Вы находитесь на странице: 1из 16

PROTOCOLO DE ATENCIN PARA PACIENTES

CON FIEBRE AMARILLA HAVR


La fiebre amarilla es una enfermedad producida por un virus de la familia flaviviridae (o
arbovirus del grupo B). El virus de la fiebre amarilla tiene un tropismo visceral especfico en
humanos y produce lesiones en el hgado, riones, corazn y tubo digestivo.
Para el tratamiento efectivo de cualquier enfermedad seria y que pueda complicarse, el
clnico deber intentar obtener el ms completo conocimiento respecto a la fisiopatologa de
la misma y su progresin en el tiempo traducida en manifestaciones clnicas sindrmicas,
especialmente de aquellas que puedan comprometer la vida del paciente. El objetivo es estar
siempre un paso adelante durante el desarrollo de los eventos.
Para el presente protocolo se toman en cuenta inicialmente las manifestaciones clnicas de la
fiebre amarilla, didcticamente estas manifestaciones se dividen en tres fases:
1. Fase de infeccin, congestiva o roja (0 a 3 das).
2. Fase de remisin transitoria (horas a 2 das).
3. Fase de intoxicacin, amarilla o ictero-hemorrgica (hasta el 10 da de
enfermedad).
Es importante sealar que la evolucin y pronstico de la enfermedad son poco predecibles;
algunos autores mencionan que el pronstico mejora si se hace un diagnostico precoz,
idealmente en fase de infeccin, y que en ese momento se asegure un manejo agresivo, cuyos
pilares fundamentales debern ser el reposo absoluto y la hidratacin adecuada del enfermo.
El Ministerio de Salud (MINSA) emplea las siguientes definiciones, las mismas que sugiere
la OMS-OPS, para catalogar los casos de Fiebre Amarilla.
Definiciones de caso
Caso probable: Todo caso que inicia cuadro clnico, con fiebre de inicio agudo, seguido por
ictericia dentro de las 2 semanas de iniciado los primeros sntomas. Pueden presentar
manifestaciones hemorrgicas o signos de insuficiencia renal; procedente residente de zona
endmica de fiebre amarilla (OMS-OPS).
Caso confirmado: Todo caso probable confirmado por cualquiera de los mtodos Siguientes
(WHO, 1999):
a) Aislamiento del virus de la fiebre amarilla
b) Presencia de IgM especficos para fiebre amarilla o un aumento en 4 veces o ms los niveles
de IgG en muestras de suero pareadas (agudo y convaleciente)
c) Muestra histopatolgica de hgado positiva a fiebre amarilla por inmuno-histoqumica (postmortem)
d) Deteccin del secuenciamiento gentico del virus de la fiebre amarilla en sangre u rganos
por PCR.
e) y/o nexo epidemiolgico a caso confirmado o brote.
Pero durante el desarrollo de un brote de fiebre amarilla es frustrante quedarse tan solo
para contar el nmero de muertos que se ajustan a la definicin de caso probable, por
ello fue necesario aprender mucho ms con relacin a los aspectos fisiopatolgicos y
clnicos de la enfermedad. La Hiptesis inicial consisti en demostrar que poda
disminuirse la letalidad manejando al paciente desde las manifestaciones iniciales,

evitando las complicaciones producto sobre todo de un inadecuado manejo del medio
interno.
DEFINICION DE CASO DE FIEBRE AMARILLA EN REA DE BROTE: Paciente
procedente de zona endemo-epidmica (brote) que presenta en forma brusca sensacin de
alza trmica, cefalea intensa, con nuseas y vmitos, dorso-lumbalgia e inyeccin
conjuntival; puede acompaarse de coluria, diarrea, estreimiento, epigastralgia o dolor
abdominal difuso y postracin. El antecedente de vacunacin antiamarlica como dato
negativo puede orientar al entrevistador.
Generalmente al segundo o tercer da del inicio de los sntomas se puede encontrar
leucopenia y albuminuria. Pueden hallarse tambin alteraciones electrocardiogrficas. El
signo de Faget, disociacin pulso/temperatura persistente, se considerada como de mal
pronstico.
Para nuestro medio el diagnstico diferencial de la fiebre amarilla moderada a severa deber
incluir: hepatitis viral B y D, otras hepatitis virales, paludismo por Plasmodium vivax,
Plasmodium falciparum, dengue, Leptospirosis, Enfermedad de Carrin, Rickettsiosis,
Brucellosis y fiebre tifoidea. En otros medios segn prevalencia debe pensarse en otras
causas de fiebres hemorrgicas virales (arbovirosis hemorrgicas sudamericanas, hantavirus,
influenza, etc).

