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1.

SANGRE

El mayor volumen de sangre en el cuerpo se


encuentra en las venas (64% del reservorio
total), seguido de las arterias y vasos
pulmonares.
La sangre equivale aproximadamente al 8%
del peso corporal, esta est compuesta de
plasma (55%) y elementos figurados (45%).
Los elementos figurados son glbulos rojos,
glbulos blancos y plaquetas. Dentro del
plasma tenemos agua (91,5%), protenas
(7%) y otros solutos.

2014

Un hematocrito normal flucta entre 38 a 42


en la mujer y en el hombre 44 hasta 46. Si los
valores son mucho ms elevados se habla de
Policitemia, sobre 50 en el varn y sobre 4546en la mujer; esto se puede generar por la
hipoxia lo que estimula a la eritropoyetina
(EPO) producida por el rin, que estimula la
hematopoyesis. Y en el caso contrario
cuando el hematocrito esta disminuido se
llama Anemia.

Las protenas son Albminas, Globulinas y


Fibringeno. Las ms abundantes son las
albuminas que tienen como funcin
transporte de sustancias con caractersticas
apolares.

El volumen total de los elementos figurados


nos da el hematocrito. Para esto se toma la
muestra de sangre, se centrifuga y se ve el
volumen que ocupan los elementos
figurados.
Los elementos figurados ms abundantes
son los glbulos rojos, por lo tanto, son los
que tendrn el mayor volumen. El porcentaje
de glbulos blancos es muy pequeo por lo
que casi no se cuenta.
Se mide la altura de los glbulos rojos en
funcin de la altura total, si la altura total son
10 cm, la altura de los glbulos rojos debera
ser de unos 4,2 cm, lo que da unos 42% .

El hematocrito en un recin nacido es de un


55% que luego cae a un 35% a los 2 meses de
edad, esto debido a que existe un cambio de
la hemoglobina fetal a la del adulto. La
caracterstica de la hemoglobina fetal es
distinta a la de la del adulto, ya que posee
mayor afinidad por el O2 que la hemoglobina
del adulto. Se podra pensar que con ese
valor (35%) el recin nacido esta con anemia,
pero lo que realmente sucede, es que est

1. SANGRE

2014

reponiendo glbulos rojos con hemoglobina


del adulto, por lo que luego de un tiempo se
va a normalizar.

y al magnesio, por lo que no existe


posibilidad alguna de que se forme el
cogulo.

PLASMA

La diferencia entre plasma y suero, es que el


primero se obtiene sin dejar que la muestra
se coagule. Por lo que en trminos clnicos lo
que se debe trabajar es el plasma, ya que lo
que se busca es rescatar todos los
componentes
sanguneos
para
eventualmente medirlos.

Es una solucin acuosa


electrolitos,
protenas
carbohidratos y lpidos.

que posee
plasmticas,

Se obtiene por la centrifugacin de una


muestra de sangre, donde siempre tiene que
estar involucrado un anticoagulante.
El tipo de anticoagulante utilizado, va a
depender del tipo de examen que se realice.
Los tubos de ensayo en su interior (fondo)
poseen un juguito, el cual puede ser de
NaCl o EDTA, dependiendo de lo que se
requiera. La heparina no puede ser ya que
son muestras muy pequeas y es poco
prctico.
Si queremos medir la glicemia, tenemos que
frenar el metabolismo del glbulo rojo, por
lo que se debe ocupar otro componente que
inactive el glbulo rojo. Por ejemplo, el
fluoruro de sodio, ya que el Na+ se mete en el
paso 8 de la glucolisis y frena el proceso. El
flor a su vez funciona como antisptico
dental, ya que ingresa a las bacterias y es
capaz de frenar el metabolismo bacteriano.
El heparinato de litio es una sal de heparina,
ya que no se utiliza est como tal, que se fija
a la trombina.
EDTA (etilen diamin tetra acetato) y el
citrato; tienen en comn una base conjugada
de carboxilos que poseen cargas negativas,
por lo que al entrar en contacto con el
plasma, secuestran el calcio. Se fijan al calcio

PROTENAS PLASMTICAS
La
concentracin
normal
es
de
aproximadamente 7 g/dL, su funcin es la
mantencin de la presin coloidosmtica o
onctica de 25 mmHg.
-Cuando la sangre va por los capilares, las
protenas no son permeables al capilar, por
lo que se quedan dentro de la sangre. La
sangre va pasando con una presin
determinada pero esta presin se opone, por
lo tanto, el lquido se retiene, esta es la
presin coloidosmtica u presin onctica.
Estas principales protenas plasmticas son la
albmina, fibringeno (ambas producidas en
el hgado), las globulinas y algunos factores
de coagulacin.
La albmina es la protena de mayor
relevancia junto con el fibringeno. Las
globulinas son los anticuerpos del sistema
junto con colaborar en la formacin de
linfocitos.
Una falla en el hgado va a provocar un
efecto importante en la presin onctica.
La presin hidrosttica es la presin con la
que viene la sangre cuando ingresa al capilar,

1. SANGRE

cuando
esta
ingresa
lo
hace
aproximadamente con una presin de 35
mmHg. La presin de la sangre empieza a
empujar hacia la pared, el capilar tiende a
dilatarse, pero existe una presin que se
opone a la que llamamos presin
coloidosmtica.
Esta presin onctica, es la que ejerce el
conjunto de las protenas para retener el
agua. Por lo que vamos a tener dos
presiones, la hidrosttica y la coloidosmtica,
siendo esta ltima la recin explicada.
Por qu del movimiento
de agua es as?
Es fcil decir que el agua va de A hacia B,
pero por qu? no va el agua de B a A. Si yo
miro del lado de A, entonces el agua se va a
B, pero si lo miro del lado de B, las partculas
estn reteniendo el agua e impiden que se
vayan hacia A.
Qu pasa con las protenas plasmticas?
Impiden que el agua salga del capilar. Esa
presin que se ejerce es equivalente a 25
mmHg. Por lo tanto, ocurre que estas
partculas dentro del capilar disminuyen, el
agua tiende a salir desde los capilares por
que se pierde capacidad para retener. Hay
que entender que en el intercambio, la
importancia la tiene la presin.
La presin hidrosttica es la presin con la
que la sangre llega, y la presin
coloidosmtica es la presin que se opone a
la presin hidrosttica, por lo tanto, queda
una presin neta de filtracin que es aprox.
10 mmHg.

