ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIOS Y ADOLESCENTES

ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIOS Y ADOLESCENTES

Julio 2011
Revisin de tema: Nora Badoui, residente de Medicina Familiar,
Universidad Javeriana
Docente encargado: Dra. Luz Helena Alba, docente Dpto. Medicina
Familiar, Universidad Javeriana, Bogot Colombia
INTRODUCCIN
El dolor torcico en pediatra es una de las principales consultas mdicas y
la segunda causa de remisin a consulta de cardiologa (2). Usualmente no
se asocia a patologas de gravedad y su origen es ms frecuentemente no
cardaco. Sin embargo por su significado en la poblacin adulta su
presentacin es causa de preocupacin en pacientes, padres y mdicos
tratantes.
Por otra parte es causa de ausentismo escolar y rechazo a actividades
deportivas (1, 14, 15, 16).
El objetivo inicial es descartar patologas de gravedad que puedan
comprometer la vida.
EPIDEMIOLOGIA
El dolor torcico es responsable de 0.3 a 0.6% de las consultas a urgencias
peditricas. La edad promedio de presentacin es entre los 12 y los 13
aos. La distribucin por sexos es similar, con una relacin
masculino:femenino entre 1-1.6:1 (1); las etiologas no se modifican por
gnero aunque en la literatura se reporta una ligera predominancia de
casos psicgenos en mujeres (8).
La duracin puede ser hasta de 6 meses en 15-36% de los pacientes, y mas
de un ao en 8% (7). El dolor torcico idioptico resuelve
espontneamente a un ao en 90% de los casos (7).

ETIOLOGIA
El dolor torcico es no cardaco en 98% de los casos (2). Despus del dolor
torcico de etiologa idioptica (20-60%); la causa ms frecuente de dolor
torcico es musculoesqueltica (7-70%), seguida de etiologa respiratoria
(13-24%) y siendo la etiologa cardaca la menos frecuente (inferior al 5%)
(1, 6). Una revisin sistemtica de la literatura realizada en el 2010 (4)
demuestra que de acuerdo a los estudios realizados, la clasificacin de las
causas de dolor torcico corresponde en 36% a casos idiopticos, 20%
musculoesqueletico, 16% psicolgico, 10% cardaco, 10% gastrointestinal y
8% respiratorio. Esto permite evidenciar como en ms del 50% de los casos
no habr una causa ominosa de dolor torcico.
Existen pocos datos en relacin a los factores de riesgo relacionados con el
dolor torcico. Entre los que se han reconocido se encuentran uso de
medicamentos como ASA, tetraciclina, efedrina, dipiridamol, metacolina;
infecciones por mycoplasma, mycobacterias; uso de drogas como
marihuana, cocana; consumo de bebidas estimulantes como caf, bebidas
carbonatadas, bebidas energizantes; asma inducida por el ejercicio;
trastornos esofgicos; trastornos psicolgicos; enfermedad de Kawasaki;
entre otros (4).
CLASIFICACION ETIOLOGICA
1. De origen cardiaco

Cardiovascular

2.

De origen no cardiaco

Respiratorio

Abdominal y gastrointestinal

Musculoesqueletico y de pared torcica

Psiquitrico

Hematolgico/Oncolgico

Neurolgico

Causas de origen no cardaco:

Pared torcica
El dolor torcico de origen musculoesqueletico o de pared torcica tiene
una prevalencia del 15 al 31% (2). Todas las estructuras que componen el
trax pueden ser causa de dolor. El inicio de una nueva actividad fsica
puede asociarse a aparicin de dolor torcico hasta 2 das posterior al
ejercicio. Se exacerba a la palpacin de los grupos musculares involucrados
en la actividad. Las enfermedades asociadas a tos frecuente o intensa
pueden asociarse a dolor torcico por el mismo mecanismo del dolor
asociado a actividad fsica. El trauma directo es responsable del 5% de los
cuadros de dolor torcico. En este caso y dependiendo de la severidad es
necesario descartar contusin cardiaca o pulmonar. Las deformidades de la
pared torcica y de la columna vertebral pueden asociarse por si solas a
dolor torcico. Sin embargo es necesario evaluar a estos pacientes para
otras patologas asociadas como el sndrome de Marfn, donde pueden
encontrarse anomalas a nivel cardiovascular como diseccin artica o
aneurisma; o patologas respiratorias como neumotrax espontneo.
La costocondritis es una patologa cuya etiologa no est claramente
establecida. Se cree que corresponde a una reaccin postviral, traumas
menores o que se asocia a condiciones como la fibromialgia o trastornos
reumatolgicos. Se presenta como un cuadro de dolor torcico agudo, tipo
lancetazo, en articulaciones contiguas, que se exacerba con los
movimientos de la pared torcica, y con una duracin de segundos a
minutos. Se puede presentar de forma intermitente con exacerbaciones
frecuentes. Para realizar el diagnstico de costocondritis es necesario que
haya reproduccin del cuadro de dolor a la palpacin de las articulaciones
costocondrales o costoesternales.
El sndrome de Tietze se caracteriza por inflamacin no supurativa visible
de una sola articulacin, con compromiso de las articulaciones
costocondral, costoesternal o esternoclavicular. Hay dolor a la palpacin,
edema y calor local. Se cree que podra asociarse a cuadros virales o
episodios de tos recurrentes. Puede durar hasta meses y el tratamiento es
con analgsicos comunes y calor local.
El sndrome de costilla deslizante se caracteriza por una ruptura de la unin
fibrosa de las articulaciones costales de los arcos 8, 9 y 10, puede causar

subluxacin o luxacin de la punta del arco costal con pinzamiento del

nervio intercostal y dolor secundario.
La punzada de Teixidor o sndrome de pinzamiento precordial es causa de
dolor torcico de inicio sbito, de intensidad severa, de segundos a
minutos de duracin; que se localiza en la regin precordial sin hallazgos
patolgicos al examen fsico. Su etiologa es desconocida pero se cree que
es secundaria al pinzamiento de alguna raz nerviosa. El dolor se presenta
en reposo o con actividad moderada y empeora con la inspiracin.
La edad de presentacin es entre los 6 y 12 aos. El diagnostico se hace en
un paciente con anamnesis y examen clnico normales. El tratamiento es de
reaseguramiento a familia y paciente ya que por la corta duracin del
cuadro la analgesia es intil.
La xifodinia es una patologa de hipersensibilidad a nivel del xifoides con
dolor con la actividad fsica, una ingesta abundante o con la palpacin.
La glndula mamaria tambin puede ser causa de dolor torcico hasta en
5% de los casos (2); la telarquia, la ginecomastia o procesos inflamatorios
como mastitis pueden ser causa de dolor. Si no hay descarga, adenopatas
o cambios en la piel no se requieren de estudios adicionales. Sin embargo
en el caso de masas es preferible realizar biopsias de la lesin para
descartar con certeza malignidad.
En relacin al dolor de origen cutneo; el herpes zoster causa dolor tanto
en su fase prodrmica como en su fase activa. Es un dolor intenso, urente,
unilateral, localizado en un dermatoma especfico. Es mas frecuente en
pacientes inmunosuprimidos como en el caso de las infecciones por VIH. El
tratamiento es a base de antivirales como aciclovir, famciclovir, con el
objetivo de reducir la incidencia de neuralgia postherptica.
Los pacientes deben ser aislados por 5 das ya que pueden producir brotes
de varicela en pacientes no vacunados o inmunocomprometidos (6).
Pulmonar
La prevalencia de de dolor torcico por causas respiratorias es de2 a11%
(2). La principal causa de dolor torcico de origen pulmonar es el asma
(1,2). En un estudio se encontr que varios de los nios con episodios de

