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COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (C.I.D.

)
(Sndrome de desfibrinacin, Coagulacin de consumo, desordenes
trombo-hemorrgicos consuntivos)
Definicin: Es un mecanismo intermediario que puede complicar
desordenes clnicos bien definidos, se puede manifestar con fenmenos
trombticos y/o hemorrgicos; los ltimos son mas evidentes y alarmantes,
lo cual hace que la CID sea considerada con frecuencia un proceso
hemorrgico sistmico, mientras que las trombosis que se aprecian menos
alteran la perfusin ocasionando isquemia y dao orgnico irreversible por lo
cual debe ser considerado como un desorden trombo-hemorrgico
consuntivo.
A travs del tiempo este fenmeno ha recibido diferentes nombres, el
preferido actualmente es CID, ya que es un termino descriptivo basado en el
concepto que la coagulacin, se expresa como trombosis y hemorragia.
Introduccin: Para entender mejor todas las manifestaciones clnicas y de
laboratorio presentes en pacientes con CID, haremos un breve resumen de la
hemostasia.
Por hemostasia entendemos todos aquellos mecanismos que tienden a
mantener la sangre en su forma liquida, evitando la coagulacin
intravascular y su perdida por extravasacin. Para cumplir su objetivo la
hemostasia tiene tres fases:
a. Fase vascular
b. Fase plaquetaria
c. Fase plasmtica: la cual consta de coagulacin del plasma, inhibidores
naturales y fibrinolisis.
FASE VASCULAR: De resaltar la importancia del tono vascular para
mantener buen flujo e integridad del endotelio, y la vasoconstriccin
secundaria a trauma, de utilidad para disminuir el flujo y por ende la perdida
de sangre.
La integridad del endotelio es fundamental para evitar tanto la perdida como
la coagulacin de la sangre, por las diferentes sustancias que produce como:
Pg I2, factor Von Willebrand, activador del plasmingeno, trombomodulina
(inactiva trombina y activa proteina C), inhibidor 1 del activador del
plasmingeno, factor tisular (factor III), entre otras, y la exposicin del
subendotelio (colgeno fibronectina) que adhiere plaquetas y activan el
factor XII. Agentes fsicos infecciosos, toxinas, complejos inmunes, la acidosis
y mediadores de la inflamacin ocasionan dao y disfuncin del endotelio.
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FASE PLAQUETARIA: Participa activamente en la hemostasia. Son


esenciales para mantener la integridad vascular; pueden activar el sistema
de la coagulacin.
FASE PLASMATICA:
A. Coagulacin del plasma: tiene que cumplir tres grandes objetivos o
pasos:
1. La generacin de protombinasa, tromboquinasa, tromboplastina o
complejo de protrombina por la va intrnseca y extrnseca de la
coagulacin.
2. Conversin de protrombina en trombina.
3. Conversin de fibringeno en coagulo de fibrina.
Va intrnseca: Todos los factores que inician la coagulacin estn dentro
de la sangre. Se activa por contacto y sus activadores pueden ser:
plaquetas activadas, y partculas de carga negativa.
Va extrnseca: Contiene el nico factor no plasmtico, que es el factor
tisular o III, que activa el factor VII.
Va comn: Una vez se forma el complejo de protrombinasa, se da el
paso del II a su forma activa IIa, y del I a Ia y luego viene la estabilizacin
del coagulo por accin del XIIIa. El IIa cumple varias funciones: activa el I,
el VIIIc, el XIII y es agregante plaquetario local.
La trombina (IIa) por un efecto proteoltico sobre el I produce dos
fibrionopptidos (A y B), que son la menor proporcin de la molcula del
fibringeno, mientras que el resto de la molcula se convierte en los
monmeros de fibrina. A diferencia de esto, la plasmina degrada
enzimaticamente el fibringeno y la fibrina (anexo 1 Fig.1).
B. Inhibidores naturales son: Antitrombina III, alfa 1 antitripsina,
inhibidor C-1, alfa dos antiplasmina, alfa dos macroglobulina, cofactor II
de la heparina, protena C y S, inhibidor de la protena C activa.
C. Sistema fibrinoltico: la enzima fibrinoltica plasmina es la forma activa,
y la inactiva es el plasmingeno; este plasmingeno es absorbido sobre
los polmeros de fibrina del coagulo de fibrina en formacin; el trauma
endotelial libera activador tisular del plasmingeno, que tambien se une a
los polmeros de fibrina y transforma el plasmingeno en plasmina, que
degrada a la fibrina en fragmentos solubles que continan en circulacin.
Tambien la va intrnseca puede activar el plasmingeno unido a la fibrina.
La uroquinasa, es un activador endgeno del plasmingeno producidos
por los lisosomas del endotelio glomerular. La estreptoquinasa es un
activador no proteoltico exgeno del plasmingeno. Los productos de
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degradacin del fibringeno y la fibrina (PDF) son del tipo X Y, que tiene
propiedades antitrombticas y los fragmentos D E, que forman
complejos con los monmeros de fibrina evitando su polimerizacin,
ejerciendo as un efecto anticoagulante; por lo cual se les conoce como
antitrombina VI. Los PDF se producen por la accin de la plasmina sobre
el fibringeno y la fibrina.
La plasmina es una enzima inespecfica, con gran afinidad por el fibringeno
y la fibrina, pero tambien destruye otros factores como el V, VIIIc, IX, XI y
otras protenas plasmticas. Su principal funcin es la disolucin proteoltica
de la fibrina. A la plasmina la inhiben la alfa dos antiplasmina en forma
rpida y la alfa dos macroglobulina en forma lenta, las cuales se pueden
disminuir en CID, lo que favorece la protelisis incontrolada.

FISIOPATOLOGIA DE LA C.I.D.
Es complicada y aun no se entiende completamente. Con fines didcticos
divido esta en dos fases; la primera se refiere a los diferentes mecanismos
(estmulos) fisiolgicos que activan la coagulacin y el sistema fibrinoltico,
probablemente muy relacionados con la etiologa, pues la CID siempre ocurre
en presencia de una enfermedad de base, la segunda se relaciona a una va
comn por as decirlo, que describe diferentes eventos que se suceden una
vez se ha activado la coagulacin. En resumen la primera fase es COMO se
activa y la segunda QUE PASA una vez activada. (Ver anexo 2).
Primera fase: ACTIVACION DE LA COAGULACION Y SISTEMA
FIBRINOLITICO: Los estmulos procoagulantes que disparan la CID pueden
actuar a diferentes niveles de los mecanismos hemostticos normales,
llevando a generacin persistente o recurrente de trombina con la
consecuente formacin de fibrina en la circulacin y por ende la utilizacin
de factores de coagulacin y plaquetas; concomitantemente se activa el
sistema fibrinoltico produciendo grandes cantidades de PDF. Se cree que el
sistema fibrinoltico es activado en respuesta al estimulo procoagulante,
siendo inusual que la fibrinlisis sea primaria. Su activacin inicial tiene
como objetivo mantener la permeabilidad vascular, pero si la actividad
procoagulante continua, lleva a deplecin de factores hemostticos con
aparicin de ditesis hemorrgicas.
Estos estmulos pueden activar la va extrnseca, intrnseca o en forma
directa (no fisiolgica) factores de la coagulacin o bien aumentan la
disponibilidad de fosfolpido coagulante activo.
Estmulos de la va extrnseca: Los leucocitos expresan actividad de factor
tisular cuando son expuestos a endotoxinas. Los monocitos de pacientes con
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neoplasias poseen actividad como factor tisular, como los promielocitos de


