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CAPITULO 39
PHILIPPE CHALEM
El dolor articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina interna,
medicina familiar, y obviamente en ortopedia y reumatologa. La asociacin de los dolores
articulares con el trmino reumatismo se remonta al siglo XVII con la publicacin pstuma de
la obra de Guillaume Baillou, el Libro sobre el reumatismo y el dolor de espalda. Sin embargo,
el origen de este trmino, frecuentemente utilizado pero de significado incierto, se remonta al
siglo IV antes de Cristo; en efecto, la palabra rheuma pertenece a la teora humoral del origen
de las enfermedades y significaba "flujo", haciendo referencia a un humor que fluira desde el
cerebro hacia las articulaciones, generando dolor. La palabra reumatlogo, que designa a los
especialistas en el estudio y el tratamiento de las enfermedades reumticas, fue acuada por
Bernard Comroe en 1940.
Una enfermedad reumtica es aquella que de alguna manera compromete el aparato
locomotor, no slo las articulaciones. Existen por lo tanto, adems de los reumatismos de
origen articular, reumatismos musculares, tendinosos o ligamentarios. Todos ellos pueden en
un momento dado generar dolor que el paciente puede referir como "dolor articular". Gracias
a un acucioso interrogatorio y a un examen fsico adecuado, se podr establecer la diferencia
entre un reumatismo originado en las articulaciones y uno generado fuera de ellas. Es
importante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es un "dolor
articular", el diagnstico diferencial no solamente incluye enfermedades articulares, sino
tambin reumatismos extraarticulares y una serie de enfermedades inflamatorias, infecciosas,
malignas y metablicas cuyo listado completo es imposible de establecer en estas pocas
lneas (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnstico diferencial en el paciente que
consulta por dolor articular
Enfermedades reumticas articulares
Enfermedades no reumticas que producen
manifestaciones articulares
Tendinitis, bursitis
Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas
Fibromialgia
Polimialgia reumtica
Vasculitis
Enfermedad vasooclusiva (ateroesclerosis, fenmeno de
Raynaud, enfermedad de Berger, mbolos de colesterol,
diabetes)
Enfermedades neurolgicas (neuropatas perifricas,
sndromes compresivos)
Enfermedades de la columna (sndromes de compresin
radicular o troncular que no deben confundirse con coxitis o
sacroilitis)
Enfermedades primarias o secundarias del hueso (tumores
metastsicos, enfermedades mieloproliferativas, leucemia,
linfoma, necrosis avascular del hueso)
Periostitis (osteoartropata pulmonar hipertrfica)
Enfermedades endocrinolgicas
Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias
Diagnstico diferencial en
el paciente que consulta
por dolor articular
Antes de mencionar las enfermedades que afectan las articulaciones, es prudente hacer una
breve alusin a las entidades que pueden simular una afeccin articular.
Tendinitis y trastornos relacionados
El interrogatorio y el examen fsico ayudan a descubrir zonas dolorosas cerca de las
articulaciones, pero fuera de ellas. Es el caso de la epicondilitis y la epitrocletis, tendinitis del
codo que son fcilmente confundidas con una enfermedad de la articulacin radiohumeral.
Asimismo, el dolor en el hombro generado por una tendinitis bicipital o del manguito rotador, o
por una bursitis, puede ser confundido con patologas de la articulacin glenohumeral. La
tenosinovitis de De Quervain, que afecta la vaina tendinosa del abductor largo y el extensor
corto del pulgar, puede producir sntomas similares a una artritis de la articulacin
radiocarpiana.
Enfermedades musculares
inflamatorias y degenerativas
Aun cuando el sntoma cardinal es la prdida de fuerza, estas enfermedades pueden en
ocasiones acompaarse de dolor en grupos musculares cercanos a ciertas articulaciones,
principalmente en la cintura plvica y escapular durante las miopatas inflamatorias. La atrofia
muscular y las retracciones de tejidos blandos resultantes de la falta de actividad fsica
pueden desencadenar tambin sndromes dolorosos msculo esquelticos.
Fibromialgia
Muchas veces confundida con enfermedades articulares, la fibromialgia es una entidad
caracterizada por dolor difuso msculo esqueltico, rigidez y cansancio. Afecta principalmente
a las mujeres entre 30 y 60 aos. Al examen fsico se encuentra una serie de puntos
dolorosos caractersticos, algunos de ellos cercanos a las articulaciones del hombro, el codo,
la cadera y rodilla. La confusin se incrementa an ms si se tiene en cuenta que la
fibromialgia se asocia frecuentemente con enfermedades articulares inflamatorias, en
particular la artritis reumatoidea, haciendo difcil a veces discriminar entre los sntomas de las
dos patologas.
Polimialgia reumtica
Este es un sndrome que se presenta en las personas mayores de 60 aos, se caracteriza
por dolor y rigidez en el cuello, los hombros y la cintura plvica. Se acompaa de un marcado
incremento en la velocidad de sedimentacin globular y cede rpidamente con la
administracin de glucocorticoides. La artritis reumatoidea en el adulto mayor de 60 65 aos
puede ser muy similar a la polimialgia reumtica: afecta frecuentemente las articulaciones de
las cintura plvica y escapular, cursa frecuentemente con una velocidad de sedimentacin
globular elevada y sus sntomas ceden con el uso de glucocorticoides.
Vasculitis
Las vasculitis primarias constituyen un grupo heterogneo de enfermedades caracterizadas
por inflamacin de los vasos sanguneos. El espectro clnico es muy amplio, as como son
diversas las clasificaciones, sin existir actualmente un consenso acerca de cul es la ms
adecuada. Frecuentemente estas enfermedades pueden cursar con dolores articulares sin
presentarse francos cuadros de artritis. En algunos casos, enfermedades tales como la artritis
reumatoidea, el lupus eritematoso sistmico y otras enfermedades del tejido conectivo,
pueden complicarse con la aparicin de una franca vasculitis. Es lo que algunos autores
reconocen como las vasculitis secundarias.
Enfermedad vasooclusiva
La aterosclerosis, el fenmeno de Raynaud, la enfermedad de Berger, los mbolos de
colesterol y la diabetes, son todas entidades que pueden producir oclusin vascular y que
pueden ser confundidas con cuadros vasculticos, pueden cursar con dolores articulares.
Enfermedades neurolgicas
El dolor generado por afecciones de los nervios perifricos, como en los casos de
neuropatas sensitivas o de compresin del nervio mediano en el sndrome del tnel del
carpo, no debe ser interpretado como un dolor originado en las articulaciones. La calidad del
dolor, la localizacin y la irradiacin del mismo, adems de la presentacin de otros sntomas
concomitantes, son elementos tiles para establecer el diagnstico diferencial.
Las hernias discales o la artrosis de la columna vertebral, especialmente en la regin lumbar,
pueden generar sndromes de compresin radicular o troncular que no deben ser confundidos
con una afeccin de la articulacin sacroilaca (sacroilitis) o de la articulacin coxofemoral
(coxitis).
Enfermedades primarias o
secundarias del hueso
Los tumores del hueso, primarios o metastsico, las enfermedades mieloproliferativas, las
leucemias (especialmente en los nios), los linfomas y la necrosis avascular del hueso, deben
diferenciarse de las afecciones inflamatorias articulares. Merece especial mencin la necrosis
avascular del hueso -principalmente en la cabeza del fmur pero tambin en otras
localizaciones- que es frecuentemente producida por el uso de glucocorticoides, lo que
plantea serios problemas diagnsticos (diferenciar una coxitis de una necrosis de la cabeza
del fmur, por ejemplo) y teraputicos (disminuir o eliminar totalmente el uso de estas
sustancias a pesar del riesgo de exacerbacin de la actividad de la enfermedad).
Reacciones peristicas
La osteoartropata hipertrfica, caracterizada por periostosis y en ocasiones franca
hiperplasia de la piel (paquidermoperiostosis), es otra causa de dolor articular. Adems, la
ostetis y la periostitis que afecta las metfisis de los huesos largos en la sfilis primaria o
secundaria, pueden llevar a osteolisis y reaccin peristica.
Enfermedades endocrinolgicas
Algunas manifestaciones de ciertas enfermedades endocrinolgicas pueden semejar cuadros
articulares. Es el caso de la queiroartropata diabtica, caracterizada por una contractura en
flexin de los dedos debida a un depsito excesivo de colgeno en la dermis, que produce un
engrosamiento de la piel alrededor de las articulaciones metacarpofalngicas e
interfalngicas proximales; tales hallazgos no deben ser obviamente confundidos, con una
esclerodermia por una parte, con una sinovitis de las manos por la otra. La capsulitis
adhesiva que puede acompaar a la diabetes mellitus no debe confundirse con una artritis del
hombro. De manera similar, en el hipertiroidismo se describe tambin una afeccin de los
tejidos blandos periarticulares, principalmente del hombro, consistente en un engrosamiento
de los tejidos blandos pericapsulares y de la cpsula articular. Las diversas afecciones
articulares que se presentan con algunas endocrinopatas (diabetes, hipotiroidismo,
hiperparatiroidismo, acromegalia), sern presentadas ms adelante.