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Esto es fundamental porque los vectores de


presiones, se oponen y generan una
diferencia vectorial que permite una salida
de nutrientes que vienen en la sangre.
A medida que va avanzando por el capilar la
presin hidrosttica disminuye, porque en el
lado arterial del capilar ya salieron los
nutrientes y el agua. La presin
coloidosmtica se mantiene constante
(porque depende de las protenas), ahora es
mayor que la presin hidrosttica en el lado
venoso, esto permite que la presin neta de
filtracin sea menor y permite la entrada de
desechos en la sangre. As que es muy
importante
mantener
la
presin
coloidosmtica constante.
En un paciente hipertenso que ocurre?
La presin hidrosttica tiende a aumentar, la
presin neta de filtracin tambin aumenta,
por tanto se produce una salida excesiva de
agua al espacio intersticial produciendo una
acumulacin de lquido, o sea, un edema. Ese
exceso lquido el capilar linftico debera
drenarlo, pero no da abasto y ah queda.
Si un paciente tiene una falla en el hgado,
Qu pasa?
Fijmonos en la presin coloidosmtica, esta
disminuye porque es el hgado donde se
secretan las protenas. La proteinemia baja y
la presin coloidosmtica por tanto tambin
baja, esto hace que la presin neta de
filtracin aumente, produciendo un edema.

1. SANGRE

-Llevemos esto a un paciente con


kwashiorkor, que es una desnutricin
asociada la cero ingesta de protenas.
Tenemos
una
proteinemia
baja,
consideremos que el individuo tiene pocas
protenas, sus extremidades son muy
delgadas. Como tiene pocas protenas en
plasma el lquido empieza a salir
copiosamente hacia la cavidad abdominal.
Entonces tendremos a un niito con las
extremidades muy delgadas, sin masa
muscular y con el abdomen abultado.
-Supongamos ahora un paciente cirrtico. En
Chile, es una de las enfermedades con ms
prevalencia y que no slo ocurre por
alcoholismo.
La ingesta excesiva de alcohol ,produce una
acumulacin excesiva de NADH, el cual
comienza a acelerar la sntesis de grasas y se
empieza a infiltrar en el hgado, generando
en una primera etapa un hgado graso y
despus los hepatocitos se comienzan a
degenerar provocando un tejido fibroso.

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disminuyen, la presin onctica es menor y


junto con la distencin del vaso, el agua sale.
Este lquido, por la localizacin de la vena
porta, provoca una ascitis, que no mejora
sino que se atena extrayendo el lquido con
una puncin en el abdomen, generando
alivio pero luego a la semana, vuelve estar
igual.
Las protenas plasmticas en su conjunto
genera la presin coloidosmtica y hay
esfuerzos para que esta presin se mantenga
siempre constante. Hay datos respecto de la
estructura de la pared. en la presin pero
que no tiene impacto en la presin final.
Algunas protenas, como la transtiretina
unen T3 y T4 y tambin une a la vitamina A.
Es de 63 kD, importantsima para el
transporte, ya que tranporta estructuras
liposolubles que no pueden ir disueltas en el
plasma.

La funcionalidad del hgado disminuye. Todos


los vasos del tracto digestivo desembocan en
la vena porta y la porta llega al hgado, todo
lo que uno tome y come, se absorbe y llega
al hgado.

La albmina, mayor factor de la presin


onctica, se une a esteroides, T3, bilirrubina,
sales biliares y cidos grasos, todas
estructuras son componentes apolares,
antitripsina, haptoglobulina, transferrina,
lpidos, glicoprotenas, protenas del
complemento, fibringeno, protenas de la
coagulacin y precursor de la fibrina, y luego
vienen las inmunoglobulinas.

En un individuo con un porcentaje de su


hgado funcionalmente disminuido y con
mucho tejido fibroso, va a llegar la sangre y
la permeabilidad del hgado estar
disminuida, provocando un aumento de la
presin en la vena porta. Esto distiende el
tejido y las protenas plasmticas

-Albmina:
Concentracin normal de 3,5 5,5 g/dL
Representa aprox. el 50% de las
protenas plasmticas
PM = 66 kDa
Velocidad de sntesis de 120 mg/kg
masa corporal por da

1. SANGRE

Vida media: 20 das


A pH = 7,4 anin con 20 cargas
negativas

NOTA: Los cidos grasos se fijan en las


hendiduras de la albumina.
La concentracin total de las protenas
plasmticas es de aproximadamente 7g/dL,
ms de la mitad es albmina. Es una protena
que
debe
estar
permanentemente
sintetizndose.
En esta imagen anterior vemos que hay
hendiduras las que son hidrofbicas y estas
son las que permiten que se acoplen las
sustancias apolares, ya que a veces una
misma molcula de albmina puede llevar
distintos componentes apolares en estos
espacios hidrofbicos.
CASO CLNICO
Una mujer de 44 aos ingresa a urgencias a
causa de debilidad, anorexia, infecciones
recurrentes, edema bilateral de extremidades
inferiores y disnea.
Albuminemia = 19 g/L (35-45 g/L)
Proteinuria 10 g/24h (<0,15 g/24h)
Presenta hematuria microscpica
La biopsia renal confirma el diagnstico de
glomerulonefritis membranoproliferativa.

