EL PULSO VENOSO YUGULAR Y LA PRESIN

VENOSA CENTRAL

VALORACIN DEL PULSO VENOSO YUGULAR

1. CONCEPTO
La presin que hay en las venas yugulares (PVY) equivale a la presin en la aurcula derecha (presin
venosa central, PVC). Su equivalente en el lado izquierdo sera la presin de enclavamiento
pulmonar (PCP, equivalente a la presin en la aurcula izquierda) que se mide con el catter de
Swan-Ganz. A su vez, la presin de las aurculas durante la distole, en ausencia de obstruccin en
las valvas auriculoventriculares, es igual a la presin del ventrculo correspondiente.
La vena yugular externa permite estimar la presin media de la aurcula derecha, y la yugular interna
la presin y la morfologa de sus ondas (es por tanto, ms relevante).
La vena yugular externa es una columna de sangre esttica (no pulstil), cuya altura mxima permite
estimar la presin en la aurcula derecha media, midindose en centmetros de elevacin respecto al
ngulo esternal de Louis (entre el manubrio y cuerpo esternal, que est a unos 5 cm de la aurcula
derecha), siendo habitual encontrarla inmediatamente sobre la clavcula con el tronco a 30. Que se
corresponde con unos 3 cm por encima del ngulo esternal (lo que equivale a unos 8-9 cm de H2O)

Figura 1. Inspeccin de la presin venosa yugular (PVY);

Figura 2. Estimacin de la presin venosa central (PVC)

Aunque la evaluacin de la morfologa del PVY puede exigir un mayor entrenamiento y experiencia,
la simple medida de la presin venosa yugular puede ser de gran utilidad (Figura 3). Se medir con
una regla milimetrada que se apoya verticalmente sobre el ngulo de Louis (unin entre el manubrio
y cuerpo esternal) y un lpiz en posicin horizontal que apuntar al final de la onda de pulso, que
nos marcar su altura en centmetros (cm). Lo normal es que sea inferior a 3 cm. Cuando se hace la
lectura de la presin venosa, conviene resear la posicin del paciente.

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No obstante, la distensin de la yugular externa no siempre indica elevacin de la presin auricular,

pues en ocasiones una vlvula venosa en su trayecto hace que este ms distendida incluso con
presiones bajas. Una sencilla maniobra de vaciar la vena mediante compresin digital suave, de
arriba abajo, manteniendo un dedo en cada extremo visible de la vena. Si al liberar uno de los dos
dedos la vena se llena de abajo a arriba indica que la presin esta elevada, y si lo hace de arriba
abajo, no tiene relevancia clnica.
Tambin se puede medir la presin venosa central estimando la altura sobre el ngulo esternal a la
que se aprecian las ondas a y v del pulso venoso yugular interna, siendo la causa ms frecuente de
elevacin de la presin venosa el aumento de la presin diastlica ventricular.

2. VALORACION DEL PULSO VENOSO YUGULAR (PVY)

El pulso venoso yugular (yugular externa) se explora observando el latido de la vena yugular interna
derecha inmediatamente lateral a la cartida con l paciente en decbito supino, la cabeza en
posicin neutra e inclinando el trax unos 30-45 (para apreciar mejor el pulso venoso se suele hacer
a 60 o incluso sentado o en pie si tiene la PVY elevada, y a 15-30 si la tiene baja, pudiendo ser til
la presin abdominal suave para evidenciarlo en estos casos.
Figura 3. Valoracin de la presin venosa yugular

El aumento de la presin venosa yugular se

debe a alguna de estas tres circunstancias: 1.
Fallo de bomba del ventrculo derecho; 2.
Dificultad del llenado ventricular derecho; 3.
Patologa tricspide.

