Eficacia del tratamiento para la afasia de

Wernicke en pacientes con sintomatologa

grave
Effective treatment for Wernicke's aphasia in patients with severe symptomatology
Natalia Martn de la Huerga a, Faustino Diguez-Vide b,
Roig Rovirac

, Judith Ejarque Grau c, Teresa

Grupo Neurofuncionalidad y Lenguaje, IMIM Hospital del Mar Medical Research

Institute, Barcelona, Espaa
b
Departament de Lingstica General, Universitat de Barcelona, Barcelona, Espaa
c
Institut Guttmann, Institut Universitari de Neurorehabilitaci, UAB, Badalona, Barcelona,
Espaa

Palabras Clave
Afasia de Wernicke. Rehabilitacin. Sintomatologa grave. Tratamiento.

Keywords
Wernicke's aphasia. Rehabilitation. Severe symptomatology. Treatment.

Resumen
Introduccin
La afasia es un trastorno del lenguaje que en la mayora de los casos provoca una
incapacidad para la comunicacin, lo que implica un hndicap no solo para el paciente sino
para el entorno familiar. La rehabilitacin del paciente se considera, entonces, vital para
suplir esta disfuncin comunicativa. La terapia logopdica convencional es til, pero en
casos de afasias con graves alteraciones es lenta. Para subsanar este problema, en el mbito
de la afasia de Wernicke se desarroll el tratamiento para la afasia de Wernicke (TAW),
que se mostr efectivo en un conjunto especfico de candidatos.
Objetivo

Valorar el TAW en pacientes diagnosticados con afasia de Wernicke y que presentan una
sintomatologa grave, aunque no sean candidatos especficos al tratamiento original.
Mtodo
Se realizaron 12 sesiones del TAW con un paciente afectado por afasia de Wernicke y se
compar la actuacin pre y postratamiento de este paciente con un grupo de pacientes con
afasia de Wernicke (uno de ellos con igual etiologa y localizacin) y otro grupo de
pacientes con afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).
Resultados
Los resultados muestran, en casi todos los mbitos verbales analizados, una mejora mayor
en el paciente que realiz el TAW respecto al resto de pacientes que siguieron una terapia
logopdica convencional.
Conclusiones
A partir de los resultados obtenidos se concluye que el TAW es un tratamiento teraputico
til para toda clase de pacientes con afasia de Wernicke, y no solo para los candidatos
propuestos en la rehabilitacin inicial.

Abstract
Introduction
Aphasia is a language disorder which causes, in most cases, an inability to communicate,
which implies a handicap not only for the patient but also for the family environment.
Patient rehabilitation is considered vital to redress this communicative dysfunction.
Conventional speech therapy is useful, but for cases of aphasia with severe disturbances it
is too slow. To solve this problem, in the field of the Wernicke's aphasia was developed the
Treatment for the Wernicke's aphasia (TWA), which it is showed effective in a specific set
of candidates.
Objective
To assess TWA in Wernicke's aphasia patients who had severe symptoms, although they
were not candidates for the original conventional treatment.
Method
12 sessions of TWA were performed with a Wernicke's patient, and pre- and post-treatment
results of the patient were compared with a group of Wernicke's patients (one with the same
etiology and location) and with a group of transcortical sensory aphasia's patients
(Wernicke aphasia type ii).

Results
The results show, in almost all the analyzed verbal areas, a greater improvement in the
patient who completed the TWA compared to patients who followed conventional speech
therapy.
Conclusions
From the results obtained in this study it can be concluded that the TWA is an useful
therapeutic treatment for all classes of patients with Wernicke's aphasia, and not just for the
candidates in initial rehabilitation.

Artculo

Introduccin
La afasia se define como la prdida del lenguaje a consecuencia de una lesin cerebral. Su
etiologa principal es el accidente cerebrovascular (AVC), situndose su incidencia
alrededor del 30%, y si bien la mitad de los pacientes recuperan su capacidad verbal
notablemente, son muchos an los que deben someterse a terapia (un milln en Estados
Unidos y un cuarto de milln en Inglaterra; (Geranmayeh et al., 2014)).
Diez aos despus de Broca, el neuropsiquiatra alemn Karl Wernicke describi una forma
de afasia con afectacin del componente sensorial, es decir, de la comprensin oral o
auditiva (Wernicke, 1874). La descripcin actual muestra una afectacin tanto del
componente de comprensin como de la propia produccin oral con la presencia de una
sintomatologa asociada a una extrema fluidez (logorrea, jerga, neologismos, parafasias);
una alteracin en la repeticin, la denominacin y los componentes asociados a la
lectoescritura completa el cuadro (Junqu y Barroso, 1995, Diguez-Vide y Pea-Casanova,
2012). Adems, en el terreno de la comprensin, y desde (Lecours y Lhermite, 1979), se
conocen 3 tipos de afasias de Wernicke, conocidas como tipo i, ii y iii. El tipo i son
pacientes con una grave alteracin de la comprensin oral, manteniendo preservada la
comprensin escrita: se denominan afasias de Wernicke de vertiente auditiva. El tipo iii
presenta el patrn contrario: afasias de Wernicke de vertiente visual. Por ltimo, el tipo ii se
relaciona con las afasias sensoriales transcorticales que poseen como caracterstica
patognomnica la preservacin de la repeticin en un cuadro de alteracin grave de la
comprensin.
En los 3 tipos de afasia de Wernicke y en particular en los tipos i y ii existe, desde el
punto de vista comunicativo, una alta incapacidad, tanto por los problemas de comprensin
como por la sintomatologa observada en la produccin, la repeticin y la denominacin.
Estas alteraciones se unen, en ocasiones, a una dificultad en la evaluacin de los pacientes
(sobre todo en casos donde existe anosognosia), razn por la cual se han ido modificando
las diversas aproximaciones en el terreno de la rehabilitacin, aunque no solo en el mbito
de esta afasia. Si bien la terapia conductual ha recibido apoyos en la actualidad (Brady et