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Hipoalbuminemia
Proteinuria
Edema

En el caso clnico se presenta disnea que es la


dificultad para respirar. Adems si nos
fijamos en la albuminemia y proteinuria
nos damos cuenta que est perdiendo una
gran cantidad de protenas. No es normal
que aparezcan protenas en la orina. La
anorexia es un sntoma genrico. Las
infecciones recurrentes se pueden asociar a
que la formacin de anticuerpos en la
paciente probablemente este disminuida. El
edema bilateral se asocia a la albuminemia,
ya que es la mitad de lo que debera tener,
por lo que la capacidad de retener lquido
disminuye y este se acumula en las
extremidades inferiores (por la posicin). La
disnea se asocia a la infiltracin de lquido en
los pulmones.
Entonces hay hematuria (sangre en la orina)
y glomrulonefritis membranoproliferativa,
es una infeccin de la membrana del
glomrulo y clsica trada del sndrome
nefrtico. La proteinuria es la que explica la
albuminemia, y esta a su vez explica el
edema. Hay anorexia y por tanto esto se
suma al sndrome.
No olvidar la triada, la proteiunuria se
produce por la glomerulonefritis habiendo
una gran perdida de protenas y al haber una
perdida importante de protenas plasmticas
se genera el edema. Si esto lo tuviramos
que diagramar seria asi:

Triada clsica del sndrome nefrtico:

1. SANGRE

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somnolencia y asterixis debido a una


insuficiencia
heptica
aguda.
Los
antecedentes
revelan
trastornos
de
conducta, dificultades recientes para
moverse y ausencias al colegio.
Ceruloplasmina = 50 mmol/L (200 - 450
mmol/L; 20-45 mg/dL)
[Cu] = 8mmol/L (13 19 mmol/L; 80
120 mol/dL)
Excrecin de Cu por la orina = 2,2
mmol/24h (2 3,9 mol/24h; 13 25
g/dL)
Protenas que transportan iones metlicos:

Biopsia heptica establece el diagnstico de


enfermedad de Wilson.
La ceruloplasmina est muy bajo respecto al
valor normal, la concentracin de cobre est
muy alta (fijarse en unidades) y la excrecin
de cobre en la orina tambin est muy
elevada, por lo tanto, lo que est fallando en
el fondo es la ceruloplasmina y esto se
conoce como la enfermedad de Wilson.
Patrn electrofortico de plasma y suero
humano

Ferritina: transporta Fe+3. La [c] es


directamente proporcional a la cantidad
de hierro almacenado.
Ceruloplasmina: principal protena de
transporte de cobre desde el hgado a
tejidos perifricos. La ceruloplasmina
aumenta en hepatopata activa.

CASO CLNICO
Una adolescente de 14 aos ingresa a
urgencias con ictericia, dolor abdominal,
hepatomegalia dolorosa a la palpacin,

Con respecto a esto, la electroforesis


muestra protenas plasmticas y la ms
abundante siempre es la albmina por el
ancho de la banda.
En la imagen se compara el plasma versus
suero. Lo que pasa en el suero es que se
forma un coagulo por lo que el fibringeno
no est, a diferencia del plasma en el que el
fibringeno si est.

1. SANGRE

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Formacin clulas sanguneas: Mdula sea


Tenemos un par de clulas, se llaman clulas
troncales hematopoyticas. A largo plazo,
que se hace referencia a que son las clulas
hematopoyticas iniciales, y la segunda a
corto plazo.Estas se multiplican por mitosis
permanentemente.
Imagen en grande al final sobre la formacin de
plaqueta y glbulos rojos .

NOTA: la imagen contiene muchas clulas, el


profe dice que lo importante son las vas
desde las clulas troncales a eritrocitos y
plaquetas, por lo menos por ahora lo otro no
era importante.
El CFU que est repetido en varias
oportunidades es una sigla que significa
unidades formadoras de colonia.
El proceso comienza a partir de la clula
troncal de largo plazo, luego las de corto
plazo y a partir de esta, la ST-HSC se forma la
CMP y luego la MEP (unidad formadora de
colonias de Megacariocito y Eritrocito). Es a
partir de esta clula progenitora, que se
forman los eritrocitos y las plaquetas.
ERITROCITOS
Elementos figurados: Frotis de sangre
perifrica
En esta imagen podemos
apreciar los neutrfilos,
los basfilos, pero lo ms
relevantes
son
las
plaquetas (abajo a la
derecha)

Desde la MEP por accin de la eritropoyetina


(EPO) se forma primero una clula conocida
como reticulocito y de esta a glbulo rojo.
Por otro lado est la unidad formadora de
megacariocito, que por accin de la
trombopoyetina (TPO) se forma el
megacariocito y el megacariocito se
desagrega y forma las plaquetas. Sin TPO la
diferenciacin seria completa a glbulos
rojos.

1. SANGRE

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Factores estimuladores de colonias


Los factores estimuladores de colonias que
van a permitir la diferenciacin de las clulas
sern :
El GM-CSF; es una glicoprotena que
estimula la proliferacin de CMP y
promueve la produccin de neutrfilos,
eosinfilos y monocitos - macrfagos
(clulas de la lnea de los leucocitos).
El GM-CSF recombinante va a ser usado
en trasplantes de mdula, permitiendo
la generacin del grupo de las clulas
blancas.
M-CFS y G-CFS; glicoprotenas que guan
el desarrollo final de los granulocitos y
clulas monocitos - macrfagos,
respectivamente.
G-CSF
recombinante
se
utiliza
teraputicamente en la neutropenia
(disminucin del nmero de neutrfilos
por debajo de las 1000-1500 cels/mm3),
por ejemplo, tras la quimioterapia.
IL-3 (conocida tambin como multi-CSF)
tiene un amplio efecto sobre mltiples
linajes y va a ser producida por el hgado
y el rin.
IL-5 (factor estimulante de colonias
eosinfilos);
glicoprotena
homodmerica involucrada en la
diferenciacin
terminal
de
los
precursores eosinfilos.
TPO (trombopoyetina); se une al
receptor de la trombopoyetina llamado
C-Mpl, que es el homlogo celular del
oncogn viral v-Mpl (virus de la
leucemia
proliferativa
retrovirus
murino). Con estimulacin por la TPO el
receptor de Mpl va a inducir un

aumento en el tamao y nmero de los


megacariocitos.
EPO (eritropoyetina); homloga a la
TPO es producida por el rin y en
menor medida por el hgado. Esta
citoquina inducir la eritropoyesis. El
inductor principal de esta citoquina es la
hipoxia en donde el inductor HIF-1 que
detecta la hipoxia aumentar la
produccin de ARN mensajero de EPO.
Entonces la eritropoyetina va a acelerar
la transformacin de la unidad
formadora de colonias del eritroide,
eritoblasto, reticulocito y finalmente el
glbulo rojo.

Imgenes grande al final

1. SANGRE

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Eritrocitos

Clulas anucleadas bicncavas.


