CUESTIONARIO DE SALUD PARA EDUCACIN FSICA

APELLIDOS:
CURSO:

NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:

Estimados padres, madres y tutores legales, la Educacin Fsica supone un esfuerzo fsico a realizar, por ello, este
cuestionario tiene como finalidad conocer lo ms aproximadamente posible el estado fsico de su hijo/a a fin de evitar
accidentes que pudieran ocurrir por el desconocimiento de algn tipo de enfermedad o problema.
Por ello, les solicitamos que nos rellenen el cuestionario que les proponemos a continuacin. Este cuestionario ser
absolutamente confidencial.
Rodee la respuesta que considere verdadera, y en caso de respuesta afirmativa, explquela los ms detalladamente
posible.
Tiene su hijo/a problemas cardiovasculares? (Soplos, Anemia, Taquicardia, etc.)
S NO
Tiene algn tipo de problema respiratorio? (Asma, Alergia, Tos frecuente, etc.)
S NO
Manifiesta algn problema de huesos y/o articulaciones? (Reuma, Artritis, etc.)
S NO
Padece alguna alteracin de la columna vertebral? (Escoliosis, Cifosis, Lordosis, etc.)
S NO
Padece algn problema de tipo nervioso? (Epilepsia, Jaquecas, etc.)
S NO
Tiene algn problema visual y/o auditivo? (Miopa, Astigmatismo, Sordera, etc.)
S NO
Padece alguna deformacin en los pies? (Pies planos, Cabos, etc.)
S NO
Cualquier trastorno o problema que usted crea conveniente debamos tener presente
S NO
Explicar en caso afirmativo: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Prctica algn deporte o actividad deportiva? SI.NO_____________________________________________________
Adems se les recuerda que para las sesiones de E.F. los alumnos debern de llevar los siguientes materiales:
Ropa deportiva.
Calzado deportivo.
Bolsita de aseo con: toalla, peine y colonia.
Muchas gracias por su colaboracin, atentamente, el maestro de Educacin Fsica.

Firmado:

D./Da ________________________________________________(Como padre, madre o tutor/a del alumno/a)

CUESTIONARI DE SALUD PER A EDUCACI FSICA
COGNOMS:
CURS:

NOM:
DATA DE NAIXEMENT:

Benvolguts pares, mares i tutors legals, l'Educaci Fsica suposa un esfor fsic a realitzar, per aix, aquest
qestionari t com a finalitat conixer el ms aproximadament possible l'estat fsic del seu fill/a a fi d'evitar accidents que
poguessin ocrrer pel desconeixement d'algun tipus de malaltia o problema.
Per aix, els sollicitem que ens emplenin el qestionari que els proposem a continuaci. Aquest qestionari ser
absolutament confidencial.
Envolti la resposta que consideri veritable, i en cas de resposta afirmativa, expliqui-la els ms detalladament possible.
T el seu fill/a problemes cardiovasculars? (Bufits, Anmia, Taquicrdia, etc.)
T algun tipus de problema respiratori? (Asma, Allrgia, Tos freqent, etc.)
Manifesta algun problema d'ossos y/o articulacions? (Reuma, Artritis, etc.)
pateix alguna alteraci de la columna vertebral? (Escoliosi, Cifosi, Lordosi, etc.)
Pateix algun problema de tipus nervis? (Epilpsia, Migranyes, etc.)
T algun problema visual y/o auditiu? (Miopia, Astigmatisme, Sordesa, etc.)
Pateix alguna deformaci en els peus? (Peus plans, Caps, etc.)
Qualsevol trastorn o problema que vost crega convenient hagem de tindre present
Explicar en cas afirmatiu:

S
S
S
S
S
S
S
S

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
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Prctica algun esport o activitat esportiva? SI.NO______________________________________________________
A ms se'ls recorda que per a les sessions d'E.F. els alumnes deuran portar els segents materials:

Roba esportiva.

Calat esportiu.

Bolsita de neteja amb: tovallola, pinta i colnia.

Moltes grcies per la seva collaboraci, atentament, el mestre d'Educaci Fsica.

Signat:

En./Na __________________________________________________________ (com pare, mare o tutor/a legal)