Semiologa Vascular Perifrica

La claudicacin intermitente es la patologa que ms vern, que va desde

un dolor agudo a uno crnico, lo cual es importante por la accin teraputica.
La claudicacin intermitente corresponde a dolor de las masas
musculares, cada vez que el paciente camina cierta distancia y cede con
reposo en algunos minutos. El diagnstico diferencial se realiza con la
raquiestenosis que puede presentar un cuadro idntico, siendo el
laboratorio vascular el que dar la clave. (PUC)
En cuanto a caractersticas del dolor estos pueden ir desde hormigueo
(parestesia) en una patologa venosa, lo cual ser referido a veces por
pacientes que tienen una isquemia crnica, otro tipo de dolor ser por ejemplo
donde hay un compromiso neurolgico. Pueden ser clavadas ya que la
isquemia lleva a compromiso del nervio que traduce dolor neuroptico; puede
haber tambin dolor tipo opresivo, por ejemplo si alguien camina y le duelen
las pantorrillas va a existir una sensacin de apretn en la regin gemelar; o
quemante en situaciones donde el compromiso neurolgico se manifiesta as.
La claudicacin intermitente es una entidad clnica sper caracterstica y es
sper importante ya que muchas veces les tocar ser interconsultor para ver si
dolor es de origen vascular o no. Si ustedes logran entenderlo van a hacer
menos interconsultas por una cosa que no tiene ningn sentido de derivar.
La claudicacin intermitente se refiere en definitiva a la manifestacin clnica
que presenta el msculo frente a la disminucin del aporte de oxigeno que se
ve enfrentado cuando en una situacin de ejercicio no es abastecido, porque
en un sector la lnea arterial est obstruida u ocluida, por tanto esto se refiere
a la sensacin de calambre, de opresin en los msculos afectados, lo
cual a pesar de que generalmente es en la pantorrilla no es el nico msculo
que puede tener claudicacin. Una cosa que caracteriza a la claudicacin es
que es progresivo (el sujeto est bien, se levanta se pone a andar y a 100
metros le duele, camina 10 metros ms y se detiene por dolor, luego no pasan
ni 5 minutos y vuelve a andar pero vuelve a tener dolor) (se le dice
enfermedad del escaparate porque paran por dolor en una vitrina cuando
andan en el centro comercial caminando). El tipo que parte con dolor y le
cambia la distancia para sentir el dolor, o el que luego alivia al caminar, no es
claudicacin intermitente, hay que buscarle otra etiologa, por ejemplo arterial.
Existen situaciones que pueden aliviar o agravar el dolor. El paciente que le
toca caminar mucho, si se afirma del carrito del supermercado y alivia el dolor
al empujarlo, eso no es arterial, probablemente sea neurgeno, de su columna.
Mientras que en el individuo que en llano camina 100 metros pero en subida
empeora y no es capaz de caminar 50 metros o una cuadra, esa diferencia s
los puede orientar a algo arterial, o las situaciones de fro donde se presenta
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una claudicacin a cantidad de distancia menor tambin puede ser
claudicacin. Entonces, la historia repetida de que el paciente tiene dolor en el
grupo muscular, que puede ser una pierna o las 2, y que se manifiesta como
decimos, es claudicacin intermitente.
Otra situacin por ejemplo es la anemia la cual tambin puede disminuir la
distancia de marcha. Ahora, otra de las caractersticas que tiene como tal la
claudicacin es que cuando ustedes le dicen a un paciente que camine, y le
das terapia para controlar los factores de riesgo cardiovascular, y lo ponen en
plan de marcha y lo citan en 3 meses por ejemplo (que el paciente camine una
hora diaria programada) va a mejorar su capacidad de marcha, entonces
ustedes tendrn otro antecedente, y a veces sin necesidad de examen podrn
hacerse la idea de que es un claudicador y mejor con la marcha.
En general la CI ms frecuente es la gemelar y se refiere a una obstruccin u
oclusin del sector femoropoplteo. Si tienen una claudicacin en las
pantorrillas es que porque arriba de las pantorrillas est el problema. Por lo
tanto, el que claudica gemelar, lo ms frecuente es que tenga una obstruccin
femoropopltea. Entonces si el paciente por ejemplo claudica glteo y adems
pantorrilla, deberan suponer que la que no se est abasteciendo de sangre es
la ilaca interna (ambas o una sola) y por lo tanto como es la que da las ramas
para irrigacin de los glteos, el paciente presentar una claudicacin gltea, y
de all se obtiene un sndrome que es el sd. de Leriche y que se refiere a que el
paciente presenta claudicacin gltea e impotencia sexual o sea el paciente
tiene una obstruccin entre la aorta y la femoral (o sea aorto ilaca), y como
compromete la rama ilaca interna por tanto compromete toda la irrigacin
plvica. Existen (pero es sper raro) los pacientes diabticos que van
obstruyendo sus arterias por debajo de la rodilla y ellos pudieran tener
claudicacin plantar, yo nunca he visto pero pueden tener, y en general como
el paciente diabtico adems de la oclusin de sus arterias va asociando
neuropatas diabticas el tipo en general no es claudicador a menos que tenga
una obstruccin alta.
Hay dos clasificaciones grandes, yo me pongo la camiseta por la clasificacin
de Fontaine otras escuelas prefieren la de Rutherford, pero conceptualmente se
trata de establecer esta enfermedad que traduce una enfermedad arterial
oclusiva o perifrica, o un sndrome isqumico crnico, y trata de precisar la
condicin hemodinmica en que est el paciente.
Fontaine dice que si ests en un grado I, puedes tener una enfermedad arterial
perifrica sin sntomas, entonces andas por la vida con una obstruccin arterial
y no tienes sntomas.

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El 30% de la poblacin mayor de 70 aos tiene un grado de enfermedad

perifrica asintomtica, o sea puede no tener pulsos distales y no tener
sntomas, y como no necesitan mucha demanda de sangre por ende no
claudican. Los claudicadores leves caminan por lo menos unos 150 metros, es
por lo menos una enfermedad sper benigna.
El IIB claudica en menos de 150 metros. Este paciente hemodinmicamente
tiene un mayor compromiso, y es un paciente que siendo todava estable
puede pasar a una categora distinta. Tienen que tener claro que entre el I y IIb
son los verdaderos claudicadores. El III y IV tienen un compromiso
hemodinmico mucho mayor, ya tienen DOLOR EN REPOSO, es un dolor por
compromiso neurolgico, su pierna no est siendo abastecida de sangre, y
empieza a tener parestesias en un comienzo, o puede tener un dolor
permanente que no se trata con los analgsicos normales sino que llegan a
requerir morfina, y ese paciente tiene una amenaza de prdida de extremidad
sper alta, la mayora de las personas que caen a dolor isqumico, dolor de
reposo, si no se tratan pierden la pierna. Y por supuesto, los pacientes con
ulceracin o gangrena estn en la misma situacin. El grado III y IV son
pacientes cuya entidad no es la claudicacin intermitente, sino que es la
isquemia crtica, paciente est en alto riesgo de perder su pierna.
En trminos funcionales esta clasificacin lo que establece es un pronstico. La
gente cuando es un claudicador intermitente, aunque tenga sus arterias
ocluidas, es un paciente que tiene bajsimo riesgo de perder extremidad, es
sper benigno. Es un paciente que entre 1 a 2% de las veces por ao, pierda la
pierna comprometida, y el otro porcentaje no. Por lo tanto, si bien es doloroso e
incluso invalidante deben recordar que es benigno. Y un porcentaje muy
pequeo, 10 a 15%, pasa de ser un claudicador severo a un grado III. Es decir,
lo ms probable es que un claudicador severo, IIB bien controlado no pase a
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isquemia critica. Por ende esta clasificacin es muy buena para establecer el
pronstico del individuo y cmo enfrentar en el futuro tratar de resolverlo.
La clasificacin de Rutherford establece grados y a cada grado le da categoras.
En cuanto a la situacin de dolor en reposo, ya no es el paciente claudicador
sino el que est en isquemia critica, es un dolor que antecede a la necrosis,
que ya es prdida tisular y por ende amputacin. Por ende debe verse con un
ojo distinto, ya no como una enfermedad benigna sino como un paciente que
debe hospitalizarse, que debe estudiarse, etc. Generalmente es en los dedos,
pies, taln o en la pierna entera. El dolor de reposo de origen vascular adems
se caracteriza por prdida de pulso y frialdad. Este dolor aumenta en la noche
por el menor ruido ambiental y la menor distraccin, etc., el dolor neurolgico