Dimetro de 7.5 m
Volumen de 90 fL (90 10-15 L)

La forma de los glbulos rojos se debe a que


el citoesqueleto
est anclado a la
membrana plasmtica por glicoforina y el
intercambiador de Cl-HCO3- AE1. Esta forma
distintiva le permitir a los glbulos rojos
una relacin superficie-volumen mucho
mayor que el de una clula esfrica,
maximizando el rea de difusin y
minimizando las distancias de difusin
intracelulares en el intercambio de gases.
Funciones:
Transporte de O2 de los pulmones al
resto de los tejidos.
Transporte de CO2 de los tejidos a los
pulmones.
Ayuda en el taponamiento de cidos y
bases
(por
la
asimilacin
de
bicarbonato).
Estructura de la membrana del glbulo rojo:
Bicapa lipdica (40%)
Protenas (52%)
Carbohidratos (8%)
La estructura de la membrana est
organizada en forma vertical y horizontal. La
Interaccion vertical estabilizar la
membrana lipdica y la Interaccin
horizontal
soportar
la
integridad
estructural del glbulo rojo.
Protenas de la membrana:
Protenas integrales: embebidas con la

membrana, donde la parte hidrofbica


interacta con la bicapa.
Protenas perifricas: ubicadas en la
superficie
citoplasmtica
de
la
membrana, constituyen un esqueleto.
Se encontrarn ancladas a las protenas
integrales. Son responsables de la
elasticidad y estabilidad de la
membrana.

Protenas integrales

Intercambiador AE: tiene como funcin


el intercambio de bicarbonato (HCO3-)
por Cl- y como funcin estructural
vincula la bicapa lipdica con el
citoesqueleto subyacente. Posee 3
Subunidades, de 17, 38 y 40 kDa.
Glicoforina: glicoprotenas ricas en
cido silico, posee 3 dominios, aporta
cargas negativas a la clula reduciendo
la
interaccin
con
otras
clulas/endotelio.
Acuaporina (AQP1): poros selectivos
que permiten el transporte de agua,
permitindole al glbulo rojo mantener
el equilibrio osmtico con el fluido
extracelular.

Protenas perifricas
Citoesqueleto:

Espectrina (bandas 1 y 2)
Actina (banda 5)
Proteina 4.1 - 4.2 y 4.9
Palidina (banda 4.2)
Anquirina (bandas 2.1 - 2.2 - 2.3 y 2.6)
Aducina
Tropomiocina
Tropomodulina

1. SANGRE

Para la diferenciacin de estas protenas en


un principio se les nombr por la banda que
ocupaban en la electroforesis.

-La unidad de espectrinas son 6 y estn


unidos a mltiples tetrmeros de espectrina.
Y esta organizacin depende del complejo
4.1, la idea de este complejo es que cada 4 se
forma una unidad, como un rombo. La
anquirina es la que va a vincular la
membrana al citoesqueleto por interaccin
de la banda 3.

En la siguiente imagen podemos ver la


microfotografa del complejo de anclaje.

2014

Aqu podemos
esquematizada:

ver

la

imagen

ms

Observamos el complejo de unin, el


filamento de actina, la actina, la protena de
banda 3, la protena de banda 4 y la
glicoforina. La actina y la protena de banda 4
son las zonas donde se va uniendo el
complejo de uniones. Hay una interaccin de
tipo vertical y una de tipo horizontal.

Grupos sanguneos
Los grupos sanguneos van a depender de la
presencia de
estos
oligosacaridos
ramificados:
Grupo O

10

1. SANGRE

Grupo A

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protenas integrales y las horizontales son


parte de lo que sera el citoesqueleto.
Metabolismo del eritrocito
4 vas:

Grupo B

El grupo AB tiene de los dos oligosacaridos.

Tenemos glucosa, galactosa, N acetil


glucosamina. Se fijan que es como el mismo
y se va agregando N acetil glucosamina y se
va reemplazando esta por la galactosa. En el
grupo AB hay de ambos distribuidos en la
membrana plasmtica directamente.

1.
2.
3.
4.

Glucolisis anaerobia
Va de las pentosas fosfato-glutatin
Metabolismo nucleotidico
Sistema diaforasico

El eritrocito tiene ausencia de mitocondrias


por tanto la nica opcin que tiene es
glucolisis anaerbica. La ausencia de ncleo y
ribosomas implica que no haya sntesis de
protenas, no hay renovacin del stock de
enzima y por lo tanto el glbulo rojo termina
muriendo, tiene una vida media de 120 das.

Glucolisis

Por tanto hay interacciones horizontales y


verticales. Las veticales son procesos de las

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1. SANGRE

2014

-La glicolisis est relacionada con la


reduccin de Meta-Hem por medio del
NADH
- La formacin del 2,3 DPG, es importante en
circunstancias hipoxia.
El ATP de la glicolisis que se produce en la
etapa 7 y 10 , particularmente en glbulo
rojo se utiliza para la formacin de glutatin
y la activacin de la va de las pentosas.
La glucosa se transforma en glucosa 6
fosfato, esta puede ir la va de las pentosas y
se forma NADPH que permite el reciclaje del
glutatin.
El NADH que se form en el paso de G3P a
1,3 DPG va a la reduccin de la meta
hemoglobina.
De 1,3 DPG a 2,3 DPG se da cuando hay poco
oxgeno, se acumula el 2,3 DPG y la afinidad
de la hemoglobina por el oxgeno disminuye
por lo tanto se libera ms oxgeno.
El proceso en termina en la formacin de
piruvato y en la generacin de lactato.
Caractersticas propias del glbulo rojo.
-La va de las pentosas es importante para la
regeneracin del glutatin oxidado (GSSG) al
reducido (2GSH) gracias al NADPH. El
glutatin reducido asegura la integridad de la
membrana plasmtica.
-La va de las pentosas est relacionada con
la reduccin de la Meta-Hemoglobina
(Ferrico) por medio del NADPH.

El NADPH que se produjo en la va de las


pentosas es utilizado por la glutatin
reductasa para la reduccin del glutatin
oxidado, el cual se produjo por el efecto
antioxidante que tiene.
La sntesis del
glutatin:

El
ATP,
proviene de la
glicolisis.
Una de las funciones del glutatin es
descomponer el perxido de hidrogeno
(H2O2) producido en el estrs oxidativo , por
medio la Glutatin Peroxidasa.

