Medicin de daos a la salud en la poblacin

1. Medidas de frecuencia:
Reflejan la ocurrencia relativa de la enfermedad en la poblacin
Describen el estado de salud
Predicen la ocurrencia relativa de la enfermedad y ayudan a formular medidas
a) Morbilidad
Incidencia
Reflejan la ocurrencia de casos nuevos
Mide la rapidez con que se desarrolla una enfermedad en una poblacin y periodo
Dificultad para estimarla
Se puede tratar de episodios y no de personas

de casos nuevos de una enfermedad en un periodo determinado

n
(10 )
poblacin total en el periodo de estudio

Prevalencia
Se refiere al nmero de enfermos nuevos o ya existentes que se registran en un periodo y en una
poblacin determinada.
Puede ser un nmero o una tasa

total de casos existentes al momento t

n
(10 )
total de la poblacin al momento t
1) Prevalencia momentnea:
Indica la frecuencia de una enfermedad en un punto de tiempo dado, independientemente de
cuando empezaron los casos.
2) Prevalencia de periodo:
Mide la frecuencia total de casos de enfermedad durante un periodo especificado, bien sea que
hayan empezado antes o en el curso del lapso.

Duracin
Se indica como un promedio o como una distribucin de frecuencias de las duraciones individuales,
bien sea que se trate de episodios o de personas enfermas.

Existe una relacin entre las 2 medidas y la duracin de la enfermedad; de tal forma que un cambio en la
prevalencia puede deberse a una modificacin en:
La incidencia
La duracin
Ambas
b) Mortalidad: expresa la magnitud con la que se presenta la muerte en una poblacin en un momento
determinado; se consideran 3 elementos principales:
Un grupo poblacional expuesto al riesgo de morir.
Un periodo determinado
El nmero de defunciones ocurridas en el grupo de poblacin durante ese lapso.
Mortalidad general
Volumen de muertes ocurridas por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y para
ambos sexos.
Se expresa en forma de tasa cruda o ajustada

Totalde defunciones
n
( 10 )
Poblacin en total promedio en el mismo periodo
1) Mortalidad cruda: expresa la relacin que existe entre el volumen de muertes ocurridas en un
periodo dado y el tamao de la poblacin en que stas se presentaron.

2) Mortalidad ajustada o estandarizada: expresa la relacin entre el volumen de muertes ocurridas

en un periodo y el tamao de la poblacin en que stas se presentaron, pero considera las posibles
diferencias en la estructura por variables especficas de la poblacin en estudio.
Mortalidad especfica
Es una divisin de la mortalidad general por grupos poblacionales
Se obtiene cuando existen razones para suponer que la mortalidad vara entre los diferentes subgrupos de
la poblacin.
Mortalidad por sexo, por edad, por causa especfica

Total de muertes en un grupo de edad y sexo especficos de la poblacin duranteun periodo dado
(10n )
Poblacin total estimadadel mismo grupo de edad y sexo en elmismo periodo

Mortalidad infantil

Nmero de muertos<1 ao
(1000)
Total de nacidos vivos en u n ao

Mortalidad materna

Nmero de muertes por causasasociadas al embarazo , parto y puerperio

(10,000)
Total de nacidos vivos enun ao
Letalidad
Es una medida de la gravedad de una enfermedad considerada desde el punto de vista poblacional.
Se define como la proporcin de casos de una enfermedad que resultan mortales con respecto al
total de casos en un periodo especfico.

Nmero de muertes por una enfermedad enun periodo determinado

(100)
Nmero de casos diagnsticados de la misma enfermedad en el mismo periodo
2. Medidas de asociacin o efecto
Reflejan la magnitud de la asociacin estadstica entre un factor y la enfermedad.
Involucra la comparacin de 2 medidas de frecuencia.
Se usan para hacer inferencias causales.
a) Riesgo: representa la proporcin de individuos no afectados, que en promedio, contraer la
enfermedad en estudio en un periodo especfico.

