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CAHIER
N 26
DE
Formation
Biologie mdicale
IMMUNO-HMATOLOGIE
ET GROUPES SANGUINS
BIOFORMA
230 bd raspail 75014 Paris
Cher Confrre,
IMMUNO-HMATOLOGIE
ET GROUPES SANGUINS
ASPECTS THORIQUES
APPLICATIONS CLINIQUES
ET TRANSFUSIONNELLES
LISTE
DES AUTEURS
SOMMAIRE
PRFACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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IMMUNO-HMATOLOGIE
VOLUTION DES ASPECTS RGLEMENTAIRES . . . . . . . . . . . . . . . . .
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GLOSSAIRE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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35
III III IV -
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38
40
42
42
43
43
44
47
I - Gntique et biochimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les phnotypes LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Les anticorps anti-LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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48
48
50
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I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps anti-P1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Biochimie et gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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54
54
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I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps anti-LU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - La biochimie et la gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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57
57
59
Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les antignes communs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les autres antignes du systme RH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes partiellement affaiblis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes partiellement silencieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les haplotypes totalement silencieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les anticorps du systme RH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gntique et biochimie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Terminologie des gnotypes et phnotypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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60
60
62
62
63
63
64
66
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70
71
III III IV -
Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les anticorps anti-KEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Le phnotype Mac Leod et le systme XK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biochimie et gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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III III IV -
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79
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I - Les antignes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les anticorps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - La biochimie et la gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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84
85
85
87
Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Frquence des phnotypes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gntique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lantigne XG1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
87
87
87
89
LES POLYAGGLUTINABILITS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
I - Gnralits . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Les polyagglutinabilits congnitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
III - Les polyagglutinabilits acquises . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
90
90
92
INCOMPATIBILITS FTO-MATERNELLES
RYTHROCYTAIRES NON ABO (IFM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
III III IV V-
97
98
99
100
103
106
III III IV -
106
107
109
109
115
116
118
118
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Dfinition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Mcanismes physio-pathogniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Populations touches . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Antignes cibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classification des AHAI et pathologies associes . . . . . . . . . . . . . . .
Hmolyse et mdicament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitements des AHAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
123
124
125
125
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127
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TECHNOLOGIES ACTUELLES
EN IMMUNOHMATOLOGIE RYTHROCYTAIRE . . . . . . . . . . . . . . .
136
I - Rappel technologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II - Techniques actuelles dagglutination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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144
Principe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Indications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les diffrents anticorps anti-rythrocytaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La raction dagglutination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Modalits pratiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les diffrentes techniques de RAI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Interprtation et rendu des rsultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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175
PRFACE
Le sang, tissu liquide dont le rle vital a t connu ds la prhistoire continue davoir dans
lesprit populaire un aspect mythique, il est un facteur de vie.
Ds 1616, HARVEY met en vidence la circulation sanguine et le mouvement perptuel du
sang. Plus tard LOWER observe que le sang imbib dair aprs son passage dans les
poumons redevient rouge mais lexplication de cette proprit de relcher loxygne revient
SELYE en 1867. Ce nest quen 1900 que les groupes sanguins ABO sont reconnus par
Karl LANDSTEINER permettant avec les dcouvertes tardives des autres systmes de
groupes rythrocytaires et leur mcanisme gntique de transmission, lessor de limmunohmatologie, de la transfusion sanguine, lclaircissement de certaines pathologies et de
leur traitement. Au-del de toutes les fonctions physiologiques remplies par le sang dans
lorganisme des vertbrs suprieurs et de plusieurs invertbrs, le sang a t utilis comme
marqueur gntique pour lidentification des individus bien avant que nous ne connaissions
le polymorphisme de lADN. Il a permis sur le plan gographique de suivre la migration
des populations sur la terre ; en anthropologie ltude des groupes sanguins a montr chez
les primates une structuration qui slabore au fur et mesure de lvolution des singes avec
parfois certains paradoxes.
La connaissance des groupes sanguins a surtout permis le dveloppement extraordinaire de
la transfusion sanguine aprs la seconde guerre mondiale. Cette thrapeutique nouvelle a
autoris les grands progrs de la mdecine, de la chirurgie et de lobsttrique qui nauraient
pu tre raliss sans lapport de sang humain provenant de donneurs de sang bnvoles.
La transfusion sanguine na quun effet palliatif car la survie des lments constitutifs du
sang est limite dans lorganisme du receveur, on ne peut pas la considrer comme une
greffe de tissu ou dorgane dont le succs est assure par la prennit de la survie de cet
organe appel remplacer la fonction vitale que remplissait le tissu malade.
Malgr les effets adverses devenus trs exceptionnels que peut revtir la transfusion
sanguine, elle demeure indispensable pour apporter au malade les constituants du sang qui
lui font dfaut avec des possibilits techniques trs diffrentes selon les pays. En France et
dans les pays dvelopps, la transfusion sanguine est organise en rseau permettant
dassurer avec la plus grande scurit ses quatre missions de base que sont :
Le prlvement du sang chez le donneur bnvole.
La qualification biologique qui permet la caractrisation immunologique et la scurit
infectieuse du sang.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
La prparation des produits sanguins labiles usage thrapeutique qui consiste sparer
partir du sang total : les globules rouges, les plaquettes, les globules blancs et le plasma.
Chacun de ces lments ayant des proprits thrapeutiques propres, seul le facteur
dficitaire prsent chez le malade lui sera apport.
La cession ou distribution aux malades hospitaliss dans les tablissements privs et
publics de sant.
Actuellement, en 2002, la France dispose de structures parfaitement organises rgules et
fdres par lEtablissement Franais du Sang et, avec son rseau transfusionnel, de
moyens de prparation du sang et de scurisation des produits de trs haut niveau
technologique, notre pays est autosuffisant au prix defforts importants dvelopps par les
associations de donneurs de sang bnvoles administrs par la Fdration Franaise. Ainsi
sont garantis les trois piliers du systme : le volontariat, lanonymat et le bnvolat, bases
du don que lon peut considrer comme un devoir civique pour le citoyen.
La transfusion sanguine doit assurer pour la scurit du receveur deux missions
principales :
La compatibilit immunologique, cest--dire toutes les analyses dimmuno-hmatologie.
Labsence de transmission de maladies infectieuses ou autres, le sang pouvant tre le
vecteur de nombreux micro-organismes pathognes.
Nous avons dans ce document de travail et de formation lattention des transfuseurs et des
biologistes fait un point dactualit sur la thorie des groupes sanguins rythrocytaires chez
lhomme et une mise jour des diffrentes technologies utilises dans un laboratoire
dimmuno-hmatologie. Plus que dans dautres domaines de la biologie, les erreurs de
laboratoire peuvent avoir des consquences gravissimes pour le receveur. Cest une des
raisons pour lesquelles, les biologistes avec laide des industriels ont contribu la
standardisation des ractifs et des techniques. Lautomation et linformatisation ont
considrablement progress au cours de ces dernires annes accroissant ainsi la scurit
transfusionnelle. Lassurance qualit a galement particip cette scurit en aidant les
laboratoires respecter les bonnes pratiques de qualification biologique des dons, le guide
de bonne excution des analyses de biologie mdicale et garantissant ainsi au maximum la
phase analytique des examens biologiques. Quant aux tapes pr et post analytiques, elles
appartiennent aux tablissements de sant. Ces derniers se doivent aujourdhui de disposer
dun Comit de Scurit Transfusionnelle et dHmovigilance faisant participer tous les
acteurs de la transfusion sanguine. Ces Comits sont galement des structures
dobservation des incidents et accidents transfusionnels permettant de recenser toutes les
complications rsiduelles et de les corriger toutes les tapes de la chane transfusionnelle.
Ces volutions technologiques ont permis une rvision de la lgislation franaise avec la
parution de larrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la
bonne excution des analyses de biologie mdicale. Cette simplification se traduisant par
une gale scurit.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Il ne faut pas manquer de souligner que tout acte de la vie quil soit mdical ou non mdical
comporte des risques que la socit doit comprendre et doit assumer ; certains dentre eux
sont accepts par lhomme (alcool, tabac, drogue) dautres sont considrs comme
intolrables. Cette faon de considrer les faux-pas de la vie doit tre module par la
mconnaissance de certains traitements, de certains micro-organismes de la part des
scientifiques qui ne leur permet pas de tout apprhender. De deux maux il faut toujours
choisir le moindre par exemple transfuser un grand polytraumatis ou vacciner pour prvenir
des pandmies ; lun comme lautre de ces gestes peut avoir des effets adverses : un vaccin
sous dos en antigne ne sera pas protecteur mais bien tolr, surdos il protgera contre la
maladie mais sera probablement mal tolr. Dans les deux cas le scientifique pourra tre mis
en cause, cest la raison pour laquelle la recherche de lquilibre doit tre constante.
Et lorsque la science ne suit pas la constatation ou la naissance dune pathologie
nouvelle, sapplique le principe de prcaution dont les vertus ne sont plus vanter, mais
qui peut galement avoir des effets ngatifs dans lattente de la dcouverte et de
lidentification du problme.
La France a la chance davoir le meilleur systme transfusionnel au monde, il est universel, il
est gratuit, il est bnvole, il est anonyme et il garantit lautosuffisance. Malheureusement de
telles performances ne sont pas la rgle dans tous les pays et il faut fliciter tous nos concitoyens
et tous les scientifiques qui permettent de telles performances au service des malades.
Avant de refermer cette rflexion gnrale sur la transfusion sanguine, nous voudrions
ddier cet ouvrage notre Matre Monsieur le Professeur Charles SALMON qui tout au
long de sa carrire a uvr dans la dcouverte des groupes sanguins, a fait progresser
limmuno-hmatologie et la transfusion sanguine. Quil y trouve lhommage de ses lves.
Christian JANOT
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EXTRAIT DU
JOURNAL OFFICIEL
DU 4 MAI 2002
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IMMUNO-HMATOLOGIE
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Le DSAI a disparu.
Pour la RAI, les indications (champs dapplication) sont largies :
... cette analyse doit tre ralise... dans le
cadre du suivi post-transfusionnel prconis par la rglementation.
Elle doit tre ralise en contexte de greffe
ou transplantation...
Les autres indications restent inchanges.
Les recherches danticorps irrguliers sont
essentiellement pratiques selon des techniques manuelles. Trois techniques excutes conjointement sont souhaitables pour
mettre en vidence la totalit des anticorps
irrguliers : le test dagglutination en
saline (1) la temprature du laboratoire 20 2 C, le test de Coombs indirect
et un test aux enzymes, ces deux techniques
tant obligatoires...
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GLOSSAIRE
AFSSAPS
AHAI
ANAES
BFI
CEC
CGR
CMV
CNRGS
CPA
CPS
CQI
Cr51
Circulation Extra-Corporelle.
Concentr de Globules Rouges.
CytoMgaloVirus.
Centre National de Rfrence pour les Groupes Sanguins.
Concentr de Plaquettes dAphrse.
Concentr de Plaquettes Standard.
Contrle Quotidien Interne (ou Contrle de Qualit Interne).
Chrome 51.
DAT
DTT
EDC
EFS
HEMPAS
HFM
HLA
HPN
IAT
IFM
IgA
IgG
IgM
ISBT
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
LDH
LISS
LLC
LNH
LacticoDesHydrognase.
Low Ionic Strenght Solution ou Solution de Basse Force Ionique (BFI).
Leucmie Lymphode Chronique.
Lymphome Non Hodgkinien.
MCP
MDS
PEG
PFC
PSL
PolyEthylneGlycol.
Plasma Frais Congel.
Produits Sanguins Labiles.
RAI
SA
Semaines dAmnorrhe.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
La nouvelle nomenclature des groupes sanguins est numrique. Nous indiquons ci-aprs quelques
exemples non exhaustifs de correspondance entre lancienne et la nouvelle nomenclature ainsi que la
faon dexprimer les antignes et les phnotypes selon cette dernire.
Anciennne nomenclature
Nouvelle nomenclature
ABO
ABO
Rhsus
RH
RH1 (ex D)
RH2 (ex C)
RH3 (ex E)
RH4 (ex c)
RH5 (ex e)
RH : 1, 2, 3, 4, 5 (ex D+ C+ E c e+)
RH : 1, 2, 3, 4, 5 (ex D C E c+ e+)
Kell
KEL
Duffy
FY
Kidd
JK
MNSs
MNS
MNS1 (ex M)
MNS2 (ex N)
MNS3 (ex S)
MNS4 (ex s)
Lewis
LE
LE : 1, 2 (ex Lea+ b)
LE : 1, 2 (ex Lea b+)
LE : 1, 2 (ex Lea b)
Lutheran
LU
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ANCIENNE NOMENCLATURE
AG PNI
ASS AC
CO : 1,2
CO : 1,2
COST : 1
DI : 1,2
DO : 1,2,3,4,5
DO : 1,W2,W3,4,5
DO : W1,W2,3,W4,5
Fy : 1,2
GE : 2,3
GE : 2,3
GLOB : 1,2
GLOB : 1,2,P1+
GLOB : 1,2,P1
H : 1
H : W1
I : 1,2
JMH
JMHVAR
JK : 1,2
JRA
KEL : 2
KEL : 4
KEL : 5
KEL : 7
KEL PARA
KN : 1
KN : 3
KN : 4
KN : 5
LAN
LU : 1,W2
LU : 1,W2
LU : 1,2
LU : 1,2
LU : 13
LU PARA
Ag public ?
Association anticorps
Co(ab+)
Co(ab)
COST
Di(a+b)
DoabGyaHyJoa
DoabwGyawHyJoa
DoawbwGya+HywJoa
Fy(ab)
Ge123
Ge12+3
Tja
Pk1
Pk2
BOMBAY1
BOMBAY2
I
JMH (AC = IgG4)
JMH
Jk(ab)
Jra
CELLANO
Kpb
KO
Jsb
Para K
Kna
McCa
Sla
Yka
Lan
Lu(ab)Fe+
Lu(abW)
Lu(ab)
Lu(a+b)
Lu13
Para Lu
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
NOMENCLATURE INTERNATIONALE
ANCIENNE NOMENCLATURE
LW : 5,7
LW : 5,7
MC LEOD
MNS : 3,4,w5
MNS : 3,4,5
MNS : 3,4,W5
MNS : 3,4,W5
MNS : 3,4,W5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : 1,2,3,4,5
RH : p1,2,3,4,5
RH : p1,2,3,4,5
RH : 8,9,51
RH : 8,9,51
RH : 8,9,51
RH : 19
RH : 31
RH MOD
RH : 32,46
SC : 1,2
SC : 1,2
VEL
YT : 1,2
WJ
LW(ab+)
LW(ab)
Mac leod
SsBONTE
SsU
Ss+UW
SsUW
S+s+UW
/
ddccEE
ddCCee
ddCCEE
ddCCEe
ddCcEE
D /D
Dc/Dc
DCCEE
DpccEE(Dp=D PARTIEL)
DpCCee(Dp=D PARTIEL)
Cw,Cx
Cw+,Cx
Cw+,Cx+
hrs
hrb
Rhmod
RN
Sc1
Sc12
Vel12
Yt(ab+)
Wj
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
SYSTME ABO
ET ASSOCIS
INTRODUCTION
Le systme de groupe sanguin ABO est sans aucun doute le plus important du fait de son
implication en transfusion sanguine et pour la transplantation dorgane.
Cest Karl Landsteiner que lon doit attribuer le mrite de la dcouverte des groupes sanguins,
lge de 32 ans. Le 23 mars 1900, il publie dans le ZentralBlatt fr Bakteriologie une trs
courte communication dans laquelle il affirme que le srum des personnes saines agglutine,
non seulement les globules rouges danimaux (htro-agglutination) mais galement des
globules rouges dautres personnes (iso-agglutination). En 1901, il rpartit le sang en trois
groupes (1, 2 et 3) en fonction des ractions dagglutination observes en testant le srum et les
globules rouges de sujets de son laboratoire. Les globules rouges des individus de groupe 1 ne
sont pas agglutins par les srums dindividus de groupe 2 ou 3 ; par contre son srum agglutine
les hmaties de groupe 2 et 3. Les hmaties des individus de groupe 2 sont agglutines par les
srums des sujets de groupe 1 et 2 ; leur srum agglutine les hmaties du groupe 3. Enfin les
hmaties des individus du groupe 3 sont agglutines par le srum des individus de groupe 1 et
2 ; leur srum agglutine les hmaties du groupe 2. Les groupes A, B et O taient dcouverts.
Lanne suivante, ses collaborateurs, Decastello et Von Sturli, continuant ces travaux, identifient
un quatrime groupe sanguin (groupe 4 groupe AB). Les hmaties des individus de ce
groupe sont agglutines par les srums des sujets de groupe 1, 2 et 3. Par contre leur srum ne
semble pas contenir de substances agglutinantes. Ces dcouvertes devaient marquer le dbut
des connaissances modernes sur les groupes sanguins.
Le systme de groupe sanguin ABO prsente deux caractristiques qui sont lorigine des
mthodes de groupage sanguin et expliquent son rle important en transfusion et
transplantation :
la prsence constante danticorps naturels anti-A et anti-B correspondants aux
antignes absents des globules rouges.
les antignes ABO ne sont pas de simples antignes de groupe sanguin rythrocytaire
mais leur prsence dans la plupart des tissus et liquides biologiques en fait de vritables
antignes tissulaires.
La nature biochimique de ces antignes est aujourdhui bien connue : ce sont des sucres
situs sur la partie terminale doligosaccharides relies des protines ou des lipides. Les
antignes sont construits grce laction denzymes spcifiques : les glycosyl-transfrases
A et B. Ce systme ne peut tre compris que sil est tudi en association avec dautres :
le systme H (anciennement Hh-Sese) et le systme LE (Lewis).
