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Fisioterapia. Endocrinologa. Afecciones endocrinas.

Trastornos hipofisarios. Ateraciones del Tiroides.


Obesidad. Diabetes. Osteoporosis. Gota. Dolor crnico.
Hemofilia. Trastornos ortopdicos. Diagnstico.
Tratamiento fisioteraputico
UNIDADES ESPECIALES EN FISIOTERAPIA
BLOQUE I. Afecciones endocrinas y metablicas susceptibles de tratamiento
fisioterpico.
Tema 1. Principios generales de endocrinologa.
La endocrinologa estudia las hormonas y sus glndulas productoras. El sistema endocrino
y el nervioso estn relacionados en una ciencia llamada neuroendocrinologa. Observamos
diferencias entre el sistema nervioso y el endocrino:

El SN es un sistema de coordinacin fsica mediante de fibras nerviosas mientras


que el SE es un sistema de coordinacin qumica a travs de la sangre.

El SN presenta una respuesta rpida frente a los estmulos, mientras que el SE es


ms lento.

El SN controla las funciones relacionadas con la vida de relacin y la motricidad,


mientras que el SE controla funciones relacionadas con el metabolismo, la
reproduccin, el crecimiento

El sistema endocrino est formado por el hipotlamo, la glndula pituitaria, el pncreas


Una hormona es una sustancia qumica producida en un rgano o determinadas clulas de
un rgano y que transportada por la sangre u otros lquidos, produce efectos de activacin o
regulacin de otros rganos. La primera hormona fue descubierta por Starling en 1905 y se
llama gastrina.
Las acciones de las hormonas se pueden dividir en:

Funciones cardiovascular y renal.

Funciones del esqueleto.

Funcin reproductora.

Liberacin de otras hormonas.

Funciones inmunolgicas.

El control de la secrecin hormonal se produce a travs de mecanismos de retroaccin


positiva y retroaccin negativa. Resulta fundamental un equilibrio de las funciones y
desarrollo del organismo.
Cuando hablamos de ritmos hormonales nos estamos refiriendo a la fluctuacin regular por
la que se rige la secrecin hormonal. Entre estos ritmos podemos encontrar: el ritmo
circadiano (hormonas de corteza suprarrenal), el relacionado con el sueo (hormona del
crecimiento), con la alimentacin (insulina), con los influjos nerviosos (catecolaminas), el
ritmo pulstil (hormonas sexuales)
Podemos distinguir diferentes trastornos en el sistema endocrino:

Por hiperfuncin (por exceso).

Por hipofuncin (por defecto): causado por la destruccin de la glndula, trastornos


extraglandulares o defectos en la sntesis de la hormona.

Defectos en la sensibilidad (problemas en los receptores).

Causas iatrognicas (provocadas por un tratamiento).

Por suerte, cualquier glndula endocrina puede seguir funcionando incluso despus de
haber perdido un 90% de la misma, lo que prcticamente asegura un mantenimiento de su
funcin.
Los trastornos endocrinos ms comunes hacen referencia a: obesidad, tiroides, sexuales,
agua, lactancia, diabetes, calcio y crecimiento.
Como repercusiones socio-econmicas de estos trastornos encontramos la gota, el cncer, la
diabetes, la obesidad, problemas de crecimiento, osteoporosis
El tratamiento de las afecciones endocrinas puede englobar: tto. mdico, tto. quirrgico, tto.
farmacolgico, tto. fsico, tto. electroterpico, tto. diettico y tto. ortopdico.
Tema 2. Bloque hipotlamo-hipofisario. Fisioterapia en los trastornos hipofisarios.
Bloque Hipotlamo-Hipfisis.

El hipotlamo es el primer lugar donde se forman las hormonas dentro de este bloque. Por
su parte, la hipfisis (glndula situada en la silla turca, que tiene 1 cm de dimetro y que
pesa unos 300 grs) se divide en dos, adenohipfisis o hipfisis anterior que se encarga de
sintetizar hormonas y neurohipfisis o hipfisis posterior que almacena las hormonas
sintetizadas por el hipotlamo.
La relacin entre hipotlamo e hipfisis se establece de la siguiente manera:
Hipotlamo Hipfisis
Glndulas perifricas (tiroides, suprarrenales y glndulas sexuales, ovarios o testculos)
El sistema de control del bloque hipotlamico-hipofisario se realiza mediante feedback de
la hipfisis al hipotlamo (asa corta) y de las glndulas perifricas, tanto sobre la hipfisis
como sobre el hipotlamo (asa larga). Una tercera forma sera el asa ultracorta, consistente
en un control hipotalmico ejercido por las propias hormonas que genera el hipotlamo.
Las neurohormonas hipotalmicas son:

H. liberadora de tirotropina (TRH.

H. liberadora de gonadotropina (Ngr.).

H. liberadora de corticotropina (CRH). Acta sobre glndula suprarrenal.

H. liberadora de hormona de crecimiento (GRH).

H. liberadora de prolactina (PRH).

Dopamina (es inhibidora).

La hipfisis cumple las siguientes funciones a travs de sus dos partes:

Adenohipfisis, estimula o inhibe 6 hormonas: la del crecimiento, la lactognica, la


gonadotrpica, la tirotrpica, la adrenocorticotrpica y la E. melanina.

Neurohipfisis, almacena 2 hormonas: oxitocina y antidiurtica.

Las hormonas adenohipofisarias son:

Hormonas del crecimiento (GH):

Acta sobre el crecimiento: en el hgado liberando somatomielina que acta sobre los
cartlagos.

Acta sobre el metabolismo anabolizante: estimula la sntesis proteica mediante la


captacin de aminocidos y tambin moviliza las grasas para que sirvan de fuente
energtica y se preserven as las protenas.
Tiene efecto antiinsulnico: cuando la GH est elevada impide que la glucosa entre en la
clula y puede provocar diabetes.

Hormona lactognica (PRL):

Acta sobre la glndula mamaria (iniciando y manteniendo la lactancia).


Acta sobre la hipfisis (aumentando su tamao durante el embarazo.

Hormona gonadotrpicas (FSH):

Acta sobre la maduracin y funcin gonadal.


Genera espermatognesis y androgenia.
Favorece la ovulacin y preparacin al parto.

Hormona tirotrpica (TSH):

Acta sobre epitelio tiroideo.


Favorece la produccin de T3 y T4 (tiroxina) en tiroides.

H. corticotropina (ACTH).

Acta sobre cpsula suprarrenal (cortisol y cortisona).

H. estimulante de la melanina (MSH), es una parte de la ACTH.

Acta sobre la produccin de melanina y por tanto sobre la pigmentacin de la piel.


Hormonas neurohipofisarias:

Hormona antidiurtica (ADH): controla la funcin renal y la osmolaridad de los


lquidos corporales.

Oxitocina. Estimula la excrecin de leche de las mamas y las contracciones uterinas.

Trastornos de la hormona del crecimiento.

Acciones de GH: crecimiento de estructuras, metabolismo y glucemia.

Alteraciones de GH: hipersecrecin hormonal (acromegalia y gigantismo) o


hipofuncin hormonal (enanismo).

Acromegalia: su principal causa es un tumor hipofisario. Aparece alrededor de los 40 aos


y se da por igual en ambos sexos. Su principal caracterstica es el aumento del tamao de
las zonas acras o perifricas del cuerpo (cabeza, manos, pies).
Sus manifestaciones clnicas son:

Astenia, SAS, aumento de peso, hipersudoracin e intolerancia al calor.

Piel y tejido celular subcutneo (orejas, nariz se vuelven muy oleosas,


aumentando el grosor de las almohadillas de los talones)

Causa la muerte por problemas cardiovasculares como el aumento del tamao del
corazn e insuficiencias valvulares.

Genitorurinarias (impotencia, esterilidad, litiasis).

Neurolgico (parestesias sobretodo en miembro inferior porque al crecer la piel y el


tejido subcutneo provocan presin en los nervios).

Aparato locomotor (crecen ligamentos y tendones provocando as inestabilidad


articular, osteoporosis, artrosis, hbitos cifticos en columna).

Sus rasgos caractersticos son: aumento del permetro de la cabeza, las orejas, la nariz, el
arco orbitario Tambin crece la mandbula y provoca dificultades en la masticacin y
desviaciones de los dientes. Suelen tener cefaleas y problemas visuales. Cambios en la voz
por compresin de la laringe.
Gigantismo: se produce un exagerado crecimiento de los huesos. Aparece cuando los
cartlagos de crecimiento an estn desarrollndose. Su causa productora es tambin un
tumor hipofisario que provoca un aumento de la GH. Los gigantes son grandes de forma
proporcional.
Sus caractersticas clnicas son similares a los pacientes con acromegalia, sin embargo,
tienen muchos problemas asociados con la necesidad de ropa, calzado a medida. Otro
problema aadido es el peso, que acaba provocando una aceleracin de procesos
degenerativos como la artrosis. No hay concordancia entre altura, peso y fuerza.
Diagnstico de acromegalia y gigantismo:

Manifestaciones clnicas: crecimiento inadvertido al principio en acromegalia y


visible desde un primer momento en el gigantismo.

Estudios radiolgicos: se confirman los diagnsticos en el pie y el crneo (aumento


de la silla turca y aumento en senos frontales).

Estudios de laboratorio: confirman el diagnstico. Se determina la concentracin de


GH en sangre y se prueba la supresin de la GH con glucosa.

Tratamiento en los pacientes con aumento de GH.


Objetivos:
evitar complicaciones neurolgicas (sobretodo lesiones en el nervio ptico).
Actuar sobre la hiperfuncin de la GH.
Evitar la hipofuncin que aparecer si no tratamos el tumor, porque al crecer este se
afectarn otras hormonas como la de la tiroides y las suprarrenales.
El tratamiento podr ser quirrgico, fisioterpico, mdico, ortopdico y con radiaciones.
Siempre que hay un tumor el tratamiento ser quirrgico-radioterpico. Desde el punto de
vista mdico puedes recetar somatostatina que inhibe la GH. El tratamiento fisioterpico
puede solucionar el dolor, las fracturas seas por osteoporosis y las lesiones msculotendinosas (por ejemplo, esguinces crnicos). El tratamiento ortopdico puede usar corss
para evitar cifosis, ortesis estabilizadoras, calzado a medida y ayudas para la marcha.
Hipopituitarismo.
Causas: tumores hipofisarios, infarto o necrosis isqumica, procesos inflamatorios,
enfermedades infiltrativas, causas yatrogenicas, traumatismos u otras.
Tipos de patologa: sndrome de Frlich (con cierto retraso mental), enanismo hipofisario
(pequeo de forma proporcional) o acondroplasia (bombero torero).
El acondroplsico no tiene los cartlagos de forma adecuada, porque se osifican en la edad
fetal. Se trata de una enfermedad gentica debida a un fallo en el IV par de cromosomas. Es
hereditaria en un 20%. Se ve afectado el desarrollo de las extremidades, que son pequeas
en proporcin al cuerpo. Su cabeza es anormalmente grande posiblemente por hidrocefalia,
tienen la nariz corta, estando muy afectados los muslos y los brazos. Sus piernas son
arqueadas, lo que en el futuro les provocar artrosis. Sus manos son redondas con dedos
rechonchos. Su columna es plana en la parte alta y tienen hiperlordosis lumbar. Su canal
vertebral es estrecho, por lo que a veces sufren compresin medular que en las primeras
vrtebras cervicales se acenta (los nios mueren por compresin a este nivel que les
provoca fallo respiratorio). Es una enfermedad que no se puede prevenir (el 80% de los
casos se producen por mutacin). Su inteligencia es normal y su tratamiento difcil. Antes
se hacan estiramientos seos pero se provocaban desviaciones. Su tono muscular es malo
por lo que no se mantienen erguidos.

El enano hipofisario s tiene fallo en la sntesis de GH. Aunque tambin puede ser que la
GH se sintetice normalemente, pero la hormona encargada de liberarla no se produzca en la
cantidad adecuada. Se hace evidente a los dos aos. Su enanez es proporcional en todo el
cuerpo, su inteligencia es normal y tiene retrasos en la madurez sexual. El tratamiento
adecuado es el que elimina la causa que provoca la enfermedad. Hoy da se emplea un
tratamiento sustitutivo, es decir, sustituir la GH por otra hormona de accin similar.
Los objetivos en el tratamiento de pacientes con disminucin de GH son: evitar la
hipofuncin endocrina, evitar la falta de desarrollo (talla) y evitar alteraciones metablicas.
El tratamiento es mdico (tratamiento sustitutivo).
Hormona lactognica o prolactina (PRL).
Esta hormona acta en la glndula mamaria en el periodo de post-parto. Hace que la mama
aumente de tamao. Durante el embarazo, el estrgeno baja y de esta forma la lactina puede
provocar leche gracias a la estimulacin del pezn por parte del beb.
Disfunciones bsicas:

Si no se produce la prolactina no habr lactancia.

Un excesivo nivel de prolactina fuera del embarazo tiene efecto sobre las gnadas
(hace que disminuyan, hipogonadismo), producindose infertilidad.

Trastornos de la neurohipfisis. Se encarga de:

Almacenaje de hormonas hipotalmicas (oxitocina) y hormona antidiurtica (ADH


o vasopresina).

Secrecin hormonal.

Funcin de estas hormonas.

Diabetes inspida: tipos y clnica.

Oxitocina. Tiene dos funciones: crontraccin del tero en el embarazo y estimulacon de


la excrecin de leche por las mamas.
ADH. Tiene tres funciones: reabsorcin renal del agua (orina ms concentrada), control de
la osmolaridad de los lquidos corporales y vasoconstriccin (aumento de la resin arterial).
Los factores ms estimulantes de la ADH son los osmticos, que vienen determinados por
la concentracin del plasma. Si el plasma se concentra se estimula la liberacin de ADH
que sobre el rin favorecer la reabsorcin del lquido. Tambin influyen factores
volumtricos y de presin sangunea (si disminuye el volumen se librea ADH). Las nauseas
son los estmulos que ms cantidad de ADH liberan. El aumento de la temperatura tambin
aumenta la liberacin de ADH.

Diabetes inspida. Es una enfermedad caracterizada por orinar grandes cantidades y como
consecuencia beber mucho lquido (poliuria y polilipsia). Encontramos dos tipos:

Neurognica: cuando la alteracin se produzca a nivel hipotalmico (so se produce


hormona ADH o no se puede almacenar).

Nefrognica: la produccin de hormona es normal pero no acta sobre el rin, el


problema est a nivel renal.

Manifestaciones clnicas:

Paciente orina 20 l/ da, por lo que debe beber mucho.

Paciente est astnico (cansado) por el desequilibrio hidroelectroltico (prdida de


sales) y falta de descanso nocturno (tiene que levantarse a orinar mucho).

Trastornos psicolgicos: problemas a nivel social.

Pueden llegar a tener desnutricin y distensin gstrica lo que puede llevarles a la


anorexia.

La deshidratacin puede acabar con la vida del paciente.

Diagnstico diferencial con potomana. Es un cuadro psiquitrico caracterizado por un


paciente con ganas compulsivas de beber y como consecuencia orina mucho (al contrario
de la diabetes inspida, como orina mucho, tiene que beber tambin mucho).
Diagnstico diferencias con neuro (falla la hormona) -nefrognico (falla el rin).
Glndulas perifricas.
Glndulas endocrinas perifricas: tiroides (paratiroides), suprarrenales y gnadas.
Tema 3. Fisioterapia en alteraciones del Tiroides y Paratiroides.
Glndula tiroides.
La tiroides se encuentra en el cuello, a la altura de la cricoides. Est formada por 2 lbulos
unidos por un istmo. Se trata de una glndula que interacta en el metabolismo energtico y
la sntesis proteica que produce una serie de hormonas tiroideas, hormona del crecimiento e
insulina.
Las hormonas tiroideas son la tiroxina (T4), la tri-yodotironina (T3) y la calcitonina. La
TSH (producida en la adenohipfisis anterior) estimula la captacin de yodo por la tiroides
y esta produce la T3 y T4.

Alteraciones de la secrecin:

Por exceso: tirotoxicosis (hipertiroidismo).

Por defecto: mixedema y cretinismo (hipotiroidismo).

Bocio. Alteracin del tamao de la glndula tiroidea. Su etiologa es muy variada: tumor,
toma de sustancias Segn la zona geogrfica o la forma en que aparece podemos
distinguir dos tipos de bocio:

Endmico: trastorno que aparece en un alto porcentaje de poblacin en una


determinada zona geogrfica. Suelen ser zonas montaosas con tierra pobre en yodo
y minerales en general. El tratamiento bsico consiste en administrar yodo mediante
la alimentacin.

Espordico: aparece en zonas de bajo riesgo. La causa puede ser la falta de yodo o
trastornos en la tiroides en general. Suele tener carcter hereditario. Son alimentos
bociogenos la col, la piel de cacahuete, las pipas de girasol

Manifestaciones clnicas:
Por la morfologa: forma, tamao
Por la funcin: hipo o hipertiroidismo.
Produce efectos compresivos sobretodo en: nervios recurrentes, esfago, trquea Estos
efectos alteran la voz del paciente, tambin pueden producirle disfagia y dificultades
respiratorias. Si el bocio crece hacia abajo (parte inferior de los lbulos) se le llama
intratorcico y puede producir alteraciones cardiacas (compresin sobre las venas cavas).
Diagnstico:
Palpacin dolorosa de la zona.
Importante hacer estudio radiolgico y observar la trquea o esfago.
Hacer gammagrafa que mida la captacin de yodo del tiroides.
Estudios de laboratorio: determinar niveles de TSH que es estimulante de la tiroides.
Tratamiento. Depende del tamao del bocio:
Hipertiroidismo: tirotoxicosis (paciente delgado).
Hipotiroidismo: mixedema en adultos o cretinismo en nios (paciente obeso).

Hipertiroidismo (ojos salidos de rbitas).


Cuadro debido a la accin de un exceso de hormonas tiroideas en sangre. Patologa
frecuente en mujeres. Puede ser transitorio o permanente. Etiologa:

Graves-Basedow (enfermedad autoinmune).

Adenoma tiroidea (inflamatorios).

Manifestaciones clnicas (afecta a todos los rganos y tejidos):

En piel y faneras: piel caliente y hmeda e intolerancia al calor. Piel fina flexible,
pelo fino y dbil, se ven mucho las venas.

Oculares (oxoftalmos). Ojos abiertos, saltones, como de susto. Suelen tener


retraccin del prpado, lo que le da aspecto de saltones. Al cerrar los ojos el prpado
no lo cubre por completo.

Cardiovasculares. Si el paciente tiene previamente un problema cardiaco suele


agravarse. Suelen tener palpitaciones, taquicardias

Respiratorias. Paciente tiene aumentada la ventilacin, la frecuencia respiratoria


tambin est aumentada y puede desarrollar disnea.

Gastrointestinales. Tiene aumentada la motilidad intestinal, lo que desencadena un


cuadro de hiperdefecacin (van al bao varias veces al da). Suelen ser pacientes
delgados.

Hematopoyticas. Hay un exceso de consumo de sustancias como el hierro,


vitamina B12 lo que le produce anemia.

Renales. Est aumentado el flujo que le llega al rin, por lo que se aumenta el
filtrado glomerular y tambin la reabsorcin.

Neurolgicas. Pacientes nerviosos, irritables con facilidad. Les cuesta conciliar el


sueo e incluso padecen insomnio.

Diagnstico. Debe ir acompaado de datos de laboratorio:

Determinacin de hormonas tiroideas T3 y T4 (estarn aumentadas).

Determinacin de TSH (estar disminuida porque las tiroideas estn aumentadas.

Gammagrafa: mide la captacin de yodo.

Test de TRH: Se administra TRH. En un individuo normal aumentara la TSH. Si


sta no aumenta podemos pensar en hipertiroidismo.

La etiologa ms frecuente del hipertiroidismo es Adenoma tiroideo: consiste en que dentro


del tiroides se forma un ndulo que es autnomo, es decir, produce hormonas
independientemente de la hipfisis. Este ndulo es capaz de anular a la tiroides. El objetivo
del tratamiento es descender los niveles de hormona o extirpar el ndulo.
Otra etiologa frecuente es la enfermedad de Graves-Basedow: tiene componente gentico,
es una enfermedad autonmune. Se caracteriza por las manifestaciones del hipertiroidismo y
adems:

Problema oftalmolgico: componente espstico que retrae los prpados y


componente compresivo debido a la acumulacin de agua en la parte posterior del
globo ocular que empuja el ojo hacia delante, pudiendo llegar a atrofiarse el nrvio
ptico y provocar ceguera.

Problema drmico: manchas edematosas a nivel pretibial, sobre ella los pelos se
hacen ms gruesos.

El diagnstico se realiza del mismo modo que en el caso anterior y el tratamiento se realiza
mediante irradiacin en el tiroides o mediante tratamiento quirrgico de la propia glndula.
Hipotiroidismo o mixedema. Es un descenso de hormonas tiroideas en sangre.
Etiologa.

Hipotiroidismo tiroideo anatmico: problema en la propia glndula tiroides.

Hipotiroidismo tiroideo funcional: la glndula est bien pero no funciona


correctamente.

Hipotiroidismo hipofisario: problema en la hipfisis que no produce TSH.

Hipotiroidismo hipotalmico: problema en el hipotlamo que no produce TRH.

Hipotiroidismo perifrico: todo funciona correctamente, pero los receptores en los


tejidos perifricos no responden.

Manifestaciones clnicas. Es una enfermedad que se desarrolla lentamente.

Piel y faneras: piel plida, seca, descarnada, intolerancia al fro. Pelo seco, spero,
quebradizo y zonas de alopecia.

Musculatura: tendencia a la obesidad, falso aspecto musculoso (pseudohipertrofia


muscular) y sin fuerza.

Sistema articular: problemas articulares (sobretodo en MMII), dolores con


manifestaciones inflamatorias.

Cardiovascular: paciente tiene un aumento del tamao cardiaco que suele asociarse
a insuficiencia cardiaca. Es frecuente que tenga dolores torcicos. Tambin sufren
bradicardia.

Hematopoyticos: tendencia a la anemia.

Neurolgico: paciente aptico, siempre fatigado, con dificultad para la


concentracin, prdida de memoria y estado depresivo. Se les vuelve la voz grave,
tienen prdida de agudeza auditiva y polineuritis perifrica.

Cuando el hipotiroidismo se produce en nios se denomina cretinismo y suele estar causado


por la falta de yodo. Esto influye sobre las hormonas tiroideas y por tanto en el desarrollo
de la mielinizacin. Por ello, llega a desarrollarse un retraso mental que no se recuperar.
Los nios presentan un aspecto mofletudo, cuello corto, macroglosia que dificulta la salida
de los dientes y abdomen abultado que dificulta la cicatrizacin del ombligo.
El diagnstico se realiza por la determinacin hormonal de T4 (tiroxina) que se presentar
baja.
El tratamiento ser fundamentalmente mdico y consistir en la administracin de T4. A
nivel fisioterpico el tratamiento consistir en reacondicionar fsicamente al paciente
debido a su falta de actividad. Ser importante la observacin para detectar sntomas.
Estaremos atentos al aumento o reduccin de peso, la prdida de fuerza Emplearemos
tcnicas de relajacin y en nios ser fundamental la estimulacin sensorial y motriz.
Glndulas paratiroides.
Estn ubicadas en la parte posterior de los lbulos tiroideos. Normalmente son 4 glandulas.
Producen la hormona paratifoidea o parathormona (PTH) que est relacionada con la
regulacin de los niveles de Ca en sangre. La alteracin de las paratiroides produce
hiperparatiroidismo o hipoparatiroidismo.
Cualquier alteracin de los niveles de Ca en sangre har que se estimule o se inhiba la
sntesis de PTH.
Las funciones del Ca libre (en sangre) son:

Relajacin muscular.

Coagulacin de la sangre.

Conexiones nerviosas.

Estructurales: huesos, dientes

Los niveles plasmticos normales de Ca son de 9 a 108 mg/dl sangre. El nivel de Ca en


plasma se regula mediante: PTH, Calcitonina y Vitamina D.
La regulacin plasmtica del Ca se lleva a cabo mediante:
PTH: acta sobre el hueso, intestino y rin.
Calcitonina: acta sobre el hueso y el rin.
Vitamina D: acta sobre el hueso y a nivel intestinal.
Alteraciones en la secrecin de PTH.
Hipoparatiroidismo. Genera un sndrome neuromuscular debido a los bajos niveles de Ca.
Puede presentarse de dos formas:

Niveles de Ca < 9 mg/dl: tetania latente (el paciente presenta debilidad


neuromuscular, parestesias y rigidez muscular).

Niveles de Ca < a 7 mg/dl: crisis de tetania (la crisis se desencadena tras un


esfuerzo fsico, incluso a veces, tras un esfuerzo psquico). El paciente nota
hormigueos, calambres, rigidez dolorosa, fasciculacin, espasmos bruscos de las
extremidades que pueden conllevar crisis compulsivas como en los epilpticos
aunque con mantenimiento de la conciencia durante la crisis.

Otros sndromes relacionados con el hipoparatiroidismo son:

Neurolgicos y psquicos: estados de depresin, delirantes Si el proceso se


produce en nios pueden quedar con retraso mental y signos parkinsonianos.

Piel y faneras: piel seca, fra, descamativa, pelo frgil

Dientes y calcificaciones: dientes en sierra y deformidad en las races de los dientes


(esto se produce si se sufri de nio).

Digestivos: la falta de Ca prolongada produce atrofia de la mucosa intestinal.

Cardiacas: pueden llegar a desarrollar insuficiencia cardiaca, casi siempre presentan


alteraciones en el ecocardiograma.

Diagnstico:
Mediante manifestaciones clnicas que suelen ser evidentes.
Determinacin hormonal mediante laboratorio.
Signo de Chovsteik: consiste en percutir el nervio facial por delante del pabelln
auricular en el latral de la mandbula, pudiendo encontrar 3 respuestas: 1) Contraccin de
comisura de labios; 2) Contraccin de comisura y lado de la nariz del lado percutido; 3) Al
percutir se contrae toda la hemicara.
Signo de Trousseau: consiste en poner un manguito de presin en el brazo y subir la
presin por encima de la sistlica para crear isquemia. Signo positivo si se produce
espasmo.
Tratamiento:

Fase aguda: en una crisis deberemos administrar Ca al paciente por va intravenosa.

Fase crnica: administrar PTH (aunque dure muy poco). Para un tratamiento de
larga duracin mejor ser administrar Ca y Vitamina D.

Tratamiento fisioterpico: UV, tcnicas de relajacin, estiramientos, masaje


descontracturante

Hiperparatiroidismo. Las glndulas producen un exceso de PTH y se produce un sndrome


hipercalcmico.
Causas:

Origen tumoral en las glndulas que aumentan la produccin de la hormona.

Individuos que tengan ms glndulas de lo normal.

Tipo:

No da sntomas (asintomtico).

Forma sintomtico: niveles de Ca > 12 mg/dl.

Manifestaciones renales: clicos renales por la formacin de clculos (litiasis recidivante).


Cuando los niveles son ms altos en sangre, aparece nefrocalcinosis debido al depsito de
Ca en el parnquima renal (el rin se va calcificando) ya que la sangre tiene demasiado
Ca.

Tratamiento fisioterpico. Ser el propio de pacientes con osteoporosis. Cuidado con las
fracturas, sinovitis Reducir la hipotona, debilidad Algunas fracturas producen
encamamiento prolongado por lo que deberemos en estos casos trabajar la fisioterapia
respiratoria, movilizaciones, normas de higiene personal
Tema 4. Trastornos de glndulas suprarrenales.
Introduccin.
Las glndulas suprarrenales estn situadas en los polos superiores de ambos riones.
Podemos distinguir en ellas dos zonas:

Corteza o cpsula suprarrenal: donde se producen las hormonas esteroides o


corticoesteroides que intervienen en:

Metabolismo de los carbohidratos, protenas y grasas.


Equilibrio de electrolitos.
Reacciones inmunolgicas e inflamatorias.

Mdula: donde se producen las catecolaminas que aumenta la presin sangunea en


determinadas ocasiones.

Hormonas esteroides. Formadas a partir de colesterol, hay tres tipos.


Mineralocorticoides, como la aldosterona. Se encargan del equilibrio hdrico y
electroltico (K, Na).
Glucocoricoides, como el cortisol. Se encargan del metabolismo de los principios
inmediatos, de las reacciones inmunolgicas y de las reacciones inflamatorias.
Esteroides sexuales. Influyen en la formacin de andrgenos y estrgenos.
Catecolaminas.
Adrenalina y noradrenalina. Se encargan de la respuesta a la estimulacin simptica y
tienen un efecto excitador en los rganos efectores.
Alteracin de la secrecin hormonal.
1) Hipofuncin adrenocortical.
- Insuficiencia adrenocortical aguda.

- Insuficiencia adrenocortical crnica. Enfermedad de Addison. Se produce una destruccin


del 90% de las glndulas suprarrenales. Esta enfermedad puede ser de 2 tipos:
Primaria: lesin en la propia glndula suprarrenal con la consecuente no produccin de la
hormona. La hipofisis intenta estimular la glndula mandando ACTH y sta produce un
aumento de la melanina, lo que da aspecto rojizo al paciente (hiperpigmentacin de la cara).
Secundaria: lesin de la hipfisis o hipotlamo, por lo que no acta sobre la glndula
suprarrenal y no se produce ACTH.
Sus manifestaciones clnicas son:
- Cansancio, anorexia y prdida de peso en el 100% de los casos.
- Hiperpigmentacin, 95%.
- Hipotensin 90%.
- Alteraciones abdominales 50%
- Hipoglucemia.
El tratamiento a seguir es casi puramente mdico (tratamiento de sustitucin de todas las
hormonas que la glndula es incapaz de producir).
2) Hiperfuncin adrenocortical.
- Sndrome de Cushing. Predominan los glucocorticoides (secrecin excesiva, sobretodo de
cortisol). El exceso de secrecin puede deberse a varias causas: adenoma de la corteza,
tumor hipofisario, Cushing iatrognico (debido a un tratamiento) Es ms comn en las
mujeres y presenta la siguiente clnica:
Obesidad predominante en el tronco, cara (cara de luna llena) y cuello (giba).
Tendencia a la hipertensin que puede llegar a causar la muerte, ya que los
glucocorticoides sensibilizan los vasos a las catecolaminas que aumentan la presin
sangunea.
Estras rojas sobretodo en mamas, abdomen y glteos.
Tendencia a desarrollar diabetes porque los glucocorticoides aumentan los depsitos de
glucosa en sangre.
Si el problema tiene lugar en nios, se perjudica el crecimiento.

El exceso en la produccin de andrgenos puede producir un cuadro de virilacin en la


mujer, es decir, aumento del vello facial, voz con tono ms grave, alteracin en la regla e
incluso prdida de la misma, hipertrofia del cltoris
El tratamiento a desarrollar consistir en:
Extirpacin del tumor o irradiacin del mismo.
En pacientes muy graves: tratamiento de patologa de inmovilizacin (tratamiento
respiratorio y postural que evite el desarrollo de escaras, evitar infecciones en los pliegues
cutneos.
- Sndrome de Conn (aldosteronismo 1).
- Hipersecrecin de esteroides sexuales.
Tema 5. Nutricin: consideraciones generales. Dieta normal.
Nutricin.
La definimos como el conjunto de procesos mediante los cuales el ser vivo utiliza,
transforma e incorpora en sus propias estructuras una serie de sustancias que recibe del
mundo exterior mediante la alimentacin con el objetivo de obtener energa, construir y
reparar las estructuras orgnicas y regular los procesos metablicos.
Principios generales de nutricin.

Alimentacin: forma y manera en la que el ser vivo introduce en su organismo el


alimento. Hay varios tipos.

Nutricin: proceso nico e igual para todo el mundo. El individuo no tiene control
sobre ella a diferencia de la alimentacin.

Diettica: interpretacin y aplicacin de los principios cientficos de nutricin tanto


en estado de salud como de enfermedad. Cuando se usa como tratamiento mdico se
le denomina dietoterapia.

Clasificacin de los alimentos:


Principios inmediatos, vitaminas y minerales. Consideramos como principios no
inmediatos los hidratos de carbono, las protenas y las grasas.
Por la forma de presentacin: distinguimos 7 grupos.
Leche y derivados.

Carnes pescados y huevos.


Legumbres patatas y frutos secos.
Verduras y hortalizas.
Frutas.
Cereales, pan, pastas, arroz, azcar.
Grasas, aceite y mantequilla.
Por la funcin que realizan:
Plsticos: protenas, Ca, P, leche y derivados, carne, pescados y huevos. Tienen funcin
estructural, formacin de tejidos, hormonas y reparacin de neuronas.
Energticos: grupos VI y VII.
Reguladores: grupos IV y V.
Nutrientes. Todo alimento lleva en su interior nutrientes que son los que realmente aportan
algo al organismo. Podemos distinguir:
Macronutrientes (los que aportan energa): hidratos de carbono, lpidos y protenas.
Micronutrientes: elementos que sin aportar energa son fundamentales para muchos
procesos y reacciones reguladoras (minerales y vitaminas).
Recomendaciones dietticas. Equilibrio entre

Los aportes y las necesidades del organismo.

Los principios inmediatos.

Los lpidos animales y vegetales.

Los almidones y los azcares solubles.

Los glcidos y las vitaminas del complejo B.

Entre sodio y potasio.

Entre el fsforo y el calcio.

Agua.

A la hora de planificar una dieta hay que considerar:


- Disponibilidad regional de los alimentos.
- Gustos personales.
- Edad, sexo, talla y peso.
- Actividad.
- Condiciones socio-econmicas.
- Hbitos alimenticios.
- Habilidades culinarias.
- Estado de salud.
Trastornos del comportamiento diettico.
Anorexia nerviosa. Este tipo de patologa predomina en pacientes de sexo femenino y debe
seguir un tratamiento fundamentalmente psicolgico.
Caractersticas clnicas:

Historia clnica: mujer cuyo cuadro de patologa se inicia en la adolescencia, familia


de clase media-alta, rechazo al alimento, obsesin por el ejercicio fsico, frmacos,
imagen corporal, suele rechazar la actividad sexual

Sntomas: amenorrea (trastorno menstrual), sensibilidad al fro, hiperactividad,


vmitos, molestias digestivas (sensacin de pesadez, plenitud)

Exploracin fsica: desnutricin, edemas por la prdida de protenas, palidez por


anemia, bradicardia, hipotensin, piel seca, disminucin de mamas, alteraciones
hepticas

Laboratorio: hormonas (gonadotropinas), anemia, protenas, fsforo, hipoglucemia,


disfuncin heptica y renal.

Tratamiento: depende del grado de colaboracin del paciente y del grado de desnutricin.
Consiste en la administracin de dietas hipercalricas: por va oral y si se opone, por va
nasogstrica. Las de ms gravedad por va intravenosa.

Bulimia. El paciente siente un impulso compulsivo de ingerir alimentos de forma muy


rpida 1 o 2 veces al da e inmediatamente despus se inducen el vmito.
Caractersticas clnicas:

Historia clnica: mujer de entre 20 y 30 aos, de clases social media-alta, llevan una
vida social normal, actividad sexual normal y obsesin por miedo a ganar peso.
Abusan de frmacos (laxantes y diurticos) y se inducen el vmito.

Complicaciones: psicolgicas, endocrinolgicas (alteraciones menstruales aunque


no amenorrea), gastrointestinales (erosiones esofgicas por el H Cl de los vmitos),
cardiovasculares y renales (alteraciones debido a la eliminacin por la orina de
electrolitos como K) y pulmonares (peligro de neumonas).

Grupos de riesgo:

Por edad: infancia, adolescentes, embarazadas y vejez.


Por nivel socio-econmico: pobreza e inmigracin.
Por hbitos alimenticios: comida rpida, alimentos preparados y restauracin.
Estado de salud: neoplasias, alcoholismo, obesidad, patologas digestivas
Malnutricin y desnutricin.
Denominamos malnutricin al estado patolgico resultante de una inadecuada ingesta
calrico-proteica. Puede ser por defecto o por exceso.
Valoracin del estado nutricional.

Historia mdica, social y diettica: anamnesis. Para la historia diettica podremos


considerar, entre otros puntos: nmero de comidas, horario de comidas, frecuencia y
lugar, tomas extras, tipo de alimentos, consumo de lquidos, realizacin de dietas,
intolerancias, nivel econmico, disponibilidad de alimentos, preferencias y
rechazos, registro del men, suplementos vitamnicos, condiciones de vivienda,
nivel cultural y social, educacin sanitaria, educacin diettica, creencias y religin,
marginacin

Medicin antropomtrica.

Peso y talla.
Pliegue tricipital: se mide en brazo no dominante en el punto medio entre acromion y
olcranon, con el brazo colgando. De este modo obtenemos el porcentaje de grasa.

Exploracin fsica completa.


Pruebas bioqumicas: protena muscular (ndice de creatinina), protena visceral (albmina
srica y transferan) y estado inmunitario (linfocitos).
Consecuencias de la desnutricin.

Alteracin de la inmunidad.

Hipoproteinemia - Hipoalbuminemia.

Cicatrizacin defectuosa de las heridas.

Mayor incidencia dehiscencia y suturas.

Hipotona muscular.

Retraso en la consolidacin de fracturas.

Atrofia muscular y mucosa intestinal.

lceras por decbito.

Infecciones y prdida de fuerza muscular.

Alteracin de funciones cardiorrespiratorias.

Estados de desnutricin.
Marasmo. Desnutricin crnica-calrica. De evolucin larga (meses o aos). Faltan
nutrientes energticos (hidratos de carbono-grasas). Manifestaciones clnicas (se da
sobretodo en la infancia):

Prdida de peso (sobretodo en tejido adiposo).

Retraso del crecimiento.

Piel seca, spera.

Pelo seco, quebradizo.

Anemias severas.

Atrofia muscular, debilidad.

Problemas cardiorrespiratorios (hipotensin).

Kwashiorkor. Desnutricin crnica - calrica (evolucin en das o semanas). Es debida


a la disminucin del aporte proteico o aumento de la demanda del metabolismo por alguna
circunstancia. Manifestaciones clnicas:

Piel edematosa, (por falta proteica).

Inmunidad pobre (infecciones).

Cicatrizacin deficiente.

Tratamiento. Aporte nutricional:


Nutricin enteral:

Suplemento oral. Incluye alimentos energticos ricos en proteinas y dietas


modificadas.

Onda enteral. Sirve para complementar o reemplazar la dieta oral. Se usa en


pacientes con anorexia, TCE, coma, depresin

Complicaciones: diarreas, trastornos intestinales No suelen ser graves.

Nutricin parenteral:

Parcial: suplemento a la ingesta oral. Se usa en pacientes hospitalizados.

Total (cuando el tracto digestivo no admite nutrientes): se usa para el aporte de


todos los nutrientes. El paciente debe estar monitorizado, durante 24 horas si es
necesario.

Complicaciones (pueden ser graves): de dos tipos:

Metablicas: como respuesta a lo que administramos.


Iatrognicas: hematoma en brazo.
Tema 6. Obesidad: etiologa, tipos, clnica y tratamiento.
Obesidad.
Denominamos obesidad al exceso de tejido adiposo en personas con una elevacin del peso
corporal. Se diferencia del sobrepeso porque la elevacin del peso se debe al exceso de
tejido adiposo.

Valoracin. Parmetros utilizados.

Peso corporal relativo:

Peso corporal real / Peso ideal x 100


Peso relativo > 15% del Peso ideal = obesidad.

ndice de masa corporal (BMI).

Peso (kgs) / Estatura (m2)


BMI > 25% = Obesidad.

ndice ponderal:

Peso / Estatura.
Grados de obesidad.

En comparacin con el peso ideal:

Discreta, 15% > peso ideal.


Moderada, 15-25%
Grave, 25-50%
Mrbida, >50%

En comparacin con el BMI:

Obesidad, BMI > 25 kg / m2


Obesidad leve, BMI > 25 - 30 kg / m2
Obesidad moderada, BMI > 30-40 kg / m2
Obesidad mrbida, BMI > 40 kg / m2
Clasificacin de la obesidad.

Sobrepeso: 1 Leve; 2 Moderada; 3 Grave.

Morfolgica:

1 Ginecoide: en mamas, caderas, nalgas, muslos Propia de la mujer.


2 Androide: en abdomen. Propia de hombres, produce riesgos cardiovasculares.

Etiolgica: 1 Alimentaria (exceso de comida);

2Secundaria (a trastornos endocrinos).

Edad: 1 Hiperplsica: infantil, est aumentado el nmero de adipositos y el tamao


de estos).

2 Hiprtrfica: en el adulto, aumenta el tamao de los adipositos).


Factores que influyen en la obesidad:

Factores genticos: si padre y madres son obesos (80% el nio ser obeso) y si slo
uno es obeso (50% el nio ser obeso).

Factores psicolgicos: ante situaciones de estrs se refugian en la comida.

Factores sociales: la clase social influye en el tipo de alimentacin.

Factores endocrino-metablicos.

Actividad (gasto/ingesta).

Manifestaciones clnicas.

Regulacin de la glucemia (alterada por el exceso de tejido adiposo).

Metabolismo de los lpidos alterado, tendencia a la hiperlipemia.

Predisposicin a ACV, hipertensin, cardiopatas isqumicas, arterioesclerosis

Exceso de cido rico provoca ataques de gota y deterioro articular sobretodo en


MMII (artrosis).

Alteraciones pulmonares: hipoventilacin, hipoxia, sndrome de Piwick (tendencia


al sueo en cualquier lugar, episodios de apnea durante el sueo...

Problemas psicolgicos: problemas sociales y de relacin.

Problemas asociados: accidentes laborales, mayor riesgo quirrgico, peor respuesta


ante el estrs, roces en pliegues cutneos

Problemtica actual. Han cambiado mucho los hbitos de vida, las dietas en lneas
generales no son correcta (comida rpida, con exceso de lpidos) y adems llevamos un
ritmo de vida ms estresante y sedentario a la vez.
Tratamiento de la obesidad.
Mtodos.

Mtodos cientficos: dietas hipocalricas, ejercicio fsico, psicoterapia, frmacos y


ciruga.

Mtodos no cientficos: hipnosis, acupuntura, dietas de moda

Lneas generales de tratamiento. A travs de un equipo multidisciplinar buscaremos:


disminucin del aporte calrico, aumento del gasto energtico (ejercicio fsico), tratamiento
medicamentoso, psicoterapia y ciruga.
Segn grado de obesidad:

Obesidad grave. El tratamiento suele ser quirrgico (las tcnicas quirrgicas suele
consistir en reducir el volumen del estmago con una anilla y derivaciones
intestinales para disminuir la absorcin del alimento en las asas intestinales. Las
ventajas de este tratamiento son que el paciente nota en poco tiempo beneficios
(prdida de peso) y adems cambia los hbitos alimentarios ya que la persona se
sacia antes evitando comidas excesivas. Requerir fisioterapia pre y postquirrgica.

Obesidad moderada:

Tratamiento diettico: dietas hipocalricas (reduccin de las grasas e hidratos de carbono


conservando la cantidad de protenas).
Tratamiento mdico: frmacos. Antes se empleaban frmacos que inhiban el apetito
(anexoriantes) pero cuando dejaban de tomarse volva el apetito y no serva de nada.
Adems generaban adiccin.
Los frmacos deben: incidir en la prdida de grasa, conservar las protenas y masa
muscular; no crear adiccin; no presentar toxicidad; no tener efectos secundarios; asequible
econmicamente hablando.
Tipos de frmacos: anexoriantes, inhibidores de la absorcin y estimulantes de la
termognesis. Tambin encontramos: diurticos, sustancias lastre, laxantes, estimulantes
(cafena, nicotina).
Modificacin de conducta.

Fisioterapia.

Obesidad leve (90% de la poblacin). Emplearemos en este caso dietas


hipocalricas menos restringidas, modificacin de los hbitos de conducta y
actividad fsica de forma habitual.

Ejercicio en el tratamiento de la obesidad:

Ayuda a mantener el peso perdido.

Reduce la prdida de masa muscular asociada a las dietas.

Mantiene elevado el metabolismo y el gasto energtico.

Mejora los factores de riesgo asociados a la obesidad.

Previene enfermedades cardiovasculares.

Mejora biolgica y psicolgica.

Requiere una personalizacin segn el paciente sea obeso en cama, sedentario o


activo.

Prevencin de la obesidad y mantenimiento.

Sumar la actividad fsica de las AVD con ejercicio fsico programado.

Generar un gasto calrico extra de entre 1000 y 1500 caloras a la semana.

El tipo de actividad fsica debe ser de carcter aerbico y regular.

La intensidad y duracin deben aumentar progresivamente.

Tema 7. Diabetes: etiologa, tipos, clnica y tratamiento.


Introduccin.
La diabetes tiene su origen en el pncreas. El pncreas es la principal glndula digestiva del
organismo y est formada por dos tipos de clulas que lo dividen en:
Pncreas exocrino: que produce enzimas digestivas cuya funcin es preparar los alimentos
que estn en el estmago para ser absorbidos por la mucosa intestinal.
Pncreas endocrino: se producen hormonas como insulina, glucagn cuya funcin es el
control de la nutricin celular.

Insulina y glucosa: regulan la glucemia, tienen funciones metablicas sobre H. de


carbono, lpidos y protenas y se ocupan del almacenamiento energtico.

Glucagn: eleva la glucemia y tiene funciones opuestas a las de la insulina.

Accin de la insulina:
1 A nivel sanguneo: reduce la utilizacin de la grasa, convierte la glucosa en triglicridos
y estos finalmente en tejido adiposo.
2 A nivel celular: convierte la glucosa en energa, genera depsitos de protenas y
glucgeno y capta aminocidos.
3 A nivel heptico: Almacenamiento de glucgeno y transforma el exceso de glucosa en
cidos grasos.
Regulacin de la glucemia:
Nivel bajo de glucosa, alerta en el pncreas, glucagn segregado por las clulas alfa del
pncreas, el hgado descarga glucosa en la sangre y se restablecen los niveles normales de
glucosa en sangre.
Nivel alto de glucosa, alerta en pncreas, insulina segregada por las clulas beta del
pncreas, las clulas toman glucosa de la sangre y se restablecen los niveles normales de
glucosa en sangre.
Los niveles normales de glucosa en ayuno estn entre 110 y 140 mg /dL.
Diabetes.
La diabetes es un trastorno crnico del metabolismo que tiene una base gentica. Se
caracteriza por 2 sndromes: uno metablico que viene dado por la hipoglucemia (la
glucosa no puede entrar en las clulas) y que afecta a las grasas y protenas. Adems un
sndrome vascular, pues quedan afectadas arterias de varios calibres a nivel enceflico, de
corazn, retina y riones.
Formas de presentacin:
Normal o fisiolgico. El pncreas produce insulina ante un estmulo (al comer sube la
glucosa y estimula la produccin de insulina).
Tipo I o insulina dependiente (20% de los pacientes). El pncreas no produce insulina y la
glucosa se va almacenando en sangre. Es propia de personas menores de 30 aos, de
complexin delgada y con mucha sintomatologa. Se tratan con insulinoterapia, sufren de
microangiopata y tienen antecedentes en el 10% de los casos.

Tipo II (80%). El pncreas produce insulina pero los receptores de las clulas no se
activan y la glucosa no puede entrar en las clulas. Es propia de personas mayores de 30
aos que en el 70% de los casos son obesos. Presentan una escasa sintomatologa y su
tratamiento se realiza a base de dietas, ejercicio fsico y antidiabticos orales. Pueden
presentar ateroesclerosis y normalmente tienen antecedentes.
Manifestaciones clnicas:
Poliuria: como la glucosa no entra en las clulas, el organismo, para compensar, hace que
el hgado libera glucgeno a la sangre. Como sigue sin poder entrar en las clulas, cada vez
hay ms cantidad de glucosa en sangre y cuando sta alcanza los 180 mg / dL el rin se ve
incapaz de reabsorberla y es eliminada por la orina.
Polidipsia: la gran prdida de lquido produce deshidratacin que estimula el centro de la
sed y el individuo necesita beber mucho.
Polifagia: las clulas tienen hambre porque no les entra glucosa y el individuo tiene
apetito.
Otros sntomas: prdida de peso, astenia durante todo el da, prurito genital (infecciones,
ms frecuente en la mujer), retraso en la cicatrizacin, hemorragias
Complicaciones agudas: cetoacidosis (puede dar lugar al coma), coma hiperosmolar e
hipoglucemia por tratamiento errneo.
Complicaciones crnicas: microangiopata diabtica (ojos, rin, corazn, piel suelen
producirse despus de 10-15 aos de padecer la diabetes), macroangiopata diabtica
(extremidades, cerebro) y neuropata diabtica (puede afectar cualquier parte del sistema
nervioso: ACV e infartos en encfalo, mielopatas en mdula, neuritis y polineuiritis en
SNP) y alteraciones metablicas.
lceras diabticas.
Vasculares: microangiopatas, dolorosas, no hay pulso, mal pronstico, gangrenas,
amputaciones Por trastornos de la sensibilidad, se produce en zonas de hiperpresin.
Neurolgicas: lugares de presin, no dolor, hay pulso, pronstico bueno con tratamiento
adecuado.
El pie diabtico. Como paciente no tiene sensibilidad dolorosa, el paciente al andar no se da
cuenta de cmo apoya el pie y con el tiempo las articulaciones se deterioran dando lugar a
artropata neuroptica. A ello se aaden las microangiopatas y las zonas de ms presin
empiezan a ulcerarse dando lugar al pie diabtico. Tambin se producen una atrofia
muscular y probablemente infecciones.
El plan teraputico a seguir en estos casos es:

Objetivos educativos y de autocuidado.

Dieta personalizada.

Actividad fsica adecuada en cada caso.

Determinacin del tipo de frecuencia de autoanlisis (test de glucemia).

Eleccin del tratamiento farmacolgico adecuado si es necesario (Tipo I a veces no


necesita y Tipo II administracin de insulina).

Los objetivos del tratamiento sern:

Evitar o disminuir las complicaciones (sobretodo agudas).

Tratar de estabilizar y controlar la glucemia.

Mejorar la calidad de vida del paciente, restableciendo la sensacin de bienestar y


salud.

Importancia de la dieta. El aporte calrico de los alimentos deber ser adecuado y la dieta
equilibrada. Sobretodo deberemos calcular la cantidad de hidratos de carbono a ingerir
(60% del total de la dieta) y la distribucin de los mismos en la dieta diaria: desayuno
(20%), complementos (5-10%), comida (30%), merienda (5-10%), cena (25-30%) y noche
(5-10%).
Importancia del ejercicio fsico.

Aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo.

Mejora la sensibilidad de los tejidos a la glucosa.

Aumenta la absorcin de insulina.

Mejora factores de riesgo cardiovascular.

Favorece el control y reduccin de peso.

Aumenta la capacidad para el trabajo.

Mejora la calidad de vida.

Caractersticas del ejercicio: previa valoracin mdica inicial. A las dos semanas de
iniciarse el ejercicio ya suelen notarse los beneficios, pero si dejas de realizarlo 4-5

das los beneficios empiezan a perderse. Los ejercicios deben ser ms bien suaves,
sin demasiada intensidad. Se realizar un mnimo de tres sesiones semanales de
aproximadamente 45-60 minutos prestando especial atencin a la higiene del pie y
el calzado.
Tema 8. Osteoporosis y actividad fsica.
Introduccin.
La osteoporosis es una enfermedad sea caracterizada por una reduccin del tejido seo en
relacin con el volumen anatmico del hueso que aumenta el riesgo de fracturas. Los
objetivos en el tratamiento de esta enfermedad sern aumentar la densidad del hueso o masa
sea y de este modo disminuir el riesgo de fractura.
Un hueso normal tiene una composicin de: 60% componente mineral y 40% componente
orgnico. En la osteoporosis se mantienen estas proporciones pero hay menos cantidad, por
lo que el hueso es ms frgil. En la osteomalacia las proporciones se invierten y lo que
tenemos es un hueso blando.
Tipos de osteoporosis. Clasificacin:

Por la localizacin:

Local: puede ser por inmovilizacin prolongada.


Generalizada: afecta a varios puntos.

Por la edad de aparicin:

Infantil: poco frecuente.


Postmenopusica.
Involutiva o senil.
Masa sea pico (MOP):

Definicin: mxima cantidad de ms sea que llega a tener una persona, se suele
alcanzar alrededor de los 50 aos. Esto implica el estar ms o menos protegido ante
la osteoporosis.

La MOP suele ser ms elevada en hombres y en la raza negra.

MOP y Ca: la ingesta regular de Ca y Vitamina D (facilita la absorcin de Ca),


sobretodo en periodo de crecimiento, es muy recomendable. Hasta los 18-20 aos la

remodelacin es ms activa que a los 30, por eso, es importante acompaar el


crecimiento de una buena alimentacin.
Factores determinantes de osteoporosis.

Factores genticos: influyen ms en la ganancia que en la prdida.

Edad: a ms edad ms prdida.

Funcin ovrica: menopausia, dficit de estrgenos, favorece la eliminacin de Ca


( tambin la amenorrea favorece la prdida de masa sea).

Constitucin corporal: ms frecuente en personas delgadas que en obesas.

Ingravidez. Tanto la inmovilidad como la ingravidez suponen una prdida de masa


sea.

Ejercicio fsico: favorece la formacin de masa sea.

Clnica: sntomas y signos.

Fracturas.

Dolor: agudo y crnico.

Prdida de peso, al disminuir la masa sea.

Deformidad: osteoporosis que afecta a las vrtebras, aparecen acuamientos.

Cifosis, para compensar la lordosis lumbar.

Prdida de altura.

Ejercicio preventivo de osteoporosis.


Estudios epidemiolgicos demuestran que el ejercicio fsico supone una menor prdida de
masa sea con el transcurso de la edad. De este modo una persona sedentaria sufrir mayor
osteoporosis que una activa. Asimismo, tambin las mujeres menopausicas que realizan
ejercicio tienen menores prdidas que las que no lo realizan.
Como conclusin obtenemos que el ejercicio sirve tanto de prevencin como de tratamiento
para mantener una salud esqueltica adecuada.
Caractersticas.

El ejercicio deber ser relativamente intenso, con un nmero de repeticiones elevado de


repeticiones (ejemplo, mejor la halterofilia que la natacin). Se deber realizar al menos 3
veces por semana y deberemos incidir en zonas anatmicas especficas (considerar
inserciones musculares sobre huesos).
Intensidad: no superar el 70% de 1RM.
Duracin: 40-60 minutos / 3 sesiones semanales.
Longitud del periodo: cuantos ms meses mejor, en cuanto a la estabilizacin y a la
ganancia de masa sea. Lo ideal es que se vuelva un hbito diario.
Localizacin: conveniente movilizar todos los grupos musculares, especialmente los
relacionados con las articulaciones de mayor riesgo.
Efectos trficos de las tensiones mecnicas sobre el tejido seo.

La respuesta vara con la edad.

La gravedad y la tensin por contracciones musculares se convierten en potentes


estmulos osteognicos.

Atae slo a los huesos sometidos a carga.

Compresin y traccin son los efectos mecnicos ms efectivos.

Cargas intermitentes son ms efectivas que las continuas (esfuerzos intensos y de


corta duracin son los ideales).

La ganancia obtenida se disipa si se interrumpe la actividad.

Tipos de ejercicios. Aquellos que fortalezcan sobretodo los msculos del tronco y
miembros inferiores para que tambin prevengan las cadas y mejore la recuperacin.
Un programa de gimnasia individual incluir ejercicios de pronosupinacin, flexin de
cadera, extensiones de tronco y abduccin y extensin de cadera. Deberemos combinarlos
con ejercicios de fuerza, carrera continua y marcha a ritmo rpido.
Ser fundamental tambin prestar atencin al tratamiento postural y preventivo, sobretodo a
nivel del raquis: escuela de espalda, control de columna, evitar resistencias y rotaciones y
buscar apoyos de descarga.
Osteoporosis y patologa.

Metatarsalgias.

Gonalgias.

Dorsalgias.

Fracturas:

Aplastamiento del cuerpo vertebral.


Fractura de Colles.
Fractura de cadera.
Fractura de hmero.

Epidemiologa: aumenta con la edad, es de predominio femenino y tiene lugar con


traumatismos moderados.

Osteoporosis y dolor. Deber ser tratado con:

Magnetoterapia:

Hidroterapia: agua caliente, influye en la relajacin muscular que alivia el dolor que
se produce por espasmo.

Termoterapia: tanto superficial como profunda.

Electroterapia: TENS.

Masajes: con precaucin a nivel del caquis cervical. Puede ser estimulante para
mejorar la circulacin sangunea o relajante para suavizar la musculatura con
espasmo.

Ortesis. Se usan sobretodo en columna. Fajas en fase aguda, teniendo precaucin de


que el paciente no se acostumbre a llevarla, pues debilita la musculatura.

Fracturas vertebrales: es la fractura osteoportica ms frecuente.

Consecuencias: con la fractura, la columna va aumentando la curvatura (tanto


cifosis como lordosis), produciendo un descenso de la altura del paciente. En
MMSS conlleva limitacin de movilidad y prdida de autonoma para realizar
muchas actividades.

Causas: un tercio de las personas mayores sufren una cada al ao y la mitad de ellas
suelen ser debidas a dficits orgnicos (trastornos del equilibrio, Alzheimer,

alteraciones del aparato locomotor). Estas cadas suelen suponer una fractura de
cuerpo vertebral (por flexin brusca de tronco o sacudida).

La rehabilitacin tiene un papel fundamental y sus objetivos en este caso sern:

Evitar las posibles secuelas derivadas de la fractura.


Mejora del estado general del paciente para prevenir futuros traumas.

Fases de rehabilitacin:

Fase de dolor agudo: desde que se ha diagnosticado la fractura.


Dolor agudo, de intensidad muy elevada, que obliga a restringir toda actividad. El dolor
slo cede con la descarga en la cama.
El dolor suele durar un par de semanas.
El paciente debe guardar reposo durante dos semanas en lecho duro, en supino
normalmente (aunque tambin lateral con piernas flexionadas).
Alctuar con ejercicios enfocados a gimnasia respiratorio y movilizacin de MMSS y MMII
(sobretodo en pies y pantorrillas): Buscaremos de este modo evitar la atrofia.
Aplicacin de calor superficial para reducir el espasmo muscular que se produce como
consecuencia de la fractura. Suele aplicarse a travs de almohadillas elctricas o bolsas de
agua caliente en sesiones de 20-30 minutos.
Despus de dos semanas de tratamiento el paciente debe empezar a levantarse y moverse.
Para ello, en algunas ocasiones es necesario colocar ortesis de tronco a nivel de la fractura
que ayude a reducir el dolor.
Fase de dolor crnico: suele prolongarse varios meses.
Suele estar provocado por alteraciones biomecnicas como consecuencia de un
desequilibrio de las estructuras que se han fracturado.
El dolor suele durar 3-4 meses.
El tratamiento puede ser ambulatorio:

Uso de electroterapia analgsica (TENS).

Hbitos posturales: concienciar al paciente de qu actividades debe cuidar.

Incidir en ejercicios de fortalecimiento de la musculatura extensora de la espalda y


en el trabajo de abdominales (prohibido realizar flexiones de columna).

Continuar con la ortesis de tronco, que ayuda tanto a corregir cifosis como a evitar
la flexin de columna.

Fase preventiva: pretende mejorar el estado general del paciente como medida
preventiva frente a posibles nuevas fracturas. Los objetivos en esta fase sern:
Si no es posible aumentar la masa sea del paciente, al menos estabilizarla.
Evitar al mejorar el estado general del paciente posibles nuevas fracturas de columna.

En AVD se le pide la colaboracin de la familia ya que el paciente suele ser mayor.

En ejercicio fsico se deber incidir en actividades recreativas que resulten ms


motivantes. Se recomienda: natacin (movilizar la musculatura de la espalda y
extremidades, no nadar en mariposa), caminar y bicicleta (ajustar bien manillar y
silln para que tronco vaya recto).

Rehabilitacin de las fracturas en MMSS.


Presentan diferencias funcionales con las de MMII. Las de MMII afectan a la
deambulacin, mientras que las de MMSS repercuten funcionalmente en las AVD
(autocuidado, alimentacin, higiene). Las personas mayores usan los brazos para
apoyarlos en bastones y poder realizar la marcha, por lo que las fracturas en MMSS
tambin afectarn en este caso a la deambulacin.
Los lugares ms frecuentes de fractura osteoportica en MMSS son el hmero y la mueca.
Nos centraremos en este caso en la fractura de mueca. En el paciente osteoportico es el
tipo de fractura que aparece antes. Es frecuente que a pesar de un tratamiento correcto el
12% de los pacientes desarrollen secuelas como rigidez en mano y dedos, prdida de fuerza
en la prensin, persistencia del dolor o edema mantenido.
Para la rehabilitacin usaremos baos de parafina, ejercicios con pelotas de espuma de
diferente dureza, masaje que ayude a la flexibilizacin de dedos y manos y que drena el
edema, terapia ocupacional
Como posibles complicaciones:

Problemas de consolidacin: mala alineacin, dolorosa y que puede limitar el


movimiento de prono-supinacin.

Atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano: dolor en mueca y antebrazo


y parestesias en los tres primeros dedos de predominio nocturno.

Evitar rigideces articulares.

Rehabilitacin de fractura osteoportica de cadera.


Es la complicacin ms grave de la osteoporosis y es la fractura que ms tarde tiene lugar
en este tipo de pacientes. Al producirse en edades tardas la rehabilitacin es ms
complicada. Slo el 60% de personas mayores que sufren una fractura de cadera sobreviven
2 aos despus de la fractura. De los que sobreviven, slo la mitad quedan autnomos.
Predomina en mujeres alrededor de 78 aos. Las fracturas suelen producirse en medios
urbanos (residencias de 3 edad). En el medio rural se producen menor porque la gente de
estas zonas suele tener mayor cantidad de masa sea por trabajar al aire libre (incidencia
del sol). Ms del 80% de las fracturas se producen en el domicilio e invierno es la poca del
ao con mayor incidencia.
Las complicaciones que sufren estas personas suelen estar derivadas del encamamiento
prolongado (tromboembolismos, lceras). Posteriormente el paciente tiene miedo a una
nueva cada y no se atreve a moverse slo generando dependencia familiar.
Rehabilitacin. Mediante ejercicios
En decbito supino:
Flexin de cadera y rodilla.
Con un tope en los pies, presionar de forma alternativa taln-pie contra el tope (efecto
de bombeo, como si el paciente andara). El tope debe ser blando (ejemplo, la pared).
Aproximacin y separacin de ambas piernas.
Rotaciones de los pies, sobretodo interna.
En decbito prono:
Flexin de rodilla.
Flexin de rodilla y extensin de cadera.
Extensin de cadera.
En decbito lateral: slo para la cadera operada, elevacin de la pierna (potencia
adductores).
Sedestacin: extensiones de rodilla para potenciar el cudriceps.
Bipedestacin: sentadillas (paciente se agarra a la barandilla y flexiona y extiende rodilla.

Se recomienda realizar todo el protocolo de tratamiento una vez al da durante al menos 3


meses.
Tema 9. Gota y fisioterapia.
Denominamos hiperucemia a tasas elevadas de cido rico en sangre (por encima de 6-7
mg. Afecta al 7% de la poblacin y a ambos sexos por igual. Si no se trata puede tener
complicaciones graves como riesgo de patologas cardiovasculares. Se la conoce como
enfermedad de reyes porque est relacionada con dietas ricas en purinas (alimentos
caros).
Alteraciones asociadas a la gota.

Hiperuricemia.

Artropatas.

Acumulo de cido rico en piel y tejido celular subcutneo creando tumores


denominados tofos.

Depsitos en el parnquima renal de cido rico: neuropatas.

Clculos renales, litiasis.

Denominamos gota a la acumulacin de depsitos de cristales de uratos en las que las


articulaciones, habiendo una respuesta inflamatoria por parte de los tejidos blandos.
Manifestaciones clnicas:
1) Fase asintomtica. Hay niveles superiores a 7 mg de cido rico. Se produce riesgo de
precipitacin de los cristales de urato a nivel articular. El mdico deber evitar una mayor
produccin y / eliminar la cantidad acumulada. Se asocia a una serie de patologas:

Obesidad y sobrepeso, 4 veces ms riesgo.

Hiperlipemia: aumento de los triglicridos 80%.

Hiperglucemia sin necesidad de insulina.

Hipertensin 25-50% de gotosos, 30% de hipertensos.

Riesgos cardiovasculares, 50% mueren por ellos.

2) Fase con litiasis renal. El 20% sufre litiasis renal recidivante. Se pasa de hiperuricemia a
hipercalciuria y finalmente a litiasis. Si finalmente se depositan los cristales en el rin
hablaremos de neuropata, provocando una insuficiencia renal.
La dieta en el tratamiento de esta patologa ser fundamental: prohibida la carne roja y
vsceras, el marisco, el pescado azul, el alcohol, el chocolate, el caf, las legumbres Esta
diete tiene un inconveniente: el paciente slo consigue reducir 1 mg y es mal tolerada por el
paciente. El tratamiento ms adecuado ser el farmacolgico (frmacos que reduzcan la
formacin de cido rico), beber agua mineral embotellada para alcalinizar la orina y que
no se produzcan los clculos.
Fase con gota. Es la situacin ms frecuente en clnica. El paciente ya acude al mdico. Los
cristales de urato ya se han precipitado a las articulaciones y se produce inflamacin, con
dolor Las articulaciones ms afectadas son las metatarsofalngicas.
El 1% de los hiperuricmicos tienen entre 40 y 60 aos. Acaban desarrollando tofos. La
reaccin inflamatoria erosiona el hueso, acabando por destruir la cpsula articular y dando
lugar al dolor. La localizacin ms frecuente de los tofos son el primer dedo del pie, el
olcranon, el hlix de la oreja, el rin El proceso es el siguiente:
1 Cristales de cido rico / 2 Erosiones seas / 3 Afectacin de la cpsula sinovial.
Ataque agudo de gota.

Aparicin brusca con dolor e inflamacin.

Suele ir precedido de abuso de alcohol.

Ataques espaciado en el tiempo (al principio), luego aumentan de frecuencia y de


intensidad en el dolor.

Desarrollo de tofos y con el tiempo puede afectar a varias articulaciones a la vez


generando una gran limitacin funcional.

Tratamiento de la gota.
Ataque agudo de gota:

Farmacolgico (colchicina y alopurinol).

Reposo articular (pie apoyado en alto).

Crioterapia.

Tratamiento rehabilitador: cuando cesa el ataque agudo (fase intercrtica):

Termoterapia, crioterapia e hidroterapia.

Actividad fsica y ayudas para deambular.

Hiperuricemia (tratamiento base):

Dietas pobres en puratos.

Reduccin de peso.

Forzar la diuresis y para ello beber frecuentemente.

Frmacos que reduzcan la formacin de cido rico.

Tema 10. El ejercicio fsico como terapia en el dolor crnico. Las endorfinas.
Opio y morfina.
El opio se extrae de una planta llamada Papaverum somnfera. La morfina acta en el SNC
y se deriva del opio. Hace 6000 aos los sumerios los usaron como analgsicos y con fines
teraputicos. El origen del opio est en China y Tailandia. El opio debe extraerse por la
noche porque es muy sensible, pierde cualidades con lor rayos UV del sol. El opio es un
ltez blanco y est compuesto en mayor porcentaje por morfina y noscapina.
Acciones de los opiceos.

Disminucin del dolor.

Repercusin psicolgica sin prdida de la conciencia.

Depresin del SNC favoreciendo el sueo.

Sedacin: ayuda a descansar, si se hace en reposo. Desventaja, impide actividades


como conducir.

Depresin respiratoria, antitusgena (codena).

Frmaco tipo: morfina.

Estmulos de endorfinas (morfina interna).

Aumenta: alegra, emocin, placer sexual, ejercicio fsico, estrs

Baja: actividad fsica, calidad de la alimentacin, dolor crnico, uso de narcticos

Ejercicio fsico y dolor crnico. Llamamos dolor a la experiencia sensorial o emocional,


que el paciente puede describir en trmino de dao tisular actual o potencial. El ejercicio
fsico forma parte integral del tratamiento del dolor, produciendo un cambio de
pensamiento ante el mismo. Hay distintos programas de ejercicio anti dolor que combinan
la actividad con el reposo y la eleccin de uno u otro estar en funcin de la aptitud del
paciente.
Programas de ejercicios. Se trabajarn 10 minutos de flexibilidad, entre 20 y 30 de ejercicio
aerbico, 10 minutos de ejercicios suaves y estiramientos finales. Se emplearn al principio
muchas repeticiones con una intensidad baja, gradualmente se realizarn menos
repeticiones pero con mayor intensidad. De esta forma conseguiremos un llenado
progresivo de las endorfinas.
El paciente con dolor crnico abusa del reposo, por lo que debemos insistir en que el
ejercicio debe ser parte integral del tratamiento. De hecho el dolor crnico se asocia a
niveles bajas de endorfinas, rasgos de sedentarismo, depresin y dependencia de narcticos
(morfina) Con el ejercicio aumentar el nivel de endorfinas y el umbral del dolor,
producindose los consecuentes beneficios psicolgicos y la promocin del sueo delta (o
de fase REM, ms reparador).
Con el ejercicio se liberan tasas de endorfinas del doble de lo habitual, por lo que sujeto
tiene una gran y agradable sensacin de bienestar. Adems observaremos efectos
beneficiosos sobre el sistema cardiopulmonar, el circulatorio, el inmunolgico
Liberacin de endorfinas. Cuando el esfuerzo llega al 76% de la frecuencia cardiaca
mxima:

Se liberan endorfinas a los 30 minutos.

Se liberan endorfinas a las 2 horas.

Liberan en ambos periodos.

No liberan endorfinas.

Endorfinas y estrs.

Estados de estrs.

Estrs, + o -.

Lesiones deportivas.

Percepcin dolorosa.

Conflictos blicos.

BLOQUE II. Coagulopatas congnitas y otros trastornos del sistema hematolgico.


Tratamientos fisioterpicos.
Tema 11. Principios generales sobre hemostasia. Paciente hematolgico.
Consideraciones generales.

Repercusin de los trastornos hematolgicos (dependern si son de inmunidad,


celular).

Amplia variedad de trastornos.

Cuidados especiales que requieren estos pacientes (hemoflicos) y el posible


pronstico de los mismos.

La hematopoyesis.

Sistema hematolgico. Diferencias con otros sistemas:

Eritrocitos.
Leucocitos.
Trombocitos.

Sangre y lugares de formacin:

Mdula sea roja: donde se forman la mayor parte de las clulas sanguneas.
Mdula sea amarilla: formada por grasa. En caso de necesidad del organismo tambin es
formadora de clulas sanguneas.
rganos linfticos (ganglios linfticos: bazo, timo, amigdalas): producen linfocitos
(clulas de defensa del organismo.
Signos y sntomas principales. Sern diferentes segn la lnea celular afectada.
Consideraremos como sntoma principal a aquel que ha hecho al paciente acudir a la
consulta. Indagaremos a partir de ste. Los ms comunes son:

Hemorragia anormal (hemofilia).

Fatiga y debilidad (anemia, problemas de mdula sea-leucemia).

Fiebre (enfermedad de mdula sea).

Linfadenopatas (infecciones).

Dolor articular y seo (hemofilia, el dolor seo generalizado puede ser efecto de una
expansin de la mdula sea en algunas leucemias).

Exploracin fsica. Incluir la de todos los sistemas corporales. Se inspeccionarn:

Piel y mucosas: muy plidas (anemia), cianticas o amarillentas (destruccin de


clulas sanguneas sobre hemates).

Ganglios linfticos.

Uas y ojos: Quebradizas, color

Hgado y bazo.

Esta exploracin se acompaar de:

Auscultacin, percusin y palpacin.

Pruebas sanguneas. Las muestras se obtendrn de la mdula sea y en los ganglios


linfticos mediante extraccin con jeringuillas o biopsias. Se realizar un recuente
de sangre total (hemograma): recuento de hemates, concentracin de hemoglobina,
hematocrito, ndices eritrocitarios Los pacientes con hematocrito bajo (menor
cantidad de hemates y menor concentracin de hemoglobina) suelen presentar
como sntomas fro, fatiga, disnea, palidez, taquicardia

Pruebas de coagulacin. Valoran cuanto tiempo tarda la persona en detener una


hemorragia, comprobar la resistencia de sus capilares y observar qu parte de la
coagulacin est alterada. Se valora: tiempo de sangra, fragilidad capilar (RumpelLeede), tromboplastina parcial activada (TTPA), protrombina (TP), trombina
plasmtica y productos de degradacin del fibringeno.

Estudios radiolgicos. Para valorar el posible deterioro articular.

Hematologa y fisioterapia.
Interrupcin del programa rehabilitador, debido a efectos de la enfermedad o debido al
tratamiento y sus efectos.
Busca restablecer el estado hematolgico normal.
Se va produciendo una restriccin funcional importante.

Evitar o minimizar los efectos secundarios.