Casos nuevos
(en un periodo determinado)
Personas en riesgo
b) Riesgo relativo (RR)
Medida de asociacin entre la caracterstica de exposicin y enfermedad.
Es la relacin de la incidencia registrada entre los expuestos al factor de riesgo o causal, con la incidencia
presente entre los no expuestos.

Incidencia de la enfermedad en un grupo expuesto

Inc idencia de la enfermedad en el grupo NO expuesto

RR=

a /b 23/34 0.6765
=
=
=2.55
c /d 35 /132 0.2652

Para los estudios de casos y controles se utiliza una estimacin indirecta que se conoce como razn de
momios (RM) o razn de productos cruzados.

RM =

ad
bc

RM =

( 23 )(132) 3036
=
=2.55
(34 ) ( 35 ) 1190

Las pacientes con antecedentes de uso de anticonceptivos orales, tienen un riesgo de infarto al miocardio
de 2.55, es decir, 1.55 veces ms riesgo que las pacientes sin antecedente de uso de anticonceptivos
orales.
Dependiendo del tipo de diseo de estudio epidemiolgico vara la manera de calcular el riesgo.
3. Medidas de impacto potencial
Reflejan la contribucin esperada de un factor de estudio, a la frecuencia de la enfermedad en una
poblacin especfica.
Se deriva de las medidas de asociacin.
a) Riesgo atribuible: estima la proporcin de sujetos que desarrollan las enfermedades debido a la
exposicin.
b) Fraccin etiolgica o atribuible: disminucin proporcional de la incidencia (o prevalencia) de una
enfermedad que se lograra si se eliminara la exposicin en estudio.
c) Fraccin etiolgica en expuestos: la proporcin de la enfermedad de los individuos expuestos que
disminuira si se eliminara la exposicin.
d) Fraccin etiolgica poblacional: la proporcin de la enfermedad que disminuira en toda la poblacin
de estudio, si se eliminara la exposicin.
Se deriva del impacto que una exposicin especfica puede tener en la poblacin total en relacin
con un resultado especfico.

Diseos epidemiolgicos

Dan sustento al mtodo epidemiolgico.

Proporcionan diferentes grados de evidencia cientfica, dependiendo de la capacidad que tienen
para establecer asociaciones causa-efecto.
La seleccin del diseo ideal depende principalmente de la pregunta de investigacin.

Clasificacin de los estudios epidemiolgicos

Clasificacin segn la intervencin del investigador

Experimentales Ensayo clnico
Cuasi-experimentales Ensayo
comunitario
Analticos Cohorte
Casos y controles
b) Pasiva Observacionales
Transversal
Descriptivo Ecolgico
Serie de casos
s
Reporte de caso
a) Activa

Clasificacin segn la temporalidad

Secuencia temporal entre la fecha en la que se realiza el estudio mismo y la fecha en la que
ocurrieron tanto la exposicin como el resultado de sta (Factor de riesgo Enfermedad)

Clasificacin segn la direccionalidad

Orden o secuencia con la cual la exposicin al factor de riesgo o determinante y su efecto (resultado) son
investigados.

Clasificacin segn el nmero de mediciones hechas

Clasificacin segn el nmero de poblaciones estudiadas

Descriptivo
(Una sola poblacin)
Estudio de caso
Series de caso
Estudios ecolgicos
Estudios transversales

Comparativo
(Dos o ms poblaciones)
Estudios ecolgicos
Estudios transversales
Estudios de casos y
controles
Estudios de cohorte
Ensayos comunitarios
Ensayos clnicos

Clasificacin segn el mtodo de recoleccin de datos

Primaria
(Para el propsito de
estudio)
Estudios transversales
Estudios de casos y controles
Estudios de cohorte
Ensayos comunitarios
Ensayos clnicos
1. Estudio de caso o series de caso

Secundaria
(Para otros propsitos)
Estudio de caso
Series de caso
Estudios ecolgicos

Ventajas

Desventajas

Descripcin detallada de la historia natural de

la enfermedad (HNE) y/o la evolucin clnica
de uno o varios pacientes.
Generan hiptesis etiolgicas.

