MANEJO

PERIOPERATORIO
ANTICOAGULANTES

DEL

PACIENTE

TRATADOS

CON

Elena Cano Serrano

Alberto Martnez Tellera

1 INTRODUCCIN
Los frmacos anticoagulantes tienen un papel fundamental en la prevencin de eventos tromboeemblicos en
pacientes con fibrilacin auricular o prtesis cardiaca valvular 1. Cada ao, el 10% de los pacientes que toman
agentes antitrombticos (anticoagulantes y antiagregantes) se someten a procedimientos invasivos o quirrgicos 20.
Debido a su potencial efecto hemorrgico, es frecuente que se interrumpa el tratamiento antitrombtico, durante el
periodo perioperatorio sin valorar el incremento del riesgo trombtico que se deriva de esta actitud.
Aunque el objetivo es reducir al mnimo el riesgo de eventos tromboemblicos y hemorrgicos en el periodo
periprocedimiento, los datos de ensayos aleatorizados y controlados en esta rea son limitados, y muchas de las
recomendaciones se derivan de las cohortes de un solo centro, sobre todo a lo que corresponde a la terapia
anticoagulante.
La evidencia cientfica pone de manifiesto el riesgo vital que supone la retirada indiscriminada de los frmacos
antitrombticos en determinadas patologas, y del aumento de hemorragia ante una intervencin quirrgica si estos
se mantienen2, lo que hace necesario la elaboracin de un protocolo de actuacin en este sentido.
De igual modo, los tiempos de seguridad son ms restrictivos en anestesia neuroaxial por considerar el riesgo
de hematoma espinal, por lo tanto las recomendaciones son conservadoras, basadas en la seguridad, pero casi
ninguna tiene alto nivel de evidencia, por consiguiente son sugerencias y hay que individualizar en cada paciente.
Adems ser necesario, una informacin clara y exhaustiva al paciente sobre los riesgos y beneficios de la
actuacin propuesta.
En todo paciente de debe valorar el riesgo trombtico, riesgo hemorrgico, utilizacin de terapia puente, y
tiempo de suspensin y reiniciacin de terapia antitrombotica.

2 ESTRATIFICACIN DEL RIESGO

El manejo perioperatorio de los frmacos que alteran la coagulacin debe estar basado en la relacin
riesgo/beneficio que comprende la estratificacin del riesgo hemorrgico de la intervencin as como el riesgo
tromboemblico derivado de la eventual suspensin de la medicacin.
Se propone la siguiente tabla para estratificar el riesgo hemorrgico de las intervenciones y el riesgo
trombtico de las patologas asociadas 3,4. Tanto el riesgo trombtico como el hemorrgico se clasifica en tres
niveles: bajo, moderado y alto.
Tabla 1. Modelo de estratificacin del riesgo hemorrgico y trombtico de los pacientes que van a ser intervenidos
quirrgicamente y son tomadores de frmacos anticoagulantes 3
Bajo
Moderado
Alto
Riesgo
Procedimientos
Procedimientos quirrgicos con Procedimientos quirrgicos con
hemorrgico
quirrgicos que no suelen riesgo elevado de transfusin: riesgo de sangrado en un espacio
precisar transfusin y en ciruga cardaca, ciruga mayor cerrado y/o que puede poner en
que el sangrado no pone ortopdica
/
visceral
/ riesgo el resultado de la ciruga:
en riesgo la vida ni el urolgica
/
ORL
/ neurociruga, ciruga espinal, ciruresultado de la ciruga: reconstructora
ga del polo posterior del ojo
ciruga menor, biopsia,
extraccin
dentaria,
ciruga
del segmento anterior del
ojo, etc.
Riesgo trombtico Portadores de vlvula cardaca mecnica
(tratamiento
con Bioprtesis cardiaca sin Bioprtesis cardiaca con: FA, Cualquier prtesis mitral.
anticoagulantes
FA ni otros factores de ACV previo, HTA, DM, ICC, >75 Antiguas vlvulas aorticas.
orales)
riesgo para ACV
aos
ACV < 6 meses
Fibrilacin auriculari
Puntuacin CHADS2 0-2 Puntuacin CHADS2 3-4
Puntuacin CHADS2 5-6.
sin otro factor de riesgo ni
ACV < 3 meses.

ACV previo
Tromboembolismo venoso
Episodio nico de ETEV >
12 meses sin otro factor
de riesgo

Enfermedad valvular reumtica

ETEV hace 3-12 meses.

ETEV reciente (< 3 meses).
ETEV reciente (< 3 meses). Trombofilia tipo:
Trombofilia sin otro factor de
Dficit de protena C, S o
riesgo
antitrombina
TVP recurrente.
Anticuerpos antifosfolpidos
Enfermedad neoplsica activa.
Alteraciones mltiples
Trombofilia tipo:
Factor V Leiden homocigoto
Factor V de Leiden
Mutacin homocigota del
heterocigoto
factor II
Mutacin heterocigota del
factor II
ACV: accidente cerebrovascular; DM: diabetes mellitus; ETEV: enfermedad tromboemblica venosa; FA: fibrilacin auricular;
FE: fraccin de eyeccin; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; TVP: trombosis venosa profunda.

3 MANEJO PERIOPERATORIO DE PACIENTES TRATADOS CON ANTICOAGULANTES.

Los anticoagulantes ms utilizados actualmente son:
3.1. Heparinas no fraccionadaas (HnF) Inhibidor del F II y X por unin a AT III
- Heparina sdica
- Heparina clcica
3.2. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
- Enoxaparina
- Fraxiparina
- Tinzaparina
- Bemiparina
3.3. Fondaparinux (Inhibidor del F Xa)
3.4. Anticoagulantes orales (Inhibidores de la vitamina K)
- Warfarina
- Dicumarol (no usado en la actualidad)
- Acenocumarol
3.5. Anticoauglantes orales de accin directa (ACOD)
- Dabigatran : Anti-IIa
- Rivaroxaban (anti F Xa)
- Apixiban (anti F Xa)

3.1. Manejo perioperatorio de pacientes tratados con heparina no fraccionada (HnF)

La heparina no fraccionada (HnF) administrada por va iv tiene una VM de 60 a 90 minutos, por lo que los
efectos anticoagulantes se mantienen 3-4 horas tras administrarla.
Las recomendaciones generales son:
1.
2.

En dosis teraputicas: la ltima dosis 4-6 horas antes de procedimiento (evidencia IIC) 5.
Revisin diaria del registro de tratamientos del paciente para detectar el posible uso concomitante de
otros frmacos que alteren la hemostasia.

Las recomendaciones en la anestesia neuroaxial 5,6,7

1. A dosis profilcticas, 4-6 horas desde la administracin de heparina y la puncin o manipulacin del
catter.
2. El riesgo esta aumentado en pacientes deteriorados despus de terapias prolongadas.

3. No hay seguridad de los bloqueos neuroaxiales en pacientes que reciben 10.000 o ms UI HnF al da.
Valorar la relacin al riesgo/beneficio y si es necesaria una tcnica neuroaxial se complemente con
monitorizacin neurolgica.
4. No se requieren estudios de coagulacin, solo la realizacin de un recuento plaquetario previo en
pacientes que hayan recibido HnF durante ms de 5 das, por el riesgo de trombocitopenia inducida por
heparina (IB).
5. La heparinizacin intraoperatoria no necesariamente contraindica la anestesia neuroaxial, siendo
aceptable siguiendo las siguientes recomendaciones8.
6.1 Evitar la tcnica si presenta algunas coagulopatas.
6.2 Valorar riesgo/beneficio en pacientes con tratamiento concomitante con aspirina, por el
incremento del riesgo de hematoma epidural.
6.3 Retrasar la administracin de la heparina al menos 1 hora despus de la puncin.
6.4 Retirar el catter 4 horas despus de la ltima dosis de heparina, si la coagulacin es
normal (IIC).
6.5 Monitorizar la funcin neurolgica tras la retirada del catter. Considerar el uso de frmacos
que provoquen poco bloqueo motor, que facilite el diagnstico precoz de hematoma espinal.
6.6 Si se realiza puncin hemtica, la heparinizacin con dosis bajas de heparina (5000 IU)
debe evitarse en 1-2 horas, y la heparinizacin completa intraoperatoria demorarse hasta 612 horas, siendo necesario demorar la intervencin si es preciso (IIC). Para evitar retrasos
se puede colocar el catter la noche antes de la ciruga (IIC).
6.7 En ciruga cardiaca no estn recomendadas las tcnicas neuroaxiales por no mejorar la
morbimortalidad y aumentar el riesgo de hematoma neuroaxial (IIB)

3.2 Manejo de pacientes que reciben heparina de bajo peso molecular (HBPM) 5,6,7
La HBPM se administra subcutneamente como dosis teraputica para terapia sustitutiva o como profilaxis
del tromboembolismo venoso. Despus de la administracin subcutnea, tiene una mxima eficacia a las 3-4 h
aproximadamente. La vida media de eliminacin en pacientes con funcin renal normal es 4-6 h (IA). Pero en
personas con insuficiencia renal grave, la actividad anti-Xa alcanza un mayor nivel y la vida media de eliminacin
puede aumentar hasta en un 16 h.
Recomendaciones generales8:
1. A dosis es profilcticas y funcin renal normal se recomienda suspenderla 12 h antes, pero si
insuficiencia renal grave 24 horas antes.
2. Si terapia puente de anticoagulacin con dosis teraputicas de HBPM, se recomienda administrar la
ltima dosis preoperatoria 24 h antes de la ciruga (IIC) .
3. Y en procesos de alto riesgo de hemorragia se recomienda ultima dosis 48-72 horas antes de la ciruga
(IIC) .
Recomendaciones en anestesia neuroaxial8:
1. La administracin concomitante de antiagregantes y anticoagulantes orales aumenta el riesgo de
hematoma espinal, por lo que se debera evitar.
2. Si puncin hemtica, no debe suponer la suspensin de la intervencin, pero la dosis siguiente de HBPM
se retrasar 24 horas.
3. La HBPM preoperatoriamente:
A dosis profilcticas, demorar la puncin/insercin del catter 10-12 horas (IIC).

A dosis teraputicas, retrasar la puncin hasta 24 horas (IIC).

En pacientes que hayan recibido una dosis en las 2 horas previas a la ciruga se recomienda no
realizar tcnicas neuroaxiales.
En pacientes con riesgo elevado trombtico (Ej. Prtesis valvular), no suspenderla y evitar
tcnicas neuroaxiales (IIIB).
4. La HBPM en el postoperatorio: Estos pacientes pueden recibir con seguridad anestesia con puncin
nica o colocacin de catter. El manejo postoperatorio estar basado en la dosis total, el momento de
administracin de la primera dosis postoperatoria y la pauta.
La dosificacin de 2 veces al da est asociada con aumento de riesgo de hematoma espinal. La
primera dosis deber administrarse no antes de las primeras 24 h. Los catteres deben ser

retirados antes de iniciar el tratamiento con HBPM. Si se ha usado una tcnica continua, el
catter debe ser retirado antes de la siguiente dosis de HBPM y no poner sta hasta pasadas 4
horas.
La dosificacin 1 vez al da, la primera dosis puede ser administrada en las primeras 6-8 horas
en el postoperatorio. La segunda dosis no debe administrarse hasta pasadas 24 horas de la
primera. Los catteres deben ser retirados tras 10-12 horas de la ltima dosis y dejar transcurrir
4 horas antes de administrar la siguiente. No debern asociarse otras medicaciones que alteren
la hemostasia.
Si la puncin/insercin ha sido hemtica no reiniciar antes de las 24 horas posteriores.

3.3 Manejo de pacientes tratados con Fondaparinux9

Es un antitrombtico totalmente sinttico a diferencia de las HBPM que proceden de mucosa intestinal de
cerdo. Acta inhibiendo selectivamente el factor Xa de la coagulacin.
Mayor eficacia antitrombtica que HBPM (enoxaparina) en prevencin de la trombosis venosa.
No afecta al recuento plaquetario, por tanto no est indicado su monitorizacin. Tiene una vida media larga
de 18 h, administrandose una vez al da, y puede acumularse en pacientes con IR (IA),
Las recomendaciones generales son:
1. Iniciarse 6-8 horas tras la IQ (IA). 17
2. Disminuir la dosis a 1.5 mg/d en pacientes con IR moderada, y est contraindicado en pacientes con IR
grave.
En anestesia neuroaxial8:
1. El catter no se debe retirar hasta 36 horas tras su administracin y deben trascurrir 12 horas desde la
retirada hasta la siguiente dosis.
2. No se debe realizar anestesia neuroaxial cuando se est administrando dosis teraputicas. (IIIC).
Tabla 2. Tiempo de
seguridad
HNF
HBPM Profilctica

Tiempo antes de la
puncin
4-6 h
TPTA<1.5
12 h (IIc)

HBPM Teraputica

24 h

Fondaparinux

No procede

Inicio tratamiento
postpuncin
1 h(Si puncin hemtica
6-12 h) IIc
6 h (si puncin
hemmtica) > 24 h
6 h (IIc)
Si puncin hemtica >
24 h
6h

Retirada de
catter
4 h (II c)
TPTA<1.5
12 h

Inicio de tratamiento
postretirada de catter
1h

24 h

4-6 h (IIc)

36 h

12 h

4-6 h (IIc)

3.4 Manejo de pacientes que toman anticoagulantes orales5,6,7

Aunque la continuacin de la terapia anticoagulante aumenta el riesgo de hemorragia en procedimientos
invasivos, su suspensin pueden elevar el riesgo de fenmenos tromboemblicos en los pacientes que los toman.
Debe existir cautela acerca de los siguientes aspectos en pacientes anticoagulados:
Hacen falta varios das para eliminar el efecto anticoagulante de los dicumarnicos.
Puede ocurrir una hipercoagulabilidad de rebote.
Del mismo modo, se necesitan varios das para recuperar unos niveles adecuados de
anticoagulacin.
3.4.1.Recomendacine generales:
En pacientes que requieren interrupcin de los ACO previo a la ciruga se recomienda interrumpirlos 5 das
antes (IC)8 y reinstaurarlos 12-14 horas tras el procedimiento (IIC).
Hay que tener en cuenta que en Estados Unidos se usa la warfarina, con una vida media ms larga que el
acenocumarol que es el anticoagulaente ms usado en Europa. Esto es importante en tanto que las guas

americanas recomiendan tiempos de retirada ms largos que las europeas (5-6 das versus 3-4 das) y puede
provocar confusiones.
3.4.2.Manejo del tratamiento con anticoagulantes orales en funcin del riesgo hemorrgico derivado del
procedimiento versus riesgo de embolismo:
a. Riesgo bajo de tromboembolismo.
Suspender el ACO 3-5 das antes de la ciruga e intervenir si INR 1,5-1,3 (en funcin del
riesgo hemorrgico de la ciruga).
No realizar terapia puente.
Administrar HBPM profilctica en el postoperatorio.
Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la ciruga.
b. Riesgo intermedio de tromboembolismo.
Suspender ACO 3-5 das antes de la ciruga e intervenir si INR 1,5-1,3
Realizar terapia puente.
Continuar con la HBPM profilctica en el postoperatorio
Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la ciruga.
c.

Riesgo alto de tromboembolismo.

Suspender ACO 3-5 das antes de la ciruga e intervenir si el INR 1,5-1,3 y el TTPA 1,5
veces el valor normal.
Realizar terapia puente.
Reiniciar el ACO a partir de las 24 h siguientes.

Riesgo tromboemblico

Tabla
3.
Riesgo
de
sangrado/Riesgo trombtico
Bajo
Moderado

Alto

Riesgo de sangrado del procedimiento

Bajo
Alto
Suspender ACO 3-5 das previos.
Reiniciar el da procedimiento
Suspender ACO 3-5 das previos.
Usar terapia puente
Continuar ACO
- Si riesgo embolico: Dosis teraputicas
- Si riesgo TVP: Dosis profilcticas
Suspender ACO 3-5 das previos.
Usar terapia puente a dosis teraputicas

3 4.3. Manejo en procedimientos de bajo riesgo hemorrgico:

- Si se someten a procesos dentales menores se recomienda continuar con los ACO y administrar un
prohemosttico oral 2-3 das antes de procedimiento (IIC) 10
- Si se someten a procesos dermatolgicos menores o cataratas se recomienda no suspender los ACO (IIC) 10
Tabla 4. Procedimientos de bajo riesgo de sangrado que pueden realizarse sin suspender los ACO 12
Dentales
Dermatolgicos
Gastrointestinales
Oftlmicos
Endodoncias
Terapia periodontal
Prtesis
Extracciones no complicadas
Limpiezas

Biopsias
Excisiones simples
Ciruga de Moh

CPRE diagnstica
Stent biliar sin esfinterotoma
Endoscopias sin biopsia
Ecografia
endoscpica
sin
biopsia
Enteroscopia

Cataratas
Trabeculectoma

Tabla 5. Procedimientos endoscpicos de alto riesgo de sangrado 11,12

Polipectoma gstrica o colnica
Coagulacin de argon y terapia ablative trmica
Esfinterotoma endoscpica
Dilatacin neumtica o con bujas de lesiones benignas o malignas
Gastrotomas percutneas

Puncin con aguja fina guiada por ecoendoscopia

Hemostasia endoscpica
Enteroscopia teraputica asistida con baln
Ablacin de tumor por cualquier tcnica
Cistogastrostoma
Tratamiento de varices
3.4.4.Terapia puente5,12:
En procedimientos de riesgo tromboemblico moderado y alto se suspendern si existe riesgo de hemorragia,
estableciendo una terapia puente 10 con HBPM o HnF. Las HBPM han demostrado ser igual o ms eficaces que la
HnF, con un importante ahorro econmico en tanto que permiten su uso ambulatorio.
a.

b.

c.

Riesgo bajo de tromboembolismo.

No realizar terapia puente.
Suspender ACO 3-5 das antes de la ciruga e intervenir INR < 1.5-1.3
Administrar HBPM en postoperatorio.
Reiniciar ACO a partir de las 12 -14 h tras ciruga
Riesgo intermedio de tromboembolismo.
Suspender ACO 3-5 das antes de ciruga
Iniciar la administracin de HBPM a dosis profilcticas
Intervenir si INR< 1.3-1.5
Continuar con HBPM en postoperatorio
Reiniciar ACO a partir de las 12-14 h siguientes a la ciruga
Riesgo alto de tromboembolismo.
Suspender ACO 3-5 das antes de la ciruga

Iniciar la administracin de HBPM a dosis teraputicas (ltima dosis 24 h antes de la

ciruga) o HnF a dosis de 800-1.000 UI/h IV (suspender 4-6 h antes de la ciruga)Intervenir si el INR <1.3-1.5 y el TTPA < 1.5 veces el valor normal
Continuar con la HBPM teraputica en el postoperatorio (a partir de las 6 h posteriores
a la ciruga)

3.4.5 Reversin de la anticoagulacin, si es necesaria:

a. Ciruga programada: proceder como se ha descrito en el apartado anterior.
b. Ciruga urgente:
Semiurgente: en 1 o 2 das. Suspender los ACO y se administrar vitamina K a dosis 1-2 mg/da
IV.
Urgente: en menos de 24 horas.
o Suspender ACO y administrar vitamina K 2-5 mg IV.
o Si es muy urgente se podr revertir con la administracin de complejo
protrombnico o plasma fresco congelado conjuntamente con la administracin de
vitamina K.
3.4.6. Manejo de la anestesia regional en pacientes tratados con ACO 7,12

Se recomienda la interrupcin de ACO 4-5 das y una determinacin de INR normalizado antes de la
realizacin de tcnicas neuroaxiales (IIC).
Evitar el uso concomitante de otras medicaciones que alteren la hemostasia.
Se debe realizar una monitorizacin neurolgica de los pacientes con catter epidural.
Se deben usar frmacos y dosis que minimicen el bloqueo sensitivo y motor.
Si se ha iniciado tromboprofilaxis con ACO, la retirada de los catteres se debe realizar:
Si el INR < 1,5 y bajo vigilancia neurolgica durante las 24 horas postretirada.
Si INR entre 1,5 y 3, se retiraran con mucha precaucin, revisando que no tomen otra medicacin
anticoagulante. Y someterlos a vigilancia neurolgica hasta que el INR alcance los valores ptimos de
profilaxis.

Si INR > 3 se suspende la dosis de ACO o disminuirla. No se puede hacer una sugerencia definitiva en
pacientes con anticoagulacin completa portadores de catter epidural para su retirada en condiciones
ptimas.

3.5 Manejo de ACOD (anticoagulantes orales de accin directa) en el periodo perioperatorio1,12,13,14

Recientemente se han introducido los denominados anticogulantes orales de accin directa (ACOD). Sus
indicaciones inciales han sido la tromboprofilaxis en ciruga protsica de rodilla y cadera, la anticoagulacin
prolongada en algunas indicaciones del paciente mdico, pudindose ampliar a otras indicaciones, de ah la
necesidad de establecer sugerencias o recomendaciones en el periodo postoperatorio.
Los anticoagulantes orales de accin directa son los anti-Xa (apixiban,rivaroxaban) y los anti-IIa
(dabigatran) y tienen en comn:
-Se administran por va oral.
-No precisan la antitrombina para ejercer su accin (son de accin directa)
-Los test de coagulacin disponibles habitualmente (INR, TPTA, AP) no se correlacionan con un nivel de
riesgo hemorrgico ni es posible establecer recomendaciones para la administracin de productos hemostticos en
funcin de los mismos.
-No tienen antdoto especfico.
-El manejo de los ACOD en pacientes en tratamiento prolongado supone la necesidad de adecuar el riesgo
hemorrgico de su administracin con el riesgo trombtico de su supresin.
a. Dabigatrn es un inhibidor directo de la trombina oral que est aprobado para su uso como la prevencin del
ictus en la fibrilacin auricular y, en algunos pases, para profilaxis de TVP despus de ciruga protsica de cadera y
rodilla. Tiene un tiempo de mxima actividad anticoagulante de dos a tres horas despus de la ingestin y una
semivida de eliminacin de 12 a 14 horas en pacientes con funcin renal normal y aproximadamente de 28 horas en
pacientes con insuficiencia renal grave10.
b. El rivaroxaban y apixaban son inhibidores orales del factor Xa directa. Al igual que con dabigatrn, que tienen un
comienzo de accin rpido (pico de actividad despus de dos a tres horas) y una vida media de eliminacin similar
de 9 a 12 horas, pero, a diferencia de dabigatrn, son menos dependientes de aclaramiento12.
Tabla 6 10-29
Mecanismo de accin
Pico de accin (T max)
Metabolizacin
heptica/excrecin fecal-biliar

Excrecin renal
Vm plasmtica

Apixiban (Eliquis)
Anti-Xa
3-4 h
25%

Rivaroxaban (Xarelto)
Anti-Xa
2-4 h
66%

Dabigatran (Pradaxa)
Anti-IIa
-2 h
20%

25%
8-15 h

33%
7-11 h

80
14-17 h

3.5.1 Recomendaciones generales de ACOD:

a. Ciruga programada 12,14,15
La falta de experiencia en el manejo a largo plazo de los ACO y la ausencia de sistemas de monitorizacin de
forma ptima, hace que las recomendaciones sean de comits de expertos, por lo que prima la seguridad. El manejo
de los ACOD en ciruga programada se detalla en la tabla 7.
Tabla 7. Terapia puente: Riesgo hemorrgico/trombtico moderado-alto y funcin renal alterada (CcCl <50ml/min)
ltima
Primera
HBPM
HBPM
ltima
Ciruga
Nueva
HBPM
o
dosis
dosis
de
dosis
dosis
ACOD
ACOD
HBPM
HBPM
HBPM o
reinicio de
ACOD
-5 das
-4 das
-3 das
-2 das
-1 da
0 das
+1 da
+2 das
Sin terapia puente: Riesgo hemorrgico/trombtico bajo y funcin renal normal (CrCl >50 ml/min)
ltima
No ACOD
Ciruga
Primera
ACOD
dosis
de
dosis
de
ACOD
ACOD

Cese en procedimientos invasivos:

* Si aclaramiento de creatinina 50 ml/m y riesgo hemorrgico/trombtico bajo: interrumpir dos das

antes.
* Si el aclaramiento de creatinina < 50 ml/m o riesgo hemorrgico/trombtico moderado-alto, suspender 5
das antes y realizar terapia puente con HBPM.
Reanudarlo despus de la intervencin, cuando la hemostasia se consiga.
* En pacientes sometidos a ciruga o procedimientos de alto riesgo de sangrado: retrasar la reanudacin a
dos o tres das despus de tales procedimientos y, si es necesario, administrar una dosis inicial ms baja a
los dos a tres das del postoperatorio o utilizar una HBPM a dosis baja para este perodo.
* Tras el uso de HBPM despus de la ciruga, se debe hacer en menos de 2 horas de la prxima dosis de
la HBPM o en el momento de la suspensin de la heparina intravenosa.
b.Ciruga urgente14,15:
Las principales sociedades cientficas hacen una serie de recomendaciones al respecto:

- Demorar la ciruga al menos 24-36 h desde la ltima administracin.

- No se recomienda administrar ningn componente hemosttico (PFC, CCP, F.VIIa) sistemticamente de
forma profilctica. Slo se administrarn si la hemorragia es secundaria al tratamiento anticoagulante.
- Manejo habitual del sangrado si fuera necesario; Si hemorragia aguda que pone en peligro la vida del
paciente, administrar concentrados de complejo protrombnico, plasma fresco o factor VIIa junto con
medidas generales de control de hemorragia.
- No se recomienda la realizacin de test convencionales de coagulacin, ya que su normalidad no asegura la
hemostasia.:.
3.5.2. Tromboprorfilaxis y anestesia regional 5,16,14
Las recientes guas europea6 y escandinava13 resaltan que en el momento actual no existe experiencia
para realizar recomendaciones con un grado de evidencia adecuado. Por esta razn se propone unas
recomendaciones, basadas en la farmacocintica de cada uno de los ACOD, tomando como referencia su vida
media y aplicando 2 vidas medias como intervalo de seguridad. En el caso de anestesia neuroaxial o bloqueos en
territorio no compresible, la recomendacin se extender a tres vidas medias.
-

Dabigatran: Por su farmacocintica no puede administrarse si se ha realizado una anestesia epidural con
catter para analgesia postoperatoria. Una vez que se ha administrado una dosis de anticoagulante, el
tiempo de seguridad entre la retirada del catter y la prxima dosis seran 36 horas, pero esto no est
validado.
Rivaroxabn y apixaban: segn la farmacocintica del producto se puede realizar anestesia epidural con
catter para analgesia postoperatoria. La primera dosis tras la ciruga se puede administrar a las 6-10
horas. Tras la administracin del frmaco y la retirada del catter deben pasar 18 horas.
Tabla 6. Se propone la siguiente tabla de intervalos de seguridad en la anestesia neuroaxial 5,6,14,15,16

Tabla 8. Tiempos de
seguridad

Frmaco-A.
Neuroaxia.

A.
Neuroaxial A.
Neuroaxial Frmaco- Retirada
atraumtica
traumtica
- catter
Frmaco
Frmaco
APIXABAN
26-30 h
4-6 h
24 h
24 h
RIVAROXABAN
22-26 h
4-6 h
24 h
18 h
DABIGATRAN
5 das**
4-6 h
24 h
No recomendado*
*No se recomienda el mantenimiento postoperatorio del catter epidural en los pacientes que estn
dabigatran como tromboprofilaxis.
** Segn ficha tcnica est contraindicado la anestesia neuroaxial en pacientes tratados con dabigatan.

Retirada de CatterFrmaco
6h
6h
4h
recibiendo

6 ANESTESIA NEUROAXIAL Y FRMACOS ANTICOAGULANTES

Intervalos de seguridad de los frmacos antitrombticos en anestesia neuroaxial.
Tabla 11. Tiempos de seguridad (horas)17

Frmacos

Frmaco
A.Regional

Profilctica
Teraputica
Puncin hemtica

10-12
24

Profilctica
Teraputica

10-12
24

HnF

4 (TPTA< 1,5)

Fondaparinux

No procede

Acenocumarol
Dabigatrn
Rivaroxabn
Apixaban
Argatroban

3 das + INR < 1.5

5 das
22-26
26-30
4

Hirudinas

8-10

A.Regional
Frmaco
HBPM 1 dosis/da
6-8
6-8
6-12
HBPM 2 dosis/da
24
24
HNF
1
Fondaparinux
6
Anticoagulantes orales
< 24 (INR < 1.5)
4-6
6
6
2
2-4

Frmaco
Retirada Catter

Retirada Catter
Frmaco

10
10

2-4
2-4

No recomendado*
No recomendado*

2-4
6

2-4 (TPTA < 1,5)

36

12

INR < 1.5

NP
18-22
26-30
4

24
4
6
6
2

8-10

2-4

Fuente: Ferrandis R Actualizacin de los tiempos de seguridad en anestesia regional. Rev Esp Anestesiol Reanim 2010;57 (S1):S10-S1 15
Con respecto a las tcnicas de bloqueos de nervios perifricos la ASRA da los mismos intervalos de seguridad.
Se recomienda que se tenga en consideracin las dosis y los intervalos de tiempo entre la administracin del frmaco y la realizacin del bloqueo
y/o retirada del catter, que deber coincidir con los niveles ms bajos de efecto antitrombtico.

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