esta prdida aunque se mantenga el suero a 4W
durante
12
horas.
El
almacenaje
20W
y el
proceso
de
congelacindescongelacin de las muestras hasta despus de un

ao slo produce una prdida del 10% del VHC-ARN.
De todo ello
podemos deducir que la sangre se debe centrifugar dentro de las

dos primeras horas despus de gue se haya formado el cogulo y
si es posible, separar inmediatamente el suero y congelarlo de
forma inmediata.
La prdida de actividad en la deteccin del
VHC-ARN, que oscila entre un 20 y un 44%, dependiendo del proceso

de
separacin del
suero,
podra
explicar
porqu
en algunos
pacientes no se detecta VHCARN en algunas muestras y en otras

s.
150
MATERIAL Y METODOS
e) Enzimoinmunoanlisis de tercera generacin <Abbott> Dara
detectar anticuemos frente al virus de la hepatitis C
Para
la
deteccin
de
anticuerpos
utilizado el sistema Abbott VHC ELISA
frente
3.0.
al
VHC
hemos
Se trata
de un
enzimoinmunoensayo de tercera generacin en fase slida que ha

sido diseado para detectar anticuerpos frente a cuatro protenas
recombinantes del VHC: HC34, HC43, clOO y NSS (208).
La protena recombinante HC34, es expresada en Escherichia
coli
(E.
Coli),
contiene
secuencias
de
la
protena
core
estructural del VHC.

La
protena
recombinante
HC43,
expresada
en
E.
Coli
contiene secuencias de la protena core estructural del VHC y de

la protena VHC no estructural N53.
La
protena
cl003
recombinantes,
expresada
en
Saccharomyces cerevisiae (levadura), contiene secuencias de las

proteinas HCV no estruturales N53 y N54.
La protena recombinantes NSS, expresada en levadura,
contiene secuencias de la proteina VHC no estrutural 1455.
En el ensayo Abbott VPIC ELISA 3.0, se diluye suero o plasma
humano problema, con un diluyente de muestra y se incuba luego
con una esfera de poliestireno recubierta con
recombinantes del VHC
(HC34,
HC43,
ClOO3
los antgenos
y 14S5).
Si
la
muestra contiene anticuerpos, las inmunoglobulinas de la muestra

del paciente se fijan a los antgenos que recubren la esfera.
Despus de eliminar los materiales no unidos y del lavado de la
151
MATERIAL Y METODOS
esfera, se detectan las inmunoglobulinas humanas unidas a la fase

slida, incubando el complejo esferaantgenoanticuerpo con una
solucin que contiene anticuerpos de cabra dirigidos frente a la
inmunoglobulina
humana
y marcados
con
peroxidasa
de
rbano
picante. Despus, se elimina el conjugado enzimtico no unido y

se lavan las esferas.
A continuacin, se aade a la esfera una
solucin de ofenilendiamina2CHl (OPD) que contiene perxido de

hidrgeno.
En presencia de perxido de hidrgeno, se oxida la
enzima peroxidasa que marca el conjugado unido.
La peroxidasa
oxidada reacciona entonces con la ofenilendiamina2HCl (OPD).

En esta reaccin se reduce la peroxidasa y se oxida la OPD.
La
cantidad de OPD oxidada, que tiene color amarilloanaranjado, es

directamente proporcional a la cantidad de anti VHC unido a la
esfera.
La
reaccin
enzimtica
se detiene
agregando cido
sulfrico lN y la intensidad del color desarrollado se mide

utilizando un espectrofotmetro calibrado a 492 nin.
presencia o ausencia de anticuerpos frente al VI-IC
La
se determina
relacionando la absorbancia de la muestra del paciente al punto

de corte.
al valor
reactiva.
Si la absorbancia de la muestra es superior o igual

del
punto
de corte
(0,387),
se
la considera
como
Los enzimoinmunoensayos de tercera generacin para
detectar anticuerpos anti virus de la hepatitis C, que emplean

pptidos sintticos, son en la actualidad las pruebas serolgicas
ms
sensibles
que
diagnostican,
presencia de anticuerpos anti VHC.
152
en
sangre
perifrica,
la
MATERIAL Y METODOS
D) Inmuno mancha MATRIX para detectar anticuerpos frente al

virus de la hepatitis C (Abbott MATRIX VHC
Para confirmar la presencia de anticuerpos frente al virus

de la hepatitis C (anti VHC) hemos empleado test Abbott MATRIX
HCV.
Este test es un inmunoensayo en filtro, in vitro, para la
deteccin
antgenos
simultnea
del
de
VHC
anticuerpos
frente
especficos.
Los
un
cuatro
panel
de
antgenos
recombinantes utilizados en el ensayo son HC34, HC29, HC23 y

clOO3.
La protena recombinante HC34
expresada
en Escherichia
coli, contiene secuencias de la protena core estructural.

protena
recombinante
HC-29
expresada
en
E.
secuencias de la protena no estructural 3(N53).
Coli
La
contiene
Adems supone
que las protenas recombinantes clOO3, expresada en levadura y

HC23
expresada
secuencias 1454.
en
E.
Coli,
contienen
principalmente
las
Los 256 aminocidos de las secuencias del VHC
en HC23 estn contenidos totalmente dentro de la protena clOO3 (215).

Procedimiento:
contiene
protenas
una
VHC
fase
La celdilla de reaccin Abbott MATRIX VHC

slida
recombinantes.
de
nitrocelulosa,
recubierta
de
Adems hay
controles
del
dos
procedimiento (IgG humana, anticuerpo de cabra frente a la IgO

humana)
y de un control negativo (hidrolizado de casena).
La
celdilla aloja micropocillos donde se depositan las protenas.

Para el test se necesita 10 microlitros de suero o plasma.
155
MATERIAL Y METODOS
Las muestras diluidas se incuban con la fase slida de

nitrocelulosa dentro de la celdilla de reaccin.
frente
al
VHC
recombinantes,
de
la
muestra
se
unen
Los anticuerpos
las
protenas
formando un complejo antgenoanticuerpo.
El
diluyente de muestra contiene proteinas de levadura y E. coli

para
evitar
las
recombinantes.
reacciones
inespecificas
con
las
protenas
Los anticuerpos no unidos son eliminados de la
celdilla de reaccin por aspiracin y lavado.

El Abbott MATRIX VHC emplea un sistema de dos pasos para la
deteccin de la IgG humana.
El complejo antgenoanticuerpo es
detectado incubando la celdilla de reaccin con un anticuerpo de

cabra frente a la IgG humana marcada con biotina.
Despus de la
incubacin, el reactivo se elimina de la celdilla de reaccin por

aspiracin y
conjugado
lavado y se agrega un
con fosfatasa
alcalina,
anticuerpo ant
para detectar el
antgenoanticuerpo marcado con biotina.
un
substrato
nidolilfosfato.
cromgeno
complejo
El reactivo se elimina
de la celcilla de reaccin por aspiracin y lavado.

entonces
biotina
de
Se agrega
5bromo4cloro3
Un precipitado de color azul identificar los
micropocillos en los que el anticuerpo haya reaccionado con uno

de los antgenos.
El dispositivo ptico del analizador Abbott MATRIX mide la
reflexin de la luz, producida por dicho precipitado a 655 nm.
Este analizador mide la intensidad del color desarrollado para
cada sustancia a analizar.
A continuacin, se sustrae el valor
del control negativo y el valor neto obtenido se divide por el

156
MATERIAL Y METODOS
punto de corte.
Este ltimo es especfico para cada lote maestro
de
viene
reactivo
codificado
calibracin incluidas en el kit.
en
las
hojas
de
datos
de
Todo cociente muestra/punto de
corte igual o superior a 1,0 es informado como reactivo para el

anticuerpo
frente
la
respectiva
protena
VHC.
Para
ser
consideradas reactivas frente a la protena NS4, las muestras

deben dar un cociente muestra/punto de corte igual o superior a
1,0 frente a los dos antgenos correspondientes a la regin NS4.
La reaccin frente a una de las dos protenas NS4 es interpretada
como no concluyente de reactividad frente a la protena NS4 y no
contribuye a una interpretacin de la muestra como positiva.
Esto es importante tenerlo en cuenta pues este ensayo Abbott
MATRIX VHC se interpreta como negativo cuando no existe reaccin
frente a ninguna protena del VHC.
Se considera positivo cuando
es reactivo por lo menos frente a dos protenas VHC distintas y

se considera indeterminado cuando es reactivo a una sola protena
del VHC.
protenas
Se considera que NS4 es reactivo cuando lo son sus dos

al mismo
tiempo.
Es importante recordar que
los
resultados reactivos a un slo antgeno puede deberse a un slo

anticuerpo detectado durante la seroconversin del paciente o a
la persistencia de un solo anticuerpo al cabo de anos.
resultados
del
analizador
aproximadamente 5,5 horas.
Abbott
MATRIX
se
Los
obtienen
en
Los resultados positivos confirmaran
que el individuo contiene anticuerpos frente al virus C de la

hepatitis, pero no confirma que el sujeto contenga el virus.
157
MATERIAL Y METODOS
7.5.- ESTUDIO ECONOMICO DEL TRABAJO REALIZADO
Como se indica en el cuadro n~ 11, en el presente estudio

hemos realizado 6963 determinaciones biolgicas sobre un total
de 1109 muestras procesadas.
CUADRO W
11
Descripcin del nmero de pruebas biolgicas realizadas

y coste de las mismas
N9 PRUEBAS
REALIZADAS
COSTE POR
COSTE
UNIDAD
TOTAL
Anti VHC
1098
2000
2.196.000
PCR VHC
175
6000
1.050.000
HEs Ag
506
500
253.000
Anti Core HBV
1108
700
775.600
CDT
167
500
83.500
CGT
856
100
85.600
GOT
858
100
85.800
GPT
1104
100
110.400
VCM
1091
100
109.100
TOTALES
6963
4.749.000
Los coste directos de las 6963 determinaciones biolgicas

realizadas asciende a 4.749.000 pesetas.
Estimamos que a esta
cantidad habra que aadir otro 20% ms en concepto de material

fungible e infraestructura.
El coste real del estudio estara
alrededor de los 5.700.000 pesetas.
No incluimos las inversiones
en maquinaria, que ha sido necesaria para realizar las pruebas

biolgicas anteriormente descritas.
158
MATERIAL Y METODOS
El ELISA utilizado para la deteccin de anticuerpos frente

al virus de la hepatitis C (Abbott de tercera generacin) tiene
un precio elevado, cercano a las 2.000 ptas. Sin embargo, es en
la
actualidad
uno
de
los
enzimoinnmuno
anlisis
con
mayor
sensibilidad y especificidad que existe en el mercado y por

tanto, til para el estudio de la prevalencia del anti VHC en el
medio laboral no hospitalario.
La deteccin del ARN del virus de la hepatitis O mediante
la prueba Amplicor de Roche, supuso emplear una tcnica novedosa
en nuestro pas, aunque con resultados contrastados con tcnicas
de biologa molecular o POR clsicas.
Adems, supuso pasar de
las 20.000 ptas., del precio de una PCR convencional, a las 6.000
ptas. del valor estimado para el Amplicor de Roche.
159
flF~Sfltfl?~AxflOS
RESULTADOS
8.1.
PATRON DEMOGRAFICO DE LA POBLACION LABORAL ESTUDIADA.
En el presente trabajo hemos estudiado a 1099 trabajadores

de la Empresa Nacional de Electricidad, S.A.
regiones
geogrficas
concretas:
Madrid,
(ENDESA)
Ponferrada
en tres
(Len)
Andorra (Teruel). El patrn demogrfico de la poblacin laboral

estudiada se refleja en la figura n~ 13
Se observa que el 45% de los trabajadores tienen una edad
menor
los
40
aos;
este porcentaje se
eleva
al
78,7%
si
consideramos a todos los trabajadores menores de 50 aos.
Se
trata pues de una poblacin laboral joven, donde predominan los

hombres (84%)
Esta
frente a las mujeres (16%)
diferencia
en
cuanto
sexos
(Figura n~ 14 y 15).
es
debida
que
los
trabajadores de ENDESA Ponferrada y ENDESA Andorra, se dedican

mayoritariamente
la
minera,
siendo
esta
una
actividad
tradicionalmente masculina en nuestro pas.

La poblacin de ENDESA Madrid,
donde
se encuentran
los
servicios centrales de la empresa, esta compuesta por un 69,1%

de hombres y un 30,9% de mujeres (Figura n~ 15).
Mientras que
la poblacin de ENDESA Ponferrada est compuesta de un 96,6% de

hombres y un 3,4% de mujeres.
En ENDESA Andorra los porcentajes
son de un 97,1% de hombres y un 2,9% de mujeres (Figura n~ 15).

Las mujeres representan el
47,6% del grupo de poblacin
comprendida entre los 20 y los 29,9 aos, esta cifra disminuye

al 24,6% en el grupo de trabajadoras con edades comprendidas
161
RESULTADOS
entre los 30 y los 39,9 aos.
A partir de los 40 aos y hasta
la edad de jubilacin, las mujeres representan menos del 8% del

total de los trabajadores.
162
RESULTADOS
CUADRO N~ 11
PATRON DEMOGRAFICO DE LA POBLACION LABORAL ESTUDIADA
A: Trabajadores de 20 a 29,9 aos: Total 65 (5,9%).
B: Trabajadores de 30 a 39,9 aos: Total 431 (39%).
O: Trabajadores de 40 a 49.9 aos: Total
374 (33,8%).
D: Trabajadores de 50 a 59,9 aos: Total 195 (17,6%).

E: Trabajadores de ms de 60 aos: Total 40 (3,6%).
ENDESA
38
217
Madrid
58,5%
50,3%
40,1%
ENDESA
14
103
125
92
11
Len
21,5%
23,9%
33,4%
47,2%
27,5%
ENDESA
13
111
99
31
Teruel
20%
25,8%
26,5%
15,9%
2,5%
TOTAL
65
431
374
195
40
59%
39%
338%
176%
36%
HOMBRES
52,4%
75,4%
93%
94,4%
92,5%
MUJERES
47,6%
24,6%
7%
5,6%
7,5%
166
150
72
28
36,9%
70%
RESULTADOS
8.2.- DESCRIPOION DE LOS DATOS OBTENIDOS EN LA ANAMNESIS,

SEROLOGA Y BIOQUINICA.
8.2.1.
Consumo
de
alcohol:
De
las
1.099
encuestas
realizadas, se observa que consumen alcohol de forma excesiva 176

trabajadores, que representan el 16% de la poblacin estudiada.
Otros
923
trabajadores
(84%)
confesaban no tomar
alcohol
hacerlo en cantidades menores a 20 unidades de alcohol/semana en

hombres y 12 unidades de alcohol/semana en mujeres.
Existen diferencias importantes en el consumo de alcohol,
cuando analizamos los grupos de trabajadores estudiados.
la
procedencia geogrfica del
trabajador vemos
que
Segn
consumen
alcohol de forma excesiva el 8,6% de la poblacin de Madrid, el

13,5% de la poblacin de Andorra y el 28,5% de la poblacin de
Ponferrada.
Tambin se observan variaciones en el consumo de
alcohol segn el sexo del trabajador.
Beben de forma excesiva
el 4,8% de las mujeres y el 18,4% de los hombres.