El reflujo hepatoyugular (ms correctamente el abdominoyugular) se explora ejerciendo presin

firme durante al menos 10-15 segundos sobre el centro del abdomen del paciente que respira
normalmente, evitando que haga valsalva. En personas sin enfermedad no hay elevacin evidente o
esta es muy leve solo al iniciar la compresin, mientras que se considera que la prueba es positiva si
la PVY se eleva visiblemente durante la compresin, se mantiene los 10-15 segundos y cae ms de 4
cm al terminar de comprimir. La causa ms frecuente de reflujo abdominoyugular es la insuficiencia
cardiaca derecha, secundaria a elevacin de las presiones diastlicas del ventrculo izquierdo.
El signo de kussmaul consiste en un aumento de la presin venosa yugular con la inspiracin (en
condiciones fisiolgicas disminuye, pues al haber presiones negativas en el trax durante la
inspiracin, la sangre acumulada en las venas yugulares es atrada hacia la aurcula derecha. Este
signo puede aparecer en cualquier fallo diastlico derecho grave, ya que el exceso de volumen
sanguneo que alcanza las cavidades derechas en inspiracin produce un marcado aumento de su
presin, siendo muy caracterstico de la pericarditis constrictiva, de la cardiomiopata restrictiva y
del infarto del VD.
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VALORACIN DE LA PRESIN VENOSA CENTRAL

1. CONCEPTO
La medicin de la presin venosa central consiste en hacer una medicin de la presin existente en
la vena cava o en la aurcula derecha, en cm de agua. Para ello, se introduce un catter central a
travs de la vena yugular interna o subclavia y cuyo extremo ms distal debe llegar como mnimo a
la ltima porcin de la vena cava o aurcula derecha, y mediante una regla graduada en cm en la que
se introduce suero fisiolgico, conectada al catter mediante un sistema nos permite medir la
presin en cm de agua que existe en la vena cava o en la aurcula derecha.

2. COMO MEDIRLA
Para medir la PVC (que mide la presin de llenado del ventrculo derecho) conectamos la luz distal
de una va venosa central a un suero presurizado. Utilizamos la luz distal y no otra porque esta luz es
la nica que llega hasta la unin de la vena cava superior con la aurcula derecha, que es la cmara
cardaca contigua al ventrculo derecho y, por tanto, el lugar desde donde mejor se detecta la
presin con que la sangre llega al ventrculo derecho desde la aurcula derecha.

Visin mediante radiografa de trax de la

correcta colocacin del extremo distal del
catter venoso central para medicin de la
PVC, siendo la posicin ms adecuada en vena
cava superior, tercer espacio intercostal.
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Los valores normales en la aurcula derecha oscilan entre 0 y 5 cmH2O, mientras que en la vena
cava superior entre 6 y 12 cmH2O. Esto es importante a la hora de la interpretacin de la cifra
obtenida en la medicin por que depender de la localizacin donde se encuentre la PVC. Del mismo
modo es importante asegurarse de la correcta posicin del paciente, cerciorndose de la correcta
localizacin del nivel con la aurcula derecha.

3. LIMITACIONES DE LA PVC
La presin que hay en el ventrculo derecho, que a su vez est en ntima relacin con la existente en
el resto de cmaras cardacas, determina el volumen sanguneo movido por el corazn y, en
consecuencia, el volumen sanguneo circundante por todo el cuerpo. Por tanto, la PVC nos informa
de la cantidad de sangre sistmica, pudindonos alertar as de situaciones de hipovolemia o
hipervolemia. Sin embargo, hay factores que influyen en dicha presin que complican esta
interpretacin del parmetro. No siempre el volumen de retorno venoso se corresponde con la
presin del ventrculo derecho. La presin de ste puede verse influenciada por la presin
intrapleural (que puede aumentar en patologas como el hemotrax, neumotrax o quilotrax, o en
situaciones de ventilacin mecnica). Esta presin puede hacer que, errneamente, el valor de la
PVC aumente. La PVC se ve tambin influenciada por el aumento de la presin abdominal, que
produce un aumento del retorno venoso y, como consecuencia de ste, un aumento de la PVC.
Adems, ciertas patologas cardacas como la insuficiencia ventricular, infarto agudo de miocardio o
pericarditis pueden tambin modificar su valor. Por tanto, en todas estas situaciones no podemos
realizar una relacin directa entre la PVC y el volumen sanguneo sistmico, de modo que para
valorarlo necesitamos ms parmetros.
En general, el aumento de la PVC (valor por encima de 12 mmHg), significa: 1) Aumento del retorno
venoso debido a estados que causan hipervolemia; 2) Funcin cardaca deprimida; 3) Taponamiento
cardiaco; 4) Hipertensin Pulmonar; 5) PEEP; 6) Vasoconstriccin, y la disminucin de la PVC (valor
por debajo de 6 mmHg), significa: 1) Reduccin del retorno venoso e hipovolemia; 2) Prdida del
tono venoso por vasodilatacin (sepsis)

4. INTERPRETACIN DE LA PVC
Para poder obtener datos ms precisos al medir la PVC tenemos fijarnos en su curva, que nos alerta
de ciertas patologas cardacas y arritmias. En la curva de la PVC de un sujeto sano se pueden
distinguir cinco ondas que se corresponden con las distintas fases del ciclo cardaco. La onda a se
relaciona con la contraccin auricular, la onda c, con el cierre de las vlvulas auriculoventriculares y
el paso de la sangre de la aurcula al ventrculo, la onda x, con la relajacin de la aurculas tras su
vaciado, la onda v, con el llenado de las aurculas durante la contraccin, y la onda y con el llenado
auricular inicial.

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Tal y como se aprecia en la imagen, la onda de

PVC se correlaciona con las ondas del ECG
puesto que las ondas R, S y T se producen
durante la sstole o contraccin auricular, y las
ondas P y Q durante la distole o relajacin
auricular.

La sstole: comprende la contraccin isovolumtrica, la eyeccin y la relajacin isovolumtrica del

ventrculo. En el ECG la sstole empieza con el QRS y termina con la onda T. La distole: se refiere al
llenado ventricular. En el ECG los eventos tempranos de la distole siguen la onda T y los eventos
tardos se acercan al QRS.
PVC normal
Onda (fase Del Ciclo Cardaco)
Onda a : Fin distole
Onda c : Inicio Sstole
Onda v : Fin sstole
Onda x : Mitad sstole
Onda y : Inicio de distole

Evento Mecnico
Contraccin auricular
Contraccin Isovolumtrica
Llenado sistlico de la aurcula
Relajacin auricular, colapso sistlico
Comienzo del llenado ventricular: Colapso diastlico

Onda a. Se produce por la contraccin de la aurcula derecha (onda "a" de auricular),

responsable de la fase de llenado activo ventricular. Se debe al reflujo existente durante la
contraccin, de manera que cuanto mayor sea sta, mayor ser el reflujo. Expresa por tanto, el
aumento de presin que se debe a la contraccin auricular, y tiene lugar al final de la distole
ventricular, poco antes del primer ruido (comienza antes del primer tono y alcanza su cspide
coincidiendo con el mismo) y del pulso arterial. La onda a (y el seno x) desaparecen en la fibrilacin
auricular por no existir una contraccin ni relajacin auricular eficaz.

Recuerda! La onda a en can rtmica aparece

cuando el impulso elctrico no nace en el nodo
sinusal, sino en el nodo AV. La onda a en can
arrtmica aparece cuando existe disociacin AV (las
aurculas tienen un ritmo y los ventrculos otro
independiente).

Unas ondas a aumentadas o grandes se deben a

un aumento de la resistencia al llenado del VD,
como ocurre en la estenosis tricuspdea, en la
hipertensin pulmonar, la estenosis pulmonar
o la hipertrofia del VD. El grado mximo de
resistencia acontece cuando la vlvula
tricuspdea est cerrada mientras que la AD se
contrae, y entonces aparecen las ondas a
can. Estas ondas pueden ser irregulares o
arrtmicas (en la disociacin auriculoventricular
que se produce, por ejemplo, en el bloqueo
auriculoventricular completo o en las
taquicardias ventriculares) o bien regulares o
rtmicas en ritmos de la unin AV (como en la
taquicardia por reentrada intranodal).

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 La onda descendente o el Seno x. Es un seno profundo que sigue a la onda "a" (vertiente
descendente de la onda "a") y que expresa el descenso de presin que ocurre durante la relajacin
auricular (distole auricular). En su gnesis tambin influye la fase de contraccin isovolumtrica
ventricular, durante la cual desciende el anillo tricspide. A veces, este seno se ve interrumpido por
una pequea cresta, cresta "c", debida seguramente al abombamiento de las vlvulas tricspides
hacia la aurcula durante dicha fase y al impacto del pulso carotdeo contiguo. El seno "x" es la onda
dominante en el pulso venoso y es la responsable del caracterstico colapso sistlico del pulso
venoso. En la pericarditis constrictiva el seno x suele aumentar (por el descenso del suelo auricular
derecho durante la sstole ventricular), pero el seno x es la onda predominante en el taponamiento
cardiaco. Este puede disminuir en la dilatacin y disfuncin del VD y suele estar ausente o invertido
(Especialmente en su segundo componente) en la insuficiencia tricuspdea y en la fibrilacin
auricular (como la aurcula no se contrae, tampoco se relaja).

Curva normal del PVC

La rama ascendente de la Onda "v" se debe al llenado de la AD que tiene lugar por la llegada de
sangre desde las venas durante la contraccin ventricular, es decir, con la tricspide cerrada. Un
onda v grande onda sstole venosa es tpica de la insuficiencia tricuspdea, aprecindose en casos
avanzados en los que la vlvula de la vena yugular se hace incompetente, incluso llegando a
producirse un movimiento sistlico del lbulo de la oreja o una sacudida de la cabeza. En la
comunicacin interauricular tambin puede apreciarse un modesto aumento de la onda v.
Tras iniciarse la distole ventricular y al abrirse la vlvula tricspide, la sangre sbitamente pasa de
la AD al VD, apareciendo la descendente y (colapso diastlico), que suele ser menos profundo que la
descendente x. Un seno enlentecido (atenuado o pequeo) sugiere obstculo al llenado del VD,
como en la estenosis tricuspdea o algunos mixomas auriculares. Por el contrario en la insuficiencia
tricuspdea, siguiendo a la onda v grande hay una descendente rpida y profunda. En la pericarditis
constrictiva ocurre un descenso rpido y profundo con ascenso rpido de la lnea basal (la
calcificacin pericrdica que dificulta la relajacin hace que cuanto aumenta un poco el volumen
intraauricular, su presin aumenta de forma desproporcionada, esto es, slo est afectada la parte
inicial de la distole a diferencia de la miocardiopata restrictiva), y constituye la onda ms llamativa
de la enfermedad, as como en otras disfunciones del VD. El hecho de presentar los senos x e y un
descenso rpido confiere al pulso venoso de enfermedad constrictiva una morfologa en W.

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 Tras la descendente y, la presin auricular y ventricular asciende lentamente hasta de nuevo

aparecer la contraccin auricular (onda a). La onda h o meseta diastlica corresponde al llenado
ventricular lento (diastasis) entre el seno y y la onda a, siendo llamativa en la pericarditis
constrictiva, cardiomiopata restrictiva y disfuncin ventricular derecha grave.
En presencia de fallo ventricular izquierdo con hipertensin pulmonar que produce un fallo
ventricular derecho e insuficiencia pulmonar y tricuspdeas secundarias, el pulso caracterstico
muestra una onda a grade, un seno x disminuido o ausente, una gran onda v y un seno y rpido y
profundo
AUSENTE

DISMINUIDO

AUMENTADO

Fibrilacin auricular

AD dilatada

Fibrilacin auricular
Insuf. tricuspdea grave

VD dilatado

E. tricuspdea
E. pulmonar
Hipertensin
pulmonar
Taponamiento pericrdico
(Pericarditis constrictiva)
AD hipertrfica

v
y
Taponamiento cardiaco

Obstruccin
tricuspdea

E.
tricuspdea
Mixoma
AD

Insuficiencia tricuspdea
Comunicacin interauricular
Pericarditis constrictiva
IC derecha grave
I. Tricuspidea grave

Onda a: Contraccin auricular. Desaparece

en FA. Aumenta en E. Tri, HTP, E. pulmonar y
en Hipertrofia del VD.
Seno x: Descenso de presin por relajacin
auricular (distole auricular). Desaparece en
FA.
Se profundiza en la pericarditis
constrictiva y taponamiento cardiaco. Su
profundidad disminuye en dilatacin y
disfuncin del VD y puede estar ausente o
invertido en la Insuf. Tricuspdea.
Onda v. llenado auricular. Aumenta caractersticamente en la insuficiencia tricuspdea, aunque
tambin puede verse ligeramente en la comunicacin interauricular.
Seno y: Paso de sangre de la AD a VD (colapso diastlico). Seno pequeo y enlentecido obstculo
en el VD (E. Tri o mixoma auricular). Seno profundo y rpido insuf. Tricuspdea. Descenso rpido y
ascenso con morfologa en W sugiere pericarditis constrictiva.

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5. MONITORIZACIN DE LA RESPUESTA A FLUIDOS

En pacientes con fraccin de eyeccin mayor del 50% y con una distensibilidad ventricular normal, la
PVC podra reflejar los cambios que se producen en la precarga cardaca, lgicamente analizada en la
forma descrita y realizando mediciones continuas en el tiempo. El asumir que existen cifras ideales o
valores normales de PVC, puede conducir a una restauracin inadecuada de la volemia con las
obvias consecuencias. Lo importante es evaluar la variacin de la PVC para un paciente determinado
y para una cifra especfica de PVC, ante la administracin de cargas variables de lquidos. Grandes
cargas de lquidos pueden producir solamente pequeas y transitorias variaciones de los valores de
la PVC, o pequeos volmenes pueden generar rpidas, marcadas, persistentes y lgicamente
peligrosas elevaciones de la PVC, en cierto tipo de pacientes crticos. Una fraccin de eyeccin
menor del 40% hace de la PVC un pobre predictor de la presin de oclusin de la arteria pulmonar,
de la presin de final de distole del ventrculo izquierdo y por consiguiente se convierte en una gua
muy errnea para el reemplazo de lquidos. La PVC debe llevarse a los valores necesarios para
mantener un adecuado gasto cardaco, medido o presumido, y no a unos valores preestablecidos
que para ciertos pacientes pueden ser muy bajos, pacientes en los cuales por aumento en la
complacencia de sus cmaras cardacas no es posible obtener presiones de llenado elevadas. Por el
contrario existen estudios que han mostrado muy claramente cmo puede existir un dficit de
volumen de un 20 a 30% a pesar que los valores de la PVC y la presin sangunea se encuentran
dentro de los rangos de valor normal. La PVC debe ser analizada cuidadosamente como un dato ms
en el manejo del paciente quirrgico, siempre y cuando se conozcan y tengan en mente todos los
factores que la pueden alterar y no como un dato absoluto que deba modificarse hacia una cifra
determinada.
Algunos estudios han demostrado que las cifras de PVC llegan a valores normales sin que se haya
restablecido el volumen intravascular. Otros estudios han concluido que la PVC puede llegar al valor
normal con reemplazar solo el 50% del volumen sanguneo. Estas observaciones implican que la PVC
y la presin de oclusin de la arteria pulmonar no pueden ser utilizadas como dato aislado para
predecir el volumen sanguneo en forma precoz despus de un shock hemorrgico.

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