FOBIA SOCIAL

TRATAMIENTOS PSICOLGICOS

1. Tcnicas teraputicas.
Exposicin.
La exposicin in vivo es el tratamiento de eleccin en el caso de fobia social de
tipo generalizado. El objetivo es que el paciente entre en contacto de manera
activa con las situaciones que evita y que permanezca en dichas situaciones
hasta que la ansiedad decrezca.
Sin embargo, la exposicin en la fobia social tiene una serie de limitaciones:
- A menudo la ansiedad social se acompaa de dficits en habilidades
sociales, que no se resuelven tan solo con la exposicin.
- Implica la ejecucin de conductas ante la observacin de los dems, lo
que aade mayor complejidad.
- Las situaciones sociales suelen ser impredecibles y variables, lo que
dificulta la programacin y graduacin de la exposicin.
- Las situaciones sociales evitadas suelen ser de corta duracin, lo que
impide hacer sesiones de exposicin largas y repetitivas.
- La superacin de la ansiedad social puede no producir efectos positivos
inmediatos, debido a las actitudes previas de los dems ante el paciente.
- Los fbicos sociales pueden exponerse fsicamente a las situaciones,
pero no comprometerse atencionalmente con ellas y no experimentar la
ansiedad necesaria para la habituacin.
Para hacer ms efectiva la exposicin, se han diseado manuales de
autoayuda y elaborado estrategias adicionales que ensean normas mnimas
de interaccin social que facilitan la implicacin atencional en la situacin
temida. Algunas de ellas son (Buttler, 1985):
-

Responder a la ansiedad con acercamiento y tolerar los sntomas

fisiolgicos.
Tener presente donde est uno.
Saludar a la gente adecuadamente y mirar a los ojos.
Escuchar a la gente con atencin y elaborar una lista de posibles temas
de conversacin.
Mostrar que uno quiere hablar.
Hablar alto con una diccin adecuada.
Soportar silencios.
Esperar seales de los dems.
Aprender a tolerar las crticas.

El objetivo fundamental es realizar ensayos de conducta y tareas de exposicin

entre sesiones.
Algunos autores (Mersch, Emmelkamp y Lips 1991, Mattik et al. 1989) han
sealado la necesidad de incluir componentes cognitivos que hagan frente al
miedo exagerado a las crticas y que potencien el efecto de la exposicin.

 Terapias cognitivas.
Los ms utilizados han sido la TRE de Ellis y la TC de Beck, centrada en los
siguientes puntos:
-

Educacin e informacin.
Identificacin y registro de pensamientos relacionados con las
emociones y conductas problema.
Cuestionamiento de pensamientos en relacin con la realidad.
Sustitucin de pensamientos no adaptativos por otros ms adecuados
(modificacin de su contenido y tambin del proceso y estructura de
stos)

Los objetivos de estos enfoques son:

a) eliminar expectativas negativas sobre la prdida de control.
b) Cambiar la atencin centrada en el aumento de la activacin
autonmica.
c) Suprimir pensamientos relacionados con la ocurrencia de posibles
consecuencias temidas
d) Crear la necesidad de ser activo y centrarse en lo que puede hacer.
e) Frenar la tendencia a establecer metas perfeccionistas y a minusvalorar
los logros.
La aplicacin de las tcnicas cognitivas debe realizarse de forma integrada con
la exposicin. Esto, contribuye a dotar al paciente de mayores recursos para
hacer frente a las situaciones de estrs y a reducir la probabilidad de recadas.
Entrenamiento en habilidades sociales.
El entrenamiento en HHSS puede ser un elemento adicional a la exposicin
cuando el paciente carece de habilidades instrumentales bsicas.
Esta tcnica consta de:
-

Instrucciones.
Modelado.
Ensayos de conducta.
Retroalimentacin y reforzamiento.
Tareas para casa.

Las habilidades bsicas ensayadas son:

-

La observacin.
La escucha.
La expresin verbal y gestual.
Expresin de sentimientos.
Componentes no verbales de la comunicacin.

El entrenamiento en HHSS ha resultado eficaz, sobretodo cuando la fobia

social de tipo generalizado se da junto con el trastorno de personalidad por
evitacin.
2. Variantes del tratamiento segn el tipo de fobia social.

El tratamiento cognitivo conductual puede mejorar los rasgos de

personalidad (Fahlen, 1995) y que la respuesta a la terapia es
similar con o sin diagnstico adicional de trastorno de
personalidad. Sin embargo, el tratamiento debe ser ms largo y
con seguimientos peridicos.
En algunos pacientes est presente un temor muy concreto a la
presencia de sntomas fisiolgicos como el rubor, temblor, sudor,
etc. En estos casos las tcnicas efectivas son la intencin
paradjica, la terapia racional emotiva y la exposicin. La
desaparicin del sntoma no es posible, pero s lo es la
modificacin de la percepcin de los mismos, de las predicciones
catastrofistas y de las conductas de evitacin.

En general, los tratamientos efectivos disponibles deben adaptarse a los

distintos tipos de sujetos.
3. Formato de la terapia
Los programas de tratamiento estndar suelen consistir en:
-

De 6 a 12 sesiones.
Duracin de dos horas a dos horas y media.
Periocidad semanal.
Perodos de seguimiento de al menos 12 meses.
Dos terapeutas de distinto sexo.
Formato grupal (de 4 a 8 pacientes).
VENTAJAS DEL FORMATO GRUPAL
Percepcin de que no son los nicos en experimentar el problema.
Aprendizaje vicario de afrontamiento.
Desarrollo de la independencia del paciente.
Compromiso de cambio ante el grupo (motivacin).
Motivacin para el cambio a travs del xito de los dems.
Aprendizaje con la ayuda de otras personas.
Oportunidad de confrontar directamente los estmulos fbicos sociales
en el marco del grupo (exposicin larga a situacin social).
Variedad de situaciones teraputicas diversas.

Sin embargo, la modalidad grupal puede resultar muy amenazante para

algunos pacientes, en cuyo caso, es preferible el uso de un tratamiento
individual.

Respecto al orden de los componentes de la terapia, segn Scholing y

Emmelkamp (1993), la aplicacin de la reestructuracin cognitiva antes de la
exposicin puede ser ms adecuada que la aplicacin combinada o inversa.
Los manuales de autoayuda como el de Buttler (1985), pueden ser un
complemento en el tratamiento cognitivo conductual de la ansiedad social;
aunque su apoyo emprico aun es escaso.
Por otra parte, las guas clnicas existentes tienden a facilitar la labor
teraputica, ya que en ellas se describe los instrumentos de evaluacin, el
formato de la terapia y el contenido del tratamiento. No obstante, debe siempre
adaptarse a las caractersticas del paciente.
4. Resultados obtenidos
El enfoque cognitivo-conductual tiene porcentajes de xito del 65-70% de
los casos tratados, y las tasas de rechazo son del 15-17%.
5. Variables predictoras de resultados teraputicos.
Variables predictoras de fracaso teraputico al ao de seguimiento:
-

Bajas expectativas de cambio.

Niveles altos de ansiedad.
Miedo exagerado a las crticas.
Baja autoestima
Mayor nivel de depresin.
Mayor presencia de rasgos evitadores de personalidad.
Comorbilidad co un Trast. de personalidad por evitacin.

TRATAMIENTOS PSICOFARMACOLGICOS

Los frmacos ms utilizados para la fobia social generalizada son:

- Antidepresivos IMAO (fenelcina, moclobemida)
- IRS (paroxetina)
En el caso de la ansiedad de rendimiento se han usado betabloqueantes.
Los psicofrmacos pueden ser de ayuda para proporcionar resultados rpidos
pero presentan serios inconvenientes:
-

Negativa del paciente a tomar la medicacin.

Recadas tras el abandono de la prescripcin.
Posible dependencia.

CONCLUSIONES
Exposicin

Bien establecido

Exposicin + reestructuracin cognitiva

Bien establecido

Entrenamiento en HHSS

Probablemente eficaz

Entrenamiento en HHSS + otras tcnicas

Probablemente eficaz

Terapia cognitivo conductual

Probablemente eficaz

Psicofrmacos antidepresivos IRS

Probablemente eficaz

Psicofrmacos

Experimental

En cuanto al formato, el tratamiento de exposicin grupal parece el ms

adecuado, sin descartar el individual en los casos ms resistentes.