ASC Akademisches Service Center

Studentensekretariat
Postfach 100 565
98684 Ilmenau
Telefon: 03677 69 -2003 bis -2006
studentensekretariat@tu-ilmenau.de

Antrag auf Exmatrikulation

Nach eingeholten Unterschriften (siehe Rckseite) bitte im Studentensekretariat abgeben!

1. Personenbezogene Angaben
Teilstudium (nur
fr Auslnder)

Vollzeitstudium
Matrikel-Nr.

Studiengang

Familienname, Vorname
Knftige E-Mail-Adresse
1
Tag

Monat

9
Jahr

Geburtsdatum

2. Grund der
Exmatrikulation

Datum der
Exmatrikulation

(Schlssel-Nr. bitte eintragen!)

1
2
3
4
5
6

2
Tag

Monat

0
Jahr

Beendigung des Studiums nach bestandener Abschlussprfung

(Bachelor, Diplom, LA-Prfung, Promotion, Zertifikat)
Zur Abschlussprfung angemeldet (gilt nur, wenn Promotionsschrift eingereicht wurde)
Beendigung des Studiums ohne Prfung, da keine mglich (z. B. Brckensemester, BAZweitstudium ohne Abschluss)
33 Ende Frhstudium
Hochschulwechsel aus
41 sozialen Grnden
42 fachlichen Grnden
Einberufung zum Wehr-oder Zivildienst
Aufgabe oder Unterbrechung des Studiums (Beendigung des Studiums ohne Erreichung des
Studienzieles) aus
61 sozialen Grnden
62 fachlichen Grnden
Beendigung des Studiums nach endgltig nicht bestandener Prfung
81 endgltig nicht bestandener Abschlussprfung (Bachelor, Diplom, Master, Prom. etc.)
82 endgltig nicht bestandenes Vordiplom/Zwischenprfung

3. Knftige Postanschrift
a) Kfz-Kennzeichen des Heimatwohnsitzes

I = Inland / A = Ausland

Kfz-Kennzeichen des Heimatortes

Bitte Rckseite beachten!

1

b) Strae/Hausnr.
c) Postleitzahl
d) Ort
e) Bei Auslandsadresse Staatenkennzeichen

z. B.: A = sterreich, BG = Bulgarien

4. Entlastungsvermerk der Universittsbibliothek

(Ohne diesen Entlastungsvermerk kann die Exmatrikulation nicht durchgefhrt werden.)

Stempel

Datum

Unterschrift

5. Entlastungsvermerk des Rechenzentrums

(Ohne diesen Entlastungsvermerk kann die Exmatrikulation nicht durchgefhrt werden.)

Stempel

Datum

Unterschrift

6. Dieses Feld bitte in der Fakultt vom Prfungsamt ausfllen lassen!

Die Fakultt hat den Antrag auf Exmatrikulation zum ........
zur Kenntnis genommen.

2
Tag

Monat

0
Jahr

Es sind Prfungsleistungen noch offen

Stempel

Datum

Unterschrift

HINWEISE/Informationen:
BAfG-Empfnger sind verpflichtet, jede nderung in den Studienverhltnissen dem
Amt fr Ausbildungsfrderung unverzglich mitzuteilen.
Ich versichere, dass meine Angaben wahr und vollstndig sind.
Die Absolventen der TU Ilmenau knnen das Alumni-Netzwerk unter folgenden Link
im Internet nutzen: www.tu-ilmenau.de/alumni
_________

______________________________

Datum

Unterschrift des Studierenden

__________________________________________________________________________________
Bearbeitungsfeld des Studentensekretariates (Bitte nicht ausfllen!)
Abgangsdatum:

Eintragung erfolgte am ............................... Bearbeiterin .................................................

Druck 04/2013