El consumo de alcohol de forma excesiva tambin depende de
la edad del trabajador:
En el grupo de poblacin comprendido
entre los 20 y 29,9 aos son bebedores excesivos el 3,1% de los

trabajadores, mientras que en el grupo de los 30 a 39,9 aos son
bebedores excesivos el 11,7%, entre los 40 a 49,9 aos lo son el
19,8% y entre los 50 y 59,9 aos lo son el 22,1%.
Segn estos
datos con la edad aumentara el porcentaje de trabajadores que

consumen alcohol de forma excesiva.
167
RESULTADOS
Las mujeres representan el 47,6% de los 65 trabajadores con

edades comprendidas entre los 20 y 29,9 anos.
representan
el
24,6%
de
los
431
trabajadores
comprendidas entre los 30 y los 39,9 aos.

alcohol
el
4,8%
de
las
mujeres
Tambin
con
edades
Como slo consumen
trabajadoras,
se
podra
interpretar que, s bien el grupo de poblacin con menos consumo

de alcohol es el de edades comprendidas entre los 20 y los 39,9
aos, ste es el mismo grupo donde se encuentra el mayor nmero
de trabajadoras de sexo femenino y, por tanto, el sexo puede ser
un factor que intluya en el menor nmero de consumidores de
alcohol en el grupo de poblacin ms joven.
8.2.2. Antecedente personal de transfusin sangunea:

Hemos
buscado
este
antecedente
en
1104
trabajadores.
Encontramos 47 casos positivos que representan el 4,3% del total

de la poblacin estudiada.
En Madrid el antecedente de transfusin sangunea fue del
6%, mientras que en Ponferrada fue del 2% y en Andorra del 3,5%
Se observa, lgicamente, mayor posibilidad de
(Cuadro n2 13).
haber recibido una transfusin sangunea o de hemoderivados a
medida que aumenta la edad del trabajador (Cuadro ny 14).
La
frecuencia es del 3,1% en el grupo laboral comprendido entre los

20 y los 29,9 aos, del 5,6% en el grupo de los 50 a 59,9 aos
y del 10% en el grupo mayor a 60 aos.
170
RESULTADOS
8.2.3.
Antecedente de hemodilisis y/o trasplante renal:
Slo hemos detectado 2 trabajadores que haban sido

sometidos a un trasplante renal.
sometidos
Previamente haban sido
a tratamiento de hemodilisis,
ninguno de los dos
presentaron positividad en el enzimoinmunoensayo para detectar

anticuerpos frente al virus de la hepatitis C. El pequeo nmero
de
casos
positivos
detectados,
nos
impidi
relacionar
el
antecedente de trasplante renal y/o hemodilisis con la aparicin

del virus de la hepatitis C.
CUADRO N~ 13 POBLACIN ESTUDIADA POR LUGAR DE PROCEDENCIA

DATOS OBTENIDOS EN EL ESTUDIO DE LAS VARIABLES CUALITATIVAS
MADRID
PONFERRADA
ANDORRA
TOTAL
Hombres
349
69,1%
336
96,6%
249
97,1%
934
84%
Mujeres
156
30,9%
12
3,4%
2
2,9%
175
16%
Alcohol exces.
43
8,6%
98
28,5%
35
13,5%
176
16%
Antec. transf.
positivo
31
6%
2
2%
3
3,5%
47
4,3%
Antec. hepatit.
positivo
48
9,6%
17
5,2%
10
3,9%
75
6,8%
Anti Core VHB

positivo
53
10,5%
39
11,2%
27
10,5%
119
10,7%
Anti VHC
positivo
13
2,6%
2
2,6%
1
1,6%
26
2,4%
TOTAL
POBLACION
505
348
256
1109
171
RESULTADOS
CUADRO Ng 14
POBLACION ESTUDIADA SEGUN LA EDAD DE LOS TRABAJADORES.
PORCENTAJES
POSITIVOS
OBTENIDOS
EN
EL
ESTUDIO
DE
LAS
VARIABLES CUALITATIVAS.
A: De 20 a 29,9 aos.
D: De 50 a 59,9 aos.
B: De 30 a 39,9 aos.
E: Ms de 60 aos.
O: De 40 a 49,9 aos.
[Variabesj
1TOTALI
Alcohol
excesivo
3,1%
11,7%
19,8%
22,1%
17,5%
16,0%
Antecedente
transfusin
3,1%
3,3%
4,3%
5,6%
10,0%
4,3%
Ant. hepat.
previas
4,7%
7,9%
6,7%
5,6%
5,0%
6,8%
Anti Core
VHB_pos
7.7%
8,1%
8,8%
15,4%
12,5%
10,7%
Anti VHC
positivo
3,2%
2,1%
2,2%
3,1%
2,5%
2,4%
GGT elevada
1,9%
7,4%
12,0%
11,7%
10,3%
9,5%
GPT elevada
14,1%
14,7%
12,6%
15,5%
15,0%
14,4%
Disfuncin
hepatocito
16,7%
20,6%
22,5%
24,6%
20,5%
21,8%
nmero de
sujetos
65
431
374
195
40
1105
173
RESULTADOS
8.2.4. Antecedente personal de hepatitis:

Se pregunt al trabajador sobre el antecedente de haber
padecido una hepatitis o ictericia con independencia del tipo de
hepatitis que haba sufrido.
Encuestamos a 1104 personas;
de ellas
75
(6,8%)
referan
haber padecido una hepatitis o ictericia en el pasado.

En Madrid el antecedente de hepatitis apareci en el 9,6%
de los trabajadores, en Ponferrada fue del 5,2% y en Andorra del
3,9%
(Cuadro
existieron
13).
En
diferencias
el
antecedente
significativas
de
cuando
hepatitis
estudiamos
poblacin segn grupos de edades o sexo (Cuadro ~
no
la
14).
8.2.5. Consumo de frmacos hepatotxicos:

El consumo de frmacos potencialmente hepatotxicos,
solo
fue estudiado en ENDESA Madrid.

De los 505 trabajadores pertenecientes a esta poblacin slo
23,
es
decir
hepatotxicos.
el
4,6%,
tomaban
habitualmente
frmacos
El tipo de frmaco que tomaban se refleja en el
cuadro n~ 15.
Ninguna de las siete mujeres que tomaban anovulatorios tuvo
alteraciones en sus cifras de transaminasas.
De los 16 pacientes restantes,
en
los niveles
de transaminasas,
13 presentaron elevaciones
es
decir,
el
81,25% de
los
trabajadores que presentaban antecedente de ingestin de frmacos

hepatotxicos tenan
elevacin
de
GPT).
178
las transaminasas
(GOT y/o
RESULTADOS
De los 5 trabajadores en tratamiento con hipolipemiantes del

tipo
de
la
lovastatina,
transaminasas,
presentaron
alteraciones
en
sus
si bien las cifras nunca excedieron de las 107
u.i. En estos pacientes, la alteracin de las enzimas hepticas,

puede deberse tanto a la accin txica del medicamento como a la
obesidad
dislepemias
asociadas,
causas
por
solas,
alteracin de las cifras de transaminasas.
CUADRO N~ 15
FARMACOS HEPATOTOXICOS CONSUMIDOS POR TRABAJADORES DE
ENDESA MADRID:
Hipolipemiantes
(lovastatina, genfibrocilo)
Diurticos
Alopurinol
Fenotiazinas
Fenilbutazonas
Acido Valproico
Anovulatorlos
Alopurinol + hipolipemiante
(clortiazidicos)
TOTAL
179
23
de
RESULTADOS
De
los 4 pacientes con hiperuricemia en tratamiento con
Alopurinol,
presentaron
una
transaminasas (menos de 80 u.i.).
discreta
elevacin
de
las
Sin embargo, el paciente que
estaba en tratamiento con hipolipemiante y alopurinol presentaba

niveles normales tanto de su GPT como de su GOT.
El resto de los 6 pacientes en tratamiento con clortiazidos
(2), cido valproico (3), fenotiazinas (2) y fenilbutazona (1)
presentaron elevacin de transaminasas inferiores a 100 u.i.
Los
dos
pacientes
tratados
con
diurticos
eran
adems
bebedores habituales (21 y 35 unidades/semana respectivamente),

presentando ambos elevaciones tanto GGT como de la GOT y GPT.
8.2.6. Marcadores del virus de la hepatitis B:

Se estudio el antgeno de superficie de la hepatitis E en
504 trabajadores
de ENDESA Madrid.
El
antgeno de Australia
apareci positivo en 9 personas, lo que representa el 1,8% de la

poblacin estudiada.
del
core
laborales,
del
virus
El anticuerpo frente al antgeno central

B
se
determin
en
las
tres
poblaciones
apareciendo en 119 (10,7%) de los 1108 trabajadores
estudiados. No encontrndose diferencias, para este marcador, en

las poblaciones de Madrid, Andorra y Ponferrada (Cuadro ~
Sin
embargo,
observamos que
la
frecuencia
de
aparicin
13).
del
anticuerpo frente al antgeno central del core ascenda a medida

que aumentaba la edad del trabajador.
El grupo de poblacin
comprendida entre los 20 y los 29,9 aos presentaba un 7,7% de

casos positivos, cifra muy similar a la encontrada entre los
180
RESULTADOS
trabajadores
de
30
39,9
aos,
mientras
que
el
grupo
de
poblacin de 40 a 49,9 aos presentaba un 11,8% de ant core HBV

positivos y el grupo de poblacin de 50 a 59,9 aos presentaba
un 15,4% de anticore VHB positivo (Cuadro ~
14).
El grupo de poblacin con edades comprendidas entre los 50

y 59,9 aos es, por tanto, el grupo de trabajadores que presenta
un mayor porcentaje de consumidores excesivos de alcohol y de
trabajadores con presencia de anticuerpos
frente al
antgeno
central del core VHB positivos.
8.2.7. Anticuerpos
Hemos
realizado
frente
1088
al virus
enzimoinmunoanlisis
generacin para detectar anticuerpos

hepatitis C.
de la hepatitis
frente al
de
virus
C:
tercera
de la
Encontramos 26 trabajadores positivos para esta
prueba, lo que representa un 2,4% de la poblacin estudiada.

El
anticuerpo antiVHC positivo
apareci en
el
2,52%
de
los
hombres y en el 1,73% de las mujeres. La edad media de los 26

trabajadores fue de 42,54 aos.
Tanto en Madrid como en Ponferrada encontramos a un 2,6% de
trabajadores con anticuerpos
anti VHC positivos.
En Andorra
slo el 1,6% de los sueros fueron positivos (Cuadro n~ 13). La

prevalencia del anti VHC en la poblacin estudiada, segn grupos
de edades se refleja en la tabla n~ 3.
El anticuerpo antiVl-IC
apareci positivo entre el 2,1 de la poblacin de 30 a 39 aos

hasta el 3,2 de la poblacin de 20 a 29 aos.
El estudio detallado de la poblacin portadora del
181
RESULTADOS
anticuerpo
frente
al
virus
de
la
hepatitis
se
expone
posteriormente.
8.2.8. Estudio de las transaminasas
sricas:
Observamos que el 14,4% de los trabajadores presentaban una

elevacin de la GPT, es decir, 156 de los 1104 sujetos
estudiados.
La frecuencia encontrada era independiente de la
edad del trabajador (Cuadro n2 14).
La CGT apareci elevada en
el 9,5% de los 856 sujetos estudiados.
La elevacin de la CGT
es ms frecuente a medida que aumenta la edad del trabajador

(Cuadro n~ 14).
Tambin observamos cmo la elevacin de esta
enzima lleva un curso paralelo a la elevacin en el porcentaje

de consumidores de alcohol
de forma
excesiva.
La
GOT slo
apareci positiva en el 3,5% de los 858 trabajadores estudiados,

no
existiendo relacin
entre
su
positividad
la
edad
del
trabajador.
La disfuncin del hepatocito, entendida sta como elevacin
de al menos una transaininasa (GOT, GPT o CGT) apareci en el
21,8% de la poblacin.
Su frecuencia aumenta, ligeramente, segn
aumenta la edad de los trabajadores,
siendo ms
grupos de poblacin con edad ms elevada.
182
alta en los
RESULTADOS
8.2.9. Otros marcadores de consumo elevado de alcohol:

Para
el
estudio
del
consumo
excesivo
de
alcohol,
en
poblacin laboral y su relacin con la hepatitis O, adems de los

marcadores biolgicos tradicionales (GOT, GPT, GGT) hemos
estudiado
el
Volumen
Corpuscular Medio
del
eritrocito y
la
Transferrina Deficiente en Carbohidratos.

El volumen corpuscular medio apareci elevado en 17 de los
1091 trabajadores estudiados, lo que representa el 1,6% de la
poblacin laboral.
La Transferrina Deficiente en Carbohidratos
se determin slo
en
anamnesis
un consumo
los trabajadores
excesivo de
que
alcohol.
declararon en
La
la
CDT apareci
positiva en el 43,1% de estos trabajadores (Cuadro n~ 16).
No
se observaron diferencias significativas segn la edad, sexo o

procedencia geogrfica del trabajador.
8.2.10. Resuinn de las pruebas biolgicas realizadas y

resultados de las mismas:
El nmero de pruebas biolgicas realizadas en el presente
estudio y el resultado de las mismas estn reflejadas
cuadro n2 16.
183
en el
RESULTADOS
CUADRO N9 16
DESCRIPCIN DE LAS PRUEBAS BIOLOCICAS REALIZADAS Y
RESULTADOS OBTENIDOS
Positivas
Negativas
Total
CDT
72 (43,1%)
95 (56,9%)
167
CGT
81 (9,5%)
775 (90,5%)
856
GOT
30 (3,5%)
828 (96,5%)
858
GPT
156 (14,1%)
948 (85,9%)
1104
VCM
17 (1,6%)
1074 (98,4%)
1091
Hbs Ag
9 (1,8%)
497 (98,2%)
506
Anti Core VHB
119 (10,7%)
989 (89,1%)
1108
Anti VHC
26 (2,4%)
1072 (97,6%)
1088
PCR
18 (10,3%)
157 (89,7%)
175
184
RESULTADOS
Los resultados obtenidos, en Madrid, Ponferrada y Andorra,

de las variables cualitativas de la anamnesis y de los marcadores
biolgicos de la hepatitis B y C estn reflejados en los cuadros
n~ 17, 18 y 19.
CUADRO N~ 17: POBLACION LABORAL DE ENDESA MADRID

CASOS POSITIVOS
CASOS NEGATIVOS
Consumo excesivo
de alcohol
43/500 (8,6%)
457/500 (91,4%)
Antecedente de
transfusiones
31/505 (6,0%)
474/505 (94,0%)
Antecedente de
hepatitis
48/505 (9,6%)
475/505 (90,4%)
Frmacos
hepatotxicos
23/505 (4,6%)
482/505 (95,4%)
HBs Ag
positivo
9/504 (1,8%)
495/504 (98,2%)
Anti Core VHB

positivo
53/504 (10,5%)
451/504 (89,5%)
Anti VHC
positivo
13/494 (2,6%)
481/494 (97,4%)
185
RESULTADOS
CUADRO N9 18
POBLACION LABORAL DE ENDESA PONFERRADA (LEON).
CASOS POSITIVOS
CASOS NEGATIVOS
Consumo excesivo
de alcohol
Anteceden. transf.
98/345 (28,5%)
247/345 (71,5%)
7/348 (2,0%)
341/348 (98,0%)
Anteced. hepatit.
17/348 (5,2%)
331/348 (94,8%)
Anti Core VHB
39/348 (11,2%)
309/348 (88,8%)
Anti VHC
9/348
(2,6%)
CUADRO ~
339/348 (97,4%)
19
POBLACION LABORAL ENDESA-ANDORRA (TERUEL)

Consumo excesivo
CASOS POSITIVOS
34/252 (13,5%)
CASOS NEGATIVOS
218/252 (86,5%)
10/256 (3,9%)
246/256 (96,1%)
9/256
247/256 (96,5%)
de alcohol
Anteceden.
transf.
Anteced. hepatit.
Anti Core VEE
Anti VHC
(3,5%)
27/256 (10,5%)
4/256
(1,6%)
186
229/256 (89,5%)
252/256 (98,4%)
RESULTADOS
8.3.- ESTUDIO DE LOS MARCADORES DE LA HEPATITIS C:
Hemos realizado 1088 determinaciones de anticuerpos frente

al virus
de
la hepatitis
C mediante
enzimoinmunoanlisis de
tercera generacin del laboratorio Abbott, lo que representa el

chequeo serolgico del 98,6%
El
nmero de trabajadores con anti VI-IC positivos encontrado fue de

26. De ellos 24 eran hombres y 2 mujeres. Hemos encontrado pues,
una prevalencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis
C del 2,4%. El anticuerpo anti VHC aparece positivo en el 2,52%
de los hombres y en 1,73% de las mujeres.
Como se observa en el
cuadro n2 14, la prevalencia tiene cierta relacin con la edad

del trabajador, variando entre el 2,1% en los trabajadores de 30
a 39,9 aos hasta el 3,2% de los trabajadores de 20 a 29,9 aos.
La
prevalencia
del
anticuerpo
frente
al
VHC
segn
la
poblacin estudiada fue del 1,6% en los trabajadores de Andorra

y, del 2,6% en los trabajadores de Madrid y Ponferrada.
El suero de todos los trabajadores con positividad en el
ELISA-VI-IC, fue sometido a una tcnica de inmunoblot para detectar
de forma especfica anticuerpos frente al virus de la hepatitis
C.
Tratamos, pues, de confirmar s realmente exista algn tipo
de anticuerpo frente al VHC.
Utilizamos la prueba MATRIX del
laboratorio Abbott, obtenindose los siguientes resultados:
187
RESULTADOS
n~ de MATRIX positivos
18
n~ de MATRIX negativos
n2 de MATRIX indeterminados
TOTAL DE MATRIX
El
inmunoblot
MATRIX-Abbott
conf irm
26
la
existencia
de
anticuerpos frente al virus de la hepatitis C en 18 de los 26

sueros positivos en el ELISA de tercera generacion.
en nuestro estudio,
anti
VHC
obtenidos
indeterminadas,
procesados.
Por tanto,
el MATRIXAbbott conf irm un 69,23% de los

previamente.
7 de 26,
El
nmero
representa el 26,92% de
de
pruebas
los sueros
Slo obtuvimos un MATRIX negativo de los 26 sueros
procesados, lo que equivale al 3,85% del total (Cuadro n2 20).

