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TESIS DE MAESTRA

Descentralizacin: un sistema local de salud para el Cercado de

Lima (Enfoque jurdico)
MARA DEL CARMEN PESCHIERA BENITES *
Resumen
La descentralizacin es una forma de organizacin territorial del poder poltico, est impulsada por
el principio de subsidiariedad y definida como una
poltica de Estado para el desarrollo integral y
sostenible del Per; es un proceso irreversible,
progresivo y ordenado de asignacin de competencias
y transferencia de recursos del gobierno nacional a
los gobiernos regionales y locales, en consecuencia
la descentralizacin de salud es un sistema con
componentes coordinados para mejorar la salud.
Desde hace ms de 20 aos hemos tenido leyes para
ejecutar el sistema, este estudio se ha enfocado en las
leyes que se encuentran vigentes desde el ao 2002,
la Ley 27680 Reforma Constitucional Captulo XIV
del Ttulo IV; la Ley 27783 Ley de Bases de la
Descentralizacin, la Ley 27813 del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS), la
Ley 27867 Ley Orgnica de Gobiernos Regionales y
la Ley 27972 Ley Orgnica de Municipalidades; pero
a pesar de estas leyes el SNCDS contina
desorganizado y por ende el sistema o subsistema
local de salud del Cercado de Lima.
Introduccin
Se encontraron respuestas contradictorias sobre
la existencia del sistema de salud, mientras unos
manifestaban que la deficiente prestacin de los
servicios se deba a su inexistencia, otros atribuan
esa deficiencia a su existencia; para encontrar la
respuesta adecuada se utiliz la premisa de
Guillermo de Ockham, que dice: en igualdad de
condiciones la solucin ms sencilla es
probablemente la correcta; al tener las dos
respuestas sobre el fenmeno del sistema de salud,
la respuesta completa ms simple es la correcta, el
*

sistema de salud existe, de acuerdo con la

afirmacin de Niklas Luhmann los sistemas
existen; es as que, no se inici este estudio con
una duda terica, sino con la afirmacin de que el
Sistema de Salud del Cercado de Lima existe como
un fenmeno social complejo en la estructura del
Estado del Per en va de descentralizacin, como
parte del SNCDS que se encuentra desorganizado.
Metodologa
Tipo de estudio.- Es un estudio observacional
descriptivo, cualitativo con enfoque jurdico. Se ha
utilizado teoras, se han analizado leyes, se han
aplicado cuestionarios, entrevistas grabadas y
fotografas a los responsables de establecimientos y
a los componentes del sistema de salud local;
adems se revisaron textos especializados e
informacin en Internet.
Universo y muestra.- El universo es el sistema de
salud del Cercado de Lima conformado por sus
componentes y sus establecimientos de salud
(centros de salud, hospitales, institutos y clnicas
privadas).
Recoleccin de informacin.- Se elaboraron dos
cuestionarios, el primero el 2003, con apoyo de la
Direccin General de Estadstica e Informtica del
Ministerio de Salud (MINSA), con cinco aspectos:
recursos, organizacin, funcionamiento, financiamiento y prestacin de servicios, dirigido a los
directores de establecimientos de salud; el segundo
cuestionario dirigido a los representantes de los
componentes del sistema de salud, con cinco
aspectos: rectora, organizacin, funcionamiento,
financiamiento y prestacin de servicios. Para
aplicar el primer cuestionario, los establecimientos

Miembro Titular de Nmero de la Academia Peruana de Salud. Trabajo realizado del 2003 al 2007 para optar el grado de
Magster en Salud Pblica en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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de salud fueron seleccionados por ser componentes

del SNCDS, por tener 7.000 ms atendidos entre
1995 y 2002, por estar en funcionamiento, por su
ubicacin territorial segn mapa del Cercado de
Lima proporcionado por la Direccin de Salud V
Lima Ciudad y por el nivel de atencin. Fueron
seleccionados 11 establecimientos de un total de 78,
pero solo 5 accedieron para aplicar el cuestionario:
Centro de Salud Municipal del Cercado, Centro de
Salud Conde de la Vega Baja, Centro de Salud San
Sebastin, Clnica Internacional y Hospital
Arzobispo Loayza, los dems fueron excluidos. Para
aplicar el segundo cuestionario fueron seleccionados:
el Ministerio de Defensa como componente del
SNCDS, el Seguro Integral de Salud, la Gerencia de
Desarrollo Social rgano de lnea de la
Municipalidad Metropolitana de Lima (MML), la
Oficina de Descentralizacin del MINSA, la
Secretaria de Coordinacin de apoyo administrativo
y de coordinacin del Consejo Nacional de Salud, el
Seguro Social de Salud, el Programa de Gobierno
Regional de Lima Metropolitana, el Foro de la
Sociedad Civil (Forosalud) y la DISA V Lima Ciudad.
No accedieron al cuestionario el Programa de
Gobierno Regional de Lima Metropolitana,
Forosalud, ni la DISA V Lima Ciudad.