Carecen de grupo de comparacin lo que

puede conducir a conclusiones errneas.
El estudio de los parmetros de la enfermedad
es retrospectivo, por lo que no se puede
evaluar el pronstico o relaciones causa-efecto.

2. Estudios ecolgicos
Inician la evidencia de asociacin epidemiolgica.
Mide caractersticas de grupos pobalcionales.
Describe la enfermedad en relacin con algunos factores de inters: edad, tiempo, calendario, utilizacin
de servicios, consumo de alimentos, etc.
Generan hiptesis etiolgicas.
Su unidad de observacin es la poblacin.

Ventajas

Desventajas

Son relativamente baratos y rpidos.

Pueden representar el primer paso para
investigar una posible relacin causaefecto.
Si los datos secundarios son confiables,
son tiles para generar hiptesis
ecolgicas.
Son tiles para evaluar intervenciones en
la poblacin:
Programas
Polticas

Su capacidad para hacer inferencias causales, est

limitada por el hecho de que no se observan las
asociaciones en el nivel individual (falacia
ecolgica)
Frecuentemente es difcil separar los efectos de 2 o
ms factores de riesgo, por la importante
correlacin existente entre dichos factores
(multicolinearidad)
Algunos factores de riesgo no estn disponibles a
nivel agregado o grupal.
Con frecuencia no es posible determinar si la
exposicin precedi a la enfermedad (ambigedad

3. Estudios transversales
Estudio que compara la exposicin o no exposicin entre casos o enfermos y no casos o no enfermos
Verifica la existencia simultnea de la exposicin con el efecto.
Brinda informacin de frecuencia y distribucin de la enfermedad y la exposicin.

Ventajas
Son frecuentes y sencillos.
De bajo costo.
Ofrecen informacin inicial y abundante.
Relativamente requieren poco tiempo.
Informacin de fcil acceso.
Brindan un perfil de la poblacin en poco
tiempo en cuanto a uno o ms problemas
de salud.

Desventajas
Ambigedad temporal.
No se pueden hacer deducciones con
respecto a los factores de riesgo presentes
en periodos anteriores al estudio.
Slo se pueden hacer conjeturas tentativas
sobre factores presentes al momento de
estudio.
En enfermedades agudas graves slo se
detectan los sobrevivientes, no los casos.

ANLISIS
Global
a) Medidas de frecuencia Prevalencia En expuestos
En NO expuestos
b) Medidas de asociacin: para encontrar si existe una asociacin estadstica
Enfermedades agudas Prevalencia relativa o razn de prevalencias (RP)
Enfermedades crnicas Razn de momios para la prevalencia (RMP)
Interpretacin: si se obtiene por ejemplo un resultado de 2.5
Los expuestos tienen 2.5 el riesgo de presentar enfermedad.
Los expuestos tienen 1.5 veces ms el riesgo de presentar enfermedad que los no
expuestos.
c) Pruebas de significancia estadstica
Para encontrar la significancia de la asociacin encontrada se calcula la chi cuadrada de Mantel y
Haenszel.
La prueba de chi cuadrada de Mantel y Haenszel da valores Z (desviacin estndar)
Si el resultado se encuentra entre -1.96 y +1.96 NO hay significancia estadstica.
d) Medidas de impacto potencial

Se calculan para conocer el porcentaje de la enfermedad que disminuira en la poblacin en caso de

eliminar el factor de riesgo:
Fraccin etiolgica poblacional
Fraccin etiolgica en expuestos.
4. Estudios de casos y controles
Comparacin de un grupo de enfermos con uno o ms grupos de controles o testigos que no sufren de la
enfermedad en estudio.
Registra la frecuencia de variables o eventuales factores causales o exposiciones previas en cada grupo.

Ventajas
Son tiles para el estudio de
enfermedades poco frecuentes o crnicas.
Permite estudiar la relacin de mltiples
factores de riesgo para una sola
enfermedad.
Relativamente rpidos.
Requiere pocos sujetos de estudio.
No representan riesgo para los sujetos.

Desventajas
Poco tiles cuando la frecuencia de la
exposicin es muy baja.
No producen indicadores de la incidencia o
prevalencia de la enfermedad.
Limitado a una variable de desenlace.