De los 18 sueros procesados con resultado positivo para el
MATRIX, 10 fueron reactivos a las cuatro protenas recombinantes
(Core, N53 y dos protenas de la regin N54); los otros 8 sueros
restantes fueron reactivos frente al core y el antgeno de la
regin N54.
Los 7 sueros indeterminados que obtuvimos 6 fueron
reactivos a la protena de la regin Core y 1 a la regin NSJ.

Debemos recordar que segn la casa que comercializa el MATRIX,
para considerar a un suero como reactivo frente a la regin N54,
debe ser reactivo frente a las dos protenas recombinantes de
dicha regin que aparecen en el test.
188
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1-
E.
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CV)
GR
o,
o;
RESULTADOS
Los 26 sueros anti VHC positivos por ELISA de tercera

generacin Abbott, fueron congelados y posteriormente sometidos
a la reaccin en cadena de la polimerasa segn la prueba Amplicor
ARN-VHC (ROCHE), que detecta el ARN del virus de la hepatitis C
en suero.
Todos los sueros fueron procesados, por este sistema,
dos veces y en das diferentes, para evitar en lo posible falsos

positivos por contaminacin ambiental (arrastre del amplicon).
De los 26 sueros procesados obtuvimos una prueba Amplicor
ARNVHC
positiva
en
16
determinaciones
(Cuadro
flg
20).
Observamos como la Reaccin en Cadena de la Polimerasa Amplicor

ARNVHC es positiva en el 61,54% de los sueros que han sido anti
VHC positivos por ELISA de tercera generacin (Cuadro n2 20).
CUADRO ~
20
RELACION ENTRE EL MATRIX Y LA REACCION EN CADENA DE LA

POLIMERASA
PCR POSIT.
PCR NEGAT.
TOTAL
MATRIX
POSITIVO
15
18
MATRIX
NEGATIVO
MATRIX
INDETERMINADO
TOTALES
16
10
26
Cuando analizamos los sueros que fueron positivos para la

PCRAmplicor VHC, observamos que 15 sueros eran positivos y 1 era
190
RESULTADOS
indeterminado para la prueba del inmunoblot MATRIX Abbott VHC

(Caudro n~ 20).
Slo 1 de los 7 sueros anti VHC positivos por ELISA de
tercera generacin e indeterminados en el Inmunoblot HATRIX, fue
positivo en
la PCR-Amplicor de ROCHE.
Es
decir,
la
PCR nos
confirm como positivo solamente a uno de los sueros con MATRIX

VI-IC indeterminado.
Los 16 trabajadores que presentaron positivas las pruebas
del
anti VHCAbbott
y la
PCR-Amplicor VHC
son
considerados
potencialmente infectivos por contener el ARNVHC en su suero.

Sobre
un
total
de
1088
sueros
procesados
estos
16
casos
positivos, con capacidad infectiva, representan el 1,46% de la

poblacin estudiada. Pero 3 sueros ms fueron anti VHC positivo
y MATRIX positivo y PCR negativa.
Se podra interpretar como
posibles pacientes con el virus acantonado en hgado o CMSP que

habra que vigilar habitualmente.
Si consideramos a estos tres
trabajadores positivos para la infeccin tendramos en total 19

de 1093, lo que representa al 1,74%
La Reaccin en Cadena de la Polimerasa tambin se realiz
a todos los trabajadores que declararon en la anamnesis un
consumo excesivo de alcohol. En este grupo de trabajadores se
detect 5 PCR-Amplicor-VHC positivas, pero todos estos sueros
fueron anti VHC positivos por ELISA de tercera generacin, no
detectndose sueros con PCRAmplicor VHC positiva y anti VHC
negativo.
Es importante sealar que de los 16 sueros positivos para
191
RESULTADOS
la prueba Amplicor ARNVHC,
15 fueron intensamente positivos.
La casa comercial de la prueba Amplicor ARNVHC, seala como

positivos los sueros por encima de un cut 0ff de 0.400 A, y
nosotros hemos encontrado siempre resultados por encima de 3.0
excepto en un suero que tuvo una absorbancia de 0.600 y adems,
un inmunoblot MATRIX indeterminado.
Este ltimo resultado se
podra interpretar por una infeccin reciente o por bajos niveles

de viremia.
Este paciente
tena discretamente elevada la GPT
con una cifra de 70 u.i.

En el cuadro flg 21 tambin se observa cmo el valor de las
cifras
de PCR amplicor no
tienen variaciones significativas
cuando se relaciona con el antecedente de un consumo excesivo de

alcohol de forma cualitativa.
Los
otros
positivos
15
sueros
presentaron un
con
amplicor ARNVHC
inmunoblot MATRIX
intensamente
positivo,
lo que
hablara de la gran asociacin entre la presencia de anticuerpos

frente al VHC en suero confirmado por MATRIX y la presencia del
ARNVHC
en suero.
No existi
relacin
entre
el
nmero de
protenas recombinantes que aparecen reactivas frente al suero

problema
en
el
inmunoblot
MATRIX
la
intensidad
resultados positivos obtenidos mediante la PCR-ATnplicor.
de
los
Aunque
la PCRAmplicor es un sistema semicuantitativo que nos permite

aproximarnos al nivel de viremia del paciente, en el presente
estudio constatamos que no existe relacin entre las cifras de
transaminasas
encontradas
los
resultados
obtenidos mediante la PCRAmplicor (Cuadro n2 21).

192
cuantitativos
As
RESULTADOS
observamos como la cifra ms alta de GPT que encontramos fue de

357 u.i. con un valor de PCRamplicor de 3,196.
Sin embargo, la
cifra ms alta de PCR amplicor encontrada fue de 4.091 con una

cifra de GPT en suero de 46 u.i.
193
ANALISIS DE LOS SUEROS POSITIVOS

PARA EL ANTI VHC
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RESULTADOS
Estudio de variables cualitativas en los 26 sueros anti VHC

positivo:
Antecente de transfusin:
7/26
26,9%
Antecedente de hepatopatia:
6/26
23,1%
Anti Core VHB positivo:
7/26
26,9%
Consumo excesivo alcohol:
8/26
30,8%
Sin embargo, 2 trabajadores ms reflejaban consumos de 20

unidades/semana , uno de los cuales tena elevada la GGT.
consideramos que
la declaracin pueda
estar
Si
infravalorada e
incluimos a estos dos trabajadores en la poblacin con consumo

excesivo de alcohol encontramos que el consumo de alcohol aparece
en el 38,5% de los pacientes anti VHC positivo.
Slo hubo un trabajador que presentaba conjuntamente el
antecedente
de
transfusin
sangunea
consumo
excesivo
de
alcohol.
Cuando analizamos las transaminasas de los 26 trabajadores
con anticuerpos anti VHC positivo, observamos que slo 12 (46,2%)
presentan elevacin de la GPT.
Sin embargo, el 62,5% de los
trabajadores
ARN del
que presentaban el
detectado por
(Cuadro ~g
presentaron
virus
C en
sangre,
Amplicor ARN-VHC presentaban elevacin de la GPT
22).
anti
Slo
VHC
dos
de
positivo
diez
y
trabajadores
PCR
negativo
(20%),
que
presentaron
alteracin de la GPT.
Tambin observamos
que la GammaglutamiltraflsPePtidasa se
eleva en 6 de los 26 trabajadores que presentan anti LIC positivo

195
RESULTADOS
(23,1%).
asociacin es del 31,25% cuando se presenta
Esta
positividad de la PCR-Amplicor junto con la del anti VHC Abbott

de tercera generacin.
Cuando estudiamos la disfuncin del hepatocito, entendiendo
sta como una elevacin de al menos una transaminasa srica,
observamos como esta disfuncin o alteracin de las transaminasas
aparece slo en el 50% de los 26 trabajadores anti VHC positivos,
cifra que se dispara al 68,75% en los pacientes con anti VHC
positivos que presentan el ARNVHC en suero detectado mediante
la PCRAmplicor de ROCHE (Cuadro n~ 22).
trabajadores
(20%)
Slo dos de los diez
anti VHC positivo y PCRAmplicor negativa
presentaron disfuncin del hepatocito.

En el cuadro n2 22 observamos como el antecedente de haber
padecido una hepatitis previa aparece en el 25% de los sujetos
PCRVHCAmplicor positivos (4 de 16 trabajadores).
El antecedente de haber recibido una transfusin sangunea
o de hemoderivados aparece en el 31,25% de los sujetos PCRVHC
Amplicor positivos (5 de 16 trabajadores).
El anti Core HBV se relaciona con los sujetos que presentan
positiva
la
prueba
PCRVHC
Amplicor,
en
el
18,75%
de
los
pacientes (3 de 16 trabajadores).
Los datos obtenidos en el presente trabajo sugieren que,

puede
existir
algn
tipo
de
relacin
entre
las
variables
cualitativas analizadas y la presencia del virus de la hepatitis

C.
Para estudiar s realmente existe asociacin estadsticamente

196
RESULTADOS
significativa entre las diferentes variables cualitativas y la

presencia del anti VEO detectado mediante ELISA de tercera
generacin, hemos empleado la prueba del Chi Cuadrado de Pearson,
con la correccin de continuidad de Yates y en los casos donde
fuese necesario el test exacto de Fisher.
continuacin
se
relacionan,
mediante
tablas
de
contingencia 2 x 2, la presencia en suero de anticuerpos anti VHC

y las variables cualitativas analizadas:
197
RESULTADOS
CUADRO N~ 22
RELACION ENTRE LAS VARIABLES CUALITATIVAS ESTUDIADAS EN LA
POBLACION ANTI VHC POSITIVA Y LA PRESENCIA EN SUERO DEL ARN-VHC

DETECTADA MEDIANTE PCR.
Variables
VHC-PCR
POSITIVO
MUJERES
VHC-PCR
NEGATIVA
TOTAL
2/26
15/16
93,75%
1/10
10%
9/10
90%
7,7%
24/26
92,3%
4/16
25%
5/16
31,25%
2/10
20%
2/10
20%
6/26
23,1%
7/26
26,9%
5/16
31,25%
5/16
31,25%
1/10
10%
0/10
0%
6/26
23,1%
5/26
19,20%
10/16
62,50%
11/16
68,75%
3/16
18,75%
5/16
31,2%
2/10
20%
2/10
20%
4/10
40%
3/10
30%
12/26
46,2%
13/26
50%
7/26
26,9%
8/26
30,8%
1/16
6,25%
HOMBRES
~<
Antec. Hepatitis
Antec. transfusion
GGT pos
GOT pos
GPT pos
Disf. hepatocito
Anti Core VHB pos
Consumo excesivo
de alcohol
198
>
RESULTADOS
CUADRO N2
23:
RELACION ENTRE EL ANTECEDENTE DE TRANSPUSION

SANGUNEA PREVIA Y PRESENCIA EN SUERO DE
TRANSFUS.
POSITIVA
TRANSFUS.
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
19
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
36
1031
1067
97,6%
TOTAL
43
3,9%
1050
96,1%
1093
100%
CHI CUADRADO
n (significado
VALOR
Pearson
ANTI VHC
37.24345
0.00000
Interpretacin y elementos de discusin:
Existe
transfusiones
asociacin
sanguneas
estadsticamente
previas
significativa
presencia
en
entre
suero
de
anticuerpos anti VHC.
Los anticuerpos frente al VHC aparecen positivos en 7 de los

43 trabajadores con antecedente de transfusin sangunea previa
(16,3%).
De estos siete pacientes, cinco presentaron el ARNVHC
en suero en la prueba PCRAmplicor (11,63%), es decir, en un

trabajador que ha sido sometido a transfusin sangunea o de
hemoderivados, existe un 16,3% de posibilidades de encontrar en
suero la presencia de anticuerpos frente al virus de la hepatitis
C.
La posibilidad de que este mismo paciente tenga en sangre el
ARNVHC detectable mediante la prueba de la PCR Amplicores del

11,6%.
199
>
RESULTADOS
CUADRO N~ 24:
RELACION ENTRE EL ANTECEDENTE DE ICTERICIA O

HEPATITIS PREVIA Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTI VHC
ICTERICIA
POSITIVA
ICTERICIA
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
20
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
67
1000
1067
97,6%
TOTAL
73
6,7%
1020
93,3%
1093
100%
CHI CUADRADO
VALOR
Pearson
o <Significado
11,49030
0,00070

Existe asociacin estadsticamente significativa entre el
antecedente de icteria o hepatitis previa y la presencia en suero
de anti VHC.
Los anticuerpos frente al VHC aparecen positivos en 6 de los
73
trabajadores
estudiados
que
referian
hepatitis o ictericia previa (8,2%).
haber
padecido
una
De esos 6 trabajadores, 4
presentan positiva la prueba del Amplicor ARNVHC (5,5%).

significa que un trabajador que refleja
Esto
en la anamnesis
el
antecedente de haber padecido una hepatitis o ictericia, tiene

una posibilidad del. 8,2% de tener en suero anticuerpos frente al
Este mismo trabajador tendr un 5,5%
de posibilidades de poseer en su sangre el ARN del virus de la

hepatitis C, detectado mediante PCRAmplicor.
200
>
RESULTADOS
CUADRO N~ 25:
RELACION ENTRE EL SEXO Y LA PRESENCIA EN SUERO

DE ANTICUERPOS ANTI VHC
POR ELISA DE TERCERA
GENERACION
HOMBRE
MUJER
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
23
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
890
170
1060
97,6%
TOTAL
913
84,1%
173
15,9%
1086
100%
CHI CUADRADO
Correccin
ti (Significado
VALOR
de continuidad
0,12120
0,72774
Test exacto de Fisher
0,78587

No existe
el
sexo
de
asociacin
los
estadsticamente significativa entre
trabajadores
de
la
muestra
estudiada
la
presencia en suero
del anti VHC detectado mediante ELISA de
tercera generacin.
El anti VHC apareci positivo en 23 hombres
y en 3 mujeres.
201
>
RESULTADOS
CUADRO N~ 26:
RELACION ENTRE CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL Y

PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS ANTI VHC
POR ELISA DE TERCERA GENERACION.
CONSUMO
EXCESIVO
CONS. NO
EXCESIVO
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
18
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
167
895
1062
97,6%
TOTAL
o.0-o
175
16,1%
913
83,9%
1088
100%
CHI CUADRADO
Pearson
4,25555
Interpretacin
Segn
la
estadsticamente
alcohol,
de anti
ti (Significado
VALOR
y elementos
prueba
de
de discusin:
Pearson
significativa
detectado
mediante
0,03912
entre
la anamnesis,
existe
el
una
consumo
asociacin
excesivo
de
y la presencia en suero
VHC.
El anti
VHC aparece
positivo
en 8
de
los
175
trabajadores
con consumo excesivo de alcohol, detectado mediante cuestionario,

lo que representa el 4,6% de esta poblacin.
En esta poblacin
el nmero de trabajadores que presentaron, adems, positiva la

prueba del Amplicor ARNVHC fue de 5, lo que representa al 2,8%
Si comparamos estos datos con los
obtenidos en la poblacin que se declara no consumidora de

202
RESULTADOS
alcohol, vemos cmo en esta ltima la posibilidad de que en un
trabajador aparezca positivo al anti VHC es del 2%.
En este
mismo trabajador la posibilidad de tener positivo el ARNVHC por
la prueba PCRAmplicor es del 1,2%.
203
>
RESULTADOS
CUADRO ~
27: RELACION ENTRE LA PRESENCIA EN SUERO DE GPT

ELEVADA Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS
ANTI VHC POR ELISA DE TERCERA GENERACION.
GPT
POSITIVA
GPT
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
12
14
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
138
929
1067
97,6%
TOTAL
150
13,7%
943
86,3%
1093
100%
VALOR
CHI CUADRADO
23,65726
Pearson
una
(Significado
0,00000
y elementos de discusin:
Interpretacin
Existe
ti
asociacin
estadisticamente
significativa
fuerte, entre la elevacin de la GPT en suero y la presencia en
suero del anti VHC.