dolor torcico durante el ejercicio tenan asma de base de acuerdo a

pruebas funcionales pulmonares, an sin presentar signos clsicos como
sibilancias, con mejora de los sntomas con el uso de inhaladores (1).
Otras causas infecciosas de dolor de origen pulmonar incluyen episodios
de neumona, bronquiectasias, derrame pleural o pleurodinia. El
neumotrax, el neumomediastino y el tromboembolismo pulmonar con
causas raras pero severas de dolor torcico. El neumotrax espontneo
debe sospecharse en pacientes con antecedente de fibrosis qustica,
sndrome de Marfn y asma.
El tromboembolismo pulmonar debe sospecharse en pacientes
adolescentes usuarias de anticonceptivos hormonales y aquellos con
antecedente de ciruga o trauma de extremidades inferiores (10).
La pleurodinia, o sndrome de Bornholm, era una enfermedad febril
epidmica pero en la actualidad ya no se ven brotes. Es una enfermedad
causada por diferentes microorganismos, principalmente coxsakievirus y
echovirus. El cuadro es de dolor agudo intenso, tipo punzada, de minutos a
horas de duracin y empeora con los movimientos torcicos. Se asocia a un
prdromo viral tpico, con fiebre, cefalea, malestar general, odinofagia, y
sntomas gastrointestinales. El cuadro dura un par de das pero se puede
presentar de forma bifsica con reaparicin del cuadro tras la resolucin
inicial. El diagnstico es clnico y se puede confirmar con el estudio de
heces, hemograma y reactantes de fase aguda.
Gastrointestinal
Las patologas gastrointestinales son responsables del 8% de los casos de
dolor torcico (2). En las causas gastrointestinales de dolor torcico la ms
comn es la enfermedad por reflujo gastroesofgico. Se presenta como
una sensacin de ardor retroesternal con un patrn frecuentemente
asociado a la ingesta. El tratamiento es a base de bloqueadores de
receptores H2 de histamina o con inhibidores de bomba de protones.
En nios pequeos debe considerarse la ingesta de cuerpos extraos como
causa de dolor torcico, en especial si se presenta a rechazo a la va oral y
sialorrea.

Las esofagitis (qumica, eosinofilica, asociada a bulimia, etc.) se presentan

tambin con dolor torcico. Debe sospecharse en pacientes que estn
tomando medicamentos que puedan causar esofagitis (medicaciones para
el acn) o en pacientes con trastornos de la imagen corporal (susceptibles a
trastornos de alimentacin).
El sndrome de Boerhaave (ruptura esofgica) se presenta con dolor
torcico, vmito, enfisema subcutneo (triada de Mackler), hematemesis,
dificultad respiratoria y choque; en pacientes con cuadros de aumento de
la presin intraabdominal como durante episodios de vmito, defecacin,
tos, etc.
Cardaco
La prevalencia de dolor torcico secundario a patologas cardacas es
inferior al 6% (2) con reportes incluso de incidencia inferior al 1% (12). Sin
embargo es necesario recordar que la obesidad infantil se ha convertido en
una epidemia y que esta a su vez se asocia a factores de riesgo
cardiovascular como diabetes, sedentarismo y trastornos de lpidos. Un
estudio de causas de dolor torcico en una clnica cardiaca encontr que la
prevalencia de obesidad rondaba 16% y que la obesidad generaba un
circulo vicioso en el sentido de que la aparicin de dolor toracico alarmaba
a los padres prohibiendo la actividad fsica con posterior empeoramiento
de la obesidad y el sedentarismo y empeoramiento del dolor toracico
(14). El infarto agudo de miocardio se encuentra en pediatra asociado
usualmente a anomalas coronarias congnitas (fstulas coronarias,
estenosis del seno coronario, origen anmalo), enfermedad de Kawasaki
(que genera aneurismas coronarios con posterior estenosis), hipertrofia
ventricular asociada a obstruccin del tracto, antecedente de transplante
cardaco, sndromes hipercoagulables, hipercolesterolemia familiar, anemia
de clulas falciformes, mixomas cardacos, abuso de sustancias y
enfermedades metablicas. Se presenta como un dolor opresivo, asociado
a disnea, nuseas, diaforesis o sncope. En relacin a la
hipercolesterolemia, la Academia Americana de Pediatra recomienda
realizar tamizacin de dislipidemia a partir de los 2 aos de edad, cada 2
aos hasta los 10 aos, y continuar con evaluaciones anuales (2).
-Anomalas estructurales:

La estenosis artica produce bajo gasto, con pobre perfusin coronaria,

baja resistencia vascular con el ejercicio, que se asocia a dolor anginoso. Se
presenta con un clic meso sistlico, un soplo sistlico irradiado a cartidas
y un thrill en la horquilla supraesternal. La cardiomiopata hipertrfica se
hereda con un patrn autosmico dominante, asociado a un soplo sistlico
y usualmente se presenta como muerte sbita. Los hallazgos en el EKG que
evidencian la hipertrofia orientan el diagnostico. Las anomalas de las
arterias coronarias son el origen anmalo de la coronaria izquierda desde
el tronco pulmonar o el trayecto entre la aorta y la arteria pulmonar, en el
primero no hay adecuada perfusin por la presin de la arteria pulmonar,
en el segundo cuando hay vasodilatacin de la aorta y la arteria pulmonar
se produce una compresin mecnica. Los nios se presentan con
irritabilidad extrema, choque o dolor toracico. En los pacientes con
antecedente de enfermedad de Kawasaki y dolor toracico debe
sospecharse infarto agudo de miocardio. En el EKG se encontraran
alteraciones en el segmento ST, inversin de la onda T.
El prolapso de vlvula mitral es la anomala estructural mas
frecuentemente asociada a dolor toracico en la infancia y la adolescencia.
Se caracteriza por un clic de eyeccin mesositsolico. Algunas patologas se
asocian con mayor frecuencia a prolapso de la vlvula mitral como el
sndrome de Marfn y otras colagenopatias. Se cree que el dolor se origina
por la tensin del msculo papilar o por isquemia subendocardica. Sin
embargo hay reportes en nios y adultos que descartan que haya mayor
frecuencia de dolor toracico en pacientes con esta anomala en relacin a
la poblacin con corazones estructuralmente normales (12).
-Procesos inflamatorios
La miocarditis se presenta usualmente tras una infeccin viral y por lo tanto
se asocia a fiebre, malestar general y sntomas sistmicos. Se puede
presentar adems S3. En el EKG se ven alteraciones del ST y de la T; y en la
radiografa de trax se ve cardiomegalia. La pericarditis cursa como un
cuadro de dolor toracico agudo que mejora al inclinarse hacia delante,
asociado a distensin yugular, pulso paradjico y frote pericrdico. En el
EKG se vera un QRS de bajo voltaje por el acumulo de fluido y cambios en
el ST. La pericarditis se presenta tambin ms frecuentemente secundaria a
una infeccin viral. Sin embargo enfermedades autoinmunes como el LES
pueden presentarse con miocarditis o pericarditis.

-Arritmias
La arritmia mas frecuente en poblacin peditrica es la taquicardia
supraventricular que se presentara como una frecuencia cardiaca superior
a 200, asociado a bajo gasto. En el EKG se vera la taquicardia y pueden
encontrarse PR corto u ondas delta. La taquicardia ventricular es rara pero
representa una emergencia por la posibilidad de convertirse en fibrilacin
ventricular. Se presenta en casos de miocarditis, cicatrices quirrgicas o QT
prolongado. En un paciente con sncope y antecedente familiar de muerte
sbita es necesario considerar este diagnostico por el patrn familiar que
exhibe. Es necesario tener en cuenta que las anomalas de origen coronario
y la hipertrofia ventricular se presentan usualmente como muerte sbita
ms que con dolor torcico; pero su patrn de herencia es autosmico
dominante por lo que debe considerarse entre los diagnsticos
diferenciales de dolor toracico si existe el antecedente familiar (10).
El sndrome de Barlow se presenta como prolapso de la vlvula mitral,
dolor torcico asociado a ataques de ansiedad, palpitaciones y debilidad.
La ausencia congnita de pericardio es una enfermedad rara pero asociada
a dolor toracico.
La diseccin artica es una causa rara de dolor torcico en poblacin
peditrica. Su incidencia inferior al 0.1% (6). Sin embargo debera
sospecharse en pacientes con historia de sndrome de Marfn, Turner,
Ehler Danos, cardiopatas congnitas como coartacin artica y estenosis
valvular artica, pectus excavatum aislado, trauma, vasculitis, uso de
cocana, etc. Se trata de un dolor torcico intenso, irradiado a dorso,
cuello, mandbula u hombro, que se puede presentar tambin con sincope,
dolor abdominal o disfuncin de rgano de acuerdo a la extensin de la
diseccin. Como imgenes se pueden emplear la radiografa de trax que
evidenciar un ensanchamiento mediastinal; o ecocardiograma o TAC.
El tratamiento es quirrgico, con control de cifras de presin arterial y de
frecuencia cardaca con betabloqueadores para reducir el estrs de la
pared artica.
En los pacientes con factores de riesgo para dilatacin artica el objetivo es
la prevencin primaria con control de la hipertensin y monitoreo de
dilatacin de la raz artica.