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1. SANGRE

Glutatin peroxidasa y glutatin reductasa,


estn ocupando como intermediario al
glutatin.
La
peroxidasa
permite
descomponer al perxido de hidrogeno, y la
reductasa permite recuperar el glutatin
reducido y el NADP+. Si hay una deficiencia
de la enzima correspondiente, Glucosa 6
Fosfato Desidrogenasa, el NADP queda
oxidado y no ocurrir la regeneracin
glutatin.
Qu va a pasar con la generacin del
glutatin dentro del glbulo rojo?
-Esta va a disminuir y se genera la anemia
hemoltica.
El sistema diaforasico
Es un conjunto de reacciones que contribuye
a mantener el hierro de la Hemoglobina
como ferroso. En la va glicoltica, haban
reacciones que aseguraban eso, en que se
genera el NADH para asegurar la reduccin
del frrico. Meta hemoglobina tiene a hierro
como frrico y hemoglobina tiene al hierro
como ferroso.
-El sistema fundamental de NAD+ a NADH, es
el NADH que se genera del Gliceraldehido3P al 1,3 bifosfoglicerato , ese NAD reducido
puede provenir de la reaccin glucolitica
directa o del proceso de recuperacin del
piruvato, consiste fundamentalmente en
tratar de asegurar que el frrico se
transforme en ferroso, por lo tanto, hay que
tener este NADH reducido de alguna forma.
Se genera el NADH, que va a una enzima
diaforasa que por medio del citocromo B5,
asegura el mecanismo de transformacin de
frrico a ferroso. La fuente corresponde a la

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glucolisis anaerobica, importante porque se


est produciendo en mayor cantidad dentro
del glbulo rojo.
-La otra posibilidad es el NADPH, producido
desde la va de las pentosas, en la reaccin
de Glucosa 6P a 6PGluconato, el NADP que
estaba oxidado queda reducido y va permitir
la oxidacin del frrico a ferroso.
Sistema Diaforasico: Trata de asegurarse
que el ferroso se mantenga como tal, hay
muchos elementos, como la misma presencia
del oxgeno que puede inducir al proceso
oxidativo del ferroso. Por tanto una enzima
Diaforasa o meta hemoglobina reductasa
que requiere como cofactor el NADH o el
NADPH. La principal fuente es el NADH
proveniente de la glucolisis y una va
alternativa es el NADPH proveniente de la va
de las pentosas.Lo que va asegurar que la
meta hemoglobina se mantenga como
hemoglobina, o sea de frrico a ferroso. Se
puede producir la Meta-Hem por el
ambiente acuoso que la afecta o la misma
presencia de oxigeno puede provocar este
fenmeno oxidativo, se trata siempre de
mantener la hemoglobina con ferroso.
Resumen: En la va de las pentosas de la G6P
pasa 6PG, el NADP que estaba oxidado
queda reducido y ah comienza el proceso
con glutatin reductasa. Tambin para
recuperar el glutatin, esta la sntesis a partir
acido glutmico + cistena que formaba un
intermediario + glicina y luego se forma
glutatin.
Por lo tanto, si hay una deficiencia en glucosa
6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH), se frena
esto y disminuye la posibilidad de obtener

13

1. SANGRE

un NADP reducido, por lo tanto no hay


velocidad de sntesis de glutatin, el
glutatin es usado por la glutatin
peroxidasa, que descompone el perxido de
hidrogeno en agua y el glutatin queda en su
condicin oxidada, donde se forma el enlace
entre azufres (grupos tioles al entregar los
hidrgenos quedan unidos formando un
puente disulfuro, luego este se debe romper,
para ello se usa hidrogeno proveniente de
NADPH), luego este enlace se rompe y se
liberan los dos glutatin.
El perxido de hidrogeno generado por la
presencia de oxigeno, oxida el ferroso y lo
deja
como
frrico
generando
metahemoglobina.
Importancia del NAD reducido
El NAD reducido se oxida, recupera el
citocromo b5, este citocromo b5 le saca los
electrones a NAD reducido y queda como
citocromo b5 reducido, el citocromo b5
(reducido) reduce el frrico y se obtiene
ferroso. Lo importante es que la
metahemoglobina se mantenga como
hemoglobina y esto se logra con la reduccin
del frrico a ferroso, para ello debe oxidarse
el citocromo b5, reduciendo el Frrico a
Ferroso.
Para el caso de NADP es exactamente lo
mismo. El azul de metileno ( no est en la
clula) cumple el mismo rol que el citocromo
b5, el azul de metileno se encuentra
reducido, se oxida y le entrega electrones al
frrico que queda como ferroso (lo reduce).
El azul de metileno es el test que se usa para
detectar la deficiencia de la glucosa-6-fosfato

2014

deshidrogenasa, para esto adems se utiliza


nitrito y dextrosa.
- Cuando se acumula el frrico se generan
hemicromos reversibles que terminarn en
los cuerpos de Heinz que son precipitaciones
de glbulos rojos que provocarn su ruptura,
generan un ambiente osmtico e ingresa
agua.
Resumiendo:
-La Anemia hemoltica por la deficiencia en
la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, hay 4
vas de vital importancia que buscan
mantener la integridad de la hemoglobina.
-Pruebas de laboratorio sencillas para
evaluar anomalas eritrocitarias (con azul de
metileno, aprovecha la presencia de NADP,
ya que este NADP reducido viene
directamente de la accin de la enzima
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)
Hemoglobina

Lo que est en rojo corresponde al grupo


Heme, esta es la estructura, el Fe se
encuentra en el centro de la protena
cuaternaria, que est constituida por globina

