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Revista Iberoamericana de Psicotraumatologa y Disociacin. Vol. 5. Num. 1, 2013.

ISSN: 2007-8544

Comentarios sobre el Trastorno por Estrs Postraumtico en


nios mayores de 6 aos, adolescentes y adultos. DSM-5.
Por Ignacio Jarero.
En el ao 2013 la Asociacin Psiquitrica Americana public los criterios
diagnsticos del Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) en la quinta edicin
de su Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-5) (1).
El TEPT fue movido del Captulo de Trastornos de Ansiedad a un nuevo captulo
titulado Trastornos Relacionados con Trauma y Estresores.
Este nuevo captulo incluye trastornos en los cuales la exposicin a un estresor
o evento(s) traumtico es un criterio diagnstico explcito. Los trastorno incluidos
en este captulo son: Trastorno de Apego Reactivo, Trastorno de Compromiso
Social Desinhibido, Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT), Trastorno por
Estrs Agudo (TEA), y Trastornos de la Adaptacin.
La negligencia social (ausencia de cuidados adecuados durante la infancia), es
un requerimiento diagnstico de los dos primeros trastornos: Trastorno de Apego
Reactivo y Trastorno de Compromiso Social Desinhibido.
A pesar de que estos dos trastornos comparten una etiologa comn, el primero
es expresado como un trastorno de internalizacin, con sntomas depresivos y
conducta de retraimiento, mientras que el segundo es marcado por una
conducta desinhibida y externalizada.
Ambos trastornos son solo aplicables durante la infancia o niez temprana (de 9
meses a 5 aos).
Definiciones sobre estrs y estresores.
Estrs: El patrn de respuestas especficas y no especficas que una persona
tiene a eventos estimulantes que alteran su equilibrio y disminuyen o exceden su
habilidad de afrontamiento.
Estresor: Cualquier factor emocional, fsico, social, econmico, o de otro tipo,
que altera el balance fisiolgico, cognitivo, emocional, o conductual normal de un
individuo.
Estresor psicolgico: Cualquier evento o cambio de vida que puede estar
temporalmente asociado (y quiz casualmente) con el inicio, ocurrencia, o
exacerbacin de un trastorno mental.
Estresor traumtico: Cualquier evento (o eventos) que puedan causar o
amenazar con causar muerte, heridas serias, o violencia sexual, a un individuo,
a un miembro cercano de su familia, o a un amigo cercano.

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Novedades:
El criterio A tiene cambios sustanciales. Ahora se habla de evento o eventos.
Los sntomas pueden estar ligados a una combinacin de eventos traumticos
(por ejemplo violencia domstica o combate), en lugar de estar anclados a un
solo evento, como era el caso del DSM-III-R y el DSM-IV-TR.
No queda muy claro cmo se pueden aplicar los lineamientos e impactar la
epidemiologa (ciencia que se refiere a la prevalencia y distribucin de la salud y
la enfermedad en la poblacin), cuando un individuo ha tenido mltiples traumas
no ligados entre s, como desastre y robo.
Se definen como eventos traumticos aquellos en que la persona estuvo
expuesta a realidad o amenaza de muerte, heridas serias, o violencia sexual; se
mencionan las formas de esa exposicin. Ya no es requisito que la persona haya
respondido con un temor, una desesperanza, o un horror intenso.
En estos criterios diagnsticos, fue creado un nuevo subtipo diagnstico para
incluir a los nios en edad pre-escolar con TEPT.
La distincin previa entre TEPT agudo y crnico fue removida.
Los nuevos criterios diagnsticos del TEPT incluyen un historial de exposicin a
evento(s) traumtico que cumpla con condiciones y sntomas especficos de
cada uno de los cuatro siguientes grupos de sntomas: intrusin, evitacin,
alteraciones negativas en cogniciones y estado de nimo, y alteraciones en
aumento de la activacin (arousal) y reactividad.
El sexto criterio concierne a la duracin de los sntomas; el sptimo evala el
funcionamiento; y el octavo criterio aclara que los sntomas no deben de ser
atribuibles a la ingesta de sustancias o condiciones mdicas.
Dos especificaciones son destacadas e incluyen la expresin demorada del
trastorno y un subtipo disociativos de TEPT. Este ltimo es nuevo para el DSM5. En ambas especificaciones, se debe de cumplir con el criterio diagnstico
completo de TEPT para que se garantice la aplicacin del criterio.
Las presentaciones clnicas de este trastorno varan:
En algunos individuos, pueden predominar los sntomas conductuales,
emocionales y de re-experimentacin, basados en el miedo.
En otros, los estados de nimo anednicos (anhedonia=dficit en la capacidad
de sentir placer y tener inters en las cosas) o disfricos (disforia=condicin en
que la persona experimenta intensos sentimientos de depresin, descontento, y
en algunos casos, indiferencia al mundo que les rodea), y las cogniciones
negativas pueden ser muy perturbadores.

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En algunos otros individuos, el aumento de la activacin (arousal) y la


reactividad externalizando los sntomas, son prominentes; y en otros predominan
los sntomas disociativos.
Finalmente, algunos individuos muestran combinaciones de estos patrones de
sntomas.
Los nuevos criterios diagnsticos especficos para adultos, adolescentes y nios
mayores de 6 aos se comentan a continuacin.
Criterio A: Estresor Traumtico.
La persona estuvo expuesta a realidad o amenaza de muerte, heridas serias, o
violencia sexual, en una (o ms) de las formas siguientes:
1. Experienciando directamente el evento(s) traumtico.
2. Presenciando, en persona, el evento(s) cuando le ocurra a otros.
3. Enterndose que el evento(s) traumtico le ocurri a un familiar o amigo
cercano. En casos de muerte real o amenaza de muerte a un familiar o amigo, el
evento(s) debi de haber sido violento o accidental.
4. Experienciando repetida o extrema exposicin a detalles aversivos (que
causan asco, repugnancia, rechazo) del evento(s) traumtico. Por ejemplo
primeros respondientes recolectando partes corporales; profesionales expuestos
repetidamente a detalles de abuso de menores.
Este criterio no aplica para la exposicin a travs de medios electrnicos,
televisin, pelculas o fotografas, a menos que esta exposicin est relacionada
al trabajo.
Criterio B: Sntomas intrusivos.
Presencia de uno (o ms) de los siguientes sntomas intrusivos asociados con el
evento(s) traumtico, que inician despus de que el evento(s) ha ocurrido:
1. Memorias perturbadoras, recurrentes, involuntarias e intrusivas del evento(s)
traumtico.
Nota: Los nios mayores de 6 aos pueden expresar este sntoma en juego
repetitivo, durante el cual, son expresados temas o aspectos del evento(s)
traumtico.
2. Sueos perturbadores recurrentes, en los cuales el contenido y/o las
emociones del sueo estn relacionadas al evento(s) traumtico.
Nota: Los nios pueden tener sueos aterradores sin contenido relacionado con
el evento(s) traumtico.

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3. Reacciones disociativas (Ej. Flashbacks = sensacin de que el evento


traumtico est ocurriendo en el presente, asociada con perturbacin
significativa), durante las cuales el individuo siente o acta como si el evento(s)
traumtico estuviese ocurriendo. Estas reacciones pueden ocurrir en un
continuum, desde breves intrusiones sensoriales (visuales, olfativas, etc.) de
partes del eventos traumtico, sin perder la orientacin en la realidad presente,
hasta la prdida total de conciencia de la realidad presente.
Nota: Los nios pueden recrear el evento(s) traumtico en juegos.
4. Intensa o prolongada perturbacin psicolgica ante la exposicin a seales
internas o externas que simbolizan o se asemejan a algn aspecto del evento(s)
traumtico.
5. Marcadas reacciones fisiolgicas a seales internas o externas que
simbolizan o se asemejan a algn aspecto del evento(s) traumtico.
Criterio C: Evitacin.
Persistente evitacin de estmulos asociados con el evento(s) traumtico, que
inicia despus que el evento(s) traumtico ha ocurrido, evidenciado por uno o
ambos de los sntomas siguientes:
1. Evitacin de, o esfuerzos por evitar memorias perturbadoras, pensamientos, o
sentimientos acerca de, o estrechamente relacionados con el evento(s)
traumtico.
Nota: Paradjicamente, las estrategias de evitacin tienden a incrementar la
ocurrencia de los sntomas de re-experimentacin.
2. Evitacin de, o esfuerzos para evitar recordatorios externos (personas,
lugares, conversaciones, actividades, objetos o situaciones) que despierten
memorias, pensamientos o emociones perturbadoras acerca de, o
estrechamente relacionadas con el evento(s) traumtico.
Criterio D: Alteraciones negativas en cogniciones y estado de nimo.
Alteraciones negativas en cogniciones y estado de nimo asociadas al evento(s)
traumtico, que inician o empeoran despus del que el evento traumtico ha
ocurrido, evidenciadas por dos (o ms) de lo siguiente:
1. Incapacidad para recordar un aspecto importante del evento(s) traumtico
(tpicamente debido a amnesia disociativa; no atribuible a lesin en la cabeza,
alcohol o drogas).
2. Creencias negativas persistentes y exageradas, o expectativas (persistentes y
exageradas) acerca de si mismo, otros, o del mundo (Por ejemplo: soy malo,
no se puede confiar en nadie, el mundo es completamente peligroso, todo mi
sistema nervioso est completamente arruinado).
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3. Cogniciones persistentes y distorsionadas, acerca de la causa o las


consecuencias del evento(s) traumtico, que llevan a la persona a culparse a s
misma o a otros.
4. Estados emocionales negativos persistentes (por ejemplo: miedo, horror, ira,
culpa o vergenza).
5. Disminucin importante del inters o de la participacin en actividades que
antes del incidente eran significativas.
6. Sentimientos de desapego o extraamiento de otros.
7. Persistente incapacidad para experienciar emociones positivas (por ejemplo:
incapacidad para experimentar felicidad, satisfaccin, o sentimientos de amor).
Criterio E: Alteraciones en aumento de la activacin (arousal) y reactividad.
Marcada alteracin en aumento de la activacin (arousal) y reactividad asociada
al evento(s) traumtico, que inicia o empeora despus de que el evento(s)
traumtico ha ocurrido, evidenciada por dos (o ms) de lo siguiente:
1. Comportamiento irritable y arrebatos de enojo (con poca o sin ninguna
provocacin), tpicamente expresados como agresin fsica o verbal hacia
personas u objetos.
2. Comportamiento autodestructivo o imprudente-temerario.
3. Hipervigilancia. Preocupacin y alerta exagerada a posibles peligros.
4. Sobresalto exagerado.
5. Problemas para concentrarse.
6. Problemas del sueo (por ejemplo, dificultad para dormirse o quedarse
dormido; o sueo inquieto).
Criterio F: Duracin.
Persistencia de los sntomas (en criterios B, C, D y E) por ms de un mes.
Nota: Este trastorno se pueda presentar a cualquier edad, iniciando despus del
primer ao de vida. La duracin de los sntomas es variable. La completa
recuperacin de los sntomas dentro de los primeros 3 meses, ocurre en
aproximadamente la mitad de los adultos. Algunos individuos permaneces
sintomticos ms de 12 meses y algunas veces ms de 50 aos.
La recurrencia de los sntomas y su intensificacin, puede ocurrir en respuesta a
recordatorios del trauma original, a estresores de vida en curso (ver al inicio
definicin de estresor), a prdidas financieras u otras prdidas relacionadas con
el evento traumtico, o la vivencia de nuevos eventos traumticos.
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Criterio G: Importancia funcional.


Los sntomas provocan perturbacin clnicamente significativa, o deterioro en el
funcionamiento a travs de los dominios social, interpersonal, ocupacional,
educacional, de desarrollo y de salud fsica.
Criterio H: Atribucin.
La perturbacin no es debida a los efectos fisiolgicos de una substancia (por
ejemplo, medicacin, alcohol), u otra condicin mdica.
Especificar si: Con sntomas disociativos.
En adicin a cumplir los criterios diagnsticos antes mencionados, en respuesta
al estresor, el individuo experimenta sntomas persistentes o recurrentes de
cualquiera de los dos siguientes:
1. Despersonalizacin: persistente o recurrente experiencia de sentirse
desapegado de uno mismo, como si uno fuera un observador externo de
su propio cuerpo o procesos mentales. Por ejemplo: sentir como si uno
estuviera en un sueo; tener una sensacin de irrealidad de s mismo, o
de su cuerpo, o del tiempo movindose lentamente.
2. Desrealizacin: persistente o recurrente experiencia de irrealidad de los
alrededores. Por ejemplo, el mundo circundante se vive como irreal, como
si fuera un sueo, distante o distorsionado.
Nota: Para emplear este subtipo, los sntomas disociativos no deben de ser
atribuibles a los efectos fisiolgicos de una substancia (por ejemplo,
desmayarse, comportamiento durante una intoxicacin por alcohol), u otra
condicin mdica (por ejemplo, convulsiones parciales complejas).
Especificar si: Con Expresin Demorada.
Si el diagnstico completo no se cumple hasta al menos 6 meses despus del
evento, aunque el inicio y expresin de algunos sntomas pueda ocurrir
inmediatamente.
Nota: Los sntomas usualmente inician dentro de los primeros 3 meses despus
del trauma, aunque puede haber una demora de meses o incluso aos, antes de
que se cumpla todo el criterio diagnstico.
Riesgo de Suicidio.
Los eventos traumticos como abuso en la infancia, incrementan el riesgo de
suicidio en la persona. Este trastorno es asociado con ideacin suicida y con
intentos de suicidio. La presencia del trastorno puede indicar qu individuos con
ideacin suicida, eventualmente harn un plan suicida, o intentarn suicidarse.

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Referencias
1. American Psychiatric Association. (2013) Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, (5th ed.). Washington, DC: Author.

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