al., 2012), tambin ha recibido crticas centradas sobre todo en las pocas horas de prcticas
y en el conjunto de prolongados y en ocasiones tediosos ejercicios (Geranmayeh et al.,
2014). Pero tampoco han proporcionado evidencia suficiente las terapias farmacolgicas
(Berthier et al., 2011) o las tcnicas de estimulacin cortical (Hamilton et al., 2011, Elsner
et al., 2013).
Desde la perspectiva conductual, existen en la actualidad numerosas tcnicas para la
rehabilitacin de afasias no-fluentes: el PVP o Programa de Vuelta a la Pizarra (Morgan y
Helm-Estabrooks, 1987), el CVPI o Control Voluntario de Producciones Involuntarias
(Helm y Barresi, 1980), la TEP o Terapia de Entonacin Meldica (Albert et al., 1973), el
PPSA o Programa de Produccin Sintctica para la Afasia (Helm-Estabrooks, 1981) o la
TAV o Terapia de Accin Visual (Helm y Benson, 1978; citado en (Helm-Estabrooks y
Albert, 2005)). Aunque algunos de estos programas tambin se utilizan en afsicos con
alteraciones en la comprensin oral, como la TAV, apenas existen programas teraputicos
que intenten mejorar la produccin en afsicos fluidos y con alteraciones en la
comprensin. Estos problemas en la comprensin llevan a postular (Marshall, 2001) que
cualquier programa teraputico en estos pacientes debe enfatizar la mejora en la interaccin
comunicativa en las actividades de la vida diaria.
Centrndonos en la rehabilitacin de pacientes afectados por afasia de Wernicke, la mayora
de aproximaciones teraputicas se han focalizado en las capacidades preservadas en estos
pacientes. As, una lnea de programas se centra en el uso preservado respecto a las
pantomimas, e incorpora la utilizacin de seales manuales o gestos corporales. En este
sentido, se han realizado tcnicas que evalan a los pacientes a partir de la interpretacin de
patrones de gestos co-verbales (Carlomagno et al., 2013).
La otra lnea, en consonancia con la preservacin de la comprensin lectora en afsicos de
Wernicke tipo iii, consiste en dirigir el proceso teraputico al uso de varios modos de
comunicacin utilizando de forma simultnea al menos 2 modalidades comunicativas
(Martin, 1981). La primera aproximacin en este sentido la realizaron (Nielson et al., 1948)
cuando apuntaron que la enseanza de la lectura, la escritura y el clculo a un afsico
sensorial permitira reaprender el lenguaje oral. (Ulatowska y Richardson, 1974) pusieron
en prctica esta idea, en un afsico de Wernicke tipo i, utilizando estmulos escritos como
representacin estable para reaprender estmulos orales. En concreto, los estmulos escritos
se incorporaron en diferentes contextos: secuenciar oraciones, emparejamiento con dibujos,
identificacin con instruccin oral, identificacin de palabras aisladas en el contexto de
oraciones, identificacin de dibujos asociados a oraciones, respuesta a preguntas sobre las
oraciones y descripcin oral de los dibujos. Utilizando este tratamiento, observaron una
mejora clara en la comprensin, tanto oral como escrita, en los afsicos sometidos al
programa.
En esta misma lnea, Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en (Helm-Estabrooks y Albert,
2005)) desarrollaron el tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW). Este tratamiento
combina el uso de estmulos visuales o escritos y la repeticin (entendida esta como una
reaudicin). Es un programa que se basa en que el uso de la comprensin lectora debe
permitir la estimulacin de la lectura oral. Las palabras que se leen correctamente se usan,

entonces, en una tarea de repeticin para, finalmente, usarlas nuevamente en una tarea de
comprensin auditiva basada en el emparejamiento con dibujos.
El TAW se dise para un conjunto especfico de sujetos que deban cumplir las
condiciones siguientes (Prez-Pamies et al., 1995):

1. Diagnstico de afasia de Wernicke grave (fluente, produccin parafsica con

pobre comprensin auditiva y problemas en la repeticin).

2. Preservacin relativa de la comprensin lectora de palabras evidenciada por una

puntuacin mayor o igual al percentil 50 en los test de afasia.

3. Cierta habilidad para leer en voz alta palabras concretas y representables

grficamente.

Estas condiciones impiden realizar la terapia a un grupo importante de afsicos de

Wernicke, pues solo algunos cumplen completamente las 3 condiciones expuestas. Es por
esta razn que en este trabajo se intenta evidenciar si el TAW es o no efectivo en cualquier
afsico de Wernicke. Para garantizar esta efectividad se realiz el TAW a un paciente con
afasia de Wernicke y se utilizaron otros 2 pacientes como controles, con caractersticas
biogrficas y etiolgicas similares, y a los que no se le aplic el TAW (otros 2 pacientes con
afasia de Wernicke tipo ii se utilizaron tambin como controles por la preservacin que
muestran en la capacidad de repeticin).
En esta comparativa se elimina uno de los problemas principales en la mayora de estudios
de caso: la inexistencia de control experimental (Strauss Hough, 1993). De igual forma, se
realizaron todas las sesiones, con todos los sujetos, antes de 6 meses para que las posibles
repercusiones de una recuperacin espontnea no influyeran de forma significativa en los
resultados (Ludlow, 1977, Prins et al., 1978).

MtodoSujetos
Paciente varn de 57 aos (A.M.C.) que el 6 de junio de 2013 sufri un AVC hemorrgico.
Ingresa con prdida de conocimiento (Glasgow 6-7) y, tras recuperarse, muestra
desorientacin y lenguaje incoherente. Una TC craneal mostr un hematoma
intraparenquimatoso parietal izquierdo con efecto de masa que condicionaba herniacin
subfacial y uncal ipsilateral. Se realiz una craneotoma parietal izquierda y evacuacin del
hematoma. La evolucin del postoperatorio mostr una mejora de la hemiparesia derecha y
se diagnostic como afasia de Wernicke. Tras el perodo hospitalario, el 28 de julio de 2013
acudi al Institut Guttmann para rehabilitacin.
En la Tabla 1 se muestran los datos biogrficos de A.M.C. y de los sujetos controles,
divididos estos en 2 grupos: pacientes con diagnstico de afasia de Wernicke y pacientes
con diagnstico de afasia sensorial transcortical (afasia de Wernicke tipo ii).