14

1. SANGRE

y un grupo prosttico o grupo Heme, que es


un aparato firme, es un tretamero, tiene dos
subunidades y dos subunidades . La
subunidad tiene 141 aminocidos y la
subunidad 146 aminocidos.
El grupo Heme es un anillo tetrapirrlico,
constituido por un tomo de hierro enlazado
a cuatro anillos pirrlicos; el hierro est
unido al anillo pirrolico y deja dos lugares de
unin, un sitio de unin para el oxgeno y
otro sitio de unin para la globina. Cuando el
oxgeno se une a la hemoglobina, el oxgeno
no se oxida, si el oxgeno se oxida pasa a
frrico y se transforma en metahemoglobina
y no sirve.
El grupo Heme deja dos lugares de unin, en
un residuo de histidina se une la globina y en
otro sitio la unin es especfica para oxigeno
formando la oxihemoglobina. La presencia
de hierro asegura la unin del oxgeno a un
residuo, de forma tal que el hierro siempre
esta como ferroso, el oxgeno no se puede
unir directamente a la hemoglobina, sino que
el oxgeno se une a una de las cadenas de
globina en un sitio de unin especifico
dependiente de histidina.
El ion ferroso deja espacio para la unin del
oxgeno.
HEMOGLOBINAS HUMANAS
Adulta HbA: constituye el 95% de la
hemoglobina del adulto sano y est
constituida por las cadenas y , es ms
sensible al 2,3-PDG.
Adulta HbA2: constituye aproximadamente
un 2,5 % de la hemoglobina adulta, en donde
las cadenas son sustituidas por dos

2014

cadenas . La cadena posee 146


aminocidos en su composicin. Se
encuentra aumentada en la -talasemia.
NOTA: -talasemia; anemias hereditarias
caracterizadas por la sntesis defectuosa de
las cadenas o del tatrmero normal de la
2 2).
Fetal HbF: es menos sensible al 2,3-DPG
porque en la sangre fetal hay ms CO2, de
hecho la afinidad de la hemoglobina fetal por
el O2 es mucho mayor que la de la
hemoglobina adulta. Esto se explica porque
en la circulacin fetal hay mezclas de sangre
venosa y arterial, lo que permite una menor
disponibilidad de O2; si la HbF tuviera la
afinidad por O2 que tiene la adulta, el
transporte de O2 sera muy disminuido.
Su estructura es similar a la del adulto, pero
las cadenas son sustituidas por cadenas .
En el neonato constituye cerca del 75% de la
hemoglobina total. La cadena posee 146
residuos de aminocidos, pero con 37 de
diferencia con los de la .
Funciones de la hemoglobina
La funcin primordial de la hemoglobina es el
transporte de oxgeno a los tejidos.
La funcin de transporte est influenciada
por:

Nivel de hemoglobina
Afinidad de la hemoglobina por el
oxgeno
Flujo de sangre a travs de los tejidos
Presin arterial de oxgeno (pO2)
Presin venosa de oxgeno

15

1. SANGRE

2014

El nivel de hemoglobina en sangre es lo que


determina la cantidad total de oxgeno que
se puede transportar.
NOTA: cada gramo de hemoglobina
transporta 1,34 ml de oxgeno, por lo que la
capacidad de transporte de oxgeno, es de 20
ml de oxgeno por cada 100 ml de sangre
humana.
Afinidad: la afinidad de la hemoglobina por
el oxgeno se incrementa a nivel pulmonar,
favoreciendo su unin; por el contrario, la
afinidad disminuye a nivel tisular, facilitando
su liberacin.
Transporte de CO2: el transporte de esta
molcula de gas, desde los tejidos hasta los
pulmones no sucede por unin directa al
grupo hemo. El CO2 difunde primero al
interior celular donde la anhidrasa carbnica
produce bicarbonato:
CO2 + H2O

CO3H2

Hierro: requerido para la sintesis de


hemoglobina
PLAQUETAS
Hemostasia: conjunto de eventos en los que
se forma un cogulo que tiene como funcin
prevenir la prdida de sangre.
Intervienen varios procesos:

Espasmo vascular, tiene que ver con


mediadores que estn dentro de las
mismas plaquetas
Incremento de la presin en el tejido.
Formacin del tapn plaquetario
(trombo)
Coagulacin sangunea

Plaquetas: fragmentos celulares derivados


del megacariocito, forman el tapn
plaquetario (cogulo), 150-400.000/mm3.

CO3H- + H+

70% del CO2 es procesado de esta manera,


5% es transportado disuelto en la sangre y el
25% restante se une a los aminoacidos de la
desoxihemoglobina
formando
la
carbaminohemoglobina.
Factores necesarios para la produccin de
eritrocitos
Vitamina B12: factor necesario para la
sintesis proteca y la multiplicacin celular. La
falta de vitamina B12 origina la anemia
perniciosa. Para la absorcin de vitamina B12
se requiere un factor intrnseco, producido
en la pared de la mucosa gstrica

Prcticamente no tiene organelos, si algunas


mitocondrias, posee glucgeno en el
citoplasma y destacan especialmente los
grnulos y grnulos densos, pues
almacenan los mediadores que estn
involucrados en la coagulacin:

cido flico: necesario para la sntesis


ptima de eritrocitos

16

1. SANGRE

Grnulo denso: almacena ADP, ATP,


Ca++ y serotonina
Grnulos : almacenan vWF (factor de
von Willebrand), fibringeno, factor V,
etc.

2014

contenido (imagen de abajo). Para que eso


ocurra, es necesario que se active la
interaccin de las glicoprotenas de
membrana
con
el
colgeno.

El contenido de los grnulos se secreta en


plaquetas activadas durante la reaccin de
LIBERACIN. En ella, la plaqueta se contrae
gracias a:

Actina y miosina, protenas del


citoesqueleto.
Trombastenina.
Residuos Rer y aparato de Golgi
(almacena Ca++)
Mitocondrias ATP y ADP

En la membrana hay diversos receptores:

Glicoprotena Ia/IIa, que se une al


colgeno que est producto de una
lesin en el endotelio.
Receptor de ADP, se une a ADP.
Glicoprotena
IIb/IIIa,
une
al
fibringeno y tambin al vWF.
Glicoprotena Ib/IXa, al que se une al
vWF.
Todos son protenas de membrana del
trombocito.
La membrana del trombocito no se une al
endotelio normal, se une al colgeno y este
aparece cuando hay lesin, es decir solo se
va a unir al endotelio lesionado.
Cuando se produce la activacin por el
contacto con el colgeno, se acelera el
movimiento de los grnulos debido al
aumento del calcio, y por la activacin de la
protena kinasa C; estas vesculas se
desplazan y se produce exocitosis del

Las plaquetas ayudan a mantener la


integridad vascular, y estn involucradas en
tres procesos:

Adhesin y activacin: por su capacidad


de adherirse a superficies extraas y
vasos lesionados.
Agregacin: por interaccion de las
plaquetas entre s.
Coagulacin:
las
plaquetas
proporcionan fosfolpidos esenciales
para que esta se produzca.

Las plaquetas se adhieren y se activan; se


adhieren a cualquier superficie extraa
vasolecionada, se agregan entre ellas e
inician la coagulacin.
Las plaquetas se pueden activar por ADP,
adrenalina, colgeno, trombina, factor de
agregacin plaquetaria (PAF), y algunos
complejos inmunes sobre todo asociados a
algunas infecciones. Al menos cinco van a
estar involucrados en este proceso; los tres
primeros en la etapa inicial y los tres ltimos

17

1. SANGRE

probablemente en una etapa posterior al


proceso de agregacin.
El receptor de Von Willebrand es una
glicoprotena. Es una protena integral con
seis dominios, y tiene unos filamentos
llamados filamina A que es la que interacta
con las protenas del citoesqueleto (F-actina),
que es la que mantiene la integridad de la
clula. En la imagen siguiente se muestra el
receptor mirando hacia el lado extracelular.

2014

se comiencen a liberar los componentes de


estos grnulos. Luego, la serotonina, ADP y
tromboxano A2, son elementos que
acelerarn la agregacin de ms plaquetas,
lo que permitir que se produzca la
formacin de un tapn hemosttico
temporal.

En la imagen anterior podemos observar la


interaccin entre plaquetas y el fibringeno,
y el vWF con su receptor, este receptor
permite que la plaqueta se ancle.

Para que haya agregacin plaquetaria tiene


que haber dao en el vaso sanguneo, este
dao va a proceder a liberar xido ntrico,
prostaciclinas y algunas enzimas del tipo
ADPasas.
Las plaquetas se unen al colgeno expuesto
en una lesin con sus receptores de
colgeno, que corresponde a la Gp Ia/IIa;
cuando comienzan a unirse al colgeno, se
desencadena el mecanismo que va a permitir
que las partculas del grnulo denso y
grnulo se movilicen hacia la membrana y

NOTA: el tromboxano A2 se forma a partir


del cido araquidnico (AA), y por lo tanto, el
consumo de aspirina va a producir la
disminucin de la sntesis de tromboxano A2,
y por ende, si hay menos tromboxano, la
velocidad de agregacin disminuye.
En la imagen siguiente podemos observar
que la lnea corresponde al colgeno que
est expuesto y las pelotitas grises son el
vWF.
La plaqueta se comienza a unir al colgeno y
al VWf , por medio el receptor, se genera la
interaccin y las plaquetas comienzan a
adherirse, esto hace que se active y se
acelere la exocitosis de los grnulos, y
comience la liberacin de los mediadores

18

1. SANGRE

que van a permitir la atraccin de ms


plaquetas.

2014

la

pared

vascular.

(Imagen

A)

Hay que imaginar a la plaqueta con los


receptores, sta cae e interacta, entonces,
suelta el enlace y se une con otro , esto va a
permitir que comiencen a llegar ms
plaquetas, porque lo que importa en esta
zona es llenar de plaquetas para tapar la
posible prdida de sangre.

Entonces, cuando se produce el dao, se


unen las plaquetas, estas comienzan a caer y
ms receptores se van adicionando; cae y se
deposita, por lo tanto, la interaccin es ms
fuerte porque hay ms receptores que
entran en contacto.
El vWF se adhiere al colgeno subendotelial y
se produce un cambio de conformacin. El
enlace se rompe rpidamente y esto hace
que la plaqueta comience a rodar a travs de

Especficamente la plaqueta primero , toma


contacto con el vWF pero todava no hay
contacto con el colgeno, por eso interacta,
se suelta y cae y eso va a asegurar la unin
directa con el colgeno, cuando eso ocurre, y
as se desencadenan los mecanismo que van
a favorecer la liberacin de los grnulos.
Entonces, la plaqueta se une al colgeno y se
adhiere con ms fuerza a travs de un par de
receptores (que no se haban comentado
directamente lo que hacan), y ah queda
adherida la plaqueta, mientras tanto se va
liberando y comienza el proceso de
acumulacin de ms plaquetas.
Al entrar en contacto el receptor con el
colgeno se produce la liberacin de los
mediadores y comienzan a agregarse ms, se
juntan hasta formar el coagulo, o tapn que
va a evitar la liberacin de sangre.

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1. SANGRE

2014

La prostaciclina tambin es un vasodilatador.


La ADPasa asegura que no se activen las
plaquetas. La serotonina hace un efecto a
nivel de msculo liso produciendo la
vasoconstriccin del vaso sanguneo; es un
neurotransmisor.
Qu pasa dentro del endotelio cuando hay
una lesin?
Esto provoca la formacin de IP3 DAG
Ca+2 Fosfolipasa C COX generacin
de tromboxano A2.
A su vez la lesin provoca que el epitelio
produzca ADP, el cual se unir a su receptor
en la plaqueta y provocar que se inicie la
formacin de tromboxano A2.
Entonces, un frmaco que sea antiagregante
(NO anticoagulante) va a frenar el proceso.
Una de las formas fundamentales de frenar
la agregacion es disminuir la sntesis de
tromboxanos, otra forma es tapar los
receptores de ADP.
El concepto de la agregacin es distinto al de
coagulacin. Coagulacin es cuando ya se ha
transformado el fibringeno en fibrina
(cascada de coagulacin).
Entonces se desencadena el proceso ,por una
lesin colgeno y vWF flujo de sangre
provoca que la plaqueta se adhiera y caiga
tras chocar con el vWF se une con el
receptor de colgeno se desencadena la
agregacin.
Cul es el papel del xido Ntrico?
El oxdo ntrico tiene un efecto inmediato
como dilatador, esto permite un mayor flujo
de sangre y as una mayor interaccin de las
plaquetas con el epitelio daado.

Recapitulacin; se rompe el endotelio y


queda expuesto el colgeno y vWF. Cuando
las plaquetas van pasando, el receptor de
estos elementos se pega y se adhiere a la
fibra del colgeno, lo que ocasiona que la
plaqueta se ''caiga'' y se liberen ciertas
sustancias. El contacto de ADP con la
plaqueta, va a desencadenar la generacin
de tromboxano A2, que favorecer la
movilizacin de receptores para vWF y
receptores para la interaccin con
fibringeno.
Estos eventos van a permitir en primer lugar
la adhesin plaquetaria, y luego la
agregacin plaquetaria. Luego se genera una
respuesta en cascada que ira pegando y
juntando las plaquetas entre s.
Con respecto a frmacos, la Aspirina inhibe a
la COX e impide la agregacin plaquetaria.
Por otro lado, el Dipiridamol, bloquea

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1. SANGRE

2014

directamente la actividad del ADP sobre su


receptor.
Adhesin plaquetaria Factor vWF y
receptor plaquetario.
Agregacin plaquetaria Receptor GP
IIB/IIIA que interacta con el fibringeno, lo
que permite la unin con otras plaquetas.
Una vez formado el tapn plaquetario, este
debe quedar unido con seguridad, y es el
fibringeno quien se asegura de esto.
Luego de la formacin del tapn, ms tarde,
prosigue el proceso de fibrinlisis, que
corresponde a la disolucin del cogulo.
Debe existir un equilibro entre la formacin
del coagulo y la ''digestin'' del mismo,
mientras el tejido que se rompi, se
regenera.
FASES DE LA HEMOSTASIA

Intacto

Endotelio expone el colgeno y desencadena


la respuesta plaquetaria que incluye
mediadores como:

Vasoconstrictores
Procoagulantes
Antifibronoliticos

COAGULACIN
Adhesin Agregacin Coagulacin
A partir del fibringeno (protena soluble) se
origina la fibrina que formar el coagulo
soluble.
Clasificacin de los factores de coagulacin

Vasoconstriccin
Adhesin y agregacin plaquetaria
Formacin del coagulo (trombo rojo)
Retraccin del coagulo y Fibrinlisis

Vaso
Sanguneo
tromborresistente).

Vaso Sanguneo Lesionado

(endotelio

Zimgenos: protrombina VII, IX, X, XI,


XII.
Cofactores: III tisular, V, precalicreina de
alto peso molecular (HMWK) y la
precalicreina de bajo peso molecular.
Reguladores: antitrombina III, protena
C, trombomodulina.
Otros factores: Ca+2, fosfolpidos
presentes en plaquetas.

Factores coagulantes esenciales

Vasodilatadores: xido Ntrico


Antiagregantes: Prostaciclina
Anticoagulantes: trombomodulina y
heparina.
Fibrinolticos: -tPA- activador de
plasminogeno.

I Fibringeno
II Protrombina
IV Ca++
VII , Hemofilia ligada al sexo.

Factores Anticoagulantes

TFPI (Inhibidor de la va del factor


hstico)
Antitrombina III

21

1. SANGRE

Trombomodulina
Protena C
Protena S

Coagulacin Sangunea

Va Intrnseca
Va Extrnseca
Va comn final

Factores IX, X y V van a permitir que la


liberacin y
la transformacin de
protrombina en trombina. Si nos fijamos en
la clula endotelial, el factor X es clave,
bsicamente lo que tiene que suceder es el
paso de fibringeno a fibrina, para eso la
trombina que existe como protrombinasa, o
sea se fabrica en el hgado y se necesita
vitamina K para la formacin de esta.
Esa protrombinasa, factor X, V, Calcio y
fosfolipidos son los mediadores para que la
protrombinasa forme la trombina y esta
protrombinasa se puede generar de la va
extrnseca a partir del factor VII u
eventualmente en la va intrnseca XII, XI, IX,
VII y llegan a esta va que es la va comn
entre ellas. Esa trombina induce y hace un
feedback positivo, por lo tanto, ms
protrombina se va a transformar en

2014

trombina y ms rpido se va a formar la


fibrina.
Fases de la coagulacin extrnseca,
intrnseca, formacin de trombina y
finalmente feedback.
Fase intrnseca
Calicreina, de alto peso molecular, es una
protena con abundantes cargas negativas.
Cuando aparece la calicreina se une al factor
XII y lo activa, la precalicreina es la
responsable de la adhesin inicial de este
factor. La aparicin de este complejo activa
el factor XI donde tambin est unida esta
calicreina de alto peso molecular, el IX se
activa y forma un complejo con el VIII y el
calcio, que se denomina en su conjunto
tenasa va a permitir el paso del factor X a
factor X activo, junto con el V y con el calcio
forman un complejo que corresponde a la
protrombinasa quien permite el paso de
protrombina a trombina y esta a su vez el
paso de fibringeno a fibrina. La misma
trombina potencia la aparicin del factor V
para formar parte del complejo llamado
protrombinasa. La misma trombina induce la
transformacin de protrombina en trombina.
Fase extrnseca
Tiene que haber un dao en el endotelio el
cual expone el factor tisular, que permite la
activacin del factor VII, el cual al estar
activo forma el complejo Factor tisularcomplejo VII- Calcioy este complejo en su
conjunto activa el factor X que forma parte
de la protrombinasa y de ah hacia delante.

22

1. SANGRE

La via extrinseca est asociada a la


generacin de un dao a diferencia de la
intrnseca que se no relaciona con esto
necesariamente, por ejemplo, puede
desencadenarse por una lesin muy leve
sobre el endotelio como cuando se adhieren
las placas de colesterol.

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El proceso de fibrinlisis parte con la


plasmina que viene del plasminogeno que se
activa por la urokinasa y por estos factores
(Factor XII precalicreina, se activa la
urokinasa, de plasminogeno a plasmina y la
plasmina va a formar la fibrina en producto
de la digestin).
La estreptoquinasa, es un mediador en la
formacin de cogulos, a nivel cardiaco se
inyecta y va a inducir la formacion de
plasmina.

Algunos inhibidores:
Antitrombinas: la antitrombina III frena la
formacin de trombina y la secuestra, por lo
tanto, por la accin de la trombomodulina no
se va a formar el proceso. Frena el factor XII,
XI y el IX, por lo tanto la generacin de la
formacin de la tenasa disminuye y la
velocidad de formacin del dominio tambin
disminuye.
Dao del bazo, colgeno, agregacin
plaquetaria, factor de Von Willebrand, factor
XII, XIIa. Ese factor XIIa, precalicreina a
calicreina de bajo peso molecular y el XI al
XIa y se desencadena posteriormente el
complejo que va activar el factor X quien
pasa la protrombina a trombina.
La heparina induce a la antitrombina III, que
inhibe al X para inhibir a la trombina.

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