leucemias agudas. Las clulas endoteliales normalmente no sintetizan factor
tisular, pero expuestas a endotoxinas lo pueden hacer y concomitantemente
disminuyen la trombomodulina, (cofactor requerido para la activacin de la
protena C). Las citoquinas aumentan la permeabilidad capilar, exponiendo la
sangre al factor tisular subendotelial.
Estmulos de la va intrnseca: La lesin endotelial promueve el contacto,
activando el factor XII que activa la coagulacin, el plasmingeno y las
bradikininas lo que produce hipotensin.
Activacin directa de la coagulacin (no fisiolgica): El factor X y II pueden
ser activados directamente por sustancias como mucina, proteasas de
tumores, venenos de serpientes (echis corinatus activa directamente el
factor II, viva russelli el X); la plasmina activa el V y VIII, la elastasa de
Neutrfilos y pancretica activa e inactiva el V. En septicemias los niveles de
elastasas estn elevados.
Aumento de la disponibilidad de fosfolpido coagulante activo: Normalmente
el fosfolpido plaquetario proporciona la superficie para ensamble de
complejos enzimticos activos (protrombinasas); en condiciones patolgicas
otras clulas pueden originar fosfolpidos similares: ejemplo el glbulo rojo
en la hemlisis inmune.
Una alteracin en la inhibicin de la coagulacin tambien puede participar en
la fisiopatologa de la CID. Los inhibidores de la coagulacin se pueden
clasificar en dos grupos:
Inhibidores de la generacin de trombina.
Inhibidores de la accin de trombina.
Inhibidores de la generacin de trombina: El sistema de la protena C y S a
travs de la regulacin que ejercen sobre los factores V y VIII. Su
participacin en CID se deduce por los niveles reducidos del zimingeno y su
aparicin en la forma activa formando complejos con sus inhibidores:
Inhibidor de la protena C, alfa 1 antitripsina y alfa 2 macroglobulina. As una
deficiencia adquirida relacionada con el consumo puede participar en la
patognesis de la CID y tener implicaciones teraputicas. El inhibidor de la
va del factor tisular (TFPI), antes llamado inhibidor de la va extrnseca (EPI)
o la lipoprotena asociada a inhibicin de la coagulacin (LACI) se han
encontrado reducidas en casos de CID, pues puede ser aclarado al formar
complejos con el factor Xa o con el Xa Va y III.
Inhibidores de la actividad de trombina: La AIII y el cofactor II de la heparina
lo hacen y se aumenta en presencia de heparina. El endotelio normal tiene
sustancias como la heparina que puede evitar la formacin de trombos.
Disminuye en CID por consumo.
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El sistema retculo endotelial disminuye la capacidad de aclarar factores


activos circulantes, y junto a las reacciones vasomotoras y al aumento de
glucocorticoides favorecen la precipitacin de microtrombos; tambien
participa la sntesis inadecuada de inhibidores (protena C y la antitrombina
III).
En CID aguda por sepsis aumenta ms la trombina que la plasmina, as es
mayor el riesgo de trombosis. La trombosis tambien puede ocurrir con el uso
de inhibidores de la fibrinlisis tipo acido epsilom amino caproico y en CID
crnica causada por canceres mltiples pueden estar interrelacionados;
ejemplo: endotoxinas, complejos inmunes circulantes o lisis de glbulos rojos
pueden activar directamente la cascada de coagulacin, inducir agregacin
plaquetaria, causar dao endotelial liberando factor tisular y exponiendo el
subendotelio; activando las dos vas.
En una forma esquemtica estos mecanismos iniciadores o que disparan la
CID los podemos dividir en seis grandes grupos; teniendo en cuenta que los
mecanismos de accin de muchos de estos se encuentran estrechamente
interrelacionados, y con frecuencia actan en diferentes puntos del sistema
hemosttico:
1. Sustancias tromboplsticas (iniciadores con actividad tromboplstica).
2. Activadores directos.
3. Procoagulantes asociados a los monocitos.
4. Infecciones.
5. Hipoperfusin.
6. Otros.
1. Sustancias tromboplsticas: Son extractos titulares procoagulantes que
pasan a la sangre e inician la CID actuando como factor tisular
(tromboplastina), interactan con el factor VII y activan la va extrnseca
de la coagulacin, siendo este el ms claro mecanismo iniciador de CID.
Este mecanismo es de gran importancia en los casos de abrupcio de
placenta, muerte fetal, leucemia promielocitica aguda, embolismo
amnitico, trauma masivo, neoplasias, trauma crneo-enceflico, tejido
prosttico.
En neoplasias, productos de degradacin del tumor (microembolos
tumorales) pueden entrar a la sangre y actuar como tromboplastinas.
Unos tumores secretan cidos grasos que solos o junto con la albmina
actan como tromboplastinas. Las clulas leucmicas probablemente
liberan tromboplastinas contenidas en sus grnulos, y sustancias como
factor tisular, proteasa de cistena procoagulante cncer, U-PA, t-PA,
elastasa de leucocitos y citoquinas. La lesin del endotelio puede liberar
factor tisular como sucede en las vasculitis agudas alrgicas,
inmunolgicas o infecciosas. Algunos venenos de serpientes tienen
sustancias como tromboplastinas.
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2. Activadores directos: Son sustancias que pueden activar en forma directa


factores de la coagulacin. Se han visto en el lquido amnitico, la mucina
y extractos de clulas tumorales que activan en forma directa el factor X,
explicando as la asociacin de adenocarcinomas secretores de mucina
con CID crnica; venenos de algunas serpientes tienen enzimas
proteolticas que actuando como la trombina convierten directamente el
fibringeno en fibrina, como el ancrod, o que pueden activar el X o el II.
Algunos tumores secretan sustancias como trombina. En circulacin
extracorprea el contacto directo de la sangre con superficies extraas
activan la va intrnseca y daa las plaquetas, la endotoxina activa en
forma directa el factor XII.
3. Procoagulantes asociados a los monocitos: Los monocitos y los
macrfagos titulares adecuadamente activados secretan sustancias
capaces de iniciar la coagulacin, de importancia en el inicio de la CID en
septicemias, leucemias, reacciones transfusionales y anafilaxia; la parte
proteica de este procoagulante es la apoproteina III, producida por lo
monocitos expuestos a endotoxinas o complejos antgeno-anticuerpo, y
puede explicar en parte el efecto protector de la leucopenia en la CID
inducida por endotoxinas. Los granulocitos activados liberan elastasas y
proteasas que daan el endotelio, as los leucocitos sirven de puente
entre la inflamacin y la coagulacin. Los monocitos tambien pueden
formar una actividad como protrombinasa y activar el factor X cuando
son apropiadamente condicionados. La IL-1, el FNT y el interfern gamma
estimulan la sntesis de factor tisular por los monocitos y clulas
endoteliales. Las endotoxinas tienen efecto procoagulante que es
mediado por citoquinas.
Los monocitos promueven la coagulacin al proporcionar una superficie
para ensamble del complejo protrombinasa, y secretan mediadores de
inflamacin como interleukina 1, FNT y factor activador de plaquetas,
cuando son activados por el complemento y endotoxinas bacterianas. La
IL-1 y el FNT aumentan el activador del plasmingeno, el factor tisular y el
PAI-1 e inhibe la trombomodulina. Esto ltimo promueve trombosis o
prpura fulminans en CID asociada con sepsis; la trombocipenia empeora
la fibrinlisis, ya que la plaqueta es una fuente mayor de PAI-1. Adems el
fibringeno y la alfa 2 antiplasmina son reactantes de la fase aguda, lo
cual favorece la trombosis.
4. Infecciones: La CID es frecuente en infecciones con bacterias de potentes
endotoxinas, pues las endotoxinas pueden activar el factor XII, inducir la
agregacin de plaquetas y leucocitos, lesionar directamente el endotelio,
inhibir la fibrinlisis o activarla; muchas de estas acciones pueden ser
mediadas por la interaccin entre endotoxina y monolito. Las endotoxinas
aumentan los niveles de FNT e IL-6 rpidamente.
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La CID tambien puede complicar infecciones con bacterias que carecen de