ANLISIS
a) Medidas de frecuencia
Prevalencia del factor de riesgo en la poblacin en estudio.
Prevalencia del factor de riesgo en los casos.
Prevalencia del factor de riesgo en los controles.
b) Medidas de asociacin.
Razn de momios (RM) o razn de productos cruzados (en ingls Odds Ratio [OR])
La interpretacin es la misma que la RMP y RP.
c) Pruebas de significancia estadstica.

Para encontrar la significancia de asociacin encontrada se calcula la chi cuadrada de Mantel y

Haenszel; si el resultado se encuentra entre -1.96 y +1.96 NO hay significancia estadstica.
Intervalos de confianza y error estndar.
d) Medidas de impacto potencial: se calculan para conocer el porcentaje de la enfermedad que
disminuira en la poblacin en caso de eliminar el factor de riesgo
Fraccin etiolgica poblacional
Fraccin etiolgica en expuestos.

5. Estudios de cohorte
Se realiza una observacin A LO LARGO DEL TIEMPO en grupos de personas (cohortes) que comparten un
atributo, generalmente la exposicin a un factor.
Cohorte Conjunto de soldados romanos que compartan el mismo destino y caminaban juntos.

Ventajas
Debido a que los participantes son
sanos es factible determinar la
causalidad.
Son adecuados para evaluar
exposiciones especficas en grupos
igualmente especficos (riesgos
ocupacionales)
Se puede obtener la incidencia de la
enfermedad.
Permiten el estudio de varios efectos
(enfermedades) derivados de un
mismo factor de riesgo.

Desventajas
Generalmente son muy largos.
Suelen ser costosos.
Son posteriores a la exploracin de una asociacin
causa-efecto con estudios de casos y controles o
transversales.
Los no recurrentes slo pueden efectuarse en
grupos especiales.
Son compromisos a largo plazo con potenciales
fluctuaciones en el financiamiento y factibilidad.
Las medidas de impacto potencial son difciles o
imposibles de interpretar cuando se emplean grupos
especiales.
Si el seguimiento es prolongado, aumenta la
probabilidad de prdidas.

ANLISIS
a) Medidas de frecuencia
Incidencia acumulada (Ia)
Incidencia en expuestos (Ie)
Incidencia en no expuestos (Ine)
b) Medidas de asociacin
Riesgo relativo (RR)
La interpretacin es igual que la RM
c) Medidas de significancia estadstica
Se calcula la chi cuadrada de Mantel y Haenszel; si el resultado se encuentra entre -1.96 y +1.96
NO hay significancia estadstica.
Intervalos de confianza.
d) Medidas de impacto potencial: se calculan para conocer el porcentaje de la enfermedad que
disminuira en la poblacin en caso de eliminar el factor de riesgo
Fraccin etiolgica poblacional
Fraccin etiolgica en expuestos.
6. Estudios experimentales
Estudio donde un grupo se somete a una manipulacin, intervencin o exposicin artificial por el
investigador mientras que otro grupo sirve como testigo.
Requiere asignacin aleatoria al formar los grupos.
Frecuentes al evaluar la eficacia de procedimientos teraputicos, preventivos o diagnsticos
(estudios clnicos controlados)
Implicaciones ticas.

Ventajas
Pueden aprovecharse algunas situaciones
naturales.
Ofrecen informacin de calidad y muy

Desventajas
De difcil realizacin.
Son costosos y complejos.

Pruebas de deteccin masiva

Mientras que hay enfermedades que se han erradicado con acciones de tipo preventivo (viruela o
poliomielitis) existen un conjunto de enfermedades ante las cuales no es posible realizar una prevencin
100% exitosa; pero s es posible reconocer tempranamente su presencia.
Un diagnstico temprano puede disminuir la letalidad del problema dado que permitira un tratamiento
ms oportuno y con mayor probabilidad de xito.
Tamiz
Pruebas de
deteccin masiva

Cribado
Escrutinio o
screening

Se aplican a la poblacin aparentemente sana.