siempre aumenta, ac es lo mismo. La gente tiende a colgar la pierna ya que
siente que por gravedad le llega ms sangre, entonces si tienen un paciente
que est constantemente con la pierna colgando, es porque est con isquemia
crtica, y lo hace como acto instintivo.
En general la isquemia lleva a compromiso del nervio y eso lleva a neuritis
isqumica. La neuritis isqumica puede ser por ejemplo cuando hemos
rescatado un pie, se ha hecho un bypass y sigue con dolor, pero es un dolor
distinto, un dolor paroxstico, un dolor lancinante, est tranquilo y de repente le
viene un golpe de dolor, este dolor uno debiera asumirlo como isqumico pero
es consecuencia de haber estado en una situacin de isquemia. Pacientes que
hacen isquemia aguda y que uno revasculariza pueden quedar con esta
complicacin a futuro. Dado el tiempo que puede haber estado sometido el
nervio a hipoxia, puede quedar con alteraciones sensitivas, provocar
hipoestesia o hiper en algunos casos. Como todo lo neurolgico, se intensifica
en las noches y a veces puede estar asociado a algunos trastornos locales de la
piel como aumento de temperatura en el trayecto del nervio, o cambios de
color.
En cuanto al enfrentamiento del paciente arterial en trminos generales, como
en todas las patologas, uno debe enfrentarse al enfermo en cuanto a la
inspeccin. Lo primero es cul es la actitud que tiene el enfermo, cmo se
est acostando (el que cuelga la pierna, uno por inspeccin sospecha que
puede tener algo arterial), cmo camina (porque llega al box y ves si camina y
cojea o camina bien, y vas a distinguir si tiene algo en la extremidad o no).
Luego lo desvistes y ves en qu situacin estn sus extremidades, si hay algn
cambio de color o no. Puedes ver una piel ms plida o no, siempre
contrastando una con otra. Uno no logra distinguir a veces el tema del color,
pero hay algunos enfermos que son puramente aterosclerticos (los que
fuman, fuman, fuman) hacen oclusiones altas y esos s pueden tener
asimetras, son ms unilaterales, a diferencia de los diabticos que suelen ser
bilaterales.
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Y tambin debemos buscar pueden ver palidez, cianosis, rubor. Ver el estado
trfico, y la piel y fanreos. Si tiene piel seca, ausencia de vello, pudiramos
sospechar que un paciente ha estado crnicamente sometido a falta de sangre.

Cuando en la inspeccin vemos que alguien tiene una amputacin o un dedo

cortado, te haces la idea que el paciente tiene una enfermedad crnica, al ver
el estado de los pies, el rubor isqumico que puede tener, en otras partes
distales pueden ver una necrosis evidente.
Hay pacientes que hacen fenmenos de Reynaud que son fenmenos distales
donde hay cambio de color en las manos frente al fro, una necrosis seca o una
gangrena seca, que es clsico por isquemia, es seco y casi circunscrito. La
necrosis por infeccin es una necrosis hmeda.

Luego de la inspeccin, la palpacin. Uno debe tocar la temperatura y

contrastar, una pierna caliente y una fra les debe llamar la atencin. Hay
ciertas situaciones donde uno puede sentir una pierna ms fra, en que puede
ser algo arterial. Pero si hay una caliente y una ms tibia, no significa que esta
ltima est enferma, sino que la otra est un poco ms aumentada de
temperatura, y eso se puede dar en situaciones de fstula arteriovenosa, donde
uno comunica una arteria con una vena, que puede ser traumtica o
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confeccionada. A veces las vrices pueden dar aumento de temperatura local,
porque la vena est mucho ms dilatada y esxpuesta a la piel, transmitindose
un poco ms de calor, o en situaciones agudas en que se puede formar un
trombo dentro de esa vrice en el sector que se siente inflamado y con
aumento de temperatura.
Y por supuesto en la palpacin, despus de tocar la temperatura, vienen los
pulsos. El pulso es nuestra gran exploracin, ah nosotros podemos establecer
rpidamente qu est pasando, orienta mucho. Uno debiese explorar pulso
carotideo, abdominal, extremidades superiores, femoral, y extremidad
inferiores en toda su extensin. Hay distintas maneras de graficar los pulsos,
que van del 0 al 3 en algunas corrientes, pero tambin pueden decir + si se
palpa bien, - si no lo palpan, y +/- si no lo sienten bien o tienen duda. Cuando
uno est mucho tiempo a veces palpa su propio de pulso y all deben
chasquear los dedos, y deben ser sper categricos si est o no est, hay que
tratar de establecer categricamente. Si el pulso est, est perfundido el pie y
estableces rpidamente que no hay una complicacin. Si no lo encuentras ya
te llama a duda.
En la auscultacin, todas las arterias expuestas son accesibles a ser
auscultadas. Uno busca qu cosas, zonas de turbulencias. Si hay estenosis
habr un flujo turbulento, y la turbulencia va a trasmitirse en forma de ruido
porque habr un cambio de energa, energa que al chocar contra algo (las
paredes) se transmitir como un sonido. Entonces esa auscultacin de soplo,
nos lleva rpidamente a pensar que hay un fenmeno de estenosis (no de
oclusin). Y donde ms frecuentemente se es capaz de auscultar es en
femoral, cartida, aorta y las ilacas. Y por supuesto, si se le ha confeccionado
al paciente una fistula arteriovenosa por hemodilisis o por origen traumtico,
van a poner el fonendo y distinguirn el soplo en maquinaria.
Con el examen fsico uno puede resolver un montn de enfermedades. Llega
paciente sin historia clara de claudicacin, que cuenta que a veces parte con
dolor, que otras no, que las distancias no son regulares. Y queremos estar
seguro si tiene una enfermedad arterial. Lo acuestan y lo inspeccionan, ven
que las piernas estn tibias, que no hay perdida de fanreos, le palpan los
pulsos y encontramos pulso en todos los niveles, all lo ms probable lejos es
que no tenga enfermedad arterial. Hay situaciones pero es muy raro, en que
alguien sin tener una obstruccin pudiera tener una CI, pero es muy raro que
alguien teniendo pulso tenga una claudicacin, debiramos dudar. Pero si les
quedara la duda debieran pensar que puede tener una estenosis la cual en
trmino de pulso no es hemodinamicamente significativa, pero cuando le
exigimos al paciente caminar, esa estenosis se vuelve significativa. Si el
paciente se acuesta y se encuentra pulso, y refiere una historia de claudicacin
clsica, si se hace caminar y le medimos las presiones, luego, ah recin
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veramos que tiene una enfermedad arterial en realidad,
circunstancias no, pero esa es una situacin de excepcin.

en

otras

Prueba arteriales
Si quieren ver si tiene buena perfusin o no. La ms sencilla de las
exploraciones es ver la presin del lecho ungueal, vemos el llenado, aprietan el
pulpejo de los dedos y lo sueltan y tienen 2 segundos para que vuelva a lo
normal, si tarda ms no es normal, y debern buscar la causa de eso o sea la
razn por la cual puede estar mal perfundido.

Un paciente que est en isquemia, puedes tomar el pie y lo elevas, si lo miran,

palidece y ven el surco venoso, tambin es signo, esto es por si les queda
duda. Cuando se baja, pasa un tiempo y el pie vuelve a colocarse del color en
que vena, o un poco ms rojo, por rubor isqumico (recordar que normalmente
tienen el pie colgando). Cuando la gente tiene rubor isqumico, la isquemia es
tal que el pie tiende a volverse rojo en una situacin extrema. Es porque se
est defendiendo, est vasodilatando todo lo que puede para que algo de
sangre llegue a los tejidos. Nota autor: se llama prueba de palidez en elevacin
y rubor dependencia
La prueba de Moser esta descrita pero no es habitual, se pone al paciente en
un borde y le pides que flecte la pierna 40 veces, lo ms probable es que el
claudicador no pueda hacerlo las 40 veces. Si tienen duda hagan que el
paciente lo haga pero en verdad ya no se hace, hay otros mtodos (si son
mdico rural les servir). Si todava tienes dudas si el paciente claudica o no, le
haces un ndice Tobillo Brazo, mides la presin del tobillo, del brazo y haces
una relacin, y luego lo hacen caminar por una cinta a una velocidad
determinada, y despus cuando el paciente claudica, ven la presin tobillo
brazo nuevamente y si cay dicen ah s claudic, y establecen la distancia.
Est el sndrome del oprculo torcico donde el paciente tiene una isquemia
que es funcional, no por oclusin arterial. Se da por ejemplo en ciertos
deportistas de elite, los beisbolistas, que hipertrofian el escaleno y como se
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engruesan pueden comprimir la arteria subclavia (que pasa entre el escaleno
anterior y medio, (compresin de msculos sobre arterias).

Hay costillas supernumerarias como en C7 que pueden comprimir la arteria, o

los levantadores de pesa con mucho pectoral pueden comprometer la arterial
axilar y dar una claudicacin de la mano. Entonces colocas al paciente en
posicin firme y lo primero que se palpa es el pulso. Sentirs un pulso, el
paciente en situacin de reposo est bien. Despus se le pide al paciente
inspirar (lo que permite que las costillas suban), y si al inspirar cae el pulso
pueden suponer que obstruccin del tren superior que es funcional, y eso se da
generalmente en la costilla supernumeraria. Si a este paciente le piden que
gire la cabeza hacia donde estn palpando, harn que los escalenos
compriman la arteria, en una situacin normal no debera pasar nada, pero en
un paciente con hipertrofia vern que esta disminuido su pulso. Y un % muy
pequeo de los que hacen pesas pueden comprimir la arteria axilar.
Otra prueba, de uso mucho ms frecuente es el test de Allen. Se usa en
situaciones en que uno deba usar la arteria radial. No es muy habitual de usar
en atencin primaria, pero si t quieres hacer por ejemplo un bypass coronario
y necesitas usar arteria radial. Para ello deben saber que la cubital reemplazar
el flujo de tu mano. Lo mismo para hacer fistula arteriovenosa, no puedo hacer
una arteriovenosa de la radial si la dependencia de la mano es radial, porque le
quitar sangre y tambin me puede dar isquemia. Entonces le hago un test de
Allen, uno comprime la arteria radial y la cubital, y deben hacer que el paciente
abra y cierra la mano 20 veces apretando la arteria y despus al soltar la
arteria radial, la circulacin de la radial debiera suplir la circulacin, lo que
debiera hacerse en 7 segundos. Y luego suelto la cubital, y termina por poner
rosada su mano. Entonces haces eso primero con una arteria, luego con la otra.
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SNDROMES
Cuando hablamos de enfermedad arterial o arteriopatas, en realidad el 90%
es patologa oclusiva, y de ese porcentaje la mayora es enfermedad
ateroesclertica. Pero hay una miscelnea amplia de razones que pueden
producir una enfermedad arterial. Los traumatismos arteriales son otra
manifestacin de una enfermedad arterial, desde una agresin directa a la
arteria o una fractura, o cuando se luxa la rodilla en donde el porcentaje de
tener oclusin de la arteria popltea es sobre 50%. Otra entidad clnica son los
aneurismas donde la mayora son articos y 90% son infrarrenales pero
puede haber en cualquier arteria del cuerpo, cualquiera se puede dilatar, y no
solo por ateroesclerosis puede suceder, sino tambin por una causa infecciosa
o por colgeno. Hay enfermedades funcionales por ejemplo el Raynaud,
sobre todo en invierno que hay mucha consulta porque ponen las manos al frio
y se colocan azules, y hay un Raynaud que es asociado a enfermedad
reumatolgica y uno ms bien funcional. La fistula Arterio venosa es otra
entidad clnica donde se establece una comunicacin ya sea por un trauma
sobre vena-arteria y se establece un verdadero puente, o porque se
confecciona ex profeso para poder hacer un acceso vascular para dilisis. Y por
ltimo los tumores vasculares que son muy raros, pero en general son estas
6 entidades donde hablaremos de insuficiencia arterial.