Enfermedades articulares
inflamatorias y no inflamatorias
Finalmente, las afecciones articulares propiamente dichas, forman el ms extenso captulo
dentro del diagnstico diferencial del paciente con dolor articular, tal como se estudiar a
continuacin.
Clasificacin de las
enfermedades articulares
El ser humano, en particular en las culturas occidentales, tiene una predisposicin a ordenar.
La razn ms evidente es definir vocablos y categoras que tengan el mismo significado para
todos los individuos que trabajan en una disciplina.
Leonardo Palacios S.
Eduardo Palacios S.
La nomenclatura y clasificacin de las enfermedades articulares forma parte de las diversas
clasificaciones existentes de las enfermedades reumticas. Infortunadamente, no existe un
consenso universal acerca de cmo deben ser clasificadas las enfermedades del sistema
msculo esqueltico, lo que se explica por diversas razones: (1) Las enfermedades
reumticas forman frecuentemente parte de enfermedades sistmicas mucho ms complejas
que comprometen otros sistemas; (2) Existe una gran variedad de enfermedades reumticas;
(3) Varias de estas enfermedades podran incluirse en ms de un grupo (por ejemplo, una
espondiloartropata seronegativa podra ser clasificada como una "poliartritis inflamatoria" o
como un "trastorno de la columna vertebral", de acuerdo con la Clasificacin Internacional de
Enfermedades); (4) En muchos casos, la etiologa de estas enfermedades no se encuentra
esclarecida o es multifactorial, lo que complica la elaboracin de una clasificacin etiolgica;
(5) Varios organismos internacionales han hecho intentos de clasificacin; a este respecto, la
Clasificacin Internacional de Enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud
constituye un intento de homogenizacin, aunque bastante confuso (Tabla 2). En virtud de la
simplicidad y exclusivamente para una mejor comprensin del presente captulo, se propone
dividir las enfermedades articulares en inflamatorias, no inflamatorias y asociadas a
enfermedades no reumticas (Tabla 3).
Tabla 2. Grupos para la nomenclatura y clasificacin de las
enfermedades reumticas (Clasificacin Internacional de
Enfermedades).
Enfermedades difusas del tejido conectivo
Artritis reumatoidea y poliartritis inflamatorias
Osteoartritis
Trastornos de la columna vertebral
Artropatas
Trastornos internos de la rodilla
Trastornos articulares
Sntomas que comprometen la piel y otros tegumentos
Tendinitis y bursitis
Trastornos de la sinovial, tendones y bursitis
Trastornos de los msculos, ligamentos y fascia
Trastornos de los tejidos blandos
Artropatas por cristales
Trastornos del metabolismo de las protenas plasmticas
Otras enfermedades inflamatorias
Posibles correlaciones
Alopecia
Lupus eritematoso
Ulceras orales
Esclerodactilia
Fenmeno de Raynaud
Fotosensibilidad
Lupus eritematoso
Talalgia
Espondiloartropata seronegativa
Sndrome de Reiter
Sntomas de
escleritis/epiescleritis
Posibles correlaciones
Faringoamigdalitis
Sfilis
Neuroartropata
Blenorragia
Sndrome de Reiter
Artritis reactiva
Psoriasis
Artritis psorisica
Uvetis
Escleritis/epiescleritis
Sndrome paraneoplsico
Exposicin a frmacos:
hidralazina, procainamida,
isoniazida, clorpromazina,
metildopa
Examen fsico
Examen articular
El examen de cada articulacin es diferente y no es el objetivo del presente texto el realizar
una exposicin detallada de los signos especfcos de lesin de las diferentes estructuras.
