La grippe, maladie pidmique ubiquitaire dfiant toutes prvisions
P. Saliou Reu le 21 fvrier 2011 ; accept le 1er mars 2011 Socit de pathologie exotique et Springer-Verlag France 2011
Jusqu la fin du sicle dernier, un ditorial sur la grippe
aurait pu paratre incongru dans le Bulletin de la Socit de pathologie exotique tant cette maladie tait sous-estime, car tout simplement, elle ntait pas diagnostique sous les tropiques. Lpidmiologie de la grippe saisonnire est bien connue. La maladie svit chaque anne en hiver dans les zones tempres de chaque hmisphre, donnant lieu des pidmies dont lintensit et donc la mortalit quelle entrane, essentiellement chez les personnes ges, sont toujours imprvisibles. Cette saisonnalit de la grippe est beaucoup moins marque dans les zones intertropicales o, cependant, les virus grippaux circulent continuellement, cette circulation contribuant certainement leur conservation. Tous les ans, dans les pays riches du Nord, la grippe fait parler delle, dune part, au moment du lancement de la campagne de vaccination au dbut de lautomne et, dautre part, lorsque le seuil pidmique est invitablement atteint, une date toujours imprvisible entre fin octobre et dbut mars. Pendant cette priode, le rseau de surveillance mis en place par lOrganisation mondiale de la sant (OMS) est en alerte pour mettre en vidence les glissements antigniques des virus afin dactualiser le vaccin annuel, mais aussi pour saisir en temps rel lventuelle mergence dun nouveau sous-type de virus A qui donnerait lieu une pandmie, en principe aprs une cassure antignique au niveau dun virus circulant. Aprs la grippe espagnole A(H1N1) de 1918, la grippe asiatique A(H2N2) de 1958 et la grippe de Hong Kong A(H3N2) de 1968, une nouvelle pandmie tait certes inluctable, sans quaucune prdiction ne puisse tre faite. Il fallait quand mme sy prparer. Depuis les Rencontres europennes de Berlin en 1993 du groupe dtude et dinformation sur la grippe (GEIG), llaboration de plans de lutte contre une pandmie fut acclre par les tats et par lOMS. En avril 2009, cette pandmie finit par arriver, mais sous une forme qui ntait pas exactement celle qui tait attendue
P. Saliou (*) 20, rue Ernest-Renan, F-75015 Paris, France e-mail : socpatex@pasteur.fr
par la communaut mdicoscientifique. Encore une fois, la
grippe montrait son imprvisibilit ! Dans quel contexte cette pandmie est-elle survenue ? Il est indispensable de rappeler lpizootie de grippe aviaire (la peste aviaire des vtrinaires) due au virus grippal A(H5N1), en principe non transmissible lHomme, qui, originaire trs vraisemblablement de Chine, atteignit la Core du Sud en dcembre 2003, puis, par lintermdiaire doiseaux migrateurs et de la circulation non contrle de poussins dlevage, se propagea de 2004 2007 toute lAsie, lEurope et lAfrique (en particulier en CtedIvoire, au Niger et au Nigeria). Elle mit en pril la filire aviaire, le seul moyen de contrer efficacement cette pizootie tant labattage des levages de volailles. Elle a fait la une de lactualit pendant de nombreuses semaines, dautant plus que des cas humains grevs dune forte ltalit sont survenus chez des personnes en contact rapproch avec des volailles contamines, probablement cause dune contamination massive allie une sensibilit individuelle qui ont permis le franchissement de la barrire despce. Heureusement, aucun cas secondaire na jamais t confirm. Cependant, la crainte dune adaptation lHomme de ce virus A(H5N1), par mutation qui entranerait une pandmie catastrophique tant ce virus est virulent, acclra la finalisation des plans de lutte et incita dvelopper des vaccins spcifiques adjuvs qui obtinrent leur autorisation de mise sur le march (AMM), en Europe et aux tats-Unis. Cette pizootie ne svit plus aujourdhui quen petits foyers rapidement contrls en gypte, en Indonsie et rcemment au Japon, signant la permanence de la circulation du virus. Dailleurs, quelques cas humains sont toujours rgulirement enregistrs. De 2003 janvier 2011, 519 cas ont t dclars dont 306 sont dcds, soit une ltalit de 59 % ! Le pril demeure entier. La pandmie A(H5N1) tant redoute peut toujours survenir sans quaucune prvision ne puisse tre avance. Cest dans cette ambiance angoissante pour les spcialistes, quun nouveau virus grippal que personne nattendait surgit au Mexique en avril 2009. Vite identifi en Californie, il sagissait cette fois non pas dun virus issu dune cassure antignique, mais dune recombinaison gntique dun virus