En la poblacin donde aparece una elevacin de la GPT, se
observa una prevalencia del anti VHC del 8%.
En
esta
misma
poblacin el riesgo de presentar positiva la prueba del Amplicor

ARN-VHC es del 6,66%.
204
>
RESULTADOS
CUADRO N~
28
RELACION ENTRE LA PRESENCIA DE
GANMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA
ELEVADA EN SUERO
Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS ANTI VHC
CGT
POSITIVA
CGT
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
16
22
2,6%
ANTI VHC
NEGATIVO
72
751
823
97,4%
TOTAL
78
9,2%
767
90,8%
845
100%
CHI CUADRADO
ti (Significado
VALOR
Pearson
8,77547
0,00305

Existe una asociacin estadsticamente significativa entre
la elevacin de la gammaglutamil transpeptidasa en suero y la
presencia en suero de anticuerpos anti VHC.
En la poblacin con CGT elevada se observa una prevalencia
de
anticuerpos
anti
VHC
del
7,7% por
ELISAVHC
de tercera
generacin.
De los 6 trabajadores anti VHC positivo, 5 presentaban en
suero el ARN del VHC lo que representa el 6.4% de la poblacin
con CGT elevada.
205
>
RESULTADOS
CUADRO N~
29:
RELACION ENTRE LA PRESENCIA
EN SUERO DE GOT
ELEVADA Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS
ANTI VHC POR ELISA DE TERCERA GENERACION.
GOT
POSITIVA
GOT
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
17
22
2,6%
ANTI VHC
NEGATIVO
24
801
825
97,4%
TOTAL
29
3,4%
818
96,6%
847
100%
CHI CUADRADO
Pearson
Correccin
de continuidad
VALOR
ti (Significado
25,45285
0,00000
19,81219
0,00001

Existe asociacin estadsticamente significativa entre
la
presencia en suero de una GOT elevada y la presencia en suero del
anti VHC.
En la poblacin de trabajadores con GOT elevada se observa
que 5 de 29 trabajadores, presentan anticuerpos frente al VHC
(17,24%).
Los 5 trabajadores presentan positiva la prueba del
Amplicor ARN-VHC.
206
RESULTADOS
CUADRO N~
30:
RELACION ENTRE LA DISFUNCION DEL HEPATOCITO
Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS ANTI VHC

DISFUNC.
HEPATOCITO
ANTI VHC
POSITIVO
DISFUNC.
HEPATOCITO
TOTAL
13
11
24
2,7%
ANTI VHC
NEGATIVO
173
678
851
97,3%
TOTAL
186
21,3%
689
78,7%
875
100%
CHI CUADRADO
ti <Significado
VALOR
Pearson
15,96676
0,00006

Existe una asociacin estadsticamente significativa fuerte,
entre el aumento de alguna de las transaminasas (disfuncin del

hepatocito) y la presencia en suero de anticuerpos anti VHC.
En
la
poblacin que
cursa
con
aumento
de
al
menos
transaminasa, aparece el anti VHC positivo en el 7%.

misma
poblacin
la
presencia
del
AmplicorRoche fue del 5,9%.
207
ARNVHC
por
la
una
En esta
prueba
PCR
>
RESULTADOS
CUADRO N~ 31: RELACION ENTRE LA POBLACION DE CONSUMIDORES

EXCESIVOS DE ALCOHOL (AL) CON DISFUNCION HEPATOCITARIA
(DH) Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS ANTI LIC POR

ELISA DE TERCERA GENERACION.
AL - DH
POSITIVA
AL - DH
NEGATIVA
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
21
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
43
996
1039
97,6%
TOTAL
0oo~
48
4,5%
1017
95,5%
1065
100%
CHI CUADRADO
VALOR
Pearson
Correccin
de continuidad
(Sianificado
13.42394
0.00025
10.14632
0.00145
0.00485

consumo de alcohol excesivo que cursa con elevacin de al menos

una transaminasa y la presencia en suero de anticuerpos anti LIC.
El 10,4% de los trabajadores con consumo excesivo de alcohol
y disfuncin del hepatocito presentan positivos los anticuerpos
frente al VHC.
De los 5 trabajadores que aparecen en la primera
cuadrcula de la tabla de contingencia, 3 fueron positivos en la

prueba
Amplicor
ARNVHC
lo
que
representa
el
6,25%
de
la
subpoblacin con consumo elevado de alcohol y disfuncin del

hepatocito.
208
>
RESULTADOS
CUADRO N~ 32:
RELACION ENTRE LA PRESENCIA EN SUERO DEL
ANTGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS
B Y LA
PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS ANTI LIC
HBS AG
POSITIVO
HBS AG
NEGATIVO
TOTAL
ANTI VHC
POSITIVO
12
13
2,6%
ANTI LIC
NEGATIVO
474
482
97,4%
TOTAL
1
1,8%
486
98,2%
495
100%
CHI CUADRADO
VALOR
ti <Significado
Pearson
2.58059
0.10818
Correccin de continuidad
0.30758
0.57917
0.21456

No existe asociacin estadsticamente significativa entre
la presencia en suero del antgeno de superficie de la hepatitis
B y la presencia en suero de anticuerpos anti VHC.
La muestra
obtenida fue de 495 sueros y las prevalencias fueron del 2,6%

para el anti VHC y del 1,8% para el HBs Ag.
Estas prevalencias
tan bajas podran influir en el resultado de la asociacin.

Slo se present asociacin entre el antgeno de superficie
de la hepatitis E y el anti LIC en un trabajador.
209
>
RESULTADOS
CUADRO ~
33:
RELACION
ENTRE
LA PRESENCIA EN
SUERO
DEL
ANTICUERPO FRENTE AL ANTGENO CENTRAL DEL VIRUS DE LA HEPATITIS

B Y PRESENCIA EN SUERO
DE ANTICUERPOS
FRENTE AL VIRUS
DE LA
HEPATITIS C
ANTI CORE
HBV POSIT.
ANTI CORE
11EV NEGAT.
TOTAL
ANTI LIC
POSITIVO
20
26
2,4%
ANTI VHC
NEGATIVO
112
959
1071
96,5%
TOTAL
118
10,8%
979
89,2%
1097
100%
CHI CUADRADO
VALOR
Pearson
4.21097
ti <Sianificado
0.04016

Existe asociacin estadsticamente significativa entre la
presencia en suero de anticuerpos frente al core del virus B de
la hepatitis y la presencia en suero de anticuerpos frente al
El anti LIC aparece en el
5,1% de los trabajadores que
presentan positivo el anticuerpo frente al antgeno central del

core, mientras que el ARNVHC aparece positivo en el 2,54% de
esta misma poblacin.
210
RESULTADOS
EXISTE ASOCIACION ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

ENTRE EL ANTI VHC Y
Antecedente de transfusin sangunea.
Antecedente de ictericia o hepatitis previa.
Consumo de alcohol obtenido por encuesta estandarizada.
Presencia de disfuncin hepatocitaria.
Aumento de la GOT.
Aumento de la GPT.
Aumento de la GGT.
Consumo de alcohol
Ant Core HBV.
con
disfuncin hepatocitaria asociada.
NO EXISTE ASOCIACION ESTADISTICAMENTE SIGNIFICATIVA

ENTRE EL ANTI VHC Y
-
HBsAg.
211
RESULTADOS
FREVALENCIA ENCONTRADA, EN LAS DIFERENTES SUBPOBLACIONES

ESTUDIADAS,
DE ANTICUERPOS ANTI MC MEDIANTE ELISA DE TERCERA
GENERACION ABBOTT:
En Consumidores excesivos de alcohoL

En Trabajadores con antecedente de transfusin
sangunea o de hemoderivados
16,3%
En Trabajadores con consuno excesivo de alcohol que

presentan disfuncin del hepatocito
4,6%
10,4%
En Trabajadores con antecedente de ictericia

o hepatitis previa
8,2%
En Trabajadores con GPT elevada
8%
En Trabajadores con CGT elevada
7,7%
En Trabajadores con GOT elevada
17,2%
En Trabajadores con disfuncin hepatocitaria
En Trabajadores con anti core HVB positivo
Prevalencia en el total de la muestra estudiada:
212
7%
5,1%
2,4%
RESULTADOS
PREVALENCIA ENCONTRADA EN LAS DIFERENTES SUBPOBLACIONES

ESTUDIADAS, DE LA PRESENCIA DEL ARN-VHC MEDIANTE LA PRUEBA PCRAMPLICOR DE ROCHE:
Consumidores excesivos de alcohol:
Trabajadores con consumo excesivo de alcohol que
presentan distincin del hepatocito
6,25%
Trabajadores con antecedente de transfusin

sangunea o de hemoderivados
2,8%
11,6%
Trabajadores con antecedente de ictericia

o hepatitis previa
5,5%
Trabajadores con GPT elevada
6,7%
Trabajadores con GGT elevada
6,4%
Trabajadores con GOT elevada
17,2%
Trabajadores con disfuncin hepatocitaria
Trabajadores con anti core IWB positivo
Prevalencia en el total de la muestra estudiada:
213
5,9%
2,54%
1,46%
RESULTADOS
8.4.
RELACION ENTRE EL CONSUNO EXCESIVO DE ALCOHOL Y
DIVERSAS VARIABLES CUALITATIVAS ESTUDIADAS-
En
el
presente
estudio hemos
querido analizar,
por
su
importancia, lo que ocurre en la poblacin con consumo excesivo

de alcohol, comparndola con la poblacin poco consumidora o
abstemia.
Observamos que el
16% de
consuma alcohol de forma excesiva.

y el 4% mujeres (Tabla n~ 9).
la poblacin estudiada
De ellos el 96% eran hombres
En la poblacin que no consuma
alcohol de forma excesiva (84%) encontramos un 81,8% de hombres

y un 18,2% de mujeres.
No existe relacin entre el consumo de alcohol de forma
excesiva y el antecedente de haber padecido una hepatitis previa,
as vemos como incluso en no alcohlicos este antecedente es del
7,4%, mientras que en alcohlicos es del 4%.
Es importante observar como la prevalencia de anticuerpos
anti VHC determinados mediante ELISA de tercera generacin es del
4,6%
en
la
poblacin
de
consumidores
excesivos
de
alcohol,
mientras que en la de no consumidores es del 2% y en el total de

la poblacin es del 2,4% (Tabla n~ 9).
Es decir, en el grupo de
poblacin con consumo excesivo de alcohol, se multiplica por 2,3

la posibilidad de encontrar anticuerpos anti VHC en suero.
igual
manera,
cuando
estudiamos
cmo
se
comportaban
De
los
marcadores de la hepatitis E en la poblacin consumidora excesiva

de alcohol, encontramos que exista una prevalencia del antgeno
de superficie de la hepatitis B del 7,1%, frente al 0,7% de
prevalencia en la poblacin no consumidora excesiva de alcohol
214
RESULTADOS
(Cuadro n~ 34).
fue del 1,8.
La media en el conjunto de las dos poblaciones
Sin embargo, cuando estudiamos el anticuerpo frente
al antgeno central del core del VHB (Tabla ~
9) slo observamos
una prevalencia algo mayor en la poblacin consumidora excesiva

de alcohol (14,3%) que en la no consumidora (10,1%).
Estos datos
podran sugerir que, an existiendo la misma posibilidad de haber

estado en
contacto con
el virus
de
la hepatitis
B o haber
padecido una hepatitis E previa, en los consumidores excesivos

de alcohol existe una mayor posibilidad de tener el antgeno de
superficie de la hepatitis B en sangre que en los no consumidores
excesivos
Cuando
observamos
estudiamos
que
tomaban
el
consumo
estos
de
frmacos
medicamentos
el
hepatotxicos
9,3%
de
los
trabajadores consumidores excesivos de alcohol frente al 4,1% de

los trabajadores no consumidores (Cuadro n~ 34). Debemos recordar
que
el
consumo
de
frmacos
hepatotxicos
se
realiz
en
la
poblacin de ENDESA Madrid y que los frmacos ms habitualmente

tomados
lo
eran
(hiperlipemias,
pueden ser
para
enfermedades
hiperuricemias
debidos,
en parte,
...),
trabajador.
216
de
origen
metablico
los resultados obtenidos

los hbitos
dietticos del
RESULTADOS
CUADRO ~
34: ESTUDIO DE LA POBLACION SEGUN EL CONSUMO DE ALCOHOL
Nmero de
Trabajadores~
Consumidores
no excesivos
Consumidores
excesivos
Totales
Poblaciones
923 <84,0%)
176 (16,0%)
1099
100%
Anti VHC
positivo
18/923 (2,0%)
8/176 (4,6%)
2,4%
1185 AG
positivo
6/459 (0,7%)
3/42 (7,1%)
1,8%
CORE HBV
positivo
93/923 (10,1%)
25/175(14,3%)
10,7%
Frmacos
hepato. pos
19/559 (4,1%)
4/43 (9,3%)
4,5%
Antecedente
hepatit. pos
68/923 (7,4%)
7/176 (4,0%)
6%
GGT
49/708 (6,9%)
31/142 (21,8%)
9,5%
GOT
22/700 (3,1%)
8/142 (5,6%)
3,5%
GPT
118/920(12,8%)
36/174 (20,7%)
14,1%
CM
11/910 (1,2%)
6/172 (3,5%)
1,6%
CDT
No realizado
72/167 (43,1%)
Disfuncin
hepatocito
143/731(19,6%)
48/148 (32,4%)
21,8%
Caracterst.
poblacin
Hombre 81,8%
Mujer 18,2%
Hombre 86%
Mujer 4%
Hombre 84%
Mujer 16%
217
RESULTADOS
En el estudio de las transaminasas sricas se observa que

en la poblacin que consume alcohol de forma excesiva, hay una
elevacin de la GGT en el
21,8% de los trabajadores y,
una
elevacin de la GPT en el 20,7% de los mismos.
La GOT y el CM
estn
5,6%
elevados
respectivamente.
en
dichos trabajadores
en
el
el
3,5%
Si comparamos estas cifras con la poblacin no
consumidora excesiva de alcohol, vemos que el riesgo de tener

elevada la GGT es el triple en poblacin consumidora excesiva de
etanol que en la no consumidora.
El riesgo tambin se multiplica
por 2 cuando estudiamos la GOT, la GPT y el VCM.