La inspeccin permitir observar la presencia de atrofia muscular en las artropatas crnicas,
la tumefaccin y los cambios de coloracin en las articulaciones inflamadas, adems ciertas
deformaciones tpicas (desviacin cubital de los dedos, dedos en botonera o en cuello de
cisne, pulgar en Z, genu valgo, artejos en garra o en martillo, pie plano valgo, hallazgos
frecuentes en la artritis reumatoidea; prdida del alineamiento de las falanges medias y
distales de los dedos, genu varo, observados en la osteoartritis de manos y rodillas). Se
podr observar la presencia de ndulos subcutneos como los reumatoideos en la artritis
reumatoidea y los tofos en la gota, o de ndulos de Bouchard y Heberden, tpicos de la
osteoartritis de las manos, sobre las articulaciones intefalngicas proximales y distales.
La palpacin de la articulacin permitir detectar la presencia de signos de inflamacin:
tumefaccin y calor local, adems de ser til para evaluar la presencia de lquido en una
articulacin, especialmente en la rodilla.
Gracias a la movilizacin articular activa y pasiva se puede saber si existe dolor o limitacin
en los arcos de movimiento de una o ms articulaciones.
Examen extraarticular
Como se puede concluir con base en lo expuesto en prrafos anteriores, en la evaluacin de
los pacientes con enfermedades articulares juega un papel preponderante el estudio de las
afecciones no articulares, dado el carcter sistmico de muchas de estas enfermedades. En
la Tabla 6 se encuentra un listado de algunos hallazgos al examen fsico y las posibles
correlaciones.
Tabla 6. Algunos hallazgos al examen fsico y sus posibles
correlaciones clnicas
Hallazgo al examen fsico
Posibles correlaciones
Conjuntivitis, uvetis y
escleritis/epiescleritis
Ver Tablas 4 y 5
Artritis reumatoidea
Tofos
Gota
Eritema nodoso
Sarcoidosis, artritis
posestreptoccica
Fiebre reumtica
Ver Tabla 4
Bocio
Tiroiditis de Hashimoto,
hipotiroidismo
Engrosamiento de tejidos en
manos y Pies - Otros hallazgos
tpicos
Acromegalia
Psoriasis
Artritis psorisica
Queratodermia blenorrgica
Sndrome de Reiter
Balanitis circinata
Sndrome de Reiter
Exmenes de laboratorio
tiles para el estudio del
paciente con una
enfermedad articular
El diagnstico de una enfermedad articular es primordialmente clnico. En ese orden de ideas,
los exmenes de laboratorio son de gran utilidad siempre y cuando se tenga en cuenta el
contexto clnico del paciente. De esta manera se evitar caer en el frecuente error de solicitar
ms exmenes de los necesarios.
Pero si se afirma que el diagnstico de estas enfermedades es eminentemente clnico, cul
es la utilidad de las pruebas de laboratorio en el estudio de estos pacientes? La respuesta a
esta pregunta es mltiple:
Principales correlaciones
Factor reumatoideo
Anticuerpos antinucleares
Anticuerpos anti-DNA
Anticuerpos anti-La
Anticuerpos anti-Ro
Anticuerpos anti-RNP
Anticuerpos anti-Sm
Anticuerpos anti-histonas
Anticuerpos anti-Scl-70
Esclerodermia
Anticuerpos anticardiolipina
Anticuerpos anti-Jo 1
Polimiositis/Dermatomiositis
HLA B-27
Exmenes radiolgicos
La semiologa radiolgica en las enfermedades del sistema msculo esqueltico es
sumamente rica. Las principales enfermedades articulares tienen signos radiolgicos que, si
no siempre son patognomnicos, s son altamente sugestivos de alguna enfermedad. La
presencia de erosiones en las articulaciones metacarpofalngicas, radiocarpianas y
metatarsofalngicas, adems de la desmineralizacin periarticular y ciertas deformaciones
tpicas, son signos de artritis reumatoidea; los ostefitos, la esclerosis subcondral y la
disminucin irregular de los espacios articulares son clsicos en los casos de osteoartritis; los
sindesmfitos en la columna vertebral as como la presencia de sacroilitis bilateral se
presentan en la espondilitis anquilosante; los ataques repetidos de gota en una articulacin
pueden producir lesiones erosivas intra o extraarticulares; la condrocalcinosis se caracteriza
por la presencia de calcificaciones en el cartlago hialino o en los fibrocartlagos, de los
meniscos por ejemplo; la neuroartropata produce una verdadera destruccin de las
articulaciones que para nafa se correlaciona con la falta de sntomas en la articulacin
afectada. Como los anteriores, hay muchos otros signos tiles en el diagnstico de una
enfermedad articular.