Le gne ABO est situ sur la chromosome 9. Les gnes H, Se et Le sont quant eux
localiss sur le chromosome 19.
34
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I. LES 4
PRINCIPAUX PHNOTYPES
ABO
Anticorps du plasma
% en France
A
B
O
AB
A
B
ni A, ni B
A et B
anti-B
anti-A
anti-A et anti-B
ni anti-A ni anti-B
45 %
9%
43 %
3%
35
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
La transmission hrditaire de ces gnes obit aux lois de Mendel. Ces gnes A, B et O sont
des allles, ils sont situs sur un mme locus chromosomique et ils sexcluent toujours lors
de la miose. Le groupe sanguin de tout individu dpend donc de la prsence de deux de
ces trois allles A, B et O. Les gnes A et B sont codominants, ils sexpriment au niveau du
phnotype. Le gne O est quant lui rcessif par rapport aux gnes A et B.
Phnotype
Gnotype
A/A OU A/O
B/B OU B/O
O/O
AB
A/B
Ainsi aux phnotypes O et AB, correspond un seul gnotype. Pour les groupes A et B, le
phnotype peut tre diffrent du gnotype. En effet, si les hmaties dun individu sont
agglutines par lanticorps anti-A et lui seul, elles sont dites de groupe A mais cela
nindique pas si au niveau du gnome, il y a deux gnes A ou simplement un gne A
associ un gne O.
36
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
receveur A ou AB. Le sang de ces sujets, ne peut donc tre transfus qu des receveurs
isogroupes, cest--dire des sujets de groupe O. Cette notion tait surtout valable dans le
cas de transfusion de sang total qui nest plus ralise actuellement. Dans le cas de
transfusion de concentrs globulaires, le risque est quasi inexistant.
A
AB
B
Les rgles de compatibilit ABO dans le cadre de la transfusion de plasma sont linverse
de celles de la transfusion de concentrs globulaires.
II. LES
SOUS-GROUPES
A1
ET
A2
Anti-A1
Anti-H
A1
A2
Aint
37
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. LES
PHNOTYPES RARES
ABO
Anti-A
Anti-B
Anti-AB
Anti-H
Hmatie B
Hmatie A1
Hmatie A2
A3
/
/
ou
Ax
()
Aend
()/
()/
ou
Am
Ael
ou
Ay
B3
/
/
Bx
()
()
ou
Bel
ou
Bm
/
ou
/
38
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
htrogne et sur la base des ractions srologiques, trois phnotypes principaux ont t
dcrits : cis-A1B3, cis-A2B3 and cis-A2B.
Le phnotype cis-AB le plus frquent est le cis A2B3 caractris par :
un antigne A dont la ractivit est gale celle dun A2B classique
un antigne B trs affaibli
un excs important dantigne H
un anti-B faible dans le plasma
la prsence dans la salive des sujets scrteurs de substance A et H en quantit normale
et de substance B mise en vidence seulement en utilisant les propres hmaties du sujet.
Ce phnotype se diffrencie du phnotype B acquis par lexcs dexpression de lantigne
H et par la prsence dun anti-B faible dans le plasma.
39
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
structures B-like. Ladsorption passive de telles structures sur la membrane des hmaties
entranerait un phnotype B acquis. Ce phnomne dmontr in vitro, na toutefois jamais
t prouv in vivo.
DU SYSTME
ABO
Les anticorps anti-A et anti-B sont rgulirement prsents chez tous les individus
dpourvus de lantigne correspondant. Ils sont classiquement dnomms naturels et
rguliers . En fait ils sont produits lors de la petite enfance en rponse des stimulations
immunologiques environnementales et aux antignes A ou B exprims par les bactries de
la flore intestinale.
Des anticorps immuns anti-A ou anti-B peuvent galement apparatre la suite de
stimulations supplmentaires.
Les anticorps naturels et immuns ont des caractristiques physiques diffrentes qui
permettent de les distinguer.
40
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
41
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
Les antignes ABH sont des antignes ubiquitaires retrouvs non seulement la surface
des globules rouges, mais aussi dans la plupart des tissus et liquides biologiques de
lorganisme. Lexpression des antignes A ou B ncessite dabord lintervention dautres
glycosyltransfrases que A ou B. Les gnes H et SE codent la mme enzyme : une a12fucosyltransfrase. Suivant le type de cellules, cest lun ou lautre de ces 2 gnes qui
intervient (voir biochimie). Ces deux gnes sont situs sur le chromosome 19 et sont donc
indpendants du locus ABO. Il y a 4 haplotypes : HSE et Hse courants et hSE et hse
exceptionnels.
Les antignes ABH sont prsents dans les liquides biologiques de 80 % des sujets qui
possdent le gne SE tandis que 20 % possdent en double dose le gne amorphe se et sont
donc non scrteurs.
Lenzyme H quant elle, est prsente en particulier dans les globules rouges, la moelle
osseuse, les lymphocytes et les glomrules rnaux.
I. LES
ENZYMES
a1-2FUCOSYLTRANSFRASES
ET LANTIGNE
Que ce soit lenzyme code par le gne H (FUT2) ou le gne SE (FUT3), elles permettent
la fixation dun fucose sur le carbone 2 dun dissacharide prcurseur, lui mme
appartenant une glycoprotine ou un glycolipide. Cest la fixation de ce fucose qui cre
lantigne ou la substance H. Cette tape biochimique est indispensable pour que les
enzymes A ou B puissent agir leur tour. A la suite de laction de ces dernires enzymes
lantigne H sera donc en partie ou presque totalement transform.
La substance H sera donc identifiable sur tous les globules rouges (sauf ceux des sujets H
dficients). Tous les ractifs anti-H agglutinent les hmaties des sujets quelque soit leur
groupe ABO. Lintensit des ractions observes sera toutefois variable et dcrot dans
lordre suivant : O A2 B A2B A1 A1B.
De faon parallle la quantit de substance H mise en vidence par des ractions
dinhibition de lagglutination dans la salive de sujets scrteurs dcrot des sujets de
groupe O A1B.
Groupe sanguin ABO
AH
BH
AB
ABH
II. LES
PHNOTYPES
DFICIENTS
Pendant longtemps on a cru que les gnes H et Se taient monomorphes et que lenzyme
H tait fonctionnelle dans les globules rouges de tous les sujets. En 1952, Bhende dcrit
chez un sujet indien, un phnotype ABO particulier caractris par labsence dantigne
A, B, et de substance H sur les globules rouges et la prsence dans son plasma danti-A,
danti-B et surtout dun anti-H trs puissant. Ce phnotype a t appel Oh ou Bombay.
Cette dcouverte est importante sur le plan thorique et a des rpercussions capitales en
pratique transfusionnelle. En effet, le sujet Bombay est un receveur dangereux qui ne
peut recevoir que du sang identique au sien.
Il a t ensuite dmontr que plusieurs types de phnotypes dficients existent et on
distingue :
les phnotypes H dficients non scrteurs : h/h se/se,
les phnotypes H dficients scrteurs : h/h SE.
Les anticorps anti-H observs chez les sujets A1 ou A1B non scrteurs sont une
agglutinine froide sans danger sur le plan transfusionnel. Par contre lanti-H des sujets
Bombay ou des sujets Ah ou Bh est actif 37 C, le plus souvent hmolysant et trs
dangereux sur le plan transfusionnel.
Enfin on peut mettre en vidence des anticorps anti-HI en gnral peu dangereux sur le
plan transfusionnel. Lanti-HI reconnat toutes les hmaties OI1 (OI) mais ne reconnat
pas les rares sujets OI2 (OI) ou dficients en antigne H ni les hmaties de cordon. Il
n'est pas inhib par la salive des sujets scrteurs de substances ABH. On l'observe chez
la plupart des Bombay scrteurs et quelques sujets A1 ou A1B scrteurs. Ces anti-HI sont
peu puissants et n'ont que rarement une consquence sur le plan transfusionnel.
43
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIOCHIMIE
DES ANTIGNES ABH
44
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Les prcurseurs de type I et II sont trouvs la terminaison doligosaccharides lis par une
liaison N ou O des protines ou des lipides. Le type de prcurseur varie suivant les
tissus : Le prcurseur de type I est classiquement seulement synthtis dans les tissus
de lendoderme (cellules pithliales digestives, urinaires, respiratoires et certaines
cellules exocrines) et donc trouv avec les molcules ABH fixes sur les protines et les
lipides des scrtions et fluides de lorganisme. Le prcurseur de type II est trouv dans
des tissus drivant du msoderme et en particulier les rythrocytes ou de lectoderme
comme lpiderme.
Le prcurseur de type III est limit des oligosaccharides lis en O, des glycoprotines
exprimes par des cellules pithliales et des glycolipides de la membrane du globule
rouge. Le prcurseur de type IV est un composant de glycolipides de la membrane du
globule rouge et de certains organes solides comme le rein.
Tous ces prcurseurs sont utiliss comme substrat pour des ractions de transglycosylation
catalyses par des a(1,2)fucosyltransfrases. Ceci entrane la fixation dun fucose
sur le C2 du galactose et aboutit au dterminant H. Il y a au moins deux
a(1,2)fucosyltransfrases : lune est le produit du gne H et lautre du gne SE. Ces deux
enzymes se diffrencient par leur affinit pour leur substrat. La fucosyltransfrase H
utilise les prcurseurs de type II et IV et donne la substance H de type 2 et 4. La
fucosyltransfrase SE utilise les prcurseurs de type I et III et aboutit aux substances H de
types 1 et 3.
Aprs laction des fucosyltransfrases, peuvent intervenir les glycosyltransfrases
codominantes permettant la fabrication des dterminants A et B. Lallle A code pour une
a(1,3)Nactyl-galactosaminyltransfrase. Lallle B pour une a(1,3)galactosyltransfrase.
Un schma simplifi de biosynthse est prsent figure 1.
Donc schmatiquement suivant le prcurseur utilis on pourra avoir des antignes ABH de
4 types principaux :
De type 1 trouv dans les scrtions, le plasma et les cellules pithliales et des
antignes adsorbs partir du plasma sur les globules rouges.
De type 2 les chanes ABH de type 2 constituent les structures principales ABH
des globules rouges. On les trouve souvent sous formes branches sur les
glycosphingolipides.
De type 3 : ces dterminants sont lis par le biais de la N-actyl-galactosamine une
srine ou une thronine de polypeptides. Ce type nest pas retrouv au niveau des globules
rouges mais dans de trs nombreux autres tissus. Leur expression est controle par le gne
SE. Un autre type de chane ABH de type 3, trouv au niveau des globules rouges rsulte
de lextension de lantigne A de type 2. Cette extension se fait par action dune
a(1,3)galactosyltransfrase qui rajoute un galactose formant un prcurseur de type 3.
Lenzyme H agit formant un dterminant H de type III, qui peut tre utilis par la
transfrase A1 et non par la transfrase A2. Ce dterminant rptitif A est caractristique
du phnotype A1.
45
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
De type 4
SE
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
Mourant met en vidence en 1948, un anticorps reconnaissant un antigne prsent chez
20 % des sujets tests (anti-Lea ou anti-LE1). Deux ans plus tard, Andersen identifie un
anticorps (anti-Leb ou anti-LE2) reconnaissant la grande majorit des sujets ngatifs avec
le premier anticorps.
Ces dcouvertes permettent lpoque de dfinir trois phnotypes rythrocytaires
LE : 1, 2
LE : 1, 2
LE : 1, 2
Le systme LE nest pas un systme de groupe sanguin au sens strict du terme mais un
systme de scrtion voire un systme tissulaire. A la diffrence des enzymes ABH,
lenzyme LE nintervient pas au niveau des cellules hmatopotiques. Cette transfrase
produit essentiellement des substances de groupes solubles : des glycoprotines dans la
salive et des glycosphingolipides dans le plasma. Ces dernires sont adsorbes
secondairement sur la membrane du globule rouge du fait des changes permanents des
glycosphingolipides ayant lieu entre le plasma et les membranes cellulaires. Ainsi il est
possible artificiellement de transformer des hmaties LE : 1 en hmaties LE1 en les
incubant avec du plasma de sujet LE1.
Il nexiste pas de phnotype rythrocytaire LE : 1, 2 chez ladulte linverse les antignes
LE ne sont pas prsents sur les hmaties des nouveau-ns.
Enfin comme nous le verrons, tous les sujets LE : 1, 2 sont non scrteurs de substances
ABH ; de mme les sujets LE : 1,2 sont tous scrteurs de substances ABH. Le
phnotype LE est donc influenc par le phnotype scrteur du sujet.
I. GNTIQUE
ET BIOCHIMIE
Le gne LE est situ sur le bras court du chromosome 19, trs prs du gne codant pour la
fraction C3 du complment. Ce gne est indpendant des gnes ABO, Hh et SEse. Les
phnotypes LE sont toutefois lis aux antignes de groupe ABO car lenzyme produite par
le gne LE agit sur les mmes substrats que les glycosyltransfrases A, B, H ou SE.
Le gne LE (FUT3), prsent chez 90 % des sujets a t clon et code pour une a(1-3) ou
(1,4) fucosyltransfrase qui transfre un fucose sur le carbone 3 ou 4 de la aN-actyl-
47
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II. LES
PHNOTYPES
LE
Ce sont le plus souvent des anticorps naturels irrguliers. Ils sont de nature IgM et fixent
le complment. Certains dentre eux ne sont mis en vidence quen utilisant le test indirect
lantiglobuline ou laide dhmaties traites par les enzymes protolytiques. On les
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
observe chez 0,5 % des Caucasiens mais leur frquence est plus leve chez les Noirs et
les femmes enceintes. Ils sont produits par les sujets LE : 1, 2 de groupe A1, B ou A1B
essentiellement.
Lanti-LE1 est le plus frquent ; il est souvent actif 37 C et parfois hmolysant. Il est
labor par les sujets LE :1, 2 scrteurs.
Lanti-LE2 est plus rare, et dvelopp par les sujets LE :1, 2 non scrteurs. En fait, il
existe deux types danti-LE2 :
Lanti-LebH (anti-LE4) : cest le plus frquent. Il ne reconnat que les hmaties LE2 de
groupe O et A2 qui possdent beaucoup de substance H. Cet anticorps est inhib par la
salive de tous les sujets scrteurs de substance H.
Lanti-LebL : plus rare ; cest en fait le vritable anti-LE2. Il reconnat toutes les
hmaties LE2 quel que soit le groupe ABO. Il nest inhib que par la salive des sujets SE
et LE.
Lanti-Lex (anti-LE3) est quant lui, peu frquent. Il est produit par les sujets A1B LE :1,
2 scrteurs. Il agglutine toutes les hmaties LE1 ou LE2 quel que soit leur groupe ABO.
Cet anticorps agglutine galement les hmaties de 90 % des nouveau-ns qui sont pourtant
LE : 1, 2. Cet anticorps nest pas un mlange danti-LE1 et danti-LE2, il reconnat
lantigne LE3, qui est lquivalent de lantigne LE1, construit sur les chanes prcurseurs
de type 2.
Autres Spcificits
anti-LE5 (ALeb)
anti-LE6 (BLeb)
Le systme LE na que peu dintrt en pratique transfusionnelle. En effet seuls de rares
anti-LE1, anti-LebL et quelques anti-LE3 sont hmolysants 37 C. Ce sont les seuls
dont il faudra tenir compte.
Les anticorps du systme LE ne sont pas impliqus dans la maladie hmolytique du nouveau
n car ils ne traversent pas la barrire placentaire et tous les nouveau-ns sont LE :1, 2.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BASES MOLCULAIRES
DES ANTIGNES ABH ET LE
235
266
268
Allle A1
arginine
glycine
leucine
glycine
Allle B
glycine
srine
mthionine
alanine
50
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Le gne H ou FUT1 et le gne SE ou FUT2 codent tous les deux pour une 2 a-Lfucosyltransfrase. Ces deux gnes structuraux sont localiss sur le bras long du
chromosome 19 (19q13.3) trs proche dun gne inactif chez lhomme, appel Sec1. Le
gne FUT1 stend sur un peu moins que 9 Kb et sa rgion codante ne comporte quun
seul exon de 1,1 Kb. La protine H comprend 365 acides amins. Des mutations
inactivatrices du gne H ont t dcrites. Dans le phnotype Bombay indien, une
mutation inactivatrice T725G (Leucine 242 Arginine) a t rapporte. Dans le phnotype
Bombay Runion, on observe une autre mutation inactivatrice C349T (Histidine 117
Tyrosine). A cot de ces deux mutations majeures, dautres mutations sporadiques ont t
dcrites.
Les mutations inactivatrices du gne SE ont galement t dcrites. Ainsi, dans le
phnotype Bombay indien, le gne FUT2 est totalement dlt ; par contre dans le
phnotype Bombay Runion, on observe une mutation non sens ponctuelle G428A qui est
retrouve chez peu prs 20 % des Caucasiens non scrteurs.
Le gne LE (FUT3) a t galement clon. 361 acides amins composent la protine LE.
Plusieurs mutations ont t rapportes comme tant associes une inactivation de la
fucosyltransfrase. Ainsi le changement de lacide amin 20 (Arginine la place de la
leucine) et de lacide amin 170 (srine la place dune glycine) ont t impliqus dans
le phnotype LE : 1, 2 chez les japonais. Dans la population indonsienne, une autre
mutation Ile356Lys a t dcrite chez les sujets LE : 1, 2. Plusieurs autres mutations
ont t galement impliques.
CONCLUSION
Le systme de groupe sanguin ABO doit tre considr comme un groupe tissulaire.
Lexistence danticorps naturels rguliers anti-A et anti-B explique limportance du
respect de la compatibilit ABO en transfusion sanguine et ce ds la premire transfusion.