Psiquitrico
No se debe confundir con el dolor idioptico. La prevalencia del dolor de
origen psiquitrico alcanza hasta el 20% (3). El dolor de etiologa psicgena
es ms comn en adolescentes, presentndose con una relacin 2.5:1
comparando con nios de edades menores (1) y es mas frecuente en
pacientes de sexo femenino (3). Se asocia a trastornos de ansiedad,
depresin, disfuncin familiar o eventos estresantes en ms del 30% de los
casos (1,2). Un estudio de dolor torcico no cardaco encontr asociacin
con trastorno de pnico en 66%, con una incidencia mayor en mujeres y un
leve predominio en mayores de 13 aos (11). Tambin se ha visto que en
grupos familiares con un familiar enfermo o con un episodio de patologa
cardiaca reciente la probabilidad de padecer un episodio de dolor toracico
es mayor (8).
Los episodios de hiperventilacin tambin pueden producir dolor torcico y
en la literatura se reporta incidencia de hasta 20% en adolescentes(8). Se
cree que las bases fisiopatolgicas son espasmo diafragmtico y distensin
gstrica por aerofagia y vasoconstriccin coronaria por alcalosis
hipocapnica (2). Es necesario descartar primero causas orgnicas antes de
definir una etiologa psiquitrica.
Miscelneo
El uso de drogas como la marihuana, la cocana y otros
simpaticomimticos (descongestionantes) pueden ser causa de dolor
torcico. El dolor es de tipo opresivo y puede asociarse a nauseas, vomito,
diaforesis o disnea. La incidencia de infarto en usuarios de cocana es del
6% (6). Aunque no se tienen datos de la incidencia en poblacin peditrica
es necesario considerar la pesquisa de drogas en adolescentes con dolor
torcico. En este escenario el cuadro es secundario al efecto
simpaticomimtico de la droga, con aumento en la demanda miocrdica de
oxigeno, vasoespasmo coronario, y en el caso de la cocana con
ateroesclerosis temprana y formacin de trombos. Al examen fsico se
encontraran hipertensin arterial sistlica y diastlica, taquicardia,
taquipnea y diaforesis. La evaluacin paraclnica es la misma que en
sndrome coronario agudo e incluye tamizacin de drogas.
Las neoplasias de mediastino son raras en la poblacin peditrica; incluyen
neuroblastomas, linfomas o tumores primarios de neuroectodermo. El

dolor torcico puede ser secundario a la masa, a compresin de

estructuras cercanas, a invasin neuronal, lesin sea, invasin de
coronarias, etc.
ENFOQUE DIAGNOSTICO
CARACTERISTICAS CLINICAS
Un cuadro de dolor torcico agudo o asociado a hallazgos fsico anormales
se asocia usualmente a causas orgnicas de dolor. As mismo un dolor de
aparicin en menores de 12 aos sugiere causas orgnicas, posiblemente
cardacas o respiratorias (8). En adolescentes o en cuadros de dolor
torcico crnico (ms de 6 meses de evolucin) es ms factible encontrar
cuadros psicopatognicos asociados, con historia familiar de dolor torcico
o enfermedad cardaca (1). Usualmente el dolor ser idioptico, con
algunas recurrencias.
El objetivo principal es descartar etiologas de gravedad. Usualmente la
historia clnica y el examen fsico son suficientes para descartar patologas
serias. No se puede hacer diagnstico de dolor idioptico o psicgeno hasta
no haber descartado otras patologas de gravedad.
ANAMNESIS
Deben establecerse todas las caractersticas del dolor.

Localizacin e irradiacin: es necesario tener en cuenta que en la

poblacin peditrica estas caractersticas son inespecficas y no permiten
esclarecer el diagnostico. En el caso de dolor claramente localizado
aumenta la probabilidad de que el origen sea musculoesqueletico. La
irradiacin a hombro derecho podra sugerir causas intraabdominales. La
irradiacin a cuello, mandbula o miembro superior izquierdo sugiere
origen cardaco y la irradiacin interescapular se puede asociar a patologa
artica.

Intensidad: en la mayora de los casos es descrito como moderado a

severo sin que esto tenga relacin directa con el origen del cuadro.

Tiempo de evolucin: el dolor agudo o que despierta en las noches

se asocia con mayor frecuencia a causas como trauma, asma, embolismo

pulmonar, diseccin artica, isquemia cardiaca. El dolor crnico es

usualmente no cardaco y puede ser secundario a trastornos
gastrointestinales, musculoesquelticos, psicgenos o idiopticos.

Factores modificadores: trauma, ejercicio, ingesta, estresores

psicolgicos. El dolor que cambia con los movimientos puede ser
musculoesqueletico. Aquel que se asocia a la ingesta, la deglucin o se
acompaa de regurgitacin o vmito puede ser de origen gastrointestinal.
Si la causa es cardiorrespiratoria posiblemente inicie o empeore con la
actividad fsica.