El resultado que ofrecen no es definitivo para
afirmar la presencia de una determinada patologa

Esto significa que para confirmar o descartar su presencia, los individuos con un resultado positivo,
tendrn que ser sometidos, al menos, a un segundo examen confirmatorio.
Requisitos para realizar actividades de tamizaje
1. Que se trate de un problema colectivo de salud.
2. Que se conozca adecuadamente su historia natural.
3. Que la fase de latencia, pre o subclnica sea reconocible.
4. Que exista una prueba vlida, confiable, sencilla, econmica y aceptable.
5. Que exista prueba confirmatoria.
6. Que la prueba confirmatoria sea accesible a los positivos detectados.
7. Que el problema sea tratable.
8. Que el tratamiento sea accesible a las personas positivas.
9. Que permita obtener beneficios colectivos.
Es necesario conocer ms sobre la validez de las pruebas diagnsticas y las implicaciones de sta en la
prctica clnica y en la salud pblica.
La forma de medir esta validez es comparar los resultados de la prueba que se desea evaluar contra los
obtenidos con la mejor prueba disponible (llamada por esto estndar de oro o parmetro de
contraste)
Esta ltima constituye as el criterio que permite distinguir a las personas enfermas de la sanas.
Resultados de una prueba de diagnstico aplicada a dos grupos conocidos

Sensibilidad
Se refiere a la extensin en la cual los pacientes que verdaderamente manifiestan una
caracterstica se clasifican correctamente como positivos.
Es la capacidad de detectar a los verdaderamente enfermos.

Sensibilidad=

VP
(100)
VP+ FN

Especificidad
Se refiere a la extensin con la cual los pacientes que NO manifiestan cierta caracterstica se
clasifican correctamente como negativos.
Capacidad de detectar como sanos a los que verdaderamente lo son.

Especificidad=

VN
(100)
FP+VN

Relacin entre sensibilidad y especificidad

Idealmente una prueba debera ser 100% sensible y 100% especfica, que implicara que es capaz de
reconocer correctamente a todos los enfermos y a todos los que NO tienen la alteracin en el estudio. Sin
embargo, cuando se estudia una variable de tipo cuantitativo continuo, puede observarse que existe una
relacin inversa entre el valor de la sensibilidad y el de la especificidad; de tal manera que a medida que
uno se incrementa el otro disminuye.
Puntos de corte o valores crticos
Lmites normales de la prueba.
Valores tiles para el diagnstico de un padecimiento.
Se puede definir de manera arbitraria, sin embargo, puede hacerse tambin en funcin de la
mxima sensibilidad y/o especificidad que la prueba puede ofrecer.
Curvas ROC (Receiver operator characteristic curve)
Muestran grficamente los diferentes puntos de corte que pueden establecerse.
Permiten colocar un punto de corte ptimo, tomando en cuenta la sensibilidad y la especificidad.

Tambin sirven para comparar los

resultados de varias pruebas

O bien, para comparar espectros

de pacientes de una misma
enfermedad.

Valor predictivo

Es la probabilidad de que los pacientes que dicen presentar una caracterstica, realmente la
presenten y viceversa.
Conocer cuntos de todos los que aparecen como positivos estn realmente enfermos.
Tambin se le conoce como probabilidad posterior o posprueba; responde a la pregunta: Si mi
paciente tiene un resultado positivo/negativo Qu probabilidad tiene de que sufra/no sufra la
enfermedad?

Estrategias en la aplicacin de pruebas de diagnstico

1. En serie
Implica la aplicacin de 2 o ms pruebas, en secuencia, de tal forma que slo pasan a la segunda
quienes resultaron positivos a la primera.
El efecto logado es un incremento en la especificidad
(Papanicolau Biopsia)
2. En paralelo
Implica la aplicacin de 2 o ms pruebas simultneamente, cuyo resultado se valora de manera
independiente, de tal forma que se considera como sospechoso a aquel que haya sido positivo al
menos a alguna de las pruebas o a todas.
El efecto es un aumento de la sensibilidad.
(Baciloscopas o CPS)