TRATAMIENTO GENERAL DE LA FIEBRE AMARILLA


Todo paciente que clnicamente cumpla con la definicin de caso probable de fiebre amarilla
en rea de brote, debe ser hospitalizado de inmediato, si es que es atendido en el hospital o
centro de salud; si es evaluado en un puesto perifrico de salud o en su domicilio es preferible
evaluar y ponderar el riesgo/beneficio de su traslado a un centro asistenc ial de mayor nivel;
en la mayora de los casos ser recomendable manejarlo in situ, para evitar el agravamiento
de su condicin clnica.
En cualquiera de las circunstancias anteriormente descritas, deber llenarse de inmediato la
ficha clnico-epidemiolgica suministrada por la Oficina General de Epidemiologa (OGE),
tomar las muestras sanguneas correspondientes (para estudios serolgicos o virolgicos) y
comunicar el caso a los niveles superiores correspondientes.
Segn el grado de complejidad del sistema de salud y la magnitud del brote, se puede formar
un equipo mvil de atencin (equipo itinerante del puesto centinela) que estar dispuesto para
acudir de inmediato a la vivienda de los pacientes afectados, para suministrarles tratamiento
en el lugar seg n el grado de evolucin y gravedad de la enfermedad.

EXAMENES AUXILIARES EN PUESTOS PERIFERICOS


Gota Gruesa: especialmente en zonas endmicas de malaria.
Orina Completa: interesa el hallazgo de albuminuria y sedimento patolgico (compromiso
renal); la albuminuria se puede determinar con el uso de cintas reactivas, cido sulfosaliclico
o simplemente por calentamiento y uso de cido actico o vinagre.
Hemograma : es frecuente el hallazgo de leucopenia.
De contar con un laboratorio mejor implementado se realizarn las pruebas hematolgicas y

bioqumicas requeridas, especialmente la glicemia, es de inters saber los valores de


transaminasas, bilirrubina total y fraccionada, urea y creatinina, perfil de coagulacin, tiempo
de protrombina, protenas totales y fraccionadas, examen parasitolgico en heces, radiografa
de pulmones y electrocardiograma entre otros. Para el manejo de un paciente con fiebre
amarilla en estado crtico es importante contar con una unidad de cuidados intensivos, una
unidad nefrolgica y laboratorio implementado, que nos pueda evaluar gasometra arterial y
electrolitos sricos.

RECOMENDACIONES GENERALES
La asistencia del personal de enfermera, debidamente entrenado, es muy importante.
En todo monitoreo debe vigilarse el equilibrio hdrico al fin de evitar cualquier exceso o
defecto de hidratacin. La mejor manera de cuantificar una hidratacin adecuada es la
observacin de la orina emitida: para el trabajo en condiciones de campo, se considera que el
gasto urinario no deber ser menor de 1 mL./Kg./hora.
Deben realizarse control de funciones vitales frecuentemente, segn la fase etapa clnica del
paciente.
Se deben identificar y tratar oportunamente las complicaciones asociadas con la enfermedad..
En caso de no contar con el resultado de gota gruesa en un periodo de tiempo razonable, se
pueden administrar 2 tabletas de cloroquina (300 mg de base), que es la dosis supresiva de
fiebre en caso de que se pueda tratar de un caso de malaria (especialmente si se encuentran en
un rea endmica), la respuesta favorable se hace evidente en un lapso de 12 a 24 horas.
El diagnstico de malaria por gota gruesa (adems de otros procedimientos o mtodos
diagnsticos) u otra enfermedad, como hepatitis viral B, no descarta la posibilidad de estar
ante un caso de fiebre amarilla, como co-infeccin, cuando nos encontramos en brote.
La secuencia de los eventos clnicos puede "quemar etapas" lo cual puede confundir al examinador,
por lo tanto la capacitacin y el entrenamiento del personal encargado del mane jo de los pacientes
con fiebre amarilla debe ser supervisada continuamente.

MANEJO DE LA FASE INICIAL DE LA FIEBRE AMARILLA (periodo de


infeccin, etapa congestiva o roja).
1.2.3.-

4.5.6.-

7.8.-

Reposo absoluto. No usar inyecciones intramusculares.


Mantener al paciente bajo un mosquitero.
Sales de rehidratacin oral de acuerdo a requerimientos del paciente,
idealmente no menor de 3 litros al da, puede ser combinada con otras
infusiones empleadas en la medicina tradicional local, como agua de
verbena", lancetilla o "caigua amarga".
Dieta lquida o blanda segn tolerancia.
Disminuir temperatura por medios fsicos, de ser necesario puede
administrarse paracetamol por va oral (no ms de 2 gr/da).
Metoclopramida (Primperan) 10 mg EV condicional a vmitos, en nios 0.2
0.3 mg/kg./dosis. No usar Dimenhidrinato (gravol) por su mayor efecto sedante
a nivel del SNC.
Medir diuresis y hacer balance hdrico horario estricto. Procurar que sea
mayor de 1mL/Kg/hora.
CFV cada 4 - 6 horas.

En los casos clnicos de fiebre amarilla leve a moderada, el ingreso a la etapa de


remisin transitoria puede conducir a la resolucin del proceso y por lo tanto la fase de
intoxicacin puede no presentarse o ser "benigna", depender del estado inmunolgico
del paciente y del manejo inicial de la enfermedad. De no presentarse mayores
complicaciones, el alta puede darse al dcimo da de la evolucin natural de la
enfermedad; debe recomendarse al paciente que haga reposo relativo por un lapso no
menor de 15 das despus del alta, la dieta hipercalrica y los suplementos vitamnicos
antioxidantes sern de ayuda.
Como se vuelve a repetir, la evolucin de la enfermedad suele ser impredecible. A
continuacin se enumeran los 6 principales signos de alarma, que nos pueden sugerir
que el cuadro clnico se est agravando; el tener capacidad de reconocerlos, nos conduce
a un manejo teraputico agresivo en previsin de complicaciones que pueden conducir a
la muerte del paciente; esta fase terminal se conoce como fase de intoxicacin (amarilla
o icterohemorrgica) usualmente se presenta despus de la fase de remisin transitoria.

MANEJO DE LA FASE DE INTOXICACIN DE LA FIEBRE AMARILLA


(periodo de intoxicacin, etapa amarilla o ictero-hemorrgica). Deben observarse
estas manifestaciones que se presentan a partir del tercer da de enfermedad.
SIGNOS DE ALARMA EN FIEBRE AMARILLA
1.2.-

3.4.5.6.-

Vomitos Persistentes. Vmitos incoercibles, que no ceden.


Alteracion Del Sensorio. Excitacin psicomotrz o bradipsiquia, puede
tratarse de algn grado de encefalopata heptica, alteracin
hidroelectroltica o hipoglicemia.
Oliguria Relativa A Ingresos.
Hipotension Arterial (ortosttica).
Sangrado o Ditesis Hemorrgica. Piel, mucosas y digestivo. Realizar
tacto rectal y hacer la prueba del agua oxigenada.
Bradicardia Persistente. Especialmente si el paciente est febril: signo
de Faget.

De presentarse cualquiera de los signos anteriormente descritos se debe proceder


a instalar una va de grueso calibre en una vena perifrica adecuada.
1.-

2.-

3.-

4.-

5.6.7.-

8.-

9.-

10.-

En el adulto una brnula N 18 es la indicada. La higiene de esta va


perifrica debe realizarse por lo menos 2 veces al da con alcohol
yodado.
Dextrosa al 10% o 5% al 1N (hipersodio 2 amp. + Kalium 1 amp). Puede
mantenerse como va perifrica a goteo muy lento o para asegurar los
requerimientos hdricos del paciente. El peligro de hiperpotasemia es
constante especialmente si hay sangrado digestivo alto o si se produce
dao renal, ante la presuncin de este riesgo debe evitarse el uso de
potasio por va parenteral.
De presentarse alteracin del sensorio infundir 5 ampollas de Dextrosa al
33% por va EV (ante la posibilidad de hipoglicemia), no esperar a
corroborarlo por exmenes bioqumicos.
De ser necesario poner SNG, ante los primeros indicios de sangrado, esta
deber permanecer inicialmente clampada mientras come: es til para
diagnostico temprano de Hemorragia Digestiva Alta (HDA) y, segn
evaluacin clnica, evacuacin del residuo gstrico 2 horas post ingesta
de alimentos, para disminuir el cido clorhdrico.
Dieta hipoproteica (20 gr.), preferir ingesta de frutas y vegetales.
Sales de rehidratacin oral segn tolerancia. Asegurando un aporte
hdrico adecuado, usualmente no menor a 3 litros diarios.
Posicin: cabeza y tronco levantados a 30, evitar movimientos
innecesarios de la cabeza (para prevenir el aumento de la presin
intracraneal).
Disminuir la temperatura por medios fsicos y/o paracetamol (no usar
aspirina). Cada grado centgrado de aumento de temperatura incrementa
en 13% el consumo de oxgeno.
De no disminuir la temperatura por medios fsicos, puede usarse
metamizol (Antalgina, Fenalgina) 1gr. diluido en 20 cc. de dextrosa al
33% o cloruro de sodio, debe aplicarse lentamente (en un lapso 5 a 10
minutos).
Metoclopramida (Primperan) 10 mg. 1 amp. EV condicional a vmitos.

De comprobar algn grado de sangrado digestivo, no debe esperarse una HDA franca, el
tacto rectal positivo al agua oxigenada puede ser el inicio de eventos hemorrgicos
severos, debe manejarse en ese momento como si estuviramos frente a un cuadro de
encefalopata heptica de grado II. En caso que la infusin de dextrosa con electrolitos
contenga potasio, debe cambiarse por otra solucin que no lo contenga, para evitar el
riesgo de hiperpotasemia.
1.2.3.4.-

Vitamina K (Konakion) 10 mg, 1 amp EV o SC por 6 a 10 das


consecutivos.
Ranitidina (Atural, Ulcern) 50 mg EV c/8h o 150 mg PO c/12h.
Tambin puede emplearse sucralfato por va oral o SNG.
Metronidazol (Flagyl) 250-500 mg PO o por SNG diluido en 20 cc c/8h.
(Para disminuir la flora bacteriana).
Pepsamar 1 tab. PO 1 hora despus del desayuno, almuerzo, cena y antes

5.-

6.-

7.-

de dormir (como anticido y quelante).


Enema evacuante cada 8 o 6 horas, puede usarse agua de "verbena",
lancetilla o "caigua amarga", si el paciente o familiares del mismo
confan en ellos como parte de la medicina tradicional regional. El
objetivo es disminuir la flora bacteriana intestinal.
Balance hdrico horario estricto. Para el control de la diuresis puede ser
necesario el uso de un colector urinario, especialmente si el paciente
tiene compromiso del sensorio, en lo posible debemos evitar el uso de
procedimientos invasivos, como sonda vesical, por el riesgo de facilitar
una infeccin sobre agregada.
Control de Funciones Vitales cada 4 horas.

MANEJO DE LOS VOMITOS PERSISTENTES.


DEFINICION:
Todo paciente con diagnstico de FA y que presenta problemas de vmitos incoercibles
(ms de 5 episodios por hora).
TRATAMIENTO:
1.
La SNG debe desclamparse, solo ser usada para administrar los
medicamentos y para la aspiracin del residuo gstrico. Si reciba dieta
oral sta debe suspenderse. Debe administrarse Metoclopramida
(Primperan) 10 mg. 1 amp. EV cada 8 horas; en caso de nios debe
calcularse entre 0.2 0.3 mg./Kg./dosis (la dosis diaria para nios
menores de 6 aos, por va parenteral, no debe exceder de 3 mg./Kg./da;
por va oral la dosis mxima es de 0.5 mg./Kg./da)

MANEJO DE LA OLIGURIA RELATIVA.


DEFINICION:
Todo paciente que presenta disminucin del dbito urinario menor de 1 mL/Kg/hora en
el monitoreo horario a pesar de recibir aporte hdrico adecuado.
TRATAMIENTO:
En caso de presentar una disminucin del dbito urinario con relacin a los ingresos,
debe revalua rse el estado hdrico del paciente, verificar si el aporte recomendado fue o
no administrado (descartar oliguria prerrenal). Si la oliguria es persistente a pesar de la
buena hidratacin debe pensarse en dao renal. De ser posible debe solicitarse un
examen de orina completa y las pruebas bioqumicas correspondientes.
1.2.-

Suspender el aporte de potasio parenteral.


Proteger y asegurar una adecuada funcin renal, para tal efecto pueden
usarse inicialmente dosis bajas de diurticos osmticos: Manitol al 20%
(Diurecide) 100 cc EV c/8horas (0.25 - 0.5 gr./Kg./dosis) en bolo; debe
esperarse una diuresis mnima de 1mL/Kg./h. De no contar con Manitol
puede usarse Furosemida (Lasix) 0.5 mg/Kg./dosis cada 8 - 12 horas (20
mg dosis) intentando lograr la diuresis esperada.

MANEJO DE LA OLIGO-ANURIA.
DEFINICION:
Paciente con FA y con dbito urinario menor de 0.5 mL/Kg/hora.
TRATAMIENTO
Si a pesar del manejo anterior no hay respuesta adecuada o, peor an, el dbito urinario
disminuye con riesgo de producirse anuria entonces la posibilidad de estar ante un dao
renal irreversible es mucho ms evidente.
1.2.3.-

4.5.-

Presin Venosa Central. Mantenerla entre 8 a 12 cm de H2 0.


Asegurar buena hidratacin con cloruro de sodio al 0.9%.
Ver la posibilidad de usar expansores plasmticos, en caso que el
problema sea la hipotensin arterial sostenida; si se usa plasma o
expansores coloidales deben administrarse posteriormente diurticos en
dosis efectivas.
Manitol (Diurecide) 250 mL (50 gr.) en 15 a 30 minutos, 1 gr./Kg. Si al
cabo de 2 horas no hay diuresis:
Titular Furosemida (Lasix): 1 mg/Kg. EV, esperar 2 horas, la diuresis
debe ser por lo menos 0.5 mL/Kg./hora (30 - 40 mL). Si no hay diuresis
duplicar la dosis a 2 mg/Kg. EV. Si no hay diuresis se debe duplicar la
dosis o pasar a la dosis mxima de 6 mg/Kg. (mximo 200 mg/dosis). Si
con los intentos hay diuresis adecuada se debe repetir esta dosis efectiva
cuantas veces sea necesario para tener una diuresis mnima de 500
mL./da.

Si no hay diuresis no se debe seguir intentando y no se debe emplear Manitol.


Requiere dilisis por presentar posiblemente Necrosis Tubular Aguda (NTA).

MANEJO DE LA ACIDOSIS METABOLICA LEVE A MODERADA.


DEFINICION:
Paciente con trastorno de la funcin renal, clnicamente con oligo-anuria o poliurea, que
refiere sensacin de falta de aire, segn la tradicin semiolgica se le conoce como
hambre de aire (respiracin de Kusmaul), de contar con equipamiento diagnstico
deben realizarse exmenes peridicos de urea, creatinina, gasometra arterial y
electrolitos sricos..
TRATAMIENTO:
1.Dextrosa al 10% AD 1000 cc + hipersodio 1 amp + bicarbonato de sodio
3 amp. No usar lactato.
2.Si ingiere alimentos: Pepsamar 1-2 tab. D/A/C y antes de dormir (para
quelar los fosfatos de la dieta) no se deben usar anticidos con magnesio.
3.Oxigeno: 3 L/minuto (hmedo). Por cnula binasal.

MANEJO DE LA IRA EN FASE POLIURICA.

DEFINICION
Paciente con FA, que despus del tratamiento de la IRA oligo-anrica, presenta un flujo
renal mayor de 03 litros en 24 horas.
TRATAMIENTO
1.
Reemplazar las prdidas con cloruro de sodio o solucin de dextrosa al
10% + 1 amp de hipersodio + 3 amp. de bicarbonato. Para ello se
requiere de un balance hdrico estricto. Despus del octavo da de
enfermedad y durante la fase polirica debe reponerse el potasio que se
pierde especialmente por orina, para ello se requiere de un adecuado
dosaje de electrolitos o en caso contrario contar con datos clnicos, de
laboratorio o electrocardiogrficos que nos puedan orientar en su
reposicin. Una ventaja es la administracin de SRO como estrategia
para la reposicin de electrolitos, volumen a volumen.

MANEJO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA SEVERA.


DEFINICION:
Paciente con FA que presenta un episodio de hematemesis (vmito oscuro en poso de
caf o sangre roja rutilante) mayor de 50 mL.
TRATAMIENTO:
1.Lavado con agua o suero fisiolgico a temperatura ambiente por la SNG.
2.Enema de Lactulosa (Lipebn) : 15 a 30 mL. + agua 150 mL: c/6 - 12
3.En caso de sangrado severo, con marcada alteracin hemodinmica,
considerar transfusin de sangre fresca: 2 unidades. Administrar 1 amp.
de Gluconato de Calcio diluido post transfusin de las 2 U.
Estas medidas son complementarias a las ya mencionadas anteriormente y como parte
de un tratamiento integral. No olvidar el riesgo de sobrecarga que puede significar la
administracin de sangre total (idealmente debiera emplearse plasma fresco congelado),
una medida agregada puede ser la administracin de 20 mg. de Furosemida despus de
terminada cada transfusin. El empleo de inhibidores H2, sucralfato, Vitamina K,
Metronidazol, Dextrosa al 10% y oxgeno son siempre importantes.

MANEJO DEL CHOQUE Y BRADICARDIA SOSTENIDA.


DEFINICION:
Todo paciente que presente choque y bradicardia sostenida, que no responde a la
administracin fluidos ni a la terapia convencional. Lo ideal es manejarlos en una
Unidad de Cuidados Intensivos.
TRATAMIENTO:
Todo paciente que presente choque y bradicardia sostenida tiene mal pronstico. Por lo
tanto el lugar ideal para manejarlos es una Unidad de Cuidados Intensivos.
El paso 3 del manejo general de los signos de alarma, administracin de 60 ml. de
dextrosa al 33% puede ser suficiente en caso que estemos ante un caso de hipoglicemia.
Los pasos 1, 2 y 3 del manejo de la oligo-anuria, son importantes: PVC, cloruro de

sodio y expansores plasmticos. Son necesarias evaluaciones repetidas y cuidadosas del


equilibrio hidrosalino y del estado cardiovascular durante el periodo de intoxicacin.
En los pacientes que presenten manifestaciones de hipotensin, el objetivo primordial es
identificar la reduccin del volumen de sangre circulante a causa de prdida o
secuestros excesivos de lquido. Si la hidratacin, la oxigenacin y la correccin de la
acidsis (pasos 1 y 3) no resuelven el problema de la hipotensin, o si hay indicios de
un componente cardigeno importante, ser necesario efectuar una evaluacin y
monitorizacin hemodinmica de mayor complejidad.
1.-

Considerar el uso de inotrpicos positivos: Dopamina (Intropin) o


Dobutamina (Dobutrex). La Dobutamina ofrece mayor ventaja en casos
de bradicardia sostenida, a causa de su mayor efecto cronotrpico
positivo. Las concentraciones tisulares de calcio pueden estar
disminuidas y el potasio extracelular estar incrementado (esto ha
ocurrido en modelos animales experimentales, podran obstaculizar la
funcin de bombeo sistlico e intervenir en el choque de la fiebre
amarilla) por lo tanto es importante tratar la hiperpotasemia y mejorar el
aporte de calcio, el uso del electrocardiograma y, mejor an, la medicin
de los electrolitos sern la gua a considerar:

2.-

Gluconato de Calcio 10% (10 ml.) + Dextrosa al 33% (10 ml.) EV lento
cada 12 u 8 horas.

MANEJO DEL COMA Y LAS CONVULSIONES.


El coma y las convulsiones (que se producen en raras ocasiones, son tnico-clnicas), se
deben generalmente a encefalopata metablica y entre ellas al dao heptico y renal
asociados a hipoxemia que conducen a la produccin de hemorragias petequiales
perivasculares y edema perivascular e intersticial en el cerebro.
La correccin de los desordenes metablicos de base, el tratamiento de la hipoglicemia,
la oxigenacin adecuada y el tratamiento del edema cerebral con el uso de Manitol
pueden ser de ayuda:
1.-

2.-

Manitol 20% (Diurecide) 250 ml. en 15 a 30 minutos EV c/6 -8 horas. Se


usa 1 gr./Kg./dosis. Desde el tercer da disminuir en forma gradual para
evitar el efecto de rebote.
En caso de convulsiones, el empleo de anticonvulsivantes es
controversial, el empleo de Diazepan, en algunos casos, podra empeorar
o precipitar la encefalopata, es preferible el uso de Fenilhidantona: 15
mg/Kg/da x 1 da, dosis carga, y luego 100 mg. c/8horas.

MANEJO DE LAS INFECCIONES SECUNDARIAS.


La neumona bacteriana es una complicacin frecuente de la fiebre amarilla grave. En
los pacientes que sobreviven a la hepatitis pero sufren necrosis tubular aguda (NTA), la
septicemia es una de las principales complicaciones y causas de muerte. En estos casos
se requiere un tratamiento inmediato de las infecciones bacterianas con antibiticos;
depender del nivel hospitalario y de la consideracin y experiencia del clnico en la

eleccin de los mismos; puede ser discutible el uso de los antibiticos que se ponen a
consideracin en el presente protocolo.
1.2.-

Tratamiento antimalrico completo en caso de comprobarse malaria por


prueba teraputica o gota gruesa.
Los antibiticos se utilizarn de acuerdo a la evaluacin y si hay
evidencia clnica o microbiolgica de infeccin: En lo posible infundir
los antibiticos diluidos y administrarlos empleando volutrol, no olvidar
las interacciones entre antibiticos bactericidas y bacteriostticos.
Dependiendo de la funcin renal pueden emplearse aminoglicsidos en
combinacin con cefalosporinas.
Cefalosporina de primera generacin: cefalotina (ajustado a funcin
renal). Las cefalosporinas de tercera generacin como la ceftriaxona
ofrecen mayor cobertura en algunas complicaciones como las
neurolgicas.

Ampicilina/Sublactam (Unasyn) 1.5 gr. c/8 horas EV.

Quinolonas (Ciprofloxacina), ideal en IRA.

CRITERIOS DE ALTA Y RECOMENDACIONES FINALES.


El paciente hospitalizado por fiebre amarilla debe permanecer en reposo absoluto; el
alta debe postergarse, aunque el paciente no presente mayor sintomatologa, hasta el
dcimo da de la evolucin natural de la enfermedad en previsin de complicaciones
"tardas" de la fase de intoxicacin. El paciente debe estar compensado
hemodinmicamente, no debe existir evidencia de sangrado, no debe existir evidencia
de compromiso del sensorio; de contarse con exmenes de laboratorio debe esperarse la
normalizacin de las pruebas de coagulacin y sangra, as como niveles normales o
aceptables de urea, creatinina, tiempo de protrombina y gasometra arterial y
electrolitos.
El reposo relativo posterior al alta no debe ser menor de 15 das, la ingesta de una dieta
hipercalrica y el suplemento de vitaminas antioxidantes pueden ser de ayuda durante el
periodo de convalecencia.

Cuadro No. 1
PRINCIPALES CARACTERSTICAS
HISTOPATOLGICAS
DE LA FIEBRE AMARILLA EN EL SER HUMANO

1. Hgado

Necrosis coagulativa en hepatocitos.


Estn preservadas las clulas alrededor de las venas centrales y
de los espacios portales (necrosis de la zona intermedia).
Cuerpos de Councilman.
Acumulacin de microvesculas de grasa en el citoplasma.
Inclusiones nucleares eosinfilas (cuerpos de Torres).
Depsito de pigmento en las clulas de Kupffer (cuerpos de
Villela).
Inflamacin escasa o nula.
Conservacin casi completa de la armazn de reticulina; no hay
fibrosis post necrtica.

2. Rin

Tumefaccin turbia, alteracin grasa y necrosis del epitelio tubular.


Cilindros hialinos y granulosos en la luz tubular.
Coloracin biliosa del epitelio tubular.
Reaccin de Schiff positiva en la membrana basal glomerular.
No existe inflamacin; no hay fibrosis post necrtica.

3. Corazn Tumefaccin turbia, degeneracin, infiltracin grasa, necrosis de


fibras musculares del nodo sinoauricular y del fascculo
auriculoventricular.
4. Cerebro Hemorragias petequiales perivasculares, eritrodiapdesis, edema
perivascular e intersticial.

Cuadro No. 2
MANIFESTACIONES EXTRA HEPTICAS DE DAO
DEL HGADO EN LA FIEBRE AMARILLA
HEMORRAGIA

Disminucin de la sntesis de los factores de coagulacin


que dependen de la vitamina K
Coagulacin intravascular diseminada.

HIPOGLICEMIA

Disminucin de la glucogenlisis y gluconeognesis.


Reduccin de la depuracin de insulina (?).

HIPOTENSIN

Mengua de la capacidad de destoxificacin de sustancias


vasoactivas, endotoxinas (?).
Disminucin del flujo sanguneo heptico, secuestro
portal (?).
Hemorragia.

ACIDOSIS
METABLICA

Hipotensin.
Deterioro del metabolismo de carbohidratos.
Insuficiencia renal aguda.

INSUFICIENCIA
RENAL

Hipotensin, disminucin de flujo sanguneo renal


efectivo.

ENCEFALOPATA Alteraciones metablicas.


Menoscabo de la capacidad de destoxificacin de
sustancias neuroactivas (?).
Disminucin del flujo sanguneo enceflico (?).

Cuadro No. 3
PERIODOS CLINICOS DE LA FIEBRE AMARILLA Y
SUS PRINCIPALES MANIFESTACIONES
Da

Periodo
Clnico

Sntomas

0-3

Infeccin

Inicio sbito, fiebre,


cefalea intensa, dorsolumbalgia, nuseas,
vmitos, postracin y
letargo.

3-4

Remisin /
Remisin
Transitoria

Disminucin de la
fiebre y los dems
sntomas, que dura de 2 a
48 horas.

4-10

Intoxicacin

Fiebre, vmitos,
Hemorragias, debilidad,
ansiedad.

Signos

Resultados de
Laboratorio

Fiebre, conjuntivas
congestionadas,
hipersensibilidad
abdominal,
bradicardia relativa.

Viremia, leucopenia

Ictericia, oliguria,
hemorragias intensas,
hipotensin, choque,
agitacin, postracin,
estupor y coma.

Disminucin de la
viremia, aparicin de
anticuerpos, pruebas
de funcin heptica
anormales,
albuminuria,
hiperazoemia,
pruebas de coagulacin
anormales,
hipoglicemia,
alteraciones
electrocardiogrficas.