Sntomas asociados: la presencia de palpitaciones puede

corresponder a arritmias. Si se acompaa de otras quejas somticas como
dolor abdominal, cefalea, etc., es posible que sea psicgeno.
Patrones caractersticos:
El dolor que se origina en la pared torcica es localizado, agudo, empeora
con movimientos respiratorios y se reproduce al tacto.
El dolor de origen pleurtico se presenta con caractersticas similares pero
mal delimitado y sin reproduccin a la palpacin.
Cuando el cuadro se asocia a ingesta y empeora con el decbito es ms
probable que se trate de enfermedad por reflujo gastroesofgico o
esofagitis.
La sialorrea asociada a rechazo a la ingesta sugiere cuerpo extrao.
Deben interrogarse el uso de sustancias ilcitas y el uso de frmacos que
puedan asociarse a esofagitis.
Si el dolor mejora con la posicin de mahometano el diagnstico podra ser
pericarditis.
El dolor psicgeno es mal delimitado, variable y posiblemente se acompae
de otras quejas somticas.
Cuando se asocian palpitaciones es posible que se trate de una causa
cardaca. Si se asocia a la actividad fsica podra ser tanto cardaco como
respiratorio.

En caso de que se presente con fiebre cobran importancia las patologas

infecciosas e inflamatorias como neumona, pericarditis, derrame pleural.
El dolor que se presenta durante el sueo debe ser estudiado a
profundidad ya que es altamente sugestivo de lesin orgnica (8).
Caractersticas clnicas que permiten orientar el diagnstico (8):

Origen cardiaco: asociado a sincope; ejercicio; cambios en

coloracin; palpitaciones; nausea y diaforesis; disnea; historia familiar de
muerte sbita, cardiopata prematura, arritmia; uso de drogas ilcitas

Origen respiratorio: exacerbado con movimientos respiratorios;

ejercicio; antecedente de asma; expectoracin; hemoptisis.

Origen gastrointestinal: empeora con cambios de posicin o con

ingesta; dolor en epigastrio, retroesternal; pirosis; disfagia; hematemesis;
melena.

Origen musculoesqueletico: reproducido con palpacin u opresin;

empeora con movimientos; historia de trauma, desgarro; bien localizado.

Origen psicgeno: crnico; sin otros sntomas asociados;

antecedente familiar de enfermedad cardiaca; estresores externos.
Los antecedentes personales de patologas como colagenosis, asma,
anemia de clulas falciformes, trastornos genticos, deben buscarse de
forma activa, al igual que antecedentes de intervenciones quirrgicas
torcicas o abdominales.
De igual manera deben investigarse los antecedentes familiares asociados
con cardiopata, muerte sbita, anomalas congnitas, hipercolesterolemia,
etc.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que el antecedente familiar de
patologa cardaca favorece la aparicin de dolor torcico de causa no
orgnica en la poblacin peditrica.
EXAMEN FISICO

Incluye la toma de signos vitales, aspecto general, estado de alerta,

cambios en coloracin, signos de ansiedad. La fiebre orienta a un
diagnstico de etiologa inflamatoria o infecciosa. La taquicardia o
taquipnea se asocian a patologas de origen cardiorrespiratorio. Debe
examinarse la pared torcica en busca de signos de trauma, anomalas
estructurales, inflamacin de las articulaciones condrocostales, signos de
neumomediastino, dolor asociada a mamas. Debe evaluarse el precordio y
el punto de mximo impulso.
La auscultacin pulmonar puede revelar hallazgos asociados a neumona,
asma, derrame pleural, neumotrax. La auscultacin cardaca puede
revelar arritmias, frote pericrdico, ritmo de galope, soplos,
desdoblamientos del primer o segundo ruido.
Deben examinarse los pulsos y evaluar la presencia de ingurgitacin
yugular.
Puede haber dolor epigstrico en enfermedad por reflujo gastroesofagico,
signos de irritacin peritoneal en procesos infecciosos o asociado a trauma
abdominal.
Deben buscarse signos asociados a dislipidemia familiar, dismorfologia,
sndrome de Marfn, enfermedad del tejido conectivo.
PARACLINICOS
Usualmente la anamnesis y el examen fsico son suficientes para realizar
un diagnstico acertado de dolor torcico y por tanto no se requiere de
ayudas diagnosticas. Un estudio realizado en una clnica peditrica de
Barcelona demostr que se pedan ayudas diagnosticas en 80% de los casos
de dolor toracico, con resultados anormales en menos de 4% (15). De
acuerdo a los hallazgos en la historia clnica y el examen fsico se definen
que ayudas diagnsticas solicitar. En el caso de que la sospecha sea de
dolor de origen musculoesqueletico no es necesario realizar estudios
adicionales. Si se cree que hay deformidades de la pared torcica o
patologa cardiorrespiratoria, una radiografa de trax puede ser el estudio
inicial ya que permite evaluar la anatoma de las diferentes estructuras
torcicas.

Si hay sospecha de arritmias, isquemia o procesos inflamatorios cardacos

se puede solicitar un electrocardiograma. En caso de ser normal y persistir
la sospecha el estudio a seguir sera una prueba de estrs.
Cuando se sospechen anomalas anatmicas, disfunciones valvulares,
patologas articas, el ecocardiograma permite realizar una adecuada
evaluacin.
De acuerdo a la etiologa sospechada se pueden considerar los siguientes
paraclinicos (8):

cardiaco: EKG, radiografa de trax, ecocardiograma, prueba de

tolerancia al ejercicio, monitoreo holter 24hrs, perfil lipdico, enzimas
cardiacas.

Respiratoria: radiografa de trax, espirometra, prueba de ejercicio y

broncodilatador.

Gastrointestinal: pHmetria 24hrs, estudios de impedancia, trago

baritado, endoscopia, manometria esofgica.

Musculoesqueletico: ninguno.

Psicgeno: ninguno.

TRATAMIENTO
El tratamiento depender de la causa subyacente de dolor torcico. El
primer paso es tranquilizar al paciente y a su familia ya que el dolor
torcico genera gran ansiedad por el imaginario de su asociacin a
problemas cardacos. Se podra hacer una prueba teraputica con
broncodilatadores previos al ejercicio, medicacin antirreflujo por 4
semanas o AINES por 2 semanas (8). Se puede dar un curso inicial de AINES,
en aquellos pacientes sin hallazgos ni antecedentes anormales, durante
una semana.
En el caso de la pericarditis refractaria al manejo con AINES puede
considerarse el uso de esteroides. Si se sospecha una causa cardiovascular
del dolor debe suspenderse toda actividad fsica hasta tener un diagnstico
establecido.

Signos de alarma:

hallazgos cardacos anormales

dolor asociado con la actividad fsica

sncope asociado a la actividad fsica

palpitaciones

anomalas electrocardiogrficas

historia familiar de arritmias, muerte sbita, defectos genticos

historia de intervenciones quirrgicas cardacas

transplante cardaco ortptico

antecedente de enfermedad de Kawasaki

hipercolesterolemia familiar en parientes en primer grado

Otros datos que deben alertar igualmente, aunque no estn relacionados

con problemas cardacos, son: procesos pulmonares (disnea, cianosis,
hemoptisis), gastrointestinales (hematemesis, hematoquecia, melena) y
otros (fiebre, enfermedad psiquitrica grave como psicosis o ideas suicidas)
(15).
CONCLUSIONES
1. El dolor toracico en nios es frecuentemente secundario a causas
que no ponen en peligro la vida.
2. Las etiologas ms frecuentes de dolor torcico son idioptico;
musculoesqueletico y psicgeno.
3. La mayora de los casos resuelven de manera espontnea, con
duraciones inferiores a 6 meses.
4. El diagnstico se hace mediante una anamnesis exhaustiva y un
examen fsico completo. Los exmenes complementarios estn
indicados en caso de que haya anormalidades en la historia clnica o
la evaluacin.

5. Lo fundamental en el manejo es reconocer signos de alarma que

sugieran causas severas y una vez descartadas informar y tranquilizar
a pacientes y familiares.
6. Los diagnsticos idioptico y psicgeno se deben hacer una vez se
hayan descartado causas orgnicas de dolor. Para esto usualmente
basa con la anamnesis y el exmen.
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2 comentarios en ENFOQUE DE DOLOR TORACICO EN NIOS

Y ADOLESCENTES
1.

Jose Ivo Montao Caicedo, Mdico Familiar Says:

19 de julio de 2011 a 6:32 pm
Interesante revisin, slo un comentario, si es de Medicina Familiar
por qu no mejor dolor torcico en nios y adolescentes o acaso
los lectores objetivo son los Pediatras y no los Mdicos Familiares?