Tabla 1. Datos biogrficos de los sujetos

Paciente

Sexo

Edad Lengua materna

Escolaridad a

A.M.C.
Sujeto control:
M.A.M.
Grupo control i:
L.C.M./D.H.R.
Grupo control ii:
P.F.A./N.L.T.

Hombre

57

Castellano

Media

Dominancia
manual
Derecha

Hombre

51

Castellano

Superior

Derecha

Hombre/Mujer 43/57 Cataln/Cataln

Bsica/Media Derecha/Derecha

Hombre/Mujer 42/53 Castellano/Cataln Bsica/Bsica Derecha/Derecha

a La escolaridad se refiere al nivel escolar alcanzado con independencia de los aos

realizados.
Por su parte, la Tabla 2 muestra los datos etiolgicos de los sujetos.
Tabla 2. Datos etiolgicos y de localizacin de los sujetos

Paciente

Diagnstic
Etiologa
o

A.M.C.

AW

Sujeto
control:
AW
M.A.M.
Grupo control
i:
AW/AW
L.C.M./D.H.R
.
Grupo control
ii:
AST/AST
P.F.A./N.L.T.

Topografa
lesional

Tiempo
Tiempo de
lesinrehabilitaci
rehabilitaci
n
n

AVC
hemorrgico

Parietal izquierdo 52 das

145 das

AVC
hemorrgico

Parietal izquierdo 68 das

133 das

AVC
ACM
isqumico/AVC izquierda/ACM
isqumico
izquierda

17 das/18
das

40 das/219
das

VL
Meningioma/AV
116 das/36 281 das/155
izquierdo/Tempora
C hemorrgico
das
das
l izquierda

ACM: arteria cerebral media; AST: afasia sensorial transcortical; AW: afasia de Wernicke;
VL: ventrculo lateral.
Como se puede apreciar en las Tabla 1, Tabla 2, se ha intentado que la relacin entre
A.M.C. y los pacientes que actan como sujeto control sea lo ms equiparable posible. Est
claro que la principal comparacin de A.M.C. se realizar con el sujeto control M.A.M.,
pues son coincidentes prcticamente todos los datos biogrficos (salvo la escolaridad, pero
en M.A.M. es superior) y etiolgicos.

Se realizar, entonces, una comparacin de la actuacin de A.M.C. y de M.A.M. con el

grupo control i, formado por 2 pacientes diagnosticados como afasia de Wernicke. En
ambos casos se trata de afasias de Wernicke graves que se han tomado como referencia para
verificar si una biografa y etiologa diferentes afectan igual a la rehabilitacin. Lo mismo
sucede en el grupo control ii, en el que ambos pacientes, a pesar de una etiologa y
localizacin cerebral diferentes, se caracterizan por una preservacin de la repeticin,
siendo esta una de las variables trabajadas en las sesiones con A.M.C. (cfr. infra).
Metodologa
A todos los pacientes se les administr una batera de test en 2 momentos evolutivos: antes
y despus del perodo de rehabilitacin. En todos los casos se realiz una primera
evaluacin al ingreso y otra posterior en el momento del alta. La batera que permiti
valorar la evolucin antes y despus del tratamiento fue el Perfil de Afasias del Test
Barcelona-II (Pea Casanova, 1991), por lo que se valoraron diversos componentes
verbales. En concreto, se evaluaron las siguientes conductas:

1. Produccin oral. Se evala el lenguaje espontneo del paciente por medio de una
narracin temtica y de la descripcin de una lmina. Esta valoracin permite
puntuar la fluencia, la adecuacin gramatical y el contenido informativo de las
emisiones de los pacientes.

2. Repeticin. Se evala la repeticin de slabas, palabras y frases.

3. Denominacin. Existe una valoracin visuoverbal de imgenes y verboverbal

(con contextos). En esta prueba se valora tambin el tiempo que tarda el individuo
en dar con la respuesta.

4. Comprensin verbal u oral. Por medio de palabras, rdenes y material verbal

complejo (el primero y tercero con tiempo) se evala la capacidad de comprensin
oral que poseen los sujetos.

5. Lectura. Se ofrecen diversos estmulos a los sujetos para que los lea; en concreto,
letras, nmeros, pseudopalabras, palabras y texto (todos, menos el texto, con
tiempo).

6. Comprensin lectora. Como en el test 4, se evala la capacidad de comprensin,

pero ahora con estmulos escritos que constan de imgenes, rdenes y frases (el
emparejamiento de imgenes y las frases con tiempo).

7. Mecnica de la escritura. Se evala la capacidad de ambas manos para escribir.

8. Dictado. Se trata de evaluar la escritura en colaboracin con la comprensin oral.

Se dictan letras, nmeros, pseudopalabras, palabras y frases.

Para A.M.C. se determin valorar algunos componentes verbales de acuerdo con la

literatura afasiolgica. As, antes y despus del tratamiento se determin el estado del
lxico de entrada implicado en tareas de comprensin oral por medio de una prueba de
decisin lxica auditiva, con estmulos en los que se trabajaban variables como la
frecuencia de uso, la imaginabilidad y la complejidad morfolgica (subtest de Decisin
Lxica del EPLA de (Valle y Cuetos, 1995)). De igual forma, se evalu el lxico de salida
implicado en tareas de produccin oral por medio del Test de Denominacin de Boston
(Kaplan et al., 2001). Por ltimo, y para determinar que no existe un dficit semntico, sino
exclusivamente fonolgico (Ellis y Young, 1988, Cuetos, 1999, Diguez-Vide y PeaCasanova, 2012), se administr el Test de Pirmides y Palmeras (Howard y Patterson,
1992).
Tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento, se pidi autorizacin a un familiar de A.M.C. y se firm un
documento de consentimiento. A pesar de no cumplir todos los criterios concretos descritos
en Helm-Estabrooks y Fritzpatrick (citado en (Helm-Estabrooks y Albert, 2005)), se realiz
el mtodo conocido como tratamiento de la afasia de Wernicke (TAW) en A.M.C. De
acuerdo con los autores citados, existen 5 criterios para ser un buen candidato a este
tratamiento. Estos son los siguientes, con la descripcin de si A.M.C. posea o no esa
caracterstica (en el apartado Resultados se mostrarn los datos numricos en el pretest
antes de la terapia):

1. Afasia de Wernicke entre moderada e intensa: A.M.C. presenta una afasia de

Wernicke intensa.

2. Alteracin en la comprensin auditiva de moderada a importante, incluso para

palabras aisladas: A.M.C. presentaba una comprensin auditiva de alrededor del
50% de xito, incluso con palabras, y disminua cuando se trataba de material
complejo.

3. Un trastorno de leve a intenso en la capacidad para repetir palabras aisladas,

sintagmas y oraciones: la actuacin de A.M.C. en las pruebas de repeticin antes del
tratamiento era nula, con lo que se trata de una semiologa que presenta una
alteracin intensa.

4. Una relativa preservacin de la comprensin lectora de palabras aisladas: este

criterio no lo satisface A.M.C., pues la actuacin es nula.

5. Alguna capacidad para leer en voz alta unas pocas palabras con una especial
carga emotiva: tampoco en esta ocasin A.M.C. cumple el criterio.

Aunque existen algunos problemas con alguno de los criterios para ser un buen candidato
al TAW, se realiz igualmente para ver si era efectivo en casos de afasias de Wernicke ms
graves. El tratamiento de A.M.C. dur 10 sesiones (de entre 45 y 60 min, de forma
semanal), y se inici utilizando la comprensin lectora como estmulo de la lectura oral.

Las palabras ledas correctamente en voz alta se presentaron de forma verbal as el paciente
las repeta, y finalmente se estimul la comprensin auditiva mediante tareas de sealar
dibujos. Los estmulos se aadieron de forma similar a los utilizados en el Control
Voluntario de Expresiones Involuntarias (Helm y Barresi, 1980) hasta que el paciente era
capaz de retener pares mnimos de palabras. Los pasos del tratamiento, en concreto, fueron
los siguientes:

Paso 1 (comprensin lectora). Emparejar una palabra escrita en letras minsculas

con su representacin pictrica presentada en una disposicin de 6 dibujos (uno
correcto y 5 como distractores). As, se le ensean al paciente 6 dibujos (por
ejemplo, un gallo, un perro, un cerdo, un pato, un gato y un cordero) y se le
proporciona por escrito una palabra (correspondiente a uno de los dibujos) para que
realice el emparejamiento.

Paso 2 (lectura en voz alta). Leer en voz alta los estmulos correspondientes a las
palabras anteriores.

Paso 3 (repeticin). Con los mismos estmulos, se pide al paciente que los repita
despus de pronunciarlos el examinador.

Paso 4 (comprensin auditiva). Igual que en el paso 1, pero ahora el

emparejamiento se realiza tras or oralmente la palabra.

Por su parte, los pacientes del grupo control, tanto aquellos diagnosticados con afasia de
Wernicke como con afasia sensorial transcortical (Wernicke tipo ii) realizaron un
tratamiento alternativo en el que se combinaba una serie de ejercicios: bucofaciales, de
fonacin, de respiracin, de comprensin auditiva, de ejecucin de rdenes simples y de
comprensin visuoverbal. No obstante, el tiempo de tratamiento fue igual o superior al de
A.M.C.: de 10 a 12 sesiones.

ResultadosEvaluacin previa al tratamiento

La Tabla 3 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la
administracin del test Barcelona antes del tratamiento (la segunda columna corresponde a
A.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i; las 2 ltimas
representan los pacientes del grupo control ii).
Tabla 3. Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona antes del tratamiento en todos
los pacientes

Lenguaje espontneo
Narracin temtica
Descripcin

A.M.C.

M.A.M. L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

0/8
0/6

0/8
0/6

0/8
0/6

2/8
2/6

3/8
3/6

0/8
0/6

Fluencia y gramtica
Contenido informativo

1/10
1/10

9/10
0/10

3/10
0/10

0/10
0/10

10/10
2/10

7/10
2/10

Repeticin
Slabas
Palabras
Frases

0/8
0/10
0/60

4/8
0/10
0/60

2/8
3/10
2/60

0/8
0/10
0/60

8/8
10/10
55/60

7/8
10/10
16/60

1/14
(3/42)

0/14
(0/42)

0/14
(0/42)

0/14
(0/42)

1/14
(3/42)

0/14
(0/42)

0/6
(0/18)
0/6
0/6 (0/18)
(0/18)

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)

0/6
(0/18)
1/6
(1/18)

0/12
(0/36)
0/16

0/12
(0/36)
1/16
0/9
0/9 (0/27)
(0/27)

0/12
(0/36)
0/16
0/9
(0/27)

1/12
(3/36)
2/16
2/9
(5/27)

1/12
(1/36)
2/16
0/9
(0/27)

0/6
(0/18)
0/6
0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
(0/18)
0/6
0/6 (0/16) 0/6 (0/16)
(0/16)
0/6
0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
(0/18)
0/56
0/56
0/56

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)
0/6
(0/16)
0/6
(0/18)
0/56

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)
0/6
(0/16)
0/6
(0/18)
0/56
0/6

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)
0/6
(0/16)
0/6
(0/18)
0/56
0/6

0/6
(0/18)
0/12
0/12
0/12
0/8
0/8 (0/24) 0/8 (0/24)
(0/24)

0/6
(0/18)
0/12
0/8
(0/24)

0/6
(0/18)
0/12
0/8
(0/24)

0/6
(0/18)
0/12
0/8
(0/24)

Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo)

Denominacin verboverbal
Respuesta denominado
0/6 (0/18)
(tiempo)
Completamiento denominado
0/6 (0/18)
(tiempo)
Comprensin verbal
5/12
Palabras (tiempo)
(15/36)
rdenes
3/16
Material verbal complejo
0/9 (0/27)
(tiempo)

0/6 (0/18)

Lectura
Letras (tiempo)
Nmeros (tiempo)
Pseudopalabras (tiempo)
Palabras (tiempo)
Texto

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo)
rdenes escritas
Frases/texto (tiempo)

0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

Mecnica de la escritura
Izquierda
Derecha

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

0
0

Dictado
Letras
Nmeros
Pseudopalabras
Palabras
Frases

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6
0/6
0/6

Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el

tiempo de la respuesta.
Como se puede apreciar en la Tabla 3, A.M.C. muestra, antes del tratamiento, una actuacin
deficitaria en todos los mbitos verbales, y solo posee una ligera comprensin verbal ante
palabras aisladas. Se trata, as, de un caso grave diagnosticado como afasia de Wernicke.
Dados los problemas observados en las tareas de comprensin oral y escrita, no es posible
clasificarla como tipo i o tipo iii (no es tipo ii porque no existe la conducta de repeticin).
Los datos respecto a M.A.M., un sujeto del grupo control i con afasia de Wernicke de la
misma etiologa y localizacin que A.M.C., son parecidos. No existe apenas ninguna
conducta y se diferencia de A.M.C. en 2 aspectos: primero, existe comprensin oral (se
reitera que A.M.C. posee una ligera comprensin de palabras aisladas), y segundo, su
lenguaje es fluido, pero esto no significa que sea correcto, como lo demuestra el contenido
informativo.
Los otros 2 pacientes del grupo i muestran cuadros an ms graves. En ambos casos no
existe apenas produccin (es cercana al mutismo) y no se observa ninguna conducta
preservada. Son casos que se diagnosticaron como afasia de Wernicke muy graves y que
seran fronterizos con el diagnstico de afasia global.
Por ltimo, los pacientes del grupo control ii son afasias de Wernicke tipo ii (afasias
sensoriales transcorticales) y mostraban, antes del tratamiento, una pobreza en la
produccin oral aunque con un habla fluida y una alteracin en todas las conductas
verbales, salvo la repeticin: P.F.A. repeta correctamente todos los estmulos, mientras que
N.L.T. haca lo propio salvo en el caso de frases donde la actuacin era pobre.
Antes de iniciar el tratamiento, se decidi valorar ms a fondo las capacidades lxicas y
semnticas de A.M.C. Los resultados se muestran en la Tabla 4.
Tabla 4. Resultados de diversas pruebas para evaluar el lxico de entrada (subtests del
EPLA), el lxico de salida (Test de Denominacin de Boston) y la semntica (Test de
Pirmides y Palmeras) antes del tratamiento en A.M.C

Prueba
Decisin lxica auditiva
Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia)
Respuesta incorrecta ante palabra
Palabras con morfologa
Respuesta incorrecta ante pseudopalabra
Test de Denominacin de Boston
Nmero de respuestas correctas espontneamente
Nmero de pistas semnticas dadas
Nmero de respuestas correctas tras la pista semntica
Nmero de pistas fonmicas
Nmero de respuestas correctas tras la pista fonmica
Puntuacin total
Pirmides y Palmeras

Resultados
3/40 (7,5% xito)
13/20 (35% xito)
3/30 (10% xito)
14/30 (53,33% xito)
4
1
1
2
2
7
38 (73,07% xito)

Como se puede apreciar, existe una importante alteracin lxica, como sugiere la literatura
afasiolgica, pues tanto en las pruebas de decisin lxica como en el test de denominacin
las puntuaciones son bajas. Existira solo una ligera-moderada alteracin en las respuestas
dadas incorrectamente ante palabras y pseudopalabras, es decir, en la eleccin de palabras
cuando se presentan pseudopalabras y en el patrn contrario. No obstante, el componente
semntico, como indica la literatura especializada, estara bastante preservado, siendo
bastante exitosa la actuacin ante el Test de Pirmides y Palmeras.
Tratamiento de A.M.C.
En el apartado anterior se mencionaron los pasos que se dieron en el tratamiento con el
paciente. En la Tabla 5 se presentan los resultados obtenidos en todas las sesiones.
Tabla 5. Resultados de la actuacin de A.M.C. en las 10 sesiones que dur el tratamiento
Comprensin lectora
Sesin 1 0
Sesin 2 0
Sesin 3 0
Sesin 4 0
Sesin 5 0
Sesin 6 0
Sesin 7 0
Sesin 8 0
Sesin 9 1
Sesin 10 2
Total
3/100

Lectura en voz alta

0
1
0
0
0
2
0
3
3
5
14/100

Repeticin
2
2
2
3
4
5
8
6
8
9
49/100

Comprensin auditiva
7
6
9
8
9
9
10
10
10
10
88/100

En la tarea de repeticin no se han contabilizado las respuestas en las que el paciente repite
solo una slaba correctamente (normalmente, la inicial). Estas repeticiones se han producido
en la sesin 3 (3 slabas) y en las sesiones 4, 5 y 9 (una slaba).
A partir de las sesiones realizadas, es posible observar que A.M.C. presenta una actuacin
diferenciada en relacin con la tarea demandada. Tanto la lectura como, sobre todo, la
comprensin lectora muestran resultados muy bajos (14/100 en el primer caso y solo 3/100
en el segundo), pero se produce un incremento significativo en las sesiones finales:
finalmente, comprende un estmulo en la sesin 9, y 2 estmulos en la 10, mientras que es
capaz de leer 3, 3 y 5 estmulos en las sesiones de la 8 a la 10.
Por su parte, la repeticin muestra, globalmente, una actuacin alrededor del 50% Una vez
ms, el aspecto ms sobresaliente es que se produce una evolucin significativa, desde la
repeticin de 2 palabras al inicio de la rehabilitacin hasta 9 al final.
Por ltimo, la tarea de comprensin oral, la ltima en administrarse, ha sido correcta, con
una actuacin global del 88% Si bien en las primeras sesiones la actuacin oscilaba entre 6
y 10 aciertos, las ltimas 4 sesiones han sido correctas al 100%
La Figura 1 muestra grficamente esta evolucin.

Figura 1. Evolucin de la actuacin de A.M.C. en las 4 fases del tratamiento.

La Tabla 6 muestra los resultados que se obtuvieron con todos los pacientes en la
administracin del test Barcelona despus del tratamiento (la segunda columna corresponde
a A.M.C.; de la tercera a la quinta son los sujetos del grupo control i; las 2 ltimas
representan los pacientes del grupo control ii).
Tabla 6. Resultados del perfil de afasias del Test Barcelona despus del tratamiento en
todos los pacientes
A.M.C.

M.A.M.

L.C.M.

D.H.R.

P.F.A.

N.L.T.

Lenguaje espontneo
Narracin temtica
Descripcin
Fluencia y gramtica
Contenido informativo

3/8
3/6
8/10
5/10

0/8
0/6
9/10
0/10

0/8
1/6
3/10
1/10

0/8
0/6
0/10
0/10

3/8
3/6
8/10
3/10

3/8
3/6
7/10
3/10

Repeticin
Slabas

3/8

7/8

7/8

0/8

8/8

8/8

Palabras
Frases

4/10
0/60

0/10
0/60

3/10
4/60

0/10
0/60

10/10
58/60

10/10
35/60

5/14
(10/42)

0/14
(0/42)

0/14
(0/42)

0/14
(0/42)

1/14
(3/42)

1/14
(3/42)

Denominacin verboverbal
Respuesta denominado
0/6
3/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6/0/18)
(tiempo)
(0/18)
Completamiento
0/6
1/6 (3/18) 0/6 (0/18) 1/6 (3/18)
denominado (tiempo)
(0/18)

3/6
(9/18)
3/6
(9/18)

Denominacin visuoverbal
Imgenes (tiempo)

0/6 (0/18)
2/6 (4/18)

Comprensin verbal
Palabras (tiempo)
rdenes
Material verbal complejo
(tiempo)

7/12
(20/36)
12/16

4/12
(12/36)
1/16

3/12
(7/36)
3/16

0/12
(0/36)
0/16
0/9
0/9 (0/27) 0/9 (0/27) 0/9 (0/27)
(0/27)

1/12
(3/36)
3/16
2/9
(2/27)

5/12
(10/36)
3/16

0/6
(0/18)
0/6
1/6 (1/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
(0/18)
0/6
0/6 (0/16) 0/6 (0/16) 0/6 (0/16)
(0/16)
0/6
0/6 (0/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)
(0/18)
0/56
0/56
0/56
0/56

0/6
(0/18)
0/6
(0/18)
0/6
(0/16)
0/6
(0/18)
0/56

0/6
(0/18)
0/12
0/12
9/12
0/12
0/8
0/8 (0/24) 0/8 (0/24) 0/8 (0/24)
(0/24)

0/6
(0/18)
0/12
0/8
(0/24)

0
4

0
4

0
1

0
0

0
0

0
2

0/6
0/6

0/6
0/6

0/6
0/6

0/6
0/6

0/6
0/6

0/6
0/6

0/9 (0/27)

Lectura
Letras (tiempo)
Nmeros (tiempo)
Pseudopalabras (tiempo)
Palabras (tiempo)
Texto

1/6 (2/18) 0/6 (0/18) 0/6 (0/18)

0/6 (0/18)
0/6 (0/18)
0/6 (0/16)
0/6 (0/18)
0/56

Comprensin lectora
Palabras-imagen (tiempo)
rdenes escritas
Frases/texto (tiempo)
Mecnica de la escritura
Izquierda
Derecha
Dictado
Letras
Nmeros

2/6 (4/18) 5/6 (8/18) 1/6 (2/18)

2/6 (5/18)
0/12
0/8 (0/24)

Pseudopalabras
Palabras
Frases

0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6

0/6
0/6
0/6

Las ejecuciones entre parntesis corresponden a la actuacin de los pacientes controlando el

tiempo de la respuesta.
La actuacin de A.M.C. despus del tratamiento ha experimentado una mejora
considerable. Existe una mejora significativa en la produccin oral, pues la fluencia y la
gramtica de la produccin se sitan en torno al 80%, siendo del 50% la adecuacin del
contenido. La repeticin de slabas y palabras tambin mejora algo, aunque los resultados
no son an buenos (la actuacin ante la repeticin de frases sigue siendo nula). Tambin se
observa una actuacin mejor en la denominacin, sobre todo con contexto (respuesta
denominando), pero muestra una alta lentitud en la evocacin lxica de las respuestas. La
comprensin oral, que estaba algo preservada antes del tratamiento, muestra ahora un
aumento, situndose en torno al 58% en palabras y al 75% en rdenes (sigue nula la
comprensin de material verbal complejo). Las nicas conductas en las que no se observa
una evolucin positiva son las relacionadas con la lectura y la escritura, salvo la escritura
espontnea con la mano derecha y una mnima comprensin lectora de palabras.
Los datos respecto a M.A.M., de quien ya se ha sealado la misma etiologa y localizacin,
as como diagnstico, son significativos. No se observa ninguna mejora en la produccin
oral: contina existiendo un lenguaje fluido pero ininteligible, como lo demuestra la
puntuacin de cero en el contenido informativo. Existe un ligero aumento en la repeticin
de slabas, pero contina sin poder repetir ni palabras ni frases. No se observa tampoco
ninguna mejora en la denominacin, siendo nula. S existe una ligera mejora en la
comprensin oral, pero muy por debajo de la que presentaba A.M.C.: alrededor del 33% de
xito con palabras y del 6,25% en rdenes (es nula en material complejo). Las conductas de
lectura y escritura estn igualmente afectadas, con 2 excepciones: es capaz de usar la mano
derecha para escribir espontneamente y ha mejorado mucho la comprensin lectora de
palabras (pero no de rdenes o frases).
Por su parte, los 2 pacientes del grupo de control i con diferente etiologa y localizacin que
A.M.C. siguen mostrando cuadros semiolgicos graves en los que no se observa apenas
ninguna mejora. L.C.M. apenas muestra mejora en 3 aspectos: es capaz de repetir slabas
con relativo xito (pero no palabras o frases); muestra una leve mejora en la comprensin,
sobre todo escrita para rdenes (75% de xito), pero no para el resto de estmulos, y
muestra un pequeo avance en el uso de la mano derecha para escribir espontneamente. El
resto de conductas son similares a la evaluacin inicial. El segundo paciente de este grupo,
que mostraba una actuacin nula en todas las conductas, contina, despus de sesiones de
rehabilitacin, con una actuacin nula en todas las conductas.
Por ltimo, los sujetos del grupo control ii, diagnosticados como afasia sensorial
transcortical (afasia de Wernicke tipo ii), muestran, igual que A.M.C., una ligera mejora en
algunas conductas. En P.F.A. se mantiene (y mejora en frases) la repeticin, pero en la
produccin y la comprensin orales no se observa un cambio significativo, mantenindose

en la primera conducta una fluidez. Se produce tambin una mejora en la denominacin,

pero solo en rdenes y material verbal complejo, no en palabras. En la conductas de lectura
y escritura no existe ningn cambio, siendo nulas todas.
En relacin con N.L.T., la semiologa es similar. No existen cambios significativos en la
produccin oral y en la denominacin, siendo la produccin, al igual que P.F.A., fluida. La
repeticin es perfecta y mejora en frases, pero se sita cerca del 60%. La comprensin oral
muestra porcentajes ligeramente mayores tras la rehabilitacin, aunque sobre todo en
palabras donde la tasa de xito se sita cerca del 40%. A pesar de que comprende 2 palabras
escritas y que mejora la mecnica de la escritura con la mano derecha, la actuacin en
lectura y escritura sigue siendo nula.
Adems del Test Barcelona, se realiz tambin un anlisis de las conductas lxicas y
semnticas en A.M.C. para ver si exista o no mejora despus del tratamiento. La Tabla
7 muestra estos resultados.
Tabla 7. Resultados de las pruebas que evalan componentes lxicos y semnticos despus
del tratamiento en A.M.C
Prueba
Decisin lxica auditiva
Palabras (controlando imaginabilidad y frecuencia)
Respuesta incorrecta ante palabra
Palabras con morfologa
Respuesta incorrecta ante pseudopalabra
Test de Denominacin de Boston
Nmero de respuestas correctas espontneamente
Nmero de pistas semnticas dadas
Nmero de respuestas correctas tras la pista semntica
Nmero de pistas fonmicas
Nmero de respuestas correctas tras la pista fonmica
Puntuacin total
Pirmides y Palmeras

Resultados
2/40 (5% xito)
6/20 (70% xito)
2/30 (6,66% xito)
9/30 (70% xito)

9
3
3
7
6
18
49 (94,23% xito)

Como se puede apreciar en la Tabla 7, existen algunos mbitos en los que se observa una
clara mejora, mientras que en otros no. El conocimiento semntico de A.M.C., evaluado
por medio del Test de Pirmides y Palmeras, ha mejorado considerablemente: aunque ya
presentaba el paciente una actuacin bastante correcta antes del tratamiento, la actuacin
posterior es claramente positiva, situndose en el 94,23% de xito.
Lo mismo puede advertirse respecto a la denominacin (evaluada con el Test de
Denominacin de Boston). De una puntuacin total de 7 estmulos correctos se ha pasado a
una de 18, mejorando no solo el nmero de respuestas correctas espontneamente, sino

tambin el nmero de respuestas con ayuda. No obstante, es necesario notar que, aunque
existe mejora, la actuacin no puede considerarse exitosa.
Por ltimo, la evaluacin del lxico de entrada oral (por medio de los subtests de decisin
lxica del EPLA) muestra 2 aspectos. Por un lado, se mantiene alterada la capacidad de
decidir si un estmulo es o no una palabra (la actuacin es similar a la observada antes del
tratamiento); sin embargo, por otro lado, la tasa de xito ante las respuestas incorrectas ha
mejorado algo, es decir, el paciente se equivoca menos dando, ante una palabra, una
respuesta como pseudopalabras, y a la inversa.

Discusin
En este trabajo se ha intentado demostrar la validez del tratamiento de la afasia de Wernicke
(TAW) de Helm-Estabrooks y Fritzpatrick en pacientes diagnosticados como afasia de
Wernicke y que presentan un cuadro grave, es decir, para todos los pacientes afectados por
afasia de Wernicke y no solo los candidatos propuestos por los autores. Para ello se han
comparado las actuaciones de un paciente a quien se le han realizado un conjunto de
sesiones siguiendo los pasos propuestos en el TAW, pre y postratamiento, con 2 grupos de
sujetos controles: un primer grupo de pacientes con el mismo diagnstico (y en el caso de
un sujeto con la misma localizacin y etiologa) y un grupo de pacientes con diagnstico de
afasia de Wernicke tipo ii (con repeticin); en estos 2 grupos se siguieron las rutinas
teraputicas habituales y se realizaron el mismo nmero de sesiones.
Aunque existe controversia en relacin con la heterogeneidad de los pacientes respecto a su
recuperacin, hay un cierto consenso en cuanto a que, a menor tiempo de espera para la
rehabilitacin, mayor mejora se observa en las capacidades cognitivas. Es por esta razn
que en los casos diagnosticados como afasia de Wernicke se realiz la rehabilitacin en el
tiempo ms corto, sabiendo que una recuperacin espontnea aparece entre las 4 y las 8
semanas en casos de AVC hemorrgico (paciente A.M.C. y paciente M.A.M. control), y
entre la primera y la segunda semana en casos de AVC isqumico (pacientes del grupo
control i) (Sinanovi et al., 2011). El perodo de tiempo entre la lesin y el inicio de la
rehabilitacin fue, en estos casos, inferior al tiempo de la recuperacin espontnea, lo que
fortalece la fiabilidad del tratamiento realizado. En el grupo control ii el perodo para un
sujeto se acomoda a lo comentado, pero no en otro sujeto, porque su etiologa era muy
diferente.
Los resultados del trabajo muestran que existe una importante mejora en diversos campos
verbales en el paciente que realiz la TAW (A.M.C.) respecto a los otros pacientes. Tras las
sesiones realizadas, y pese a una actuacin algo pobre en las tareas de comprensin oral y
lectura en voz alta, la reevaluacin mostr las siguientes mejoras: la produccin oral, en
relacin con la fluencia y la gramtica y en relacin con el contenido informativo ha
aumentado considerablemente; tambin se observa un aumento, aunque muy moderado, en
la capacidad para repetir slabas y palabras; la denominacin no mejora considerablemente
(como tambin se apreci por medio del Test de Denominacin de Boston), pero se
producen algunas respuestas ms, sobre todo ante contexto; la comprensin oral, que
mostraba una ligera actuacin, tambin aumenta el xito en la actuacin ante palabras y

rdenes; solo la lectura y la escritura no muestran un avance significativo, ms all de

poder escribir espontneamente con la mano derecha y tener una mnima comprensin
lectora de palabras.
La comparacin con M.A.M. es significativa, sobre todo teniendo en cuenta la similitud
entre etiologa y localizacin. La produccin es fluida pero ininteligible, y no mejoran ni la
repeticin ni la denominacin. La comprensin oral s presenta una cierta mejora, pero el
aumento es muy inferior al de A.M.C. S existe una mejora tambin en la capacidad de
usar la mano derecha para escribir y en la comprensin lectora, pero solo ante palabras.
El resto de pacientes muestran patrones similares: existe una cierta mejora en algunas
conductas pero, en todos los casos, el aumento en la tasa de xito es menor en comparacin
con A.M.C.
Un aspecto tambin claro es que ninguno de los datos demogrficos o biogrficos explica
esta mayor recuperacin en A.M.C. En algunas publicaciones se ha sealado que la nica
variable importante en relacin con la recuperacin tiene que ver con la edad: a mayor
edad, menor pronstico favorable (Sinanovi et al., 2011). S es cierto que A.M.C. es el
mayor de los sujetos (lo que contradice la afirmacin anterior), junto con D.H.R. (ambos
tienen 57 aos), y que la diferencia respecto al menor (P.F.A.) es de 15 aos, pero
comparando A.M.C. con M.A.M. solo hay 6 aos de diferencia. En otros estudios
(Geranmayeh et al., 2014) se han incluido como posibles variables para un mejor
pronstico la severidad inicial de la afasia, el tamao de la lesin, el sexo, o la inteligencia
y la competencia premrbidas. Esto tampoco sera aplicable al caso de A.M.C., pues la
lengua de l y M.A.M. (el sujeto control) es la misma y, por el contrario, M.A.M. posee
ms estudios que A.M.C. Lo mismo sucedera con el resto de sujetos, aunque podra
postularse como un factor negativo la escolaridad bsica de 3 sujetos con puntuaciones que
no mejoran; no obstante, muchas de las pruebas del Test Barcelona no requieren alta
escolaridad: produccin oral, comprensin oral, repeticin.
Una posibilidad, quizs, para explicar esta heterogeneidad podra deberse a la propia
heterogeneidad en los pacientes respecto a la forma de recuperacin de las funciones. En
diversas publicaciones recientes (Brownsett et al., 2014, Geranmayeh et al., 2014) se
postula la existencia de 3 mecanismos hiptesis que se imbricaran con la recuperacin
de los pacientes. El primero considera que la recuperacin es consecuencia de la
reconstruccin de los sistemas verbales especficos relacionados con los tejidos cerebrales
en las zonas circundantes a la lesin. El segundo la denominada hiptesis del traslado
de la lateralidad considera que la recuperacin se atribuye a un cambio (o traslado) de la
funcin lingstica a la corteza homotpica del hemisferio contralateral. Por ltimo, el
tercer mecanismo denominado la hiptesis de la desinhibicin propone que la
actividad en el hemisferio derecho es producto de la prdida de la inhibicin transcallosa, lo
que provoca una inhibicin recproca en todo el tejido preservado del hemisferio izquierdo.
No es este el trabajo para defender una u otra propuesta, pero s se podra intentar apuntar a
la posibilidad de que la TAW, al trabajar un conjunto elaborado de estmulos en diversas
sesiones, permita recuperar los mecanismos de inhibicin necesarios en la mayora de
afasias fluentes, siendo una de ellas la de Wernicke. Este patrn de mejora de la semiologa

en relacin con una mayor activacin bilateral lo han propuesto tambin (Musso et al.,
1999) para la afasia de Wernicke, al menos en lo que se refiere a la conducta de
comprensin auditiva.

Limitaciones y lneas futuras de trabajo

El trabajo presentado se cie a la metodologa del caso nico y a la comparacin de este
con otros pacientes que se utilizan como controles. Si bien el estudio del paciente y de los
controles es exhaustivo, sera necesario verificar los resultados obtenidos con una muestra
mayor de pacientes, controlando la posible heterogeneidad de esa muestra.
Sin lugar a dudas, este aumento de la muestra, con un control riguroso en la seleccin de
los pacientes con afasia de Wernicke, es el trabajo que se deviene para el futuro. En la
misma lnea de futuro habra que analizar la influencia teraputica del tratamiento y
determinar qu factores podran influir de forma positiva en los resultados de la
intervencin (como podran ser, por ejemplo, la duracin o la frecuencia de la
intervencin). Quedara tambin por analizar la evolucin de toda la muestra tanto la que
se propone para el TAW como la que realizara la terapia convencional en relacin con
aquellos grupos que, por diversas razones, solo realizan una recuperacin espontnea de las
funciones. En esta lnea, por ltimo, debera realizarse un estudio longitudinal que ampliara
la ventana teraputica a los 2 aos para analizar, a partir de los resultados, la necesidad o no
de ampliar las sesiones.
Por supuesto, esta muestra de mayor tamao debera permitir una descripcin de, al menos,
3 aspectos. Primero, comprobar que siempre existe una evolucin positiva cuando se realiza
el TAW, tanto por el xito en la aplicacin de este tratamiento como por el fracaso en una
mejora con la terapia convencional; como apuntan (Geranmayeh et al., 2014), no existen
estudios que demuestren resultados nulos. Segundo, la aplicacin de tcnicas de
neuroimagen pre y postratamiento permitira observar si han existido cambios importantes
en la neuroplasticidad de las reas afectadas gracias al tratamiento. Por ltimo, se podra
establecer a partir de los resultados qu mecanismos de los propuestos en la literatura
(reconstruccin de los sistemas verbales especficos, traslado de la lateralidad o
desinhibicin) explicara mejor los resultados obtenidos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Agradecimientos
Los autores desean expresar su agradecimiento a todos los pacientes y familiares por su
colaboracin y confianza. Asimismo, nuestra gratitud hacia los revisores annimos del
manuscrito por sus valiosos comentarios.

Recibido 7 Noviembre 2014

Aceptado 22 Diciembre 2014
Autor para correspondencia. fdieguez@ub.edu

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