Cuadro No. 7
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA
FIEBRE AMARILLA GRAVE

PARASITOSIS
Malaria producida por Plasmodium falciparum/vivax

INFECCIONES BACTERIANAS
Fiebre Tifoidea
Leptospirosis
Fiebre Recurrente transmitida por garrapatas
Enfermedad de Carrin

INFECCIONES POR RICKETTSIAS


Tifus
Fiebre Q

INFECCIONES VIRICAS
Hepatitis Vrica; en especial, hepatit is B fulminante
Hepatitis Labrea por el agente delta.
Fiebre del Valle del Rift
Fiebre Hemorrgica de Crimea y El Congo
Otras Fiebres Hemorrgicas (De Lassa, por los Virus
de Marburg y de Ebola, Fiebre Hemorrgica Boliviana)
ESTADOS TOXICOS PROVOCADOS POR INTERVENCIONES
QUIRURGICAS O MEDICAMENTOS

REQUERIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS


LEVES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Sales de Rehidratacin Oral (SRO)


Dextrosa al 10% AD 1000 cc.
Cloruro de Sodio al 20% por 20cc.
Brnula No. 16 20
Equipo de Venoclisis
Cloruro de Potasio 14.9% por 10 cc.
Metoclopramida por 100mg.
Metamizol por 1000 mg.
Paracetamol por 500mg.
Vitamina K por 10 mg.

20 sobres
04 frascos
08 ampollas
02 equipos
02 equipos
04 ampollas
02 ampollas
02 ampollas
08 tabletas
05 ampollas

REQUERIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE CASOS


GRAVES:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.

Dextrosa 10% AD 1000cc.


Dextrosa al 33% AD por 20cc.
Cloruro de Sodio 0.9% AD 1000cc.
Cloruro de Sodio al 20% por 20cc.
Cloruro de Potasio al 14.9% por 10cc.
Manitol al 20% 1000cc.
Vitamina K por 10mg.
Brnulas (No. 16, 18 o 20)
Metronidazol tabletas de 500mg.
y/o suspensin 250mg/5ml.
Metoclopramida por 10mg.
Pepsamar (hidrxido de Aluminio)
Ranitidina 50mg.
Furosemida 20mg.
Sales de Rehidratacin Oral
Cloramfenicol de 1gr.
Gentamicina de 80mg.
Penicilina G Sdica por 1 milln UI
Bolsas para Transfusin Sangunea
Equipo de Transfusin
Equipo de Venoclisis
Scalp Vein (No. 18, 20, 23)
Sonda Nasogastrica (No. 12 al 16)
Sonda Foley (No. 12 y 14)
Guantes Descartables
Gluconato de Calcio
Agujas Descartables (No. 21 a 23)
Metamizol por 1000mg.
Llave de Triple va
Volutrol

20 frascos
10 ampollas
05 frascos
40 ampollas
10 ampollas
04 frascos
10 ampollas
03 equipos
20 tabletas
02 frascos
12 ampollas
50 tabletas
20 ampollas
20 ampollas
25 sobres
20 viales
20 ampollas
60 viales
04 bolsas
02 equipos
04 equipos
02 agujas
02 sondas
02 sondas
10 pares
10 ampollas
10 agujas
05 ampollas
02 llaves
02

ESTADOS CLNICOS DE ENCEFALOPATA HEPTICA:


I. Alteracin del hbito del sueo, del afecto (euforia o depresin), prdida de la
orientacin espacial, mentalidad lenta, asterixis leve.
II. Somnoliento pero responde a rdenes simples, comportamiento inapropiado,
incontinencia, asterixis marcada.
III. Estuporoso, duerme la mayor parte del tiempo pero se despierta, confusin
marcada, habla atropelladamente, enredado.
IV. Comatoso, no responde a estmulos dolorosos, con frecuencia la asterixis est
ausente.

BALANCE HDRICO:
Prdidas:
Agua fecal:
Insensibles:
Hiperventilacin:

Fiebre Persistente:
Operacin Abdominal:
Orina, Vmito, Diarrea.

100 ml./d (40 ml/1000 caloras ingeridas).


12 ml./Kg./d (0.5 ml./Kg./hora).
150 mL c/5 respiraciones/min. Por encima de 15
respiraciones por minuto.
Leve:
500 mL/d (8 mL/Kg./d).
Moderada: 1000 mL/d (15 mL/Kg./d).
Severa:
2000 ml./d (30 mL/Kg./d).
5 mL por c/C/Kg./d por encima de 37C.
5 mL/Kg./hora en sala de operaciones.
Cuantificacin de prdidas por el Servicio de Enfermera.

Ingresos:
Dieta
Lquidos EV
Agua Endgena:
Agua de Alimento:

300 mL/d.
400 mL/1000 caloras digeridas.

Hipersudoracin: