Lesiones Traumticas Abdominales

Rmulo Soler Vaillant

Dr. en Ciencias
Profesor Titular de Ciruga
Especialista II Grado

El da ms triste de mi vida es el da que recibo un libro, impreso, mo. Ese da

no quiero ni verlo, estoy de mal humor, me paso el da furioso, sufriendo, no le
veo ms que gazapos, ms que defectos, ms que horrores, yo no creo nunca,
nunca un libro terminado, un libro es perfectible hasta el infinito, ah entonces
me dirs Por qu lo publicas? Porque hay una cosa misteriosa, hay lo que
llamo el punto de saturacin: una voz que te dice por dentro por mucho que t
te sigas afanando en este libro, no lo vas a hacer mejor de lo que lo has hecho,
djalo ya y mndalo a la imprenta y lo mandas a la imprenta pensando que
todava podras hacer una cuarta, una quinta, una sexta correccin del mismo
libro. Ahora lo que nos salva es lo siguiente: hay la lectura del autor y la
lectura del lector. La lectura del lector es la ms rpida y ms indulgente que la
del autor, el lector nos perdona una cantidad enorme de gazapos y de cosas
que, o no las ve, o no les da importancia.
Alejo Carpentier

LESIONES TRAUMTICAS ABDOMINALES

COLABORADORES:
Nelson Pez del Amo
Profesor Asistente y Especialista de 2do Grado
en Ciruga General
Saturnino Ramos Gonzlez
Especialista de 1er Grado
En Ciruga General
Pastor Armando Villlavicensio Crespo
Especialista de 1er Grado
en Ciruga General.
Pedro Antonio Veliz Medina
Especialista de 1er Grado
en Urologa.
Griselda V. Naranjo Castillo
Licenciada en Enfermera y
Especializada en Unidades Quirrgicas

Composicin y maquetacin: Mara Pacheco Gola

Diseo interior: Manuel Alemn Hernndez
Diseo de cubierta: Reynier Rmulo Soler Naranjo
Realizacin digitalizada: Liber Lannes Cardi
Rmulo Soler Vaillant, 2007
E-mail: soler@infomed.sld.cu
fandrade@infomed.sld.cu
Publicacin preliminar (formato electrnico), 2004
ISBN 959-270-050-8
CENDA. Centro Nacional de Derechos de Autor
Obra protegida. Registro 979-2005
Ciudad de La Habana, Cuba. 13 de abril del 2005
3

NDICE
Primera Parte
Prefacio /
Lesiones traumticas abdominales /
Generalidades/
Clasificacin /
Diagnstico /
Tratamiento
Lesiones del bazo /
Lesiones hepticas /

6
7
7
12
13
17
22
26

LESIONES TRAUMTICAS ABDOMINALES

Este libro comprende estudios estadsticos, clasificacin, diagnstico
y tratamiento, as como cuestiones generales, abordando
posteriormente cada uno de los rganos y estructuras que se
lesionan en el trauma abierto o cerrado del abdomen. Presenta un
anlisis de las causas, nmero de lesiones, tratamiento y mortalidad
de estos traumatizado en varios pases y por diferentes autores, as
como la clasificacin con estudio detallado de los distintos grupos.
Abarca tambin el uso de los pantalones neumticos antishock, el
sndrome compartimental abdominal. Y se expone el concepto,
patogenia y tratamiento de la disfuncin mltiple de rganos como
causa de muerte cuando ms de un rgano o sistema no pueden
mantener sus funciones en forma espontnea.

Rmulo Soler Vaillant, graduado de Doctor en Medicina en la

Universidad de La Habana, Cuba. Dr. en Ciencias, Profesor Titular
de Ciruga de la Facultad General Calixto Garca y Consultante de
Ciruga y Traumatologa del Hospital de Emergencias Freyre de
Andrade. Miembro de la Sociedad Cubana de Ciruga, de la
Seccin de Trauma, de la Federacin Latinoamericana de Ciruga
(FELAC) y de la Sociedad Iberolatinoamericana de Cirujanos
(SILAC).

Prefacio
Durante la guerra de secesin de EE.UU., las heridas abdominales eran casi
invariablemente fatales. En 1882, Marion Simms enfatiz la necesidad de la laparotoma
en las heridas abdominales; pero la mortalidad permaneci a un nivel de 72%, solo al final
de la Primera Guerra Mundial es que el tratamiento quirrgico reemplaza a una conducta
teraputica expectante y se reduce la tasa de mortalidad al 53,5%. En la Segunda Guerra
Mundial sigui descendiendo hasta un 25% aproximadamente.
Los cuatro factores que ms contribuyeron a esta disminucin de la mortalidad fueron:

La transfusin de sangre.

El uso liberal de teraputica antimicrobiana.

El pronto traslado de las bajas sanitarias.

Una mejor ayuda y asistencia mdico-sanitaria pre, intra y postoperatoria.

Podemos considerar que en el perfeccionamiento constante de estos cuatro factores sigue

asentndose el proceso de la ciruga abdominal.
Es comn mencionar que la avalancha de informacin cientfico tcnica es algo
impresionante. A ello por citar un ejemplo, lo publicado en el Journal of Trauma sobre el
sector diagnstico y teraputico en los ltimos diez aos. En diferentes artculos entre
otros aportes se hace nfasis en la posibilidad diagnstica de la ultrasonografa en
comparacin con mtodos invasivos para el diagnstico del trauma cerrado de abdomen.
Hung y col. estructuran una escala de valoracin ultrasonogrfica para el hemoperitoneo y
fijan valores para decidir la laparotoma.
Goletti y col. as como Mc Kenney afirman que la sensibilidad, especificidad y valor
predictivo del diagnstico por ultrasonido en la valoracin del trauma abdominal cerrado
posibilitan usarlo como sustituto del lavado peritoneal diagnstico y de la laparoscopia.
Josephs y col. demuestran que la laparoscopia diagnstica puede aumentar la presin
intracraneal y de ah el riesgo de su uso en el paciente traumatizado con componente de
afectacin del sistema nervioso central.
Nuestro trabajo slo intenta brindar una gua para el juicio diagnstico y teraputico y el
mismo est dirigido a los alumnos de medicina, mdicos en formacin (residentes) y a
especialistas de los perfiles quirrgicos que tienen la tarea de evaluar y tratar a estos
lesionados.
Los autores

LESIONES TRAUMTICAS ABDOMINALES

GENERALIDADES
La evaluacin y tratamiento del paciente con lesiones agudas (traumticas) fue
considerado tradicionalmente de la incumbencia de los tcnicos de la medicina
militar. Los mtodos y procederes surgidos principalmente bajo estas condiciones
llevaron a una disminucin progresiva de la mortalidad por heridas en campaa.
Sin embargo el traumatismo se ha convertido en un problema importante de salud
en la vida civil, como consecuencia del amplio uso de vehculos de motor y de la
difusin y empleo de las armas blancas y principalmente de las armas de fuego.
El incremento de la accin vulnerable del armamento moderno, as como el
empleo de cada vez ms difundido de carros blindados y de otros tipos de
transportes militares durante las acciones combativas, traen consigo una mayor
gravedad y complejidad de las lesiones blicas en general y de las lesiones
abdominales en particular.
En la guerra de secesin de EE.UU. (1861-1865) la conducta ante las heridas del
abdomen consisti en la observacin. Sin embargo, el beneficio de la laparotoma
fue registrado por Guthrie y Otis, adems de la contribucin de Claquet, Lembert y
Dupuytren en el estudio de la sutura intestinal y la introduccin del cloroformo
como anestsico en el empleo de la laparotoma; pero no fue hasta el 1882,
cuando Marion Simms comenz a insistir en la necesidad de practicar
laparotomas en las heridas del abdomen y refiri una mortalidad de 72 %.
En la Primera Guerra Mundial (1914) la conducta en las heridas del abdomen era,
entre otras medidas, colocar a estos lesionados en posicin Fowler, no ingestin
de alimentos, administracin de morfina y aplicacin de enemas salinos. Los
resultados fueron deplorables. Hubo un estimado de ms de 900 000 efectivos
militares que murieron en esta conflagracin, el 10 % antes de ser operados; el
shock hemorrgico y sptico fue la complicacin ms frecuente.
En la guerra de Transvaal los mdicos de la armada britnica tenan por indicacin
el efectuar laparotomas en los heridos del abdomen; la mortalidad ante esta
conducta sobrepas el 85 % y se revoc la indicacin. A principios de 1915,
cirujanos ingleses como Wallace y Oven, plantearon llevar a efecto laparotomas
en heridas del abdomen, realizando suturas intestinales con algunos xitos.
Durante la guerra civil de Espaa (1936-1939), en sectores del Frente Este se
contabilizaron ms de 6 000 heridos, 970 con lesin del abdomen, con una
mortalidad inicialmente de 90 % descendiendo posteriormente al 45 %. Esta
mejora se debi a:

La estructuracin de puestos mdicos de avanzada.

La creacin y puesta en funcin de hospitales de clasificacin (triage) y

7

para heridos graves.

El mejoramiento en el traslado de los heridos.

La realizacin de ciruga precoz y empleo de transfusiones de sangre.

Durante la Segunda Guerra Mundial (1941-1945) las heridas y lesiones

abdominales se observaron en un 3,5 % de los heridos, en los conflictos blicos
de Corea, Vietnam, Siria, Angola, Lbano, Etiopa, Nicaragua y Afganistn e Irak,
estos porcentajes oscilaron entre un 13 y 21 % de las bajas sanitarias y su
letalidad entre el 12 y 30 %.
El triage es una palabra francesa que originariamente fue un trmino militar y
significa ordenar o separar. Consiste en la clasificacin y seleccin de los heridos
o afectados para su tratamiento y transporte. Se orienta a la conservacin de la
vida, a la profilaxis, al tratamiento de las infecciones y al restablecimiento de la
capacidad de accin del lesionado. El triage es un proceso continuo y dinmico y
sus bases son:

Condiciones de la situacin de emergencia.

Evaluacin de los heridos y afectados segn el grado de urgencia.

ndices pronsticos.

Planteamiento de directivas generales.

Ms del 12 % de los heridos tienen algn tipo de lesin abdominal, en el

traumatizado esta frecuencia alcanza entre el 13 y el 18 %. El 25 % de todas las
lesiones abdominales en los traumatizados presentan lesin de pelvis o de
columna vertebral. Las lesiones de la pelvis y sus complicaciones pesan
gravemente sobre el pronstico de los traumatizados, el shock traumtico a causa
de la hemorragia y de lesiones asociadas repercute sobre las funciones vitales de
estos sujetos, por lo que la lucha por la conservacin de la vida se concentra
fundamentalmente en el control de la hemorragia.
Las lesiones graves de la pelvis, como las fracturas, disyunciones pubianas y
sacroilacas y las lesiones de vasos ilacos, vejiga, uretra y del recto-sigmoides
como lesiones asociadas, alcanzan una mortalidad de hasta un 9, 11 y 19 ,4 %
respectivamente. Un aspecto a tener en cuenta en las fracturas graves de la pelvis
con otras lesiones asociadas es la ruptura del diafragma, la que se puede originar
en los traumatismos intensos y extensos de la pelvis y del abdomen.
Las lesiones abdominales representan entre el 20 y el 35 % de las causas de
muerte en el traumatizado. Aproximadamente el 10 % de los lesionados que
requieren intervencin quirrgica dependen de un trauma abdominal no

penetrante. Hasta el 33 % de los pacientes con un examen abdominal inicial

superficial requerirn una laparotoma de urgencia.
Varios y diversos son los agentes capaces de producir lesin intraabdominal. En el
grupo de las heridas del abdomen tendremos las producidas por el arma de fuego
(de alta y baja ve locidad), por fragmentos de metralla, por empalamiento y por
arma blanca. Las heridas por empalamiento y por arma blanca son producidas por
penetracin a baja velocidad y el dao estar relacionado con el rgano
comprometido y la infeccin que pueda producirse, dado que durante el ingreso a
la cavidad abdominal arrastran cuerpos extraos y lesionan vsceras huecas con
derrame de su contenido en el abdomen.
Otros agentes pueden lesionar las vsceras intraabdominales sin que exista
solucin de continuidad de la pared abdominal y se clasifican como traumas
cerrados del abdomen, los que con mayor frecuencia son originados por
accidentes del trnsito, cadas de altura, derrumbes, accidentes del trabajo, golpes
directos al abdomen (coz de animal, puetazos, pelotazos) o por la accin de la
onda expansiva que generan los proyectiles de alta velocidad.
Los traumas cerrados del abdomen tienen como causas frecuentes el choque o el
aplastamiento, sin que por otra parte haya relacin constante entre la gravedad de
las lesiones viscerales y la intensidad del traumatismo. Son ms frecuentes en el
hombre que en la mujer y ms en la edad media de la vida que en la infancia y la
vejez.
Pueden existir causas predisponentes y determinantes en la produccin de lesin
intraabdominal. Las causas predisponentes de mayor importancia son las
anatmicas y las fisiolgicas; dentro de las primeras se seala que el abdomen
posee una pared anterior delgada y blanda, estando el intestino delgado
inmediatamente detrs de ella y por dela nte de la columna vertebral, por lo que
est muy expuesto a las lesiones, sin embargo no ocurre as con el colon, que
est oculto en los flancos y protegido por los ltimos arcos costales; as como el
recto situado en la profundidad de la pelvis, por lo que son lesionados menos
frecuentemente.
Dentro de las causas fisiolgicas que tambin dependen de la posicin o actitud
del lesionado en el momento del trauma se encuentran los siguientes hechos:
cuando el paciente recibe el traumatismo estando sin apoyo, las lesiones son
menos graves que cuando se encuentra apoyado sobre una superficie resistente.
Adems, cuando el traumatismo se recibe con la pared abdominal contrada, las
lesiones intraabdominales son menos graves que cuando se recibe con la pared
abdominal relajada.
Existen otras causas predisponentes, llamadas por algunos patolgicas como
son: las adherencias e inflamaciones del intestino, la cirrosis heptica, la
esplenomegalia y otras que favorecen la ruptura de esos rganos.

Las causas determinantes de las lesiones intraabdominales son: la percusin

que es el choque directo, mediante el cual el agente traumatizante alcanza el
abdomen o cuando el cuerpo es proyectado sobre un objeto romo; la presin que
se produce fundamentalmente por compresin en derrumbes o aplastamientos de
cualquier etiologa; el contragolpe manifestndose porque al producirse una
cada, la inercia hace que las vsceras sean proyectadas contra los relieves seos
y tiren de sus pedculos produciendo arrancamientos y la onda expansiva
producida por la explosin de bombas de gran potencia, que da lugar al estallido o
arrancamiento de vsceras huecas o macizas. Adems de estos mecanismos
existe el de la desaceleracin brusca que es el ms frecuente en los accidentes
automovilsticos donde se suman el contragolpe, la presin y el choque directo
por mecanismo de impacto y de aceleracin-desaceleracin.
Existen adems otras causas coadyuvantes como son: la direccin del
traumatismo pues los perpendiculares a la pared abdominal son ms graves que
los oblicuos o tangenciales a la regin traumatizada, ya que en la lnea media se
producen lesiones del intestino delgado contra la columna vertebral, mientras que
en los flancos se lesionan principalmente las vsceras slidas. Fig.1
Columna vertebra l

asa

Fig. 1 Direccin del traumatismo. Los que actan en la posicin A y B

tiene grandes posibilidades
C
Ade lesin de rganos, no as los
traumatismos tangenciales (C)

El mecanismo de produccin de las lesiones intraabdominales vara segn el tipo

de vscera afectada, ya sea hueca o slida.
En el caso del intestino, el aplastamiento es el mecanismo de produccin ms
frecuente, al ser comprimido contra la columna vertebral y la pared posterior del
cinturn pelviano, siendo las zonas ms afectadas las seis primeras asas
yeyunales y las dos ltimas asas ileales, por su relacin con la columna vertebral y
el promontorio respectivamente. Fig. 2

10

Fig. 2 Compresin y aplastamiento del intestino delgado

bajo la accin de una fuerza externa

El estallido se presenta con mayor frecuencia en el estmago y la vejiga, que

poseen orificios pequeos; a su vez en sta ltima la condicin de encontrarse
llena de orina predispone su ruptura Para que un asa intestinal estalle debe estar
distendida por gases y heces, de forma que el contenido intestinal no pueda
desplazarse rpidamente ante la presin del agente traumatizante.
Puede haber arrancamiento cuando el agente traumatizante acta de forma
oblicua o tangencial sobre un asa ms o menos fija y el intestino es arrastrado y
arrancado de sus puntos de fijacin, producindose grandes desgarros de mesos
y epiplones.
Por ltimo, la onda expansiva, donde las lesiones dependen de la longitud de la
onda y del medio en que se propague.
El hgado puede lesionarse por contragolpe debido a una cada a partir de la
cual se produzcan desgarros de los ligamentos por tironeamiento o por
aplastamiento entre costillas y columna vertebral.
El aplastamiento entre costillas y columna vertebral, el desgarro por una costilla
fracturada, el contragolpe, el estallido, son los mecanismos que con mayor
frecuencia producen lesiones en el bazo, mientras que los riones y el pncreas
se lesionan fundamentalmente por aplastamiento, desgarro y arrancamiento del
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pedculo o del epipln, respectivamente. Fig. 3

Fig. 3 Mecanismo de produccin de lesin renal

En cuanto a los vasos sanguneos tenemos que cualquiera puede ser afectado,
producindose ruptura de los mismos. Los vasos que con mayor frecuencia
resultan lesionados son: la aorta, las ilacas, las renales y la cava.
Los mesos casi siempre sufren una ruptura o desgarro longitudinal como
prolongacin de una ruptura intestinal y pueden tambin producirse
desinserciones del mesenterio separndose del asa.
La lesin de las glndulas suprarrenales en los traumatismos cerrados de
abdomen es poco frecuente y generalmente es por aplastamiento, asocindose a
lesiones de los riones, hgado y bazo.
CLASIFICACIN
Los traumatismos del abdomen se clasifican en abiertos (heridas) y cerrados
(contusiones), con o sin lesin visceral.
Desde el punto de vista prctico y de acuerdo con sus manifestaciones clnicas,
Farrel ha clasificado a los traumatismos cerrados en tres categoras principales:

Hemorragias (con lesin de vsceras slidas, del mesenterio o

vascular).

lesin

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Peritonitis (por perforacin de vsceras huecas).

Lesiones (sin hemorragia ni peritonitis) de la pared abdominal del

mesenterio o del diafragma.

En situaciones de desastres, debido a la masividad de los lesionados, a las

caractersticas del tratamiento escalonado y a las dificultades en el transporte, se
propone adoptar la siguiente clasificacin que determina la prioridad para el
traslado y tratamiento de los pacientes con traumatismos de abdomen:
Grupo I. Lesionados que tienen la ms alta prioridad para el traslado y el
tratamiento quirrgico por presentar sntomas y signos de hemorragia y shock.
El shock asociado a un traumatismo abdominal tiene una causa abdominal
mientras no se demuestre lo contrario, por lo que en estos traumatizados severos
lo ms grave es el shock hipovolmico, y hay que actuar y estar preparado para
ello.
Grupo II. Lesionados que no presentan sntomas de hemorragia o shock, pero se
sospecha perforacin de vsceras huecas. Pueden esperar hasta 3 4 horas para
ser operados y se transportan en segunda prioridad.
Grupo III. Lesionados con traumatismo cerrado de abdomen que en el momento
del examen no presentan sntomas susceptibles de hacer pensar en lesin
visceral. Se trasladan en tercera prioridad, aunque deben ser estrechamente
vigilados mientras aguardan para ser transportados.
Las lesiones abdominales, sobre todo las producidas por proyectiles de arma de
fuego, suelen ser fatales si no se practica en un plazo ms o menos breve el
tratamiento quirrgico adecuado; de ah la importancia de que los heridos con
posibilidades quirrgicas sean trasladados oportunamente a las instituciones
donde se les pueda prestar asistencia quirrgica urgente.
DIAGNSTICO
El diagnstico que en las heridas del abdomen y de regin lumbar es fcil, debido
a la exploracin quirrgica obligada, se hace ms complejo en los traumatismos
cerrados. En toda herida penetrante con signos de irritacin peritoneal, sangrado y
prolapso de vsceras u otras estructuras, el tratamiento ser uniforme: deben ser
explorados rpidamente por laparotoma. Para el abordaje del abdomen se
realizan incisiones medias amplias o paramedias, aunque ante sospecha de lesin
de hgado, vasos suprahepticos, cava o estmago, colon izquierdo alto y bazo,
muchos recomiendan realizar incisin subcostal, derecha o izquierda, o realizar la
incisin de Mercedes, la cual abarca ambos hipocondrios y corta la lnea media
abdominal. Durante la laparotoma se dar prioridad en el tratamiento a las
lesiones de vsceras slidas (sangrantes) y se sealan las huecas para su ulterior
reparacin. Fig. 4
13

Fig. 4 Incisiones abdominales

El trauma abdominal (abierto o cerrado) por lo general no es puro, sino que se

asocia a otras regiones del organismo, as podr observarse lesin torcica y
abdominal (toracoabdominal). Su incidencia flucta entre el 15 y el 30 % y la
mortalidad oscila entre un 5 y un 18 %.
Algunos con lesin toracoabdominal llegan a los servicios de urgencia con riesgo
inminente para la vida (lesin de grandes vasos, corazn, diafragma). Otros
requieren abordaje torcico y abdominal y el objetivo fundamental es el control de
hemorragias, reparacin de vsceras huecas intraabdominales y del diafragma.
Existen criterios acerca de que en los lesionados con heridas penetrantes del
abdomen por arma blanca o punzante, cuando el estado general no se altera
(pulso y tensin arterial), no hay signos evidentes de hemorragia interna o
peritonitis y el lavado peritoneal diagnstico es negativo (tanto macroscpico como
por conteo celular), la conducta debe ser expectante (puede hacerse o no la
laparotoma). No obstante a estos criterios, avalados cientficamente y por la
prctica, en nuestro medio se considera que la conducta adecuada es explorar la
cavidad abdominal por laparotoma.
Se ha demostrado que en las heridas del abdomen por arma de fuego, la
posibilidad de lesin visceral es de 80 a 90 % y cuando es por arma blanca o
punzante hay entre 20 y 30 % de posibilidades de lesin visceral, lo que explica el
alto ndice de laparotomas negativas (7,5 %).

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En los traumatismos cerrados el diagnstico de lesin intraabdominal deber

hacerse teniendo en cuenta:
El antecedente del traumatismo. Mediante interrogatorio se debe obtener lo antes
posible la mayor informacin, ya sea de la poblacin, de los acompaantes, del
personal paramdico o enfermeras, bomberos, policas, personas que han
intervenido en el accidente y tambin de testigos eventuales, as como por los
datos clnicos.
Entre los datos a recoger est n: hora del accidente, mecanismo, velocidad
estimada del vehculo que se impact, daos a los vehculos accidentados, uso
de cinturones de seguridad y condiciones del resto de las vctimas que hubo en el
accidente.
Si los cinturones de seguridad se encue ntran bien colocados, la fuerza del
impacto ser captada por la pelvis y el trax, con pocas lecciones. Cuando est un
poco ajustado sobre las crestas iliacas, pueden ocurrir lecciones por compresin
de los rganos intraabdominales. Estas lecciones se producen como
consecuencia de la compresin entre el cinturn de seguridad y la pared
abdominal. El incremento de la presin intraabdominal puede producir ruptura
diafragmtica. Tambien fracturas por compresin a nivel de la columna lumbar,
causada por la flexin del tronco sobre las vrtebras que se encuentran fijas por el
cinturn.
Como mecanismo de lesin por el uso del cinturn de seguridad, se describe que
una fuerza brusca de desaceleracin hace que el cinturn del asiento produzca
lesin por compresin de las vsceras intraabdominales huecas y slidas y
adems torcicas. Las lesiones observadas con ms frecuencia en estos casos
incluyen rotura del intestino delgado, hematoma del mesenterio, arrancamiento de
las arterias renales, trombosis de la aorta y seccin del cuello del pncreas.
Aunque pueden ocurrir estas lesiones graves cuando se utiliza el cinturn de
seguridad, la lesin sera ms grave de no usarlo y seguramente el lesionado no
sobrevivira. Fig. 5.

Fig.5

Mecanismo
seguridad

de

lesin

abdominal

por

cinturn

de

15

El examen fsico incluir las posibles fracturas de arcos costales inferiores, la

huella del traumatismo y los exmenes de sangre (anemia). El resultado del
examen fsico se define por:
Rayos X de trax o abdomen
Puncin abdominal (catter fenestrado dejado en abdomen y conectado a una
bolsa colectora).
Lavado peritoneal diagnstico.
Ultrasonido.
Laparoscopia
Urograma descendente (cistografa).
Duodenografa de contraste.
Angiografa.
Tomografa axial computadorizada.
El hallazgo radiolgico de neumoperitoneo se considera como signo de solucin
de continuidad entre la luz del tractus digestivo y la cavidad peritoneal
especialmente si existen antecedentes de enfermedad (lcera gastroduodenal,
divertculos) o de traumatismos.
La presencia de aire libre en cavidad abdominal equivaldr a perforacin de un
rgano que contenga aire, requiriendo tratamiento quirrgico inmediato con vista a
no dejar evolucionar una peritonitis y por ende sepsis, fallo multiorgnico y muerte.
Diferentes referencias citan que puede existir aire libre en cavidad abdominal sin
que se deba necesariamente a perforacin traumtica o patolgica de un rgano
hueco de la cavidad intraabdominal; comentando esta situacin: en la mujer, la
cavidad peritoneal se comunica con el exterior a travs de las trompas. En algunas
situaciones se puede producir neumoperitoneo por entrada de aire por esta va,
como est descrito tras relaciones sexuales, exploraciones ginecolgicas y
ejercicios del parto.
Otras causas posibles de neumoperitoneo no quirrgico pueden localizarse a
punto de partida del trax como complicacin en la ventilacin asistida, o cuando
por situaciones traumticas estamos en presencia de un neumomediastino, donde
el aire puede pasar a travs del hiato esofgico al retroperitoneo y de all a la
cavidad peritoneal, pudiendo con esto llegar al diagnstico de lesin perforativa de
una vscera intraabdominal.

16

La presencia radiolgica de neumoperitoneo si se acompaa de antecedente

previo de traumatismo y fundamentalmente abdominal y si hay sntomas es
obligatori o realizar la laparotoma, pero si despus de la exploracin minuciosa y
detallada, no encontramos perforacin, la evolucin satisfactoria podr explicar
sus causas.
Los lesionados de abdomen generalmente no se presentan con lesiones nicas,
sino que estas se asocian a lesiones torcicas, craneoenceflicas o de
extremidades, lo que ensombrece su pronstico y conlleva a otras dificultades
diagnsticas.
La presencia de lesiones asociadas en el traumatismo de abdomen se relaciona
con una mayor mortalidad. Fitzgerald en el 1960 seal que el 97 % de los
fallecidos con traumatismo abdominal que llegaban a los servicios de urgencia,
presentaban lesiones asociadas graves, series recientes lo confirman.
Soler y Delgado Milln refiere que en estudios realizados han hallado que el 13 y
el 29,5 % de los lesionados con traumatismo abdominal cerrado tenan prueba de
alcoholemia positiva.
Lo fundamental en la evaluacin y en el manejo del trauma abdominal no es
el llegar al diagnstico exacto de un tipo especfico de lesin, sino
determinar que existe una lesin intraabdominal y que es necesaria una
intervencin quirrgica urgente.
TRATAMIENTO
Todos los heridos por arma de fuego y fundamentalmente de alta velocidad deben
operarse. La mortalidad global reportada en estos casos es aproximadamente el
12 % si no se tratan adecuadamente. En esta situacin, el 25 % de los pacientes
tienen lesionado un solo rgano; el 33 %, dos rganos; el 20 % tres rganos y el
10 %, cuatro. La mortalidad aumenta con la complejidad de las lesiones y el
nmero de rganos lesionados, y alcanza un mximo de 75 %, cuando estn
afectados 5-7 rganos.
Una vez estabilizados los signos vitales (siempre que sea posible) debemos
realizar una evaluacin clnica rpida. Recordar que las lesione s intraabdominales
graves no permite retrasos ni errores diagnsticos. Oscila su mortalidad entre 17 y
30 %.
En el tratamiento de los heridos la administracin de antibiticos y toxoide tetnico
se har precozmente. Los analgsicos se administrarn, una vez diagnosticada la
lesin intraabdominal.
Antes del acto quirrgico, se deber lavar profusamente la regin operatoria y las
heridas (si las hubiese), pues estos heridos, por lo general, se reciben con
17

partculas de tierra y ropas impregnadas, dado el carcter y las causas de sus

lesiones. En la prctica civil esta medida tambin es recomendada lo que permitir
disminuir la infeccin de la herida operatoria y traumtica.
Los plazos de prestacin de la asistencia primaria a los heridos con lesiones de
abdomen revisten gran importancia y a menudo determinan su evolucin. En caso
de heridas por arma de fuego o cortantes, se colocarn vendajes sobre los
orificios de entrada y salida (si existen). Si hay evisceracin, nunca se tratar de
restituir las vsceras a la cavidad peritoneal, sino que debern cubrirse con
material estril y vendajes, as como mantenerlas humedecidas con suero
fisiolgico; y preparar al lesionado para su traslado. La organizacin del traslado
de los heridos con lesiones intraabdominales hacia las instituciones donde puedan
recibir asistencia quirrgica adecuada junto a otras medidas teraputicas, debe
perseguir un nico objetivo: transportacin rpida y lo menos traumtica posible,
cumplimentada con medidas de sostn durante la travesa.
La transportacin de heridos con lesiones abdominales siempre que la situacin lo
permita deber realizarse por va area o en transportes sanitarios. Las
transportaciones en vehculos ordinarios de los heridos con lesiones de vsceras
abdominales aumenta considerablemente la mortalidad.
En la guerra priman las lesiones abiertas (heridas) sobre los traumas cerrados. Se
observa que generalmente las lesiones abdominales no son aisladas, sino que se
asocian a otras lesiones de la cavidad abdominal, extremidades, torcicas o
craneoenceflicas.
En la atencin de traumatizados con lesin abdominal la mayor frecuencia
corresponde a heridas del abdomen o traumatismo cerrado con signos de
hemorragia, que deben ser operados entre los 30 y 45 minutos a partir de su
recepcin.
Los mejores resultados en el tratamiento de los heridos de abdomen se logran
cuando la operacin se realiza precozmente. Segn diferentes estadsticas, el
tratamiento quirrgico de heridos con lesiones intraabdominales es satisfactorio en
las primeras dos horas en un 90 %, en las tres primeras horas en un 84 % y entre
cuatro y doce horas en un 25-34 %.
En el trauma abdominal por arma blanca el tratamiento ha variado: de no explorar
la cavidad abdominal cuando no existe certeza de penetracin por la alta
incidencia de complicaciones; a operar a todos con un hallazgo de laparotoma en
blanco o negativas, cuya incidencia flucta de 7 a un 20 %. Hoy da el
tratamiento tiende hacerse selectivo, valorado por el cuadro clnico, examen fsico,
lavado peritoneal, diagnstico, ultrasonografa y la tomografa axial
computadorizada.
El concepto de tratamiento selectivo (no operatorio) para las heridas por arma
blanca en abdomen fue introducido primariamente por Shaftan en el 1960. Ante la
duda de penetracin en cavidad abdominal con posible lesin de rganos, lo
18

sensato es operar ya que la mortalidad es prcticamente del 0 %, no as las

complicaciones postquirrgicas en pacientes con laparotoma negativa, las cuales
fluctan del 15 al 20 % y esta s estn dadas por sangrado, sepsis de la herida
intraabdominal y obstruccin intestinal.
En la actualidad en diferentes pases y centros hospitalarios y bajo condiciones de
la prctica mdica civil, ante un paciente con herida por arma blanca en abdomen,
se realizar laparotoma exploradora en el caso de que haya:

Signos y sntomas de irritacin peritoneal.

Sangrado por la herida y shock.

Evisceracin o prolapso de rganos de la cavidad abdominal o del epipln.

Sangrado rectal, hematuria, o sangre p or la sonda nasogstrica.

En las dems situaciones y siempre que el estado general del herido sea estable
est indicada la exploracin local de la herida. Importante es hacer una buena
exposicin y visualizar o palpar la herida en profundidad con vista a determinar si
penetra en el peritoneo o no. Si no penetra en cavidad abdominal se har toilette
de la herida y se dejar abierta o cerrada con un drenaje. Si penetra en cavidad
abdominal podr optarse por: realizar la laparoscopia o laparotoma exploradora,
descartando o no la presencia de lesin visceral. Por el lavado peritoneal
diagnstico si este es positivo se interviene y si es negativo se observa.
En ausencia de signos de lesin visceral, estos pacientes son ingresados durante
24-48 horas para su observacin. La evolucin de este paciente es recomendable
que sea realizada por el mismo equipo quirrgico que lo recepcion.
Si el estado general del paciente se deteriora o se modifica durante el perodo de
observacin, lo prudente ser realizar la laparotoma exploradora. Ahora bien,
insistimos que en nuestro medio la exploracin de la cavidad abdominal es lo que
recomendamos ante una herida sospechosa de penetracin en el abdomen.
En el trauma del abdomen, se presenta con frecuencia estado de shock o
preshock y por ello se impone la adopcin oportuna de medidas encaminadas a su
prevencin o tratamiento.
En todos los casos donde existan o se sospechen lesiones intraabdominales,
deber suprimirse la va oral y tan pronto sea posible, deber colocarse una sonda
nasogstrica para impedir la broncoaspiracin y otras complicaciones derivadas
de la dilatacin gastrointestinal.
En la ciruga de urgencia, las incisiones sern amplias y por lo general a travs de
la lnea media, lo que permite rapidez en la apertura y cierre de la cavidad, as

19

como la revisin exhaustiva de todos los rganos y la ampliacin de la incisin

hacia cualquier direccin en caso necesario. El examen de la cavidad peritoneal
deber ser sistemtico y minucioso. Se examinar y se palpar el hgado y el bazo
en toda su superficie.
El estmago ser visto por su cara anterior y posterior; se revisa el pncreas y se
realizar decolamiento intercoloepiploico y liberacin epiploica de la curvatura
mayor gstrica.
El duodeno se inspeccionar mediante la maniobra de Kocker, que nos permita
observar igualmente la cabeza del pncreas. Por medio de la maniobra de Kocher
slo se podr exponer la primera, segunda y el tercio proximal de la tercera
porcin del duodeno. Para exponer la cuarta porcin, adems de realizar la
maniobra de Kocher, se deber seccionar el ligamento de Treitz, teniendo cuidado
de no lesionar la vena mesentrica, para posteriormente rotar el duodeno de
izquierda a derecha, lo que permite palpar digitalmente la cara posterior de la
tercera porcin del duodeno.
El intestino delgado se explorar desde el ngulo de Treizt hasta la vlvula
ileocecal y el colon, desde el ciego hasta el ngulo rectosigmoideo. Los rganos
retroperitoneales sern revisados visualmente en caso de hematomas grandes en
dicho espacio.
El cirujano en primer orden debe controlar los sangrados activos y aislar con
compresas las vsceras huecas perforadas, para su ulterior reparacin o
reseccin.
El cierre de la herida quirrgica a los lesionados de abdomen deber ser
hermtico y seguro. La incisin mediana es recomendable cerrarla con puntos
subtotales internos de material no absorbible y con grosor y resistencia
adecuados.
En presencia de gran contaminacin de la cavidad abdominal, es recomendable
cerrar hasta la aponeurosis y dejar abiertos la piel y el tejido celular subcutneo,
con empaquetamiento de gasa furacinada. Podr cerrarse en 4-6 das si no hay
infeccin.
La herida traumtica ser tratada segn los mismos principios aplicados a las
heridas de partes blandas o de otras localizaciones: desbridamiento amplio y
empaquetamiento con gasa furacinada.
Se mantendr aspiracin gstrica en dependencia de la intervencin realizada
hasta la aparicin de ruidos hidroareos, ausencia de aspiracin gstrica
importante. Mientras no se restaure la va oral, se mantendr un balance
hidromineral estricto con el clculo de las prdidas hidroelectrolticas. En cuanto
sea posible, se comenzar la va oral.

20

La infeccin es causa importante de morbilidad y contribuye a la mortalidad tarda

en lesionados sometidos a laparotoma por trauma abdominal. La contaminacin
exgena es un peligro adicional para los pacientes con herida abdominal
penetrante. La peritonitis aguda, la septicemia y la muerte por sepsis temprana
dependen de bacterias aerobias gram negativas y de grmenes anaerobios
(Bacteroides fragilis). Por ello, el rgimen de antibiticos despus de producida la
contaminacin peritoneal deber incluir la actividad contra ambos tipos de
microorganismos.
La antibioticoterapia se emplear en todas las heridas con lesiones abdominales lo
ms precozmente posible. Para los pacientes no alrgicos la penicilina G, a razn
de 2 millones cada 4 6 horas, sigue siendo de uso aceptado asociada a otro
medicamento con espectro para los gram-negativos, como puede ser la
gentamicina.
La combinacin de penicilina y quemicetina en dosis de 1 milln de unidades cada
4-6 horas y 500 mg cada 8 horas por va endovenosa, que pese a lo controversial
de su asociacin a la penicilina desde el punto de vista farmacolgico, hemos visto
en la prctica su buena efectividad. Otra combinacin puede ser la penicilina y la
gentamicina (80 mg cada 6 horas) y la clindamicina o una cefalosporina de 1 ra, 2da
o 3 ra generacin y la gentamicina.
De ser posible, a los heridos ms graves se administrar metronidazol
endovenoso en dosis de 1 000 mg a 1 500 mg diarios (500 mg cada 8 horas en
100 mL de solucin salina). Las cefalosporinas (cepornrocefin) de segunda a
tercera generacin, como nico agente o asociado al metronidazol, son muy
utilizadas en el trauma abdominal debido a su amplio espectro.
Los antibiticos en el pre-operatorio constituyen un complemento valioso para el
tratamiento de las heridas del abdomen y principalmente de las que presentan
lesin entrica. Cuando ms temprano se administren, menor ser la frecuencia
de complicaciones spticas. Se recomienda su utilizacin desde que se recibe el
herido, en el trans -operatorio y durante su evolucin clnica. Existen datos que
sugieren que la infeccin de la incisin quirrgica puede preverse si se conoce el
nivel sanguneo de los antibiticos presentes en el momento de hacer la incisin.
En el abdomen contaminado con diseminacin del contenido intestinal y peritonitis
generalizada es recomendable realizar el lavado de la cavidad abdominal con
solucin salina fisiolgica y antibiticos (quemicetina, cefalosporina) y
posteriormente realizar aspiracin continua de este contenido o por drenaje de la
cavidad abdominal ya que el lquido puede quedar retenido y contribuir a la
insuficiencia respiratoria e impedir la fagocitosis.
La temperatura, el pulso, la tensin arterial y la frecuencia respiratoria sern
tomados evolutivamente. La sonda vesical se reservar para aquellos heridos con
indicacin precisa para su empleo.

21

Si tenemos sospecha de fractura de la pelvis, el examen rectal debe realizarse

antes de colocar la sonda vesical. Las objeciones para la colocacin de la sonda
vesical a estos traumatizados estn dadas al encontrar una prstata alta,
presencia de sangre en el meato uretral, o hematoma escrotal que crece. Bajo
estas circunstancias, y si es posible delimitar la vejiga, debe considerarse efectuar
una cistotoma suprapbica percutnea.
Otro aspecto a sealar es que la hemorragia grave producida por fracturas
plvicas crea un problema de manejo extremadamente complejo. Los huesos que
conforman la pelvis tienen un riego sanguneo generoso, sangrando profusamente
el hueso expuesto, los msculos que rodean estos huesos estn muy
vascula rizados. Numerosas venas de grueso calibre se encuentran en la pelvis y
corren un riesgo de romperse. La mortalidad debido a fracturas plvicas abiertas
sobrepasa el 50 %.
Debe sospecharse lesiones vasculares, genitourinarias o del recto en todos los
lesionados con fractura de la pelvis.
Si existe inestabilidad hemodinmica, debe usarse los pantalones neumticos
antishock, el mismo comprime los fragmentos seos y tapona la hemorragia
venosa asociada.
Un proceder teraputico, adems de la exploracin quirrgica que se haya
realizado o no ser la ligadura de las hipogstricas, de las lumbares o su
embolizacin. Como principio, los hematomas retroperitoneales por fracturas de
los huesos de la pelvis es mejor no explorarlos.
LESIONES DEL BAZO
La friabilidad, su vascularizacin y el hecho de estar suspendido por ligamentos
que se unen a la cpsula hacen que el bazo sea una de las vsceras ms
vulnerable, independientemente de que situaciones patolgicas (periesplenitis,
esplenomegalia) favorecen su rotura. Dadas estas circunstancias, un leve trauma
puede provocar una grave hemorragia.
El trauma cerrado es la primera causa de ruptura esplnica, lo que alcanza una
frecuencia entre 30 y 40 %. El 50 % de los casos se producen por accidentes
automovilsticos o por cada de altura. La mortalidad en los traumatizados con
lesiones del bazo flucta entre 3 y 6 % y su morbilidad entre 20 y 30 %. Este
rgano puede sufrir ruptura entre otras causas por contusin o aplastamiento, por
una costilla o por la accin de los proyectiles de arma de fuego, arma blanca y por
la onda expansiva.
Trunkey ha sugerido la presencia de lesin esplnica en el 20 % de los pacientes
con fractura de las costillas entre la octava y dcima izquierda.
El cuadro clnico en la lesin del bazo estar determinado por los sntomas propios
de sangrado intraabdominal adems del dolor que estar presente en ms del 95

22

% de los casos.
Bajo condiciones de extrema urgencia, la mayora de las lesiones del bazo son
tributarias de esplenectoma; solamente en las lesiones marginales pequeas
podra intentarse la reparacin por sutura con epiploplastia. Durante la realizacin
de la esplenectoma se clampear el pedculo vascular y se suturar con seda (1
2). Con el fin de disminuir an ms el tiempo quirrgico en estos heridos graves
podrn utilizarse los suturadores mecnicos sobre el hilio esplnico [se recoge en
la literatura mdica que la primera esplenectoma por traumatismo fue realizada
por Nicolaus Matthias en el ao 1678]. Fig. 6
La ruptura en dos tiempos o tarda del bazo se produce por existir un hematoma
subcapsular previo. Se presenta habitualmente a las 48 horas, aunque puede
tener lugar hasta 8 -10 semanas despus.
En el nio y en el adulto joven, consideran algunos autores (y por nuestra
experiencia compartimos este criterio) que la actitud debe ser conservadora (por
ultrasonido) no intervencionista y si se opera, realizar la sutura del bazo y
reforzarlo con epipln libre o con adhesivos tisulares. Esta actitud se basa en
tratar de conserva r las funciones inmunolgicas del bazo. La sepsis es la mayor
complicacin posterior a la esplenectoma en el nio, por lo que es recomendable
la utilizacin de antibiticos en los primeros aos de vida.
Actualmente se da gran importancia al tratamiento conservador en el trauma
esplnico y se debe a la alta mortalidad de la sepsis postesplenectoma. El bazo
participa en la produccin de anticuerpos contra antgenos bacterianos circulantes
al estimular la produccin de IgM, nica fuente de Tufsina, esencial para la
activacin de la fagocitosis e interviene en la regulacin de los linfocitos T y B. En
la sepsis postesplenectoma diferentes estudios plantean una incidencia global de
un 0,30 a 1 %, con una mortalidad de 30 % al 50 %, y se caracteriza por la
aparicin de nuseas, vmitos, fiebre, taquicardia, decaimiento, astenia,
progresando rpidamente a sepsis fulminante. Los grmenes ms encontrados
son el Neumococo (en el 50 % de los casos), Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Eschirichia Coli. Y el Estafilococo.
Esta sepsis es ms frecuente en menores de 15 aos, aunque puede aparecer
entre los 6 y 46 aos y hasta 2 aos despus de la esplenectoma. Existen
23

comunicaciones de casos hasta 25 aos posteriores a la esplenectoma.

Los procederes para realizar ciruga conservadora en los traumatismos
abdominales con lesin esplnica son:
1. Embolizacin
2. Ciruga abierta o por videolaparoscopia

Compresin (hemostasia local).

Hemostticos locales.

Sutura (con o sin el empleo de hemostticos)

Resecciones parciales.

Ligadura de la arteria esplnica.

Uso de mallas hemostticas

Autotrasplante (en los que se realice esplenectoma).

El autotrasplante restaura parte de las funciones inmunolgicas del bazo y

disminuye las posibilidades de padecer sepsis postesplenectoma. Debe realizarse
en el epipln mayor, mesenterio, msculo, tejido celular subcutneo y al nivel de la
celda esplnica. Para que el autotrasplante sea efectivo o viable, debe reunir los
siguientes requisitos:

Que ocupe el tejido esplnico trasplantado no menos de un 1/6 de volumen

del rgano.

Que sea tcnicamente realizable.

Que existan parmetros para valorar la funcin del tejido trasplantado

[gammagrafa-laboratorio (Tc 99 Cr51 )-ultrasonido, tomografa axial
computadorizada (TAC)].

Que se localice en zona bien irrigada.

Se admite que el bazo desempea un papel inicial de filtro, de captacin de los

grmenes neumococos del torrente circulatorio, por lo que constituye el primer
rgano responsable de la fagocitosis.
La esplenosis o siembra de tejido esplnico en la cavidad abdominal, es frecuente
en los esplenectomizados de urgencia por traumatismo, con porcentajes superior
al 50 % y se considera como que la baja incidencia de sepsis post-esplenectoma
24

est en relacin con la alta incidencia de esplenosis. Previendo la temible sepsis

del esplenectomizado y sobre la base de los criterios de Shackford, en la
actualidad existen centros hospitalarios que aplican la clasificacin en grados de la
ruptura esplnica segn la extensin de la lesin y el sangrado durante la
laparotoma:
Grado I. Lesin de la cpsula sin sangrado activo en el momento de la
laparotoma. No se realiza exresis del rgano.
Grado II. Lesin mnima de la cpsula y del parnquima. Se repara con adhesivos
tisulares.
Grado III. Lesin del parnquima. Requiere sutura por ligadura o sutura por
aproximacin con adhesivos tisulares o sin ellos.
Grado IV. Lesin del parnquima. Requiere esplenectoma parcial por reseccin.
Grado V. Ruptura. Requiere esplenectoma.
Entre los ndices pronsticos o escalas de uso para la decisin no operatoria
(exertica) en el traumatismo esplnico, la fundamental a nuestro juicio es la
Organ Injury Scaling (OIS), donde acorde a los parmetros que establece permite
el manejo conservador de los dos-tres primeros grupos o grado en caso de ruptura
esplnica.
OIS Clasificacin
Grado
I
II

Lesin
Hematoma circunscrito
Laceracin
Hematoma
Laceracin

III

Hematoma

IV

Laceracin
Laceracin

Laceracin

Detalles (descripcin)
Subcapular < 10 %
Capsular < del 1 % de profundidad
Subcapsular 10 % 15 %
Parnquima < 5 cm de dimetro
1-3cms sin lesin de vasos
trabeculares
Subcapsular > 50 %. Expansivo,
ruptura subcapsular o parenquimatosa
> 3 cm con lesin de vasos trabeculares
Vasos segmentarios o del hilio con
desvascularizacin de un 25 % del
vaso
Estallido (fraccionamiento)
Lesin del hilio

Estudios inmunolgicos realizados a animales sometidos a trasplante esplnico

confirman que el mismo restaura parte de las funciones del bazo y disminuye la
25

posibilidad de padecer de sepsis post-esplenectoma.

La prdida de las funciones inmunitarias del bazo en pacientes sometidos a
ciruga exertica obliga a cumplir un programa de prevencin de sepsis, que
abarca los aspectos siguientes:
1. Mantenimiento de alto grado de vigilancia en esplenectomizados que
comiencen a tener fiebre.
2. Administracin profilctica de penicilina despus de la esplenectoma y durante
2 3 aos al adulto joven, y hasta que cumplan 5 aos a los nios, en dosis de 10
000 unidades por kilo de peso y por da, hasta un mximo de 200 000 unidades 2
veces al da (en el adulto la dosis ser mayor).
3. Control de estados febriles con dosis teraputicas de penicilina.
4. Prescripcin de vacunas antineumocccicas a cua lquier paciente
esplenectomizado.
LESIONES HEPTICAS
El hgado ocupa el 20-30 % de incidencia entre todas las lesiones traumticas del
abdomen (causa de lesin exsanguinante). Puede daarse por golpe directo, por
aplastamiento entre las costillas, por contragolpe y por heridas de arma de fuego o
de arma blanca.
Las heridas por arma de fuego y blanca con frecuencia lesionan el hgado, por lo
que es necesario determinar el trayecto del agente lesionante para prever las
lesiones de las estructuras vecinas. El hgado cubre en parte la vescula y los
conductos biliares, el ngulo heptico del colon y el rin derecho, as como al
duodeno, ploro y la cabeza del pncreas. Las heridas penetrantes en estos
rganos exigen exploracin quirrgica. Las producidas por el arma blanca
raramente tienen orificio de salida y la hemorragia heptica por este tipo de arma
posiblemente no es tan grave. Ahora bien, la exploracin de la cavidad abdominal
ser la conducta no tan solo por la lesin heptica sino por las lesiones asociadas.
Una afeccin preexistente hace ms vulnerable al hgado frente a los
traumatismos. El lbulo derecho es afectado cinco veces ms que el izquierdo. Si
la cpsula heptica est indemne, puede haber demora en la aparicin de los
sntomas y signos de sangrado intraabdominal. Una ruptura heptica puede llevar
a una muerte rpida, lo que se explica por el efecto de la bilis en su accin
anticoagulante y las caractersticas de los vasos del hgado con paredes muy
delgadas y poco elsticas que ocasionan hemorragia copiosa.
El diagnstico como en todo traumatismo cerrado del abdomen se basar en los
antecedentes, el examen fsico y la valoracin de la puncin o del lavado
peritoneal diagnstico o de la laparoscopia. En la fase que no es de emergencia y
26

en pacientes estables podrn emplearse el ultrasonido y la tomografa axial.

El tratamiento de las lesiones hepticas deber basarse en cuatro principios:

Control del sangrado.

Control del escape de bilis.

Desbridamiento de todo tejido desvitalizado.

Drenaje amplio de la regin.

Desde el punto de vista prctico, el tratamiento quirrgico a seguir en las lesiones

hepticas ser:

En heridas pequeas, lineales, superficiales y sangrantes, suturar con

catgut crmico 0, sin abarcar mucho parnquima (sobre epipln mayor) y
realizar drenaje de la cavidad abdominal y periheptica.

En heridas extensas o anfractuosas, realizar hemostasia, desbridamiento y

suturar con catgut 0-1 abarcando parnquima (sobre epipln mayor).

En grandes desgarros y destrucciones por estallido (observados en las

heridas, por accin de los proyectiles de arma de fuego de alta velocidad y
fragmentos de metralla) y en trauma cerrado severo, realizar
desbridamiento amplio, ligadura de cada uno de los vasos sangrantes
llegando a la ligadura de la arteria heptica y de conductos, exresis de
parnquima y estar preparado para realizar hasta la lobectoma.

La mortalidad en las lesiones con grandes desgarros y estallidos alcanza del 70 al

80 %, por estar asociadas generalmente a otros rganos de la cavidad abdominal
y del resto del organismo. Fig. 7

Fig.7

Tipo de lesiones hepticas. El ms grave es sin dudas la

rotura estrellada de la cpula del hgado, que cuando es
muy extensa requiere lobectoma heptica

27

Durante la intervencin quirrgica es fundamental controlar la hemorragia

actuando sobre el pedculo heptico. Se puede utilizar presin digital (maniobra de
Pringle) o su campleamiento, extraer todo el tejido desvitalizado (muy
contusionado) y cogulos que causan sangrado tardo.
Tung That Tung ha desarrollado la tcnica de la digitoclasia, que permite aislar los
diferentes pedculos a distancia del hilio comprimiendo el parnquima heptico
entre los dedos y realizar hepatectoma reglada. Lim ha perfeccionado la
reseccin heptica de urgencia utilizando diferentes instrumentos ideados por l,
que permiten resecciones atpicas con rapidez y con adecuada hemostasia.
En situaciones muy especficas de sangrado incontrolable, el mismo puede
detenerse mediante la ligadura de la arteria heptica. Se seala con este proceder
una mortalidad de un 15-20 %, mortalidad que no est dada en si por la ligadura
de la arteria sino gene ralmente por las lesiones asociadas al trauma heptico. La
ligadura de la arteria heptica debe complementarse con una colecistectoma y la
reseccin de todo el tejido heptico desvitalizado.
En las lesiones centrales del hgado o en los hematomas subcapsulares, la
conducta deber ser la observacin y seguimiento por medio del ultrasonido y la
tomografa axial computarizada. Se interviene slo en casos de cada del
hematocrito, signos o sntomas de irritacin peritoneal o fiebre. Las
complicaciones
ms
frecuentes
son
los
abscesos
perihepticos,
intraparenquimatosos, de la herida y la hemobilia.
Una hemorragia importante puede ocurrir por herida de las arterias hepticas y de
la vena porta; lesin del parnquima heptico, de vena cava inferior y herida por
desgarro de los vasos suprahepticos. En estos pacientes con lesiones graves, lo
que encontramos durante la laparotoma es abundante sangre, lquida o
coagulada. La lucha es por controlar el sangrado. En estas circunstancias debe
abandonarse toda manipulacin intraabdominal temporalmente y comprimir la
aorta abdominal subdiafragmtica contra la columna vertebral, restituir con rapidez
el volumen circulante, mientras el paciente se coloca en posicin de
Trendelenburg, se aspira y se extrae la sangre de la cavidad abdominal. Al
mejorar el estado del lesionado, se exploran las lesiones y se acta en
consecuencia.
McKensie, relata que oper un muchacho de 16 aos, que presentaba un trauma
severo del abdomen con lesin extensa y sangrante del lbulo derecho d el hgado.
Lig la rama derecha de la vena porta y de la arteria heptica y el conducto
heptico derecho, y se prepar para efectuar una lobectoma derecha. Antes de
poder extirpar el lbulo, el paciente empeor y hubo que interrumpir la operacin y
cerrar el abdomen. Con estos procederes previos, se haba desvascularizado todo
el lbulo derecho del hgado y planeaba regresarlo a la sala de operaciones a los
pocos das para completar la lobectoma. La mejora del paciente en das
posteriores fue tan asombrosa, que sus familiares rechazaron la operacin para
completar la lobectoma. Dado de alta, continu con buena salud hasta que, unos
seis meses ms tarde, sufri de obstruccin intestinal causada por adherencias.
28

En la laparotoma se rompieron las adherencias y se corrigi la obstruccin. Se

inspeccion el hgado durante la intervencin quirrgica, el lbulo derecho se
haba atrofiado y el izquierdo estaba hipertrfico.
Lewis, Lim y Blaisdell han publicado otro caso de oclusin permanente de la vena
porta y de la arteria heptica que riegan un lbulo del hgado. Se trata de un joven
de 19 aos de edad, el cual haba recibido varias pualadas en el trax y el
abdomen. Durante la laparotoma ligaron la vena porta izquierda, la arteria
heptica izquierda y la arteria heptica comn. Este hombre sobrevivi y logr
reponerse totalmente.
Las heridas que interesan vasos suprahepticos o cava intraheptica obligan a
una ampliacin de la herida abdominal a travs del esternn o del hemitrax
derecho con seccin del diafragma hasta el hiatus de la vena cava. Estas lesiones
son infrecuentes y alcanzan entre el 3 y 4 %. Las heridas de la cava inferior
intraheptica son las ms difciles de tratar; es necesario abrir el pericardio y
colocar una sutura en bolsa de seora en la orejuela derecha, la cual se abrir
para hacer pasar una sonda recta francesa calibre 32-34 con agujero lateral,
dirigindola a la cava inferior y por debajo de las venas renales. Establecida la
derivacin, se procede a la reparacin y sutura de la vena desgarrada,
frecuentemente con lobectoma derecha.
La mortalidad de las heridas de la cava inferior intraheptica puede llegar a
alcanzar segn Madding el 80 %. Arvalo da cifras de hasta el 100 %. La ruptura
de la vena porta puede tratarse por ligadura, siempre que exista indemnidad de la
arteria heptica. Fig. 8

Fig. 8 Lesin traumtica de vena cava

inferior y de venas hepticas

El uso sistemtico de drenar el coldoco en el trauma heptico con vista a su

descompresin y prevenir la hemobilia, en la actualidad es controversial; se
29

reserva para los casos de hemobilia manifiesta o dilatacin del coldoco y no

sustituye el drenaje amplio de la regin.
La herida subcapsular del hgado puede causar hemorragia dentro de los
conductos biliares. Los cogulos pueden ocasionar clico biliar. En ocasiones
estos cogulos, producirn obstruccin y aparecer ictericia, sta suele tener
breve duracin ya que los cogulos pasan al duodeno. La hemorragia intensa
dentro de las vas biliares, con penetracin de sangre al duodeno, puede
manifestarse por hematemesis y melena.
La hemobilia en el traumatismo heptico consiste en la hemorragia en el rbol
biliar, causada por una comunicacin patolgica entre los conductos biliares y los
vasos sanguneos del hgado.
Diferentes pueden ser los factores causales de la hemobilia, los cuales se agrupan
generalmente en: traumticos (con una incidencia mayor del 50 %) e idiopticos.
Tambin se han informado casos por complicaciones durante la realizacin de
colangiografa percutnea y biopsia heptica por puncin percutnea.
La hemobilia traumtica se encuentra con frecuencia en la ruptura central del
hgado causada por traumatismo cerrado del abdomen o al suturarse un desgarro
heptico sin cerrar el espacio muerto en la profundidad del rgano.
Los sntomas de la hemobilia constituyen una trada clsica dada por hemorragia
gastrointestinal, clico biliar e ictericia. La evolucin clnica de la hemobilia, sobre
todo la de causa traumtica, tiene como caractersticas la aparicin tarda y
evolucin prolongada del sndrome, as como la formacin de cogulos de sangre
en el rbol biliar.
En ocasiones, hay un perodo ms o menos largo entre el trauma y la aparicin de
los sntomas. Cuando existe un intervalo prolongado, no siempre se pone de
manifiesto la relacin entre los sntomas de hemobilia y el trauma, y puede llegar a
pasar inadvertida.
Cuando los sntomas de hemobilia se hacen presentes, la tendencia es a
reaparecer de manera peridica en forma de ataques. El paciente experimentar
inicialmente sensacin de malestar sordo en epigastrio y se palpa el hgado
aumentado de volumen (hepatomegalia) con marcada sensibilidad del hipocondrio
derecho. Frecuentemente hay ictericia creciente. De manera sbita, cuando se
desprenden los cogulos que se encuentran en las vas biliares, el paciente tendr
un ataque de clico biliar, seguido por hematemesis o melena.
Por lo general, posteriormente el paciente se sentir aliviado, disminuir la
turgencia y tamao del hgado y desaparecer la ictericia; sin embargo, el alivio es
temporal, puesto que el problema se repetir una y otra vez durante meses o aos
si no se le impone una teraputica adecuada.

30

El examen complementario de mayor valor diagnstico en la hemobilia es la

arteriografa de la arteria heptica, donde puede observarse la comunicacin entre
la estructura vascular y el conducto biliar, o bien una zona vascular a causa de la
cavidad intraheptica.
Aunque se ha descrito curacin con tratamiento no quirrgico, es aceptado por
muchos autores que los procederes quirrgicos son los de mayor efectividad en el
manejo de la hemobilia. Los ms ventajosos son la ligadura de la arteria heptica
y la embolizacin por catter de la misma.
El empaquetamiento en las heridas del hgado fue realizado durante la Segunda
Guerra Mundial, Corea y en Vietnam, pero posteriormente fue abandonado y
condenado sistemticamente. Ahora ha vuelto a resurgir como control de las
lesiones extensas del hgado (ambos lbulos) con sangrado no controlable
(Pringle, Satimsky, ligadura de la arteria heptica), con derrame de bilis, shock
marcado y trastornos de la coagulacin. Se plantea que con el empleo de este
tratamiento se llega a alcanzar una supervivencia de hasta un 58 % en casos
crticos. La principal contraindicacin sealada para el uso de taponamiento
periheptico es la hemorragia de grandes vasos intrahepticos y retrohepticos.
El taponamiento heptico se lleva a efecto por medio de compresas, a travs de
las cuales ejercemos presin directa sobre el parnquima. La reintervencin
quirrgica a las 48-72 horas permite retirar lo tapones empleados, siendo premisa
que el paciente est en las mejores condiciones y estable. Si el taponamiento es
mantenido por un perodo mayor de tiempo habr mayor posibilidad de resangrado
e infeccin.
El tiempo para remover el empaquetamiento es controversial; Lucas (3) lo
remueve a los 3-5 das, Carmona a las 17 horas y Soler ha tenido la oportunidad
de realizarlo a los 2-3 das de colocado el empaquetamiento.

31