La rpartition ubiquitaire des antignes ABO implique que lon tienne compte de ce
groupe dans la transplantation dorganes en particulier rnale.
Limplication du systme ABO dans le cadre de la maladie hmolytique nonatale est
importante en terme de frquence mais ses rpercussions cliniques sont le plus souvent
modres du fait de limmaturit antignique la naissance.
Les antignes ABH et associs se caractrisent par le fait quils ne sont pas le produit
primaire des gnes ABO, H et SE ou LE. Ils rsultent de laction de glycosyltransfrases
qui vont greffer de faon successive des sucres sur un substrat accepteur.
Au polymorphisme phnotypique dj complexe dcouvert depuis un sicle, se superpose
aujourdhui un polymorphisme gntique encore plus complexe dont ltude permet
aujourdhui de mieux comprendre les relations entre les structures des
glycosyltransfrases et leur activit enzymatique qui est lorigine de lexpression
phnotypique observe.
51
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
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52
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
En 1927, Landsteiner et Levine dcouvrent laide dhtro-anticorps le systme P1. Ce
systme est tudi avec les systmes ABO et associs car il existe une relation entre eux
au niveau phnotypique. Nanmoins, les gnes du systme P1 sont gntiquement
indpendants des systmes ABO, H, LE et des antignes Ii. En 1951 et 1959 Levine et
Matson dcouvrent respectivement de nouveaux anticorps dfinissant des phnotypes
exceptionnels tels que les phnotypes GLOB : 1, 2 (Tja - ) et GLOB : 1, 2 (Pk). Les
trois antignes P1, GLOB1 et GLOB2 sont synthtiss partir dun mme prcurseur.
I. LES ANTIGNES
53
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Les anti-P1 sont frquents et naturels. Plus de 60 % des sujets P1 peuvent dvelopper
temporairement un anti-P1. Ces anticorps sont gnralement des anticorps froids, et mme
actifs 37 C, ils ne sont pas dangereux sur le plan transfusionnel.
Cependant, un soin particulier doit tre apport aux puissants anti-P1, anti-GLOB1 et antiGLOB1 2 stimuls par les bactries ou des allergnes.
Les individus possdant les anti-GLOB1 ou anti-GLOB12 ne peuvent recevoir que leur
propre sang ou celui du mme phnotype rare.
Lauto-anti-GLOB1 peut tre observ dans certaines anmies hmolytiques auto-immunes
(survenant aprs une infection virale ou bactrienne) : il sagit dans ce cas dune IgG
biphasique, qui se fixe 4 C et provoque lhmolyse des hmaties ainsi sensibilises
37 C.
Enfin, il existe des auto-anti-P1 stimuls par des agents infectieux : hydatidose et douve
du foie.
III. BIOCHIMIE
ET GNTIQUE
Les antignes de ces deux systmes sont des glycosphingolipides. La partie saccharidique
des glycosphingolipides est synthtise sous laction squentielle de glycosyltransfrases.
54
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
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55
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Dcouvert en 1945 par Callender, le systme LU est essentiellement gouvern par deux
allles LU1 et LU2 qui produisent deux antignes antithtiques LU1 et LU2. Les gnes
LU sont situs sur le chromosome 19.
I. LES ANTIGNES
Phnotypes
Gnotypes probables
Frquence en France
AntiLU1
AntiLU2
LU :1,2
LU1LU2
5,58 %
LU :1,2
LU1LU1
0,07 %
LU :1,2
LU2LU2
94,35 %
Les antignes ne sont prsents que sur les hmaties. Ils ne sont pas bien dvelopps chez
le nouveau-n.
La raction dagglutination des hmaties LU1 par lanti-LU1 donne souvent une image de
double population. De plus, la force antignique des antignes LU1 et LU2 est
dexpression trs variable dun sujet un autre. Enfin, il est souvent facile de distinguer
les hmaties dexpression homozygote et htrozygote par effet de dose.
56
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Les anti-LU1 sont rares, ils sont souvent actifs en saline 22 C. Ce sont des IgG qui
peuvent tre parfois dorigine naturelle. Ils ne sont gnralement pas dangereux en
transfusion. Les anti-LU2 sont exceptionnels. Les anti-LU sont rarement impliqus dans
les incompatibilits fto-maternelles et ces dernires sont toujours bnignes.
III. LA
BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE
Les antignes LU sont ports par des glycoprotines de 597 AA, ils sont essentiellement
exprims au niveau des rythrocytes. Ces antignes sont dnaturs par la trypsine et
la-chymotrypsine ainsi que les agents rducteurs des fonctions thiols.
57
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
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58
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
Systme complexe de groupe sanguin port uniquement par les globules rouges,
polymorphe et dimportance majeure en pathologie humaine.
Depuis la dcouverte de lantigne RH1 (D ou RhD) en 1939 prs de 50 antignes
diffrents ont t mis en vidence.
Nous insisterons essentiellement sur les antignes RH1 (D), RH2 (C), RH3 (E), RH4 (c),
RH5 (e) et leurs anticorps correspondants qui sont le plus souvent impliqus en contexte
obsttrico transfusionnel
I. HISTORIQUE
59
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
COMMUNS
DU SYSTME
RH
60
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
moins, de mcanismes gntiques peuvent tre impliqus : soit une forme alllique du
gne RH1 soit un affaiblissement dun allle RH1 par effet de position en trans dune
forme alllique permettant la synthse de lantigne RH2.
61
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Gnotype
D CC ee
DCe/DCe
D cc ee
Dce/dce
dd cc ee
dce/dce
D cc EE
DcE/DcE
DCcEe
DCe/DcE
DCcEe
DCE/dce
Dautres formes allliques du gne RHCE font lobjet de cette collaboration et codent les
diffrents antignes dfinis dans le tableau suivant.
IV. LES
Haplotype
Antignes cods
RHCe
RHcE
RHCE
RH32
RH46
RH35
Noir RN
0
Blanc type I
Blanc type II
V. LES
La survenue de crossing over entre les gnes RHD et RHCE est lorigine des gnes
hybrides D - CE D dont les produits de synthse aboutissent une perte totale ou
partielle de lantigne CE, des antignes de grande frquence avec ventuellement une
modification de lexpression de lantigne RH1 voire lexpression dpitopes rares.
Certains de ces haplotypes sont, titre dexemple, prsents dans le tableau suivant.
62
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
RH17
RH18
RH29
LF
D--
D--
Tar
D..
Evans
Dc-
DCw-
(Cw)
DIV(C) -
Goa
VI. LES
Les antignes RH sont regroups sous forme dun complexe compos de sous units
maintenues par liaisons non covalentes. Ce complexe comporte le cur du complexe
(ttramre RH RH50) et des chanes accessoires (CD47 - LW GPB).
Le phnotype RH null est caractris par une absence de TOUS les antignes RH la
surface membranaire. Deux mcanismes peuvent tre lorigine de labsence du cur du
complexe :
soit une mutation homozygote des gnes RHD et RHCE : RH n ull amor phe.
phe
soit une mutation homozygote du gne RH50 prsent sur le chromosome N 6 et
nappartenant pas au systme RH : RH null rgulateur
Les consquences lies ce type de phnotypes sont multiples :
Anomalies membranaires :
Stomatosphrocytose
Anmie hmolytique chronique.
Forme svre : splnectomie.
Absence ou diminution des antignes suivants :
LW
CD47
GPB (MNS3 - MNS4 - MNS5)
FY5
DU SYSTME
RH
63
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Implications cliniques
Les anticorps du systme RH peuvent tre impliqus dans des accidents immunohmolytiques par transfusions incompatibles. Lantigne RH1 est si immunogne (dans 50
70 % des cas, la transfusion dune unit de sang RH1 entrane chez un receveur RH :1
la formation danti-RH1) quil est impratif de ne jamais transfuser un receveur RH :1
avec du sang RH1. De mme, linjection de concentrs plaquettaires provenant de sujets
RH1 peut stimuler lapparition danti-RH1, en raison de leur contamination par de faibles
quantits dhmaties. Enfin, dans certaines situations cliniques ou lors de la notion dune
allo immunisation vis vis des antignes RH, la prise en compte de lensemble du
phnotype RH KEL1 lors de la slection des units transfuser est obligatoire.
Les anticorps du systme RH peuvent tre impliqus dans le dveloppement de maladies
hmolytiques ftale et du nouveau n. De tels anticorps, prsents chez une femme en
cours de grossesse, sont susceptibles de traverser le placenta et, si lantigne
correspondant est prsent, de sensibiliser voire dhmolyser les hmaties ftales puis no
natales. La prvention repose sur un respect strict du phnotype RH KEL1 lors de la
transfusion de femme en priode dactivit gnitale et sur limmuno-prophylaxie antiRH1 chez les parturientes non immunises vis vis de lantigne RH1 et ayant accouch
dun enfant porteur de lantigne RH1 et dans dautres circonstances (chapitre IFM).
Enfin les antignes du systme RH peuvent tre la cible dauto anticorps chauds dvelopps
par le patient contre ses propres antignes RH (auto-anti-RH1, auto-anti-RH5, autoanti-RH6). Lapparition de ces anticorps est responsable dune sensibilisation in vivo des
hmaties pouvant aboutir une hmolyse et donc un tableau plus ou moins svre danmie
hmolytique auto immune.
VIII. GNTIQUE
ET BIOCHIMIE
64
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
DCe : 0.42
dce : 0.38
DcE 0.14
Dce 0.02
r :
r :
dcE 0.011
dCe 0.009
RZ :
ry :
DCE : 0.002
dCE
Exemple
Dnomination des phnotypes
Ractions srologiques
Anti-RH1
Anti-RH2
Anti-RH3
Anti-RH4
Anti-RH5
Terminologie
du phnotype
Gnotype probable R0r
Gnotype possible : R0 R0
En fait les donnes de la biologie molculaire ont dmontr que le systme RH comporte
deux gnes lis RHD et RHCE prsents sur le chromosome N 1 qui contrlent la synthse
des antignes du systme RH.
Le gne RHD code pour la protine RHD et dtermine la prsence de lantigne RH1 sur
les hmaties. Il est prsent chez 85 % des sujets dorigine europenne qui sont dits RH1.
Il est absent ou non fonctionnel chez 15 % des sujets dits RH :1.
Le gne RHCE comporte, entre autres, quatre formes allliques diffrentes qui
dterminent, sur la protine RHCE, la prsence ou labsence des antignes concerns.
Gnes
Allles
RHCE
RHCE
C (RH2) E (RH3)
RHCE
RHCe
C (RH2) e (RH5)
RHCE
RHcE
c (RH4) E (RH3)
RHCE
RHce
c (RH4) e (RH5)
Les produits des deux gnes RHD et RHCE sont des protines de 416 acides amins qui
traversent la membrane rythrocytaire 12 reprises, laissant ainsi apparatre de courtes
boucles sur la face externe.
65
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Proteine RHD
226
103
Gne RHCE
Proteine RHCE
103
Gne RHCE
Proteine RHCE
Les antignes antithtiques cods par les diffrentes formes allliques du gne RHCE ne
diffrent que par un seul acide amin spcifique en position 103 et 226.
Antignes
Acides amins
Position
RH2
Srine
103
RH4
Proline
103
RH3
Proline
226
RH5
Alanine
226
IX. TERMINOLOGIE
Les humains tant des tres diplodes le gnotype est caractris par la prsence de
couples dallles dterminant lensemble des antignes correspondant prsents chez
chaque individu.
66
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Symbole du systme
Terminologie
Numrique systme
RH
004
001
002
003
004
005
004001
RH1
004002
RH2
004003
RH3
004004
RH4
004005
RH5
Anti-RH1
Anti-RH2
Anti-RH3
Anti-RH4
Anti-RH5
Terminologie
du phnotype
RH : 1,2, 3, 4,5
CONCLUSION
67
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
En dpit davances considrables ralises au cours de ces dix dernires annes en terme
de comprhension des bases molculaires du systme RH, la fonction rythrocytaire relle
de ses molcules demeure toujours incertaine.
Bien que ltendue de la diversit gntique de ce systme ne soit accessible de manire
prcise que par des techniques de gnotypages, les techniques srologiques, compte tenu
de leur praticabilit, sensibilit, spcificit et cot, demeurent toujours appropries pour
les applications cliniques.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Les antignes de grande frquence ou antignes publics sont prsents chez la grande
majorit des individus.
Plusieurs de ces antignes font partie intgrante de systmes de groupes sanguins
classiques : antigne H (systme H, anciennement HhSese), antignes GLOB 1 et GLOB 2
(anciennement P et Pk) (antignes du globoside associs au systme P1), antigne
MNS5 (anciennement U) (systme MNS), antignes FY3 et FY5 (systme FY), antigne
JK3 (systme JK), antignes KEL2 (anciennement Cellano ) et KEL4 (anciennement Kpb
(systme KEL). Chacun dentre eux correspond un anticorps spcifique prsent chez des
individus exceptionnels dpourvus de lantigne concern et appels publics ngatifs .
De mme il convient den rapprocher des phnotypes particuliers, appels phnotypes
null , caractriss par labsence totale dantignes spcifiques dun systme donn
(RH null, KEL null).
Dautres antignes de grande frquence, nayant pas acquis le statut de systme ou nayant
pas rejoint un systme dj rpertori, sont regroups, par la Socit Internationale de
Transfusion Sanguine, dans une srie nomme 901. Cette srie comporte par exemple les
antignes Vel, Lan, JMH, Sid, Duclos, Anton, PEL, August, Cad. Parmi ces antignes,
celui dont limpact clinique est le plus important est lantigne Vel compte tenu du
caractre hmolysant de son anticorps qui reprsente un risque majeur en transfusion
sanguine.
Le danger des phnotypes public ngatif est li la prsence danticorps impliqus
dans des accidents hmolytiques transfusionnels et dans des maladies hmolytiques
ftales ou nonatales. Ces anticorps naturels anti-H, anti-GLOB1 (anciennement antiP), anti-GLOB12P1 (anciennement anti-Tja) ou allo-immuns (les autres spcificits)
sont, compte tenu de la frquence des hmaties ne possdant lantigne correspondant,
sources de blocage transfusionnel immdiat. Ces receveurs, considrs comme dangereux,
doivent tre dpists et identifis avec prcision dans des laboratoires de rfrence, afin de
slectionner les units de sang les plus compatibles. Le profil ractionnel classique obtenu
lors de lpreuve didentification, est lagglutination de lensemble des hmaties courantes
de la gamme dhmaties-tests avec une ngativit du tmoin autologue. Seules les
hmaties ne possdant pas lantigne correspondant donne des ractions ngatives. Par
ailleurs, aprs la mise en vidence de tels phnotypes, il convient de dpister dventuels
phnotypes identiques dans la fratrie du sujet et de sensibiliser ces personnes au don de
sang pour quils puissent, dans un souci danticipation, participer la constitution de la
banque nationale de sangs rares congels en azote liquide.
69
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Ces antignes, qui sont dfinis par un anticorps spcifique, ont une frquence infrieure
1 %. Certains de ces antignes rares appartiennent des systmes de groupe sanguins dj
rpertoris : Far (MNS), KEL21 (anciennement Kpc (KEL), Wra DI3 dnomm
anciennement Wra et appartenant dsormais au systme dnomm anciennement Digo).
Dautres, en attente de statut, sont rpertoris comme les antignes de grande frquence,
dans une srie nomm 700 (Swann, Bishop, Radin). Ces antignes peuvent susciter,
aprs transfusion ou grossesse incompatibles, lapparition danticorps correspondants
dont certains ont t impliqus dans des maladies hmolytiques nonatales plus ou moins
svres (HJK, ELO). De mme, des cas danticorps naturels ont t dcrits. Frquemment
ces anticorps sont associs dautres spcificits au sein de mlanges complexes
danticorps. En contexte dincompatibilit fto-maternelle, aprs la prise en compte de la
compatibilit ABO, la confrontation des hmaties du conjoint au srum maternel ou
lluat nonatal est dterminante pour le diagnostic. En contexte transfusionnel lpreuve
directe de compatibilit au laboratoire permet, dans certains cas, la prvention dun
ventuel conflit.
70
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
Coombs dcouvre en 1946, un nouvel anticorps chez un sujet dont le nom fut donn au
systme : KEL (K, Kell). Trois ans plus tard Levine dcrit lanticorps antithtique : KEL2
(k, Cellano). Parmi les antignes immunognes de groupes sanguins, les antignes KEL
sont peut tre les seconds derrire lantigne RH1. Le systme KEL est important non
seulement en transfusion mais aussi en obsttrique puisque lantigne KEL1 est dvelopp
trs tt chez le ftus au niveau des cellules rythrodes et quune incompatibilit
ftomaternelle par alloimmunisation anti-KEL1 peut conduire une maladie
hmolytique nonatale avec mort in utero.
I. LES ANTIGNES
Le systme KEL est caractris par sa complexit : 25 antignes ont t identifis dont 10
forment 5 couples dantignes antithtiques : KEL1 et KEL2, KEL3 et KEL4, KEL6 et
KEL7, KEL17 et KEL11, KEL14 et KEL24.
anti-KEL2
Phnotype
Gnotype
Frquence
KEL :1, 2
KEL :1,2
KEL :1, 2
KEL1KEL2
KEL1KEL1
KEL2KEL2
8,8 %
0,2 %
91 %
I.2- Les autres antignes KEL : KEL3 (Kpa), KEL4 (Kpb) ET KEL21 (Kpc,
Levay), KEL6 (Jsa) ET KEL7 (Jsb), KEL10 (Ula), KEL17 (Weak) ET KEL11
(Ct), KEL14 et KEL24
Les diffrents antignes, lexception de KEL10 forment 4 couples dantignes
antithtiques.
71
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
KEL3 est prsent chez 2,5 % des Caucasiens mais absent chez les Noirs et les Orientaux.
Ces 2 antignes ont une faible frquence. Par contre KEL4 est un antigne de trs grande
frquence. Les individus homozygotes KEL3KEL3 ou KEL21KEL21 sont KEL :2.
KEL21 a t observ presque exclusivement chez les Orientaux.
KEL6 est un marqueur spcifique des Noirs avec une frquence denviron 15 % et KEL7
est lantigne antithtique de grande frquence.
KEL10 a t dcouvert en 1968 chez les Finlandais avec une frquence de 2,6 %. Ce
marqueur est prsent aussi chez les Sudois, les Chinois et les Japonais. Il est bien
dvelopp chez le nouveau-n. Lantigne antithtique na encore jamais t observ.
KEL17 et KEL24 sont des antignes rares et leur antigne antithtique frquent sont
respectivement KEL11 et KEL14.
I.5- Les autres antignes KEL : KEL12, KEL13, KEL16, KEL18, KEL19
et KEL22
De rares individus de phnotype classique KEL :1, 2, 3, 4 peuvent produire un alloanticorps qui reconnat toutes les hmaties sauf les leurs ainsi que celles des Ko.
Lensemble de ces individus possdent la glycoprotine KEL.
72
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Ce sont essentiellement des anticorps immuns IgG. Ils sont dcelables par test indirect
lantiglobuline. Lanti-KEL1 est lanticorps le plus frquent et le plus souvent de nature
IgG1. Cet anticorps peut entraner des accidents hmolytiques de transfusion trs svres
ainsi que des maladies hmolytiques avec mort in utero lorsque le titre excde 1/16e.
Des anti-KEL1 de nature IgM ont t dcrits en dehors de tout contexte transfusionnel ou
obsttrical. Ils ont t stimuls par des virus, ou des bactries : Escherichia coli 0 125 :
B15, Mycobacterium tuberculosis, Enterococcus faecalis
Lanti-KEL2 est peu frquent. La raret de cet anticorps est en partie due au fait que
seulement 0,2 % des individus sont KEL : 2. Il peut tre stimul par transfusion et moins
frquemment par grossesse. Il est le plus souvent de nature IgG et peut entraner des
accidents hmolytiques de transfusion et des incompatibilits fto-maternelles
gravissimes.
Les anti-KEL4 et anti-KEL7 sont rares et dorigine immune. Les anti-KEL6 ne sont pas
rares et peuvent, comme les anti-KEL4 et anti-KEL6, entraner des accidents
hmolytiques de transfusion et des maladies hmolytiques no-natales.
Lanti-KEL3 est peu frquent, il peut tre dorigine immune mais il est le plus souvent
naturel.
73
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. LE
PHNOTYPE
MAC LEOD
ET LE SYSTME
XK
III.2- Le systme XK
III.2.1- Lantigne XK1 et lanti-XK1
Lanti-public des Mac Leod immuniss ayant une granulomatose septique est appel antiKEL9 (anti-KL). Il contient 2 activits sparables : anti-KEL20 (anti-Km) anti-XK1.
Lanti-KEL20 reconnat toutes les hmaties sauf celles des Ko et Mac Leod. Lanti-XK1
reconnat toutes les hmaties surtout les Ko mais ne reconnat pas les Mac Leod. Les sujets
Mac Leod sont dpourvus de lantigne XK1 sur lequel se fixeraient les antignes du
systme KEL.
74
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Ainsi, il apparat que les anomalies des Mac Leod seraient dues labsence dune protine
rythrocytaire XK ayant une importance biologique et dont la transmission est contrle
par un gne situ sur le chromosome X.
Phnotype
Sujets normaux
Malades atteints de :
- G.S. de type 1
- G.S. de type 2
Globules rouges
KEL
Morphologie
Antigne Kx
commun
Ko
M. Leod
N
N
aN
()
commun
M. Leod
N
aN
()
IV. BIOCHIMIE
ET GNTIQUE
La protine KEL est une glycoprotine de 93 kDa comportant 731 AA. et des ponts
disulfures, sur laquelle saccroche les diffrents antignes KEL. Ceux-ci sont donc
dtruits par les agents coupant les ponts disulfures comme lAET et le DTT.
Il existerait une relation entre lexpression des antignes KEL et XK1 :
les rythrocytes Ko (KEL nul) sont dpourvus de la protine KEL et possdent
beaucoup dantigne XK1,
les antignes KEL sont trs faiblement exprims chez certains individus appels KEL
mod qui expriment aussi beaucoup dantigne XK1,
enfin le phnotype Mac Leod est caractris par labsence de lantigne
XK1 et la diminution de lexpression des antignes KEL.
De ce fait, on considre que XK pourrait tre une protine localise au voisinage de la
protine KEL.
Le gne KEL, situ sur le chromosome 7 est compos de 19 exons et lensemble des
antignes KEL rsulte de mutations portant sur un seul nuclotide au niveau dun des
exons. Les spcificits KEL1 et KEL2 par exemple rsultent dun polymorphisme Mth
Thr en position 193
Il y a au locus KEL, toute une srie dallles et de pseudo-allles. KEL1 et KEL2, KEL3,
KEL4 et KEL 21, KEL6 et KEL7, KEL10 dont le partenaire na pas encore t identifi,
KEL17 et KEL11, KEL14 et KEL24 sont des allles. Les gnes du systme KEL sont
troitement lis et se transmettent en bloc lors de la miose. Par exemple, un sujet de
gnotype KEL : 1, 4,7 / KEL : 2, 3, 7 transmettra toujours KEL1 avec KEL4 et KEL7 ou
KEL2 avec KEL3 et KEL7.
KEL1 et KEL3 sont des pseudo-allles et jusqu prsent lexistence de crossing-over o
KEL1 et KEL3 seraient transmis ensemble na pas encore t observe. De mme KEL1
et KEL6, KEL1 et KEL10, KEL3 et KEL6 sont des pseudo-allles.
75
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Lhaplotype le plus rpandu est : KEL : 2,4,7,11. Ce serait lhaplotype originel et partir de
lui sont apparus des mutants qui codent pour un seul antigne rare la fois. Donc un individu
de phnotype KEL : 1,2,3,4 est obligatoirement de gnotype KEL : 1, 4/KEL : 2, 3. De
mme, il nexiste pas de sujets KEL : 1,2,3,-4.
Haplotype originel
KEL2
X
KEL4
X
KEL7
X
KEL11
X
KEL17
KEL10
marqueur
des finlandais
ALLELES
RARES
KEL1
KEL3
KEL6
plus frquent
exceptionnel marqueur
chez les blancs chez les noirs spcifique
des noirs
20 %
Lhaplotype nul
Les sujets Ko nexpriment aucun antigne KEL, ils ont reu 2 haplotypes KEL silencieux.
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76
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
En 1950 Cutbush dcouvre un nouvel anticorps chez un hmophile polytransfus dont le
nom fut donn au systme. Lanne suivante Ikin dcrit lanticorps antithtique dans le
srum dune Berlinoise. Chez les Caucasiens, ces deux anticorps anti-FY1 (anti-Fya) et
anti-FY2 ((anti-Fyb) dfinissent trois phnotypes FY : 1, 2, FY : 1, 2 et FY : 1, 2
correspondant aux gnotypes FY1FY2, FY2FY2 et FY1FY1 respectivement.
Ce systme est important en pathologie humaine car lantigne FY1, trs immunogne
peut tre responsable daccident hmolytique de transfusion gravissime et
dincompatibilit fto-maternelle.
En 1955 Sanger constate que le phnotype FY : 1, 2 est trs frquent chez les Noirs et
quil correspondrait au gnotype FYFY, FY tant un allle silencieux aux gnes FY1 et
FY2. On sait dsormais que le gne FY est un mutant du gne FY2 capable de coder pour
la production de la glycoprotine FY dans les cellules des tissus mais pas au niveau de la
ligne rythrode.
Le phnotype FY : 1, 2 a t aussi observ, bien que rarement, chez les Caucasiens mais
il correspond un dterminisme gntique diffrent du phnotype FY : 1, 2 des Noirs.
I. LES ANTIGNES FY
Phnotype
Gnotype probable
Frquence
FY : 1, 2
FY : 1, 2
FY : 1, 2
FY1FY2
FY2FY2
FY1FY1
48 %
37 %
15 %
Anti-FY2
+
77
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Anti-FY2
Phnotype
Gnotype probable
Frquence
FY :1, 2
FY : 1, 2
FY :1, 2
FY :1, 2
FYFY
FY1FY
FY2FY
FY1FY2
70 %
10 %
20 %
exceptionnel
78
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
les dtruit totalement. La seule enzyme nentranant aucune altration de lantigne FY1
est la trypsine pure dnue de toute trace de chymotrypsine, par contre lantigne FY2 est
modifi.
Enfin, Williams a observ la perte progressive des antignes FY1, FY2 et FY3 au cours
de la conservation des hmaties dans une solution de faible pH ou de basse force ionique.
Lanti-FY1 est un anticorps, frquent chez les Blancs et rare chez les Noirs (environ 3 %
des anticorps immuns isols). Chez les asiatiques, la prsence dun anti-FY1 pose
dnormes problmes transfusionnels de type anti-public. Lanti-FY1 est de nature IgG et
appartient trs souvent la sous-classe des IgG1.
Lanti-FY2 est plus rare et souvent associ dautres anticorps.
La technique prfrentielle de mise en vidence des anticorps anti-FY est le test indirect
lantiglobuline vis vis dhmaties en solution saline 0,15M ou en milieu de basse
force ionique. En effet les protases dtruisent les antignes FY1 et FY2.
Les anti-FY1 et anti-FY2 peuvent entraner des accidents hmolytiques immdiats et
gravissimes de transfusion.
Lanti-FY1 peut provoquer des incompatibilits fto-maternelles ncessitant un
traitement transfusionnel in utero ou la naissance. Par contre lanti-FY2 est rarement
impliqu.
III. LA
BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE
79
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
IV. LA
FY
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80
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INTRODUCTION
En 1951 Allen dcouvre un nouvel anticorps chez une femme, la suite dune
incompatibilit fto-maternelle. Deux ans plus tard, Plaut dcrit lanticorps antithtique.
Ces deux anticorps anti-JK1 (anti-Jka) et anti-JK2 (anti-Jkb) dfinissent trois phnotypes
JK : 1, 2, JK : 1, 2 et JK : 1, 2 reprsentant les gnotypes JK1JK2, JK2JK2 et JK1JK1
respectivement. En 1959 Pinkerton dcrit le phnotype silencieux JK : 1, 2
correspondant au gnotype JKJK.
I. LES ANTIGNES
Anti-JK2
Phnotype
Gnotype
JK :1, 2
JK :1, 2
JK :1, 2
JK1JK2
JK1JK1
JK2JK2
Frquence en France
50 %
28 %
22 %
Lantigne JK1 est prsent chez 95 % des Noirs, 77 % des Blancs et 50 % des Chinois.
Il existe des antignes affaiblis dtects uniquement par certains ractifs.
Le nombre de sites antigniques JK1 serait de 11 300 3 100 par rythrocyte JK :1, 2
et 1100 370 par rythrocyte JK :1, 2.
Les antignes JK1 et JK2 rsistent la plupart des protases.
81
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I.2.2- dominant
Un second mcanisme a t dcouvert en 1986 par Okubo : ltude de 2 familles
japonaises a fait mettre un paralllisme avec les sujets LU :1, 2 (Lu (a-b-)) dominant
et linhibiteur In (LU) ; dans ces 2 familles, les antignes JK3, JK1 et JK2 sont mis en
vidence par fixationlution. Le gne dominant fut appel In (JK).
Lanti-JK1, presque toujours de nature IgG, est lanticorps le plus frquent, il est dit
perfide et dangereux . Cet anticorps est responsable daccident hmolytique svre de
transfusion et de maladie hmolytique nonatale. Lanti-JK2, plus rare et souvent associ
dautres anticorps, est lui aussi capable de diffrencier les hmaties dexpression
homozygote des hmaties dexpression htrozygote.
La dtection et lidentification des anti-JK sont trs dlicates et difficiles. En effet, il nest
pas rare que ces anticorps ne reconnaissent pas toutes les hmaties dexpression
homozygote JK :1, 2 et soient parfaitement incapables dagglutiner toutes les hmaties
dexpression htrozygote. La sous classe des anti-JK est prdominance IgG3.
Lanti-JK3 est exceptionnel et peut tre naturel.
Les auto anti-JK1 sont peu frquents et sont souvent associs la prise de mdicament
(mthyl-dopa).
82
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. LA
BIOCHIMIE ET LA GNTIQUE
83
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Le systme MNSs est le deuxime systme de groupe sanguin dcouvert par Landsteiner
et Levine laide dhtro-anticorps. Il comporte de trs nombreux antignes dont les plus
importants sont abords : MNS1, MNS2, MNS3 et MNS4.
I. LES
QUATRE ANTIGNES
ET
MNS4
Les antignes MNS1 (M) et MNS2 (N) sont des produits antithtiques dallles
codominants, ils sont dtects laide dhtro-anticorps de lapin le plus souvent. Les
hmaties MNS :1,2 sont faiblement reconnues par les anti-MNS2 car elles possdent une
activit N-like .
Les antignes MNS3 (S) et MNS4 (s) sont aussi des produits antithtiques dallles
codominants, ils sont dtects par des allo-anticorps dorigine humaine.
Le systme MNS est donc constitu de deux paires de pseudo-allles qui se groupent pour
former quatre haplotypes : MS, Ms, NS et Ns qui se transmettent en bloc lors de la miose.
Nanmoins, des crossing-over peuvent survenir. Lassociation deux par deux de ces quatre
haplotypes dterminent dix gnotypes correspondant neuf phnotypes.
Phnotype
Ractions avec
Gnotype
Anti-M
Anti-N
Anti-S
Anti-s
MS
MSs
Ms
MNS
MNSs
(())
(())
(())
MNs
NS
NSs
Ns
MS/MS
MS/Ms
Ms/Ms
Ms/NS
MS/Ns ou
Ms/NS
Ms/Ns
NS/NS
NS/Ns
Ns/Ns
% en France
7.30
16.25
9.04
4.04
19.15
4.5
21.31
0.56
5.29
12.56
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
84
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. LA
BIOCHIMIE
Il sagit de polypeptides dont la squence dacides amins est dtermine. Les tudes ont
permis de montrer que les antignes MNS1 et MNS2 sont ports par une structure et les
antignes MNS3 et MNS4 par une autre. Ces deux structures sont des sialoglycoprotines
(SGP). La SGP MN ou glycophorine A porte les antignes MNS1 et MNS2. Les seules
diffrences entre les SGP des sujets MNS :1, 2 et MNS :1, 2 portent sur 2 A.A. en
position 1 et 5 de la partie N terminale. Ceci illustre la fonction des deux gnes induisant
la synthse des antignes MNS1 et MNS2 :
1
MM
Ser
Ser
Thr
Thr
Gly
NN
Leu
Ser
Thr
Thr
Glu
85
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
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86
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I. GNRALITS
II. FRQUENCE
DES PHNOTYPES
XG1
0,659
XG
0,341
Sexe
Gnotypes
Phnotypes
Frquences
Hommes
XG1Y
XG Y
XG1
XG : 1
63,1 %
36,9 %
Femmes
XG1XG1
XG1XG
XG XG
XG1
XG : 1
89,3 %
10,7 %
III. GNTIQUE
III.1- Le groupe sanguin XG1 se comporte comme un caractre dominant port par lX.
Un pre XG1 transmet le caractre TOUTES ses filles mais JAMAIS ses garons.
87
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III.2- La frquence gnique ne diffre pas dun sexe lautre. Ce qui diffrencie lhomme
et la femme, cest la distribution de lX et non la frquence de tel ou tel gne quil porte.
50 individus
25 hommes
25 femmes
16 chromosomes X
sur 25 ont XG1
32 chromosomes
sur 25 ont XG1
Donc 2/3 des gnes XG1 sont ports par les femmes puisquil y a deux fois plus de
chromosomes X chez les 25 femmes que chez les 25 hommes. Dans les deux cas, la
frquence gnique de XG1 est la mme.
III.3- Le locus XG ne participe pas linactivation de lX. Lun des deux chromosomes
X de chaque cellule somatique chez la femme est inactiv un stade prcoce du
dveloppement embryonnaire (apparemment au hasard) cest--dire que linactivation
peut porter sur le chromosome paternel ou maternel.
88
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
IV.1- Localisation
Le globule rouge mais aussi sur les fibroblastes, certaines lignes de lymphocytes en
culture, les spermatozodes.
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LES POLYAGGLUTINABILITS
I. GNRALITS
II. LES
POLYAGGLUTINABILITS CONGNITALES
90
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RACTIFS
PHNOTYPES
CAD 1
CAD 2
CAD 3
SRUM AB
* Anti Cad (Dolichos Biflorus) extrait de Dolichos Biflorus absorb sur des globules rouges A1.
En 1971, il est dmontr que cet ordre de ractivit dcroissante conduit lantigne Sda.
En 1971, SANGER met en vidence une association phnotypique entre Cad et Sda.
Lantigne Sda est un antigne de grande frquence (90 % sujets Sda ), lanticorps est
prsent (rgulirement) chez 1 % des sujets Sda. Les relations Cad-Sda sont simples,
tous les sujets Cad () renferment davantage dantignes Sda que les Cad (), cest
pourquoi ils sont dits super sda . Cad 1 serait Sda ce que A1 est A2.
Sur le plan biochimique, le sucre immuno-dominant des antignes Cad et Sda est la
N-actyl-galactosamine tout comme dailleurs celui des antignes A1, A2 et Tn ; ceci
explique laction des lectines et ractifs que nous venons dvoquer.
Toutefois, les antignes Cad et Sda sont diffrents car les preuves de fixation-lution de
srum AB, des preuves dinhibition de lhmagglutination des hmaties Cad par de la
salive de sujets Sda et Sda ont pu le mettre en vidence.
Frquence de lantigne Cad : variable (0,3 pour mille en France 2,4 pour mille en
Thalande). Cad 1 : exceptionnel.
Transmission gntique : mode dominant et indpendamment du systme ABO et autres
systmes. Mais il existe une expression variable de lantigne Cad dun sujet lautre
lintrieur dune mme famille.
91
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TEST AU SUCROSE
Srum autologue
Srum tranger
HEMPAS
HPN
TEMOINS
GR nouveau-n
GR adulte
III. LES
POLYAGGLUTINABILITS ACQUISES
III.1- Le type T
Cest le premier type de polyagglutinabilit dcrit. Lantigne T est un lment
antignique normal de lhmatie qui est habituellement masqu par dautres structures,
cest un antigne cryptique. Lanticorps correspondant, lanti-T est pour sa part prsent
dans tous les srums humains normaux (sucre Immuno Dominant : b Galactose).
92
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III.2- Le type TN
Il a t rapport pour la premire fois en 1957 par MOREAU.
Lantigne Tn responsable de cette polyagglutinabilit est trs mal connu de mme que
son mcanisme dapparition qui na jamais pu tre reproduit in vitro .
Il sagit dune absence de conversion du substrat Tn (N-Ac-Gd) par absence de lenzyme
T, do une image de double population pseudo A, peut tre considre comme un
stigmate dtat pr-leucmique. Certains anticorps puissants peuvent dceler cette
anomalie (particularit devant tre mentionne sur la notice du producteur).
Nous savons quil sagit dune polyagglutinabilit acquise car elle est apparue chez des
sujets initialement normaux et elle a, ds lors quelle est apparue, un caractre permanent
ou, trs durable, mais elle nest jamais dorigine infectieuse.
93
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III.3- Le type TK
Cest une polyagglutinabilit dorigine infectieuse dcrite pour la premire fois en 1972
par BIRD chez une femme prsentant une infection urinaire E. Coli. Cest une
polyagglutinabilit acquise, transitoire, disparaissant avec la gurison de lpisode
infectieux.
Sur le plan srologique, les caractristiques de la transformation Tk sont identiques
celles de la transformation T la diffrence que les hmaties Tk sont agglutines par le
polybrne et non les T. Il semblerait que Tk soit une forme mineure de transformation T.
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Tn
B acquis
CAD
HEMPAS
Anti TAH
ou (rare)
Anti TnSS
Anti CadDb
Srum AB (5)
Polybrne
Tn
Cad
ou
ou
Polybrne
Papane
Srum AB
Anti T de cacahute (Arachis Hypogea)
95
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Cad1
Hempas
Exceptionnelle
Rare
Rare
Acquis
Familial
Familial
Antigne soluble
Test lantiglobuline
(hmaties trypsines)
NT
4 C
4 C
4 C
2 128
8 64
2 32
Action de la papane
Action de la trypsine
NT
Arachis Hypogea
Phaseolus lunatus
NT
Ulex Europaeus
Normal
Action du polybrne
Normal
Normal
Normal
Normal ou
NT
NT
Lgrement
Normal
Frquence
Hrditaire ou acquis
Autres antignes :
I
i
H
MN
Normal
Normal
96
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
INCOMPATIBILITS
FTO-MATERNELLES
RYTHROCYTAIRES
NON ABO (IFM)
HISTORIQUE
Cest en 1609 quune sage femme franaise, Louyse Bourgeois, dcrit pour la premire
fois la maladie hmolytique prinatale loccasion de la naissance de jumeaux : le premier
prsentant un hydrops mourut immdiatement aprs la naissance et le second quelques
jours plus tard aprs avoir dvelopp un ictre intense. En 1932, Diamond dmontre que
lhydrops ftal, lictre grave et lictre nuclaire sont trois formes diffrentes de la mme
pathologie dnomme rythroblastose ftale. La thorie selon laquelle, il y aurait un
passage dhmaties ftales travers le placenta, stimulant la production maternelle
danticorps anti-hmoglobine ftale, retraversant ensuite le placenta et dtruisant les
hmaties ftales a t mise par Darrow en 1938. Un an plus tard, Levine et Stetson
dcouvrent un anticorps aprs une raction hmolytique transfusionnelle : il sagissait
dune femme de groupe sanguin O qui venait dtre transfuse avec le sang de son mari,
lui aussi de groupe sanguin O, juste aprs la naissance dun enfant atteint drythroblastose
ftale. Lanticorps reconnaissait un antigne prsent sur les hmaties du pre et de
lenfant. Ils postulrent que la mre stait allo-immunise contre lantigne que le ftus
avait hrit de son pre.
En 1940, Landsteiner et Wiener dterminent lantigne responsable de cette alloimmunisation. Par htro-immunisation de lapins avec des hmaties de Macacus Rhsus,
ils obtiennent un anticorps reconnaissant 85 % des hmaties humaines quils appelrent
anti-Rhsus. Levine confirma laide de cet anticorps que le pre et lenfant possdaient
lantigne Rhsus et que la mre ne le possdait pas.
I. ANTICORPS
ET ANTIGNES CONCERNS
Les anticorps pouvant entraner une IFM rsultent dune allo-immunisation par transfusion
ou hmorragie fto-maternelle. Ils doivent tre de nature IgG, avoir une concentration
leve, une affinit suffisante pour lantigne et tre aptes activer les rcepteurs Fc des
macrophages. Plus de 250 antignes ont t dcrits et une centaine impliqus dans des
IFM. Certains sont des antignes privs, dautres des antignes publics, mais les plus
impliqus sont ceux des systmes RH, KEL, FY, JK et MNS. Ces derniers sont
exclusivement rythrocytaires et bien dvelopps chez le ftus entre les 4e et 6e semaines
damnorrhe.
97
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I.1- Systme RH
Le systme RH est lorigine de la majorit des allo-immunisations fto-maternelles. Les
anticorps impliqus sont par ordre dcroissant : anti-RH1, anti-RH3, anti-RH4, anti-RH2,
anti-RH5, anti-RH8avec un risque majeur en prsence danti-RH1 ou anti-RH4.
I.3- Systme FY
Lantigne FY1 est lantigne le plus immunogne. Les IFM sont peu frquentes mais
quand elles se produisent, elles peuvent en cas dimmunisation svre, provoquer la mort
in utero.
I.4- Systme JK
Lantigne JK1 est plus immunogne que lantigne JK2. Les IFM dues ces antignes
sont rares mais peuvent tre trs svres.
II. PHYSIO-PATHOLOGIE
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. PIDMIOLOGIE
99
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
IV. SURVEILLANCE
DE LA GROSSESSE
IV.I- Anamnse
Le mode dimmunisation influe sur le pronostic : une allo-immunisation due une
transfusion incompatible est souvent plus grave quune immunisation uniquement transplacentaire. La connaissance des antcdents obsttricaux est essentielle dans la prise en
charge dune IFM : il faut prciser le terme de survenue des premiers symptmes et la
svrit de latteinte. LIFM pour la grossesse actuelle survient en gnral au mme terme
et de faon au moins aussi svre. Les explorations ftales doivent tre dbutes 4
6 semaines damnorrhe (SA) avant la date dapparition des premiers symptmes de la
grossesse prcdente ou ds 1820 SA en cas datteinte svre.
100
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
101
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
mesure o elle augmente artificiellement et de faon alatoire en fonction des anti-RH leur
titre de 1 5-6 dilutions. Cet examen qui doit tre pratiqu ds la 12e semaine
damnorrhe dpend de nombreux paramtres comme les concentrations en anticorps et
en antigne, les ractifs et la mthode de lecture et surtout la constante daffinit de
lanticorps. Le titrage est de ce fait une mthode insuffisante et peu performante car il ne
mesure que la quantit danticorps capable de se fixer in vitro sur les hmaties-tests
(quantit qui dpend de la constante daffinit) et non pas la quantit totale danticorps.
Surtout, il est peu reproductible dun laboratoire un autre, cest pourquoi lvolution du
titre doit tre estime dans un mme laboratoire, par rapport un standard anti-RH1 de
titre et concentration connus, en parallle avec lchantillon de srum maternel prcdent.
Nanmoins, le seuil dangereux est fix au 1/32e.
Le dosage pondral permet dexprimer la concentration en mg/ml des IgG anti-RH. Il est
raliser ds la 12e semaine damnorrhe pour permettre une approche de la
concentration relle en IgG anti-RH1 (anti-RH4, anti-RH3) dans le srum maternel. Il
sagit dune technique dagglutination automatise et donc reproductible, o la constante
daffinit intervient peu. Elle consiste en un dosage comparatif par rapport un standard
anti-RH1 de concentration connue. Le seuil dangereux est de 1 mg/ml. Dautres procds
ont t dcrits comme les mthodes radio-isotopiques, les tests immuno-enzymatiques et
en cytomtrie de flux. Nanmoins la mthode semi quantitative sur auto analyseur flux
continu reste la plus simple et la plus adaptable pour des sries danalyses.
Lassociation dosage pondral et titrage des anticorps, condition que ces examens
soient videmment effectus par le mme laboratoire, permet une meilleure apprciation
du risque dimmuno-hmolyse in utero car lactivit fonctionnelle dun anticorps dpend
de sa concentration et de son affinit. Lassociation de ces deux examens permet aussi de
limiter les gestes invasifs que reprsentent les ponctions de liquide amniotique et de sang
ftal, de mieux prciser le moment o il faudra les pratiquer et de dtecter les
ractivations qui se produisent 1 fois sur 2, mais de faon imprvisible (moment et
intensit). Cest pourquoi ces examens doivent tre raliss ds le dbut de la grossesse et
reprogramms rgulirement tous les mois jusqu la 20e semaine damnorrhe puis tous
les 15 jours au-del, voire toutes les semaines en cas dimmunisation svre.
Les tests de cytotoxicit cellulaire, phagocytose et cytolyse, reproduisant in vitro ce qui se
passe in vivo, donnaient un bel espoir mais ils sont difficilement praticables en routine.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
V. PRVENTION
DE LALLO-IMMUNISATION LANTIGNE
RH1
V.2- A laccouchement
La prophylaxie RH doit tre applique imprativement aprs tout accouchement denfant
RH1 chez une femme RH :1 non immunise anti-RH1. Ceci ncessite au pralable la
double dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 du nouveau-n, la RAI sur le sang
maternel au moment de laccouchement et le test de Kleihauer sur le sang maternel
prlev au moins une heure aprs la dlivrance.
Linjection d immunoglobulines anti-D sera effectue dans les 72 heures au plus tard
suivant laccouchement raison dune dose de 100 mg pour un test de Kleihauer infrieur
ou gal 5 ; au-del de 5 : la dose injecter est de 100 mg (nombre dhmaties ftales
au-del de 5 pour 10 000 5). Dans les 24 heures suivant linjection d immunglobulines
anti-D , seront raliss une recherche dagglutinines rsiduelles et un test de Kleihauer
de contrle si le premier est positif. Un contrle 6 mois plus tard est recommand : il
consiste rechercher lapparition ventuelle danticorps anti-rythrocytaires.
103
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
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14. MANNESSIER L, DOURIEUX S, DELSALLE A, HUART JJ, PUECH F. Groupage Rh
par PCR sur cellules amniotiques. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod, 1995, 24, 827-828
15. LO YM. Fetal DNA in maternal plasma : biology and diagnostic applications. Clin
Chem. 2000, 46 (12), 1903-1906.
104
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
105
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
ASPECTS BIOLOGIQUES
DES ACCIDENTS
HMOLYTIQUES
DE TRANSFUSION SANGUINE
La transfusion sanguine comporte un certain nombre de risques dont le plus frquent et le
plus grave est laccident hmolytique par incompatibilit antirythrocytaire. Le plus
souvent, cest le sang transfus qui est dtruit parce quil apporte un antigne cible de
lanticorps correspondant prsent chez le receveur. Exceptionnellement, cest le sang
transfus qui contient un anticorps capable de dtruire les hmaties du receveur. La
majorit des antignes de groupes sanguins peuvent tre impliqus dans un accident
hmolytique. Limportance de lhmolyse et la frquence des incidents peuvent varier
selon le systme considr.
I. TIOLOGIE
DES ACCIDENTS
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II. ACCIDENTS
107
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
sujet RH : 1 avec du sang RH1. Dautres antignes par ordre dimportance : KEL1,
RH4, RH3, FY1, JK1, MNS3 peuvent induire la formation dallo-anticorps immuns
chez les polytransfuss et les femmes multipares.
II.3- Autoanticorps
La prsence dauto-anticorps (agglutinant toutes les hmaties testes) entrane
essentiellement des difficults de typages rythrocytaires et de recherche danticorps
anti-rythrocytaires (RAI). Il convient de les adsorber sur hmaties autologues (
condition quil ny ait pas eu transfusion ou grossesse dans les 3 mois prcdents) pour
dceler un ventuel allo-anticorps masqu.
108
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III. DIAGNOSTIC
BIOLOGIQUE
III.2- Prlvements
Il est ncessaire de disposer dun prlvement pr-transfusionnel dans la mesure du
possible et de deux prlvements post-transfusionnels du receveur (un tube sec et un tube
citrat), dun chantillon du sang transfus et dun nouveau prlvement du patient dix
quinze jours aprs laccident.
III.3- Examens
Les examens pratiquer sont le groupage sanguin ABO-RH1 et le phnotypage RH-KEL1
a minima du receveur ainsi que des units transfuses, la RAI sur le srum du receveur,
lpreuve directe de compatibilit au laboratoire (EDC) entre le srum du receveur et les
hmaties des units transfuses, le test direct lantiglobuline (DAT) et llution. Souvent,
il ny a pas de sang du receveur prlev avant la transfusion et de ce fait, lenqute au
laboratoire est difficile car lanticorps responsable de laccident est absent ou des taux
infra-dtectables, il a t consomm totalement ou partiellement.
Le DAT peut tre fortement positif, faiblement positif ou ngatif, mais dans tous les cas,
il faut pratiquer une lution directe qui permettra dtudier la spcificit de lanticorps en
cause vis vis dune gamme dhmaties-tests O et du sang transfus, ainsi que vis--vis
dhmaties-tests A et B.
IV. PRVENTION
Il faut viter :
la rencontre dun antigne avec son anticorps spcifique (anti-ABO, autres anticorps
transfusionnel sil sagit dun patient devant recevoir des transfusions quelles soient ou
non itratives et son avenir obsttrical sil sagit dune femme,
109
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
IV.1.1- Prlvement
Le prlvement doit tre assur selon des rgles bien dfinies et ralis avec du matriel
strile usage unique, de prfrence sous vide.
Deux dterminations de groupes sanguins ABO-RH1 sont ncessaires pour lattribution
du sang. Par consquent, cela ncessite deux prlvements effectus des moments
rellement diffrents.
Etiquetage des tubes
Ltiquetage des tubes contenant les chantillons de sang doit se faire par la personne qui
a prlev, immdiatement aprs le prlvement, sur le lieu de prlvement, en contrlant
lidentit du patient en la lui faisant dcliner chaque fois que cela est possible. Les
contrles seront particulirement vigilants chez les sujets ininterrogeables.
Ltiquette doit comporter les indications suivantes, bien orthographies et de faon lisible
(en script) : nom patronymique (ou de jeune fille), nom marital sil y a lieu, prnom(s),
date de naissance et sexe, date de prlvement, et heure si ncessaire. Lheure du
prlvement est obligatoire en cas de demande de deux dterminations de groupes
sanguins ABO-RH1 ou de phnotype RH-KEL1 sur deux prlvements effectus le mme
jour, ou pendant une priode de garde portant sur deux jours.
Demande dexamen
Dans tous les cas, il convient de joindre au tube tiquet une fiche daccompagnement sur
laquelle figureront, en plus des mentions dj portes sur ltiquette : la date et le nom du
prescripteur, le nom de ltablissement de soins, le nom du service et la date de
prlvement, le nom, la qualit et la signature du prleveur et les examens raliser.
Seront aussi fournis des renseignements complmentaires comme les antcdents de RAI
positive, de transfusion (en prciser les dates) ou de grossesse, de ractions
transfusionnelles, dictre, danmie, les pathologies et les traitements en cours
IV.1.2- Analyses
Typages rythrocytaires
Tout typage rythrocytaire doit tre ralis distance des transfusions (4 mois) sur un
chantillon de sang anticoagul conserv dans de bonnes conditions 4 C.
110
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Les ractifs utiliss doivent avoir fait lobjet dun enregistrement auprs de lAFSSAPS
(dont le numro est mentionn sur la fiche technique ou le contenant du ractif) et dun
contrle par le CNRGS qui dlivre un N de conformit, ce dernier devant apparatre sur
ltiquette de conditionnement du ractif.
111
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
sinon, dans tous les autres cas, une dtermination repose sur deux ralisations effectues
par deux techniciens diffrents.
Le phnotype Rh-KEL1 valide est ralis sur deux prlvements diffrents raison dune
dtermination par prlvement.
Les CQI obligatoires sont exactement spcifis par larrt.
Les mmes principes de dtermination et de validation sont appliqus au phnotypage
tendu.
Les CQI comprennent pour chaque spcificit, un chantillon ngatif et un chantillon
dexpression htrozygote.
Lors de la ralisation du groupe ABO-RH1, en labsence de rsultats valides du phnotype
RH-KEL1, le groupage ABO-RH1 est obligatoirement complt par un phnotypage
RH-KEL1.
