07/09/13

Item 123: Psoriasis

Item 123: Psoriasis

Objectifs CNCI
- Diagnostiquer un psoriasis
- Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
Recommandations

Mots-cls / Tiroirs

NPO / PMZ

- AFSAPPS 2011:
prcautions MTX
- ANSM 2012: gestion du
risque tratogne acitrtine
- Polycopi National
Dermatologie 2011
- Polycopi National
Rhumatologie 2011

- Plaques rythmato-squameuses
- Limites nettes / arrondis / flexions
- Formes graves et topographiques (3)
- Evolution chronique paroxystique
- Hyperkratose en cas de biopsie
- Dermocorticodes /analogues Vit.D3
- Photothrapie si tendu (!! CI/ES)
- Tt gnral: MTX / rtinodes / bioT

- Ex. corps entier / dnud

- Facteur dclenchant (R/E)
- Rhumatisme psoriasique
- AUCUN ex. paraclinique
- Bilan pr-thrapeutique
- Soutien psychologique
- Photothrapie = cancer

- Gnralits
Dfinition
Psoriasis = dermatose rythmato-squameuse chronique dvolution paroxystique
Remarque: rhumatisme psoriasique
Rhumatisme inflammatoire chronique appartenant aux spondylarthropathies
Associe une atteinte axiale et/ou priphrique entsopathique (cf item 282)
Epidmiologie
Prvalence = 2% de la population gnrale / pic de frquence = 30-50ans
Pathologies associs
Syndrome mtabolique: association entre psoriasis et RCV (cf item 129)
Tabac / alcool: facteurs de rsistance et daggravation +++
Physiopathologie
Lsions = hyperprolifration kratinocytaire + raction inflammatoire complexe
Facteurs gntiques: cf 30% de formes familiales / association avec HLA DR7
Facteurs environnementaux: cf amlioration au soleil / aggravation si stress...
Facteurs dclenchant des pousses +++
Prise mdicamenteuses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticodes
Prise dalcool / de toxiques / tabagisme important
Facteurs psychologiques / stress ou trauma
Infections (VIH, angine SGA, toute autre infection)
Traumatisme cutan (grattage, rythme solaire): phnomne de Koebner

- Diagnostic
Examen clinique
Interrogatoire
Terrain: atcd familiaux / terrain auto-immun / atcd de pousses
Anamnse: rechercher facteur dclenchant +++ (PMZ)
Examen physique (psoriasis vulgaire)
!! Examen corps entier / sur patient dnud / +/- photographies (PMZ)
Lsion lmentaire
Plaque rythmato-squameuse / arrondie / limites nettes
Squames secs superficiels / rythme sous-jacent
Inconstamment prurigineux (50% des patients / formes inflammatoires)
www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

1/7

07/09/13

Item 123: Psoriasis

Signe de la tche de bougie = blanchiment au grattage

Signe de la rose sanglante = gouttelettes hmorragiques si desquamation
Topographie
Coude et genou ++ / lombosacr / grossirement symtrique
Cuir chevelu / !! pargne le visage ( dermatite sborrhique)
Taille variable des lsions: en plaque ++ / en goutte / punctiforme
Formes cliniques
Formes topographiques
Psoriasis du cuir chevelu
Plaques rythmato-squameuses circonscrites et bien limits
!! Non alopciant: cheveux persistent au-dessus des plaques
Psoriasis ungual
Lsions punctiformes en d coudre trs caractristiques
Forme frquente: associ ~ 50% des psoriasis vulgaires
Psoriasis des plis ( psoriasis invers )
Plaque rouge vif / brillante / !! peu ou pas squameuse
A limites nettes (diagnostic diffrentiel avec dermatophytie)
Atteinte des grands plis (inter-fessiers / inguinaux) / ombilic
Formes graves
Rhumatisme psoriasique
!! Associ 20% des psoriasis cutans: toujours rechercher (PMZ)
Atteinte priphrique (+++)
Oligoarthrite asymtrique: doigts ou orteil en saucisse (dactylite)
Atteinte des IPD ( PR) / parfois mono-arthrite inaugurale (genou ++)
Enthsopathie: talalgies / mise en extension des tendons douloureuse
Atteinte axiale
Atteinte sacro-iliaque asymtrique / peu symptomatique
Raideur rachidienne dhoraire inflammatoire en cervical et dorsal
Psoriasis pustuleux
palmo-plantaire
Pustules jauntres au niveau de mains / handicap fonctionnel ++
gnralis (de Zumbusch)
Signes gnraux: fivre leve / AEG brutale
Erythme gnralis avec pustules aseptiques confluentes
Desquamation scarlatiniforme la disparition de lhyperthermie
Erythrodermie psoriasique
Signes gnraux: fivre et AEG / ADP
Erythme gnralis sans intervalle de peau saine (> 90% du tgument) +++
Desquamation en lambeaux / complications: dshydratation / infections
Examens complmentaires
Si forme cutane isole (psoriasis vulgaire)
AUCUN: le diagnostic positif est clinique +++ (PMZ)
Biopsie cutane inutile et non spcifique / montrerait:
Hyperkratose parakratosique avec amas de PNN
Infiltrat inflammatoire du derme avec papilles oedmateuses
Associs: agranulose / papillomatose / acanthose
Si rhumatisme psoriasique
Radiographies standards
Rhumatisme axial
sacro-iliite asymtrique ( SPA: cf item 282)
ankylose rachidienne avec syndesmophytes grossiers
Rhumatisme priphrique: avec coexistence de lsions
destructrices: ostolyse / rosion centripte en pointe de crayon
reconstructrices: appositions priostes / ostophytes grossiers
Bilan biologique
Rhumatisme axial
Syndrome inflammatoire biologique non spcifique
HLA B27: retrouv dans 60% des cas
Rhumatisme priphrique
Syndrome inflammatoire / !! non associ au HLA B27
Eliminer une polyarthrite rhumatode: FR et Ac anti-CCP (PMZ)
www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

2/7

07/09/13

Item 123: Psoriasis

Pour bilan pr-thrapeutique

Pour la photothrapie (PMZ)
Dtermination du phototype
Bilan rnal et hpatique +/- hCG si femme
Examen ophtalmologique (cf cataracte)
Recherche de lsions suspecte de cancer cutan
Pour Tt gnral
Bilan rnal / hpatique / lipidique si rtinode
hCG plasmatiques pour toute femme en ge de procrer +++
Diagnostics diffrentiels
du psoriasis cutan = dermatoses squameuses
Dermatophytie (peau glabre): cf item 87
Eczma (nummulaire): cf item 114
Dermatite sborrhique: visage non atteint dans psoriasis (cf item 232)
du rhumatisme psoriasique
Polyarthrite rhumatode +++ : IPD prservs / FR positif (cf item 121)
Autres spondylarthropathies: spondylarthrite ankylosante (cf item 282)

- Evolution
Histoire naturelle
Dermatose chronique / non curable / A VIE
Evolution paroxystique / par pousses / imprvisibles et dure variable
Facteurs dclenchant des pousses (5) (PMZ)
Prise dalcool ou tabagisme
Prises mdicamenteuses: BB- / Lithium / IEC / AINS / IFN / corticodes
Facteurs psychologiques / stress ou motions / fatigue
Traumatisme cutan (grattage, rythme solaire) = phnomne de Koebner
Infections (rhino-pharyngite ou angine streptocoque)
Remarque: exposition solaire = facteur protecteur / amliorant
Complications
Surinfections: bactriennes / candidosique (psoriasis des plis)
Eczmatisation: voquer sur lsions suintantes / prurit important
Retentissement socio-psychologique +++ : ne pas sous-estimer !
Pronostic
Pathologie frquente / bnigne / non contagieuse
En cas de forme cutane isole: prjudice surtout esthtique et social +++ (PMZ)
Rarement, pronostic fonctionnel voire vital peut tre mis en jeu si forme svre
Rhumatisme psoriasique: volution dformante et destructrice: invalidante

- Traitement
Prise en charge
Ambulatoire hors formes svres ou compliques
Information et ducation +++
Pathologie chronique: pas de Tt curatif mais simplement suspensif
Evaluer le retentissement sur la qualit de vie / socio-psychologique
Notion de capital thrapeutique : ES / ne pas traiter si bien accept
Recherche et si possible viction des facteurs dclenchant (PMZ)
Arrt de lalcool et du tabac (facteurs aggravant et de rsistance)
Contrle du risque cardio-vasculaire: cf syndrome mtabolique
Tt locaux
Indication
Psoriasis vulgaire limit (< 10% de la surface corporelle)
Tt dattaque si pousse (dermocorticodes + vitamine D) pour 4 semaines max
Tt dentretien non systmatique: si persistance (relais vitamine D seule)
www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

3/7

07/09/13

Item 123: Psoriasis

Modalits
Dermocorticodes
Classes forte trs forte (3 et 4) / !! prcautions demploi: cf item 174
Crme ou pommade / 1x/jour / compter les tubes / dcroissance progressive
Analogues de la vitamine D3
Seuls (calcipotriol, Daivonex) ou en association avec DC (Daivobet ++)
!! A viter si psoriasis des plis (cf hypercalcmie par passage transcutan)
Tt topiques associs
Bains et mollients: pour dcaper si lsions modrment kratosiques
Kratolytiques: acide salicylique 2-5% / si lsions trs kratosiques
Photothrapie
Indications
Psoriasis tendu (> 10-20% de la surface corporelle) samliorant au soleil
Bilan prthrapeutique indispensable: liminer un cancer / une grossesse, etc (PMZ)
A viter autant que possible chez le sujet jeune (< 50ans): cancrigne +++
Modalits
PUVA thrapie: irradiation par UVA aprs prise dun photosensibilisant (psoralne)
UVB thrapie: plus rcente / pas de photosensibilisant / 20 sances (3/S) (// UVA)
Prcautions
Dcompte minutieux de la dose cumule
Protection des organes gnitaux externes
Surveillance au long cours au dcours (cancer)
Contre-indications (PMZ)
Phototype trs clairs / enfants (< 12ans) (viter si < 50ans)
Pathologie photosensible: LED / dermatomyosite
Atcd de cancer cutan / de cataracte / grossesse (hCG !)
Insuffisance rnale ou hpatique (psoralne)
Effets secondaires
Carcinogne: risque de cancer cutan
Cataracte / brlure phototoxique
Tt gnraux
Mthotrexate
Indications: rhumatisme psoriasique ++ / psoriasis tendu ou rsistant
Modalits: Novatrex / PO / !! surveillance hpatique et rnale / folates / vaccins
!! AFSSAPS 2011 (accidents lis la prise quotidienne):
prise unique par semaine
posologie exprime en mg/semaine
prciser sur l'ordonnance le jour de la semaine o le mdicament sera administr
insister auprs du patient sur la prise hebdomadaire (et non quotidienne !)
Ciclosporine
Indications: en 2me intention si psoriasis rsistant ou chec mthotrexate
Modalits: Noral / !! nphrotoxicit
Rtinodes
Indications: psoriasis rythrodermique ou pustuleux / psoriasis rsistant
Modalits (!! ANSM 2012):
Acitrtine (Soriatane) PO
PPG : Programme de Prvention de la Grossesse ( acn + isotrtinone, cf item 232)
Avant de dbuter traitement
Information: risque tratogne / caractre indispensable contraception efficace / carnet patient et
brochure contraception
Patiente doit lire et signer accord de soins et de contraception
Contraception efficace depuis au moins 1 mois
Test grossesse ngatif ralis dans les 3 jours prcdant premire prescription
Pendant le traitement et 2 ans aprs l'arrt du traitement:
Carnet patient chaque consultation et dlivrance
Dure du traitement limite 1 mois non renouvelable ( isotrtinone et acn)
Dlivrance au plus tard 7 jours aprs prescription
Carnet patient complt
Contraception efficace pendant tout le Tt
Test srologique / mois (dans les 3 jours prcdant prescription mensuelle)
www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

4/7

07/09/13

Item 123: Psoriasis

Mdecin reporte systmatiquement date et rsultats test de grossesse dans carnet patient
!! Fin du traitement
Poursuite contraception 2 ans aprs arrt traitement ( isotrtinone et acn)
Test grossesse 2 mois fin du traitement puis rgulirement pendant 2 ans ( isotrtinone et acn)
OH formellement dconseill pendant 2 ans (augmente risque tratogne)
Pour tous les patients: viction du don du sang jusqu' 2 ans aprs arrt traitement ( isotrtinone et
acn)
Biothrapies
Indications: limites ++ : chec ou CI 2 Tt parmi PUVA / MTX / ciclosporine
Modalits: anti-TNF (Remicade) ou Anti-IL12/Anti-IL23 (ustekinumab, Stelara)
Remarque:
Rhumatisme psoriasique
Tt symptomatique par AINS +/- antalgiques et repos de larticulation
!! Eviter corticothrapie gnrale: risque de rebond +++
Rhumatisme psoriasique invalidant: MTX ou anti-TNF
Psoriasis pustuleux
Acitrtine / MTX / ciclosporine
Kratodermie palmo-plantaire invalidante:
Acitrtine / MTX
Mesures associes
Proposer un soutien psychologique +++ (PMZ)
Si mthotrexate: NPO supplmentation en folates / vaccins / contraception
Surveillance
Clinique: tendu des lsions / distribution topographique / ducation du patient
Paraclinique: tolrance (MTX / Cs / rtinode) = bilan hpatique / rnal / hmato...

Synthse pour questions fermes

3 diagnostics diffrentiels de la forme classique du psoriasis ?
- Pitiryasis ros de Gibert
- Dermatite sborrhique
- Dermatite atopique
(Polycopi National Dermatologie)
Un diagnostic diffrentiel liminer devant un psoriasis pustuleux gnralis ?
- Toxidermies pustuleuses (PEAG)
(Polycopi National Dermatologie)
Quelles sont les indications de la corticothrapie gnrale dans le psoriasis ?
- Aucune
4 formes graves de psoriasis ?
- Psoriasis rythrodermique
- Psoriasis arthropathique
- Psoriasis pustuleux
+/- Psoriasis du VIH
(Polycopi National Dermatologie)

www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

5/7

07/09/13

www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

Item 123: Psoriasis

6/7

07/09/13

www.prepecn.com/matieres/dermatologie/item-123-psoriasis

Item 123: Psoriasis

7/7