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porcin A(H1N1) avec plusieurs autres virus donnant lieu
un variant A(H1N1)v bien sr pathogne pour lHomme. En moins de neuf semaines, ce nouveau virus A(H1N1)v diffusa lensemble de la plante. En France, le premier cas fut dclar le 1er mai 2009. Le 11 juin, lOMS annona que la phase pandmique 6, la plus leve, tait atteinte. Ce jourl, 74 pays avaient dj dclar des cas. Puis, lpidmie continua se propager et aucun pays ne fut pargn, lAfrique de lOuest tant la dernire rgion touche, environ dix mois aprs le dbut de la pandmie. Car, incontestablement, cette pidmie a bien rpondu la dfinition dune pandmie : diffusion mondiale trs rapide, vagues pidmiques une priode inhabituelle de lanne, nouveau virus supplantant tous les autres. Certes, cette pandmie na eu quun impact modr sur les indicateurs de sant. Trs vite, la virulence du virus sest avre heureusement faible entranant un taux dattaque modr et surtout une ltalit peu importante, touchant essentiellement des sujets risque, les sujets jeunes et les femmes enceintes qui navaient jamais rencontr aucun des virus A(H1N1) circulants auparavant. Une faible homologie existant entre ces virus et le nouveau explique un certain degr dimmunit des personnes plus ges. Lvolution de la situation pidmiologique a amen lOMS dclarer la fin de la vague pandmique le 10 aot 2010. En effet, au cours de lhiver austral, dautres virus grippaux ont prdomin dans certains pays prouvant que le virus A(H1N1)v, qui navait pas acquis de nouveaux facteurs de virulence, ntait plus capable dassurer sa domination pandmique et de circuler de faon exclusive. Il avait adopt un comportement de virus saisonnier. Cette pandmie a t beaucoup moins grave que lon avait pu le craindre. Encore une fois, la grippe a montr son visage totalement imprvisible. Cest cette particularit que les experts devraient toujours mettre en avant lorsquils communiquent. Le grand public est tout fait mme de comprendre quincertitude scientifique nest pas synonyme dincomptence.
Bull. Soc. Pathol. Exot. (2011) 104:95-96
Malheureusement, tant au niveau de lOMS qu celui des
autorits sanitaires nationales, en France en particulier, la communication a t trs alarmiste ds le dbut. Puis, elle na pas su sadapter la ralit de lvolution de la pandmie, qui, rapidement sest avre non catastrophique. Elle a alors t mal perue dans lopinion et mme auprs dune partie du corps mdical, dautant plus que diverses thories du complot, sans fondement, non contrles et non suffisamment dmenties ont circul sur le net. Certes, au dbut de la pandmie, tous les moyens ont t mis en uvre pour y faire face. Les plans pandmiques taient prts. Rapidement, la souche virale responsable a t identifie et distribue aux industriels qui ont fabriqu un vaccin rpondant parfaitement aux normes de lAMM. Indniablement, ce vaccin pandmique tait efficace et non dangereux. Des valuations indpendantes finances par le Centre europen de prvention et de lutte contre les maladies (ECDC) ont montr que cette efficacit vaccinale juge sur lapparition de grippe confirme se situait entre 75 et 95 %, aprs une seule injection et non aprs deux doses, comme il est ncessaire avec le vaccin A(H5N1) et comme il avait t annonc avant le rsultat des tudes ! Lvolution de la pandmie justifiait totalement la vaccination des personnes risques, des jeunes et des femmes enceintes. Mais celle de toute la population tait beaucoup plus discutable, et dailleurs le public na pas suivi, notamment en France, en raison derreurs dans la conception et dans lvolution de lorganisation de la campagne. Aujourdhui, il est absolument ncessaire de retrouver la confiance de ce public sans linquiter outre mesure. Oui, la politique vaccinale annuelle est totalement justifie. Oui, une nouvelle pandmie surviendra un jour, la crainte dune ventuelle pandmie A(H5N1) continuant planer. Plus que jamais, il est ncessaire de communiquer vers le grand public en insistant sur le fait que lpidmiologie de la grippe est totalement imprvisible en ltat actuel des connaissances.