Indications
Il est obligatoire chez la femme enceinte au premier examen prnatal. Il est vivement
recommand chez les sujets de sexe fminin non mnopauss, les enfants et adultes
jeunes devant recevoir des transfusions, les patients polytransfuss potentiels et les
futurs transplants.
Autres phnotypages
Ils sont conseills chez les patients immuniss et les polytransfuss, vis--vis des
antignes des systmes les plus immunognes FY (FY1 et FY2), JK (JK1 et JK2) et MNS
(MNS3 et MNS4).
RAI
Cette analyse doit tre ralise dans le cadre de la prvention des accidents immunohmolytiques transfusionnels :
- chez tout patient susceptible court terme dtre transfus ;
- chez le transfus itratif, en bonne place au cours des sries de transfusions ;
- chez le patient transfus dans le cadre du suivi post-transfusionnel prconis par la
rglementation.
Elle doit tre ralise en contexte de greffe ou transplantation.
Elle doit tre ralise en contexte pr ou prinatal conformment aux dispositions
rglementaires relatives au suivi de la grossesse.
En labsence de prescription, ces analyses doivent tre ralises linitiative du biologiste.
La validit est dans la majorit des cas de 3 jours maximum, elle doit tre diminue sil y
a eu transfusion rcente ou en cas de grossesse.
La RAI est un examen de ralisation difficile. La RAI doit tre effectue sur des
chantillons de sang prlev depuis moins de 72 heures et conservs dans de bonnes
conditions 4 C. Le dpistage des anticorps et leur identification seront effectus par
la technique de Coombs Indirect. La technique enzymatique sera utilise lors de difficults
didentification telles que les mlanges danticorps ainsi que lors des bilans daccidents
transfusionnels immunohmolytiques.
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EDC
Elle assure une slection immunologique in vitro des units de sang destines un patient.
Elle doit tre ralise imprativement pour tout patient possdant (ou ayant possd) un
ou plusieurs anticorps anti-rythrocytaires et chez le nouveau-n prsentant un DAT
positif ou n de mre allo-immunise, ainsi que chez les patients possdant un phnotype
rythrocytaire public ngatif. Elle peut tre recommande pour le ftus mme en cas de
RAI ngative.
La prparation de sang compatible est une qualification ralise par les laboratoires
dImmuno-hmatologie de lEtablissement Franais du Sang partir dunits phnotypes
RH-KEL1 a minima, dans les conditions similaires celles pratiques lors de la RAI.
La prparation de sang compatible ncessite un chantillon de sang du patient prlev
depuis moins de 72 heures (voire moins en cas de transfusion rcente ou de grossesse)
et conserv dans de bonnes conditions.
113
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 19 avril 1985 (JO du 30 mai 1985)relatif aux examens mdicaux pr et
postnatals.
2. Circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985 relative la prvention des accidents
transfusionnels et des accidents dallo-immunisation.
3. RACHEL J.M., PLAPP F.V. Bedside Blood Grouping Med. Lab. Sci., 1990, 4, 330-336.
4. ROSSE W.F. Clinical Immunohematology. Basic concepts and clinical applications.
Blackwell Sc. Publ. Boston, 1990.
5. SALMON CH., CARTRON J.P., ROUGER Ph. Les groupes sanguins chez lhomme.
Paris, Masson, 1991, 2e d.
6. Dcret n 92-143 du 14 fvrier 1992 (JO du 18 fvrier 1992) relatif aux examens
obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
7. MOLLISON P.L. Blod Transfusion in Clinical Medicine Blackwell Oxford, 1993, 9th ed.
8. Arrt du 4 aot 1994 (JO du 26 aot 1994) portant homologation du rglement de
lagence franaise du sang relatif aux bonnes pratiques de distribution et pris en application
de larticle L 668-3 du code de la sant publique.
9. Arrt du 2 novembre 1994 (JO du 4 dcembre 1994) relatif la bonne excution des
analyses. de biologie mdicale
10. Arrt du 4 janvier 1995 (JO du 31 janvier 1995) portant homologation du rglement de
lagence franaise du sang relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don et
pris en application de larticle L.668-3 du code de la sant publique
11. TISSIER A.M., LE PENNEC P.Y., HERGON E., ROUGER Ph. Les accidents
immunologiques transfusionnels : analyse, risques et prvention. Transf. Clin. Biol. 1996, 3,
167-180.
114
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
PRINCIPES GNRAUX
DE LA TRANSFUSION
SANGUINE ET PRODUITS
SANGUINS LABILES
INTRODUCTION
La transfusion sanguine consiste injecter un patient le Receveur le sang ou lun de
ses composants prlevs chez un Donneur . Le principe de la transfusion sanguine
moderne est celui de lhmothrapie slective. Le patient va en effet recevoir uniquement
le composant dont il a besoin. La transfusion sanguine est aujourdhui trs rglemente et
chaque tape du processus transfusionnel (prlvement, qualification biologique,
prparation et distribution) doit rpondre obligatoirement un certain nombre de rgles
dfinies dans les bonnes pratiques transfusionnelles.
On peut diviser les produits sanguins en deux groupes : les produits sanguins labiles (PSL)
qui font lobjet de notre propos et les produits sanguins stables. Ces derniers (albumine,
Immunoglobulines polyvalentes ou spcifiques, facteurs de la coagulation) sont
prpars industriellement partir du plasma et ont le statut de mdicaments drivs du
sang. Ils font donc lobjet dune Autorisation de mise sur le march et sont distribus par
le rseau pharmaceutique.
Les produits sanguins labiles sont quant eux prpars et distribus par lEtablissement
Franais du Sang. La liste et les caractristiques de ces PSL sont dfinies par larrt du
23 septembre 1994 portant homologation du rglement de lAgence franaise du sang
relatif aux caractristiques de certains produits sanguins labiles pris en application de
larticle L. 666-8 du code de la sant publique et modifiant les arrts du 27 septembre
1993, du 15 novembre 1993, du 5 avril 1994 et du 4 aot 1994 portant homologation de
rglements de lAgence franaise du sang.
Quatre principaux produits sanguins labiles sont utiliss :
- Le concentr de globules rouges (CGR)
- Le plasma thrapeutique
- Le concentr plaquettaire
- Le concentr unitaire de granulocytes
Ces produits peuvent tre dorigine autologue ou homologue. Nous nvoquerons que les
produits homologues.
Le sang total nest quant lui plus utilis, y compris dans le cadre des exsanguinotransfusions du nouveau n qui sont ralises en mlangeant un concentr globulaire et un
plasma frais congel.
Enfin il est important de noter que tous les PSL sont dleucocyts, depuis avril 1998 pour
les produits cellulaires et pour le plasma usage thrapeutique depuis le 15 avril 2001.
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I. CARACTRISTIQUES
PRINCIPALES DES
PSL
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
protines doit tre gal ou suprieur 50 g/l. Les taux dhmoglobine et de potassium
doivent tre infrieurs 0,05 g/l et 5 mMoles/l. Les taux de facteurs V et VIII doivent tre
suprieurs 70 % du taux normal.
Le plasma se conserve une temprature infrieure ou gale 25 C. pendant un an. Il
doit tre dcongel 37 C pour une utilisation rapide, au plus tard dans les 6 heures
qui suivent la dconglation.
I.3.3- Posologie
Lutilisation de concentrs plaquettaires ncessite, pour atteindre la dose thrapeutique
qui, dans la plupart des cas, est de 0,5 1011 plaquettes par 7 10 kg de poids chez
ladulte, le mlange de plusieurs units de plaquettes standard. Le risque virologique
rsiduel est donc multipli par le nombre de donneurs entrant dans la constitution de ce
pool. A linverse lutilisation de CPA a lavantage de permettre le traitement dun patient
par un produit issu dun seul donneur. Cependant les produits daphrse sont rares et la
plupart des Etablissements de Transfusion Sanguine sont rgulirement en pnurie de ce
type de produit.
Les produits plaquettaires doivent tre conservs avant utilisation entre 20 C et
24 C, sous agitation douce et permanente. Ils se conservent ainsi pendant 5 jours
partir de la date du prlvement.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II. RAPPEL
PSL
Le CGR est utilis pour corriger une anmie, responsable dune hypoxie voire dune
anoxie tissulaire. Lintensit de lanmie (juge sur le taux dhmoglobine) ne doit pas
tre le seul paramtre qui conduit la prescription dune transfusion de CGR et il est
essentiel dapprcier la tolrance clinique et les capacits dadaptation du patient
lanmie avant davoir recours la transfusion.
Les indications du plasma thrapeutique ont t strictement limites dans le cadre dun
arrt du 3 dcembre 1991. Le plasma thrapeutique ne peut tre utilis que dans trois
indications : les coagulopathies graves de consommation, les hmorragies aigus avec
dficit global des facteurs de la coagulation et les dficits complexes en facteurs de la
coagulation, lorsque les fractions coagulantes spcifiques ne sont pas disponibles.
Les produits plaquettaires sont utiliss pour corriger une thrombopnie svre. Les
indications essentielles sont la correction de thrombopnies centrales dans le cadre de
chimiothrapie et de certaines thrombopathies en phase hmorragique.
Le concentr unitaire de granulocytes est dutilisation rare. Leffet recherch est la
restitution de la capacit phagocytaire chez un patient granulopnique pour traiter une
infection microbienne grave. Ils sont surtout utiliss dans le cadre de granulopnies
centrales profondes infrieures 0,5 109 par litre avec espoir de rversibilit de laplasie
et une infection documente rsistante une antibiothrapie adapte de plus de 48 heures.
III. QUALIFICATIONS
ET TRANSFORMATIONS DES
PSL
III.1- Qualifications
III.1.1- Qualification phnotyp RH-KEL1 des CGR
Elle ne sapplique, en pratique, quaux CGR. Le produit est dit qualifi antignocompatible RH-KEL1 lorsquil est compatible pour les antignes RH1, RH2, RH3, RH4,
RH5 et KEL1.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
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III.2- Transformations
III.2.1- Dleucocytation
Elle est aujourdhui gnralise pour lensemble des PSL. Elle permet llimination de la
quasi-totalit des globules blancs.
III.2.2- Irradiation
Elle ne concerne que les produits cellulaires (concentrs globulaires et plaquettaires). Les
produits sont irradis laide dun irradiateur Gamma par une dose comprise entre 25 et
45 Grays. Lirradiation des produits sanguins a pour but dviter la raction du greffon
contre lhte (GVH) post-transfusionnelle. La GVH post-transfusionnelle est une
complication trs grave de la transfusion lie lattaque des tissus du receveur par les
lymphocytes rsiduels contenus dans le produit sanguin. Celle-ci ne peut se produire que
si le receveur est incapable de se dfendre et prsente une immuno-dpression profonde.
Les indications des PSL irradis sont donc strictement les mmes que celles de PSL
CMV. Enfin lirradiation est indispensable dans le cadre de don intra-familial pour des
raisons immunologiques exceptionnelles.
III.2.3- Dplasmatisation
Elle peut concerner les concentrs globulaires et les produits plaquettaires. En effet, le
concentr globulaire contient 20 30 ml de plasma rsiduel et le milieu de suspension du
produit plaquettaire est du plasma. Aprs dplasmatisation, la concentration des produits
en protines extracellulaires est infrieure ou gale 1,5 g/l. Le produit doit tre utilis
dans les 6 heures qui suivent la prparation.
Dans certaines situations il peut tre important dliminer toute trace de protine
plasmatique des produits cellulaires. Ces situations sont les suivantes :
ractions allergiques graves,
dficits totaux en IgA et anticorps anti-IgA,
hmophiles avec anticoagulant circulant,
hmoglobinurie paroxystique nocturne (cette dernire indication est toutefois remise en
question aujourdhui).
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III.2.5- La cryoconservation
Il est possible de conserver par exemple dans lazote liquide (plus de dix ans) des produits
globulaires ou plaquettaires de phnotypes trs rares. La conglation des globules rouges
ncessite laddition dun cryoprservateur (glycrol) qui sera limin par lavage aprs
dconglation. Le produit dcongel doit tre utilis le plus rapidement possible et en tout
cas dans les 24 heures qui suivent la dconglation pour les globules rouges.
CONCLUSION
La transfusion sanguine est une thrapeutique trs efficace qui permet en France, de
sauver chaque anne plusieurs centaines de milliers de patients. Le prlvement, la
prparation, la qualification et la distribution des produits sanguins labiles doivent
respecter des rgles trs strictes dfinies dans les bonnes pratiques transfusionnelles.
Cette thrapeutique nen reste pas moins risque dont le plus important est le risque
immunologique. En effet toute transfusion homologue est par dfinition incompatible sur
le plan immunologique. Ce risque, sil ne peut tre totalement limin, devra tre limit
au maximum grce la ralisation dans des conditions techniques optimales des analyses
immuno-hmatologiques indispensables, leur interprtation sans faille, et au respect des
rgles de distribution dfinies dans larrt du 4 Aot 1994.
BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 5 novembre 1993 relatif aux caractristiques des produits sanguins labiles.
2. Arrt du 04 aot 1994 (paru au JO du 26 aot 1994) relatif aux bonnes pratiques de
distribution.
3. ANAES. Indications et contre-indications des transfusions de PSL 1997.
122
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
LES ANMIES
HMOLYTIQUES
AUTO-IMMUNES
I. DFINITION
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II. DIAGNOSTIC
Sur le plan clinique, outre les signes de lanmie, le patient peut prsenter un ictre, une
splnomgalie ainsi que les manifestations dune ventuelle pathologie sous-jacente
associe.
Sur le plan biologique, la numration-formule sanguine montre lanmie ainsi quune
hyper rticulocytose, signe de rgnration mdullaire. Les autres examens recherchent
des signes dhmolyse, hyperbilirubinmie bilirubine libre, LDH lev, haptoglobine
basse, hmoglobinmie, hmoglobinurie.
Lhmosidrinurie recherche quelques jours aprs la crise hmolytique, la prsence de fer
dans les cellules pithliales des tubules rnaux.
Le test direct lantiglobuline et llution permettent la recherche de lauto-anticorps et
de sa spcificit.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
anmie ou hmolyse ou qui reste positif malgr la rsolution de lhmolyse. Enfin, le DAT
ngatif peut tre li une transfusion rcente du patient.
III. MCANISMES
PHYSIO-PATHOGNIQUES
Les mcanismes exacts de survenue des AHAI ne sont pas connus. Une rduction des
lymphocytes TH1 et une prdominance des lymphocytes TH2 ainsi que des taux levs de
TGFb (transforming growth factor ) ont t nots.
Le groupe tissulaire HLA DQ6 prsente une association ngative avec lhmolyse autoimmune et le DAT positif et pourrait tre un antigne de rsistance aux auto-anticorps antirythrocytaires ayant un impact clinique.
De Angelis et coll. rapportent une diminution significative des bandes 3, 4.1 et 4.2 chez
les patients avec AHAI et proposent lhypothse de modifications membranaires
conscutives aux interactions auto-anticorps / auto-antignes lorigine de modifications
semblables certains dficits dcrits dans les anmies hmolytiques hrditaires.
Les AHAI touchent des sujets de tout ge. Latteinte pourrait mme survenir in utero. Erler
et coll. rapportent un cas dauto-anticorps avec DAT positif de type IgG chez un nouveau-
125
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
V. ANTIGNES
CIBLES
Les antignes cibles des auto-anticorps anti-rythrocytaires sont souvent des antignes de
grande frquence, prsents chez la plupart des sujets. De ce fait, la transfusion est
frquemment peu efficace dans les AHAI. Certains auto-anticorps ont une spcificit plus
restreinte, en particulier pour des antignes du systme RH. La spcificit de lautoanticorps peut varier au cours de lvolution de la maladie (par exemple un auto-anti-RH5
voluera vers un anticorps anti-RH de large spcificit) ainsi que la nature de lanticorps
(par exemple IgM anti-I1 puis IgG anti-RH large).
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VI. CLASSIFICATION
DES
AHAI
ET PATHOLOGIES ASSOCIES
VI.1- Classification
De faon simplifie, quatre types dAHAI sont dcrits :
IgG
IgG C3d (mixte)
C3d
Agglutinines froides (AF).
Les AHAI les plus frquentes sont de type IgG ou mixte. Elles sont idiopathiques dans
plus de la moiti des cas. Les pathologies associes sont frquemment les prolifrations
lymphodes ou les connectivites. Les crises hmolytiques sont sensibles la
corticothrapie qui peut induire la rmission. La prsence de C3d sans IgG, avec ou sans
AF, est souvent associe une pathologie sous-jacente, volontiers maligne. La
corticothrapie est peu active sur lhmolyse.
La maladie chronique des AF, lie un auto-anticorps IgM monoclonal, actif froid, de
spcificit anti-I1 ou anti-I2 ou anti-Pr, est plus frquente chez les sujets gs. Elle induit
une hmolyse chronique associe des phnomnes ischmiques des extrmits.
Lexposition au froid peut dclencher une hmolyse aigu intra-vasculaire. La maladie
peut tre associe une prolifration lymphode telle que la Maladie de Waldenstrm. Le
DAT est positif de type C3d. La corticothrapie est peu active sur lhmolyse qui peut
ncessiter un traitement par chlorambucil voire des chimiothrapies plus intensives. Etant
donn lge des patients et la gravit des crises dhmolyse, il est frquent de transfuser.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VI.2.2- Tumeurs
Les tumeurs de lovaire telles que kystes dermodes, tratomes, carcinomes peuvent
saccompagner dAHAI, ainsi que dautres tumeurs, mdiastinales, msentriques,
caecales, rnales, lablation de la tumeur gurissant lhmolyse.
Le thymome associ lAHAI est galement rapport.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VI.2.5- Hmoglobinopathies
Grainger rapporte le cas dune fillette de un an atteinte de b thalassmie majeure et dune
hmolyse avec DAT fortement positif de type C3d et faiblement de type IgG, sans
prsence dallo-anticorps. Lhmolyse disparat lors du conditionnement la
transplantation mdullaire.
VI.2.6- Connectivites
Le Lupus rythmateux dissmin est une association classique lAHAI de type IgG
ou mixte. Une thrombopnie auto-immune peut accompagner lAHAI, on parle alors de
syndrome dEvans.
La polyarthrite rhumatode,
Panzarino et coll. rapportent un cas de maladie de Kawasaki chez un enfant de 2 ans,
avec une AHAI DAT fortement positif de type IgG et faiblement de type C3d, de
spcificit anti-Ena et anti-Pr.
Le syndrome de Sjgren,
La dermatomyosite.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VII. HMOLYSE
ET MDICAMENT
Certains mdicaments comme lalpha-mthyl dopa sont lorigine dun authentique autoanticorps anti-rythrocytaire responsable dune AHAI. Lalpha-mthyl dopa est un antihypertenseur qui peut induire chez environ 20 % des sujets traits, un DAT positif de type
IgG. Dautres auto-anticorps (anti-noyaux, facteur rhumatode) peuvent tre associs
lauto-anticorps anti-rythrocytaire. Cet tat auto-immunitaire disparat lentement larrt
du mdicament.
La relation pathologie/traitement/AHAI nest pas toujours simple. La LLC est une
pathologie associe aux auto-anticorps anti-rythrocytaires. La LLC traite par
fludarabine peut se compliquer dune AHAI, comme rapporte par Vick et coll. et Tertian
et coll., lhmolyse savrant mortelle dans le cas des derniers. Le DAT est positif de type
mixte dans les deux publications. La 2 chlorodoxyadnosine (2 CdA) est dconcertante.
Ce mdicament de la LLC, peut supprimer le processus hmolytique chez certains patients
et contribuer lAHAI chez dautres !. Le DAT peut savrer positif dans dautres cas
dhmolyses mdicamenteuses, par exemple :
* avec certains AINS :
- le Sulindac induit une hmolyse avec DAT positif de type IgG, par interaction avec des
molcules du systme RH,
- le Diclofenac induit une hmolyse avec DAT positif de type mixte en gnrant en plus
des anticorps anti-mdicaments, des auto-anticorps anti-rythrocytaires,
* avec la carboplatine, rapporte par Marani et coll. o lhmolyse saccompagne dun
DAT positif soit de type IgG soit de type C3d. Les auteurs suggrent un mcanisme
combinant des complexes immuns, ladsorption du mdicament et des auto-anticorps.
antibiotiques :
Unasyn (ampicilline et inhibiteur de b lactamase) peut induire hmolyse et DAT positif,
cphalosporines.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VIII. TRAITEMENTS
DES
AHAI
BIBLIOGRAPHIE
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
TECHNOLOGIES ACTUELLES
EN IMMUNOHMATOLOGIE
RYTHROCYTAIRE
INTRODUCTION
La dtermination des groupes sanguins rythrocytaires ainsi que la dtection des anticorps
correspondants sont indispensables la scurit transfusionnelle. En effet le caractre
immunogne du polymorphisme rythrocytaire soppose la transfusion compatible. La
fixation dun anticorps sur lantigne correspondant condamne, le plus souvent, la cellule
concerne sa destruction. Aussi assurer la scurit immuno-hmolytique des transfusions
cest viter la rencontre in vivo entre antignes et anticorps dont ltude pralable in vitro
est un lment dterminant.
La dtermination des groupes sanguins consiste dtecter les antignes prsents sur la
membrane rythrocytaire.
Ltude des diffrents antignes est donc regroupe en trois types danalyses avec leurs
impratifs technologiques et mthodologiques spcifiques : le groupage sanguin ABORH1, le phnotypage RH-KEL1 et le phnotypage tendu.
La recherche des anticorps antirythrocytaires consiste dtecter les anticorps prsents
dans le plasma des patients laide dhmaties-tests rglementairement dfinies.
La dtection des antignes de groupes sanguins (typages) ou des anticorps correspondants
(RAI) repose essentiellement sur des mthodes immunologiques bases sur la spcificit
de la raction [AGAC] : si lanticorps se fixe, lantigne est prsent. Par ailleurs le
caractre immunogne du polymorphisme rythrocytaire suscite la formation danticorps
qui permet, par prlvement direct (polyclonaux) ou par voie biotechnologique
(monoclonaux), lobtention de ractifs spcifiques pour de nombreux antignes. Les
mthodes mises en uvre reposent sur la mise en vidence, in vitro, de la raction AG-AC
dont la base technologique principale est le phnomne dagglutination.
Enfin ces dernires annes ont vu lintroduction de nouvelles technologies qui ont pour
objectif une amlioration des performances avec parfois la mise en uvre dalternatives
lagglutination (immuno-adhrence) voire limmunologie (biologie molculaire).
Llment moteur de cette amlioration ne se limite pas la recherche dune augmentation
tous azimuts du couple spcificit - sensibilit. Il prend aussi en considration la capacit
de dtecter en priorit le cliniquement significatif ainsi que les limites de la fiabilit
humaine qui justifie lintroduction de lautomatisation et de linformatisation.
I. RAPPEL TECHNOLOGIQUE
136
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
137
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
La deuxime avance est base sur lutilisation des enzymes protolytiques qui liminent
les groupements sialiques de la surface rythrocytaire. Le retentissement majeur est
caractris par une diminution des charges lectriques aboutissant un rapprochement
inter-globulaire (schmas 4 et 5) compatible avec lenvergure de lanticorps
sensibilisant. De plus, cette action est renforce par une meilleure accessibilit
antignique ainsi quune potentialisation des interactions ioniques entre antignes et
anticorps en rapport avec une diminution de lhydratation globulaire.
5
138
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
dtectant de manire indsirable de petite quantit dantigne, non utilisable pour technique
de fixation lution, spcificit intimement lie aux conditions techniques de pH, temps et
temprature dincubation).
Enfin ces dernires annes ont t marques par lapparition de micro-techniques et de
nouveaux procds de mise en vidence de la raction antigne-anticorps.
II.1.2- Avantages
Evolution de ractifs adapts ce support permettant un gain de spcificit-sensibilit
par rapport aux techniques conventionnelles.
Diminution de la consommation des ractifs et des chantillons.
Rduction de lencombrement de paillasse.
Gain de temps.
Pr-rpartition des ractifs possible : outre le gain de temps, la pr rpartition des ractifs
contribue amliorer la fiabilit des rsultats en supprimant des risques derreurs lis
loubli ou lcart de distribution.
Hygine et scurit.
Automatisation possible.
II.1.3- Inconvnients
Lagitation : Si la microplaque offre de grandes possibilits de standardisation par rapport
aux techniques conventionnelles, lagitation demeure une phase critique. En effet les
multiples ractions simultanment prsentes sur le support nont pas la mme cintique de
remise en suspension. Il convient donc lors de cette phase, qui doit tre ralise sous
contrle visuel, dtre particulirement attentif surtout en cas de phnomne dadhrence
de certains ractifs.
Remarques
Dautres types de microplaques sont utiliss dans le cadre du typage rythrocytaire. A titre
dexemple la Microplaque Olympus est caractrise par des puits en V dont lintrieur est
constitu descaliers concentriques. Le principe repose sur la sdimentation des hmaties
139
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II.2.2- Avantages
Sensibilit : de nombreuses tudes rapportent une plus grande sensibilit des techniques
de filtration. Une part significative de cette meilleure performance semble lie la
praticabilit du test lui-mme et lobjectivit de sa phase de lecture contrairement au test
indirect lantiglobuline en tube, o une agitation excessive lors de la remise en
suspension reprsente la cause principale de faux ngatifs.
Absence de lavage : lors de la phase de centrifugation, les lments cellulaires extraits
de lenvironnement protique se dplacent vers le bas de la colonne en entranant avec eux
uniquement ce qui est spcifiquement fix leur surface (anticorps ractifs). Ce
140
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II.2.3- Inconvnients
Risque de non dtection de certaines agglutinations trs faibles et notamment lors de
lpreuve plasmatique du groupage ABO. Ces failles semblent lies des forces de
cisaillement qui dtruisent les faibles agglutinats durant leur passage forc dans la
matrice de filtration au cours de la centrifugation.
Les doubles populations ne sont pas toujours visibles par pigeages de petites quantits
dhmaties libres dans lagglutinat bloqu dans la partie suprieure de la colonne.
Excs de sensibilit en technique enzymatique : un des inconvnients majeurs est la
dtection trop frquente dauto-anticorps et de pseudo spcificits anticorpales en relation
avec les prparations dhmaties-tests et en particulier celles traites par les enzymes
protolytiques. Aussi compte tenu de lvolution des performances des techniques en test
indirect lantiglobuline attestes par les rsultats du contrle national de qualit, il a paru
opportun et lgitime de remettre en cause la ncessit du maintien des techniques
enzymatiques dans le cadre du dpistage des anticorps anti-rythrocytaires. En effet la
dtection excessive de nombreux anticorps dpourvus de signification clinique retardait
lacte transfusionnel de certains patients et augmentait de manire significative le cot de
cette analyse. Certains de ces anticorps pouvant tre aussi des auto-anticorps imitant des
allo-anticorps. Depuis la parution de larrt du 26 avril 2002, la RAI peut dsormais tre
effectue au moyen dun test indirect lantiglobuline polyspcifique ou anti-IgG. Lors de
la phase didentification, il peut tre utile voire indispensable dutiliser en complment les
techniques dites enzymatiques notamment dans le cadre de difficult didentification
(association dalloanticorps) et lors des tapes de diagnostic biologique des accidents
immunohmolytiques transfusionnels.
Non applicable certains champs dapplication analytique : la technique filtration nest
pas adapte linterprtation de certaines analyses comme le titrage des anticorps immuns
chez la femme enceinte ou le contrle danti-RH1 passifs, en raison du risque de rsultats
par excs pouvant aboutir des dcisions thrapeutiques mal adaptes. Le titrage dans le
cadre du suivi obsttrical repose sur le test indirect lantiglobuline par la technique en
tube et vis--vis dhmaties-test en solution saline. De mme, lapprciation de
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
3. Rvlation de la sensibilisation
par des hmaties rvlatrices
portant de lantiglobuline
humaine
142
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
mises en suspension dans une solution assurant leur magntisation instantane. Ces
hmaties et les ractifs considrs sont rpartis dans une microplaque dont les puits sont
tapisss dun anticorps monoclonal anti-isotype. Secondairement et de manire
simultane les hmaties sont incubes soumises un champ magntique vertical et
horizontal qui les attire vers le fond du puits. En cas de sensibilisation par le ractif les
hmaties retenues par lanticorps anti-isotype stalent sur le fond du puits. En absence de
sensibilisation les hmaties restent libres et sont ramenes vers le centre du puits par le
champ magntique horizontal.
III.1.2- Avantages
Gain de temps : absence de centrifugation, de lavage et de rpartition dhmaties
rvlatrices pour la technique utilisant le champ magntique.
Automatisation possible.
III.1.3- Inconvnients
Ncessit dun apprentissage spcifique de la lecture lors des formations initiales.
Raction Positive
Raction Ngative
143
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
Comme dans de nombreux autres domaines dactivit, le facteur humain occupe une place
prpondrante dans les dfaillances des processus mis en uvre en biologie mdicale. Les
consquences de ces dfaillances peuvent savrer dramatiques en terme de risque
sanitaire. Si la prise en charge et la gestion de la fiabilit humaine et de ses limites
reposent sur de multiples actions prventives, lautomatisation et linformatisation en sont
la cl de vote. Lintroduction des procds prcdemment dcrits ont largement contribu
mettre en uvre au laboratoire cette scurit supplmentaire.
Le principe de base est de diminuer le risque derreur humaine par la prise en charge
automatique de certaines phases dun processus ou dun sous processus. Les objectifs
principaux sont :
dviter les squences rptitives pour lesquelles on sait lhomme inconstant,
de rduire, en partie, la charge de travail,
de laisser aux oprateurs la partie noble du travail : la dcision,
dapporter des protections automatiques afin de rendre le systme tolrant lerreur
surtout en contexte de pression temporelle comme lurgence ou en cas de pic dactivit,
source de dviation volontaire ou involontaire par rapport la norme (procdure).
En biologie mdicale lobjectif est de supprimer certains risques derreurs (Slection de
lchantillon, Slection du ractif, Excution de lanalyse, Transcription, Interprtation et
Exploitation des rsultats) en assurant :
Une prise en charge de certaines phases de lexcution analytique et du traitement de
linformation apparaissant comme critiques pour la fiabilit des rsultats.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
CONCLUSION
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
TYPAGES
RYTHROCYTAIRES
ET DIFFICULTS
INTRODUCTION
La dtermination des groupes sanguins ABO-RH1 est une tape primordiale de la scurit
transfusionnelle
Elle doit respecter des rgles bien dfinies, dictes par la lgislation en vigueur et dont
le non-respect peut tre lorigine daccident hmolytique par incompatibilit ABO.
Lhmovigilance souligne la persistance derreurs de dtermination du groupe sanguin
ABO-RH1 dont lorigine est souvent une erreur didentification des prlvements.
I. PRINCIPES
Les ractifs utiliss doivent tre conformes aux caractristiques et normes dfinies par la
rglementation en vigueur, agrs par lAFSSAPS et valides par le CNRGS qui attribue
un certificat et un numro attestant que le ractif est conforme. Le numro CNRGS doit
figurer sur les flacons. Le numro du clone doit figurer sur la fiche technique et le flacon.
A ce jour, le numro AFSSAPS doit figurer sur lemballage.
Les ractifs doivent tre conservs et utiliss dans les conditions prconises par le
fabricant. Ils ne doivent jamais tre utiliss au-del de leur date de premption. Lutilisation
des ractifs utiliss dans des conditions diffrentes de celles prconises par le producteur
ncessite de constituer un dossier de validation. A rception et de faon quotidienne,
lactivit des ractifs doit tre contrle laide dune batterie dchantillons tmoins de
phnotypes ABO-RH1 et RH-KEL1 connus tests dans les conditions techniques de
routine. Ceci permet de vrifier notamment quil ny a pas eu de modification de lactivit
des srums-tests et des hmaties-tests au cours de leur conservation et participe la
validation de lensemble des paramtres du mode opratoire mis en uvre.
Lutilisation de ractifs monoclonaux est recommande. Dans ce cas, pour les typages
ncessitant 2 lots de ractifs diffrents, ceux ci ne comporteront pas de clone commun.
La dtermination des groupes et phnotypes peut tre manuelle mais lutilisation dune
procdure automatise avec identification automatique de lchantillon comportant un
numro cod en barres, lecture et transfert automatique des rsultats dans le module
informatique du laboratoire est vivement recommande. Ceci est un gage de scurit
condition :
que lautomate soit qualifi et bnficie dune maintenance,
que le couple automate-ractifs soit valid.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I.1- Gnralits
La dtermination du groupe sanguin ABO, indissociable du groupe RH1, sinscrit dans un
contexte potentiel pr-transfusionnel, pr- ou prinatal.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
DU TYPAGE RYTHROCYTAIRE
Anti-A
Anti-B
Anti-A, B
H.T.A1
H.T. B
AB
O
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. CONDUITES
Toute anomalie impose de vrifier tout dabord la conformit des ractifs utiliss avec
lanalyse des rsultats obtenus avec les contrles qualit internes, leur aspect et leur date
de premption. La constatation danomalie impliquant les ractifs impose une destruction
de ceux-ci et une reprise de lanalyse avec dautres ractifs conformes. De mme, quel que
soit le type danomalie constate, il faudra vrifier labsence dune altration de la qualit
de lchantillon de sang tester. Un prlvement hmolys (nayant pas t conserv dans
des conditions de temprature optimale) ou ancien impose de prlever un nouvel
chantillon de sang au patient.
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Anomalies des ractifs : les ractions observes avec le srum AB (ou le milieu de
dilution dun ractif monoclonal) et le tmoin autologue apparaissent ngatives. Deux
hypothses principales peuvent tre voques : une contamination des srums-tests quelle
soit accidentelle ou en rapport avec un anticorps supplmentaire prsent dans un ractif
polyclonal ou un phnomne de type B(A) constat avec certains anti-B monoclonaux trs
puissants et mal slectionns, capables de dtecter de petites quantits dantigne A sur
une hmatie rellement de groupe B.
Anomalies globulaires : les ractions avec le srum AB apparaissent positives alors que le
tmoin autologue est ngatif. Lhypothse dune polyagglutinabilit est alors voque.
Une hmatie polyagglutinable est agglutine par des srums humains adultes,
immunologiquement normaux, compatibles ABO et dpourvus dallo-anticorps. Cette
agglutination est gnralement lie lexpression dun antigne cryptique ou transform
contre lequel des anticorps naturels existent dans la majorit des plasmas humains. La
rvlation de ces antignes globulaires tant le plus souvent le fait dune pathologie
infectieuse (T ou B acquis) ou maligne (Tn).
Anomalies plasmatiques : la positivit des ractions observes avec le srum AB (ou le
milieu de dilution dun ractif monoclonal) et le tmoin autologue apparaissent en rapport
avec la prsence dun auto-anticorps plasmatique responsable de la sensibilisation des
propres hmaties du sujet.
A lpreuve plasmatique : lobservation dune raction non attendue lpreuve
plasmatique impose de pratiquer le tmoin allo et en cas de positivit de tester le plasma
vis vis dune gamme dhmaties-tests didentification dans les mmes conditions
techniques que celles du groupage. En fonction des ractions observes, plusieurs
hypothses peuvent tre voques :
le tmoin allo est ngatif : dans ce cas lanomalie par excs est due soit la prsence
dun anticorps dirig contre un antigne de faible frquence (rare), ou encore la prsence
dun anticorps reconnaissant les antignes A1, A ou B (anti-A1, anti-A ou anti-B que ce
soient des auto-anticorps, des allo-anticorps ou des anticorps passifs),
le tmoin allo est positif : il convient alors didentifier lanticorps et de pratiquer
lpreuve plasmatique avec des hmaties-tests dpourvues de lantigne correspondant
lanticorps identifi,
enfin, toutes les hmaties testes sont agglutines en raison de la prsence dun autoanticorps (tmoin autologue positif) ou dun anticorps dirig contre un antigne public
(anti-H chez un sujet de phnotype H dficient)
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BIBLIOGRAPHIE
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16. Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne
excution des analyses de biologie mdicale.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
RECHERCHE
DES ANTICORPS
ANTI-RYTHROCYTAIRES
(RAI)
La RAI est devenue une analyse incontournable pour assurer :
la prvention et le diagnostic des incompatibilits anti-rythrocytaires en transfusion
sanguine. Les donnes de lhmovigilance confirment la frquence leve de ces incidents
hmolytiques. La RAI systmatique prtransfusionnelle doit contribuer limiter la
frquence des ces hmolyses immdiates ou diffres.
la surveillance des incompatibilits fto-maternelles (IFM) rythrocytaires non ABO
en obsttrique. La prvention des incompatibilits RH1 chez les femmes RH :1 par les
immunoglobulines anti-D a permis de diminuer la frquence de ces allo-immunisations
anti-RH1, mais elles nont pas totalement disparues. Lantigne RH1 du systme RH nest
pas le seul concern et dautres antignes : RH4, RH3, KEL1 peuvent tre impliqus.
Le diagnostic prcoce et le suivi de lvolution des anticorps peuvent permettre
damliorer le pronostic de ces IFM.
I. PRINCIPE
La RAI a pour objectif la mise en vidence et lidentification des anticorps antirythrocytaires en mettant en prsence le srum (ou le plasma tudier) avec une gamme
dhmaties-tests O phnotypes dans la plupart des systmes de groupes sanguins. La
prsence danticorps se traduit classiquement par une raction dagglutination.
II. INDICATIONS
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chez les patients polytransfuss, en bonne place au cours des sries de transfusion,
aprs transfusion dans le cadre du suivi de lhmovigilance,
chez la femme enceinte, conformment aux dispositions de larrt du 19 avril 1985
relatif aux examens mdicaux pr et post-natals et du dcret du 14 fvrier 1992 relatif aux
examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
Cette recherche est systmatique :
au moins 2 reprises chez les femmes enceintes de phnotype RH1 primigeste et sans
antcdent transfusionnel,
avant la fin du 3e mois (1er examen prnatal),
au cours des 8e ou 9e mois (6e ou 7e examen prnatal), de prfrence au 9e mois si la
recherche tait ngative au 1er examen prnatal ;
au moins 4 reprises :
chez les femmes de phnotype RH1 primigeste avec antcdent transfusionnel,
chez les femmes de phnotype RH1 partir de la 2e grossesse (en raison de lhmorragie
fto-maternelle laccouchement),
chez les femmes de phnotype RH :1 :
avant la fin du 3e mois de la grossesse (1er examen prnatal),
au cours du 6e mois (4e examen prnatal),
au cours du 8e mois (6e examen prnatal),
au cours du 9e mois (7e examen prnatal),
laccouchement
chez les femmes de phnotype RH :1 avant linjection d immunoglobuline anti-D ,
chez lensemble des femmes en cas de besoin transfusionnel,
dans les huit semaines suivant laccouchement.
Si la RAI est positive, lidentification des anticorps est obligatoire. En cas de prsence
danticorps, une nouvelle programmation des RAI doit tre effectue tous les mois jusqu
laccouchement. En cas de prsence danticorps susceptibles dentraner des accidents
dIFM, la RAI avec identification et titrage (et dosage pondral pour les anti-RH) doit tre
effectue priodes rapproches de 3 4 semaines, voire 2 semaines partir de la 21e
semaine damnorrhe.
III. LES
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
barrire placentaire. Cependant, certains dentre eux possdent une amplitude thermique
leve et pourraient tre dangereux en transfusion. Ceci montre lintrt dune RAI avant
toute premire transfusion. Ils sont gnralement agglutinants en milieu salin.
Les spcificits les plus frquentes sont : anti-LE1, anti-LE2, anti-P1, anti-H, antiMNS1
IAT ET enzyme
IAT
IAT
IAT
IAT
IV. LA
RACTION DAGGLUTINATION
160
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
V. MODALITS
PRATIQUES
La RAI est un examen de ralisation dlicate, en effet, elle fait intervenir plusieurs
composants ractionnels :
le srum des patients, qui contient, linverse des ractifs standardiss et puissants, des
anticorps de force trs variable, parfois trs difficile dtecter,
la puissance des diffrents antignes de groupes sanguins varie beaucoup dun type
dhmatie-test un autre,
les antiglobulines sont des ractifs fragiles et difficiles prparer.
Pour le dpistage et lidentification, la mthodologie technique repose sur la mise en
uvre dun test indirect lantiglobuline polyspcifique ou anti-IgG permettant de
dtecter, sur colonne de filtration ou en immuno-adhrence, un anti-RH1 humain de
concentration gale 20 ng/ml ou dautres techniques de sensibilit au moins gale.
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VI. LES
DIFFRENTES TECHNIQUES DE
RAI
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VII. INTERPRTATION
Le dpistage est soit ngatif, soit positif. Si le dpistage est ngatif, la RAI est ngative.
Si le dpistage est positif, il convient de dterminer la spcificit des anticorps.
Lidentification de la spcificit ncessite de trouver une relation entre les ractions
positives et ngatives observes avec la prsence ou labsence dun antigne sur les
hmaties testes correspondant lanticorps suspect.
Dans tous les cas, il faudra, a minima, procder :
une validation phnotypique pour vrifier labsence de lantigne correspondant
lanticorps suspect,
au phnotypage RH-KEL1, puisque tout patient possdant (ou ayant possd) un
anticorps doit tre transfus avec du sang qualifi phnotyp et compatibilis.
Lidentification fait appel aux connaissances des frquences des diffrents phnotypes
dans tous les systmes de groupes sanguins, des anticorps les plus frquemment
rencontrs en raison de limmunognicit des antignes correspondants, des variations de
la force antignique dun donneur dhmaties-tests un autre, des diffrents types de
164
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
CONCLUSION
LA RAI est un acte diagnostic pr-thrapeutique qui doit tre ralis dans les meilleures
conditions possibles :
choix de procds performants permettant automation et informatisation,
utilisation de ractifs enregistrs auprs de lAFSSAPS et agrs par le CNRGS,
ralisation de contrles internes quotidiens pour dceler toute anomalie engendre par
une technicit ou un ractif (antiglobuline ou hmaties-tests) dficient.
BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 8 fvrier 1984 (JO du 17 mars 1984) fixant les caractristiques et les normes des
ractifs utiliss en immuno-hmatologie.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
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12. Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne
excution des analyses de biologie mdicale.
167
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
PREUVE DIRECTE
DE COMPATIBILIT
AU LABORATOIRE (EDC)
I. RAPPELS
168
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II. INTERPRTATION
En cas de raction positive, lunit est incompatible. Sil sagit dauto-anticorps et aprs
avoir vrifi labsence dallo-anticorps masqu, lunit peut dans certains cas tre
attribue.
En cas de raction ngative, lunit est compatible. Il convient bien videmment davoir
vrifi la conformit des rsultats obtenus avec les CQI.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
III. ARBRES
DCISIONNELS
CONCLUSION
170
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
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171
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
VALIDATION ANALYTIQUE
EN IMMUNOHMATOLOGIE
RYTHROCYTAIRE
PRINCIPES
GNRAUX
Les ractifs utiliss doivent tre conformes aux caractristiques et normes dfinies par la
rglementation en vigueur. Jusquen 2003, coexisteront 2 rglementations recevables :
une rglementation nationale dcoulant du dcret davril 1996 imposant lenregistrement
par lAgence Franaise de Scurit sanitaire des Produits de Sant (AFFSAPS) et la
certification de conformit dlivre par le Centre National de Rfrence pour les Groupes
Sanguins (CNRGS) qui en cas de conformit dlivrera un certificat attribu dun numro.
et une rglementation europenne manant de la directive 98/79.
Les ractifs doivent tre conservs et utiliss selon les conditions prconises par le
producteur (dans le cas contraire, un dossier de validation doit tre constitu) et ne jamais
tre utiliss au del de leur premption.
A chaque rception et quotidiennement, lactivit des ractifs doit tre contrle laide
dune gamme dchantillons tmoins connus tests dans les conditions techniques de
routine.
La ralisation des analyses peut tre manuelle mais lautomation avec identification
positive de lchantillon, lecture et transfert automatis des rsultats dans le module
informatique du laboratoire est vivement recommande. Ceci ncessite la qualification, la
validation et la maintenance de lautomate (et du logiciel informatique) ainsi que la
validation du couple automate-ractifs.
172
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
I. CONTRLE
Les contrles rception ont pour but de vrifier leur performance par rapport aux normes
officielles en vigueur et au certificat de conformit du CNRGS. Ils permettent ainsi de
dtecter des anomalies ventuellement lies une erreur de fabrication ou de rpartition,
de mauvaises conditions de transport ou de stockage
Par ailleurs, larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de
biologie mdicale mentionne :
le biologiste doit vrifier que les ractifs rpondent la rglementation en vigueur et
quils sont employs et conservs selon le mode opratoire prconis par le fabricant dans
leur notice dutilisation ,
les ractifs prpars et/ou reconstitus au laboratoire doivent porter la date de leur
prparation ainsi que celle de leur premption. Ces manipulations doivent faire lobjet de
procdures opratoires concernant la prparation et le contrle des ractifs ainsi obtenus.
Chaque fabrication dun lot doit tre consigne dans un document qui est archiv avec le
rsultat du contrle correspondant. Le biologiste doit pouvoir justifier que les rsultats
obtenus grce lutilisation des ractifs ainsi prpars sont de mme qualit que ceux
fournis par les ractifs de fabrication industrielle quand ils existent ,
dans le cas dautomates permettant deffectuer des analyses autres que celles prvues
par le fabricant ou utilisant des ractifs non fournis par celui-ci, toute extension
dutilisation non valide par le fournisseur engage la responsabilit du biologiste .
I.2- Hmaties-tests
Les contrles doivent tre adapts au ractif : sang total ncessitant une prparation
secondaire ou gammes dhmaties-tests prtes lemploi :
lorsque les hmaties sont prtes lemploi et utilises selon les instructions du
fournisseur, la validation interne est inutile lexception de celle des gammes de dpistage
et didentification des anticorps anti-rythrocytaires qui doit comporter une tude au
minimum vis--vis de 2 anticorps : anti-RH et anti-FY1 par exemple,
lorsque les hmaties sont utilises aprs un traitement secondaire ncessitant une
validation interne du procd de prparation, chaque lot doit tre soumis aux contrles de
rpartition des diffrentes hmaties-tests et de leur concentration, du traitement
enzymatique et de la mise en suspension en basse force ionique sils ont lieu. En ce qui
concerne les gammes dhmaties-tests pour recherche danticorps anti-rythrocytaires
(RAI), elles seront donc soumises une RAI, par les 2 techniques obligatoires ce jour
173
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
II. CONTRLES
QUOTIDIENS INTERNES
(CQI)
Ils sont spcifis pour chaque analyse dans larrt du 26 avril 2002.
Lobjectif des CQI est de vrifier le fonctionnement du processus analytique dans son
ensemble et de dtecter toute anomalie ou altration pouvant tre lie :
de mauvaises conditions techniques : distribution, agitation,
centrifugation, lecture,
une altration des ractifs (10) ou des supports de raction.
Les tmoins utiliss pour les CQI peuvent tre
des chantillons de sang ou de plasma de donneurs contenant des anticorps antirythrocytaires de faible titre,
des chantillons de srum ou de plasma de patients dont la spcificit de lanticorps a
t valide avec dautre(s) ractif(s) que ceux utiliss en routine,
ou dfaut des ractifs commerciaux dilus.
Les chantillons de sang utiliss pour les CQI des typages rythrocytaires et des tests
directs lantiglobuline seront conservs 4 C pendant une dure maximum de 7 jours.
Une attention particulire sera apporte aux tmoins ncessaires pour la validation du test
direct lantiglobuline. En effet, la prparation de ces tmoins partir dchantillons de
sang de donneurs ncessite de sensibiliser in vitro :
des hmaties RH1 par de lanticorps anti-RH1 de faible titre pour obtenir une intensit
de raction faible (),
174
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
des hmaties par du complment en utilisant un tampon de basse force ionique comme
le sucrose.
Lutilisation dchantillons dhmaties de patients sensibilises in vivo par des anticorps
IgG ou des fractions du complment apparat ce jour comme une alternative plus
pratique et plus fonctionnelle.
Les chantillons de plasma contenant des anticorps anti-rythrocytaires sont aliquots
sous une forme prte lemploi, la dilution retenue pour chaque anticorps et sous un
volume correspondant au dbit journalier. Ils sont conservs congels 30 C et
dcongels au bain-marie 37 C extemporanment. Les processus de conservation
doivent avoir t valids au pralable.
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Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
la concordance pour le groupage sanguin ABO entre les rsultats des recherches des
antignes globulaires et des anticorps plasmatiques,
la ngativit des tmoins RH et KEL1,
labsence de fausses ractions positive ou ngative, dimage de double population,
dagglutination anormalement faible, et la non-absence de 2 antignes antithtiques,
la concordance des rsultats avec les 2 lots diffrents de ractifs, et entre les
dterminations effectues sur 2 prlvements diffrents (ou avec lantriorit).
CONCLUSION
176
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
BIBLIOGRAPHIE
1. Arrt du 19 avril 1985 relatif aux examens mdicaux pr et post-natals.
2. Circulaire DGS/3B/552 du 17 mai 1985 relative la prvention des accidents
transfusionnels et des accidents dallo-immunisation.
3. Dcret du 14 fvrier 1992 relatif aux examens obligatoires prnuptial, pr et postnatal.
4. Arrt du 4 aot 1994 portant homologation du rglement de lAgence franaise du sang
relatif aux bonnes pratiques de distribution et pris en application de larticle L. 668-3 du code
de la sant publique.
5. Arrt du 3 janvier 1995 portant homologation du rglement de lAgence franaise du
sang, relatif aux bonnes pratiques de qualification biologique du don et pris en application
de larticle L. 668-3 du code de la sant publique.
6. Arrt du 8 fvrier 1984 prcisant les caractristiques et normes des ractifs en immunohmatologie rythrocytaire.
7. Dcret N 96-351 du 19 avril 1996 relatif aux ractifs mentionns larticle L. 761-14-1
du code de la sant publique.
8. Arrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne excution des analyses de biologie
mdicale.
9. Cahier thmatique : Immuno-hmatologie rythrocytaire et scurit transfusionnelle
coordonn par L. Mannessier Ed. Elsevier, 1999, suppl N 241/242.
10. MANNESSIER L., LEJEALLE A., RABA M., le groupe Immuno-hmatologie de la
Socit franaise de transfusion sanguine. Etude de la ractivit des antignes des hmatiestest en solution de conservation. Transf. Clin. Biol.,1994, 4, 905-906.
11. Arrt du 26 avril 2002 modifiant larrt du 26 novembre 1999 relatif la bonne
excution des analyses de biologie mdicale.
177
Cahier de Formation Bioforma - Immuno-hmatologie et groupes sanguins - 2002
CA H I E R D E
Formation
Biologie mdicale
N 15 : DPISTAGE
DE LA TRISOMIE 21
N 16 : IMMUNO-ALLERGIE (2)
N 17 : VIRUS DES HPATITES
A (VHA) et E (VHE)
N 18 : DOSAGE DES MDICAMENTS
N 18 : TOME II
N 19 : VAGINITES ET VAGINOSES
N 20 : HMOSTASE ET THROMBOSE
N 21 : VIRUS DES HPATITES
B (VHB), DELTA (VDH),
C (VHC), AUTRES
N 22 : SYNDROME
DES ANTI-PHOSPHOLIPIDES
N 23 : PARASITES SANGUINS
N 24 : BIOCHIMIE PEDIATRIQUE
N 25 : LES MOISISSURES
DINTRT MDICAL
BIOFORMA est la structure nationale qui gre et organise la formation continue conventionnelle des directeurs et
directeurs adjoints de L.a.b.m. privs.
Cette formation continue est finance par les trois Caisses Nationales de lAssurance Maladie (C.N.A.M.T.S.,
C.C.M.S.A., et C.A.N.A.M.) dans le cadre de la convention passe entre elles et les trois syndicats de biologistes.
(S.d.B., S.N.M.B., et S.L.B.C.).
A ce titre, BIOFORMA dite des cahiers de formation comme celui-ci.
Ces ouvrages sont distribus chaque laboratoire danalyse de biologie mdicale, privs et hospitaliers, aux
inspecteurs des DRASS, aux pharmaciens et mdecins conseils des CRAM, aux responsables de la DGS et du
Ministre de la Sant. Les prcdents numros, ou puiss en version papier, seront disponibles la consultation
sur le site Internet www.bioforma.net partir de 2002.
Ces livres ne sont pas en vente dans le commerce et le tirage est de 6 500 exemplaires.
ISSN : 1293-2892
ISBN : 2-913-633-35-8
Dpt lgal : septembre 2002