Rev. bras. hematol. hemoter.

2007;29(3):218-222

Ferraz MHC et al

Artigo / Article

Diagnstico laboratorial da doena falciforme em neonatos e aps o

sexto ms de vida
Laboratorial diagnosis of sickle cell disease in the neonate and after the sixth month of life

Maria Helena C. Ferraz1

Mitiko Murao2

A doena falciforme uma desordem gentica da hemoglobina, com alta prevalncia

no Brasil. Apresenta elevada morbidade e mortalidade, necessitando de identificao e
tratamento precoces. O reconhecimento disso tornou o seu diagnstico obrigatrio
pelos testes de triagem neonatal, em todo o pas. O diagnstico laboratorial da doena
no neonato baseia-se na deteco da hemoglobina S utilizando-se preferencialmente as
tcnicas de IEF e/ou HPLC que apresentam elevada sensibilidade e especificidade.
Estes mtodos permitem tambm a deteco dos portadores de trao e de outras
hemoglobinas variantes. Na doena falciforme as principais possibilidades fenotpicas
ao nascimento so: Hb FS, Hb FSC, Hb FSA e Hb FSD-Punjab. Qualquer que seja o
fentipo encontrado para a doena a criana dever ser encaminhada consulta
mdica e o exame repetido aps o sexto ms de vida para confirmao do perfil
hemoglobnico. Outros exames complementares podem ser necessrios para o diagnstico diferencial das diferentes formas da doena tais como a dosagem de Hb A2 e Hb
Fetal como tambm a realizao do estudo familiar. Rev. bras. hematol. hemoter.
2007;29(3):218-222.
Palavras-chave: Hemoglobina S; doena falciforme; diagnstico laboratorial; triagem
neonatal.

o e tratamento precoces.1,2 No Brasil apresenta alta

prevalncia e o seu diagnstico passou a ser obrigatrio
em todos os estados, pelos testes de triagem neonatal, desde junho de 2001, com a criao do Programa Nacional de
Triagem Neonatal (PNTN), juntamente com a triagem do
hipotireoidismo congnito, da fenilcetonria e da fibrose
cstica.3-5 Desta maneira, o Ministrio da Sade deu um importante passo no reconhecimento de sua relevncia em
sade pblica no Brasil.
A mortalidade na doena falciforme, principalmente por
infeco bacteriana ou por seqestro esplnico, inicia-se aps
os dois a trs primeiros meses de vida, justificando a importncia do diagnstico precoce. A adoo de medidas profilticas comprovadamente aumenta a sobrevida dos indivduos afetados e melhora a sua qualidade de vida, apesar de
no possibilitar a cura clnica da doena.1,2,5

A doena falciforme decorre de uma alterao de um

gene estrutural levando produo de uma hemoglobina
anmala a hemoglobina S (Hb S). Esta alterao consiste
numa mutao no gene da beta globina envolvendo a troca
de uma nica base nitrogenada a adenina pela timina no
cdon do DNA. Disto resulta a substituio do cido glutmico pela valina na posio 6 da cadeia beta com conseqente modificao fsico-qumica da molcula da hemoglobina.
O termo doena falciforme se aplica a um grupo de desordens genticas, caracterizado pela presena da hemoglobina S: em homozigose (Hb SS) tambm chamada de
anemia falciforme; em heterozigose com outras hemoglobinas
variantes (Hb SC, Hb SD-Punjab, etc), ou, ainda, em interao
com as talassemias (Hb S/0 talassemia, Hb S/+ talassemia,
Hb S/ talassemia). reconhecidamente uma doena de elevada mortalidade e morbidade, necessitando de identifica1

Prof do Departamento de Propedutica Complementar da Faculdade de Medicina da UFMG. Supervisora do Laboratrio de Triagem Neonatal
para Hemoglobinopatias do Ncleo de Aes e Pesquisas em Apoio Diagnstico (Nupad)/ FM-UFMG.
2
Fundao Hemominas, Belo Horizonte. Servio de Hematologia Peditrica HC-UFMG.
Correspondncia: Maria Helena da Cunha Ferraz
Av. Alfredo Balena, 190
30130-100 Belo Horizonte-MG Brasil
Tel.: (31)3248-9714 fax: (31)3248-9724
E-mail: maria.helena@nupad.medicina.ufmg.br

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Diagnstico laboratorial

so aceitveis se todos os casos positivos ou suspeitos forem retestados por outro mtodo. Da a importncia do emprego de duas tcnicas diferentes para a determinao do
perfil hemoglobnico na primeira amostra da triagem .9,10-13
Inicialmente, os programas de triagem utilizavam dois
procedimentos eletroforticos associados: a eletroforese em
acetato de celulose e pH alcalino seguida da eletroforese em
gar citrato em pH cido (Figura 1).7 A primeira tcnica diferencia as hemoglobinas A da F e das variantes mais freqentes, como as hemoglobinas S e C, mas incapaz de distinguir
as hemoglobinas A2 da C, O e E, bem como as hemoglobinas
S da D ou da G devendo, portanto, ser confirmada pela
eletroforese em gar citrato em pH cido.1,2,6-9 A associao
dessas tcnicas no constitui o melhor procedimento para
triagem neonatal populacional, pois, alm de mais trabalhosa
para realizao em larga escala, apresenta menor sensibilidade e especificidade para o diagnstico neonatal.9
Atualmente, a maioria dos programas de triagem
neonatal substituiu os mtodos convencionais pela eletroforese por focalizao isoeltrica (IEF) (Figura 2) e/ou pela
cromatografia lquida de alta resoluo (HPLC) (Figura 3).
Qualquer uma dessas tcnicas pode ser utilizada de forma
isolada para a triagem inicial pois constituem mtodos de
elevada preciso, devendo todo resultado positivo ser repetido em mesma amostra para confirmao. Todos os casos
que apresentarem padro inconclusivo ou duvidoso pela tcnica de escolha devero ser reavaliados por outro mtodo
visando aumentar a sensibilidade e a especificidade. Portanto, o ideal que todo laboratrio de triagem trabalhe com os
dois mtodos, sendo um o de uso rotineiro e o outro para
complementao. Nestes casos, as duas tcnicas utilizadas
devero ser reportadas no laudo com os resultados.
Para realizao desses testes so utilizadas amostras
coletadas de sangue fresco de cordo umbilical ou amostras
de sangue seco em papel-filtro, coletadas do calcanhar do
recm-nascido, seguindo os critrios j estabelecidos para a
triagem neonatal das demais doenas triadas na fase I do
PNTN. Esses mtodos de triagem apresentam excelente sensibilidade e especificidade, podendo, no entanto, estar presentes fatores que interferem com o resultado, tais como
prematuridade extrema, transfuso sangnea anteriormente
coleta de sangue, troca de amostras, erros de identificao
ou na digitao de resultados etc. As amostras para os testes
de triagem devem ser coletadas sempre antes de qualquer
transfuso sangnea e sempre deve ser questionada a realizao de transfuso intra-uterina. Essas informaes facilitam a interpretao dos resultados e, diante da ocorrncia de
transfuso prvia, uma nova amostra deve ser solicitada trs
meses aps a transfuso.
A hemoglobina normal do adulto denominada hemoglobina A (Hb A) e a hemoglobina normal do feto designada hemoglobina fetal (Hb F). Existem mais de 700 hemoglobinas variantes descritas, sendo muitas delas detectadas
pelos testes de triagem, especialmente pela IEF.12 A maioria

O diagnstico das hemoglobinopatias complexo e

envolve uma anlise que deve considerar, alm dos dados
clnicos e herana gentica, vrios fatores como idade da
criana por ocasio da coleta, tempo de estocagem e condies de armazenamento da amostra (desnaturao da hemoglobina), entre outras. conveniente que o laboratrio tenha
um consultor especializado na rea, para auxiliar no esclarecimento dos casos mais complicados.
A tabela 1 mostra as concentraes esperadas para as
hemoglobinas no recm-nascido normal e para a criana aps
o sexto ms de vida (perfil hemoglobnico do adulto).6,7
Tabela 1. Concentrao normal das hemoglobinas no
recm-nascido e adulto
Hemoglobina
Hb A (22)
Hb A2 (22)
Hb F (22)

% no RN
0 a 20
0a1
80 a 100

% no adulto
96 a 98
2,0 a 3,7
0,2 a 1,5

Em recm-nascidos com hemoglobinopatias, principalmente aqueles que envolvem a cadeia beta da globina, os
testes de triagem s encontraro traos da hemoglobina variante, sendo o perfil hemoglobnico caracterstico obtido
somente aps o sexto ms de vida. Da a importncia da repetio dos exames at o final do primeiro ano de vida. Isto se
deve ao fato de que, aps os primeiros meses de vida, com o
aumento da produo das cadeias beta e com a diminuio
correspondente da sntese das cadeias gama, ocorre uma
diminuio da concentrao da hemoglobina fetal e, no caso
de indivduos normais, um aumento correspondente da concentrao da hemoglobina A. Nas hemoglobinopatias, a substituio da hemoglobina F se faz a partir do cdigo gentico
herdado. Na doena falciforme a Hb S passa a predominar
sobre a Hb F e, assim, emergem as manifestaes clnicas.
Diagnstico laboratorial em neonatos
O diagnstico laboratorial da doena falciforme baseiase na deteco da hemoglobina S e deve seguir as normas
estabelecidas no PNTN (Portaria do Ministrio da Sade n
822/01).4 Os mtodos utilizados identificam, alm da doena
falciforme, outras hemoglobinopatias, bem como as crianas
heterozigotas (portadoras de trao para hemoglobinopatias).7,8
O recm-nascido com doena falciforme , geralmente,
assintomtico devido ao efeito protetor da hemoglobina fetal,
que, neste perodo da vida, representa cerca de 80% do total
da hemoglobina. Por este motivo, os testes de falcizao (pesquisa de drepancitos) e os testes de solubilidade no se
aplicam durante os primeiros meses de vida. Os testes usados em triagem populacional devem ser sensveis e apresentar boa relao custo-benefcio.9 Resultados falso-positivos
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Figura 1. Eletroforese em pH alcalino (acetato de celulose) e pH

cido (gar citrato). Adaptado: Color Plate 2. In: Embury, SH et al
(eds.) Sickle Cell Disease, 1th ed. New York: Raven Press, 1994.
Legenda: 1. Controles: A, F, S e C;2. Hb AA;3. Hb AS;4. Hb AS;
5. Hb SS; 6. Hb SC; 7. Hb AE

Figura 3. Cromatograma de amostra normal de recm-nascido

(HPLC)

Hb FS (presena de S e ausncia de A);

Hb FSC ou FSD Punjab, etc (presena de S com
outra variante hemoglobnica, na ausncia de A);
Hb FSA (presena de S em maior concentrao
que A).
Alm da hemoglobina S, outras variantes hemoglobnicas podem ser detectadas pelos testes de triagem, sendo
as mais comuns as hemoglobinas C, D, E, J e G.
Na doena falciforme, um mesmo resultado da triagem
pode estar associado a diferentes gentipos com diversidade clnica. Assim, o fentipo FS reflete vrios gentipos com
ampla variao na gravidade das manifestaes clnicas. A
maioria das crianas FS apresenta a doena falciforme na sua
forma homozigtica (anemia falciforme), mas outras situaes como a S/0 talassemia e a S/+ talassemia (principalmente em prematuros quando a concentrao de Hb A ainda
pode estar abaixo do limite de deteco do mtodo) e S/PHHF
(Persistncia Hereditria de Hemoglobina Fetal) tambm podem apresentar esse achado nos testes de triagem. Pode ocorrer, tambm, co-herana com a -talassemia.
Qualquer que seja o fentipo encontrado, todo recmnascido com resultado positivo para a doena falciforme requer encaminhamento mdico, e uma nova amostra confir-

Figura 2. Viso parcial de gel de IEF com vrias corridas eletroforticas. Legenda: NAFSC: controle na posio 16 do gel de IEF
Padres: Hb FS, Hb FSC, Hb AS, Hb FAS; Transfuso: Hb AF em
recm-nascido

no apresenta conseqncias clnicas, mas algumas podem

determinar anemia ou outros problemas mesmo em heterozigose.
As hemoglobinas identificadas pelos testes so relatadas em ordem crescente de sua concentrao. Assim, a representao do perfil hemoglobnico do RN normal Hb FA,
por ser a concentrao da hemoglobina fetal (Hb F) superior
da hemoglobina normal do adulto (Hb A). Ao nascimento,
as crianas com hemoglobinopatias, ou as portadoras de trao, tambm apresentam predomnio da Hb F. Na doena
falciforme teremos as seguintes possibilidades fenotpicas
de acordo com a herana gentica:
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Apesar de ambos os mtodos poderem detectar a hemoglobina Bart's (4), um estudo comparativo utilizando tcnicas moleculares ainda no foi realizado para uma padronizao segura do diagnstico das -talassemias. At que isto
ocorra, os casos com elevadas concentraes de Hb Bart's e
compatveis com formas graves de -talassemia, como a doena da hemoglobina H, devem ser relatadas e encaminhadas para consulta mdica.
Resultados para os portadores de trao para as hemoglobinas S (Hb FAS) e C (Hb FAC) podem ser liberados por
qualquer um dos mtodos. Para os portadores de trao para
as hemoglobinas D (Hb FAD), E (Hb FAE) ou outra variante
desconhecida (Hb FAV), os resultados devem ser liberados
aps confirmao por ambos os mtodos (IEF e HPLC), necessitando algumas vezes um estudo do sangue dos pais e
encaminhamento mdico, bem como o uso de tcnicas de
biologia molecular quando disponveis.

Tabela 2. Resultados dos Testes de Triagem Neonatal para

Doena Falciforme
FS
Anemia
Hemlise e anemia
Falciforme SS
moderada a grave
6-12 meses
FS

S/ 0 talassemia

Hemlise e anemia
moderada a grave
6-12 meses

FS

S/PHHF

Ausncia de hemlise ou
anemia

FSA ou FS
(se A abaixo
do limite de
deteco
do mtodo)
FSC

S/ + talassemia

Anemia discreta
2 anos

Hemoglobinopatia
SC

Anemia discreta ou
ausente 2 anos

Hemoglobinopatia
SD

Anemia discreta a
moderada 2 anos

FSD-Punjab

Diagnstico laboratorial aps o 6 ms de vida

matria deve ser analisada aps o sexto ms de vida. Um
protocolo de acompanhamento incluindo medidas profilticas
e educativas deve ser ento institudo.
Os testes de falcizao (pesquisa de drepancitos) e
de solubilidade so inadequados para o recm-nascido por
levarem a resultados falsos-negativos devido aos altos nveis de hemoglobina fetal e aos baixos nveis da hemoglobina
S presentes nesta ocasio. Outros exames como hemograma,
reticulcitos, estudo familiar (estudo do sangue dos pais)
so teis na diferenciao diagnstica. Em alguns casos
necessria a utilizao de tcnicas de biologia molecular.
Convm lembrar que o exame do sangue dos pais poder
gerar situaes de excluso de paternidade e, muito raramente, at de maternidade. Por isso, deve ser solicitado somente
aps esclarecimento deste fato me e, preferencialmente,
com termo de consentimento assinado.
O encontro exclusivo de Hb F no exame de triagem
pode ocorrer em crianas normais cuja hemoglobina A ainda
no se manifestou devido prematuridade, bem como em
crianas com beta talassemia major ou outra forma de talassemia. Nesses casos, afastada a prematuridade, deve ser realizado o encaminhamento mdico. Os mtodos de triagem
no permitem a deteco de crianas com beta talassemia
minor ou intermdia.
A hemoglobinopatia C homozigtica (Hb FC) ou em
interao com a beta talassemia (Hb FCA) pode ser seguramente identificada na triagem neonatal tanto pela IEF quanto
pelo HPLC. Quanto s hemoglobinas D, o mtodo de IEF
apresenta maior especificidade para os diferentes tipos de
Hb D, sendo o HPLC mais limitado nessa identificao, permitindo uma separao cromatogrfica segura apenas da Hb
D-Punjab. Nesses casos muito importante a associao de
ambos os mtodos.10 A hemoglobina E pouco freqente no
nosso meio e o mtodo de IEF permite uma identificao mais
segura que o HPLC.10

Como j abordado, os recm-nascidos diagnosticados

triagem neonatal como provveis doentes falciformes devem ser reavaliados laboratorialmente aps o 6 ms de vida,
e o estudo familiar deve complementar esta avaliao. Um
teste simples como a pesquisa de drepancitos, embora incapaz de diferenciar os vrios gentipos, pode confirmar a
presena da Hb S. A repetio da eletroforese confirma o
perfil hemoglobnico num melhor momento, ocasio em que
se aproxima do perfil do adulto. Nas interaes com S/0
talassemia e S/+ talassemia, a quantificao das hemoglobinas A2 e fetal fundamental para o diagnstico diferencial com a anemia falciforme, juntamente com a clnica e o
estudo familiar. Desta forma podemos considerar que, para
os pacientes que no foram submetidos triagem neonatal e
para diagnstico diferencial entre as diferentes formas de
doena falciforme, alm dos sinais e sintomas clnicos, os
seguintes exames podem ser utilizados:

Eletroforese em pH alcalino em acetato de celulose;

Eletroforese em pH cido em gar citrato ou gel de
agarose;

IEF;
HPLC (kit beta tal);
Pesquisa de drepancitos e/ou teste de solubilidade;
Dosagem da hemoglobina fetal pela tcnica de
desnaturao alcalina ou por HPLC (kit beta tal);
Dosagem de hemoglobina A2 por microcromatografia em coluna ou por HPLC (kit beta tal);
Hemograma completo (hematoscopia, VCM) e reticulcitos;
Estudo do sangue dos pais (estudo familiar).
A tabela 3 apresenta as principais caractersticas laboratoriais de diferentes tipos de doena falciforme e do trao
falciforme aps o 6 ms de vida.
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Ferraz MHC et al

Tabela 3. Achados hematolgicos nas hemoglobinopatias aps o 6 ms de vida

Diagnstico

Gravidade
clnica

Hb (g/dl)
mdia (variao)

VCM (fl)
mdia (variao)

Reticulcito (%)
mdia (variao)

Morfologia
eritrocitria

Eletroforese
Hb (%)

SS

Moderada
a grave

7,5
(6,0-9,0)

93
(80-100)

11,0
(4,0-30,0)

Drepancitos (+++)
Alvo (+)
Eritroblastos (++)

S: 80-90
F: 2-15
A2: <3,5

Leve a
moderada

11,0
(9,0-14,0)

80
(75-90)

3,0
(1,0-6,0)

Drepancitos (+)
Alvo (++)

S: 45-55
C: 45-55
F: 0,2-7

S/+ tal

Leve a
moderada

11,0
(8,0-13,0)

73
(65-78)

3,0
(1,0-6,0)

Hipocromia (++)
Microcitose (+)
Drepancitos (0/+)
Alvo (++)

S: 55-75
A: 15-30
F: 1-20
A2 > 3,5

S/0 tal

Moderada
a grave

8,0
(7,0-10,0)

69
(64-74)

8,0
(3,0-18,0)

Hipocromia (+++)
Microcitose (++)
Drepancitos (0/+)
Alvo (++)

S: 60-85
F: 13-35
A2 > 3,5

AS

Assintomtico

Normal

Normal

Normal

Normal

A: 55-60
S: 38-45
A2 at 3,5

SC

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Abstract
Sickle Cell disease (SCD) is a genetic disorder of the hemoglobin,
with high prevalence in Brazil. It presents high morbidity and
mortality with early identification and treatment being necessary.
The recognition of this situation has made the diagnosis of SCD
mandatory through neonatal screening in Brazil. SCD Laboratorial
diagnosis in the neonate is based on the detection of S hemoglobin,
in preference, using IEF and/or HPLC techniques, which present
high sensitivity and specificity. These methods also allow the detection
of carriers traits and other variant hemoglobins. The main
phenotypic possibilities on SCD at birth are: Hb FS, Hb FSC, Hb
FSA and Hb FSD-Punjab. The child should be referred for medical
assessment independent of the phenotype found and the examination
being repeated after six months of life to confirm of the hemoglobinic
profile. Other complementary examinations may be necessary for
differential diagnoses of the different forms of the disease, such as
the measurement of Hb A2 and Fetal Hb, as well as a study of the
family history. Rev. bras. hematol. hemoter. 2007;29(3):218-222.
Key words: Hemoglobin S; sickle cell disease; diagnosis; neonatal
screening.

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O tema apresentado e o convite aos autores constam da pauta

elaborada pelo co-editor, prof. Rodolfo Delfini Canado.
Avaliao: Co-editor e um revisor externo.
Publicado aps reviso e concordncia do editor.
Conflito de interesse: no declarado.
Recebido: 26/06/2007
Aceito: 13/08/2007

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