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S
N de historia
:
Fecha de elaboracin :
I. DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres
Fecha y Lugar de nacimiento
Edad (aos y meses)
Grado de instruccin
Informante(s)
:
:
:
:
:
Nombre y Apellidos
Padre
Madre
Herman
os
:
:
:
Eda
d
Grado de instruccin
Ocupacin
3. Cmo ha evolucionado desde que apareci por primera vez? Ha notado alguna mejora?
5. Segn usted, Cul es la causa del problema? Cul es la actitud frente al problema?
Enfermedad actual
Tiempo de sndrome
:
( ) aos
( ) meses
( ) das
Forma de inicio
:
( ) brusco
( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y sntomas principales
:
Estresores importantes (que guardan relacin con el problema del paciente, con las
causas que desencadenan conductas inapropiadas o que agraven el problema)
ANAMNESIS
Jr. Pomabamba 405 (esquina con Varela) Brea-Lima/Telfono: 330-2525
III.
HISTORIA EVOLUTIVA:
1. PRE - NATAL
Cul el nmero de embarazo con su hijo?
Cmo fue su embarazo o gestacin (condiciones)? Sntomas, problemas, duracin.
2. PERI - NATAL
A qu tiempo naci?
Parto: normal
Quin atendi el
parto?
, con desgarramiento
)
accidentes.
inducido
, general
Ingesta de
. Por qu?
o incubadora
MAM
3. POST - NATAL
Malformaciones SI / NO. Cules?
Lactancia materna SI / NO. Dificultades en la succin SI / NO
Dificultades despus del parto SI / NO
IV.HISTORIA MDICA
Edades para:
Levantar la cabeza
, sentarse (sin ayuda)
, gatear
, pararse (sin
ayuda) y caminar
Dificultades, tendencia a caerse o golpearse SI / NO,
Presencia de movimientos automticos: balancearse
. Otros?
,
movimientos agitados: sacude los brazos
, estruja las manos
En qu momento?
Con qu frecuencia?
, desplazarse
VI.
1. HABLA
meses?
Oclusin (buena
mala
) Recibe tratamiento ortodncico
u odontolgico
Babea: Al dormir, comer, en todo momento? SI / NO
Dificultades para respirar (enfermedades a la va respiratoria, alergias, resfriados
frecuentes, asma, etc.).
Dificultades en los movimientos de la boca, SI / NO
3. SUEO
Sueo. Duracin
, uso de medicamentos (edad, frecuencia)
Temores nocturnos.
Cuando su hijo est dormido: habla
grita
se mueve
transpira
camina
NO
4. INDEPENDENCIA PERSONAL
Su hijo hace mandados?
VIII.CONDUCTA
Conductas Inadaptativas:
Se come las uas?
SI
NO
SI
NO
Se muerde el labio?
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
Problemas de alimentacin
hiperactividad)
. Otros.
Carcter del nio
, sueo
concentracin
. Indisciplina (irritabilidad,
IX. JUEGO
Prefiere jugar con nios de su edad, con mayores o nios menores a su edad?
Cules son las distracciones principales de su hijo? Uso del tiempo libre. Deportes.
Conductas en el juego con otros nios: agresividad, ausencia del deseo del contacto.
X. HISTORIA EDUCATIVA
Inicial: Edad
, adaptacin,
dificultades
Primaria, secundaria: edad, rendimiento, dificultades (especificar), nivel de adaptacin.
Cambios en el colegio.
Repitencias.
Cuntas veces?
Conducta en clases. Asignatura que ms domina, asignaturas que menos domina.
Por qu?
desde cundo? Qu hizo? Rendimiento
Opinin de parte del nio, hacia el colegio, hacia el profesor, de sus compaeros, de las
tareas.
refuerzos
Desde cundo?
XI. PSICOSEXUALIDAD
NO
, aceptacin,
Comportamiento del nio con los padres, hermanos, amigos, otros. Apego del nio,
hacia quien?
XIII.ANTECEDENTES FAMILIARES