La elevacin de al menos una transaminasa (GOT, GPT o GGT)
fue del 32,4% en los trabajadores que declararon, mediante la
anamnesis, un consumo excesivo de alcohol, frente al 19,6% de los
trabajadores que no declararon ese consumo excesivo.
A la vista de las cifras encontradas pareca que el nmero
de consumidores excesivos
de
alcohol,
detectado mediante
la
anamnesis, se asociaba a un incremento del nmero de trabajadores

con elevacin de sus transaminasas o del CM.
Por eso, quisimos
saber si esta asociacin era estadsticamente significativa o no.
Para ello empleamos la prueba del Chi cuadrado que estudia la

asociacin estadstica de variables cualitativas, encontrando que
existe una asociacin estadsticamente significativa entre el
consumo de alcohol excesivo y la elevacin de la GGT y/o la GPT,
pero no existe asociacin con la elevacin de la GOT o el CM.
Los resultados aparecen en los cuadros n~ 35, 36, 37 y 38.
218
RESULTADOS
Estudiamos
en
todos
los
trabajadores,
que
declararon
consumos excesivos de alcohol, qu ocurra con la transferrina

deficiente
en
positivos de
carbohidratos
los 151
44,4% de positivos.
srica.
Observamos
sueros analizados,
lo que
67
casos
representa
un
Muy superior al 21,8% de GGT elevados, al
20% de GPT elevadas, al 5,6% de GOT elevada o al 3,5% de CM

elevado.
El
porcentaje de CDT elevadas
(44,4%)
tambin
fue
superior al porcentaje obtenido de pacientes con disfuncin del

hepatocito que fue del 32,4%
(Cuadro n~ 34).
Las causas ms frecuentes de elevacin significativa de las

transaminasas son las hepatitis vricas, los frmacos txicos
hepticos, la hepatitis alcohlica, la colestasis y la hepatitis
isqumica.
estas
Otras veces se producen discretas elevaciones
enzimas
hepticas
en
casos
de
obesidad,
de
disfuncin
tiroidea, enfermedades musculares, diabetes o dislipemias (187,

188).
En el presente trabajo hemos determinado la GPT y GOT de
toda
la poblacin laboral.
Las cifras
obtenidas
las hemos
relacionado con el consumo de alcohol con diversos marcadores de

hepatitis
viricas
(B
C)
con el
consumo
de
frmacos
hepatotxicos, por ser estas tres la causas ms frecuentes de

hepatopatias.
Para
ello dividimos
estudiada en dos grupos,

transaminasa.
segn
la poblacin
laboral
tuviesen o no elevada alguna
Como se aprecia en la tabla n2 10 en el grupo de
poblacin donde aparece algn tipo de transaminasa elevada, lo

219
>
RESULTADOS
CUADRO ~
35: RELACION ENTRE EL CONSUMO DE ALCOHOL EXCESIVO
DETECTADO MEDIANTE ANAMNESIS Y PRESENCIA EN SUERO DE GGT

ELEVADA
GGT
POSITIVA
GGT
NEGATIVA
TOTAL
CONS. EXC.
ALCOHOL
31
111
142
16,7%
CONS. NO
EXC. ALC.
49
659
708
83,3%
TOTAL
80
770
9,4%
90,6%
CHI CUADRADO
850
100%
ti (Significado
VALOR
Pearson
0.00000
30. 84039

Existe asociacin estadsticamente significativa (fuerte)
entre
el
consumo
de alcohol
excesivo,
detectado mediante
anamnesis, y la presencia en suero de una GGT elevada.
220
la
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
DETECTADO
36:
RELACION
ENTRE
MEDIANTE
EL
ANAMNESIS
CONSUMO
EXCESIVO
PRESENCIA
DE
ALCOHOL
EN SUERO DE GOT
ELEVADA
GOT
GOT
POSITIVA
CON.
EXC.
ALCOHOL
134
CON.
NO
EXC.
ALC.
TOTAL
142
16,7%
22
688
710
83,3%
30
822
30,5%
CHI
TOTAL
NEGATIVA
96,5%
ti <Significado
VALOR
CUADRADO
2.23883
Pearson
852
100%
0.13458

el
consumo
de
alcohol,
detectado
presencia en suero de GOT elevada.
221
mediante
anamnesis
y,
la
RESULTADOS
CUADRO N~ 37: RELACION ENTRE EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL,

DETECTADO MEDIANTE ANAMNESIS Y PRESENCIA EN SUERO DE GPT
ELEVADA
GPT
GPT
POSITIVA
CON.
EXC.
36
138
ALCOHOL
174
15,9%
CON.
NO
EXC.
ALC.
TOTAL
118
802
920
84,1%
154
940
14,1%
CHI
TOTAL
NEGATIVA
85,9%
VALOR
CUADRADO
Pearson
7.48075
1094
100%
u <Sianificado~
0.00624
Existe asociacin estadisticamente significativa entre

el consumo de alcohol, detectado mediante anamnesis y, presencia
en suero de GPT elevado.
222
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
38:
DETECTADO
RELACION
MEDIANTE
ENTRE
EL
ANAMNESIS
CONSUMO
EXCESIVO
PRESENCIA
EN
DE
SUERO
ALCOHOL,
DE
UN
CM
ELEVADO
CM
CM
POSITIVA
CONS.
EXC.
166
ALCOHOL
CONS.
EXC.
172
15,9%
NO
11
899
ALC.
TOTAL
TOTAL
NEGATIVA
910
84,1%
17
1065
1,6%
98,4%
CHI CUADRADO
VALOR
Pearson
4.86081
1082
100%
u (Significado
0.02747

el consumo excesivo de alcohol, detectado mediante anamnesis y
presencia en suero de un CM elevado.
223
RESULTADOS
que representa por otra parte al 21,8% del total de la poblacin

estudiada, observamos que consumen alcohol de forma excesiva el
25,1%
trabajadores.
de dichos
El
consumen
11,2%
frmacos hepatotxicos de manera habitual.
El 7% tiene
anticuerpos frente al VHC detectado mediante ELISA de tercera

generacin
y el 5,6% presentan positividad para el antgeno de
superficie de la hepatitis B.
En esta misma
anticuerpo
poblacin con disfuncin del hepatocito,
frente
trabajadores.
al
core
apareci
en
el
9,8%
de
el
los
No apreciamos diferencias significativas cuando
relacionamos el antecedente de haber recibido una transfusin

sangunea o
presencia
de haber
de
alguna
padecido una hepatitis previa,

alteracin
en
las
pruebas
de
con
la
funcin
heptica.
De todas las variables estudiadas, el alcohol es la primera
causa de disfuncin hepatocitaria.
cuatro
trabajadores,
que
reconocen
Se observa que uno de cada

un
consumo
excesivo
de
alcohol, presentan por lo menos una transaminasa elevada, siendo

la ms frecuente la GGT.
Con la edad y hasta los 50 aos va
aumentado el porcentaje de trabajadores consumidores excesivos

de alcohol
y de forma
pareja
lo hacen
elevacin de la GGT (Ver cuadro).
224
los trabajadores con
RESULTADOS
CUADRO
39:
ESTUDIO
DE
HEPATOCITO
Variables
LA
POBLACION
(GGT
GPT
SEGUN
GOT
Disfuncin hepato.
negativa
Consumo de alcohol
excesivo
Anti LIC
positivo
100/688
LA
DISFUNCION
elevadas)
Disfuncin hepato.
positiva
48/191
(14,5%)
(25,1%)
11/689
13/186
(1,6%)
1-lBs AG
positivo
(7%)
4/417
5/89
(1%)
Frmacos
hepatotxicos
Anti Core LIB
positivo
Antecedente
transfusiones
Antecedente
hepatitis
DEL
(5,6%)
13/418
10/89
(3,1%)
(11,2%)
76/692
(11,0%)
19/193
(9,8%)
28/688
13/193
(4,1%)
(6,7%)
53/688
(7,7%)
15/193
(7,8%)
Nota: El numerador de la fraccin incluida en cada casilla

refleja el nmero de trabajadores positivos para
cada
variable
del nmero
estudiada.
El
denominador
nos
informa
total de trabajadores con disfuncin del
hepatocito positiva o negativa.
225
RESULTADOS
8.5.
ESTUDIO DE RELACION ENTRE LOS MARCADORES DE LA

HEPATITIS B Y DIVERSAS VARIABLES
continuacin
se
expone
si
existe
asociacin
estadisticamene significativa entre los marcadores del virus de

la
hepatitis
(HBsAg
Anti
Core
VHB)
las
variables
cualitativas estudiadas.
Queremos
saber
si
el
consumo
antecedente de transfusiones,
sricas o
excesivo
frente
los
alcohol,
el
el aumento de las transaminasas
cualquier otra variable tiene
comportamiento
de
marcadores
hepatitis B que frente al anti LIC.
227
el mismo
de
patrn de
infeccin
de
la
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
40:
RELACION
ENTRE
EL
ANTECEDENTE
DE
TRANSFUSION
SANGUINEA Y PRESENCIA EN SUERO DEL ANTGENO DE

SUPERFICIE
DE
LA
TRANSEUS.
TRANSFUS.
POSITIVA
HBSAG
HEPATITIS
POSITIVO
HBSAG
NEGATIVO
TOTAL
28
464
29
472
94,2%
VALOR
CUADRADO
Test
exacto
1
1,8%
5,8%
CHI
TOTAL
NEGATIVA
0.00000
de Fisher
492
98,2%
501
100%
ti <Significado
1.00000
0.41790

el antecedente de transfusin sangunea y la presencia en suero
del antgeno de superficie de la hepatitis B.
228
>
RESULTADOS
CUADRO
41:
RELACION
ENTRE
EL
ANTECEDENTE
DE
ICTERICIA
HEPATITIS PREVIA Y PRESENCIA EN SUERO DEL ANTGENO DE

SUPERFICIE DE LA HEPATITIS E
HEPATITIS
HEPATITIS
POSITIVA
NEGATIVA
HBSAG
TOTAL
POSITIVO
HBSAG
1,8%
49
443
492
NEGATIVO
TOTAL
CHI
98,2%
49
452
501
9,8%
90,2%
100%
CUADRADO
VALOR
0.18539
ti
(Significado
0.66678
1.00000

el antecedente de haber padecido ictericia o hepatitis previa y
la presencia en suero del antgeno de superficie de la hepatitis

B.
229
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
42:
RELACION
EL CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL
ENTRE
Y PRESENCIA EN SUERO DEL ANTGENO DE SUPERFICIE DE LA

HEPATITIS
BEBEDOR
EXCESIVO
LIBSAG
POSITIVO
HBSAG
BEBEDOR
39
453
NEGATIVO
TOTAL
42
CUADRADO
exacto
1
1,8%
492
459
501
91,6%
100%
VALOR
Test
TOTAL
98,2%
8,4%
CHI
NO
EXCESIVO
4.48836
ti (Sianificado
0.03413
0.03227
de Fisher

consumo excesivo de alcohol detectado mediante interrogatorio del
paciente y la presencia en suero del antgeno de superficie de
la hepatitis B.
230
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
44:
DEL
RELACION
ANTGENO
ENTRE
DE
HBSAG
SEXO
MUJER
340
157
NEGATIVO
PRESENCIA
EN
SUERO
TOTAL
1
1,8%
497
98,2%
TOTAL
CHI
SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
HOMBRE
LIBSAG
POSITIVO
EL
348
158
506
68,8%
31,2%
100%
CUADRADO
VALOR
0.90436
ti <Sianificado
0.34161
0.28516

No existe
asociacin
estadsticamente
significativa
entre
el sexo de los trabajadores y la presencia en suero del antgeno

de superficie de la hepatitis B.
231
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
44:
RELACION
ENTRE
HEPATOCITARIA
SUPERFICIE
DE
LA
D.H.
PRESENCIA
PRESENCIA
HEPATITIS
D.H.
POSITIVA
HBSAG
LA
EN
DE
SUERO
TOTAL
1
1,8%
84
413
497
98,2%
89
17,6%
CHI
ANTGENO
NEGATIVO
TOTAL
DEL
DISFUNCION
NEGATIVA
POSITIVO
HBSAG
DE
506
100%
VALOR
CUADRADO
417
82,4%
6.64046
ti <Sianificado
0.00997
0.01060

presencia de al menos una transaminasa elevada en suero y la
presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B en suero.
232
>
RESULTADOS
CUADRO
ELEVADA
DE
LA
45:
RELACION
PRESENCIA
HEPATITIS
EN
SUERO
DEL
GOT
POSITIVA
0
SUPERFICIE
TOTAL
1
1,8%
HBSAG
NEGATIVO
12
485
497
98,2%
TOTAL
12
2,4%
494
97,6%
506
100%
CUADRADO
VALOR
Test
DE
NEGATIVA
POSITIVO
CHI
ANTGENO
GOT
HBSAG
LA PRESENCIA EN SUERO DE GOT
ENTRE
exacto
0.00000
de Fisher
ti <Significado
1.00000
1.00000

la presencia en suero de GOT elevada y el antgeno de superficie
de la hepatitis B.
233
>
RESULTADOS
CUADRO
46:
RELACION
GPT
DE
ENTRE
ELEVADA
DE
GPT
LA
SUERO
SUERO
DEL
DE
UNA
ANTGENO
TOTAL
60
437
1
1,8%
497
98,2%
TOTAL
64
442
506
12,6%
87,4%
100%
CUADRADO
Correccin
EN
NEGATIVA
NEGATIVO
CHI
EN
HEPATITIS
GPT
POSITIVA
HBSAG
PRESENCIA
PRESENCIA
SUPERFICIE
HBSAG
POSITIVO
LA
de continuidad
VALOR
5.71065
ti (Significado
0.01686
0.01800

presencia en suero de GPT elevada y del antgeno de superficie
de la hepatitis B.
234
>
RESULTADOS
CUADRO
N~
47:
RELACION
ENTRE
LA
PRESENCIA
EN
SUERO
DE
GGT
ELEVADA Y PRESENCIA EN SUERO DEL ANTGENO DE

SUPERFICIE
LA HEPATITIS
GGT
POSITIVA
GGT
NEGATIVA
TOTAL
1
1,8%
LIBASG
NEGATIVO
41
456
497
98,2%
TOTAL
45
8,9%
461
91,1%
506
100%
LIBSAG
POSITIVO
CHI
DE
CUADRADO
VALOR
10.17512
ti <Significado
0.00142
0.00497

Existe asociacin estadisticamente significativa entre la
presencia en suero de GGT elevada y el antgeno de superficie de
la hepatitis B.
235
>
RESULTADOS
CUADRO
EXCESIVO
N~
48:
DE ALCOHOL
RELACION
(C.E.A..)
ENTRE
LA
POBLACION
CON
CON IPERTEANSAMINASEMIA
CONSUMO
ASOCIADA
PRESENCIA EN SUERO DEL ANTGENO DE SUPERFICIE DE LA HEPATITIS B
CHI
CEA + HT
POSITIVO
CEA + HT
NEGATIVO
TOTAL
HBSAG
POSITIVO
1
1,8%
HBSAG
NEGATIVO
12
485
497
98,2%
TOTAL
15
3,0%
491
97,0%
506
100%
(Significado
VALOR
CUADRADO
19.61263
0.00001
0.00160
y elementos de discusin:
Interpretacin
Existe una asociacin estadsticamente significativa entre
el
consumo
de
alcohol
hipertransaminemia y
la
de
forma
excesiva
presencia en
superficie de la hepatitis B.
236
suero
que
del
cursa
con
antgeno de
>
RESULTADOS
CUADRO
SANGUNEA
49:
RELACION
Y PRESENCIA
EN
ENTRE
EL ANTECEDENTE
DE TRANSFUSION
SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL CORE DEL
VIRUS E DE LA HEPATITIS
TRANSFU.
POSITIVO
CHI
TOTAL
CORE LIB
POSITIVO
112
119
10,8%
CORE LIB
NEGATIVO
39
945
984
89,2%
TOTAL
46
4,2%
1057
95,8%
1103
100%
VALOR
CUADRADO
Pearson
TRANSFU.
NEGATIVO
0.97815
<Significado
0.32266

el antecedente de transfusin sangunea y presencia en suero del
anticuerpo frente al core del virus E de la hepatitis.
237
>
RESULTADOS
CUADRO
ICTERICIA
CORE
N~
50:
PREVIA
DEL VIRUS
DE
ENTRE
PRESENCIA
LA
HEPATITIS
EL ANTECEDENTE
DE
HEPATITIS
E.
ICTERICIA
ICTERICIA
POSITIVA
NEGATIVA
TOTAL
21
98
119
10,8%
CORE LIB
NEGATIVO
54
930
984
89,2%
75
1028
1103
6,8%
93,2%
100%
CUADRADO
u <Significado
VALOR
Pearson
EN SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL
CORE LIB
POSITIVO
TOTAL
CHI
RELACION
24.76721
0.00000
Existe
una
asociacin
estadsticamente
significativa
(fuerte) entre el antecedente de hepatitis previa y la presencia

en suero
del
anticuerpo
frente
hepatitis.
238
al
core
del
virus
E de
la
>
RESULTADOS
CUADRO N~
(C.E.A.)
51:
RELACION
ENTRE
EL CONSUMO
EXCESIVO
DE ALCOHOL
PRESENCIA EN SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL CORE DEL
VIRUS DE LA HEPATITIS B.
C.E.A.
POSITIVO
CORE
LIB
C.E.A.
NEGATIVO
25
93
POSITIVO
CHI
TOTAL
118
10,7%
CORE VHB
NEGATIVO
150
830
980
89,3%
TOTAL
175
15,9%
923
84,1%
1098
100%
CUADRADO
Pearson
VALOR
2.71814
ti <Sianificado
0.09921