potentes endotoxinas como el neumococo; Aqu se cree que sus antgenos
polisacridos capsulares o los complejos Ag-Ac formados, o el neumococo
intacto puede disparar la coagulacin al interactuar don el sistema del
complemento o con el factor XII directamente. En infecciones como
meningococcemia, rickettsiosis, virosis y otras endotoxemias, la lesin
vascular directa libera tromboplastina, y aun fragmentos de clulas
endoteliales que pueden iniciar la CID.
5. Hipoperfusin Hipoxia: La CID se puede presentar en todas las formas
de choque, y caractersticamente en los estados de irreversibilidad.
La hipoperfusin, la acidosis y la hipoxemia producen hipercoagulabilidad
y favorecen la agregacin intravascular de plaquetas; adems la
hipoperfusin esplcnica altera las funciones aclaradoras del sistema
retculo endotelial, al igual que la sntesis heptica de factores de
coagulacin. La CID en hemangiomas gigantes (sndrome de KassalbachMerrit) o en aneurismas de grandes vasos se atribuye a la hipoperfusin y
estasis local; adems defectos endoteliales exponen el colgeno y pueden
liberar sustancias tromboplasticas. En el SDRA y el TEP, la hipoxia lesiona
el endotelio del capilar pulmonar y puede disparar la CID.
6. Otros: Son varios los factores que pueden iniciar la CID: in Vitro activan el
factor XII, los cidos grasos saturados, los complejos inmunes, que in vivo
pueden ser de importancia en la CID de anafilaxia, prpura fulminans y
transfusin incompatible. Los complejos Ag-Ac tambien pueden inducir
agregacin plaquetaria. En hemlisis la liberacin de ADP de los glbulos
rojos, y los fosfolpidos de las clulas daadas pueden contribuir al inicio
de la CID. En prpura fulminans la infeccin iniciadora o la formacin de
complejos inmunes llevan a necrosis isqumica cutnea durante la CID.
En animales la tripsina, elastasa de Neutrfilos y otras enzimas
proteolticas pueden ocasionar CID, por activar factores, degradar
fibringeno o neutralizar inhibidores de la coagulacin y fibrinlisis.
Activacin del sistema fibrinoltico (fibrinlisis): Se da virtualmente en todos
los pacientes con CID, con la principal finalidad de proteger el organismo de
la obstruccin vascular. El aumento de la actividad fibrinolitica es un sine
qua non de CID. Se activa por varios mecanismos, siendo el principal la
liberacin del activador tisular del plasmingeno del endotelio vascular (tPA), en respuesta al depsito de fibrina, trombina, al dao endotelial o por
hipoxia del mismo. Las endotoxinas y el FNT tambien liberan t-PA del
endotelio y urokinasa.
El paso de grandes cantidades de t-PA ocasiona gran cantidad de plasmina la
cual supera la concentracin de su inhibidor alfa 2 antiplasmina; aqu los
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hallazgos clnicos y de laboratorio son predominantemente de fibrinlisis y


fibrinogenolisis. Con fines prcticos fibrinlisis y fibrinogenolisis sistmicos
no causados por drogas fibrinoliticas, son considerados manifestaciones de
CID.
Sustancias tromboplasticas como tejidos tumorales, al igual que las
plaquetas, leucocitos y el factor XII tambien activan el plasmingeno.
Fibrinlisis es el proceso en el cual el fibringeno, fibrina y otros factores de
la coagulacin son proteoliticamente destruidos en la circulacin; teniendo
en cuenta que fibrinogenolisis es diferente de fibrinlisis.
Segunda fase: VIA COMUN: Se inicia una vez el sistema de la coagulacin
y fibrinoltico han sido activados y la trombina y plasmina circulan
sistmicamente; de aqu en adelante la fisiopatologa de la CID es
prcticamente igual en todos los casos. El aumento de plasmina y trombina
vara segn la causa; as en la leucemia promielocitica aguda hay un mayor
aumento de la plasmina, resultando en mayor fibrinlisis, mientras que en
sepsis aumenta ms la trombina, predominando la trombosis; por lo cual el
entendimiento de esto es importante en la terapia. La trombina circulante
cliva el fibringeno en fibrinopptidos A, B y monmeros de fibrina y estos
ltimos se polimerizan produciendo el coagulo, que es el resultado inmediato
de la CID, lo que produce obstruccin vascular, isquemia y dao a rgano
blanco, adems atrapa plaquetas produciendo trombocitopenia, que con
frecuencia es desproporcionadamente severa con relacin a las
anormalidades de la coagulacin, adems en estados de bajo flujo como el
choque puede darse trombosis macrovascular. Igualmente durante la
formacin de estos microtrombos hay utilizacin de factores de la
coagulacin, disminuyendo sus niveles.
Concomitantemente la plasmina generada actuando sobre el fibringeno o la
fibrina, produce los PDF: X, Y, D y E, los cuales se pueden combinar con los
monmeros de fibrina antes de su polimerizacin, interfiriendo con esta y
tornndolos solubles, favoreciendo as la aparicin de eventos hemorrgicos.
Al complejo PDF-monmero de fibrina se le llama monmero de fibrina
soluble y es la base para las reacciones de paracoagulacion.
Los fragmentos D y E tienen gran afinidad por las membranas plaquetarias
alterando su funcin lo que tambien favorece el sangrado.
Del efecto de la plasmina sobre la fibrina de puentes cruzados, aparecen en
la circulacin productos de degradacin especficos, uno de estos es el
dmero D. La plasmina activa el complemento, pudiendo llevar a hemlisis, la
cual como recordamos puede tener efecto procoagulante; adems el
complemento puede producir lisis de las plaquetas, disminuyndolas, y el
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complemento tambien puede ejercer funcin vasodilatadora favoreciendo la


aparicin de la hipotensin o contribuyendo a esta.
La plasmina es el principal responsable de la hemorragia vista en CID, por
generar PDF y biodegradar otros factores de la coagulacin.
Con lo expuesto entendemos porque la mayora de pacientes con CID
experimentan trombosis y hemorragia, ambos de igual importancia, y si bien
la trombosis es menos evidente puede llevar a dao irreversible.
Durante el desarrollo de todos estos procesos se va a producir una utilizacin
consumo de factores de la coagulacin y plaquetas. Bsicamente hay un
rpido recambio de factores, por lo que su nivel plasmtico va a depender de
las reservas previas de los mismos y de la relacin entre la velocidad de
consumo utilizacin y la sntesis; siendo los ms comprometidos el I, II, V,
VII, X y ya en fase avanzada el VIII, IX, XI y XII. Otras protenas que se
pueden depletar son: antitrombina III, alfa 2 antiplasmina, fibronectina y
plasmingeno.
Las plaquetas disminuyen por su utilizacin en reas de lesiones tromboticas
o endoteliales, por induccin de agregacin intravascular por las
endotoxinas, complejos inmunolgicos, trombina y posiblemente los
complejos PDF-fibrina, adems que su capacidad de produccin puede ser
limitada. Las plaquetas estimuladas pueden liberar epinefrina y serotonina
que producen vasoconstriccin, empeorando as la perfusin.
Como una consecuencia de los depsitos de fibrina intravascular se produce
la anemia hemoltica microangioptica, ya que los glbulos rojos al pasar por
estas hebras de fibrina son rotos, con la consecuente aparicin de
hemoglobinemia, hemoglobinuria y anormalidades morfolgicas de los GR:
triangulares, Helmet, microesferocitos, esquistocitos.

TIPOS DE C.I.D.
Hay dos formas; CID crnica y CID aguda. En la aguda la activacin de la
coagulacin y/o fibrinlisis es tan rpida y extensa que puede depletar
factores de coagulacin e inhibidores, llevando generalmente a sangrados y
con menor frecuencia a trombosis, o ambas.
En CID crnica estos eventos no se dan tan rpido para superar la capacidad
de sntesis de los factores de coagulacin e inhibidores; aqu la trombosis es
ms probable que el sangrado. Segn su localizacin puede ser generalizada
como sucede en sepsis o local como sucede en el aneurisma disecante o el
hemangioma cavernoso gigante.
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Por lo tanto el curso de la CID depende de la intensidad del estimulo y del


estado del endotelio, hgado y medula sea, para sintetizar factores y
plaquetas.

COMPLICACIONES DE LA CID
Son bsicamente tres:
1. Sangrado.
2. Trombosis.
3. Prpura fulminans.
Sangrado: La ms comn y temida complicacin de la CID, vista hasta en el
85% de los casos. Puede ser limitada a sitios de injuria y en casos severos
puede darse en pulmn, rin y a veces intracraneal. Es multifactorial:
hiperfibrinolisis, deplecin de factores de la coagulacin, trombocitopenia e
inhibicin de la polimerizacin de fibrina por los PDF.
Trombosis: Trombosis evidente en CID es inusual, a pesar de la gran
formacin de fibrina, ya que estos polmeros generalmente son pequeos
solubles y de corta vida. Microtrombos de fibrina y plaquetas pueden ser
atrapados en vasos pequeos de rganos produciendo disfuncin orgnica.
Trombosis de grandes vasos puede ocurrir cuando el dao endotelial o un
catter intravascular proporcionan el sitio para la formacin del coagulo.
Prpura Fulminans: CID es ocasionalmente complicada por gangrena de
los dedos o extremidades enteras e infartos hemorrgicos de la piel por
formacin extensa de trombos de fibrina. Ocasionalmente puede ocurrir
durante o poco despus de infeccin viral respiratoria alta, varicela o
estreptococo. Se ha visto en adultos con inhibidor adquirido de la protena C.
Bajos niveles de protena C y S se han encontrado en pacientes con prpura
fulminans asociada con infeccin bacteriana.
Prpura fulminans es similar a la reaccin de Shwartzman generalizada. La
disminucin de la trombomodulina endotelial al disminuir la activacin de la
protena C puede jugar un papel importante.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Son consecuencia de todos los fenmenos o eventos relatados, pueden ser
muy variables segn su causa, ya que el hemangioma cavernoso puede
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tener un patrn muy diferente al de sepsis o neoplasia. Las podemos agrupar


as:
Microtrombosis: (fibrina y/o plaquetas) lleva a isquemia, infarto y
necrosis; se puede dar en todos los rganos pero es ms evidente en la
piel con parches de necrosis hemorrgica (prpura fulminans) bien
separados de reas intactas por un borde irregular que refleja la
distribucin cutnea de la arteria ocluida y pueden progresar a bulas
hemorrgicas o coalescer al ocluir vasos grandes y pueden mejorar con la
enfermedad de base. A nivel renal se puede comprometer la arteriola
aferente o el glomrulo, ocasionando hematuria o insuficiencia renal, que
puede ser agravada por el dao tubular secundario a la hipoperfusin.
El compromiso cerebral por obstruccin de pequeos vasos se puede
manifestar con trastornos de la conciencia, convulsiones o coma ms que
con lesiones focalizadas las cuales son caractersticas de oclusiones de
vasos ms grandes. En el tracto gastrointestinal se da necrosis de
submucosa que ocasiona lceras y sangrado. A la necrosis hemorrgica
de las glndulas suprarrenales (sndrome de Waterhouse-Friderichsen)
adems de la CID pueden contribuir la hipotensin, la misma infeccin y
estados inflamatorios a travs de los leucocitos activados y citoquinas
como la IL-1 y el FNT, y la vasoconstriccin perifrica ocasionada por la
administracin de vasopresores. En pacientes que presentan prpura
fulminans asociada a sepsis bacteriana se han encontrado deficiencias
adquiridas de las protenas C y S. Tambien puede haber compromiso
pulmonar y de todos los sistemas. Con frecuencia los cogulos no se
encuentran postmorten, probablemente debido a la accin fibrinolitica
local.

Consumo y Fibrinlisis: La utilizacin consumo de factores de la


coagulacin y plaquetas aunado a las propiedades anticoagulantes de los
PDF predispone al paciente a sangrar, al mismo tiempo que se est
dando las oclusiones tromboticas. Las manifestaciones hemorrgicas
pueden ser: lesiones purpricas, sangrados por heridas, por sitios de
venopuncin, hematomas subcutneos y profundos son frecuentes. Son
de mayor severidad cuando los mecanismos compensadores a nivel
heptico (sntesis de factores de coagulacin e inhibidores) y en medula
sea (produccin de plaquetas) estn alterados, recordando que estos
necesitan suficientes cantidades de vitamina K y cido flico. La gran
mayora de los pacientes sangran por lo menor por tres sitios diferentes.

Generales: Son variables y pueden ser dadas por la enfermedad de base


o por la CID: como la fiebre, hipotensin, acidosis, hipoxemia y
proteinuria.

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DIAGNOSTICO
No hay un hallazgo de laboratorio nico o combinacin de hallazgos,
suficientemente especficos y sensibles, que diagnostiquen CID. Pero el
diagnostico puede ser hecho con una cuidadosa consideracin de datos
clnicos y de laboratorio. CID clnicamente significante es improbable si no
hay evidencia bioqumica de fibrinlisis acelerada.

HALLAZGOS DE LABORATORIO
Son muy variables y difciles de interpretar si no se entiende la fisiopatologa.
Los datos de laboratorio cambian con rapidez y a veces es importante
repetirlos cada 8 o 12 horas.
Son mltiples las alteraciones en prueba de laboratorio en pacientes con
CID, pero los de ms ayuda diagnostica son:

PDF aumentados
Dmero D aumentado
Paracoagulacin positiva, principalmente sulfato de protamina
Disminucin de antitrombina III
Disminucin de las plaquetas
Esquistocitos circulantes
Aumento del factor 4 plaquetario
Aumento del fibrinopptido A
Aumento del pptido beta 15 42
Disminucin del plasmingeno
Plasmina circulante. Complejos plasmina inhibidores
Disminucin del fibringeno
Prolongacin de TP, TTP, TT.
Otros

Productos de Degradacin del Fibringeno Fibrina (PDF): Estn


elevados en el 85 a 100% de los pacientes con CID. Indican que hay
plasmina presente, la cual est ejerciendo su efecto de biodegradacin del
fibringeno y de la fibrina (activada fibrinoltica). Los productos de
degradacin del fibringeno hacen una contribucin menor a los PDF totales.
Los PDF son aclarados por el hgado y rin, as la funcin de estos afecta los
niveles de PDF circulantes, que pueden aumentar en ausencia de CID. Sueros
conteniendo factor reumtico, crioglobulinas o disfibrinogenemias, pueden
dar falsos positivos para PDF con aglutinacin del ltex. Cuando los PDF
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estn elevados, por lo general las pruebas de paracoagulacin son positivas,


y al igual que los ttulos de PDF, estas tampoco son diagnostico del CID;
adems estas pruebas de paracoagulacin son menos especificas que los
PDF para el diagnostico de CID.
No son especficos de CID, ya que los PDF se pueden presentar en otras
situaciones como: uso de anticonceptivos orales, infarto agudo del
miocardio, enfermedades renales, hepatopata, pacientes con eventos
tromboemblicos venosos o arteriales, post-trauma o post-ciruga y en
general siempre que exista activacin del sistema hemosttico.
En algunos casos de CID, ya que los PDF pueden ser negativos, lo cual no
excluye le diagnostico. Si los PDF son normales la CID es poco probable.
Estos pueden ser negativos por:
1. De la muestra en estudio se debe remover el fibringeno, en ese
procedimiento se pueden remover tambien los fragmentos X y Y.
2. Generalmente los mtodos disponibles solo miden los fragmentos D y E y
en algunos casos la respuesta fibrinoltica es mnima y la degradacin
solo genera fragmentos X o un intermediario entre este X y el
fibringeno.
3. Por otro lado cuando la respuesta fibrinoltica es severa la degradacin
pasa de los fragmentos D y E a unos ms pequeos, que no son captados
por los reactivos.
4. La liberacin de enzimas de los granulocitos tipo colagenasa y elastasa
pueden degradar a los fragmentos D y E.
Dmero D: Un nuevo examen para CID, es un neoantgeno que se forma
cuando la plasmina rompe los puentes cruzados de fibrina, por lo tanto es un
producto especifico de degradacin de la fibrina mientras que los PDF (X, Y,
D y E) pueden originarse del fibringeno o de la fibrina por accin de la
plasmina. El dmero D es el examen de mayor confiabilidad en la evaluacin
de pacientes con CID, seguido de la antitrombina III, fibrinopptido A y PDF.
Pruebas de Paracoagulacin: (test de sulfato de protamina, la gelacion
del etanol y el test de criofibringeno), no son muy sensibles ni bien
estandarizados; a veces pueden ser negativos en CID. El test de sulfato de
protamina es ms sencilla y clnicamente ms aplicable para detectar fibrina
soluble circulante. La esencia de estas pruebas es la siguiente: Como los PDF
se pueden unir a los monmeros de fibrina formando los monmeros de
fibrina soluble, incapaces de polimerizarse; al aadir sulfato de protamina o
etanol a un tubo con plasma citratado que contiene monmeros de fibrina
solubles, es etanol o el sulfato de protamina liga el PDF, liberando as los
monmeros de fibrina, los cuales se polimerizan formando hebras de fibrina
en el tubo, interpretndose como positivas. (Ver anexo 1, fig. 2).
65

Antitrombina III: Su determinacin es un examen clave para el diagnostico


y monitoreo de la terapia en CID. Durante la CID hay unin irreversible entre
la trombina y otros factores de la coagulacin activados con la AIII,
ocasionndose una disminucin de esta AIII funcional; por lo cual no se
recomiendan los anlisis inmunolgicos ya que ignoran su funcin biolgica.
Recuento de Plaquetas: Tpicamente esta disminucin en CID, pudiendo
oscilar entre 2.000 a 100.000/mm3, con promedio de 60.000. Su presencia es
de gran utilidad, menos en casos de leucemias donde existen otros factores
que contribuyen a su aparicin. La mayora de exmenes de funcin
plaquetaria son anormales, ya que los PDF cubren la membrana de las
plaquetas o hay liberacin parcial de los procoagulantes plaquetarios; as no
hay razn para hacer estos exmenes en pacientes con CID fulminantes; es
decir tiempo de sangra, agregacin plaquetaria o lumiagregacin
plaquetaria. Es difcil considerar el diagnostico de CID en pacientes con
plaquetas persistentemente normales. En sepsis por gram negativos la
trombocitopenia puede darse antes que aparezcan las anormalidades de la
coagulacin; mientras en CID por gram positivos y otros, se dan en forma
simultnea con frecuencia.
La presencia de esquistocitos por hemlisis es un hallazgo frecuente, pero
inespecfico; visto en el 50% de los casos y concomitantemente aumenta la
lctico deshidrogenada y disminuye la haptoglobina.
Factor 4 plaquetario y beta trombo-globulina: en CID es usual el
aumento del recambio plaquetario, disminuyendo su vida media; con
aumento del factor 4 plaquetario y de beta tromboglobulina, que son
indicadores de reactividad plaquetaria; por lo cual se sugiere su utilidad para
el monitoreo de la terapia en CID. No son diagnostico de CID, porque otras
causas tambien las aumentan.
Fibrinopptido A: Por lo general se eleva en CID e indica la presencia de
trombina actuando sobre el fibringeno. Puede ser de utilidad en evaluar la
eficiencia de la terapia en CID. Este fibrinopptido A refleja la conversacin
de fibringeno a fibrina, es sensible pero inespecfico para CID.
Pptido beta 15 42: Es uno de los pptidos resultantes de la accin de la
plasmina sobre el fibrino-pptido B. Poco aplicable.
Plasmingeno: Tpicamente esta disminuido y la plasmina circulante est
presente. Determinando sus niveles con tcnicas ya disponibles podemos
valorar la activacin del sistema fibrinoltico.
Complejos Plasmina Inhibidores: Los inhibidores alfa 2 antiplasmina y
alfa 2 macroglobulina forman complejos con la plasmina y la presencia de
estos complejos es un indicador que s est generando plasmina in vivo;
dichos complejos estn altos en el momento del diagnostico y disminuyen
66

con la terapia. La alfa 2 antiplasmina disminuye la CID, lo cual sugiere y


favorece la hiperfibrinolisis, ya que no s antagoniza la plasmina.
Disminucin del fibringeno: Por ser un reactante de fase aguda se
espera que este aumentado, as que un nivel plasmtico dentro del rango de
lo normal puede indicar que realmente est bajo; y ms si las
concentraciones previas fueron altas como ocurre en sepsis y neoplasias; si
esta bajo quiere decir que se encuentra muy disminuido. Si es menor de 50
mg hay alto riesgo de sangrado.
El TP y TTPA se prolongan cuando el fibringeno es menor de 100 mg%.
Tiempo de protrombina (TP): Se altera en CID por muchas razones y
siempre debera estar prolongado, por: disminucin del fibringeno, la
presencia del PDF que interfiere con la polimerizacin de la fibrina, los
factores V y IX son lisados por la plasmina y en general los factores de la va
extrnseca son ms propensos a disminuir (II, VII, X), junto con el V, mientras
que la actividad del VIII aumenta, lo que hace que el TP sea de mayor
utilidad que el TTP. El TP se prolonga en el 75% de los pacientes con CID y en
el 25% restante es normal o corto, debido a la presencia de factores
circulantes activados al igual que de productos de degradacin que pueden
ser coagulables por trombina. Todo esto hace que el TP por lo general no sea
confiable y su utilidad limitada para evaluar CID.
Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa): Tambien debera
estar prolongado en CID fulminante por muchas razones adems de las
consideradas para el TP, como: la plasmina biodegrada los factores V, VIII, IX,
el fibringeno disminuye. El TTPa solo se prolonga en el 50% a 60% de los
pacientes con CID, por lo cual si es normal o corto no excluye el diagnostico.
La razn para estar normal o corto es igual que para TP, por lo cual tambien
es de limitada utilidad en el diagnostico de CID.
En la fase temprana de CID aguda y en la crnica, el TTPa puede ser normal
o corto por los procoagulantes activados circulantes. El factor VIII con
frecuencia es normal o alto.
Tiempo de trombina (TT) y tiempo de reptilasa: Se prolongan por la
presencia de los PDF que interfieren con la polimerizacin de la fibrina y por
la disminucin del fibringeno. Pero algunas veces son cortos o normales por
las mismas razones del TP y TTPa. Un examen apa para estos dos (TT y
tiempo de reptilasa) es observar el coagulo resultante para la presencia o no
de lisis de este; si no se disuelve en 10 minutos es improbable que hay
fibrinlisis clnicamente significante, pero si comienza a lisarse en este
periodo es probable que exista significante cantidad de plasmina. Repitiendo
el examen de la misma muestra con concentraciones crecientes de trombina
67

corrige el TT cuando es prolongado por la presencia de PDF, pero no cuando


es por deficiencia de fibringeno.
Un TTP y TT normales no excluye el consumo de factores como el VIII y el
fibringeno, por ejemplo en la paciente embarazada donde hay un sustancial
aumento de estos, es decir los valores que en otras circunstancias se
consideran normales son realmente bajos para una mujer en el momento del
parto. El tiempo de supervivencia del fibringeno marcado es un indicador
excepcionalmente sensible y puede ser anormal en pacientes que aun tiene
PDF normales.
Las pruebas de funcin renal se pueden alterar por los microtrombos renales.
El tiempo de coagulacin y el tiempo de lisis de la euglobina son de poca
utilidad, por la disminucin del fibringeno el coagulo puede ser pequeo y
friable. Tambien es de poca utilidad la determinacin de C 3 y C4, que estn
disminuidos en muchos pacientes.
(f1 + 2): TAT: Durante la conversin de protrombina en trombina se liberan
fragmentos de protrombina, uno de estos es el (f1 + 2), que es inactivo,
generndose as una especie intermedia; pretrombina 2. Esta pretrombina 2
luego se convierte en trombina, la cual puede actuar sobre el fibringeno o
combinarse con su principal inhibidor la antitrombina III, formando un
complejo estable T AT. La determinacin de estos por RIA (f1 + 2), del
complejo T AT, aun no han sido adecuadamente evaluados en la clnica.
En el CID de bajo grado (compensada), los hallazgos de laboratorio pueden
ser diferentes a los presentes en la aguda: el recuento de plaquetas por lo
general es normal o limtrofe, ya que si bien su vida media es corta hay
aumento en la produccin, igual sucede con el fibringeno, factores V, VIIIc y
otros. El TTPa por lo general es normal, los esquistocitos estn presentes en
la mayora de pacientes, los PDF elevados, el dmero D alto, las pruebas de
paracoagulacin positivas, el fibrinopptido A y el beta 15 42 altos y el
plasmingeno disminuido.
En resumen los exmenes ms confiables para confirmar CID son: aumento
de: dmero D, PDF, fibrinopptido A; disminucin de: AIII, fibringeno y
plaquetas, con pruebas de paracoagulacin positivas. Mientras que la
medicin de los otros parmetros como activador tisular del plasmingeno,
inhibidor del activador tisular del plasmingeno (PAI-1), alfa 2 antiplasmina,
protena C, complejo inhibidor protena C, antitrombina, son usualmente
innecesarios, ya que generalmente no influencian las decisiones de manejo.
Evidenciar fibrinlisis aislada es muy difcil, ya que la plasmina tiene la
capacidad de activar la coagulacin clavando el factor V y VIII.
68

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Debemos diferenciar la CID de: Falla heptica, prpura trombocitopnica
tombtica, hemodilucin, trombosis localizada, deficiencia de vitamina K, y
adems debemos tener en cuenta que en la insuficiencia renal los PDF
aumenta.
Sus diferencias bsicas con CID son:
Coagulacin intravascular localizada: Los cambios
cualitativamente similares pero de menor magnitud.

en

esta

son

Enfermedad heptica: Es muy difcil diferenciarla. Determinaciones


seriadas, junto con otros estudios hepticos pueden ser la mejor forma de
diferenciarla.
Desordenes microangiopticos: (Prpura trombocitopenia trombtica
sndrome urmico hemoltico): Estos tpicamente no causan mucho consumo
de factores de la coagulacin y la actividad fibrinoltica medida por PDF es
por lo general solo levemente aumentada.

TRATAMIENTO
La mortalidad en CID severa es mayor del 80% generalmente debida a
progresin de la enfermedad de base ms que a la CID perse; as el
tratamiento de la causa, con la finalidad de erradicar la fuente del estimulo
procoagulante, aunado a diferentes medidas para mantener adecuada
oxigenacin y circulacin, son el primer paso en la terapia de estos
pacientes, as con el uso de antibiticos se puede revertir la CID en casos de
infeccin. Cuando estas medidas son insuficientes para prevenir serios
sangrados o trombosis, y la CID continua a pesar del tratamiento, o la
patologa primaria no es susceptible de correccin, el tratamiento de la
coagulopata puede ser salvador y sus indicaciones depende de la naturaleza
y tratabilidad de la enfermedad de base adems de la severidad de la CID y
sus complicaciones. Si es reconocida y tratada en forma temprana, esta
morbi-mortalidad puede no ser tan lgubre, de ah la importancia de
reconocerla temprano o identificar a los pacientes de alto riesgo para esta.
Hay dos opciones teraputicas, teniendo en cuenta que la base general es
restringir o eliminar la generacin de trombina y reponer componentes de la
sangre, cuyo dficit promueva hemorragia o disminuya la respuesta
anticoagulante. La terapia especfica para CID depende del componente
predominante: si es la hemorragia, la terapia de reemplazo y rara vez la
69

antifibrinoltica puede ser de utilidad, mientras que si predomina la


trombosis, la anticoagulacin puede estar indicada.
a. Reemplazo de factores de coagulacin y plaqueta.
b. Inhibidores farmacolgicos de coagulacin y/o fibrinlisis.
Terapia de reemplazo: Con plasma fresco congelado podemos reemplazar
factores de coagulacin e inhibidores.
El reemplazo de factores V, VIII y fibringeno con crioprecipitado o con
plasma fresco congelado es esencial en el paciente con sangrado por
consumo de estos; aunque tambien existe controversia para esta terapia, ya
que puede alimentar el fuego e interfiere con el estado hipocoagulable
inducido por la CID que protege de la generacin de trombina. La terapia de
reemplazo se puede usar primero o bien despus de iniciar la
anticoagulacin, sobre todo en casos donde la trombosis y hemorragia son
clnicamente evidentes. El TP indica aproximadamente el grado de deplecin
de los factores de la va extrnseca y es el mejor parmetro a usar como gua
para el reemplazo de plasma. La dosis de plasma fresco congelado es 10 a
15 ml/kg; el crioprecipitado se reserva para estados de severa
hipofibrinogenemia (<50 mg %), o menor de 100 mg % con sangrado activo.
Los niveles de fibringeno se deben controlar a los 60 minutos de la
transfusin y luego cada 6 horas. Si el TP es mayor de 16 segundos (INR >2),
la administracin de plasma fresco congelado es razonable, mas si el
paciente est sangrando o en riesgo de sangrar, como post-quirrgico. Si el
fibringeno es menor de 100 mg %, se debe dar crioprecipitado mas plasma
fresco congelado; 10 Uds. De crioprecipitado por 2 a 3 Uds. De plasma fresco
congelado es suficiente. Los cambios en el fibringeno se pueden detectar
por cambios cuantitativos de este. Debemos tener en cuenta que esta
terapia puede ocasionar ms dao, por proporcionar ms combustible para
la coagulopata.
El plasma fresco congelado proporciona virtualmente todos los factores de
coagulacin e inhibidores, la transfusin de una unidad de este a un adulto
sin CID aumenta los niveles de la mayora de factores en aproximadamente
un 3%.
El crioprecipitado es una fraccin del plasma rico en fibringeno, Von
Willebran y fibronectina.
La trombocitopenia en CID generalmente no es severa y solo requiere
transfusin si concomitantemente existe alteracin de la produccin.
Transfusin de plaquetas a razn de 1 a 3 Uds/10 Kg/da, son apropiados si el
recuento plaquetario es menor de 10.000 o 20.000 plaquetas/mm 3 o si hay
sangrado con recuentos mayores des estos pero menores de 50.000/mm 3. En
CID se ha visto disminucin de la fibronectina, lo que se ha asociado a mal
70

pronstico, ya que compromete el sistema retculo endotelial en su actividad,


reduciendo as la aclaracin de factores de la coagulacin activados y otros
productos de coagulacin y fibrinlisis; por lo cual se evoca el uso de
crioprecipitado, pero falta confirmar su verdadera utilidad.
Inhibidores farmacolgicos (heparina y antifibrinolticos): Su uso aun
es controvertido. No han demostrado con certeza que mejoren la
supervivencia y pueden exagerar los sangrados (heparina) o trombosis
(antifibrinolticos). Se sugiere el uso de heparina para prevenir la necrosis
tisular (ej: prpura fulminans) en CID, pero su eficacia aun no est
comprobada, probablemente porque otros factores adems de trombosis
pueden participar en el dao tisular.
Se debe reservar el uso de heparina para pacientes seleccionados, sobre
todo donde la tendencia trombtica parece predominar, lo que se manifiesta
con necrosis drmica, cianosis oral o trombosis venosa. Las heparinas de
bajo peso molecular en estudio, parecen ser prometedoras. Los mejores
reportes de su uso son en CID crnica y en esa asociada a carcinoma, a
pesar que en este ultimo los hallazgos de laboratorio sugieren un estado
predominantemente fibrinoltico. Particularmente la heparina ha mostrado
buena respuesta en el tratamiento de la prpura fulminans, que es una
forma fulminante y letal de CID. La dosis oscila de 50 a 10 u/Kg/hora y
siempre que sea posible se debe dar en infusin IV continua. Aun no es claro
que dar heparina disminuya la morbilidad o mortalidad en CID aguda. Vigilar
la anticoagulacin con heparina en estos pacientes es muy difcil ya que el
TTP y TT estn alterados, y el paciente puede sangrar por la CID.
Se considera razonable el uso de heparina en esos pacientes donde la fuente
del estimulo procoagulante no se puede contener rpidamente o donde la
CID es fulminante de forma que la terapia de reemplazo no puede equiparar
la perdida por hemorragia.
La heparina ha mostrado beneficio en CID de hemangioma gigante y de feto
muerto retenido.
Con esta terapia se ve que disminuye el consumo de AIII, disminuye la
produccin de PDF, hay recuperacin del fibringeno y mejora de otros
parmetros clnicos de laboratorio; lo que es de utilidad en el monitoreo de la
terapia.
El acido epsilom amino caproico y el acido tranexmico son anlogos de la
lisina que bloquean la unin de la plasmina a residuos especficos de lisina
sobre la fibrina y el fibringeno. Si se usan se deben dar concomitantemente
con heparina para disminuir el potencial de trombosis. Su mayor beneficio
puede ser en pacientes que muestran hiperfibrinolisis con deplecin de los
inhibidores fisiolgicos de la plasmina (alfa 2 antiplasmina) y que sangran a
71

pesar de vigorosa terapia de reemplazo. Para algunos autores esta terapia es


contraindicada por el potencial de trombosis. Su mayor beneficio puede ser
cuando hay hiperfibrinolisis con sangrado, como sucede en la LanoL M3
(leucemia aguda promielocitica). Se usan para disminuir la concentracin de
PDF.
Estos agentes sin heparina han mostrado beneficio en la CID crnica debida
a hemangioma gigante (Sndrome de Kasabach-Merritt) y en carcinoma de
prstata y shunt peritoneo venoso por cirrosis. Se deben utilizar con
precaucin ya que pueden ocasionar trombosis severas y peligrosas.
Pacientes con sndrome de Trouseau deberan ser tratados con dosis
anticoagulantes de heparina.
Nueva terapia (Experimental): Se est ensayando inhibidores de
proteasas de amplio espectro como gabexate, nofamostat y trasylol,
aprotinina, concentrados de antitrombina III, su eficacia no se ha establecido
claramente; alfa 1 antitripsina creada por ingeniera gentica que inhibe el
factor XIIa, XIa y kalicreina, han dado buenos resultados experimentales.
Tambien se estn ensayando antitrombinas sintticas.
Concentrado de protena C se ha utilizado en el tratamiento de prpura
fulminans asociado a meningococcemia y deficiencia adquirida de protena
C, su uso parece prometer, basados en la evidencia que esta es activada y
consumida en CID.
La infusin de protena C activada previene el dao orgnico y la CID,
mientras su inhibicin con anticuerpos monoclonales tiene efecto opuesto.
Anticuerpos monoclonales contra endotoxinas bacterianas se asocian a una
rpida resolucin de la CID. Trombomodulina recombinante e inhibidores de
la va del factor tisular; todos estos ofrecen promesas en el tratamiento de la
CID.
Desafortunadamente a pesar de la terapia, la mortalidad de la CID es mayor
del 70%, por lo cual hay quienes irnicamente traducen DIC como DEATH IS
COMING (la muerte viene).
Se recomienda el tratamiento emprico con vitamina K y acido flico en CID,
ya que estos se pueden depletar y favorecer el sangrado por la
trombocitopenia y alteracin en la sntesis de factores vitamina k
dependientes.
La severidad de la CID y la respuesta al tratamiento se deben evaluar con
base en la escala de CID.

72

CID crnica: Estos pacientes por lo general solo tienen evidencia de


laboratorio de CID; rara vez requieren terapia, lo que se debe hacer en ellos
es vigilar y evitar exacerbaciones.
Si es sintomtica con obstrucciones y/o sangrados, la heparina se ha usado
con buen efecto, generalmente en dosis bajas subcutneas. La
anticoagulacin oral es menos efectiva. Se debe evitar terapia tromboltica.
Como es frecuente en pacientes terminales, se debe ser razonable en el
control y tratamiento.
En CID crnica o compensada los ttulos a PDF son altos, son embargo los
factores de coagulacin y plaquetas pueden ser normales o altos. El
tratamiento combinado (asa + Dipiridamol) es de utilidad en estos casos.
Las CID crnica (compensada) ocurren cuando la rata de consumo de
factores de la coagulacin y plaquetas no excede la rata de produccin. Los
tiempos de coagulacin son normales o cortos y los PDF altos con
fibringeno normal o alto.
Puede deberse a un estimulo de bajo grado, pero tambien puede ocurrir a
pesar de significante formacin de trombina si la produccin de fibringeno y
otros factores de la coagulacin esta aumentada y la respuesta fibrinolitica
es ensombrecida por el aumento del PAI-1 y/o por el aumento de la alfa 2
antiplasmina. Aqu la formacin de fibrina es rpida, y su aclaramiento lento,
lo que aumenta el riesgo de tromboembolismo.

CARACTERISTICAS SOBRESALIENTES DE LAS PRINCIPALES CAUSAS


DE CID
1. Infecciones: Son la causa ms comn de CID, sobre todo las
ocasionadas por gram negativos, que producen grandes cantidades de
endotoxinas. La endotoxina daa el endotelio, activa directamente el
factor XII, activa los leucocitos y ocasiona liberacin de proteasa, activa
monocitos que liberan mediadores de la inflamacin como interleukinas,
factor de necrosis tumoral y factor activador de plaquetas, todo esto
libera tromboplastina tisular. Adems cuando la sepsis se asocia con
choque hay hipoxemia y acidosis que daan ms el endotelio.
Infecciones por gram positivos tambien pueden causar CID, sobre todo en
pacientes esplnicos, pero la CID tambien se puede presentar
complicando infecciones por hongos, particularmente un patgeno angio
invasivo como el arpergillus, virus, rickettsias.

73

Debemos tener presente que la CID es pacientes spticos, ms


probablemente cursa con complicaciones trombticas como prpura
fulminans (parches cutneos de gangrena); ya que la infeccin es la ms
comn causa de prpura fulminans.
2. Trauma: El trauma tisular puede causar CID, ya que daa el lecho
vascular y proporciona material procoagulante a la circulacin. La CID
depende de la extensin de la lesin y del factor tisular contenido en el
tejido lesionado, por lo que pacientes don TCE son especialmente
propensos a CID. La injuria tisular puede ser por hipoxia, rabdomiolosis,
calor, fro.
El embolismo graso puede causar CID.
3. Obsttricas: Abrupcio placentario, embolismo amnitico, feto muerto
retenido, aborto sptico y toxemia.
De por si el embarazo cursa con mayor propensin a la formacin de
cogulos, ya que la mayora de factores de la coagulacin aumentan, los
inhibidores de la fibrinlisis tambien aumentan y los activadores del
plasmingeno disminuyen. En el abrupcio la CID se cree es debida a la
perdida sistmica del fibringeno en el coagulo retroplacentario y a la
actividad tromboplstica del tejido placentario. Su tratamiento de eleccin
es corregir la hipovolemia y vaciar el tero, con lo cual rpidamente
aumenta el fibringeno.
CID por tromboembolismo amnitico es un evento catastrfico con inicio
agudo de falla respiratoria, colapso circulatorio, choque y CID severa.
Amerita vigorosa terapia con ventilacin mecnica y transfusiones, la
heparina puede ser usada en casos seleccionados, especialmente si el
lquido amnitico continua pasando a la circulacin.
El parto de feto muerto retenido puede precipitar CID aguda; se ha
reportado mejora con la administracin previa de heparina.
La toxemia del embarazo, la cual comprende pre-eclampsia, eclampsia,
hgado graso agudo del embarazo, sndrome HELLP y falla renal postparto; como en otros desordenes microangiopticos la disfuncin
endotelial parece ser el proceso primario. No hay evidencia que la
heparina sea benfica, mientras vaciar el tero s.
4. Malignidad: Particularmente adenocarcinomas. La CID crnica asociada
a malignidad a menudo mejora con el uso de heparina en dosis bajas, a
pesar de que aparentemente predomine la fibrinlisis.

74

La fibrina en estos pacientes se puede formar a nivel extravascular


alrededor del tumor, sin tener CID. Los sndromes trombticos vistos en
CID asociados a carcinoma son tromboflebitis recurrente (Sndrome de
Trousseau) y embolismo arterial secundario a endocarditis bacteriana no
trombtica (NTBE), debido a la formacin de fibrina en las valvas
cardiacas.
Puede causar anemia hemoltica microangioptica por depsitos de
fibrina intravascular y/o dao endotelial por clulas neoplsicas
circulantes. Las clulas neoplsicas pueden liberar sustancias con
actividad tromboplstica y activadores directos de factores. En estos
pacientes la warfarina parece tener un efecto paradjico.
5. Venenos de Serpientes: Causan vasodilatacin con aumento de la
permeabilidad, dao endotelial generalizado y necrosis tisular local;
adems proteasas del veneno convierten directamente el fibringeno en
fibrina. Generalmente la coagulacin se revierte con la administracin del
antiveneno, si no es as se indica el uso de productos de la sangre.
Pueden causar trombocitopenia y marcadas hipofibrinogenemia, por lo
general los sangrados son menos severos que lo que uno esperara segn
los datos de laboratorio.
Estos venenos contienen sustancias que afectan la coagulacin, como:
fosfolipasas que liberan acido araquidnico de la membrana celular,
pptidos que bloquean la agregacin plaquetaria, enzimas que activan
protrombina, factor X o protena C, proteasas con actividad como
trombina y enzimas que degradan fibringeno; toxinas que aumentan la
permeabilidad endotelial y causan necrosis tisular, liberando as factor
tisular y activador del plasmingeno endgeno.
Su tratamiento inicial es soporte, el uso de antiveneno puede acelerar la
recuperacin de estas anormalidades, la heparina es de poco beneficio
pues no bloquea el efecto de proteasas del veneno.
6. Leucemia aguda: CID se presenta en la mayora de pacientes con
leucemia aguda. Diferentes sustancias de estas clulas que son liberadas
cuando se destruyen pueden contribuir a la CID; adems los blastos
pueden daar el endotelio o infiltrar otros tejidos liberando factor tisular.
La trombocitopenia por el dao medular exacerba las manifestaciones
hemorrgicas. La incidencia y severidad de CID es mayor en la leucemia
promielocitica aguda, ya que los promielocitos tienen mayor actividad
profibrinoltica.
Los pacientes que sangran a pesar de adecuadas transfusiones pueden
beneficiarse de la administracin de antifibrinolticos con o sin heparina.
75

7. Enfermedad vascular: Grandes aneurismas articos pueden causar CID


probablemente por el dao endotelial; esta muestra buena respuesta a
dosis bajas de heparina. En el hemangioma gigante (Sndrome de
Kasabach-Merritt) la remisin quirrgica, embolizacin y radioterapia
pueden ser curativas. La coagulacin puede mejorar con heparina o
antifibrinolticos; estos ltimos adems pueden eliminar la lesin vascular
al promover la trombosis local. Los hemangiomas tambien pueden
reducirse post-glucocorticoides o aun sin terapia. La CID asociada a la
telangiectasia hemorrgica hereditaria tambien puede responder a dosis
baja de heparina.
8. Enfermedad heptica: En pacientes con hepatopata se da activacin
de la coagulacin y la fibrinlisis. Sin funcin heptica la actividad
fibrinoltica del plasma aumenta por el aumento de la actividad del t-PA al
disminuir su aclaramiento heptico y por disminuir la concentracin de
alfa 2 antiplasmina.
9. Desordenes microangiopticos:
En prpura trombocitopnica
trombtica, sndrome urmico hemoltico, vasculitis asociada, LES y
esclerodermia, toxemia del embarazo y trombocitopenia trombtica
producida por heparina, los depsitos de plaquetas y fibrina en vasos
pequeos causa disfuncin orgnica y hemlisis. Ac generalmente el
consumo de factores de la coagulacin es mnimo y los PDF se aumentan
levemente; se cree que el proceso primario es una anormalidad endotelial
que probablemente lleva a aglutinacin plaquetaria mediada por el factor
de Von Willebrand, ms que a liberacin de factor tisular y formacin de
fibrina IV mediada por formacin de trombina.
10. Reaccin transfusional: La reaccin hemoltica aguda con frecuencia
es complicada por CID severa. El dao endotelial causado por producto
de leucocitos, complemento activado y productos de hemlisis (hierro del
HEM), es probablemente el mecanismo responsable. Fragmentos de
membrana y ADP liberados de los glbulos rojos tambien pueden
contribuir a la coagulopata. La hemodilucin en transfusiones masivas
puede producir disminucin de plaquetas y de factores de coagulacin.
Sin embargo unos pocos pacientes transfundidos masivamente
desarrollan una ditesis hemorrgica y signos bioqumicas de CID y no se
sabe si esto se debe a la transfusin perse o a la enfermedad de base.
11. Ciruga: CID compensada es comn despus de ciruga mayor y ms del
80% de pacientes tienen PDF altos.
CID aguda en el perioperatorio puede ocurrir como consecuencia del
trauma, choque, sepsis, o circulacin extracorprea.
76

CID se puede producir por un shunt peritoneo venoso para el tratamiento


de la ascitis cirrtica o maligna, ya que en estos lquidos pueden existir
sustancias como: factor tisular, endotoxinas, activador del plasmingeno
y derivados del colgeno que activan las plaquetas; adems la
hemodilucin y la hepatopata contribuyen a las alteraciones de la
coagulacin; por esto se recomienda eliminar el liquido asctico presente
en el momento de la ciruga y no reinfundirlo para prevenir CID. Se ha
reportado que el acido epsilom amino caproico es de beneficio para esta
coagulopata post-shunt.
12. Choque: El choque hipovolmico en animales causa alteraciones de la
coagulacin similares a CID. Estos cambios se deben en parte al
intercambio interno de lquidos y a la administracin de lquidos que
ocasionan hemodilucin; pero activacin de la coagulacin y fibrinlisis
tambien puede ocurrir.
Endotoxemia que ocurre tanto en el choque hemorrgico como en el
sptico y los efectos adversos de la hipotensin sobre el endotelio e
hgado son causa potenciales de CID en el choque.
13. Desordenes hereditarios: La deficiencia homocigoto de protena C
causa una forma letal de prpura fulminans, generalmente poco despus
del nacimiento.
En deficiencia de antitrombina III, se ha descrito CID asociado con
episodios trombticos agudos.
La deficiencia de alfa 2 antiplasmina tiende a la hiperfibrinolisis y
sangrados, pero en estos pacientes no aumentan los PDF ni hay otras
evidencias bioqumicas de CID.
En hiperlipoproteinemias hereditarias tipo II y IV ocurre CID de bajo grado,
cuyo significado clnico no est claro.
14. CID inducida por drogas: Algunas drogas pueden causar CID, o un
estado como CID; como la estreptokinasa, el activador tisular del
plasmingeno.
El Ancrod que es una enzima derivada del veneno de serpientes y usada
como anticoagulante cliva los fibrinopptidos A del fibringeno, creando
partculas friables como fibrina que no pueden ser coaguladas por
trombina; y causa un aumento moderado en la actividad fibrinoltica y
disminucin del fibringeno.

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La heparina puede ocasionar trombocitopenia trombtica con CID


secundaria, probablemente por un dao inmune a las clulas endoteliales
inducido por la droga.
La warfarina puede precipitar CID o un sndrome como prpura fulminans
en pacientes con deficiencia de protena C o cncer. Hiperfibrinolisis y
sangrado pueden complicar la administracin de emulsin de lpidos
intravenosos, de causa aun desconocida.
15. Hiperfibrinolisis primaria: Son esos casos de CID en los cuales las
manifestaciones clnicas y de laboratorio son dominadas por los efectos
de fibrinlisis. Hay marcada hipofibrinogenemia, muy altos PDF, ausencia
de actividad de alfa 2 antiplasmina y con frecuencia sangrados que
amenazan la vida.
Algunos pacientes pueden tener recuentos plaquetarios casi normales al
igual que niveles de antitrombina III, lo que indica que la actividad de
trombina no est aumentada proporcionalmente a la de plasmina.
Fuera de la coagulopata inducida por agentes trombolticos es difcil
asegurar que la fibrinlisis sea realmente un evento primario en un
paciente; ya que generalmente la fibrinlisis se asocia con o depende de
la formacin de trombina. Por lo tanto muchos casos de fibrinlisis
primaria se deberan llamar mejor fibrinlisis predominante. As la
hiperfibrinolisis asociada con Ca de prstata a veces mejora con heparina
indicando que la formacin de plasmina depende de la formacin de
trombina y fibrina.
16. CID de causa desconocida: A veces el sangrado o trombosis asociado
con CID es el signo inicial de una enfermedad, y la causa subyacente
llega a ser aparente despus; por ej: sepsis, cncer, sndrome de shock
txico, prpura fulminans por infecciones, amiloidosis.
CID cuya causa no se puede determinar despus de extensa investigacin
es rara.
ANEXO No. 1 FIGURA No. 1

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ANEXO No. 1 FIGURA No. 2

ANEXO No. 2

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