Procurar una rehabilitacin precoz, a las 48 horas de haber tenido una hemorragia.
Tema 12. Trastornos del sistema hematolgico. Caractersticas clnicas.
Hemostasia. Se define como un sistema de defensa del organismo que previene la salida de
sangre del interior de los vasos cuando se produce una prdida de continuidad de los
mismos. En ella participan los glbulos rojos, los glbulos blancos y las plaquetas.
Fases de la hemostasia:
Fase vascular. La pared del vaso se comprime (vasoconstriccin) y las sangre que ha
salido y rodea la herida ejerce una presin externa que impide que salga ms sangre.
Fase plaquetaria. Las plaquetas se unen a las fibras que asoman por la pared rota
(hemostasias primaria). Estas plaquetas experimentan una serie de cambios y liberan
sustancias (reaccin de descarga). Para que las plaquetas se unan a la pared es preciso que
exista la protena de von Williebrand (que se produce en las paredes epiteliales). De este
modo en las plaquetas se forman unos receptores que ayudan a que se adhieran (reclutar)
ms sustancias celulares para taponar la herida.
Adems, la plaqueta tiene unos grnulos (vesculas) que liberan cido araquidnico que da
lugar a la formacin de una sustancia que ayuda a la vasoconstriccin y a la capacidad de
adhesin de las plaquetas. En conclusin, se trata de una contraccin del cogulo, para que
sea ms difcil de romper.
El proceso desarrollado tras la adhesin plaquetaria es resumidamente: a) vasoconstriccin;
b) reparacin de la pared; c) reas de la membrana sobre las que actuarn los factores de
coagulacin que cerrarn definitivamente la herida.
Fase plasmtica. Podemos considerarla como la ms importante porque es la que va a
cerrar la lesin en el vaso. El objetivo de esta fase ser el de formar un cogulo de fibrina.
En esta fase intervienen los factores de coagulacin (sobretodo protenas):
I. Fibringeno VIII. G. Antihemoflica.
II. Protrombina. IX. Componente plasmtico de la tromboplastina.
III. Factor Tisular. X. Stuart-Prower.
IV. Calcio. XI. Antgeno plasmtico tromboplastina.
V. Proacelerina. XII. Factor Hageman.
VII. Proconvertina. XIII. Est de fibrina.

Los cogulos se pueden formar por distintas vas pero el resultado final es siempre la
formacin de fibrina que acabar con el cese de la hemorragia. Antes de nada deber
formarse un activador (ser el Factor X) de la protrombina. sta se descompondr dando
lugar a trombina que actuar sobre el fibringeno. ste a su vez se dividir obteniendo
fibrina. En todo este proceso jugar un papel importante el calcio.
Para obtener el Factor X se pueden seguir 2 vas:
Va intrnseca: Factor XII, activa al Factor XI y ste a su vez al Factor IX. El Factor IX se
combina con el Factor VIII y de este modo obtenemos el Factor X.
Va extrnseca: Factor VII + Tromboplastina + Calcio = Factor X.
Fase de la fibrinolisis o sistema fibrinoltico. Este se activa con el depsito de fibrina
que activa la formacin de plasmita que acta sobre los productos de degradacin de la
Fibrina (PDF) y los digiere (limpieza). Este sistema fibrinoltico equilibra al sistema de
coagulacin.
El proceso global de la hemostasia podra resumirse en los siguientes pasos:
Vasoconstriccin local.
Hemostasia primaraia.
Fibringeno a fibrina.
Fibrinolisis.
Lesiones vasculares.

Lesiones leves: aquellas en las que se produce una reparacin instantnea: las
plaquetas son medida suficiente para reparar la lesin.

Lesiones graves: en las que son necesarias todas las fases de la hemostasia.

Diatesis hemorrgica. Es la tendencia o predisposicin al sangrado que presentan algunos


pacienten en determinadas situaciones. El diagnstico de esta anormalidad debe basarse en
la historia clnica, un examen fsico y en tests de coagulacin. Distinguimos los siguientes
tipos:

Angiopticas (problemas en los vasos). Congnitas o adquiridas.

Trombopticas (problemas en las plaquetas). Trombopenias (descenso en el nmero


de plaquetas) o trombopatas (problemas en la funcin de las plaquetas).

Plasmopticas (problemas en los factores de coagulacin). Congnitas o adquiridas.

Trastornos vasculares.

Petequias.

Prpuras. Manchas rojizas. Prpura simple (a veces es hereditario), prpura senil y


prpura alrgica.

Equimosis.

Alteraciones de la hemostasia primaria.


Trombopenias: disminucin del nmero de plaquetas (porque se forman pocas o porque
se destruyen muchas). Causas y procesos: prpura trombocitopnica inmunolgica,
trombocitopenia inmunitaria (frmacos) y trombocitopenia con hemlisis.
Trombopatas (anomalas en la funcin).
Trastornos hereditarios: enfermedad de von Williebrand y trastorno plaquetario
intrnseco.
Trastornos adquiridos: administracin de frmacos, activacin plaquetaria, otras
Enfermedad de von Williebrand. Nos podemos encontrar con dos tipos de alteraciones del
factor de von Williebrand:

Trastorno cuantitativo.

Trastorno cualitativo.

Este factor forma unas sustancias que permiten adherirse a las plaquetas y a su vez forma
parte del factor VIII. Los signos y sntomas de esta enfermedad son hemorragias con
facilidad. Para diagnosticarla se realizan pruebas de laboratorio y se comprueba que han
aumentado el tiempo de hemorragia y el tiempo parcial de la tromboplastina.
Alteraciones plasmopticas. Se basan en alteraciones de los factores de coagulacin.
Hablamos en este caso de la Hemofilia (factores VIII o IX).
Tema 13. Hemofilia: historia, gentica y clnica de la hemofilia.
Historia.

Primeros conocimientos aproximadamente en 1700.

Rabinos con la circuncisin (al realizarla el sujeto tena hemorragias anormales,


muy severas).

Sangrados anormales femeninos.

Predominio familiar dio lugar a que se establecieran normas para ayudar a nios a
no someterse a la circuncisin si en su familia se haba dado algn caso de
hemofilia.

En 1900, los pacientes con esta patologa tenan una esperanza de vida muy corta.

En 1934, hubo avances importantes en el tratamiento (descubrimiento de ciertos


venenos de serpientes que son capaces de coagular la sangre) con el que hacer cesar
la hemorragia. Se us en forma de cataplasma para tratar hemorragias externas. Se
empez a utilizar el manejo del plasma y se descubrieron los sistemas de
coagulacin llegando a la conclusin de que son los factores VIII y IX los que
verdaderamente producen la coagulacin y que ambos se encuentran en el plasma.

Pero, cmo separar el factor VIII del plasma sanguneo? La separacin la descubre de
forma fortuita la Dra. Judith Gram. en 1965, descongelando bolsas de plasma vio que en el
fondo de la bolsa quedaba un precipitado y al analizarlo descubri que ste era muy rico en
factores VIII y IX.
Despus se pens en convertir el precipitado en polvo para que el paciente pudiera tener en
casa bolsas de polvo ce precipitado y ya no ser necesario acudir al hospital en caso de
hemorragia. El polvo de precipitado junto con agua esterilizada a temperatura ambiente
quedaba listo para inyectar al paciente.
Factor VIII. Es un compuesto proteico con dos componentes:

Protena relacionada con VIII (VIII-R). Est relacionada con la hemostasia primaria.

Protena coagulante del VIII (VIII-R). Relacionada con la actividad coagulante.

Tipos de hemofilia.

Tipo A: cuando falta el factor VIII. Es el tipo ms frecuente.

Tipo B: cuando falta el factor IX.

Manifestaciones clnicas.

Leve. Hemorragias ante traumatismos severos. Muy parecida a la enfermedad de


von Williebrand. Cuando tienen ms del 5% del factor.

Moderada. Hemorragias ante traumatismos mnimos. Cuenta nicamente entre el 5


y el 2% del factor.

Grave. Hemorragias espontneas. Cuentan con menos del 2% del factor.

Gentica de la hemofilia.
La enfermedad se manifiesta en varones porque el gen que se encarga de producir los
factores VIII y IX se encuentra en el cromosoma X. La mujer que tenga afectado el
cromosoma X an le queda el otro cromosoma X y no manifiesta la enfermedad.
Varn no trasmite la enfermedad a hijos varones pero si es padre afecto las hijas sern
portadoras.
Varn sano no trasmite nada.
Gen puede estar en cubierto en portadoras.
Ejemplos:
Mujer sana (X X) y hombre hemoflico (Xh Y): hijas portadoras (X Xh, X Xh) e hijos
siempre sanos (X Y, X Y).
Mujer portadora (X Xh) y hombre sano (X Y): hija sana (X X) o hija portadora (X Xh)
e hijo sano (X Y) o hijo afecto (Xh Y).
Mujer portadora (X Xh) y hombre hemoflico (Xh Y): hija portadora (X Xh) o nia
afecta (Xh Xh) e hijo sano (X Y) o hijo afecto (Xh Y).
Mujer hemoflica (Xh Xh) y hombre sano (X Y): hijas portadoras (X Xh) e hijos afectos
(Xh Y).
Mujer hemoflica (Xh Xh) y hombre hemoflico (Xh Y): hijas e hijos afectos.
Mujer portadora o hemoflica.
Portadora: 1. Hija de un hemoflica.
2. Hay ms de un varn hemoflico
3. Hijo hemoflico ms otro pariente.
Mujer hemoflica: 1. Gen de hemofilia en ambos cromosomas X.
2. Portadora y gen normal no funciona.
3. Existencia de un solo X (45X). Sndrome de Turner.
4. Enfermedad de von Williebrand..

Determinacin de la hemofilia.

Anlisis cromosmico y pruebas de laboratorio (tiempo de hemorragia y pruebas de


la va intrnseca).

Antecedentes familiares.

Estado de portadora.

Diagnstico prenatal: amniocentesis (puncin para sacar lquido amnitico),


fetoscopia (18-20 semanas, pinchar directamente al feto y sacarle sangre) y
diagnstico preimplantacional (antes de tener lugar la fecundacin in vitro puede
elegirse el sexo del nio).

Comparacin de enfermedad de von Williebrand y hemofilia A.


Enfermedad de vW afecta a ambos sexos y la hemofilia A slo es de afectacin masculina.
En la enfermedad de vW est afectado el factor de vW y en la hemofilia A est afectado el
factor VIII (gentico). Una vW severa es como una hemofilia leve, la hemofilia A es una
enfermedad ms grave.
Tema 14. Hemofilia: teraputica y complicaciones.
Teraputica en hemofilia.

Concentrados y Calidad de vida.

Se pasa del tratamiento domiciliario al hospitalario.

La gravedad de las deformidades puede llevar a un tratamiento ambulatorio.

Debe combinar un tratamiento mdico, uno quirrgico y una rehabilitacin.

El gran nmero de transfusiones tiene efectos secundarios (propensos a adquirir


hepatitis).

Farmacologa: AINES, analgsicos para el dolor

Objetivo: conseguir que la hemostasia cohba las hemorragias.

Tipos de teraputica sustitutiva:

Plasma fresco congelado: bolsa de plasma, tiene todos los factores de coagulacin pero en
cantidad mnima. Suele usarse cuando el defecto es del resto de factores (excepto del VIII y
IX). Procede de un solo donante.

Crioprecipitados: contiene gran cantidad de factores VIII y IX. Procede de un solo


donante.
Concentrados: se obtienen a partir de los precipitados, se purifican y aportan gran cantidad
de factor VIII y IX. Los concentrados se obtienen de varios donantes (mayor riesgo APRA
el receptor), pero tiene la ventaja de que el paciente puede guardarlo en casa, en bolsitas y
usarlo cuando lo necesite.
Para establecer la dosis adecuada consideraremos el peso y edad del paciente, la
concentracin del producto (reacciones alrgicas), coste del producto y el lugar y mtodo
del tratamiento.

Clculo de la dosis. Estar en funcin del peso del paciente, el volumen plasmtico
y la gravedad de la hemorragia.

1 UI (unidad internacional) de VIII o IX = 100% de la actividad coagulante.


1 UI de VIII / Kg aumenta un 2% nivel de factor.
Para conseguir la hemostasia:

20% en una infusin.

40-50% en una hemartrosis.

Pautas de tratamiento. Son difciles de determinar:

Hematomas (hemorragia a nivel subcutneo o muscular): emplearemos terapia


coadyudante (aplicacin de vendas compresivas y fro), vigilancia (cuidado con
ciertos msculos) y terapia sustitutiva (10-15 U.I./ KG = 20-30% de factor)

Hematurias (existencia de sangre en orina): DD, esteroides y terapia sustitutiva.

Hemartros: pasar directamente a la terapia sustitutiva (20-30 UI / Kg = 40-50% del


factor), empleando AINES y vigilancia. Requiere rehabilitacin temprana.

Hemartrosis crnicas.

Tras 2 hemartros agudas (en articulacin de carga).

Alteracin de sinoviales.

Pauta de tratamiento: 1 infusin profilctica (durante 6 semaas se le administra


terapia de sustitucin 3 veces por semana para mantener el 10%, aunque los 3 o 4

primeros das se le dan dosis ms altas), 1 mg/kg/da de prednisona, rehabilitacin


intensiva y repeticin de la pauta si tras 6 semanas se repite la hemorragia.
Otras consideraciones:
Terapia coadyuvante: para prevenir sangrados y reducir determinados signos clnicos.
Empleamos presin, fro o aspiracin del contenido hemtico de las articulaciones
(artrocentesis, para realizarla hay que tener en cuenta que antes de pinchar hay que
proporcionar terapia de sustitucin).
Hemorragias en zonas peligrosas. Son 3 principalmente y producen muerte rpida:
- En el SNC: sobretodo a nivel raqudeo e intracraneal.
- En zona retrofarngea: es un signo de aviso cuando el paciente empieza a tener dificultad
para tragar saliva.
- A nivel peritoneal: produce muerte ms lenta.
Hemorragias sobre nervios perifricos. Son muy dolorosas. Dan signos de parestesias,
hormigueos
Teraputica farmacutica: analgsicos, AINES y antifribrinolticos.
Ciruga en hemofilia.

En el momento en que se opere al paciente debe tener el nivel de coagulacin igual


que una persona normal. Para saberlo se le hacen anlisis previos a la ciruga y se
calculan las dosis.

Nivel del factor al 100% una hora antes.

Nivel del facto superior al 60% los 4 das siguientes.

Nivel del factor por encima del 40% a los 4 das posteriores.

Anlisis diarios antes de la dosis.

Ciruga ortopdica: si es este el caso, la pauta es la misma pero a los 4 primeros das
debe mantener el 80% y a los 8 das el 40%. Cuando se le retira la escayola, se
contina con la terapia sustitutiva manteniendo el nivel por encima del 20%.

Complicaciones en hemofilia.
Enfermedades secundarias a:

Al producto suministrado en la transfusin. Por ejemplo cuando se administra


plasma fresco suele aparecer fiebre, urticaria

A la reaccin al producto: casi siempre son reacciones tipo inmunitario.

A la enfermedad misma: la artrosis acelerada, osteoporosis, retracciones


musculares

Complicaciones neurolgicas.
Suelen ser debidas a hemorragias a nivel intracraneal, intraespinal o lesiones en nervios
perifricos. La gravedad depende de la localizacin, velocidad a la que se produce y la
eficacia del tratamiento.
A nivel intracraneal:
La edad no es un factor que influya en la importancia del traumatismo.
Suele ser la primera causa de muerte en el hemoflico y lo que sobreviven tienen secuelas
como convulsiones, crisis epilpticas
Edad de aparicin: los bebs no tienen las fontanelas cerradas y los sacan en el parto
mediante cesrea. En la infancia y adolescencia (etapas con mayor actividad fsica) son ms
frecuentes las hemorragias.
No siempre existe un antecedente traumtico a la hemorragia. Tampoco existe relacin
entre la intensidad del traumatismo y la gravedad de la hemorragia.
Las hemorragias ms frecuentes son las intracerebrales, subaracnoideas y subdurales.
En la evaluacin de personas con hemorragias, considerar: ataxia, convulsiones y prdida
de conciencia. Signos que pueden hacer sospechar de la hemorragia interna.
Examen clnico. Valorar el nivel de conciencia, orientacin, estado de las pupilas que
podrn indicar dao cerebral por hemorragia.
Laboratorio: estudio de factores de coagulacin y radiografas para observar si hay lesin
sea.
Tratamiento, basado en terapias sustitutivas: dar a los pacientes que mantengan dosis del
30-40%. Si manteniendo estos niveles durante una semana no pasa nada todo ir bien. Si
hay sntomas se mantendr 2 semanas.
Hemorragia intraespinal:

Suelen producirse a nivel intramedular, de origen traumtico. Una hemorragia que


comprima la mdula puede dar lugar a lesin medular: paraplejia, tetraplejia
(dependiendo del nivel).
Cuando se dan alteraciones sensitomotoras puede indicar hemorragia.
Diagnstico: depender del tiempo que tarde en programar el tratamiento.
Lesin nervios perifricos:
La ms frecuente es la afectacin del nervio femoral.
Se producen por compresin o traccin que suele deberse a que cuando la hemorragia se
produce en un compartimiento cerrado, cada vez hay ms presin al no poder salir la
sangre, producindose as una isquemia nerviosa.
Son muy dolorosas: con el tratamiento adecuado el dolor desaparece en 2-3 semanas.
Dolor muy intenso en ingle que se irradia al muslo, se convierte en parlisis del
cudriceps, abolicin del reflejo patelar (lesin del nervio a nivel del psoas).
Tratamiento: reposo y terapia de sustitucin.
Complicaciones renales y hepticas.
Inhibidores.
Suponen un gran problema.
Inhibidores son unas sustancias desarrolladas por los pacientes que neutralizan el factor
VIII, por lo que aunque se lo administremos no servir de nada y seguir sangrando.
Frecuencia de aparicin: alrededor del 10% suelen desarrollarse en el modo severo de
hemofilia (por debajo del 1-2%), pacientes que reciben ms terapia sustitutiva.
Hay una relacin entre la exposicin al factor (momento que te lo inyectan) y la aparicin
del inhibidor. Esta relacin es mxima a los 50-100 das. Si a partir de los 100 das no has
vuelto a necesitar factores, los inhibidores empiezan a desaparecer.
La naturaleza de los inhibidores es especfica:

Hemofilia tipo B: desarrollo de inhibidores del factor IX.

Hemofilia tipo A: desarrollo de inhibidores del factor VIII.

Si no hay exposicin al factor durante un tiempo el inhibidor va desapareciendo.

Deteccin de inhibidores: screening TTPA (tiempo de tromboplastina).