No existe asociacin estadisticamente significativa entre
el consumo excesivo de alcohol, detectado mediante la anamnesis,

y la presencia en suero del anticuerpo frente al core del virus
B de la hepatitis.
239
>
RESULTADOS
CUADRO N9 52: RELACION ENTRE EL SEXO DE LOS TRABAJADORES Y

PRESENCIA EN SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL CORE DEL VIRUS B DE
LA HEPATITIS
CHI
HOMBRE
MUJER
TOTAL
CORE HE
POSITIVO
104
15
119
10,9%
CORE HE
NEGATIVO
817
160
977
89,1%
TOTAL
921
84,0%
175
16,0%
CUADRADO
Pearson
VALOR
1.12463
1096
100%
ti (Significado
0.28892

el sexo de los trabajadores y presencia en suero del anticuerpo
frente al core del virus E de la hepatitis.
240
>
RESULTADOS
CUADRO
DISFUNCIN
FRENTE
AL
53:
DE LOS
CORE
RELACION
ENTRE
HEPATOCITOS
DEL
VIRUS
DE
PRESENCIA
Y PRESENCIA
EN
LA HEPATITIS
E.
D.H.
EN
NEGATIVA
19
76
95
10,7%
CORE VHB
NEGATIVO
174
616
790
89,3%
193
21,8%
692
78,2%
CUADRADO
Pearson
VALOR
885
100%
ti <Significado
O.20399
Interpretacin
DE
TOTAL
CORE HE
POSITIVO
TOTAL
SUERO
SUERO DEL ANTICUERPO
D.H.
POSITIVA
CHI
LA
y elementos
0.65152
de discusin:
la presencia en suero de hipertransaminasemia y presencia en

suero del anticuerpo frente al core del virus de la hepatitis B.
241
>
RESULTADOS
CUADRO
54:
RELACION
ENTRE
LA
PRESENCIA
EN
SUERO
DE
GPT
ELEVADA Y PRESENCIA EN SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL CORE DEL

VIRUS
CHI
DE
LA
HEPATITIS
E.
GPT
POSITIVA
GPT
NEGATIVA
TOTAL
CORE VHB
POSITIVO
19
99
118
10,7%
CORE HE
NEGATIVO
137
848
985
89,3%
TOTAL
156
14,1%
947
85,9%
1103
100%
VALOR
CUADRADO
Pearson
0.41737
ti (Sianificado
0.51825

la presencia en suero de GPT elevada y presencia en suero del
anticuerpo frente al core del virus de la hepatitis B.
242
>
RESULTADOS
CUADRO
ELEVADA
VIRUS
DE
55:
RELACION
ENTRE
LA
PRESENCIA
EN
SUERO
DE
GOT
PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS FRENTE AL CORE DEL

LA
HEPATITIS
E.
GOT
GOT
TOTAL
POSITIVA
NEGATIVA
CORE LIE
POSITIVO
86
91
10,6%
CORE HE
NEGATIVO
25
741
766
89,4%
TOTAL
30
3,5%
827
96,5%
857
100%
CHI CUADRADO
VALOR
0.62885
ti <Significado
0.42778

No existe asociacin estadsiticamente significativa entre
la presencia en suero de GOT elevada y presencia en suero de
anticuerpos frente al core del virus de la hepatitis B.
243
>
RESULTADOS
CUADRO
ELEVADA
VIRUS
CHI
DE
56:
RELACION
Y LA PRESENCIA
LA
HEPATITIS
ENTRE
LA
PRESENCIA
EN
SUERO
DE
CGT
SUERO DEL ANTICUERPO FRENTE AL CORE DEL
EN
B.
GGT
POSITIVA
GGT
NEGATIVA
TOTAL
CORE LIB
POSITIVO
87
91
10,6%
CORE HE
NEGATIVO
77
687
764
89,4%
TOTAL
81
9,5%
774
90,5%
855
100%
VALOR
CUADRADO
2.43531
ti (Significado
0.11863

la presencia en suero de
GGT
elevada y presencia en suero del
anticuerpo frente al core del virus de la hepatitis B.
244
>
RESULTADOS
CUADRO
EXCESIVO
DE
N~
57:
RELACION
ALCOHOL
EN
LA
ENTRE
LOS
TRABAJADORES
CON
CONSUMO
ANAMNESIS Y DISFUNCION HEPATOCITARIA
Y PRESENCIA EN SUERO DE ANTICUERPOS FRENTE AL CORE DEL VIRUS

LA HEPATITIS
E.
CEA + DH
POSITIVA
CEA + DLI
NEGATIVA
TOTAL
CORE HE
POSITIVO
110
114
10,6%
CORE VHB
NEGATIVO
44
917
961
89,4%
48
1027
4,5%
95,5%
1075
100%
TOTAL
o
.0o
CLII
DE
VALOR
CUADRADO
ti <Significado
0.08014
0.77711

trabajadores
con
consumo
excesivo
de
alcohol
disfuncin
hepatocitaria y presencia en suero de anticuerpos frente al core

del virus de la hepatitis B.
245
RESULTADOS
El
cuadro
~g
en el estudio
58
de
los diversos marcadores
hepatitis E y C.
estadisticamente
es un resumen de los resultados obtenidos
En ella vemos
significativa
serolgicos
de
la
como existe una asociacin
entre
el
consumo
excesivo
de
alcohol, detectado mediante anamnesis, y la presencia en suero

de marcadores de hepatitis
viricas
como son el
superficie de la hepatitis E y el anti LIC.

estadstica
es
mayor
cuando
relacionamos
antgeno de
Esta asociacin
a
los
anteriores
marcadores virales con la poblacin de consumidores excesivos de

alcohol,
que presentan asociado un aumento de, al menos,
una
transaminasa srica.
Cuando relacionamos el antecedente de haber recibido una
transfusin sangunea con los marcadores de las hepatitis vricas
C,
vemos
que
existe
una
asociacin
estadsticamente
significativa y fuerte entre la presencia en suero del anti LIC

positivo
y el
antecedente
de haber
sido
transfundido.
Sin
embargo, no encontramos asociacin entre los marcadores de la

hepatitis B y el antecedente de transfusin sangunea.
El
antecedente de hepatitis previa se asoci,
estadsticamente significativa,
de forma
con la presencia en suero del
anti LIC o del anti Core HE, pero no existi asociacin con la
presencia del antgeno de superficie de la hepatitis B.
La hepatitis B slo evoluciona a la cronicidad en el 1020%
de los casos.
Sin embargo, el anti core LIB puede permanecer en
sangre durante aos, lo que explicara los resultados obtenidos.
246
u)
Mc
o
Mc
O
Cf)
LLI
(/)
e
~5.
~.
550
.5.
4*
5.
..
<
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Iu
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00
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5
050<.0
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~ ~
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5~
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o
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RESULTADOS
Existe
una
asociacin
estadsticamente
significativa
fuerte entre la presencia en suero de anticuerpos frente al virus

de
la
srica.
hepatitis
la
elevacin
de
cualquier
transaminasa
La asociacin tambin aparece, aunque ms dbil, cuando
relacionamos al antgeno de superficie de la hepatitis E con la

presencia en suero de alguna transaminasa elevada. Sin embargo,
no encontramos ningn tipo de asociacin estadstica entre la

presencia en suero del anti core LIB
y la elevacin de las
transaminasas.
La Gammaglutamiltranspeptida es una transaminasa con fuerte
asociacin, estadsticamente significativa, con los marcadores
tanto de la hepatitis E como de la hepatitis C.
248
nr
SCLTSTOt4
DISCUSION
Estudio de la prevalecia del virus de la hepatitis O

En nuestro estudio hemos determinado los anticuerpos anti
VEO en una poblacin de trabajadores no sanitarios, sin riesgo
laboral aadido para desarrollar la enfermedad.
Los anticuerpos
frente al virus de la hepatitis O aparecieron positivos en 26 de

los
1088
sueros
procesados
generacin (Abbott).
mediante
ELTSAVHC
de
tercera
La prevalencia de anticuerpos anti VEO en
la poblacin estudiada fue, pues, del 2,4%.
Esta prevalencia es
muy superior al 0.61% obtenida en donantes de sangre espaoles

(69, 94, 210,
223) y cercana a la referida por Suarez y cols.
(37) para los nuevos donantes de sangre en Asturias (1,77%).

Estamos de acuerdo con Bruguera
donantes
de
sangre
poblacin general,
no
es
pues,
(12)
en que la poblacin de
una nuestra
se
representativa
autoexoluyen de
las
de
la
donanciones
personas con factores de riesgo para la infeccin como son entre

otros
los
drogadictos y los que
han padecido
una hepatitis
previa.
La prevalencia de anticuerpos anti VEO obtenida en nuestro
estudio es superior a la referida por De Juanes (92) para una
muestra de poblacin sanitaria espaola que fue del 2%.
A la
vista de este resultado no parece que el hecho de ser trabajador

sanitario sea un factor de riesgo para ser portador del virus de
la hepatitis O.
En Espaa slo Garcia Bengoechea y cols. (96) refieren una
prevalencia de anticuerpos anti VEO del 3,3% muy superior a la
observada por nosotros.
Sin embargo, la muestra que analizaron

250
DISCUSION
era pequea y corresponda a una consulta de traumatologa de San

Sebastian.
Por lo tanto,
muchos de los pacientes tenan como
factor de riesgo el antecedente de ciruga mayor.

Cuando analizamos los resultados obtenidos segn el sexo del
trabajador observamos que la prevalencia de anticuerpos frente
al virus de la hepatitis O fue del 2,52% en hombres y del 1,73%
en
mujeres,
no
aprecindose
asociacin
estadsticamente
significativa, mediante la prueba del Ohi cuadrado, cuando se

relacionaba la aparicin de anticuerpos anti VHC con el sexo del
trabajador.
La mayor prevalencia de anti VHC encontrada por
nosotros, en el sexo masculino, coincide con la publicada en 1991

por la Asociacin Espaola para el Estudio del Hgado (91).
Tambin encontramos diferentes prevalencias de anticuerpos
anti
VHO,
cuando
estudiadas.
comparamos
las
tres
reas
geogrficas
As en ENDESA Madrid y Ponferrada se obtuvo una
prevalencia del 2,6% mientras que en ENDESA Andorra era del 1,6%.
Existen, pues, diferencias geogrficas significativas a tener en
cuenta en posteriores estudios epidemiolgicos sobre la hepatitis
O.
Otro factor que influy en la aparicin de anticuerpos anti
VHC fue la edad del trabajador.
obtenidos
segn
grupos
de
Cuando analizamos los resultados
edades
observamos
que
la
mayor
prevalencia de anticuerpos anti VRO apareci en los grupos de

edades comprendidas entre los 5059,9 aos y entre los 20-29,9
aos
de
edad,
con
una
prevalencia
del
3,1
del
3,2%
respectivamente. En paises como Japn, la mxima prevalencia de

251
DISCUSION
anti VHO (2,9%) tambin aparece en edades comprendidas entre los

50 y los 65 aos
(97).
Sin embargo, nuestros resultados
no
coinciden con los obtenidos a nivel nacional (57, 96) donde la

mayor prevalencia de anticuerpos anti VHO se encuentra en el
grupo de poblacin cercano a los 40 aos.
La edad media de los 26 trabajadores con anticuerpos anti
VHO en su suero fue de 42,5 aos, prcticamente igual que la
obtenida
en
estos
mismos
trabajadores
cuando,
adems,
eran
portadores del ARN-VHO en suero (42,9 aos).
Anticuerpos
Anti VilO y consuno excesivo de alcohol:
En el presente
estudio
hemos detectado
como consumidores
excesivos de etanol al 16% de la poblacin, siendo ms frecuente

el abuso de alcohol en hombres y mucho ms frecuente en el rea
geogrfica de Ponferrada (28,5%).
El porcentaje de trabajadores
con consumo excesivo de alcohol aumenta a medida que aumenta la

edad del trabajador.
La mxima prevalencia se produce en el
grupo de poblacin con edades comprendidas entre los 5059,9 aos

que, curiosamente en nuestro estudio, coincide con un pico de
mxima prevalencia de anticuerpos anti VHO y de trabajadores con
presencia de anticuerpos frente al antgeno central del core VHB.
Estas coincidencias hablaran a favor de una relacin entre el
consumo excesivo de alcohol y la presencia de hepatitis viricas
B y/o C.
El grupo de poblacin con menor consumo de alcohol fue la
252
DISCUSION
de edades comprendidas entre los 20 y los 39,9 aos.
En este
grupo las mujeres trabajadoras representan al 47,6% de la

poblacin, porcentaje muy superior al encontrado en otros grupos
de edad, adems, slo consumen etanol el 4,8% de las mujeres.
Estos datos sugieren que el menor porcentaje de consumidores
excesivos de alcohol en la poblacin comprendida entre los 20
39,9 aos es debido a un predominio de trabajadores del sexo
femenino.
A partir de los 30 aos y hasta los 60 aos, el porcentaje
de consumidores excesivos de alcohol y el de trabajadores con
presencia en suero de anticuerpos anti VHO van aumentando de
forma paralela.
En nuestro
detect
estudio
anticuerpos
el
anti
ELISA
VHC
VHO de
positivos
tercera
en
el
generacin
4,6%
de
los
trabajadores con consumo excesivo de alcohol en la anamnesis.

Mientras que en la poblacin no consumidora excesiva de etanol,
la prevalencia de anticuerpos
Amplicor
VHO
apareci
anti VilO fue del 2%.
positiva
en
el
2,8%
de
la
La POR
poblacin
consumidora y en el 1,2% de la poblacin no consumidora.
Es
decir, el consumo excesivo de alcohol, multiplica por 2,3 veces

el
riesgo tanto
de tener
anticuerpos
anti VilO
como
portador del ARN del virus de la hepatitis en suero.
de ser
Adems,
cuando estudiamos a la poblacin de trabajadores con consumo

excesivo de etanol
transaminasas
que presenta elevacin
sricas,
observamos
que
el
de alguna de sus
10,4%
de
estos
trabajadores presentan anticuerpos anti VHO y en el 6,25% se

253
DISCUSION
detect el ARNVHC en la POR Amplicor de Roche.

Mediante la prueba del Ohi cuadrado observamos que exista
asociacin estadsticamente significativa entre la positividad
del anti VHO y el consumo excesivo de alcohol, la asociacin era
ms fuerte cuando relacionbamos a los trabajadores seropositivos
con
los consumidores de etanol
que presentaban elevacin de
alguna transaminasa.
Nuestros resultados,
sobre la prevalencia de anticuerpos
anti VilO y el hbito alcohlico, contrastan con los publicados

en la literatura.
pacientes
As se describe que entre el 2045% de los
alcohlicos
con
afectacin
heptica
presentan
anticuerpos frente al VilO (27, 28, 32).