Rectora.- Es la regulacin de competencias,

recursos y el fortalecimiento de capacidades;
analiza, vigila, formula polticas, planifica y
gestiona en materia de salud pblica.
Recursos, potencial humano, capacitacin y
acceso a la informacin.- Es el potencial humano y
su desarrollo en salud pblica, la capacitacin y el
acceso a la informacin del personal.
Organizacin.- Trata los niveles de gobierno, el
conocimiento del territorio con su poblacin y la
estructura orgnica (jerarqua) de la institucin o establecimiento de salud respecto a la descentralizacin.
Funcionamiento.- Aborda las competencias y
funciones que permiten cumplir la finalidad de
coordinacin del sistema; as como las coordinaciones con la comunidad organizada.
Financiamiento.- Se refiere a la recaudacin y
creacin de recursos, las inversiones, las compras,
la mancomunacin para compartir solidariamente
el riesgo financiero de las intervenciones sanitarias.
Prestacin de servicios.- Trata el primer, segundo
y tercer nivel de atencin.
Resultados

Matriz FODA.- Se vaci la informacin en la

matriz FODA para el anlisis de la situacin en que
se encuentra el sistema de salud del Cercado de
Lima; donde las fortalezas son las capacidades
humanas y materiales para aprovechar al mximo
las oportunidades y enfrentarlas; las oportunidades
son situaciones externas factibles de ser aprovechadas; las debilidades son las carencias de
habilidades, conocimientos, informacin, tecnologa
y recursos financieros y que no permiten aprovechar
las situaciones ventajosas; y las amenazas son
factores que estn fuera de nuestro control y que
podran perjudicar y/o limitar el desarrollo de la
institucin para aprovechar las oportunidades del
entorno.

Organizacin.- Es fortaleza que en tres establecimientos se conozca el territorio y su poblacin, la

debilidad que slo dos conozcan la cantidad de
establecimientos de salud y la migracin en el
Cercado de Lima y la amenaza que la descentralizacin sea nula.

En los aspectos se han considerados las

funciones del sistema: rectora, recursos, organizacin, funcionamiento, financiamiento y prestacin
de servicios.

Funcionamiento.- La fortaleza de los establecimientos al coordinar acciones con sectores del

Estado y con la comunidad organizada, que tengan
metas y protocolos, la oportunidad que la comuni-

En los cinco establecimientos de salud del

Cercado de Lima se ha encontrado:
Recursos.- Es fortaleza que el potencial humano de
los establecimientos de salud tengan inters en
capacitarse y la debilidad de que ese inters no sea desarrollado por el gobierno local para aprovechar la oportunidad que ofrecen las leyes de descentralizacin.

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dad organizada tenga voluntad de participar en los

establecimientos de salud.
Financiamiento.- La fortaleza que los establecimientos de salud tengan presupuesto anual y la
debilidad de asignarlo por tendencia histrica.
Prestacin de servicios.- Es fortaleza que las
prestaciones de salud se brinden con modelos de
atencin por grupos etarios, con capacidad
resolutiva del mdico; es debilidad que ese modelo
de atencin no est acompaado con medicamentos
esenciales, que el acceso y asequibilidad sean
limitados, que no se realice referencia ni
contrarreferencia, que no haya atencin las 24 horas
del da y que el hospital se sature.
Los seis representantes de los componentes del
sistema de salud muestran sus consideraciones ms
resaltantes sobre el sistema local de salud del
Cercado de Lima:
Rectora.- Hay fortaleza al considerar a la
concertacin como estrategia entre los componentes
del sistema de salud del Cercado para establecer
normas y cumplirlas; adems los dispositivos de la
MML son flexibles. Es debilidad que el sistema de
salud del Cercado de Lima no est implementado
para la descentralizacin. Son amenazas, la
desorganizacin del SNCDS y que la Ley Orgnica
del Poder Ejecutivo no se haya adecuado a las leyes
de descentralizacin.
Organizacin.- es fortaleza que la mayora de
los componentes tengan su sede en el Cercado de
Lima; pero es una debilidad que los componentes
an no entiendan al SNCDS. Es amenaza el proceso
de descentralizacin nulo.
Funcionamiento.- Son debilidades que no se haya
aplicado la Ley 27813 Ley del SNCDS para Lima
Metropolitana, que no se consideren modernos
sistemas de comunicacin, que no se coordinen
funciones ni planes entre los componentes del
sistema de salud.
Financiamiento.- Son fortalezas que se considere
a la mancomunacin como una alternativa para el

riesgo financiero de la mala salud y que hayan varias

modalidades de financiamiento subsidiado,
contributivo y copagos. Es amenaza de que se den
leyes que desfinancien las modalidades de
financiamiento del SNCDS.
Prestacin de servicios.- Es amenaza que no haya
estudios sobre sistemas de salud del Cercado de
Lima o Lima Metropolitana.
De los resultados encontrados se comprende que
el Sistema Local de Salud del Cercado de Lima como
parte del SNCDS que hoy se encuentra desorganizado, tampoco coordina acciones, ni planifica,
manteniendo una inadecuada comunicacin entre
sus organismos que lo conforman, por ende no
cumple su finalidad y funciones.
Discusin
El Sistema de Salud del Cercado de Lima como
parte del SNCDS no es conocido, algunos dudan de
su existencia y otros confunden su finalidad y
funciones. El territorio del Cercado de Lima, donde
funciona el sistema, ha ido transformndose sin
armona urbanstica ni planificacin migratoria
produciendo la tugurizacin y posterior invasin de
terrenos; en la actualidad encontramos una Lima
dedicada al comercio, donde su gobierno municipal
ha establecido consolidar su rol de Centro de Servicios
Metropolitanos, con la intencin de sistematizarlo a
travs de planes, proyectos y normas.
Desde hace ms de 20 aos, las leyes establecen
preceptos de metodologas para configurar un
sistema de salud, como: coordinar planes y
programas, organizar el sistema de salud
descentralizando y desconcentrando, planificando
y coordinando la salud, el Sistema Nacional de
Salud como un conjunto de componentes pblicos
y privados vinculados con la salud, concertar
entre subsistemas que conforman el Sistema
Nacional Descentralizado de Salud y coordinar
el proceso de aplicacin de la poltica nacional
descentralizada y coordinando los planes y
programas; sin embargo, las acciones no guardan
relacin con lo establecido en las leyes.

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La Constitucin Poltica de 1993, en su

modificacin por Ley de Reforma Constitucional del
Capitulo XIV del Ttulo IV sobre Descentralizacin,
establece el deber de descentralizarnos por etapas
en forma ordenada y estructurada, otorgando
competencia en salud al gobierno nacional, regional
y local; adems identifica a la Ciudad de Lima como
capital de la Repblica con un rgimen especial en
las leyes de descentralizacin donde la MML es un
rgano con competencias para la Provincia de Lima.
La Ley de Bases de la Descentralizacin recoge
lo establecido por la Carta Magna y explica el
otorgamiento de competencias exclusivas y
compartidas a los gobiernos regionales y locales,
donde una de las competencias compartidas es la
salud pblica; adems detalla cuatro etapas para la
descentralizacin, siendo la ltima la transferencia
y recepcin de competencias de salud; al
promulgarse la Ley del SNCDS, unos meses despus
de stas, recoge lo establecido en ambas leyes para
descentralizar la salud por niveles nacional,
regional priorizando el nivel local con un sistema
nacional de salud coordinado.
La Ley Orgnica de Gobiernos Regionales
establece las competencias de los gobiernos
regionales (entendemos que an no ha habido
referndum donde se haya elegido una regin); en
el caso de la MML tiene el territorio de la Provincia
de Lima con sus 42 distritos ms el Cercado de Lima,
tiene competencias de gobierno regional, de
municipalidad provincial y adems en el Cercado
de Lima asume competencias de municipalidad
distrital; esta Ley al ser promulgada meses despus
de la Ley del SNCDS establece el vnculo de
coordinacin al disponer que en materia de salud
los gobiernos regionales deben participar en el
SNCDS, adems seala las funciones especiales para
la MML como gobierno regional, estableciendo una
organizacin equivalente a la que tiene como
municipalidad provincial. Es por ello que la MML
crea el Programa de Gobierno Regional de Lima
Metropolitana encargado de recibir, coordinar y
ordenar funciones y recursos.

Con la Ley Orgnica de Municipalidades se

establecen las competencias y funciones del
gobierno municipal en una ciudad con territorio y
poblacin determinados dentro del Estado unitario
en proceso de descentralizado; esta Ley le otorga a
la MML las competencias compartidas en salud para
que las ejerza en el territorio de la Provincia de Lima
que incluye el Cercado de Lima en coordinacin con
MINSA y Essalud.
Las leyes antes sealadas muestran que la
descentralizacin es una forma de organizar el
territorio del Per, para mejorar el cumplimiento de
las funciones del Estado. La descentralizacin y el
sistema de salud, subsistema de salud o sistema local
de salud estn estrechamente vinculados, de tal
forma que, no se puede ejecutar uno sin el otro,
porque tienen a la comunicacin como medio para
la coordinacin, concertacin, articulacin, interconexin, interaccin, referencia, contrarreferencia,
redes, organizacin, jerarqua y competencias, de
manera que, se puedan establecer seales
comprensibles en beneficio de la salud de las
personas. Los sistemas de salud al vincular a sus
componentes con comunicaciones adecuadas, se
retroalimentan y evolucionan y pueden adoptar
diversas denominaciones como parte del sector
salud del Per que es un Estado unitario
democrtico.
Un sistema local de salud para el Cercado de
Lima tiene la finalidad de coordinar polticas, planes
y sus funciones son vinculantes con las funciones
del SNCDS, sus redes de servicios estn articuladas
a travs de sus establecimientos de salud en su
espacio territorial.
Conclusiones
1.

La comunicacin inadecuada entre los componentes del SNCDS produce la desorganizacin

e impide coordinar acciones para cumplir sus
funciones. Por ende, el sistema del Cercado
como parte de SNCDS, presenta la misma
situacin.

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2.

3.

4.

5.

Las leyes no se aplican adecuadamente, en

especial la Ley 27813 Ley del SNCDS porque se
ha distorsionado la comunicacin entre el
sistema de salud y la descentralizacin, al tratar
de descentralizar la salud sin un sistema de
salud eficiente, eficaz y efectivo.
Las leyes sobre descentralizacin y sistema de
salud se han elaborado armnicamente desde el
2002, estn acorde a las teoras mencionadas en
este estudio, establecen reglas y preceptos para
configurar un sistema nacional de salud con sus
subsistemas de salud; adems, el Per de hoy
tiene oportunidades tecnolgicas sanitarias y su
situacin financiera es favorable, de manera que,
sera atentar contra los derechos humanos a la
salud no aplicar adecuadamente la Ley 27813
Ley del SNCDS y sus concordancias.
Los establecimientos de salud del Cercado de
Lima tienen potencial humano dispuesto a
capacitarse como operadores de las leyes para
realizan acciones coordinadas para una mejor
comunicacin del sistema de salud.
La MML con su rgimen legal especial tiene
normas flexibles para recibir un subsistema de
salud como parte del SNCDS, pero la
desorganizacin hace nula la descentralizacin.

Recomendaciones
1. El MINSA debe fortalecer el SNCDS aplicando
la Ley 27813, concertando y coordinando con
adecuada comunicacin, elaborando una base
de datos nica entre los componentes del sistema
con la tecnologa del Registro Nacional de
Identificacin y Estado Civil e Instituto Nacional
de Estadstica e Informtica que permita
mantener los vnculos sobre las funciones de
rectora, organizacin, funcionamiento,
financiamiento y prestacin de servicios, para
una descentralizacin exitosa.
2. Aplicar las Leyes 27680, 27783, 27813, 27867 y
27972 en forma coordinada, en concordancia y
procurando la adecuada interpretacin,
modificacin e integracin.

3. Invertir en el SNCDS para establecer la equidad

en salud para los peruanos y no ser el pas que
est en uno de los ltimos lugares de los sistemas
de salud del mundo.
4. Instruir a los componentes del sistema de salud
y a los servidores pblicos de los establecimientos de salud en Lima Metropolitana y del
Cercado de Lima, como operadores de las leyes
de descentralizacin con nuevas competencias
y funciones para fortalecer el sistema local de
salud del Cercado de Lima.
5. La MML deber planificar al amparo de su
rgimen especial y de las Ordenanzas 201, 683,
812 y 907 su funcin de salud pblica para el
Sistema Local de Salud del Cercado de Lima.
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