La primera sospecha llega de comprobar que le administramos una dosis adecuada y


continua el sangrado.

Si a un paciente le administras factor y despus le hago la prueba TTPA y sigue


siendo bajo el tiempo entonces es que el factor no le hace nada.

Tratamiento conservador. Se intentan cohibir las hemorragias mediante tratamiento


conservador (inmovilizacin con frulas, presin con vendas, fro...). Si no se consigue hay
que recurrir al tratamiento de sustitucin pero con dosis ms altas a las que seran normales
para ese tipo. Se ha intentado tratamiento sustitutivo (VIII - IX animal).
Tema 15. Tratamiento domiciliario de la hemofilia.
Para que el paciente hemoflico pueda recibir tratamiento domiciliario deber cumplir los
siguientes criterios:

Confirmacin del diagnstico de hemofilia tipo A o B.

Frecuencia de las hemorragias: sangrado con relativa frecuencia (hemoflicos


graves.

Existencia de inhibidores. Debe constatarse, sobretodo para saber la dosis exacta.

Factores psicosociales, que excluyen del tratamiento:

Problemas de carcter psiquitrico en su hogar.


Entrono marginal, alcohlicos

Edad mnima. Nios por encima de los 4 aos ya pueden recibir tratamiento de
sustitucin.

El paciente debe mantener el registro: llevar un diario del uso que hace el paciente
de la medicacin que le dan, si ha tenido algn trauma

Atencin clnica. Al paciente se le dice los periodos en los que tiene que acudir a las
revisiones.

Sesiones de entrenamiento:

Estudio del trastorno y principios de la terapia sustitutiva:

Principios de la terapia sustitutiva: al paciente se le ensea a reconstruir el concentrado,


buscarse una va, velocidad de inyeccin
Habilidad tcnica en la reconstruccin y administracin del producto (mezclar el producto
con agua esterilizada calentada a temperatura corporal, la infusin debe ser lenta).
Reconocimiento de alergias. Reacciones menores (urticaria, escozor, escalofros y fiebre)
y reacciones mayores (hipotensin y broncoespasmo).
Mantenimiento del registro: se le ensea a rellenar las fichas.

Cundo administrarse la dosis?

Lo recomendado es, ante los primeros sntomas (limitacin de movilidad, hormigueo)


administrarse la dosis.

Saber diferenciar el tipo de dolor.

En hemoflicos mayores saber diferenciar el dolor de la artrosis, por ejemplo, del de una
hemorragia.

Cunta dosis administrar?

Para controlar una hemorragia debemos subir el factor como mnimo a un 20%.

Tratamiento de mantenimiento.

Cuando la hemorragia ya ha cedido, se mantiene niveles de coagulacin por encima del


10%.
Ventajas y desventajas del tratamiento domiciliario:

Desventajas: mayor riesgo de infecciones y mayor gasto del producto.

Ventajas: aplicacin ms temprana y mayor control hemorrgico.

Tema 16. Trastornos ortopdicos de la hemofilia. Artropata hemoflica.


Afectaciones ortopdicas.
Sinovitis.
Hematomas musculares.
Tratamiento de hemartros.

Hemartrosis: 1 hematrosis y fases de rehabilitacin.


Artropata hemoflica crnica.
Sinovitis.
Signos clnicos:

Tumefaccin de partes blandas.

Hipotrofia muscular precoz.

Calor moderado.

Derrame articular.

Comienzo insidioso.

Mala resolucin tras hemorragia grave.

Pruebas complementarias.

Tratamiento:

Prevencin.

Terapia sustitutiva.

Antinflamatorios / AINES.

Sinoviortesis?

Objetivos: alivio del dolor, mantener la musculatura, buena funcin articular,


independencia (ayudas ortopdicas)

Plan de fisioterapia:

Reposo e inmovilizacin relativa.


Electroterapia (TENS)
Crioterapia.
Mantenimiento del recorrido articular (movimiento activos-libres).

Isomtricos globales.
Tcnica de FNP.
Potenciacin muscular.
Sinevectoma. Estar indicada en caso de hemartrosis de repeticin con sinovitis crnica
(genera hipertrofia sinovial). La tcnica se denomina de reseccin de la sinovial:

No quirrgicos: sinoviortesis.

Quirrgicos: sinovectoma (a cielo abierto o por artroscopia).

Tratamiento rehabilitador de sinovectomia.

Reposo absoluto 24 horas.

Vendaje compresivo 3-4 das.

Movilidad limitada.

Marcha 4-5 da en descarga.

Progresiva movilidad activa (suave).

En 15 das mxima movilidad posible.

Carga total cuando se haya logrado la movilidad mxima.

Sinovectomia de rodilla, rehabilitacin.

1-3 da: crioterapia, isomtricos de cudriceps, ejercicios libres de tobillo,


ejercicios respiratorios, TENS (trofismo muscular) y ejercicios globales del resto
del cuerpo.

3 da: movimientos suaves de rtula y movimientos activos-asistidos suaves y


progresivos de rodilla.

A partir del 8 da: deambulacin en descarga, intensificacin de isomtricos,


ltimos grados de extensin y US pulstil rerirotuliano.

Segn evolucin (varios meses): activos asistidos, reduccin de la marcha y


movilidad articular completa.

Hematomas musculares.

Signos clnicos:

Incidencia. Causa molestia, dolor difuso, contractura muscular, limitacin de la


movilidad, impotencia funcional

Localizaciones ms frecuentes: compartimento anterior del antebrazo, msculos


psoas, gemelos y cudriceps.

Superficiales y profundos.

Resultado: fibrosis muscular y menos elasticidad.

Aparicin insidiosa.

Descartar lesin nerviosa perifrica por compresin - sndrome compartimental.

Tratamiento:

Objetivos: cese de hemorragia, alivio del dolor, restauracin de la funcin y


prevencin de secuelas (atrofia muscular y deformidades).

Fases:

Fase aguda:
Tratamiento sustitutivo precoz.
Inmovilizacin reposo absoluto (posicin funcional): en las piernas se busca la extensin,
en los codos una ligera flexin.
Crioterapia.
AINES.
Fase subaguda:
Corregir posiciones antilgicas (flexin).
Isomtricos.
Electroestimulacin.
Biofeedback.
Ultra sonidos pulstiles.

Hemartrosis.
Signos clnicos:

Con o sin traumatismo se produce hemorragia.

Reaccin sinovial - degeneracin del cartlago.

Fases posteriores: fibrosis y hemosiderosis, contracturas, quistes, sustitucin del


tejido.

Fases tardas: dolor, crepitaciones, prdida de amplitud articular y deformidad.

Se evoluciona de hemartrosis a artropata y de sta a artrosis.

Rehabilitacin: prevencin y tratamiento.

Tres actuaciones bsicas:

Prevencin de hemartrosis mediante un programa de cinesiterapia.

Tratamiento de hemartros agudo.

Tratamiento de artropata degenerativa instaurada. .


o Importancia de la rehabilitacin.
o Consejo y educacin familiar. Adiestrar a los padres para el reconocimiento
precoz de los sntomas (cojeras, cambios en la articulacin).
o Cuatro puntos para el tratamientos:
a)Terapia sustitutiva:
Dos modalidades: profilctico o a demanda.
Hemartrosis inicial no complicada (nivel 20-30% = 10/12 unidades).
Dosis siempre individual en funcin de: gravedad de la hemorragia, dolor y estado
de la articulacin.
Artrocentesis (nivel 30% = 12 unidades).
Ejercicios. Profilctico. Nivel 30%. Precaucin.

b)Tratamiento del dolor: mediante analgsicos e inmovilizacin de la articulacin


(vendajes enyesados, frulas termoconformadas, yesos con cremallera, sistemas de
inmovilizacin funcionalcon ventajas e incovenientes). El protocolo a seguir en
este tipo de inmovilizacin es el siguiente:
Fase aguda: inmovilizacin completa y descarga total.
Fase subaguda: movilizacin y carga parcial.
Fase crnica: movilizacin completa y carga total.
c)Tratamiento postural.
d)Tratamiento rehabilitador.
Primera hemartrosis.
1 y 2 hemartrosis: artrocentesis bajo tratamiento de sustitucin.
Tratamiento inmovilizador.
Rehabilitacin precoz.
Membrana sinovial con cambios irreversibles.
Importancia de deteccin y correcto tratamiento.
Tratamiento fisioterpico del episodio hemorrgico:
Siempre:
o Bajo la cobertura de la sustitucin del factor de coagulacin. Tratamiento
inmediato.
o Individualizado y progresivo.
o Dentro de un equipo multidisciplinar: rehabilitador, hematlogo, cirujano
o Consideracin de la salud del paciente en su totalidad.
o Previniendo posibles complicaciones.
Objetivos:
o Restauracin de la funcin articular.

o Prevencin de la artrofia muscular y de las deformidades articulares.


o Fortalecimiento de los msculos dbiles.
o Mejora de la actividad de la vida diaria hasta la normalidad.
Fases:

Fase activa de la hemorragia.


o Sustitucin del factor de coagulacin.
o Inmovilizacin (posicin funcional).
o Valorar posible artrocentesis.
o Medicacin (analgsicos, sedantes).
o Reposo y crioterapia.
o Ejercicios, slo isomtricos (cuando cedan el dolor y la tumefaccin).

Fase de removilizacin:
o Sustitucin de factor de coagulacin.
o Inmovilizacin (intermitente / modificada).
o Medicacin (opcional).
o Ejercicios: crioterapia, isomtricos, hidrocinesiterapia, biofeedback,
movilizacin activa-asistida, FNP

Fase activa de rehabilitacin.


o Sustitucin de factor si es necesario.
o Inmovilizacin si es necesaria: de apoyo y correctiva.
o Medicacin (opcional).
o Ejercicio: todo lo anterior progresando en resistencia e intensidad. Emplear
corrientes de fortalecimiento.

Fase de actividad normal.

o Mantenimiento.
o Ejercicio de acondicionamiento general.
o Gua profesional.
o Actividades recreativas:

Deportes: natacin, danza, ping-pong, badminton, paddle,


senderismo, ciclismo no contacto.

Aficiones.

Mirar cuadros fotocopiados:

Distincin entre hemartrosis y sinovitis.

Episodio agudo de hemartrosis.

Hemartrosis de repeticin.
BLOQUE III. Fisioterapia en otros grupos de poblacin.
Tema 17. Terapias asistidas con animales (zooterapia). Hipoterapia.
ZOOTERAPIA
Denominamos zooterapia a las tcnicas de rehabilitacin o reeducacin en las que
se emplean animales como asistentes (T.A.C.A.). Este tipo de tcnicas sueles
desarrollarse en espacios abiertos y estn en consonancia con corrientes holsticas y
ecolgicas.
Holstico viene de holos que significa todo o entero. Hace referencia al
conocimiento del todo. Conocer tanto las patologas como las caractersticas de los
animales y sus actitudes.
Los miembros implicados en este tipo de terapia son el paciente, el asistente
(animal) y el monitor terapeuta.
Evolucin de la zooterapia:
o Incgnitas sobre el inicio de estas terapias.
o Hipcrates en el 460 a.C. ya hablaba de el ritmo del caballo.

o Lo podemos datar hacia la segunda mitad del S. XX (1960).


o Sus beneficios son ampliamente reconocidos. Podemos decir que los
animales: devuelven la sonrisa, estimulan el carcter social, mejoran el
autocontrol y relajan haciendo disminuir la tensin arterial.
o Son terapias complementarias que aportan elementos nuevos al tratamiento
integral de los pacientes.
Cambio teraputico:
o El animal manda seales subliminales dirigidas al subconsciente del
paciente.
o El animal ejerce un poder hipntico que induce a la abstraccin.
o Induce a un lenguaje no verbal e influye en la postura corporal que adopta el
paciente.
o Aporta: acompaamiento, apoyo emocional y afectivo, estimula
comunicacin, disminuye estrs, mejora la socializacin, la memoria
prxima y el estado psicosocial.
Podemos emplear la zooterapia en patologas: fsicas, psquicas, sensoriales y
sociales o de comportamiento. Son candidatos a este tipo de terapias los pacientes
con las siguientes patologas: parlisis cerebral, esclerosis mltiple, autismo,
sndrome de Down, espina bfida, distrofia muscular, ceguera, traumas cerebrales,
enfermedades neurodegenerativas, retraso mental, anorexia, bulimia, incapacidad
intelectual, inadaptaciones sociales, paraparesia espstica, lesiones medulares,
conductas caracteriales y afecciones crnicas.
Los tipos de asistentes ms utilizados son: equinos (caballos), delfines, perros,
gatos, animales de granja (bovinos, ovinos, roedores y aves) y animales exticos.
Segn el tipo y grado de minusvala el tratamiento a desarrollar ser individual o
colectivo.
HIPOTERAPIA.
Llamamos hipoterapia a la monta teraputica con fines rehabilitadores a travs del
paso cadencial del caballo (el milagroso trote del caballo). Esta palabra procede
de hippos que significa caballo. El fundamento de la tcnica se basa en
aprovechar los movimientos del caballo que generan respuesta por parte del
paciente. Los resultados beneficiosos estn demostrados.
Antecedentes histricos:

o Siglo V a. C. Hipcrates y otros.


o S. XVII equitacin como tratamiento para la gota.
o Aos 50 epidemia de poliomelitis.
o Aos 60 se emplea en pases escandinavos.
o Aos 70 se emplea tambin en Alemania y otros pases.
o Las afecciones tratadas pasan por 2 etapas:

1 etapa: se tratan patologas de columna.

2 etapa: se aaden otro tipo de patologas al tratamiento:


hemipljicos, autistas

Actividad teraputica ecuestre:


o Hipoterapia: el jinete no tiene ningn mando o control sobre el caballo.
o Equitacin teraputica (Amrica y Europa): el jinete ejerce mando o control
sobre el caballo.
o Volteo teraputico: el jinete realiza ejercicios gimnsticos sobre el caballo.
o Equitacin adaptada: el jinete debe tener cierto nivel de movilidad en tronco,
cabeza y extremidades.
Fundamentos tericos:
Por qu el caballo?
Porque cuando camina los movimientos que ejerce son los ms parecidos a los que
tiene la pelvis humana cuando caminamos.
En qu se basa la tcnica?
En aprovechar el movimiento sobre el organismo que responder de forma ms o
menos activa.
Efectos obtenidos:
o Fsicos y fisiolgicos: mejoran el equilibrio, la movilidad, la fuerza, la
coordinacin, la percepcin y se transmite calor y solidez.

o Efectos psquicos: aumenta el nimo, la concentracin, la confianza, la


autoestima y disminuyen el aislamiento, los temores, las tensiones, las
inhibiciones
Diferencia con otras terapias: siempre se realiza al aire libre y tiene un carcter
ldico en el que el paciente se divierte sin ser consciente de que est recibiendo
tratamiento.
Movimientos del caballo. Llamamos aire a la velocidad del paso. Distinguimos 3
tipos de aire:
o Paso: es el que se usa en hipoterapia. Es el ritmo en el mejor se notan los
movimientos del caballo (110 estmulos por minuto).
o Trote.
o Galope.
Se producen en el paso los siguientes movimientos:
Movimiento de bscula a un lado y otro.
Movimiento de rotacin: segn el pie y mano que apoya el caballo en el suelo.
Movimientos de ascenso y descenso.
Los resultados de este tipo de terapia estn comprobados mediante electromiografa,
radiografas y pelculas (seguimiento de las sesiones del tratamiento) que muestran
a los familiares las mejoras alcanzadas.
Sesiones de hipoterapia:
o Instalaciones: picaderos. Ser un recinto cerrado, amplio y vallado. Se
requieren adems sistemas que permitan al paciente subir al caballo con la
menor ayuda posible.
o Evaluacin del paciente:
Remitido por un centro profesional.
Se valorar inicialmente el grado de afeccin (balance muscular, equilibrio,
balance articular, grado de colaboracin).
Se estudiarn los posibles efectos secundarios.

Se establecern una serie de medidas preventivas y un plan de trabajo


personalizado.
o Fase inicial:
Primer contacto. El objetivo ser que el nio conozca al caballo. Primero lo ve,
luego se pasa a una serie de actuaciones (entre ellas el contacto fsico mediante el
cepillado, por ejemplo.
Calentamiento (10-15 minutos). Sirve para que el paciente suba ms relajado al
caballo, con la musculatura ms distendida.
Objetivo de la tcnica. No es que aprenda a montar, sino que el cuerpo responda a
los movimientos del caballo.
Monta y posturas.
Se sube al caballo con o sin ayuda de sistemas alternativos.
Se lleva a cabo la hipoterapia en la posicin convencional. Pero a veces se realiza
de espaldas (para potenciar la musculatura de la espalda). Los estmulos provocados
por los msculos del caballo al andar se transmiten al paciente, este es el objetivo de
las diferentes posturas.
Duracin. El primer contacto dura una o dos sesiones. La monta, las primeras veces
dura unos 30 minutos y posteriormente entre 40 y 60 minutos (para que no se agote
el paciente y no se aburra el caballo.
Material y accesorios. Silla de montar, que pueden ser adaptadas con respaldo alto
para que el paciente se note ms fijo. Cuando se adquiera destreza se podr quitar.
Beneficios de la terapia sobre jvenes marginados.
o Reeducar discapacitados sociales,
o El caballo es un terapeuta nato.
o En Barcelona hay una asociacin, Sac Xiroi, para nios problemticos. Para
ellos la equitacin supone asumir una responsabilidad
Tema 18. Terapias asistidas con animales. Delfinoterapia y terapia con otros
animales.
DELFINOTERAPIA
Qu es la delfinoterapia? Antecedentes histricos:

Australia: se relacionaba a los sabios y la vida espiritual con los delfines.


Grecia: Concete a ti mismo.
John Lilly: estudi la neuroanatoma de los delfines en los aos 50.
Aos 70: Horace Dobbs habla del beneficio de nadar con delfines.
David Nathanson: inicia la utilizacin de delfines en la discapacidad. Hiptesis de
la atencin deficiente. No son discapacitados porque no sean capaces de atender
sino por su dificultad para atender.
Ecgrafos vivientes (cuentan con un snar natural, ecgrafo). El delfn es capaz de
detectar si una persona es discapacitada o no y se comporta de forma diferente en
funcin de este reconocimiento. Se estudian los efectos en los cambios psicolgicos,
neurolgicos e inmunolgicos. Se consigue por efecto del snar:
o Refuerzo del sistema inmune.
o Produccin-recaptacin de neurotransmisores.
o Influye sobre el sistema hormonal.
o Produce cambios en las membranas celulares.
o Efectos sobre el paciente: se ha observado por medio de la medicin de las
ondas cerebrales de los pacientes, que stas cambian en presencia de los
delfines hacia una armonizacin entre los hemisferios izquierdo y derecho
del cerebro, lo que produce un estado de paz y relajacin tal como sucede al
realizar una meditacin (ondas alfa y teta). Se busca crear aparatos de
ultrasonidos capaces de generar esas ondas.
Resultados obtenidos: reduccin del dolor (endorfina), cambios qumicos en la
sangre, refuerzo para la recuperacin en enfermedades crnicas y terminales,
estimulacin del SNC, aumento del inters por el entorno, mejora de la calidad y
cantidad de sueo, cambios fsico en el patrn de la marcha, comienzo del lenguaje
verbal
Instalaciones: delfinario.
Sesiones de delfinoterapia.
o Recopilacin de informacin del paciente: antecedentes, diagnstico,
tratamientos
o Evaluacin y establecimiento de un plan de accin.

o 1 Introduccin en el agua y periodo de adaptacin al medio acutico.


o 2 Fase de adaptacin con el delfn:
Periodo de adaptacin: adaptacin mental, separacin, rotacin, equilibrio,
desplazamiento sobre el agua, desplazamiento bajo el agua, tcnicas de relajacin,
desplazamiento individual
Adaptacin al delfn: contacto visual, contacto fsico, integracin de los tres
elementos de la interaccin, inicio con 2 flotadores, informe diario por padres,
sesin conjunta padre-hijo, filmacin de la evolucin
Adaptacin personalizada: a cada persona y patologa, al tipo de objetivo buscado,
al nivel de evolucin, al nivel de confianza
Programas teraputicos.
The Full Circle Program. Se realiza en Tampa Bay (Florida) y el tipo de asistentes
utilizados son delfines, nutrias y tortugas. El delfn se emplea con una doble
finalidad, como estmulo y como recompensa. Se llevan a cabo 3 sesiones
semanales, de una hora de duracin durante 12 semanas y se documenta el progreso
en aspectos como la atencin, el lenguaje expresivo, la felicidad, las habilidades
sociales
Programa delfn-nio. Fue elaborado por el Dr. David Nathanson en el Dolphin
Research Centre. Se emplea en nios autistas, con sndrome de Down, lesionados
medulares, infartos, anorexia. Se basa en el principio de la recompensa y se basa en
el fundamento de que no es que el nio sea incapaz de aprender, sino que tiene
dificultades para hacerlo.
Preguntas frecuentes:
o Cul es la edad recomendada para inciarse? Cuanto antes se empiece, mejor.
o Ondas electromagticas y hormonas. Las ondas son emitidas por el delfn y
actan sobre el SN del nio liberando endorfinas.
o Existe similitud entre los centro. S.
o Requisitos para no ser engaados. Saber diferenciar entre terapia y simple
juego.
o Dnde acreditarse como delfinoterapeuta. No existe una homologacin de
este ttulo, slo en Florida.

o Generadores porttiles de US. Es la idea que se tiene para el futuro, poder


generar ondas similares a las que emite el delfn.
Delfinoterapia en Espaa: Aquapark de Tenerife en la Playa de las Amricas y el
Delfinario de la Costa Brava en Girona.
ANIMALES DE GRANJA Y COMPAA.
Denominamos animales de compaa a aquellos que son utilizados para acompaar
a las personas que los posean, no obtenindose de ellos beneficio econmico alguno
y que adems necesiten que se les dispense una serie de cuidados, considerndose
en muchos casos como un miembro ms de la familia.
Atkinson distingue:
o Ambientales: exigen pocos cuidados y no salen de casa. Peces, pjaros,
tortugas
o De primer plano: ocupan un papel importante en la vida de sus dueos, no
suelen intervenir en el desarrollo de las relaciones con otras personas
(gatos).
o De contacto: tienen la facultad de procurar relaciones de sus dueos con
otras personas ya que es necesario sacarlos al exterior, adems de exigir
importantes cuidados y actuaciones (perros).
o Especies exticas: araas, culebras, iguanas
o De granja-compaa: frecuentes en zonas rurales, vacas, gallinas, cerdos
Efectos beneficiosos:
o Fsicos: suelen recuperarse ms rpidamente de enfermedades y visitar
menos al mdico.
o Psquicos: el animal de compaa reduce la frecuencia de las depresiones,
mejora la autoestima y reduce la ansiedad.
o Sociales: influyen y favorecen las relaciones con otras personas que tienen
animales.
Perros y gatos. El perro es el animal ideal. Por su parte, el gato suele estar indicado
a personas que se sienten solas y que tienen poco tiempo para cuidarlo.
Animales domsticos y 3 Edad:

o Los animales sirven como elemento de distraccin (soledad).


o Se crean nuevas obligaciones y responsabilidades.
o Ayudan a olvidar los problemas propios.
o Sirven para descargar afecto y cario.
o Mejoran la comunicacin, la autoestima y la autoaceptacin
o A la hora de elegir el animal ideal hay que considerar una serie de
caractersticas como la talla, el peso, el pelo A su vez hay que pensar en
las capacidades fsicas del propietario y la capacidad de cuidado sobre l.
Animales de granja. El trabajo en granja escuelas est indicado para miedos, timidez
patolgica, mutismo, sordera, habilidades sociales, inseguridad, aislamiento Los
animales de granja son considerados por el Dr. Ange Condoret coo un medicamento
ms.
Tema 19. Envejecimiento y forma fsica. Fisiologa del envejecimiento.
Vejez y / o enfermedad. Se habla de vejez con ms de 60 aos y hoy en da la vejez
no se considera una enfermedad. Se caracteriza por:
o Descenso de las capacidades de reserva de sistemas y rganos.
o Menor control homoesttico.
o Descenso del nmero de neuronas, neurotrasmisores y neuroreceptores, as
como de una menor permeabilidad de la membrana.
o Cambios hormonales y metablicos.
o Descenso de la adaptacin frente a las agresiones del entorno.
Envejecimiento de aparatos y sistemas:
- Nivel hematolgico:
Anemia por causa extrasangunea (por prdida de sangre en intestino y carencia de
Fe).
Reduccin de H2O a nivel general (aumenta la concentracin de frmacos
hidrosolubles).

Medicamentos (los hidrosolubles se concentran ms porque no hay H2O para


disolverlos).
Depsito graso (igual que hidrosolubles, los liposolubles se concentran ms,
Diacepan).
- Aparato digestivo: disminuye la motilidad intestinal (estreimiento que requiere
laxantes), disminuye la absorcin de la mucosa intestinal, disminuye el metabolismo
heptico y hay un deterioro de las glndulas salivares generando sequedad bucal,
caries
- Sistema renal y genitourinario: disminuye la masa renal y el filtrado glomerular, se
genera incontinencia, hay un enlentecimiento de la eliminacin de frmacos, la
glucosa se elimina por orina (glucosuria) y pueden aparecer tumores en la prstata
(adenomas)
- Sistema respiratorio: disminuyen la capacidad vital y de reserva, disminuye el
volumen de O2, los msculos respiratorios pierden eficacia y se producen
obstrucciones de las vas respiratorias (se estrechan por falta de elasticidad).
- Sistema cardiovascular: disminuye la frecuencia cardiaca, aumenta la tensin
arterial (se endurecen las arterias), disminuye el consumo de O2, aparece
hipotensin ortosttica y posibles sndromes sincopales.
- Sistema nervioso: disminuye la memoria, la capacidad de control de las
actividades motoras, la coordinacin, el equilibrio, la propiocepcin se ven
afectados.
- Sistema osteo-articular: disminuye la fuerza, la masa sea (osteoporosis), aparecen
cambios en la marcha, tendondes y ligamentos pierden elasticiadad, articulaciones
deterioradas (artrosis)
- Otros sistemas:
S. Inmunolgico: ms riesgo de infecciones.
S. Endocrino: menor tolerancia a la glucosa (los tejidos aumentan la resistencia a
la entrada de glucosa).
S. Termorregulador: mala adaptacin a los cambio de temperatura.
S. Sensoriales: prdidas sensoriales progresivas, peor conduccin neuronal,
afectacin de los rganos sensoriales, prdida de velocidad de reflejos, aparicin de
ansiedad, depresin, deterioro intelectual Regresin psicomotora, aislamiento e
insomnio (alteracin de ciclos de vigilia-sueo y trastornos crnicos del sueo).

Procesos patolgicos ms frecuentes:


o Cardiovasculares: cardiacos, hipertensin, lesiones vasculares perifricas,
ACV
o Respiratorios: infecciones, atelectasias
o Osteo-articulares: artritis, artrosis, osteoporosis
o Neurolgicos: Alzheimer, demencia senil, Parkinson, hemipleja
o Digestivos, metablicos, nutritivos
o Traumatolgicos: fracturas, artroplastias
o Hematolgicos: anemia.
o Urinarios: incontinencia.
o Psicolgicos: ansiedad y depresin.
o Cncer.
o Patologas asociadas: diabetes con deterioro mental, hemiplejia con
fracturas, Parkinson con problemas cardiacos
Principales agentes en el tratamiento:
Mdicos: de cabecera, geritricoy rehabilitador. Realizan una evaluacin mdica
completa, establecen sistemas de prevencin de patologas y tienen como objetivo
funcional obtener la mxima autonoma del paciente.
Fisioterapeuta. Tendrn como objetivos: preservar y mejorar las capacidades del
paciente, permitir las AVD al paciente, generar una integracin domstica, al
entorno, social. Reentrenarn y adaptarn las habilidades del paciente mediante
automatismos y compensaciones y ensearn al anciano o familia ejercicios,
cuidados, precauciones, uso de ayudas
Los principios tcnicos sobre los que se basarn son:
o Mejorar el recorrido articular mediante movilizaciones.
o Mejorar el estado cognitivo mediante ejercicios de propiocepcin, equilibrio,
colaboracin

o Mejorar la fuerza muscular mediante ejercicios activos, isomtricos,


isocinticos
o Tratamiento del dolor mediante agentes fsicos.
o Empleo de la kinebalneoterapia por sus mltiples efectos beneficiosos.
Ergoterapeuta o terapeuta ocupacional. Buscar la mxima autonomizacin y el
empleo de las reservas funcionales que mantenga el paciente. Acondicionar el
entrono, emplear ayudas tcnicas y podr servirse de una gestualidad adaptadas.
Desarrollar destrezas y actividades manuales en grupo: cestera, collage, pintura,
escultura, juegos
Logopeda o terapeuta de la comunicacin. Buscar un mantenimiento de las
posibilidades de la comunicacin. Tratar disfonas, alteraciones de la voz,
disartrias, afasias, alteraciones de la deglucin
Enfermera, auxiliares
Instituciones, regreso al domicilio. Trataremos de que el paciente cuente con una
vivienda propia en la que pueda valerse de forma independiente. Podremos alojarlo
en casa de su propia familia o en casas especiales para personas de edad avanzada.
Podremos recurrir a residencias para ancianos, centros de da, establecimientos
sociosanitarios y centros hospitalarios.
Tema 20. Ejercicio fsico en la tercera edad. Rehabilitacin geritrica.
Marcha y envejecimiento. Se ven afectados en el anciano:
o Equilibrio esttico:
Vista: coordinacin vasomotora.
Odo: coordinacin vestibulocerebelosa.
Mdula: informacin somatosensorial.
o Equilibrio dinmico y marcha. Afectacin de la va motora (piramidal y
extrapiramidal).
o Sistema vestibular: aporta informacin de la aceleracin y posicin de la
cabeza en el espacio. Si hay alteracin la marcha ser inestable, habr
dificultad para mantener el equilibrio, en fijar la atencin en algo que se
mueve

o Propiocepcin: los receptores estarn deteriorados, sobretodo en caso de


diabetes.
o Afectacin sensorial (sobretodo la visual).
o Agilidad articular y motora muy disminuidas.
Riesgo de cadas. Este riesgo se incrementa con la edad. Un tercio de los mayores
de 65 aos sufren cadas y la mitad de ellas se producen dentro del domicilio (bao).
Una cada supone un traumatismo que puede conllevar fractura (6% de los casos).
Esto conlleva un alto porcentaje de ingresos hospitalarios por cadas, hay por tanto
una repercusin fsica y psquica causada por las cadas.
Causas de cadas. Por causas intrnsecas (fallo del sistema neuromuscular) o
extrnsecas, por fallos biomecnicos, por dficit de los mecanismos informativos del
movimiento, por el entorno El miedo a caerse reduce las actividades que realiza
el anciano con lo que se produce un deterioro de las aptitudes fsicas que facilitarn
las posibles cadas.
Prevencin de las cadas. Se realizar mediante ejercicios propioceptivos, refuerzo
muscular, ejercicios de equilibrio, entrenamiento de la movilidad, control postural,
cambios posturales y transferencias, mantenimiento de una vida activa dentro de sus
posibilidades, eliminar frenos psicolgicos
Lesiones ms frecuentes por cadas: traumatismos diversos, fractura vertebral,
fractura trocantrea (la ms frecuente, conlleva artroplastia total o parcial de
cadera), fractura del extremos superior del hmero, fractura del extremo inferior del
radio
Complicaciones del reposo prolongado en cama.
S. Cardiovasciular: riesgo de tromboflebitis, intolerancia a la ortosttica, alteracin
del equilibrio, intolerancia al ejercicio
S. Respiratorio: riesgo de neumonas, atelectasias
S. Msculo-esqueltico: prdida de masa muscular (atrofia) y sea (osteoporosis),
rigideces
S. Digestivo: estreimiento.
S. Genitourinario: relajacin de esfnteres y vejiga generando incontinencia.
Piel: lceras por decbito.
S. Endocrino: aumento de diuresis.

Psicolgicas: desorientacin, confusin


Prevencin durante la inmovilizacin: realizar la mxima movilidad y actividades,
efectuar ejercicios activos y resistidos de extremidades, movilizar activa o
pasivamente las articulaciones (para evitar rigideces, mantener articulaciones en
posicin neutra), efectuar cambios posturales (vigilar piel), realizar ejercicios
respiratorios y expectoracin (para evitar la acumulacin de secreciones), elevar y
sentar al paciente (mejora el trabajo del corazn y mantiene la capacidad aerbica) y
realizar la bipedestacin lo ms precoz posible.
Alteraciones del equilibrio y de la marcha. Hablamos de un tipo de marcha senil,
con pasos ms cortos y de ms frecuencia. Tras un periodo de inmovilidad
deberemos reeducar la marcha en distintas posiciones (decbito, sentado o de pie) y
podremos valernos de diversos aparatos para ello (muletas, barras paralelas,
bastones, andadores).
Medicacin en el anciano. En el anciano se modifica la absorcin, distribucin,
metabolismo, excrecin y sensibilidad (modificacin de la dosis) de los
medicamentos. Asimismo los medicamentos pueden alterar el estado de vigilia, las
capacidades mentales y psicolgicas (sedantes y psicotrpicos).
Ejercicio fsico en la tercera edad.
Justificacin e importancia. La llegada a la tercera edad supone una prdida de
hasta el 50% de la condicin fsica por lo que resultar fundamental el ejercicio
fsico para mantener ciertos niveles de condicin fsica que permitan al anciano la
mxima autonoma. El ejercicio fsico mejora las constantes fisiolgicas, la
capacidad de esfuerzo, facilita las AVD, evita la fatiga, aumenta las reservas
funcionales y prolonga la vida independiente y activa.
Antes de iniciar un programa de ejercicio fsico se realizar un reconocimiento
mdico y psicolgico del anciano conjsistente en un examen clnico que analice
fundamentalmente el aparato locomotor, el neurolgico, el cardiaco y el vascular. Se
establecer una capacidad funcional de realizacin de ejercicio y se le ensear una
educacin sanitaria. La eleccin y enseanza de la actividad estar en funcin de
muchos factores.
Valoracin funcional de las limitaciones del paciente.
o Valoracin forzada del sistema cardiovascular (electrocardiograma ms
prueba de esfuerzo).
o Capacidad aerbica.
o Fuerza muscular.

o Grado de movimiento.
o Afecciones funcionales: FC y PA.
o Barreras sociales o culturales.
Caractersticas de los ejercicios.
o Seguridad: el paciente tiene que conocer los riesgos que entraan y saber
detectar posibles complicaciones durante su realizacin.
o Prevencin: deben ayudar a prevenir la aparicin de lesiones aadidas.
o Estimulacin de la persona para que el ejercicio no resulte montono.
o Debe realizarse con una frecuencia de 3 veces por semana.
o La intensidad debe ser la de la FC del umbral ventilatorio.
o La duracin de la sesin ser de entre 30 y 60 minutos, incluyendo siempre
una parte inicial de calentamiento y una final de relajacin.
Tipos de ejercicios:
Ejercicios de destreza que exigen aprender determinados patrones de movimiento.
Ejercicios de fuerza (isomtricos).
Ejercicios dinmicos de resistencia aerbica.
Ejercicios que fortalezcan los msculos de las articulaciones ms dbiles y que
movilicen las articulaciones ms limitadas.
Ejercicios que estimules la memoria, los rganos sensoriales, factores
psicolgicos
Ejercicios en grupo: muy recomendados por su carcter social.
Deportes: marcha, footing, ciclismo, natacin, aquagym, golf, pesca esqu de
fondo
Precauciones: evitar los ejercicios sobre superficies duras, usar zapatos con suelas
absorbentes, caminar siempre mejor que correr, vigilar ejercicios en piscina,
precaucin con ejercicios en alturas

Posiciones y movimientos a evitar: mantener la cabeza por debajo de la cintura,


extensin forzada de la columna, cualquier tipo de voltereta, ejercicios en decbito
prono fatigosos, saltos bruscos (por altura, longitud o aparatos), flexiones forzadas
en carga o resistencia de rodillas, caderas, hombros o codos.
Situaciones que desaconsejan la prctica de actividad fsica: FC en reposo por
encima de 95 ppm, PA mxima superior a 170 mmHG, reaccin ortosttica anormal
y capacidad vital inferior a 2 litros o FR muy alta.
Recomendaciones prcticas: evitar dolor y fatiga, realizar calentamiento (10-15
min), no prescindir de ayudas si normalmente se usan (bastn), esperar tiempo de
digestin, evitar temperaturas extremas y usar ropa y calzado cmodo.
Tema 21. Fisioterapia en la preparacin al parto.
Introduccin.
Los mtodos de preparacin al parto entran dentro de la medicina preventiva porque
el objetivo es preparar a la mujer para posibles lesiones, efectos psicolgicos Se
basa en gimnasia, tcnicas de relajacin y entrenamiento respiratorio.
Cambios fsicos en la gestante. Son ms manifiestos en el aparato locomotor, en la
circulacin y en la piel. Los programas de preparacin al parto suelen comenzarse a
partir del 6 mes y con una hora a la semana.
Aparato locomotor: a partir del 6 mes y bajo la influencia hormonal de la relaxina,
el aparato locomotor va a sufrir una relajacin de sus estructuras de ligamentos,
cartlagos, discos, msculos Tal circunstancia hace que muchos msculos tengan
que hacer ms esfuerzos para mantener el equilibrio.
El aumento del abdomen hace que el centro de gravedad se desplace hacia delante
(metatarsianos), lo que provoca alteraciones en la bveda plantar. Adems
observaremos la denominada marcha de ganso (echada hacia atrs, pasos cortos y
brazos oscilantes).
En el plano ligamentoso, pierden fuerza los ligamentos encargados de sostener el
tero (por el peso cada vez mayor del tero y la distensin que se produce en los
ligamentos). Esta distensin tambin tiene lugar en la columna lumbar lo que suele
provocar dolor. En la pelvis, la distensin producir dolor irradiado hacia la cara
interna de los msculos. En conjunto, la mayor distensin de los ligamentos
predispone a la mujer a lesiones como esguinces, citicas
En el plano muscular, los msculos ms afectados son los del tronco, abdominales y
perin. Cualquier sobreesfuerzo, por ejemplo un estornudo, puede provocar
incontinencia.

M. del tronco: a medida que el abdomen aumenta en la columna hay aparece una
mayor lordosis lumbar, un aumento de la anteversin plvica y una
horizontalizacin del sacro. Para compensar esto, la mujer aumenta su cifosis
dorsal. Todos estos cambios producen dolores en la columna lumbosacra.
Msculos abdominales:
o Rectos: a veces, diastasis recti (los rectos se separan ms de 2 cm,
circunstancia difcil de reparar despus del parto.
o Oblicuos: controlan el dimetro del abdomen y su esttica.
o Transversos: sirven de contencin.
Msculos del perin:
o Suelo plvico: (2 niveles,: profundo y superficial).
o Esfnteres, msculo recto y pilares de vagina.
Todos estos msculos deben de tener las siguientes funciones y propiedades:
o Coordinacin sensitiva y motriz.
o Fuerza (descenso del perin, durante el embarazo unos 25 cm aprox.).
1) Estructura sea del perin:
- Partes:
Parte interna o cara endoplvica (mira a las vsceras.
Parte externa o exoplvica.
- Tres articulaciones: 2 sacroiliacas y snfisis pbica. Estas tres articulaciones
adquieren ms laxitud y movilidad, favoreciendo as la salida del feto en su
momento.
- Estrechos plvicos:
Estrecho superior: en la parte alta de la pelvis. Cuando el nio se encaja es que
ya se ha introducido en este estrecho (ha descendido). Suele hacerse un estudio de
pelvimetra en el ltimo mes para medir el permetro de la pelvis y calcular si el
recin nacido podr salir sin problemas.

Estrecho medio: es donde se inserta el suelo plvico profundo. Tambin se llama


diafragma plvico muscular.
Estrecho inferior: formado por la parte baja de la pelvis. Es donde se insertan los
msculos superficiales del perin. Esta zona suele medir 11 cm aproximadamente,
pero cuando el parto tiene lugar se produce una retropulsin del coxis y aumenta 2
cm el espacio.
2) Circulacin:
- La mujer embarazada tiene un aumento de masa sangunea (35-50%) que suele
trasladarse a zonas genitales.
- Aumento del tamao del tero: producen varices, edemas y hemorroides.
- Elevacin del diafragma.
3) Piel: retencin de lquidos y aumento de cortisnicos, producen hipotona
muscular y ligamentosa que provocan las estras blanquecinas (senos, vientre,
piernas, nalgas). Las estras aparecen en el embarazo o durante el parto y suelen
darse en el 45% de las mujeres. Es importante un tratamiento preventivo que haga
que la piel sea ms elstica. Para ello y durante el embarazo es conveniente
administrrar cucharadas de aceite varias veces al da que aumente el aporte lipdico
de la mujer. Adems pueden hacerse masajes de aceites naturales.
4) Diafragma:
- Funcin respiratoria.
- Forma de cpula que separa la cavidad torcica de la abdominal.
- La contraccin del diafragma si se asocia a los msculos abdominales, pueden
tener ms funcin: defecacin y miccin.
- A medida que aumenta el tamao del tero, el diafragma asciende y por ello la
capacidad vital disminuye. Es importante el entrenamiento del diafragma, pero antes
de que haya demasiado volumen abdominal.
5) Aparato digestivo. A medida que aumenta el tamao del tero ejerce efectos
compresivos sobre los intestinos, pudiendo dar lugar a estreimiento y hemorroides.
Ejercicios prenatales.
Objetivos generales.
o Mejorar la postura antes y despus del embarazo.

o Tomar conciencia de una mecnica corporal.


o Preparar MMSS y MMII.
o Conciencia y control de los msculos del perin.
o Mantener funcin abdominal (diastasis recti).
o Mejorar la habilidad de relajacin.
o Prevenir problemas asociados al embarazo.
o Preparacin fsica para el parto.
Ejercicios prenatales.

Mejora de la circulacin.
o Movimientos de pie: mujer en supino con piernas elevadas, flexo-extensin
de dedos, tobillos y rotaciones.
o Movimientos de piernas: en supino y con piernas elevadas. Flexo-extesin
de cadera, abd-abb de caderas y pedaleos.

Para la musculatura abdominal. Buscaremos mejorar el efecto de faja de estos


msculos.
o Rectos del abdomen (en supino y piernas semiflexionadas). Elevar tronco y
cabeza para tocar las rodillas.
o Oblicuo mayor (supino): intentar levantar el tronco para tocar con la mano
derecha la rodilla izquierda y viceversa.
o Oblicuo menor (supino): elevar tronco y rodillas e inclinarlos a un lado y a
otro.
o Transverso (en cuadrupedia): intenta forzar la retropulsin de pelvis.

Zona perineal.
o Postura de sastre: en sedestacin, rodillas flexionadas, piernas tocndose
planta con planta. Debe intentar tocar con las rodillas el suelo.
o Ensear a la mujer como contraer los msculos perineales.

o En supino y piernas en extensin:


Ir acercando la planta de los pies hasta tocarse los glteos.
Tambin se puede hacer combinando con adduccin.

Flexibilidad de columna. Ejercicios en cuadrupedia. 1 Con cabeza elevada; 2


Cabeza abajo (lomo de gato); 3 Llevando el cuerpo hacia atrs (como un musulmn
rezando).

Desbloqueo de la pelvis. Sirve para mejorar la movilidad coxofemoral. En supino y


con piernas semiflexionadas: 1 Flexin y rotacines; 2 Arqueo de columna
(acompasar con respiracin); 3 Corregir lordosis.

Posturas de reposo. Ayudan a la mujer a relajarse y as conciliar mejor el sueo. Las


posiciones a entrenar sern:
o Sentada en cuclillas.
o Caderas en separacin y con flexin de rodillas.
o En supino, pies elevados y apoyados.
o Semidecbito lateral (con almohada).
Ser fundamental ensear a levantarse adecuadamente desde estas posturas.

Potenciar pectorales. El objetivo de este trabajo es evitar la cada del pecho.


Posiciones:
o Brazos cruzados 90 con el tronco, sujetar con ambas manos los antebrazos
y presionar.
o Brazos hacia atrs.
o Manos juntas y codos en flexin, presionar una contra la otra.

Respiracin. Los objetivos en este tipo de trabajo sern mejorar las molestias
respiratorias y de oxigenacin y entrenar a la mujer para el momento del parto.
Consideraciones generales:
Toma de conciencia del acto respiratorio.
Fases del acto respiratorio.

Clasificacin de los ejercicios:


o Segn topografa: abdominales, torcicos o combinados.
o Segn la profundidad y rapidez (jadear, exhalar).
Ejercicios respiratorios:
o Respiracin completa: principio y final de cada contraccin (compensa
hipoxia).
o Respiracin superficial de nariz: se realiza en contracciones de 45 segundos.
o Superficial de boca: con contracciones de mayor intensidad.
o Superficial de nariz-boca-nariz: contracciones de 50-55 segundos.
o Combinada nariz-boca soplante (rpido): contracciones de 1 minuto.
o Combinada nariz-boca (lenta): respiracin superficial por la boca,
inspiracin rpida y espiracin lenta.
o Respiracin jadeante: inspiracin y espiracin por la boca, para enlentecer la
salida del feto.
o Periodo expulsivo: inspiracin profunda que desciende sobre el diafragma.
Para realizar estos ejercicios consideraremos como ritmo de una contraccin:
respiracin completa, nariz, boca y vuelta a nariz.
Contraindicaciones generales.
o Crvix incompetente. Dilatacin precoz.
o Sangrado vaginal.
o Placenta previa.
o Ruptura de membranas: prdida de lquido.
o Parto prematuro.
o Enfermedad cardiaca.
o Hipertensin o diabetes.

o Retardo del crecimiento intrauterino.


Precauciones.
o Gestacin mltiple.
o Anemia: glbulos rojos y / o hemoglobina.
o Infeccin sistmica.
o Problemas msculo-esquelticos o dolor.
o Sofocos.
o Flebitis.
o Diastasis recti.
o Contracciones uterinas.
Tema 22. Parto normal y mantenimiento fsico durante el puerperio.
Denominamos parto normal al mecanismo por el cual en los animales vivparos, una
vez completado el desarrollo del nuevo ser, se produce la expulsin del feto desde el
claustro materno al exterior en un tiempo relativamente breve.
El embarazo normal dura aproximadamente 36 semanas (280 das, +/- 10 das).
Fases del parto.

Periodo de dilatacin: es el ms largo. Se produce cuando las contracciones son


regulares. El feto atraviesa el canal del parto. Dilatan el cuello y la vagina, 1cm por
hora.

Expulsivo: el nio sale fuera de la madre. Intervienen las contracciones uterinas


menos intensas y repetitivas, adems de la contraccin voluntaria de los
abdominales.

Alumbramiento: desde que el nio sale del tero. Sus fibras se retraen y se suelta la
placenta.
Traumatismos del perin:
Factores que influyen en su desarrollo (N, peso, forma).

o Salida lenta o rpida.


o Numerosos pujos en respiracin bloqueada.
o Presin manual sobre el tero.
Episiotoma: corte con tijeras en el perin para aumentar el espacio del nio al
salir. Se usa para evitar traumatismos (desgarros). Cuando el nio sale se cierra y
luego cicatriza solo. Se realiza en la fase expulsiva.
Debilidad de los msculos del suelo plvico, puede provocar en aos posteriores al
parto:
Incontinencia urinaria de esfuerzo
Prolapsos (salida de vsceras): cistocele (vejiga), rectocele (recto), colpocele
(vagina)
Disfunciones sexuales (disminucin de la sensibilidad sexual, dolor en el coito,
disminucin de la intensidad de los orgasmos).
Ejercicios fsicos en el post-parto:
Recuperar secuelas producidas tras el embarazo y parto. Nos centramos en el
trabajo de la pared abdominal, rganos implicados en la parturicin, esttica de la
columna y anillo plvico y en posibles alteraciones circulatorias.
Deben iniciarse a las 24 horas post-parto y son acumulativos:
1 Da:
o Ejercicios circulatorios: flex-ext de pies, dedos y crculos.
o Ejercicios respiratorios: abdominales y torcicos.
2 Da: igual que primer da y trabajo de adductores de cadera (almohada entre
piernas y presionar 5 segundos, 10 veces).
3 Da: a lo anterior sumamos trabajo del recto abdominal.
4 Da: a lo anterior sumamos trabajo de abdominal de oblicuos mayores y menores.
Tema 23. Incontinencia urinaria en la mujer. Reeducacin del suelo plvico.
Denominamos incontinencia urinaria a la condicin mediante la cual se originan
prdida de orina a travs de la uretra, que es objetivamente demostrables y que

produce problemas sociales e higinicos para el individuo que la padece. Sntomas


de esta patologa son la urgencia, frecuencia de necesidad de orinar, as como la
nicturia.
Control neurolgico:
o Centro de mando superior:
Centro cortical principal frontal y pre-frontal.
Centros subcorticales a nivel de ncleos grises.
Centro del tronco cerebral.
Centros cerebelosos.
o Centros de control medular.
Centro principal S2-S3-S4 (erectores y pudendos).
Centro accesorio D11-L3 (detrusor y cuello).
Los mediadores qumicos que intervienen en este control son la acetilcolina y la
noradrenalina. Hay una sinergia vsico-esfinteriana para desarrollar los tres
procesos de llenado vesical, continencia y miccin.
Continencia:

Sistema simptico: cierre del cuello vesical y distensin del detrusor.

Sistema somtico: tono de base permanente, suelo pelviano normotnico y


contraccin del esfnter uretral.
Durante la miccin: relajacin previa del esfnter uretral, apertura del cuello
(sistema simptico) y contraccin del detrusor (sistema parasimptico).
Ciclos de miccin normal.
Fase de llenado y almacenamiento:
o Ritmo de llenado (05-5 ml/min) y presin.
o Sistemas de cierre vesical (uretra, mucosa, sangre).
o Transmisin de la seal a centros superiores.

o Llenado vesical y deseo de miccionar.


o Inhibicin cortical del suelo plvico.
o Cierre uretral.
Fase de inicio.
o Relajacin de la musculatura del suelo plvico.
o Supresin de las influencias inhibidoras del cortex.
o Igualdad de presiones entre uretra y vejiga.
Fase de vaciamiento.
o Tensin de la pared vesical e intravesical.
o Presin constante durante todo el vaciado.
o Inhibicin voluntaria de la miccin.
Factores de los que depende la continencia urinaria.
o Cuello vesical y uretra proximal:
Continencia pasiva.
Posicin y estructuras de soporte y fijacin.
o Calidad funcional propia de la uretra.
Factores mucoso, viscoelstico y muscular.
Longitud funcional uretral.
o Musculatura estriada de la uretra.
o Musculatura estriada del suelo plvico.
Tono en reposo.
Contraccin refleja.
Contraccin voluntaria.

Posicin del cuello y uretra.


o Transmisin de presiones.
o Integridad de la inervacin vsico-uretral.
Etiologa.
Lesiones neurolgicas.
Dficits de estrgenos:
o Influencia poco clara.
o Efecto trfico (mantenimiento de buen estado).
o Mayor frecuencia en la mujer post-menopusica.
Embarazo paridad.
Histeroctoma previa.
Anatoma genito-urinaria.
Tipos de incontinencia urinaria.
o Genuina de esfuerzo.
o Insuficiencia esfinteriana.
o Inestabilidad vesical (alteracin de inhibicin).
Alteracin de los centros subcorticales o vas de conduccin medular.
Espina irritativa en metmeras que estimulan SPS.
Estimulacin de la vejiga por distintas patologas.
Fisioterapia uroginecolgica. Reeduacin del suelo plvico.
Veremos en este apartados diversas tcnicas, el empleo de una u otra depender de
la causa de la incontinencia urinaria.

Ejercicios de suelo plvico.

Objetivos: aumentan la presin uretral mediante el fortalecimiento del cierre


uretral (esfnter de la uretra y los msculos periuretrales del suelo plvico).
Serie de ejercicios:
o Generar contracciones musculares mximas (elevador del ano).
o Tipo de contracciones y modo de realizarlas.
o Determinacin de la contraccin de larga duracin (3 seg).
o Aislar contracciones de otros grupos musculares y respiracin.
o Dos tipos de ejercicios: de contraccin aislada y de contraccin asociada.
Pauta a seguir: varias veces al da durante 4-6 meses. Ejercitarse en las situaciones
que provoquen la incontinencia. El tratamiento resulta repetitivo y montono, ser
fundamental la motivacin para su mantenimiento.
2) Biofeedback
Uso de electrodos perineales, anales o vaginales.
Sirve para aumentar la presin vesical y demuestra la actividad muscular.
3) Conos vaginales. Mtodo de biofeedback para fortalecer los msculos del suelo
plvico. Trabajan a travs de feedback sensitivo (sensacin de perder el cono).
4) Electroestimulacin.
Aplicacin de la tcnica. Duracin de la sesin de ?
o Tipo de corriente: alternas, bifsicas, asimetrcas de baja frecuencia.
o Frecuencia: fibras de contraccin rpida (50-100 Hz), de contraccin lenta
(15-40 Hz) y de inhibicin de la musculatura vesical (5-15 Hz).
o Ciclo de trabajo:

Fibras lentas (10-20 ciclos/seg, disminuye tono y resistencia)

Fibras rpidas (10-15 ciclos/seg, disminuye el tono de la musculatura


del cierre uretral.

Periodo de reposo (20-25 ciclos/seg).

o Intensidad:

EMA 100-150 mA (interferencial o fardica).

ECLD 10 Hz (umbral de tolerancia sensitiva).

Tipos de electrodos: superficiales, vaginales y anales. Inconvenientes de la


estimulacin cutnea (umbral) y de la estimulacin anal o vaginal (higiene y
adaptacin anatmica, estabilidad y sensibilidad y tolerancia).
Modo de accin:
o Aumento de la actividad de las fibras de contraccin lenta por conversin de
fibras rpidas. Estimulacin repetida hace cambiar las caractersticas
contrctiles, aumentando la resistencia a la fatiga y mejorando el tono
muscular en reposo.
o Inhibicin refleja de la hiperactividad del detrusor. Contraccin voluntaria
de larga duracin, calidad y potencia suficiente (inhibe el detrusor).
o Contraccin esfinteriana anal y uretral ms inhibicin refleja del detrusor.
Preservacin del arco reflejo (centro sacro de la miccin).
Indicaciones:
o Insuficiencia esfinteriana (por baja fuerza muscular).
o Insuficiencia vesical (inhibicin del detrusor).
o Insuficiencia urinaria genuina de esfuerzo.
o Localizacin de la musculatura del suelo plvico: educacin de la paciente y
actividad voluntaria disminuida o perdida.
Contraindicaciones:
o Existencia de dispositivos intrauterinos.
o Retencin urinaria.
o Reflejo uretral.
o Denervacin total.
o Problemas psicolgicos durante la menstruacin.

o Infeccin vaginal o urinaria.


o Embarazo.
o Cncer.
Fisioterapia en Unidades Especiales
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