Esta diferencia puede deberse a que nuestros trabajadores
no son alcohlicos y adems no fueron biopsiados para confirmar
la hepatopatia crnica.
En
nuestro
estudio
el
30,8%
de
los
trabajadores
que
presentaron anticuerpos frente al VHO reconocieron un consumo

excesivo de alcohol.
hbito
etlico
en
Suarez y cols.
el
13,5%
de
la
(37) tambin encuentran

poblacin
portadora
de
anticuerpos anti VHO.
En la poblacin de trabajadores con consumo excesivo de

alcohol, se observa elevacin de la CGT en el 21,8% de los casos,
elevacin de la GPT en el 20,7%, elevacin de la GOT en el 5,6%,
elevacin del VOM en el 3,5% y elevacin de la ODT en el 44,4%
254
DISOUSION
de
los
casos.
estadsticamente
Encontramos
significativa
que
entre
existi
el
asociacin
porcentaje
de
consumidores excesivos de alcohol y la elevacin de la CGT y la

CPT.
Sin embargo,
no existi asociacin con la GOT o el VOM
debido, posiblemente, a que estos marcadores se elevan ms

frecuentemente en personas con etilismo crnico.
La elevacin
de al menos una transaminasa srica apareci en el 32,4% de los

trabajadores que declararon un consumo excesivo de alcohol, cifra
muy
cercana
al
26%
obtenido
por
Harris
(283)
en
sujetos
consumidores de etanol por encima de 140 gr. a la semana.

La ODT
excesivos
de
apareci positiva
etanol
en
ENDESA
positividad fue del 31,3%.
habitualmente
61,7%
de
Ponferrada.
los bebedores
En
Madrid,
la
Estos datos sugieren diferentes
hbitos en el consumo de etanol.

tomaran
en el
En Ponferrada los trabajadores
alcohol,
mientras
que
muchos
de
los
trabajadores de Madrid pueden ser bebedores sociales de fines de

semana.
Por otra parte, como la CDT es un marcador cuantitativo
del consumo de alcohol, los datos anteriores podran reflejar un

mayor consumo (en unidades de alcohol) de la poblacin de ENDESA
Ponferrada con respecto a la poblacin de ENDESA Madrid.
En
nuestro trabajo y probablemente por el diseo de la pregunta, no

apreciamos diferencias significativas en el nmero de copas
declaradas por los trabajadores, al comparar las tres poblaciones
laborales estudiadas. La ODT que apareci positiva en el 44,4%
de los trabajadores que declararon un consumo excesivo de etanol,
fue un marcador ms sensible que la elevacin de las
255
DISCUSION
transaminasas sricas para detectar el hbito alcohlico.
Pruebas biopatalgicas en el diagnstico de la hepatitis O:

A) Anti VHO y transaminasas o HBc.
Slo
observamos
elevacin
de
alguna
de
las
tres
transaminasas sricas estudiadas (GOT, GPT, CGT), en el 50% de

los trabajadores que presentaron positiva la prueba de deteccin
de anticuerpos anti VHO mediante ELISA de tercera generacin de
Abbott.
Este porcentaje se elev al 68,75% cuando se conf irm,
en estos individuos, la presencia en suero del ARNVHC mediante

la Reaccin en Cadena de la Polimerasa por el mtodo Amplicor de
Roche.
Estamos
pacientes
de
acuerdo
portadores
de
la
con
Patel
hepatitis
(141),
en
que
en
los
niveles
de
GPT
los
raramente exceden de las 200 u.i.

La transaminasa con ms resultados positivos fu la GPT,
apareciendo en 11 de los 26 casos estudiados (43,3%) y en 10 de
los 16 (62,5%) de los pacientes anti VilO positivo con presencia
en suero del ARN-VHC.
Los resultados obtenidos en nuestro estudio, coinciden con
los publicados por Huarte (36) y Suarez
(37).
Estos
autores
observaron que un 5060% de los individuos con infeccin por

virus de la hepatitis O, no presentaban elevacin de las cifras
de
GPT.
Por
otra
parte,
hemos
observado
en
la
poblacin
portadora de anticuerpos antiVHO, una elevacin de la CGT en el

23,1% de
los casos,
cifra
que se eleva
al
31,2%
cuando nos
referimos a los seropositivos con el ARNVHC detectado mediante

256
DISCUSION
POR
Amplicor.
Por
tanto,
en
la
poblacin
de
individuos
seropositivos para el Vilo, la GPT se encuentra elevada el doble

de veces que lo hace la GGT.
Slo observamos anticuerpos anti
VHC en el 5,9% de los pacientes portadores del anticuerpos

frente al antgeno central del core del VHB, cifra muy inferior
a la que esperabamos encontrar.
B) Anti VHC y MATRIX.
Cuando analizamos los 26 sueros que fueron positivos
en la prueba ELISA VHO de tercera generacin,
con una nueva
prueba
VHO
de
confirmacin
de
anticuerpos
anti
de
forma
especfica, como es el inmunoblot MATRIX VEO de Abbott, obtuvimos

18 resultados positivos para dicha prueba; es decir, en nuestro
estudio,
el
inmunoblot conf irm el
69,23% de
los resultados
positivos obtenidos por ELISA de tercera generacin.
Diferentes
autores (76, 210, 272, 273) han publicado que el inmunoblot de

segunda generacin confirma alrededor del 70% de los donantes de
sangre con anticuerpos anti VHO positivos por ELISA de segunda
generacin.
No observamos diferencias entre sus resultados y los
nuestros, si bien, al ser el ELISA de tercera generacin una

prueba
ms
generacin,
sensible
especfica
esperabamos un mayor
que
el
ELISA
de
segunda
nmero de confirmaciones
resultados positivos.
De los 18 sueros positivos en la prueba inmunoblot MATRIX
VEO,
10
fueron
reactivos
frente
las
cuatro
protenas
recombinantes (Core, NS3, y las dos protenas de la regin N54)

y 8 fueron reactivos frente a las protenas codificadas por la
257
DISCUSION
regin del core y la regin NS3.
Es decir, en nuestro estudio,
las protenas codificadas por el core y la regin NS3 son las de

mayor reactividad en el
inmunoblot MATRIX VEO.
El
nmero de
sueros indeterminados en esta prueba fue de 7, lo que representa

el 26,92% de los sueros procesados.
El nmero de sueros
negativos fue de 1, es decir, slo el 3,85%.

En
el
diagnstico
indeterminados
obtenidos
de
la
con
hepatitis
el
O,
inmunoblot
los
resultados
MATRIX,
pueden
reflejar un contacto remoto con el VHO y resolucin de enfermedad

o
reflejar
una
fase
temprana
de
seroconversin
durante
la
infeccin aguda, cuando las concentraciones de anticuerpos anti

VEO son pequeas.
Para Leon y cols. (207) la reactividad aislada
frente a la regin NS3 y con menor frecuencia para la regin core

son los patrones ms comunes que se asocian a esta situacion.
Sin embargo, en nuestro estudio de los 7 MATRIX indeterminados
que obtuvimos,
6 fueron reactivos frente a la protena de la
regin del core y 1 fue reactivo a la protena de la regin N53.

Sera conveniente, en estos casos con inmunoblot indeterminado,
realizar siempre una POR para confirmar la presencia en suero del
ARN del virus de la hepatitis O.
Amplicor
Roche
indeterminado.
slo
confirm como
En nuestro estudio la POR

positivo un
suero
MATRIX
En este trabajador el anticuerpo que apareci
positivo en el inmunoblot fue el anti protena del core.

cifra
que
se obtuvo
en
la
lectura
colorimtrica de
la
La
POR
amplicor fue de 0.635, es decir, la cifra positiva ms baja de

las 16 obtenidas.
Sin embargo, este trabajador presentaba una

258
DISCUSION
GPT
de
70 u..,
lo
que indicara una
infeccin por el
VEO
reciente o con bajos niveles de viremia.

De
los
18
trabajadores
inmunoblot MATRIX,
seropositivos
confirmados
10 presentaron elevacin de la GPT.
por
Esto
supone que el 55,55% de los trabajadores con inmunoblot MATRIX

positivo tenan una alteracin de la funcin heptica.
Sin
embargo, de los 7 sueros MATRIX indeterminado slo uno presenta

elevacin de
la
GPT,
precisamente el
suero
que tambin fue
positivo en la Reaccin en Cadena de la Polimerasa.

O) POR-Amplicor.
Hemos
empleado
la
Reaccin
en
Cadena de
la
Polimerasa
AmplicorRoche para detectar el ARN del VHC en el suero de los

trabajadores que presentaron resultados positivos en la prueba
ELISA VHO de tercera generacin y en todos aquellos que referan
un consumo excesivo de alcohol en la anamnesis.
La PORAmplicor
fue positiva en 16 de los 26 sueros con presencia de anticuerpos

anti VEO.
Es decir, la PORAmplicor nos conf irm que el 61,54%
de los sueros ELISA positivos presentaban el ARN del virus de la

hepatitis O en sangre.
que el
6070% de
realmente
Estando de acuerdo con Bruguera (12) en
las personas
infecciosas.
Nuestros
con anticuerpos
resultados
son
anti VHC son

sensiblemente
inferiores a los obtenidos por otros autores (2, 259), para los
cuales,
la
POR
convencional
confirmara
del
80-90%
de
los
pacientes ELISA VilO de segunda generacin positivos y la PORAmplicor de Roche tendra una sensibilidad cercana al 90% (253
255).
259
DISOUSION
De los 16 sueros que fueron positivos en la prueba POR

Amplicor, 15 resultaron ser positivos en el inmunoblot MATRIX VHC
y uno indeterminado.
La Reaccin en Cadena de la Polimerasa slo
conf irm como positivo uno de los 7 sueros con inmunoblot MAWRIX
indeterminado.
De los 26 sueros analizados por PORAmplicor e inmunoblot
MATRIX, slo uno fue negativo para ambas pruebas.
Este
trabajador no present elevacin en sus cifras de transaminasas

(COT, GPT o CGT), ni tena factores de riesgos epidemiolgicos.
Es posible que este suero procesado sea un falso positivo en el
ELISA de tercera generacion.
Si aceptamos esta hiptesis el
nmero de sueros con anticuerpos anti VRO positivos se reducira

a 25, lo que equivale a una prevalencia de anticuerpos anti VEO
en
la
poblacin estudiada del
2,3%
frente
al
2,4%
descrito
anteriormente.
Las personas que presentan positivas las pruebas ELISA VEO
de
tercera
generacin
potencialmente infectivas.
la
PORAmplicor
son
considerados
En nuestro estudio el
nmero de
trabajadores que tuvieron ambos marcadores positivos fue de 16

sobre
un
total
de
1088,
representando
una
prevalencia
de
trabajadores potencialmente infectivos del 1,46% de la poblacin

estudiada.
Tuvimos 6 casos de MATRIX VilO indeterminado, POR negativa
y trasaininasas normales, interpretando que estos trabajadores han
estado en contacto con el virus de la hepatitis O y que en la
actualidad estn en fase de curacin o son portadores crnicos
260
DISCUSION
asintomticos,
pues,
sabemos que el
8% de los pacientes con
hepatitis crnica por VEO tienen el ARN viral en hgado pero no

en suero (2).
prueba
que
En estos casos la biopsia heptica es la nica
nos
confirmara
el
diagnstico.
Es
importante
recordar que la mayora de los portadores crnicos asintomticos

tienen una hepatitis crnica en la biopsia heptica (279, 282),
pero slo la mitad de ellos tienen detectable en suero el ARN
VEO.
Tuvimos tres sueros de trabajadores con MATRIX VilO
positivo y PORAmplicor positiva sin elevacin en las cifras de

sus
transaminasas
trabajadores
sean
sricas.
Es
posible
que
portadores
asintomticos
estos
con
el
tres
virus
acantonado en el hgado o en las clulas mononucleares de sangre

perifrica.
Existe
anticuerpos
presencia
una
fuerte
frente
del
al
ARRVilO
asociacin
VilO
en
entre
confirmada
suero,
pues
por
15
la
presencia
MATRIX
de
los
VEO
16
de
la
sueros
positivos para la PCR Amplicor tambin presentaban positividad

en el inmunoblot.
Sin embargo, no existi relacin entre el
nmero y tipo de protenas recombinantes que aparecen reactivas

frente al suero problema en el inmunoblot MATRIX y la intensidad
de
los resultados positivos obtenidos mediante PORAmplicor.
Estamos de acuerdo con Follet y Hsu (213, 214) en que cuando se

comparan los resultados obtenidos por inmunoblot y por POR vemos
que existe alta probabilidad de encontrar el genoma vrico en las
muestras positivas para el inmunoblot.
261
DISCUSION
En nuestro estudio hemos constatado que no existe relacin

entre el valor de la GPT en u.i. y los resultados cuantitativos
obtenidos en la POR Amplicor.
Coincidimos
pues con Patel y
Sherlock (192) en que no se observa relacin entre el patrn de

ARNVHO y el perfil de las transaminasas sricas.
Para valorar si exista relacin entre el patrn de consumo
excesivo de alcohol y la hepatitis O,
realizamos,
adems del
ELISA de tercera generacin para el VEO, una PCRAmplicor VEO a

todos los sueros de individuos que por anamnesis declaraban un
consumo excesivo de etanol. Realizamos 155 pruebas obteniendo,
tan slo, 5 resultados positivos para la POR Amplicor.
En estos
5 trabajadores tambin aparecan positivos los anticuerpos anti

VRO.
Por lo tanto, en una poblacin de riesgo como es la de
trabajadores con consumo excesivo de alcohol, la POR Amplicor no

detect nuevos casos de infeccin por virus de la hepatitis O,
diferentes
los
detectados
mediante
el
empleo
del
enzimoinmunoensayo de tercera generacion.

Oreemos que el ELISA de tercera generacin es una tcnica
aconsejable
en el screening del virus
de
la hepatitis O en
grandes poblaciones como la poblacin laboral y la de donantes

de sangre.
Otros autores como Bruguera y Barrera (12) llegan a
la misma conclusin y observan que en 1993 los receptores de

sangre que haban sido transfundidos de donantes previamente
examinados
con
un
test
ELISA
VilO
de
tercera
generacin no
presentaron ningn caso de hepatitis postransfusional (12).

Para el diagnstico de la hepatitis O, en el medio laboral,
262
DISCUSION
la
Reaccin en Cadena de
importantes
realizar
anlisis
en
ventajas
pocas
clnicos
la Polimerasa AmplicorVHC,
frente a
horas
de
en
la POR convencional:
un
forma
laboratorio
realiza
la
lectura
automatizada.
de
los
se puede
convencional
Controla
contaminacin ambiental evitando falsos positivos.

que
ofrece
resultados
de
la
Es un mtodo
de
forma
semicuantitativa y por tanto, permite estandarizar los mismos.

Adems evita la utilizacin de bromuro de etidio, disminuyendo
riesgos laborales en el personal del laboratorio.
Utilidad de la POR en la hepatitis C:

1) Para el diagnstico de hepatitis O aguda: debido a que
los anticuerpos se elevan semanas despus del comienzo de los
sntomas, esta prueba nos confirma a los pocos das si el agente
causante de la hepatitis es el virus O.
2) Evaluar la respuesta al tratamiento de cualquier frmaco
administrado: interferon, ribavarina..,.
3) Para establecer si existe transmisin vertical madre
hijo; esta prueba es ideal por su rapidez y su gran sensibilidad.
4) Comprobar la actividad viral (replicacin) en pacientes
con hepatitis O crnica:
genmica
antigenmica
La POR es capaz de detectar cadena

tanto
en
hgado
como
en
sangre
perifrica.
5) Es la nica prueba que puede detectar el virus C de forma
especfica en cualquier fluido corporal o biopsia tisular, aunque
263
DISCUSION
el virus se encuentre en pequesimas concentraciones, como por

ejemplo, en la saliva.
6)
Es
la
nica
Prueba
confirmatoria
de
los
screenning
realizados (ELISA o inmunoblots de segunda y tercera generacin).

7) Es capaz de detectar infecciones o reinfecciones por VHO
despus
del
transplante
transplante de rganos.
heptico
cualquier
otro
tipo
de
Podemos saber si es el mismo u otro
subtipo de virus el que ha producido la infeccin.

8) Es el ensayo ms nrecoz para evaluar el posible contagio
del virus tras exposicin accidental a sangre contaminada, como
ocurre en los accidentes profesionales que ocurren en el personal
sanitario. Tambin sabemos s el subtipo del virus de la fuente
es igual al del accidentado.
9) Determina el subtipo de VEO presente en cada enfermo,
utilizando primers especficos.
Esto es de mxima importancia
ya que dependiendo del subtipo vara el pronstico y la respusta

al tratamiento (interferon).
10) Diagnostica henatitis O en pacientes donde el test de
anticuerpos es negativo por inmunidad alterada.
4. Relacin entre los marcadores biopatolgicos del VEO y
VEE.
Relacin entre los marcadores biopatolgicos
del Vilo y
VIIE
En nuestro estudio el antgeno de superficie de la hepatitis
B apareci positivo en el 1,8% de los trabajadores de ENDESA
264
DISOUSION
Madrid, mientras que el anticuerpo frente al antgeno central del

core apareci positivo en el
analizados.
10,7% de
los 1108 trabajadores
En otros estudios realizados en Espaa (37, 111) la
prevalencia de anti HBc fue del 6,3% de la poblacin.

Slo detectamos a un trabajador que presentaba en suero
simultneamente
los
anticuerpos
superficie de la hepatitis E.
anti
VilO
el
antgeno
de
Mediante la prueba del Chi
cuadrado no existi asociacin estadsticamente
significativa
entre la presencia del anti VRO y del HbsAg, pero si observamos

asociacin significativa entre la presencia del anti VEO y la
presencia del anti core VEE.
De los 119 sueros anti core VEE positivos obtenidos, slo
7 presentaron anticuerpos anti VHO (5,9%).
Nuestros resultados
contrastan con los publicados por Bruis (149) y Fattovide (150)

que refieren que el anti VEO aparece positivo en el 3444% de los
pacientes que presentan anticuerpos
anti EEc positivos.
Sin
embargo, otros autores como Prat (22) y Fong (23) refieren que
slo del 10 al 11% de los pacientes con hepatitis E presentan
anticuerpos anti VEO.
Elevacin de las transaninasas y grupos de riesgo:
En nuestro estudio observamos que el 21,8% de la poblacin

presentaba alterada alguna prueba de funcin heptica.
En este
grupo de trabajadores el 25,1% referan un consumo excesivo de

alcohol, el 11,2% consuman frmacos hepatotxicos de manera
265
DISCUSION
habitual, el 9,8% presentaba anticuerpos frente al antgeno del

core
del
VEE
el
7%
presenta
anticuerpos
detectados mediante ELISA de tercera generacin.
frente
al
VEO
La GPT se elev
en el 14,4%, la CGT lo hizo en el 9,5% y la GOT en el 3,5% de

todos los trabajadores estudiados.
De todas las variables estudiadas, el alcohol es el primer
factor de riesgo que aparece en la elevacin de al menos una
transaminasa srica.
El riesgo de tener elevada la CGT es el
triple en poblacin consumidora excesiva de etanol que en la no

consumidora.
Adems, la CGT es la enzima que ms frecuentemente
se elev en trabajadores consumidores de etanol.
El riesgo de
tener elevada la GOT o la GPT o el VOM, tambin se multiplica por

dos en trabajadores consumidores de alcohol con respecto a los
no consumidores.
Protocolo de actuacin,
en el medio laboral,
para el
diagnstico biopatolgico del virus de la hepatitis O.
La deteccin de anticuerpos anti VilO mediante
ELISA de
tercera generacin es un mtodo vlido, por su alta sensibilidad

y especificidad,
para ser utilizado tanto en los estudios de
screening como en el diagnstico de la hepatitis O.
266
DISCUSION
Dada la alta prevalencia de anticuerpos anti VEO, que hemos

encontrado en la poblacin laboral, seria recomendable realizar
un ELISAVEO de tercera generacin a todos los trabajadores en
los reconocimientos mdicos de empresa.
En un trabajador cuando obtengamos un resultado positivo en
el enzimoinmunoensayo o cuando observemos elevacin en las cifras
de transaminasas, realizaremos adems, un inmunoblot VHC y la PCR
Anplicor que es la nica prueba capaz de detectar el ARR vrico
y por tanto, confirmar el diagnstico.
Interpretacin y conducta a seguir.

1. Los trabajadores que presenten positivos los anticuerpos
anti
VEO
la
infecciosos.
PORVEO,
Estos
sern
trabajadores
considerados
pueden
ser
potencialmente
enfermos
(GPT
elevada) o portadores crnicos asintomticos (GPT normal).
En
ambos casos la conducta a seguir es referir al paciente a una

unidad
de
hepatologa,
para
la
realizacin
de
una
biopsia
heptica que confirme la enfermedad y su posible inclusin en un

protocolo de tratamiento con interferon.
2. Los trabajadores que presentan anticuerpos anti VEO
positivos
por
ELISA,
pero
con
POR
negativas,
pueden
ser
considerados como portadores crnicos asintomticos, pero los

resultados
tambin
pueden
reflejar un
falso
positivo
en
el
enzimoinmunoensayo o la fase de curacin de una hepatitis O dnde

todava no se han eliminado los anticuerpos.
La conducta a
seguir seria confirmar los anticuerpos de forma especfica con

267
DISCUSION
inmunoblot y, en caso positivo, vigilar al trabajador repitiendo

peridicamente las analticas
positivizarse la POR.
hasta negativizarse el ELISA o
Repetir la analtica a los 3 o 6 meses.
3. Cuando el trabajador presenta positivos los anticuerpos

anti VEO confirmados mediante inmunoblot, pero presenta una POR
VilO
negativa
con
cifras
de
transaminasas
elevadas,
podemos
encontrarnos ante un enfermo con hepatitis O o ante un portador

crnico con virus acantonado en clulas mononucleares de sangre
perifrica (CMSP) o en hgado.
La conducta a seguir en estos
trabajadores es la misma que la observada para los trabajadores

del punto 1.
4.
accidental
hepatitis
En
a
trabajadores
sangre
C aguda,
que
hayan
sufrido
la
una
contaminada
ante
realizaremos
la
deteccin de
exposicin
sospecha
de
una
anticuerpos
antiVEc mediante ELISA e inmunoblot VilO y la determinacin del

ARNVHO por POR.
En estos trabajadores nos podemos encontrar con
las mismas situaciones que las referidas anteriormente,
pero
tambin nos podemos encontrar con una POR positiva y ELISA

negativo. El inmunoblot en estos pacientes puede ser positivo,
negativo o indeterminado.
En estos trabajadores interpretaremos
una hepatitis aguda si existe aumento de la GPT, pero si las

transaminasas son normales puede tratarse de un resultado falso
positivo en la POR Amplicor o, de un
de tercera generacin.
arreactivo
para
falso negativo en el ELISA
Podramos adems, estar ante un sujeto
producir
anticuerpos
frente
al
VEO.
Estos
trabajadores una vez confirmados los resultados debern ser

268
DISOUSION
remitidos al hepatlogo para su seguimiento y tratamiento.
Valor del Inmunoblot MATRIX VHC en el diagnstico de la

henatitis O
El inmunoblot MATRIO VilO positivo nos confirma la presencia
de anticuerpos de forma especfica frente a varias protenas del
virus de la hepatitis O, estas son las codificadas por la regin
core, NSJ, y N54.
Un inmunoblot MATRIX indeterminado se produce
casi siempre al principio o al final de la enfermedad, es decir,

cuando estn apareciendo los primeros anticuerpos anti VEO (fase
aguda
de
la
hepatitis)
cuando
se
estn
aclarando
anticuerpos (fase de curacin de la enfermedad).
esos
Como la fase
de aclaramiento no es frecuente que se produzca, ante un MATRIX

indeterminado,
siempre debemos pensar en una tase aguda de la
hepatitis O.
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2<71
DISCUSION
7. Relacin entre el anti VHC y los grupos de riesgo:

Cuando
analizamos
la
poblacin
de
trabajadores
seropositivos para el VEO observamos que presentan:

A) Antecedente de transfusin sangunea el 26,9%.
E) Antecedente de hepatitis el 23,1%.
O) Anticuerpos anti Core VilE el 26,9%.
D) Consumo excesivo de alcohol el 30,8%.
En los sueros antiVEO positivos que tambin fueron positivos
para el test de la PORVEO amplicor observamos:
A) Antecedente de transfusin sangunea el 37,5%
B) Antecede de hepatopatia el 25%
O) Anticuerpos anti Core VHB el 18,7%.
D) Consumo excesivo de alcohol el 25%.
En
la
poblacin
transfusin
sangunea
de
o
de
trabajadores
que
hemoderivados
la
haba
recibido
prevalencia
de
anticuerpos anti VEO fue del 16,3%, demostrndose, mediante la

prueba
del
Chi
cuadrado,
una
asociacin
estadsticamente
significativa entre ambas variables.

El
26,9%
presentan
el
de
los trabajadores seropositivos para
antecedente
de
transfusin
sangunea.
el VEO
Este
porcentaje es superior al 17,7% encontrado por Suarez (37) y al

22,9% publicado por la Asociacin Espaola de Enfermedades del
Hgado (91).
Sin embargo, es bastante
inferior al 43% descrito
por Carreo (19) en pacientes con hepatitis crnica O.
272
COr4CnflS
TOflES
CONOLUSIONES
1. La prevalencia de anticuerpos anti virus de la hepatitis

O,
en poblacin laboral,
obtenida mediante ELISA
de tercera
generacin es del 2,4%, muy superior a la descrita en poblacin

de
donantes
de
sangre
por
enzimoinmunoanlisis
de
segunda
generacin.
2.
La
Reaccin
en
Cadena
de
la
Polimerasa
Amplicor,
conf irm la presencia del ARN en el 1,46% de la poblacin, estos

trabajadores
son
capaces
de
contagiar
el
virus,
bien
como
enfermos o como portadores asintomticos.
3. La prevalencia de anticuerpos anti virus de la hepatitis

O obtenida es similar a la publicada en poblacin de trabajadores
sanitarios
hospitalarios.
Siendo necesario
demostrar si
la
ocupacin del trabajador es un factor de riesgo para contraer el

virus de la hepatitis O.
4. El 16% de la poblacin laboral analizada consume alcohol

de forma excesiva.
En este grupo de trabajadores la prevalencia
de anticuerpos anti VHO es
el doble que en el
resto de
la
poblacin, existiendo asociacin estadsticamente significativa

entre el consumo excesivo de etanol y la aparicin de marcadores
biolgicos de la hepatitis O.
274
CONCLUSIONES
5. En la poblacin portadora de anticuerpos ant virus de

la
hepatitis
O el
epidemiolgico
que
consumo
ms
excesivo
de
frecuentemente
alcohol,
aparece,
es
el
seguido
dato
del
antecedente de transfusin sangunea.
6. En el diagnstico de
la hepatitis O los resultados
obtenidos por InmunoblotMATRIX coinciden en un 93,7% con los

resultados
obtenidos por PORAmplicor.
Sin embargo,
el alto
nmero de resultados indeterminados que aparecen en el inmunoblot

y el
ser una prueba confirmatoria de anticuerpos pero no de
viremia, la relegan, a nuestro juicio, a un segundo plano frente

a la Reaccin en Oadena de la Polimerasa.
7. Un tercio de los trabajadores portadores del virus en

suero no present alteracin de las transaminasas sricas.
En
los dos tercios restante, no existi relacin entre el nivel de

vireinia, medido de forma semicuantitativa por la PORAmplicor y
las cifras de transaminasas sricas. Aunque creemos que seria
necesario
contrastar
nuestro
resultados
con
otras
tcnicas
cuantitativas ms sensibles.
8.
problemas
La gran prevalencia del virus de la hepatitis O y los

que
plantea
su
diagnstico,
justificaran
la
intervencin de la administracin sanitaria y la creacin de una

normativa,
inexistente hasta ahora,
pruebas diagnsticas actuales.
sobre la utilidad de las
A este respecto creemos que el

275
CONOLUSIONES
enzimoinmunoanlisis de la hepatitis O de tercera generacin es

una buena prueba de screening, cuyos resultados positivos deben
ser siempre ratificados mediante la Reaccin en Cadena de la
Polimerasa.
9.
Los
marcadores
biolgicos
de
ltima
generacin,
utilizados para el diagnstico de la infeccin por virus de la

hepatitis
legales
O,
pueden
resolver
relacionadas
hemoterapia
con
contribuir
la
a
importantes
cuestiones
responsabilidad
disminuir
la
mdico
profesional
incidencia
de
en
las
hepatitis postranstusionales hasta aproximarnos al riesgo cern

demandado por la sociedad.
10. En el medio laboral, los marcadores biolgicos de la

hepatitis
infeccin,
seran
como
utiles
para
tanto
descartar
para
el
portadores
diagnstico
de
asintomticos
la
del
virus. Estas pruebas adquieren especial importancia en el grupo

de poblacin con consumo excesivo de etanol.
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308
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UNIVERSIDAD

TOAN ANTONIO CARRION BaLANOS

Director: Dr. Fernando Bandrs Moya

INFORME DEL DIRECTOR DE LA TESIS

INFORME DEL CONSEJO DE DEPARTAMENTO

El 1)irector del Departamento

Al Dr. Fernando Bandrs Moya, Director de esta tesis por

su permanente asesoramiento y apoyo en la realizacin de este

A los miembros del Laboratorio de anlisis del Servicio

de Asistencia Sanitaria del Instituto Nacional de Industria y en

biopatolgicas del presente trabajo.

sobre la Reaccin en Cadena de la Polimerasa y la

Transterrina Deficiente en Carbohidratos.

colaboracin en la recogida de datos necesarios para confeccionar

Electricidad en Madrid, Ponferrada y Andorra por su cooperacin

A mi amigo el Dr. Javier Prieto Domingo quin, a travs

ilusionarme para la conclusin del presente trabajo.

Al Servicio de Medicina Preventiva del Hospital del Aire

por dejarme utilizar sus sistema informtico.

Al Dr. David Martinez, quien solvent momentos de gran

A Jorge Alemani, director cientfico de Farmagen, que nos

estimul para que trabajsemos con la Reaccin en Cadena de la

los trabajadores que han participado en este

estudio, sin cuya colaboracin no habra podido realizarse.

A Susana Prieto por su callada y constante ayuda en la

realizacin de este trabajo.

A M~ Angeles por su amabilidad y eficacia a la hora de

A mis amigos Pedro Lopez de Blas y Manuel Garcia por su

ayuda en la confeccin de los grficos de este trabajo.

A mi amiga la Dra. Ana Isabel Suarez Alvarez por su ayuda

A los Laboratorios Abbott y Roche por su colaboracin

Este trabajo ha sido posible gracias al Convenio de

Trabajo de 2 de julio de 1.990

DESCRIPCION DEL VIRUS DE LA HEPATITIS C.

2.2.- Morfologa del VHC.

2.2. Diversidad y Mutageneidad viral.

2.4. Mecanismos de Replicacin Viral.

2.5. Patogenia de la hepatitis C.

2.5.1. Teora Inmunopatognica.

2.5.2.- Teora Autoinmune.

3.1. Prevalencia e incidencia del VHC.

3.2. Vas de transmisin de la enfermedad.

3.2.1. Transmisin parenteral.

3.2.2. Transmisin sexual.

3.2.3. Transmisin vertical: madrehijo.

3.2.4. Transmisin por saliva y otros fluidos

3.2.5. Transmisin por artrpodos.

3.2.6. Afectacin intrafamiliar.

3.3. Poblacin de riesgo.

3.3.2. Pacientes con coaqulopatias.

3.3.3.- Adictos a drogas por va parenteral.

3.3.5. Receptores de rganos.

3.3.6. Pacientes portadores de VHB.

3.3.7. Pacientes portadores de VIE.

3.3.8. Pacientes alcohlicos.

3.3.9. Homosexuales masculinos y

3.3.10. Personal sanitario.

3.4.- Hepatitis O y hepatocarcinoma.

3.5. Hepatitis O y enfermedades autoinmunes.

4.- HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

5.1.2. Presencia de autoanticuerpos (anti LKM,

5.2.1. ELISA para la deteccin de anticuerpos

5.2.2.-Inmunoblot para la deteccin de

5.3. Marcadores de Infectividad: